Revista Casos Clinicos Cirugia General N1

7/22/2019 Revista Casos Clinicos Cirugia General N1

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Casos Clnicos Ciruga General Volumen 1 - Nmero 1 / Septiembre 2009

INTRODUCCINLa gangrena de Fournier es una infeccin

progresiva y fulminante de la regin perianal y/o genital, con una mortalidad de hastael 67%1,9. Su incidencia estimada es de uncaso cada 10.000 habitantes. En el 70% delos casos surge en forma secundaria a unapatologa anorrectal preexistente10. La etiolo-ga es generalmente polimicrobiana, partici-pando tanto bacterias aerbicas como anae-rbicas que actan en forma sinrgica. Lasms frecuentes sonEscherichia coli yBacte- roides2.

En un 90% de los casos existen patolog-as predisponentes, siendo la diabetes melli-tus, el alcoholismo y la desnutricin las msfrecuentes2,9.

Esta patologa representa una emergen-cia quirrgica, donde es imperativo un rpi-do diagnstico, el cual es fundamentalmen-te clnico.

Su tratamiento se basa en una trada queconsiste en estabilizacin hemodinmica, des-bridamiento quirrgico urgente y antibioti-coterapia de amplio espectro3,9.

DESCRIPCIN DEL CASO

AnamnesisPaciente masculino de 66 aos de edad,

diabtico tipo II, con antecedentes de absce-so perianal de 5 das de evolucin, que enlas ltimas 24 horas dren de manera espon-tnea, por lo que consulta a un profesionalmdico, quien indica tratamiento antibiti-

co con ciprofloxacina 500 mg/12 h pororal empricamente.

Luego de 36 horas de haber consultacude al Servicio de Urgencias con mado general, febril, letrgico, oligricotumefaccin testicular ms secrecin signos claros de shock.

Examen fsicoPaciente letrgico, con sequedad

mucosas, hemodinmicamente inestcon TA 85/45 mmHg, frecuencia carca de 110 x min, frecuencia respirator

25 r x min, T axilar de 38,5C y satcin con oxmetro de 82%. Ruidos ccos normofonticos, con pulsos perifdisminuidos. Hipoventilacin pulmonteral sin ruidos agregados. Abdomendo, indoloro. Regin perianal y escrotafacta, con signos de flogosis y necrosisecrecin purulenta ftida (Fig. 1).

Se realiz el diagnstico de gangrenFournier y se decidi ingreso en la UnidTerapia Intensiva inicindose las medidresucitacin hemodinmica, aportandodes volmenes de lquido y uso de drogaspicas (dopamina) y ventilacin mecnic

Analtica de laboratorio: hematcritorecuento leucocitario 20.000, urea 1mg/dl, creatinina 3,03 mg/dl, glucem200 mg/dl, Na 135 mEq/l, K 3,2 meq/pH 7,25, PO2 65 mmHg, bicarbonato 10mEq/l.

Se realiz tratamiento quirrgico de cia con amplio debridamiento y reseccla regin escrotal y perianal. No se co

GANGRENA DE FOURNIERE. Burlando, E. Stoletniy, J.P. Nikolaus, R. Bernhardt, H. RojasServicio de Ciruga General e Infectologa. Sanatorio Adventista del Plata. Entre Ros. Argentina.

CorrespondenciaBurlando Eduardo

25 De Mayo 255, LibertadorSan Martn, Entre Ros

3103 Argentinawww.sanatorioadventista.com.arEmail: [email protected]

1 C A S O C L N I C O


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t compromiso anorrectal ni uretral, dejandola herida abierta (Fig. 2).

Se realizaron cultivos de sangre y del mate-rial de desbridamiento inicindose tratamien-to antibitico emprico con gentamicina 80mg ev/12 h + penicilina 2.000.000 UI/ 3h + metronidazol 500 mg ev/8 h.

EvolucinEl paciente evolucion de manera favora-

ble en su post-operatorio, con descenso de losleucocitos, mejora de su acidosis metablica y un buen ritmo de diuresis. Se realizaron cura-ciones programadas cada 12 horas en quir-fano con debridamiento del tejido no viable.

Al 4 da de internacin se realiz colos-toma de descarga sobre colon descenden-te para evitar la contaminacin de la heri-da con materia fecal y se comienza connutricin enteral con sonda nasoentrica.

Al 5 da de internacin se suspendieronlos frmacos inotrpicos y se pas a venti-lacin expontnea. Al 7 da de internacinel paciente ingres en la sala general dondecontinu con curaciones programadas bajosedacin farmacolgica (Fig. 3).

La coloracin de la tincin de Gram delmaterial enviado de la zona perianal fue posi-

tiva para bacilos gramnegativos y cocos gram-positivos en cadena. El cultivo escrotal fuepositivo paraE. coli multisensible y microor-ganismos anaerobios, por lo que se deci-di continuar con mismo esquema de ATBhasta el 10 da de internacin. Al 15 dade internacin se da el alta hospitalaria pro-gramndose curaciones domiciliarias.

A los 60 das del alta institucional, se rea-liza correccin del defecto perianal y escro-tal con un autoinjerto drmico, usando comozona donante la regin inguinal (Fig. 4) sinincidencias postoperatorias.

A los 90 das de la segunda intervencinse realiza el cierre de colostoma, realizan-do puntos extramucosas de polipropileno. Seindica el alta institucional al 4 da postope-ratorio con buena evolucin clnica.

COMENTARIOS Y DISCUSINLa gangrena de Fournier es una patologa

infrecuente descrita por Alfred Fournier en 1883

como una infeccin perianal y escrotal fulmi-nante de rpida progresin y de etiologa des-conocida. Actualmente se sabe que se debea una fascitis necrotizante, polimicrobiana, enla que tanto bacterias aerbicas y anaerbi-cas actan en forma sinrgica produciendouna endarteritis obliterativa con la consecuen-te destruccin arterial que conducira a necro-sis tisular3. Predomina en hombres adultos, conuna edad promedio de 50 aos y en casosexcepcionales se presenta en nios4,9.

En la mayora de los casos existe un terre-no predisponente dentro del cual la patolo-

ga anorrectal es la ms frecuente, ddose los abscesos isquiorrectales, pe interesfinterianos, seguido por larinarias y lesiones traumticas2,10.

El 90% de los pacientes presentabilidades, siendo la diabetes la mste (55%), seguida por alcoholismoobesidad, carcinomatosis e inmunode2,8.

El diagnstico es eminentementEn casos seleccionados el rol de lospor imgenes puede ser importante, dando la TC para evaluar la extensiminal o retroperitoneal de la necro7.

Volumen 1 - Nmero 1 / Septiembre 2009 Casos Clnicos Ciruga General

Gangrena de Fournier 3

FIGURA 1.

FIGURA 2.


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Nuestro paciente presentaba anteceden-tes de DBT tipo II no controlada ms un abs-ceso perianal de trpida evolucin sumado auna consulta mdica tarda. Por lo tanto, es devital importancia realizar un diagnstico pre-coz de este tipo de infeccin de partes blan-das. Siempre se debiera jerarquizar estos pro-cesos inflamatorios, por banales que parezcan,especialmente en pacientes con factores de

riesgo (diabticos, inmunosuprimidos por enfer-medades inmunolgicas o por medicamentos).

Al momento de la consulta el paciente pre-sentaba signos clnicos claros de esta enferme-dad caracterizada por dolor, tumefaccin peri-neal y escrotal, con zonas de necrosis ysupuracin franca. La necrosis drmica sueleestar presente en el 100% de los casos siendoste un buen indicador de compromiso interno2.

El tratamiento se basa en tres pilareson el correcto soporte hemodinmicobioticoterapia de amplio espectro y decin quirrgica de urgencia3,9.

Al momento de la consulta, el pacpresentaba signos de shock sptico, pque se decide su traslado a Terapia Inva, donde se le indican drogas inotrp y AMR. Inmediatamente despus, es la quirfano para realizar desbridamienrrgico de la zona necrtica con tommltiples muestras de tejido perineal ptivo bacteriolgico y el posterior iniciobioticoterapia emprica.

El tratamiento antibitico debe samplio espectro, endovenoso y que de cobertura frente aStaphylococcus aureus,Streptococcusspp., enterobacterias y anarobios. Un esquema razonable podrcon ciprofloxacina ms clindamicina. damincina es particularmente til enciones de partes blandas necrotizantesdo a la buena actividad que presenta fa grmenes grampositivos y anaeroAlgunos trabajos recomiendan la asocde cefalosporinas de tercera generaciaminoglucsidos con un antianaerobipenicilina2,5,6. No obstante, las cefalosp

rinas son sensibles al efecto inculoes, en infecciones con carga bacterialta, la concentracin inhibitoria mnilos principales microorganismos es mvada y mayores las probabilidades decaso teraputico.

La presencia de elementos fngicostincin de gram y con hidrxido de pdebiera ser suficiente como para agregatericina B o caspofungina al tratamienbitico inicial. El tratamiento con inmbulinas endovenoso ha demostrado ser como adyuvante al tratamiento antibitaurado y al amplio debridamiento quiren pacientes con sndrome de sepsis da que mitigara la respuesta citotxicgerada al neutralizar superantgenos talelas estreptotoxinas (A y B)12.

En nuestro paciente el esquema antico utilizado puede ser discutible. Prlos aminoglucsidos son nefrotxicoseran de primera eleccin en pacienteinsuficiencia renal aguda a pesar de

E. Burlando y cols.4


FIGURA 3.

FIGURA 4.


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ajustados a la funcin renal. La eficacia delos mismos guarda relacin con la fraccinentre concentracin plasmtica y concentra-cin inhibitoria mnima. En pacientes graves,la expansin del volumen extracelular secun-daria a la perfusin de lquidos hace que estarelacin no sea la adecuada y puede ser unfactor para el fracaso teraputico.

Segundo, la utilizacin de aminoglu-csidos como tratamiento emprico paracubrir enterobacterias. La emergencia deresistencia a las cefalosporinas de amplioespectro entre miembros de la familiaEnte- robacteriaceae , comoKlebsiella pneumoniae yEscherichia coli productores de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE),se ha convertido en un problema crecienteen el mundo. Estos patgenos estn asocia-dos con hospitalizacin, especialmente coninfecciones nosocomiales en infantes prema-turos y pacientes en unidades de cuidadointensivo, son causante de neumonas, bac-teriemias, infecciones del tracto urinario einfecciones de herida quirrgica. Los fac-tores de riesgo para la adquisicin deK.pneumoniae yE. coli productores de BLEEpor parte de los pacientes incluyen estanciahospitalaria prolongada, terapia antimicro-

biana previa con cefalosporinas y estanciaen unidades de cuidado intensivo. Uno delos principales problemas en los hospitalesde Latinoamrica han sido los microorganis-mos multirresistentes productores de BLEE13.El paciente presentado no tena factores deriesgo como para haber sospechado la pre-sencia de enterobacterias productoras deBLEE. No obstante, se podra haber comen-

zado tratamiento emprico con carbapene-mes dado el sndrome de sepsis que presen-taba al ingreso hospitalario.

Los cultivos fueron positivos paraE. coli yBacteroides, coincidentes con lo reportado enla literatura mundial donde menciona una fre-cuencia del 47% paraE. coli y del 44% paraBacteroides, otros grmenes habitualmente pre-sentes sonKlebsiella, Proteus, Streptococcus,Staphylococcus yPeptoestreptococcus6.

La reseccin quirrgica de la zona com-prometida debe ser generosa y sus curacio-nes debern eliminar restos de tejido no via-ble remanentes o de nueva formacin.

En cuanto a la utilizacin de ostomas, exis-ten diversas posturas, creemos que su indica-cin debe estar justificada por un anlisis indi-vidual de cada paciente, en este caso se utilizcon el fin de evitar la contaminacin de la heri-da con materia fecal por continuidad.

Las derivaciones uretrales estn indica-das en caso de antecedentes obstructivos,traumticos o en caso de compromiso infec-cioso8,11.

Los defectos dejados por la remocin detejidos necrticos pueden ser manejados enforma conservadora (cierre por segunda inten-cin) o utilizando algn tipo de cobertura

cutnea. En este caso se realiz la correc-cin del defecto perineal mediante un autoin-jerto cutneo tomando como zona donantela regin inguinal.

Como conclusin, el diagnstico precozde esta patologa, junto con un tratamientoquirrgico agresivo de urgencia y una correc-ta antibiticoterapia, son los pilares funda-mentales para la supervivencia del paciente.

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Gangrena de Fournier 5

El caso clnico magnficamente descrito por nuestroscolegas argentinos refleja claramente la importancia deldiagnstico y tratamiento precoz del paciente afecto deuna infeccin grave. Aunque el paciente sobrevivi, pre-cis ventilacin mecnica durante 5 das y la prcticade intervenciones quirrgicas de repeticin, entre ellas unacolostoma de derivacin.

Treinta y seis horas despus de que hubiera sidodo por una tumefaccin testicular, en el contexto dceso perianal que se desbrid de forma espontnea, ete ingresa en el Servicio de Urgencias afecto de ungrave (taquipnea, taquicardia, leucocitosis y fiebrehipotensin) que evoluciona rpidamente hacia el stico, cuadro que presenta una mortalidad cercana a1.

COMENTARIO Dr. Xavier Guirao GarrigaDirector de la Revista Casos Clnicos Ciruga Genera


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E. Burlando y cols.6


A la espera de nuevos avances teraputicos en la regu-lacin de la respuesta inflamatoria de la infeccin, elpronstico de estos pacientes depende fundamentalmen-te del inicio del tratamiento antibitico emprico en unafase lo suficientemente precoz para evitar la proliferacinexponencial bacteriana y la produccin masiva de cito-cinas inflamatorias, causa de las alteraciones hemodin-micas, de la microcirculacin, metablicas y de la coagu-lacin que acompaan al shock sptico. Existen pruebasque indican que la oportunidad (ventana teraputica) deabortar la rpida progresin de una infeccin en trnsi-to hacia el shock sptico, es breve. As, se ha observadoque en pacientes afectos de bacteriemia grave, cada horade retraso en el inicio del tratamiento antibitico adecua-do comporta un incremento de la mortalidad del 7,6%2.

Los autores del caso clnico mencionan acertadamen-te los pilares del tratamiento de esta infeccin grave departes blandas, como son la reanimacin, el desbridamien-to quirrgico y el tratamiento antibitico emprico adecua-do. Si la aplicacin de estas medidas ha demostrado mejo-rar el pronstico de los pacientes con infeccin grave3,el tiempo y el orden de ejecucin de estas preceptos enel paciente quirrgico todava no estn del todo definidas.La reanimacin controlada de este enfermo en la Unidadde Cuidados Intensivos debera conseguir una adecua-da optimizacin hemodinmica para prevenir la perpetua-cin del shock y fracaso orgnico, sin los efectos adver-

sos del exceso del volumen extracelular (como el sndromecompartimental) que se observa en el postoperatorio delcontrol del foco de infeccin.

Si la precocidad del tratamiento antibitico parece cr-tica, tambin lo es la adecuacin de la pauta antibitica.La gangrena de Fournier es una infeccin mixta (fascitisnecrosante del tipo I) producida generalmente por ente-robacterias, cocos grampositivos y microorganismos anae-robios entre los que destacanB. fragilis. Si el tratamientode eleccin de las fascitis necrosantes del tipo II produci-das porStreptococcus pyogeneses la combinacin depenicilina y clindamicina, las fascitis polimicrobianas deltipo I deben ser tratadas de forma emprica mediante-lactmicos de amplio espectro o carbapenemes. Sin embar-go, el incremento de enterobacterias productoras de-lac-tamasas de espectro ampliado (BLEE) dificulta la adecuacindel tratamiento emprico. As, estudios recientes en pacien-tes afectos de infeccin de partes blandas han observadoque el 15% de losE. coliaislados en pacientes de Am-rica Latina son productoras de BLEE4. Delante de estas evi-

dencias, el tratamiento antibitico del paciente diagnostcado de una infeccin grave de partes blandas que estdesarrollando un shock sptico debe cubrir enterobacterias productoras de BLEE. Aunque los aminoglucsidos pden presentar concentraciones mnimas inhibitorias (CMadecuadas para las enterobacterias BLEE, no son los antbiticos de eleccin en el tratamiento de estos pacientesPrimero, la toxicidad renal de los aminoglucsidos puedempeorar la ya daada funcin renal de estos enfermos ysegundo, la expansin del volumen extracelular que comporta la reanimacin intensiva disminuye el cociente dniveles plasmticos/CMI y compromete la eficacia de estgrupo de antibiticos.

Los carbapenemes como meropenem son activos frente a las enterobacterias productoras de BLEE, los principles cocos grampositivos y los microorganismos anaerobioAdems, en un porcentaje elevado de casos, cubrePseu- domonas aeruginosa. Sin embargo, el tratamiento median-te carbapenemes debe administrarse selectivamente enaquellos pacientes de riesgo de fracaso teraputico porpresentar infeccin por enterobacterias BLEE, como los qhan sido tratados con antibiticos (cefalosporinas o quinlonas) o que presenten comorbilidad importante (diabetemellitus, insuficiencia renal, etc.). Adems, otro factor riesgo es la gravedad de la infeccin: a mayor gravedad,mayor cobertura. Como alternativa a los carbapenemesla tigeciclina junto a un antibitico anti-pseudomnico pue

tambin ser un tratamiento efectivo.En el presente caso, la adecuacin del tratamiento antibitico emprico, la reanimacin intensiva y el desbridamiento quirrgico precoz contribuyeron a la evolucin fifavorable. Sin embargo, el clnico debe de estar alertadelante del incremento de las infecciones producidas popatgenoscore resistentes a los-lactmicos y administrarlos mejores antibiticos a los pacientes de riesgo.

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INTRODUCCINSe han comunicado numerosos casos de

hernias incisionales tras la realizacin de lapa-roscopia en los puertos de entrada de 10-12mm1. Se trata de hernias potencialmente peli-grosas dado que no slo pueden desarrollar-se a travs del defecto fascial sino que pue-den quedar situadas en el plano preperitoneal,aun en el caso de realizar un adecuado cie-rre de la fascia aponeurtica, dificultando sudiagnstico2.

Este caso que presentamos entra dentrodel grupo de hernias precoces, comportn-

dose inicialmente como una hernia de Rich-ter que posteriormente evolucion hacia unaobstruccin completa.

CASO CLNICOSe trata de una mujer de 33 aos con

antecedentes de apendicectoma en la infan-cia. Es intervenida de una tumoracin qus-tica anexial izquierda por el Servicio de Gine-cologa. El abordaje laparoscpico se realizamediante la colocacin de 3 puertos, 2 de10 mm (infraumbilical y vaco derecho) y otrode 5 mm (fosa ilaca izquierda). Se hallaun quiste ovrico izquierdo a tensin de 6x6cm, practicndose la puncin-aspiracin delmismo y posterior extirpacin de la cpsu-la, conservando parte del ovario. La anato-ma patolgica indica la existencia de un cis-toadenoma mucinoso de tipo bordeline. Elpostoperatorio inmediato transcurre sin inci-dencias, y es dada de alta a las 24 horasde la intervencin.

Reingresa 72 horas ms tarde poabdominal, realizndose una ecogla que se observa la presencia de utoma de 3x3 cm situado en el traypuerto de entrada en vaco derechosiguientes 48 horas sufre un progrerioro clnico, con dolor difuso abdmeteorismo, presentando nuseas, vausencia de deposicin. La exploranica muestra distensin y timpanisminal, con peristalsis de lucha y ausignos de irritacin peritoneal. La aencuentra dentro de lmites normale

cita consulta a nuestro Servicio y apecha de obstruccin intestinal se una serie obstructiva y una tomogrputerizada abdominal (TC).

En la serie obstructiva se observatruccin de intestino delgado (Fig. 1tacin de asas y niveles hidroareoevidencia la presencia de una estruclar con aire en su interior, que parener meso y que se introduce en el telar subcutneo a nivel del puerto deen vaco derecho, compatible con lcin de un asa intestinal a ese nivel

Ante estos hallazgos se intervurgencia por va laparoscpica. Se biliza el puerto infraumbilical realizbolsa de tabaco en la aponeurosis creabsobible del 1 alrededor del antificio de entrada. Se introduce un t10 mm, creando neumoperitoneo presin de 12 mmHg. Por este puertduce la cmara y se realiza la inspecla cavidad, observando la presencia

OBSTRUCCIN INTESTINAL POR HINCISIONAL POSTLAPAROSCOPIAMEDIANTE LAPAROSCOPIA

CorrespondenciaIsabel Garca Prez

Hospital UniversitarioCentral de Asturias.

Calle Celestino Villamil S/N.33006 Oviedo, Asturias.

Email: [email protected]

C A S O C L N I C O2

I. Garca Prez, D. lvarez lvarez, B. Fernndez Gonzlez, P. Prez-Ricarte PrezServicio de Ciruga General II. Hospital Universitario Central de Asturias.


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do claro en cantidad moderada que se reco-ge una muestra para cultivo (se haba cerra-do con instilacin de Adept en la interven-cin anterior) y la existencia de un asaintestinal que se introduce por el borde anti-mesentrico a travs del orificio del antiguopuerto en vaco derecho.

Asimismo, se permeabiliza el puerto loca-lizado en fosa ilaca izquierda, introducien-do un trcar de 5 mm y con ayuda de unapinza de diseccin atraumtica se consiguereducir el asa intestinal herniada, comproban-do la viabilidad del mismo. Se procede allavado-aspirado de la cavidad y cierre de

los puertos de 10 mm. En vaco dereccierra el peritoneo y la aponeurosis coabsorbible del 1 y en el puerto periumse aprovecha la bolsa de tabaco realizal inicio de la intervencin para el cie

La paciente evoluciona favorablemcon inicio de tolerancia oral en el tercesiendo alta al quinto. El cultivo del lperitoneal fue estril.

DISCUSINEn los ltimos aos, la laparoscop

ha convertido en una prctica comn ensos servicios quirrgicos y cada da sementan sus indicaciones. Sin embargolelamente al desarrollo de estas nutcnicas, tambin surgen nuevas comciones que deben ser consideradas yvenidas en lo posible.

La existencia de hernias incisionales nueva, pero justamente uno de los bcios de la laparoscopia es la disminucilas mismas al tratarse de un abordajemamente invasivo con incisiones men12 mm.

Con todo, a lo largo de estos aosdesarrollo de la laparoscopia se han p

cado trabajos que destacan la aparicihernias en los puertos de entrada, bienpostoperatorio inmediato, bien a largo p3,situndose su incidencia en torno al 1,5aunque probablemente sea mayor debiexistencia de pacientes asintomticos nnosticados4.

Como posibles causas se barajan elmetro del trcar, siendo ms frecuentede 10-12 mm, sin embargo los de 5 mparecen representar un riesgo incremede formacin de hernia aunque los movtos en diferentes direcciones del materrrgico introducido en el puerto puede asignificativamente el defecto con el conte riesgo de desarrollo de la hernia1, la reali-zacin del neumoperitoneo por tcnicada, la localizacin umbilical5, la ampliacindel orificio para extraer la pieza, los edel CO2 comprimido en el abdomen qempuja epiplon e intestino hacia el oriftrcar pudiendo quedar atrapados entre culo contrado, as como otros factores

I. Garca Prez y cols.8


FIGURA 1.Hallazgos de la serie obstructiva. Dilatacin de asas y niveles hidroareos.

FIGURA 2.Hallazgos de la TC. Estructura tubular con aire en su interior, que se introduce en el teji-do celular subcutneo en la zona del trcar de vaco derecho.


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nados con el estado nutricional, obesidad oinfeccin de la herida6.

Tonouchi et al. en 20047 las clasificaranen tres grupos. En el primer grupo se incluir-an las hernias de aparicin precoz, en los pri-meros das postoperatorios, y que cursan habi-tualmente con clnica de obstruccin intestinal.Estas hernias muestran dehiscencia del perito-neo y del plano fascial anterior y posterior.Dentro de este se incluye un subgrupo depacientes habitualmente con obesidad mrbi-da donde la laxitud del preperitoneo predis-pone al desarrollo de una hernia de Richter,a pesar de un adecuado cierre fascial, loca-lizndose con mayor frecuencia en los puer-tos laterales. El siguiente grupo corresponde-ra a hernias de presentacin tarda que sediagnostican meses ms tarde y que se debena la dehiscencia del plano anterior y poste-rior facial con el desarrollo de un saco hernia-rio formado por el peritoneo. Finalmente, exis-te un grupo que se caracteriza por la protusinde intestino o epiplon a travs del orificio deltrcar hacia el exterior por dehiscencia com-pleta de la pared abdominal.

En estas hernias la incarceracin se pre-senta con mayor frecuencia entre el 1 y 9da postoperatorio, cursando con nuseas,

vmitos, distensin y dolor abdominal8

. En estoscasos el diagnstico se realiza generalmentemediante TC, que muestra el intestino incarce-rado en el trayecto del puerto de acceso.

El tratamiento consiste en la reduccin delintestino incarcerado y reparacin del defec-to fascial, incorporando el peritoneo junto ala sutura de la aponeurosis para obliterar asel espacio preperitoneal2. Puede realizarsebien por abordaje directo sobre la hernia,bien por va laparoscpica8. En casos dudo-sos, esta ltima va nos permite el diagnsti-

co a la vez que el tratamiento, especialmen-te en pacientes obesos y con corto tiempoevolutivo donde no se sospecha un compro-miso del intestino incarcerado8.

En la prevencin de estas hernias se sugie-re que antes de la retirada del trcar convie-ne abrir la llave del mismo para evacuar elgas y evitar as la creacin de vaco que alretirarlo pueda introducir intestino o epiplondentro del orificio, mover la pared abdomi-nal de forma que ayude a que se libere unaposible adhesin visceral temporal, o retirarel trcar bajo control visual mientras que elneumoperitoneo es mantenido parcialmentesellando el orificio con el dedo ndice del ciru-jano. As como realizar sistemticamente lasutura del orificio peritoneal y aponeurticoen los puertos de 10-12 mm6.En el caso que presentamos, durante laprimera intervencin se procedi al cierrecutneo sin sutura de la incisin fascial y peri-toneal de los dos puertos de entrada de 10mm. Esto facilit que en el postoperatorioinmediato, a travs de ese defecto, se intro-dujese un asa de intestino delgado. Aunqueinicialmente asintomtica por afectar al bordeantimesentrico, progres hacia una obstruc-cin completa al aumentar el compromiso

intestinal.Si bien el tratamiento se podra haber rea-lizado por abordaje directo sobre el puerto deentrada en vaco derecho, consideramos quela va laparoscpica le aportaba ms venta-jas al inspeccionar toda la cavidad abdomi-nal y confirmar el diagnstico radiolgico, evi-tando una mayor incisin abdominal con elconsecuente leo asociado y al tiempo de rea-lizar la reduccin del intestino a cavidad con-firmando la viabilidad del mismo y la repara-cin de la pared abdominal.

En resumen, la prevencin de enias consiste en el cierre del peritoneto fascial as como la obliteracin dcio preperitoneal en los trcares dmm o bien el uso de trcares especdisminuyan el riesgo de formacinias, estos ltimos an en fase de esel caso de hernias precoces considque la reintervencin laparoscpicte solucionar el problema y evitar nsiones abdominales.

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Obstruccin intestinal por hernia incisional postlaparoscopia tratada mediante laparoscopia 9


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INTRODUCCINEl carcinoma insular de tiroides es una neo-

plasia poco frecuente. Los primeros casos fue-ron descritos por Langhans en 1907, pero nofue hasta 1984 cuando Carcangiu hizo unadescripcin detallada de su anatoma pato-lgica. Se trata de un tumor de difcil diagns-tico, no slo por su baja frecuencia sino por-que su origen sigue siendo un punto importantede debate pues aunque en la Gua Clnica deCiruga Endocrina de la AEC1 se incluye comoun subgrupo o variante pobremente diferencia-da de carcinoma folicular, otros autores lo con-

sideran como una entidad propia2

.A continuacin se presenta un caso decarcinoma insular de tiroides, que debut ensu diagnstico con la existencia de metsta-sis pulmonares.

PRESENTACIN DEL CASOCLNICO

Mujer de 73 aos, sin alergias medica-mentosas conocidas y con antecedentes per-sonales de HTA, hiperlipidemia, hipotiroidis-mo y legrado uterino a los 50 aos. Fueremitida a la Unidad de Ciruga Endocrino-lgica por presentar una tumoracin cervicalde 2 aos de evolucin, habiendo aumenta-do lenta pero progresivamente de tamao ypresentando disfona en los ltimos dos meses.

A la exploracin fsica se palpaba unatumoracin de consistencia dura en regincervical anterior, bilobulada, de unos 3x5cm, sin apreciarse la existencia de adenopa-tas palpables.

La ecografa cervical evidenci undes aumentado de tamao, sobre todexpensas del istmo, que meda 32 mdimetro mayor. El lbulo tiroideo deera de aproximadamente 3,7x3,1 cm izquierdo de 4,6x2,9 cm. La ecoestruera heterognea, observndose mltndulos slidos hipoecoicos, algunos dcon calcificaciones groseras, que oscientre los 22 y 10 mm de tamao.

La gammagrafa tiroidea mostr tiaumentado de tamao con distribucinrognea de la actividad y zonas de h

e hipercaptacin en correspondencialos ndulos palpables, destacando unhipercaptante en polo superior de lderecho, una zona hipocaptadora en i y otra hipercaptante en polo superiolbulo izquierdo.

Se practic PAAF ecodirigida en evicio de Radiologa que demostr extede fondo hemtico sobre los que se obban abundantes clulas foliculares tirdispuestas formando folculos y tambitas. Estas clulas eran de talla variablenas muy aumentadas de tamao, con nos redondeados y ovalados, con presede ocasionales pseudoinclusiones y heras nucleares que sugira carcinoma foEl citoplasma de la mayora de clulaamplio, ligeramente granular y con pcia de ocasionales grnulos rojizos, siel citoplasma de algunas otras clulas Se observaba escaso material coloide das como fragmentos de estroma fibrotivo.

CARCINOMA INSULAR DE TIROIDEMETSTASIS PULMONARES

Correspondencia Javier Faans Mastral

Hospital UniversitarioMiguel Servet

Paseo Isabel La Catlica 1-3,50009 Zaragoza

Email: [email protected]

C A S O C L N I C O3

J. Faans Mastral, A. Prez Murillo, M. Gutirrez Dez, A. Fuertes Zrate*, J.M. Miguelena BobadillaUnidad de Ciruga Endocrinolgica. Servicio de Ciruga General y Digestiva.* Servicio de Anatoma Patolgica.


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El estudio funcional tiroideo objetiv quela paciente presentaba hipotiroidismo, concifras de TSH de 47,36 UI/ml y de tiroxi-na de 0,33 ng/dl. Adems se observ unacifra de anticuerpos antiperoxidasa (TPO) ele-vada 397 UI/ml, y valores de TSI de23,6UI/ml, tambin elevados.

En la radiografa de trax preoperatoriase observaron mltiples ndulos pulmonaresbilaterales, ms numerosos en hemitrax izquier-do, siendo el de mayor tamao de 25 mm encampo medio pulmonar izquierdo, compati-bles con metstasis pulmonares (Fig. 1).

Se realiz estudio de extensin median-te TC cervicotorcica, en la que se visualiztiroides aumentado de tamao de maneraglobal, pero sobre todo en istmo con algunacalcificacin, captacin de contraste muyheterognea, con compresin de la luz tra-queal. A nivel torcico se observaban mlti-ples ndulos en ambos hemitrax, los mayo-res de 20 mm en lbulo superior izquierdo,en lbulo inferior izquierdo y tambin en lbu-lo inferior derecho, corroborando la sospe-cha establecida de metstasis pulmonares enla placa simple de trax (Figs. 2 y 3).

Asimismo se realiz estudio ORL preope-ratorio, que inform de hipomovilidad de cuer-

da vocal izquierda.A la vista de todos estos hechos se esta-bleci un diagnstico de carcinoma diferen-ciado de tiroides a nivel de lbulo izquierdoe istmo, compatible citolgicamente con car-cinoma folicular, con hipofuncin tiroidea,metastatizacin pulmonar bilateral y aparen-te afectacin recurrencial izquierda: T4NxM1,Estadio IV.

Presentado el caso en la Comisin hos-pitalaria de tumores de cabeza y cuello, seindic tiroidectoma total con vaciamiento delcompartimiento central del cuello y ulterior tra-tamiento ablativo, paliativo por la bilaterali-dad y multiplicidad) de metstasis pulmona-res con yodo radiactivo (I131).

En la intervencin quirrgica no se evi-denciaron metstasis ganglionares latero-cervicales, aunque exista infiltracin cap-sular y parcialmente de la musculaturapretiroidea izquierda, as como de la zonarecurrencial a nivel cricotiroideo izquier-do. Por ello la tiroidectoma total con vacia-

miento ipsilateral del compartimiento centraldel cuello, se realiz previa identificacin

y preservacin de n. recurrente larncho y dos paratiroides derechas e


Carcinoma insular de tiroides con metstasis pulmonares11

FIGURA 1.Radiografa simple de trax PA y lateral. Mltiples ndulos pulmona

FIGURA 2.TC cervicotorcico. Glndula tiroides aumentada de tamao comprimNdulo pulmonar.


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izquierda, incluyendo la zona de muscula-tura pretiroidea izquierda infiltrada y posi-

ble traumatismo quirrgico severo a nivelrecurrencial izquierdo.

El postoperatorio inmediato transsin incidencias, sin alteraciones de loles de calcio srico postoperatorio y thormona normal, con intensificacindisfona preoperatoria, confirmnmediante laringoscopia la parlisis deda vocal izquierda en posicin paramna, siendo dada de alta en el 5 da ptoperatorio.

El estudio anatomopatolgico dpieza de reseccin demostr la existde un carcinoma poco diferenciado qinform como carcinoma insular, en se podan observar los nidos de clhomogneas con citoplasma eosinamplio, con ncleo de aspecto claro ennas de ellas, rodeadas por fibrosis y con alguna zona de necrosis, y que ms presentaba invasin vascular y clar y que contactaba focalmente con elmo de reseccin presentando adems tinmunohistoqumica para tiroglobuliindicando su origen de clulas folicu(Figs. 4 y 5).

Ulteriormente se realiz ablacin drestos tiroideos y tratamiento de las msis pulmonares con yodo radiactivo.

COMENTARIOS Y DISCUSINEl cncer insular de tiroides consti

1,8% de todos los cnceres de tiroidesuna clara predominancia en las mujecon un rango de edad entre los 40 y loaos1.

Se trata de un tumor situado morfo y biolgicamente en una posicin inteentre los bien diferenciados (papilar ylar) y los totalmente indiferenciados o sicos3.

Su diagnstico es anatomopatolgse establece segn las caractersticas tdescritas por Carcangiu4: formacin de nidosde clulas tumorales, rodeados de tejidoso y que contienen un nmero variabpequeos folculos. Los nidos de clulen ser homogneos con pequeas y umes clulas que poseen inmunorreacta la tiroglobulina y no por la calcitoninsentan frecuentes zonas de necrosis y zacin en el estroma. Tambin son fr

J. Faans Mastral y cols.12


FIGURA 4.Muestra de microscopa ptica de 100 aumentos, con tincin de hematoxilina-eosina.Nidos de clulas separados por finos tractos fibrovasculares (asteriscos), que en ocasiones se obser-van en algunas estructuras foliculares con coloide en su interior (flecha grande). Las clulas son decitoplasma eosinfilo amplio, con ncleo en algunas de ellas de aspecto claro (flechas pequeas).

FIGURA 3.TC torcica. Mltiples imgenes nodulares bilaterales de diferentes tamaos, compati-bles con metstasis.


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tes las reas de invasin de vasos y de lacpsula4.

En cuanto a su origen, alrededor del 20%de los casos de carcinoma insular puedenpresentar a la vez otros tipos de cncer comopapilares, foliculares o anaplsicos. Por esemotivo, la PAAF puede catalogar un tumorcomo de otra estirpe, ignorando el carcino-ma insular3.

El tratamiento es similar al de los cnceresdiferenciados, con tiroidectoma total y disec-cin ganglionar del cuello. Posteriormente esnecesario realizar la ablacin de los restos tiroi-deos y/o metstasis con yodo radiactivo. Tam-bin se puede considerar la utilizacin de laradioterapia y la quimioterapia, a pesar deque las recurrencias y los fallecimientos seanla norma en este tipo de cnceres5.El carcinoma insular de tiroides tieneper se un peor pronstico que el de los carcino-mas foliculares, con una mortalidad estima-da a 10 aos entre el 60-100%5, segn elIndice Pronstico del National Thyroid Can-cer Cooperatve Group1.

Adems, en este caso, dicho pronsticose ve ensombrecido adems del inherente aun Estadio IV, porque presenta todos los facto-res pronsticos considerados en los cnceres

diferenciados de tiroides: metstasis a distan-cia, edad >50, tamao, presencia de inva-sin vascular, linftica o capsular, grado dediferenciacin y variedad histolgica.

BIBLIOGRAFA 1. Sitges-Serra A, Sancho Insenser J.: Ciruga endocri-

na (Guas Clnicas de la A.E.C.). Arn edicionesMadrid, 1999.

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3. Naranjo-Gmez JM, Folque-Gmez JL, Moreno-Mata N, et al. Carcinoma insular de tiroides. Una

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5. Rodriguez JM, Parrilla P, Moreno A, SA, Ortiz S, et al. Insular carcinoma: an subtype of thyroid cancer. J Am Coll Surg503-8.


Carcinoma insular de tiroides con metstasis pulmonares13

FIGURA 5.Muestra de microscopa ptica de 100 aumentos, con tincin inmunohtiroglobulina que es positiva, lo que demuestra que el tumor deriva de las clula disposicin en nidos y que la tiroglobulina tie los citoplasmas y el material


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INTRODUCCINLa hernia inguinal es una de las condicio-

nes clnicas ms frecuentes en la prctica qui-rrgica. El diagnstico del contenido del sacoherniario resulta de vital importancia para elplanteo de la tctica quirrgica. Existen publi-cados numerosos casos de hernias inguina-les raras o poco frecuentes.

El cncer de colon es la neoplasia ms fre-cuente del tubo digestivo. Es la neoplasia conmayor posibilidad de prevencin, presentandouna probabilidad general del 5 al 6% de ries-go de desarrollo de cncer, traducido en

134.000 nuevos casos con una probabilidadde 55.000 muertes anuales por dicha patolo-ga. A pesar de la disminucin en la mortalidadglobal, el 65% de los pacientes presenta enfer-medad avanzada, segn la Asociacin Ameri-cana de Cirujanos Colorrectales.

El diagnstico de una neoplasia de coloncomo hernia inguinal es una forma de pre-sentacin en extremo infrecuente. Su inciden-cia es menor al 0,5%. La certeza diagnsti-ca y una estadificacin preoperatoriaadecuada son acciones obligadas para elplan teraputico en lo concerniente tanto alcncer de colon como a la reparacin de lahernia inguinal1.

Se presenta un caso extremadamente infre-cuente de cncer de colon diagnosticadocomo hernia inguinal izquierda irreductible.

DESCRIPCIN DEL CASOSe presenta el caso de un paciente de

sexo masculino, de 77 aos de edad, que

presenta un bulto irreductible en reginal izquierda y que refiere aisladammolestias a dicho nivel (Fig. 1).El paciente tena como antecedentrelevancia el haber sido intervenido qcamente por un cncer de colon transcon intencin curativa 6 aos antes deepisodio en otra institucin. La estadifreferida fue un adenocarcinoma de colodio III C (pT3N2M0). El paciente fuedo en el seguimiento postoperatorio que no realizo ningn tipo de adyuvanctoperatoria. Al examen fsico, se palpab

masa slida duro-ptrea indolora y qpudo reducirse con las maniobras habiNo tena signos de atascamiento o esgulacin de la hernia. El ultrasonido a nivel de la regin inguinal izquierda uherniario de contenido heterogneo, ppalmente epipln mayor, lquido y enmiento peritoneal (Fig. 2). En este mtimagen no se encontr contenido intea nivel de dicha herniacin. Se complevaluacin de la masa con una tomogcomputada confirmando los hallazgovios, agregndose cambios heterogneel epipln mayor hallado en el saco hrio (Fig. 3-4). Se realizo una videocolopia diagnstica, evidenciando una reccia a nivel de la reseccin quirrgica acon invasin parietal del colon a nivelanastomosis. Con el diagnstico presde hernia inguinal incarcerada con codo de epiplon mayor principalmente, sdi realizar una laparotoma exploradorcompletar la estadificacin, encontr

CNCER DE COLON CON COMPROMDEL PERITONEO Y EPIPLN MAYOR

PRESENTNDOSE COMOHERNIA INGUINAL IRREDUCTIBH. Amarillo1*, S. Fourcans2, R. Katisini2, R. Manson1**3 Cirujano de Staff.2 Residente de Ciruga General.* Member American Society of Colorectal Surgeons

** Fellow of American College of Surgeons

CorrespondenciaSector de Coloproctologa,

Sanatorio Modelo - UniversidadNacional de TucumnLaprida 544-Tucumn,

CP 4000 ArgentinaEmail: [email protected]

4


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carcinomatosis peritoneal difusa, recurrenciaa nivel ganglionar en el mesocolon y de laanastomosis previa. Se realiz una colecto-ma segmentaria paliativa y anastomosis pri-maria con el fin de evitar un futuro episodioobstructivo. La histologa confirm carcinoma-tosis secundaria a adenocarcinoma de coloncon compromiso neoplsico del epipln mayorque se herniaba por el conducto inguinalizquierdo. No se realiz ninguna maniobrateraputica a nivel de la hernia inguinal. Elpaciente fue dado de alta de la institucinal da 5 del postoperatorio sin morbilidad yen buenas condiciones clnicas.

COMENTARIOS Y DISCUSIN

El diagnstico de hernia inguinal irreduc-tible con contenido tal como intestino del-gado, colon, mesenterio suele ser una condi-cin comn en la prctica quirrgica diaria.En este caso se reporta una hernia inguinalincarcerada debido a implantes de carci-nomatosis en el epiplon mayor, contenido enel saco herniario, lo que se plantea comoposible causa de irreductibilidad.

Sin embargo, se han reportado condicio-nes tales como la hernia de Amyand, diver-

tculo de vejiga o de Meckel, apendicitis,diverticulitis y otras situaciones u rganos con-tenidos en el saco de una hernia1-3.

Algunas enfermedades malignas han sidodiagnosticadas inicialmente como una her-nia inguinal. Algunos reportes incluyen meso-telioma peritoneal, mucocele apendicular,liposarcoma retroperitoneal, colangiocarci-noma, etc.4,5

Los casos clnicos publicados de cncerde colon cuya forma de presentacin fue unahernia inguinal no abundan. La literatura con-sultada incluye un cncer de ciego y dos decolon izquierdo2,3.

Esta situacin debe ser considerada anteun paciente de edad mayor a 50 aos, conuna masa inguinal slida localizada en laregin herniaria y presentar o no el antece-dente quirrgico previo. En el caso que serelata, el diagnstico de la masa slida nocorresponde a la presentacin inicial del cn-cer de colon, sino de su recurrencia a nivelperitoneal y del epipln mayor. Surgen algu-

nas dudas e interrogantes con respecto delpor qu no se realiz la reseccin del epi-pln mayor y la gran controversia entre colec-toma derecha ampliada o de colectoma seg-mentaria (tal como se llev a cabo en estepaciente en la primera ciruga) para el tra-tamiento potencialmente curativo del cncerde colon transverso.

Tanto la realizacin del ultrasoniel de una tomografa computada comtan y favorecen una tctica quirrgcuada ante la duda diagnstica prevmtodos no slo estadifican la enfneoplsica sino que confirman la pdel contenido intestinal que puede orelacionado con esta enfermedad1. En este


Cncer de colon con compromiso del peritoneo y epipln mayor presentndose como hernia inguinal irreductible 15

FIGURA 1.Regin inguinal izquierda.

FIGURA 2.Ecografa preoperatoria.


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caso, la sospecha de recurrencia de uncer de colon metasttico fue posible ga la estatificacin preoperatoria.

En lo que respecta al compromiso dpln, slo hemos encontrado dos casos nicados en la literatura previamente, aestos no tenan compromiso maligno6. En estepaciente, el epipln mayor herniado a del conducto inguinal tena signos evtes de compromiso neoplsico asociala presencia de ascitis neoplsica.

El objetivo de esta tctica quirrempleada en este caso fue evitar una ma descompresiva de urgencia ante uncial episodio de obstruccin intestinal

Este es el primer caso, a nuestro comiento, reportado en la literatura de udio IV de cncer de colon con carcinosis y compromiso peritoneal, cuya recuse presenta como una hernia inguinal itible no complicada.

BIBLIOGRAFA1. Gurer A, Ozdogan M, Ozlem N, Yildirim A

coglu H, Aydin R. Uncommon content in gnia sac. Hernia 2006;10(2):152-5.

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H. Amarillo y cols.16


FIGURA 3.Tomografa computadorizada preoperatoria.

FIGURA 4.Tomografa computadorizada preoperatoria


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INTRODUCCIN

El trfico de sustancias ilegales entre pa-ses ha obligado a idear estrategias por lostraficantes para no ser descubiertos en lasaduanas. LosBody packerso mulas (delinglsmules) son personas que realizan con-trabando ingiriendo paquetes de droga obien introducindolas en recto o vagina. Acontinuacin exponemos un caso de intoxi-cacin por cocana en una paciente quela transportaba en el tracto gastrointestinal yque oblig a una intervencin quirrgica

urgente.

CASO CLNICOUna mujer de 31 aos, natural de Boli-

via, es atendida en Urgencias por deterio-ro del nivel de conciencia. En la explora-cin fsica se aprecia una paciente contaquipnea e inestabilidad hemodinmicacon hipertensin y cuadro convulsivo. ElECG demuestra taquicardia ventricular a170 lpm. Se practica TC craneal que esnormal. En la analtica destaca leucocitosisde 29.000x103/l y neutrofilia del 91%.El anlisis de drogas en orina es positivonicamente para cocana. En la radiogra-fa de trax existen densidades algodono-sas bilaterales correspondientes a leve com-ponente de insuficiencia cardaca porintoxicacin y en la radiografa de abdo-men, mltiples cuerpos extraos en colon eleon terminal radioopacos y banda lcidaalrededor (Fig. 1).

Ante la sospecha de ingesta de tes de cocana e intoxicacin aguda ra se decide intervencin quirrgicrealizando un primer tiempo perineal cin transanal de 18 paquetes y postte se realiza una laparotoma explobservando dichos paquetes de cocaestmago hasta colon descendente (

Se realiza una cecostoma (Fig. yendo 56 del colon y 3 del leon teUno de estos tres ltimos roto. Posresponsable del cuadro de intox

aguda.Se realiza el cierre de la cecosmediante sutura mecnica con GIA ra manual de refuerzo. Finalmente s3 paquetes ms del estmago mediatrostoma (Fig. 4).

La paciente es trasladada al ServReanimacin y tras 8 horas de estclnica se extuba. Durante las primhoras presenta tendencia a la oligudeterioro de la funcin respiratoria.ra ventilacin mecnica con CPAPcos con mejora progresiva.

Es dada de alta de reanimacin adas. Comienza a tolerar la ingesta o6 das siendo el alta hospitalaria a lode la ciruga.

DISCUSINLas drogas de contrabando ms

tes son herona, cocana y cannabistransporte intracorporal se emplea

CONTRABANDO DE DROGAS CONHUMANOS COMO TREN DE MERCACIRUGA URGENTE EN CASO DEINTOXICACIN AGUDA POR COCAN C A

S O C L N I C O5

M. Corts1, G. Garca2, S. Pous3, R. Palas 3Unidad de Coloproctologa. Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Hospital La Fe. Valencia.1MIR Ciruga General y Aparato Digestivo.2 MIR Urologa.3 Mdico adjunto en la Unidad de Coloproctologa.

CorrespondenciaHospital Universitario

La Fe de Valencia.Servicio de Ciruga General

y Aparato DigestivoUnidad de Coloproctologa

Planta 2-2 del Pabelln General.Avda. Campanar, 19

Valencia 46009 (Valencia)Email: [email protected]


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tes con ltex, celofn u otros materiales sin-tticos. El tamao vara entre 2-4 cm segndonde se introduzcan, siendo los ms peque-os los que se ingieren. Los paquetes puedenser hechos a mano o mecnicamente, estosltimos ms uniformes1.

Cada paquete contiene entre 3-50 g dedroga, en nuestro caso de 10 g, sumandoun total de 800 g.

Inicialmente se haban empleado lospaquetes con envoltura plstica (tipos 1 y2) que presentaban gran facilidad pararomperse, implicando la ciruga urgentepara su extraccin. Estos paquetes tambineran difciles de exprimir hacia una sali-da anatmica del cuerpo por el peligro derotura. Con la aparicin del paquete envuel-to en papel de aluminio (tipo 3) o la coca-

na compacta en un paquete tubulaltex y cubierta de parafina o fibra de (tipo 4), el tratamiento inicial es condor2.

Los paquetes tipo 4 se pueden detar en la radiografa por la imagen hgnea y radioopaca en el interior delintestinal, de forma regular, tamaolar y separados entre s por bandas ralcidas3 como se observaba en el preste caso.

El sndrome delBody Packer incluye laintoxicacin aguda o la oclusin intesiendo las principales complicaciones ingesta de paquetes de droga. Los puntobstruccin ms frecuentes son: plorola ileocecal y flexuras heptica y espldel colon4.Si existen sntomas de alarma enpaciente que sospechamos intoxicacidrogas (dolor abdominal, ansiedad, tcardia y taquipnea) debemos realizar sis de orina y radiologa de abdomen endestacin y decbito supino. Los ultrapueden detectar leo y/o lquido libre indominal en caso de perforacin, sienTC la tcnica precisa para localizar cuextraos, pero la tcnica de eleccin

siendo la radiografa simple3

.Existen casos de positividad para ten la orina por contaminacin por drola capa externa de los paquetes duranpreparacin. Tambin hay que tener enta que el ltex es semipermeable, permdo la difusin de una pequea cantidatxico a la luz intestinal4.

Segn un estudio publicado3, slo unpequeo porcentaje (3,7%) de los pates con ansiedad, dolor abdominal yseas presentan complicaciones. Exsignos radiolgicos de rotura inmicomo el halo radiolcido (gas) alrdor del cuerpo extrao5 que junto con unpaciente con signos y sntomas de icacin aguda y la oclusin seran laindicaciones de tratamiento quirurgente.

Si estos paquetes permanecen muchopo intragstricos, aumenta el riesgo dra. Existen series en las que los paquecocana y herona se extrajeron por ga

M. Corts y cols.18


FIGURA 1.Rx simple de abdomen.


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copia o colonoscopia. Sin embargolos resultados satisfactorios, la exendoscpica es controvertida por el go de ruptura6.

En nuestro caso, tras la sospechlgica de paquetes tipo 4 confirmatiempo perineal y estar distribuidosel tracto digestivo, se decidi lapaurgente extrayendo por ciego mediasin manual 59 bolsas de cocana de leon. Se realiz gastrostoma parlas 3 restantes del estmago ya qu yecto hasta ciego era demasiado larasegurar que ninguna otra bolsa seromper.

En nuestro medio es poco freculleguen a urgencias autnticosBody Packers


Contrabando de drogas con humanos como tren de mercancas: ciruga urgente en caso de intoxicacin aguda por cocana 19

FIGURA 2.Laparotoma media.

FIGURA 3.Cecostoma.


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o muleros aunque el contrabando existe,slo unos pocos presentarn complicacio-nes y acudirn al hospital. Deberemos sos-pecharlo ante una persona joven que llegaa Urgencias con una clnica de abdomenagudo o de intoxicacin que acaba de lle-gar de viaje desde pases exticos o biendesde pases conocidos por vender o pro-ducir droga1.

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M. Corts y cols.20


FIGURA 4.Gastrostoma.


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Los casos se seleccionarn por su intersformativo/docente, sin que en ello influya laescasa frecuencia del caso, puesto que laintencin primordial es el planteamiento ysolucin de casos prcticos. Todos los casosseleccionados para su publicacin sern pre-miados. Los trabajos debern ser originales y no podrn haber sido publicados en nin-

gn otro medio. Se enviarn a CASOS CL-NICOS DE CIRUGA GENERAL:[email protected]

En la primera hoja se incluir el ttulo deltrabajo, el nombre de los autores, cuyonmero no debe ser superior a 4, el servi-cio y el hospital de procedencia con direc-cin, cdigo postal, telfono y la direccinde correo electrnico para la comunicacincon el primer autor o responsable del traba-jo. Cada caso constar de los siguientesapartados:

1. Introduccin.Deber ser lo msbreve posible, proporcionando la informa-cin necesaria sobre el inters del caso quese presenta. Su extensin no debe sobrepa-sar 15 lneas.

2. Descripcin del caso.Ser lo msdetallada posible, incluyendo las dudas y/o problemas planteados para su diag-nstico y tratamiento, ya sea por las difi-cultades inherentes al caso o por las com-plicaciones que han surgido. La iconografa

tambin debe presentarse con vocacinpedaggica. As pues, los autores no debendudar en consultar a los colegas radilo-gos o patlogos para que completenmediante flechas o signos, aquellos deta-lles de las pruebas de imagen o de los cor-tes histolgicos que puedan mejorar la iden-tificacin de los aspectos clnicos y

patolgicos del caso.3. Comentarios y discusin.La discu-sin tiene que presentarse de forma estruc-turada, en relacin a los puntos que los auto-res hayan considerado ms relevantes delcurso del caso clnico, discutiendo aquellosaspectos que puedan ser ms instructivos. Seconcluir con un breve apartado, a modo dereflexin y resumen, de las caractersticas msimportantes con las principales consecuen-cias formativo-docentes, y se incluir un resu-men de la situacin actual del problema plan-teado y sus diferentes opciones.

4. Bibliografa.Se incluirn un mxi-mo de 8 citas, de acuerdo con las normaspublicadas en Ciruga Espaola: Requisitosde uniformidad para manuscritos presenta-dos para publicacin en revistas biomdi-cas, elaborados por el Comit Internacionalde Editores de Revistas Mdicas. Los nom-bres de las revistas deben abreviarse de acuer-do con el estilo usado en el IndexMedicus/Medline:List of Journals Indexed.

5. Laextensin del trabajodebe teneun mximo de 8-10 pginas DIN Aletra arial de 12 puntos a 1,5 espacinterlineado.

6. Se recomienda que los casos segrficos, por lo que podrn incluirsefigu-ras y/o tablas que los autores considtiles. Se incluirn un mnimo de 2

un mximo de 4. En cuanto a lasdeber haber un mximo de 2. Las(fotos) se enviarn en soporte digitando que sean de la mxima calidble (300 puntos por pulgada como en cualquier formato.

7. El Comit Editorial se reservacho a que el caso pueda ser comentun experto.

8. En hoja aparte se incluirn guntas tipo test de respuesta mltipuestas posibles), entre las que sser verdadera. Cada respuesta dacompaarse de una explicacin debe superar 4 lneas de texto, y sque sea posible con la cita biblioque avale la respuesta. El Comit podr incluir alguna pregunta.

Estas preguntas test sern puben la pgina web de la Asociacinola de Cirujanos y servirn paraguir crditos de formacin mdinuada.

Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de lacialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la ccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacinde la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectocomo la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de caprelacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrtambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de dec

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Revista Casos Clinicos Cirugia General N1

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