Revista Annals d’Urologia 2007-21

1

Annals d’UrologiaAny 2007 N. 1Ò R G A N O F I C I A L D E D I F U S I Ó D E L A S C U

Societat Catalana d’Urologia

2

Annals d`Urologia 2007-1, N. 21, set 2007

Editorial

Societat Catalana d’Urologia

PresidentDr. Joaquim Ristol i Pont

Vice-president 1erDr. Josep Comet i Batlle

Vice-president 2onDr. Joan Areal i Calama

SecretariDr. Lluis Gausa i Gascón

TresorerDr. David Salinas i Duff o

Vocal Barcelona 1erDr. Miguel Angel López Pacios

Vocal Barcelona 2onDr. Dario García Rojo

Vocal TarragonaDr. Jaume Benages i Pámies

Vocal LleidaDr. Jesús Guajardo Guajardo

Vocal GironaDr. Ramon Domingo i Farrerons

Vocal d’Activitats ProfessionalsDr. Josep Pagà i Carbonell

Vocal d’Activitats Científi quesDr. Josep Segarra i Tomás

Codirecció Annals d’UrologiaDr. Antoni Pont i SalvadóDr. Carles Pellicé i Vilalta

Disseny i PaginacióDr. Antoni Pont i SalvadóSIAM (Salut i aplicacions multimedia)

Ja tenim al nostre abast el nou format electrònic de la revista de la Societat Catalana d’Urologia.

Durant els darrers anys, “Annals d’Urologia” ha estat un dels nostres principals vincles de comunicació i a partir d’ara intentarem superar-nos, amb aquesta nova presentació.La feina iniciada pel Dr. F.J. Blasco Casares, primer director i autèntic impulsor de la revista, se’ns dubte, es mereix tenir una excel•lent continuïtat. Tal com veureu, el nou format no és més que l’evolució natural d’una eina informàtica actualitzada. El veritable autor del nou disseny, i qui ha portat a terme la nova revista és el Dr. Antoni Pont i Salvadó, que ho ha fet amb gran entusiasme, em-penta i afany. Tot i així, us faig una crida demanant la vostra col•laboració per mantenir-la viva i tenir una eina bibliogràfi ca a l’alçada d’una societat científi ca com la nostra. Tots hem de fer-nos responsables de l’èxit de la mateixa.Avui dia, en què la literatura mèdica està escrita d’una forma hegemònica en anglès, crec que és una oportunitat i a la vegada un deure expressar-nos en les llengües del país mostrant i gaudint de la nostra riquesa lingüística.En el proper Simposi de la Societat Catalana d’Urologia que se celebrarà a Tarragona del 23 al 25 de novembre d’enguany tindrem l’oportunitat de rebre totes les vostres consideracions a l’entorn de la revista, per tal de poder-la millorar al màxim entre tots.Reitero l’agraïment, en nom de tots, al Dr. Blasco per la tasca realitzada, encoratjo als nostres nous directors, Dr. Pont i Dr. Pellicé a seguir amb il•lusió aquesta feina i us invito a tots a participar-hi.

Joaquim Ristol i PontPresident de la Societat Catalana d’Urologia

3

SumariArticle

Afectación Prostática Como Manifestación Inicial De Enfermedad SistémicaCristóbal Ramírez Sevilla

XII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Girona, novembre de 2006Comunicacions orals.

Terceros y cuartos trasplantes renales: Una opción razonable.L. Izquierdo ReyesHospital Clínic

Transplantament renal a cor parat. Experiència de l’Hospital Clínic.E. García CruzHospital Clínic

Màquina de perfussiò renal pulsàtil. Avaluaciò pretransplantament en ronyons amb risc de viabilitat disminuida.Peri LHospital Clínic de Barcelona

Trasplantament renal en el context del trasplantament hepatorenal.E. García CruzHospital Clínic

Trasplantament renal doble: anàlisi de la morbiditat quirúrgica en funció de dues pautes immunosupressoresFrancés A.Hospital Universitari de Bellvitge

Valor predictiu dels factors anatòmics renals per a l’expulsió de fragments després de leox en litiasi del grup calicilar inferior.M. ArzozHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Institut Universitari Dexeus.

Ureteroscopia d ‘urgencies, quin lloc ocupa i quines son les nostres indicacions actuals.Marc Serrallach OrejasH. Universitari de Bellvitge

Tratamiento de la litiasis ureteral mediante ureteroscopia. Analisis de nuestra experiencia.I. GoicoecheaHospital Clínic

Adenocarcinoma de uraco.H. AscasoFundació Puigvert

Hèrnies vesicals.Arch CañasHospital de Viladecans, Hospital de Terrassa

Gangrena de fournier. Revisión y evolución grafi ca.R. MartinezFundació Puigvert

Cirurgia laparoscòpica Urològica a l’Hospital Universitari de Bellvitge.F. Vigués JuliàHospital Universitari de Bellvitge

Cirugia laparoscòpica en l’hospital general de Vic.J. Fernandez Zuazu Hospital General de Vic

Implantació de la cirurgia laparoscòpica en un hospital de nivell II.J.M. Blancafort CamprodonHosp. Sta. Tecla. Servei d’Urologia.*Servei de Cirurgia General

Nefrectomia parcial per laparoscòpia. Experiència inicial de l´hospital.E. García CruzHospital Clínic

4


Article

AFECTACIÓN PROSTÁTICA COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DEENFERMEDAD SISTÉMICAPrimer autor: Cristóbal Ramírez SevillaResto de autores: Lluís Cecchini Rosell, Esther Gómez Lanza, Edmundo Tremps Velázquez, Carles Raventós Busquets, Ana Orsola de los Santos, Inés de Torres1, Juan Morote Robles.Servicios de Urología y Anatomía Patológica1Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona

Resumen.

El retrasplante renal es en la ac-tualidad Se presenta un caso clínico poco frecuente de afectación prostática como inicio de enfermedad sistémica, la granu-lomatosis de Wegener, así como una revi-sión de la enfermedad y de las principales manifestaciones urológicas.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 47 años, fumador, sin antecedentes quirúrgicos previos y que 6 meses antes presentó episodio de prostatitis

meses antes presentó episodio de prostatitis

aguda secundaria a Escherichia Coli que fue correctamente tratada. Acudió a Urgencias por retención aguda de orina y tras la imposiblidad de sondaje por vía uretral se colocó una cistos-tomía suprapúbica. Además refería cuadro de astenia, anorexia y pérdida de 15 kg de peso de 8 meses de evolución. En la exploración física se palpaba globo vesical. No se hallaron signos de perito-nismo y la puñopercusión lumbar fue negativa. El tacto rectal mostró una próstata pequeña, de consistencia adenomatosa, bilobulada, sin nódulos y no doloroso. La exploración testicular resultó dentro de la normalidad. Se realizaron diferentes exploraciones complementarias con los siguientes resultados. Analítica sanguínea: hemoglobina 9.2 gr/dl, he-matocrito 28.9%, leucocitos 15000, neutrófi los 64%, linfocitos 18%, plaquetas 312000, tiempo de protrombina 106%, urea 69 mgr/dl, crea-tinina 1.54 mgr/dl, sodio 135 mmol/l, potasio 5.1 mmol/l, PSA total 3.4. Ecografía renovesi-coprostática: riñones con buena diferenciación corticomedular sin dilatación de vías urinarias, vejiga de esfuerzo con paredes engrosadas y próstata de 23 gr. Uretroscopia: normal hasta el esfi nter externo con imposibilidad de completar el estudio por estenosis de uretra a este nivel.

Cistografía: probable estenosis de uretra bulbar. Urografía endovenosa: captación y eliminación renal bilateral correcta, sin observar defectos de replección.Con la orientación inicial de estenosis de uretra bulbar se practicó uretrocistoscopia bajo raquia-nestesia observando un área fi brosa a nivel de la uretra prostática que se sobrepasó con ayuda de catéter, encontrando una glándula prostática irre-gular, friable y de aspecto necrótico, motivo por el que se practicó una resección transuretral pros-tática. El dictamen de Anatomía Patológica fue de prostatitis crónica, granulomatosa, necrotizante y abscesifi cante, compatible con proceso infeccio-so, con tinciones de Ziehl-Nielsen, metenamina argéntica y Gram negativas para crecimiento de tuberculosis, formas micóticas y bacteriano, respectivamente. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y el paciente fue dado de alta.Al cabo de un mes el paciente acudió nue-vamente a Urgencias con clínica de ojo rojo bilateral parestesias de extremidades inferiores, artromialgias, debilidad muscular, difi cultad para iniciar la marcha y episodio autolimitado de epis-taxis, eritema y dolor de pabellones auriculares. En la exploración física destacaba la presencia de lesiones cutáneas digitales de tipo púrpura, dis-morfi a del tabique nasal y signos de escleritis. En la analítica sanguínea se detectó trombocitosis (plaquetas 839000), proteína C reactiva de 10.3 y velocidad de sedimentación globular de 87.

En este momento se practicó radiogra-fía de tórax (imagen 1) observando una imagen nodular parahiliar en el lóbulo pulmonar superior derecho. En la radiografía de senos paranasales no hubieron imágenes de ocupación y la neuma-tización fue correcta. Se practicó una tomagrafía computerizada tóraco-abdominal con estos resul-tados: infi ltrado cavitado en el segmento anterior del lóbulo superior del pulmón derecho (imagen 2), imagen nodular en el ápex pulmonar derecho (imagen 2) sin poder descartar colonización y

fi nalmente alteraciones vasculares sugestivas de infarto esplénico extenso (imagen 3) y múltiples áreas hipodensas corticales renales bialterales sugestivas de isquemia (imagen 4). Para comple-tar el estudio se realizó una gammagrafía ósea que informó de artritis leve a nivel de escafoides y trapecio de la mano derecha y artropatía bila-teral por sobrecarga a nivel del tarso. Finalmente en el electromiograma se detectó una pérdida axonal signifi cativa de territorios cutáneos del nervio peroneal y sural izquierdo sugestivos de etiología vasculítica.Evaluando los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas complementarias, con anticuer-pos anticitoplasma de neutrófi los elevados (1:70), se decidió revisar la anatomía patológica de la resección prostática y el nuevo dictamen fue: prostatitis granulomatosa necrotizante con vasculitis compatible con afectación prostática por enfermedad de Wegener. Los cambios anatomopatógicos observados consistían en desestructuración de la arquitectura glandular prostática secundaria a infl amación granulo-matosa necrotizante extensa con histiocitos en “empalizada”, focos de necrosis fi brinoide y fenómenos de vasculitis (imágenes 5, 6 y 7). El paciente inicialmente recibió trata-miento por vía endovenosa durante tres días con metilprednisolona a dosis de un gramo cada 24 horas y con ciclofosfamida 200 miligramos cada 24 horas, siguiendo una evolución favorable. Posteriormente inició tratamiento por vía oral con prednisona 30 miligramos cada 12horas, ciclofosfamida 200 miligramos cada 24 horas, carbonato cálcico 500 miligramos cada 12 horas, vitamina D3 400UI cada 12 horas, dexametaso-na colirio una gota cada 8 horas, losartán 100 miligramos cada 24 horas, hidroclorotiazida 25 miligramos cada 24 horas, diclofenaco 50 mili-gramos cada 8 horas (sólo durante los primeros 5 días) y omeprazol 1 comprimido cada 24 horas. Al cabo de una semana de iniciar el tratamiento por vía oral el paciente presentó una gran mejo-

5

ría clínica y analítica por lo que se decidió dar de alta. Durante el seguimiento, a los tres meses el paciente no presentaba clínica respi-ratoria y únicamente refería dolores articulares generalizados que controlaba con analgésicos, y un discreto síndrome miccional de predominio irritativo en tratamiento con anticolinégicos.

DISCUSIÓN

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, con implicación de reacciones de hipersensi-bilidad humoral y celular, no relacionada con factores familiares, geográfi cos o laborales, descubierta por Klinger en 1931 y estudiada con detalle por Friedrich Wegener en 1936. Afecta por igual a ambos sexos y se presenta con mayor frecuencia entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Afecta al tracto respiratorio superior e inferior en el 90-95% de los casos, y también a los riñones y a los vasos de pequeño calibre de cualquier órgano. Las manifestaciones clínicas más fre-cuentes son: uveítis anterior, artralgias, sinusitis, úlceras orales, rinorrea purulenta con obstrucción nasal, epistaxis, desestructuración del tabique nasal con “nariz en silla de montar”, otitis media y sordera. Además es habitual la presencia de mal estado general, cefalea, fi ebre, anorexia y pérdida de peso. Puede aparecer hemoptisis, dis-fonía y neumonía con presencia de Pneumocistys carinii hasta en un 20% de los casos. A nivel renal se encuentra proteinuria, glomerulonefritis

y síndrome nefrítico con rápida progresión a insufi ciencia renal. A nivel del sistema nervioso la clínica es secundaria a mononeuritis múltiple y a neuropatía central y periférica. En el diagnóstico es frecuente en el estudio radiológico la presencia de nódulos pulmonares múltiples bilaterales con tendencia a la cavitación, así como infi ltrados difusos, adenopatías hiliares y atelectasias. En la analítica de sangre encontramos anemia hemolítica, leu-cocitosis con neutrofi lia, aumento de la velocidad de sedimentación globular y en ocasiones factor reumatoide positivo. El diagnóstico defi nitivo es anato-mopatológico, siendo la biopsia pulmonar la de mayor rendimiento. La lesión característica son los granulomas epiteloides yuxtavasculares con necrosis central. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófi los se encuentran elevados y son útiles durante el seguimiento de la enfermedad. El tratamiento se realiza fundamental-mente con ciclofosfamida y prednisona. En casos refractarios al tratamiento están descritos los anticuerpos monoclonales, las inmunoglobulinas y la plasmaféresis. Es recomendable realizar la profi laxis de neumonia por Pneumocitys Carinii en estos pacientes. La duración mínima del tratamiento se establece en seis meses, siempre en función de la evolución clínica del paciente, con unas tasas de remisión del 95%. La afectación urológica de la enferme-dad de Wegener está descrita en un 2.3-7.4%, siendo poco frecuente la aparición de sintomato-logía. El tacto rectal suele mostrar una próstata grande e indurada y en el sedimento urinario puede aparecer microhematuria, piuria estéril y

proteinuria. En la cistoscopia es característica la presencia de una próstata friable de aspecto necrótico. La ecografía transrrectal puede ser útil en el diagnóstico y en el seguimiento. En el diagnóstico diferencial es importante descartar otras etiologías como la prostatitis aguda bacteriana (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseu-dona aeruginosa), la prostatitis crónica (Chla-mydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum), el cáncer de próstata, enfermedades sistémicas (sarcoidosis, amiloidosis, panarteritis nodosa, poliangeítis microscópica) y otras causas de prostatitis granulomatosas como micobacterias, mycoplasma, espiroquetas, brucella, schistoso-ma, equinococcus y Cándida albicans.

CONCLUSIONES

La granulomatosis de Wegener es una enfermedad sistémica de etiología desconocida que afecta principalmente al aparato respiratorio y puede afectar al aparato urinario. La sospecha clínica sistémica es de-terminante para el diagnóstico de los casos poco frecuentes de afectación urológica.

BIBLIOGRAFIA

1. Dtsch Med Wochensch 2006, 5; 131 (1-2): 22-52. Int J Surgery Pathol. 2004, 12 (1): 75-83. Urology 2005; 27: 195e.26-195e.274. J Reumathology 1994 21 (3): 566-95. J Reumathology 1986 13 (2): 448-51Urology 1992, 39 (5): 420-3Chest. 2005, 128 (5): 3625-88. Br J Reumathology, 1998 37(7): 805-6

Imagen nodular parahiliar, lóbulo superior derecho, probablemente cavitada

6


Infi ltrado pulmonar localizado en el segmento anterior del lóbulo superior derecho

Imagen nodular en el ápex del pulmon derecho, sin poder descartar colonización

TC abdominal: Infarto esplénico intenso TC abdominal: múltiples áreas hipodensas corticales renales sugesti-vas de isquémia

7

Desestructuración de la arquitectura glandular secundaria a infl ama-ción granulomatosa necrotizante extensa (HE x100)

Infl amación granulomatosa alrededor de un vaso afecto de vasculitis (HE x 250)

Infl amación granulomatosa con histiocitos “en empalizada” alrededor de foco de necrosis fi brinoide (HE x 250)

HE x 400

Desestructuración de fi bras elásticas en un vaso con vasculitis necroti-zante (HE x 250)

HE x 400

8


Introducción El retrasplante renal es en la actualidad una opción terapéutica válida para aque-llos pacientes que han perdido previamen-te algún injerto. Está aceptado que los 2º trasplantes tienen resultados similares a los 1º en lo que respecta a la supervivencia del injerto.Existe discusión acerca del benefi cio que podría aportar someter al paciente a un 3º o 4º trasplante renal frente al tratamiento con diálisis. con diálisis.

Objetivo Analizar la supervivencia del paciente e injerto en 3º y 4º trasplantes renales. Analizar asumiendo los cambios en el tratamiento inmunoterápico inherentes al paso del tiempo, las variables rela-cionadas con la supervivencia del injerto y com-plicaciones quirúrgicas de pacientes sometidos a un 3º ó 4º trasplante renal.

Material y Métodos Desde julio de 1985 hasta Julio de 2006, se han realizado en nuestro centro 58 terceros trasplantes y 7 cuartos. Las variables analizadas fueron edad, sexo, procedencia del injerto, tiempo de diálisis, lateralidad, localización, cirugía de banco, tiempo de isquemia, rechazo, supervivencia del injerto y complicaciones quirúrgicas.

ResultadosSe trata de 38 hombres y 27 mujeres, con una edad media de 40 años y unamedia de 127 meses en programa de diálisis previo al 3º ó 4º trasplan-te. La supervivencia media del 1º injerto fue de 32 meses y de 42,3 meses para el 2º injerto, siendo el rechazo agudo o crónico la causa del fracaso renal en el 71% y 75% de los casos, respectivamente. En cuanto a la procedencia del injerto, 57 casos En cuanto a la procedencia del injerto, 57 casos En cuanto a la procedencia del injerto, 57 casos

correspondieron a donante cadáver (con una edad media de 34,2 años y un tiempo medio de isque-mia de 31,7 horas) y 8 a donante vivo (edad media de 33,3 años y un tiempo medio de isquemia ca-liente de 4,08 min). En 47 casos, se utilizó el riñón izquierdo. Se realizó abordaje ortotópico en 15 ca-sos, en fosa ilíaca derecha 30 pacientes y 20 casos en fosa ilíaca izquierda. La cirugía de banco arterial fue necesaria en 5 casos y la venosa en 2. Hubo dos casos de trasplante renal combinado hepato-renal y uno cardio-renal. 25 casos (38.4%) presentaron NTA durante el postoperatorio. La supervivencia global del paciente a los 1 y 5 años es de 97% y 92% respectivamente. La supervivencia del 3º in-jerto al año fue del 75% y del 60% a los 5 años. 13 pacientes sufrieron rechazo agudo. Hubo 9 casos

TERCEROS Y CUARTOS TRASPLANTES RENALES: UNA OPCIÓN RAZONABLE

L. Izquierdo Reyes, P. Altés Ineva, Ll. Peri Cusí, A. Agud P iqué, A. García Larrosa, M. Sánchez Caba, A. Molina Cabezas, I. Goicoechea, F. Oppenheimer Salinas, R. Gutiérrez del Pozo, A. Alcaraz Asensio.Hospital Clínic


de hematoma perirrenal, 1 fístula urinaria, 4 linfoceles, 2 casos de estenosis ureteral y 1 acodamiento arterial que requirieron cirugía. Se dio un caso de trombosis venosa con pérdi-da del injerto. En el postoperatorio inmediato 4 pacientes fallecieron, 1 por sepsis, 2 por fallo cardíaco y otro por un shock séptico.

ConclusionesEl 3º o 4º trasplante renal constituye una op-ción terapéutica válida con una supervivencia del paciente y del injerto razonable a corto y largo plazo. Reservamos el abordaje ortotópi-co en el trasplante renal iterativo para casos muy seleccionados, prefi riéndose el abordaje en fosa ilíaca.

9

IntroduccióEl transplantament renal és la millor opció pels pacients amb insufi ciència renal ter-minal. Donats els bons resultats, existeix cada dia més mancança d’òrgans. Aquest fet ha portat a desenvolupar noves fonts d’obtenció de ronyons per transplantar.

Material i mètodesDes d’abril de 1985 fi ns a març de 2006 s’han realitzat al nostre centre 106 transplantaments procedents de donants a cor parat, en 60 homes i 46 dones, amb una edat mitja de 41,46 anys (rang 15,55-64,44). Hem realitzat la procuració de do-nants en asistòlia de les categories de Maastricht tipus II i IV (90% i 10%). La causa de la mort del donant més freqüents ha estat l’aturada cardiores-piratòria (61,95%), seguit del TCE (20,65%), PLT(11,95%) i l´ AVC (5,43%). Des de l’inici del pro-grama fi ns al 1999 hem realitzat perfusió in situ,en 54 pacients (50,95%), i des de 1999 fi ns a l’actualitat la recirculació normotèrmica ha estat el mètode de preservació emprat, en 52 pacients (49,05%). La immunosupressió s’ha basat en lacombinació de prednisona i un anticalcineurínic, afegint-se eventualment azatioprina, micofeno-lat i everolimus. El seguiment medi ha estat de 4,5 anys (rang 0,27-15,49). No s’ha pogut completar el seguiment en 6 pacients.

ResultatsEl temps mig d´ isquèmia calenta ha estat de 126 minuts (rang 40-210). El temps mig de preserva-ció (PIS o RN) ha estat de 135 minuts (rang 30-300). El temps mig de preservació en gel des de l’extracció fi ns a l´ implant és de 13,5 hores (40 minuts-22 hores).El pedicle múltiple o la duplicitat ureteral es va

trobar en un 26,47% de ronyons. El 48,42%d’empelts varen presentar diuresi immediata. El 7,54% de pacients varen necessitar reintervenció postoperatòria (4 transplantectomies i 4 hemorrà-gies). A llarg terme es varen realitzar 3 reinterven-cions (2,83%): 2 transplantectomies per rebuig i un reimplant ureteral per estenosi. El 62,62% de receptors va necessitar hemodiàlisi postopera-tòria. L’empelt va presentar errada primària en 9 pacients (9,09%). El 21,21% de pacients han pre-sentat rebuig crònic i reentrada a diàlisi, al cap de 4,16 anys de l’implant de mitjana. El 69,69% de

TRANSPLANTAMENT RENAL A COR PARAT. EXPERIÈNCIA DEL´HOSPITAL CLÍNIC.

E. García Cruz, A. García Larrosa, Ll. Peri Cusí, L. Izquierdo Reyes, R. Gutiérrez del Pozo, A.Alcaraz AsensioHospital Clínic


pacients està lliure de diàlisi al cap de 4 anys.

ConclusionsEl trasplantament renal de donant a cor parat presenta un alt índex de diàlisipostoperatòria, però a llarg terme desenvolupa una funció comparable al donant convencional.La donació a cor parat és una font irrenuncia-ble d’òrgans per transplantament.

10


ObjectiusEl transplantament renal és la millor opció Determinar la utilitat de la màquina de perfussiò renal pulsàtil (PP) per a la valo-raciò del ronyons de viabilitat disminuida (RVD) i la millora de la seva conservaciò pretransplantament.

Material i mètodesS’inclouen 53 donants amb RVD (cor parat (DCP), HTA, edat>60 años, diabetis, isquemia freda pro-longada, aterosclerosi). Es conservà un ronyó en PP i el contralateral es mantingué a 4ºC. Foren viables els ronyons PP amb resistencia fi nal(RR)

ResultatsEs conectaren a màquina PP 63 òrgans. Es van descartar 11 òrgans per RR>0,3 y 7 per biòpsia alterada. La RR fi nal dels transplantats respecte els no transplantats fou de 0,24 vs. 0,7 (p10 dies d’ingrés fou 50%vs.92%(p17h respecte els con-trols amb TIF

ConclusionsLa màquina de perfussiò permet descartar ron-yons de forma no invasiva. El fet que els ronyonsPP tinguin un TIF superior als controls, ens indica que la PP millora la conservació de l’empelt.

MÀQUINA DE PERFUSSIÒ RENAL PULSÀTIL. AVALUACIÒ PRE-TRANSPLANTAMENT EN RONYONS AMB RISC DE VIABILITATDISMINUIDA


Peri L, Net M, Saval N, Agud A, Garcia E, Izquierdo L, Altés P, Sánchez M, Garcia A,Goicoechea I, Molina A, Corral JM, Oppenheimer F, Campistol JM, Manyalich M, Gutiérrez R, Alcaraz A.Hospital Clínic de Barcelona

11

IntroduccióEl trasplantament hepatorenal és el pro-cediment d’elecció en pacients amb insufi -ciència hepàtica i renal terminal, tot i que les seves indicacions i el moment de realit-zar-lo no està ben determinat. Les entitats que més freqüentment produeixen insufi -ciència hepàtica i renal són la hiperoxalú-ria i la poliquistosi hepatorenal.

Material i mètodesEntre maig de 2003 i setembre de 2006 hem rea-litzat 36 procediments. Els receptors han estat 23 homes i 13 dones, amb una edat mitjana de 48,63 anys (rang 19,35-65,79). La causa més comú de la insufi ciència hepàtica ha estat el VHC (47,22%) i l’enolisme (25%). Quant a la insufi ciència renal, la nefropatia IgA (16,67%) i la poliquistosi (16,67%), són les principals causes de insufi ciència renal.

La tècnica quirúrgica és la mateixa que en el tras-plantament renal convencional, a través d’una in-cisió pararectal extraperitoneal amb anastomosi vascular a vasos ilíacs externs i anastomosi ure-teral tipus Leadbetter - Politano no tutoritzada. La teràpia immunosupressora ha canviat amb els anys, basant-se en la combinació de prednisona i un amticalcineurínic (ciclosporina 66,66%), as-sociant-se eventualment asatioprina, tacrolimus i everolimus. El seguiment medi ha estat de 4,16 anys (rang 0,06-13). El seguiment s’ha perdut en dos casos.

ResultatsEn un cas el trasplantament renal no es va poder realitzar per ocupació d’ambdues fosses ilíaques. Durant l’ingrés, 14 pacients (38,88%) varen re-

TRASPLANTAMENT RENAL EN EL CONTEXT DEL TRASPLANTAMENTHEPATORENAL.

E. García Cruz, Ll. Peri Cusí, A. García Larrosa, A. Gutiérrez, R. Gutiérrez del Pozo, F.Oppenheimer Salinas, A. Alcaraz AsensioHospital Clínic

querir revisió quirúrgica (8 casos per hemorràgia, 2 casos per fístula biliar). La taxa de mortalitat ha estat del 16%: en 3 casos durant el postoperatori immediat, en 2 casos al cap de sis mesos i 1 cas al cap de dos anys. La supervivència de l’empelt hepàtic a l’any i als cinc anys és del 80,55 i del 75% respectivament.La supervivència de l’empelt renal a l’any i als 5 anys és del 83,33 i 75% respectivament. Un pa-cient va presentar errada primària de l’empelt renal (2,7%), mentre que 2 pacients (5,55%) varen presentar rebuig agut als 5 i 10 anys de la intervenció. Un pacient, amb síndrome de la unió pieloureteral, va requerir intervenció durant el seguiment.

ConclusionsL’empelt renal en el context del trasplantament hepatorenal no presenta difi cultats tècniques addicionals a les d’un trasplantament renal con-vencional. La funció de l’empelt renal és compara-ble al trasplantament típic. Tanmateix, la mortali-tat i la morbilitat del trasplantament hepatorenal són considerables, i fan que s’hagi individualitzar la indicació i el moment de realització del pro-cediment.PP tinguin un TIF superior als controls, ens indica que la PP millora la conservació de l’empelt.


12


IntroduccióL’augment de l’edat dels donants, amb l’augment paral.lel dels factors de risc as-sociats a l’edat, ha condicionat una pitjor supervivència de l’empelt quan utilitzem aquest tipus de donants. El trasplanta-ment renal doble (TRD) amb intent de pro-porcionar al receptor una sufi cient massarenal és una estratègia proposta per a optimitzar els resultats en aquest tipus optimitzar els resultats en aquest tipus

d’empelts. La doble agressió quirúrgica del TRD augmenta el percentatge de com-plicacions quirúrgiques, i diferents pau-tes d’immunosupressió poden infl uir en l’aparició de les mateixes.Analitzem les complicacions quirúrgiques a la nostra sèrie de TRD (gener 2004-des-embre 2005) comparant 2 diferents pautes d’immunosupressió : Ciclosporina (CsA), Micofenolato mofetil (MMF) i prednisona (PD) versus anticossos policlonals (ATG), Rapamicina (SRL). MMF i PD.

Material i mètodesEntre gener 1997 i desembre 2005, 78 pacients van rebre un TRD a l’Hospital Universitari de Be-llvitge amb ronyons de donants majors de 60 anys, després d’una avaluació histològica segons un protocol prèviament establert. 38 pacients van rebre immunosupressió amb CsA, MMF i PD i 40 (Grup G1) pacients amb ATG, SRL, MMF i PD ( Grup G2).Es comparen entre els 2 grups la incidència de funció renal retardada, rebuig agut, supervivència de l’empelt i complicacions quirúrgiques.

TRASPLANTAMENT RENAL DOBLE: ANÀLISI DE LA MORBIDITATQUIRÚRGICA EN FUNCIÓ DE DUES PAUTES IMMUNOSUPRESSORES

Francés A., Riera L., Suárez J., Ropero J., Ruiz V., Fumadó L., Cruzado J., Serrallach M.,Vigués F., Franco E.Hospital Universitari de Bellvitge

ResultatsLa incidència global de funció renal retardada de l’empelt va ser de 42.3%, sense diferències signi-fi catives emtre ambdós grups (42% vs 43% del G1 i el G2 respectivament), així com tampoc exis-teixen diferències signifi catives entre la incidència de rebuig agut. Respecte les complicacions qui-rúrgiques no es troben diferències signifi catives en la incdència de fístula urinària o eventració. En canvi sí que hem trobat diferències signifi catives en linfocels i trombosis vascular amb una major incidència en el grup de pacients tractats amb SRL en comparació amb el grup tractat amb anticalci-neurínics. No ha aparegut cap estenosis ureteral en el grup tractat amb SRL, mentre que hi han 7 estenosis ureterals en l’altre grup. La supervivència de l’empelt i el pacient és similar en ambdós grups.

ConclusionsObservant els nostres resultats, en un programa de TRD la utilització d’un protocol immunosu-pressor sense inhibidors de la calcineurina i basat en SRL no ofereix avantatges respecte a la pauta clàssica de CsA, MMF i PD. L’elevat percentatge de complicacions limfàtiques a la pauta de SRL, su-ggereix la introducció d’aquest immunosupressor de forma diferida.conservació de l’empelt.


13

Introducció

Des de l’utilització de la litotripsia ex-tracorpòria per ones de xoc (LEOX) s’han tractat, de forma exitosa i amb poques complicacions, la majoria dels càlculs reno-ureterals que fi ns llavors eren subsidiaris de cirurgia oberta o maniobres endoscòpi-ques a cegues. Ara bé, des de l’aparició de la nefrolitotomia percutània i de l’ urete-roscopia fl exible, es discuteix si la LEOX ha de ser la primera opció de tractament per a les litiasi a nivell de grup calicilar inferior (GCI), degut a la menor eliminació dels restes calculosos en aquesta localització després del tractament.

ObjectiuAvaluar el paper dels factors personals, factors in-trínsecs al càlcul i, sobretot dels factors anatòmics renals en l’efi càcia de la LEOX en les litiasis del GCI, avaluant l’absència o no de restes litiàsics després del tractament. També, evaluar quin d’aquests factors es pot utilitzar per tal de discriminar aque-lls pacients que son subsidiaris de LEOX com a pri-mera opció dels qued’entrada es benefi ciarien de mesures més agressives.

Material i mètodeAnalitzem retrospectivament a 78 pacients amb litasi a nivell de GCI que foren tractades ambLEOX amb un sistema Dornier S lithotripter en un període de tres anys, des del 2002 fi ns al 2005. Tots els càlculs foren fragmentats en partícules expulsables en una sola sessió de LEOX i el resul-tat de l’eliminació del càlcul es va avaluar als 3 mesos mitjançant radiografi a simple d’abdomen

VALOR PREDICTIU DELS FACTORS ANATÒMICS RENALS PER AL’EXPULSIÓ DE FRAGMENTS DESPRÉS DE LEOX EN LITIASI DEL GRUP CALICILAR INFERIOR.

M. Arzoz*, L Ibarz*, Salinas D**, Boix R*,Ruiz J*,Bernal S*, Mora M*, Areal J*,Ramon M**, Blasco F**,Ruiz Marcellan J.Mª**, Saladié J.Mª*.*Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. **Institut Universitari Dexeus.

i ecografi a renal. S’utilitza el programa informàtic SPSS 12.0 per a windows per arealitzar l’anàlisi estadístic tant descriptiu com comparatiu.

ResultatsDels 78 pacients estudiats, 39 formaven part del grup de pacients sense restes ( Grup A) i 39 del grup amb restes ( Grup B). La mitjana d’edat dels pacients era de 48 anys ( 21 a 82). 39 pacients eren dones i 39 homes, L’area mitjana de la litiasi era de 0’8 cm2 ( 0’009 a 4’5). Pel que fa als fac-tors anatòmics renals, la mitjana de la longitud de l’infundíbul, de l’amplada de l’infundíbul, de la realció entre longitud i amplada infundibular i de l’angle infundibulopèlvic en el grup sense restes i el grup amb restes es de 24,5 i 27,1mm, 6,4 i 7,9 mm, 6,4 i 9,1 i 51º i 52º, respectivament ( p= 0,087, 0,881, 0,068 i 0,918). La mitjana de

l’alçada del calze per als dos grups es de 21,6 i 26,6 mm respectivament ( p =0,002), i aquest és l’únic paràmetre que ha demostrat ser factor predictor de l’eliminació de fragments després de la LEOX, de manera que els pacients amb una alçada de calze menor son els que expulsen mes fragments després de la LEOX.

ConclusionsLa mesura de l’alçada del calze permet determi-nar quins pacients amb litiasi a GCI es benefi cia-ran de la LEOX com a primera opció. L’alçada del calze és una mesura reproduïble, fácil de realitzar i que es pot dur a terme a la propia consulta mèdi-ca. Queda pendent defi nir el punt exacte d’alçada a partir del qual hem de triar un tractament o un altre i , convindria realitzar estudis prospectius per a confi rmar aquestes dades.


14


ObjectiuDins un servei dúrologia, i en concret un centre de referència de litiasi , la urete-roscopia (URS) reglada o diferida te unes indicacions ja defi nides i establertes. Si be la URS dúrgències sempre ha estat contraindicada i per tant descartada do-nat el risc de sepsis secundaria a les altes pressions en que es treballa, creiem que en láctualitat en determinats centres endo-urologics, amb una tècnica reglada i sota mans expertes , ocuparia part de lársenal mans expertes , ocuparia part de lársenal

terapèutic de tot servei dúrgències.

Material i mètodesEntre Gener de 1995 i Agost de 2006 realitzarem 2116 ureteroscopies (URS), aproximadament 350 URS al any. Si be el nombre dúrgències urologi-ques en el nostre centre (hospital multidisciplina-ri) es de 4500 a lány , el nombre de cateterismes dúrgències per obstrucció o complicacions en la via urinària alta oscil·la entre als 210-230 /any. Destacar que dáquests, el 50 % son cateterismes complicats, el 85 % de causa litiasica obstructiva, un 10% de causa oncològica i 5% iatrogenica (ra-dioteràpia, cateterismes previs, quirúrgica). S´han analitzat totes aquelles indicacions que la practica de una URS ha permès resoldre la obstrucció de la via urinària i que per tant molts dels casos ha evitat o be una segona re-intervenció, o altres maniobres mes agressives com es la col·locació dún catèter de nefrostomia amb la comorbilitat que això comporta. La URS dúrgències es realitza en el 95% dels casos sota una sedoanalgesia, amb el cirurgia en bipedestació, utilitzant ureteroscop rígid 10ch emprant per l’intubació catèter ureteral del 5 Ch (obert - tancat) o be guia Sensor 38 mm. Control per escopiai contrast iodat, així com visió directa e insufl ació a baixa pressió continua o amb polsos dínfusió manual de 20 ml. En molts dels

URETEROSCÒPIA D’URGENCIES, QUIN LLOC OCUPA I QUINES SONLES NOSTRES INDICACIONS ACTUALS

Marc SERRALLACH OREJAS, José Mª Cuadrado, Jesus Muñoz, Sergi Colom, CarlosTorrecilla, Francesc Vigues, Luis Riera, Eladio FrancoH. UNIVERSITARI DE BELLVITGE

casos es fi nalitza el procediment deixant catèterureteral inter-extern 5 ch o be doble J de 4.8 ch que no requereix control Rx directe.

ResultatsAnalitzem tots aquells casos d´ urgència realit-zats durant lúltim any on la practica dúna URS com a primera indicació o be post-intent fallit de cateterisme suposà un resultat satisfactori.La indicació mes freqüent de URS d´ urgències fou la litiasi obstructiva no febril (còlic recurrent i em-pitjorament de la funció renal) be per cataterisme infructuós secundari a litiasi impactada (40 %), falsa via per cateterisme difi cultós (20%), litiasi yuxtavesical i intramural per còlic recurrent (10%) o còlic febril amb impactacio litiasica yuxtavesical (única indicació de la litiasi obstructiva febril) (5 %). Altres (10%) catèters ureterals descendits (practicant-se retirada i litotripsia endoscopica re-solutiva) o ascendits(per recol.locacio), insufi cièn-cia renal aguda i anuria en monore. Compressions extrínseques ureterals de causa oncològiques (neo cervix-neo de prostata) o intrínseques (radioterà-pia). Recol.locació de cateters no productius po-sats fora de la via excretora (creuament dels iliacs, dobles perforacions en sifons (bucles) ureterals i

un cas excepcional dénclavament ureteral per clau de pròtesis de maluc desplaçada.Com altres utilitats caldria esmentar diferents si-tuacions adverses on en ocasions dúrgència nosi pensa com a possible eina de treball: Catater-sisme ureteral en pacients amb estenosis dúretra anterior o esclerosis de cella prostàtica post RTU. Litiasi uretral enclavada amb litofragmantació. Ruptura de fórnix amb cateterisme infructuós per difi cultat de fer pielografi a ascendent per difusió del contrast.

ConclusionsLa URS d´ urgències s´ha de considerar com una contraindicació absoluta en la obstrucció de la via urinària alta febril, si be hem pogut com-provar que existeixen moltes altres indicacions dúrgències possiblement no contemplades en l´ actualitat i que s´ haurien de considerar com de primera elecció, donada la practicitat que com-porta la visió directe dels procediments. Per tant creiem que, el fet de disposar dún ureteroscop d´ urgència, així com el seu us sota mans expertes i amb una correcte manipulació, no àuria de supo-sar una excepció en la tècnica.


15

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URETERAL MEDIANTEURETEROSCOPIA. ANALISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA.

I. Goicoechea, A. García Larrosa, M. Luque Gálvez, A. Franco de Castro, JM. Mallafré Sala, Ll. Peri Cusí, A. Agud Piqué, L. Izquierdo Reyes, P. Altés Ineva, M. Sánchez Caba, A. Molina, A. Alcaraz AsensioHospital Clínic

IntroducciónLa Ureteroscopia representa una opción terapéutica importante en el tratamiento de la litiasis ureteral. Analizamos nuestra corta experiencia desde el inicio de la téc-nica en nuestro centro, donde no dispone-mos de ESWL.

ObjetivosRevisión retrospectiva de las ureteroscopias reali-zadas en nuestro centro como tratamiento de la litiasis ureteral.

Material y MétodosDesde enero 2005 hasta septiembre 2006, hemos realizado 39 ureteroscopias por litiasis ureteral, a 23 mujeres (59%) y 16 hombres (41%), con una media de 58 años (26-82 años). 22 en lado dere-cho y 17 en lado izquierdo. Litiasis yuxtavesical en 19 casos, 9 en 1/3 inferior de uréter, 4 en 1/3 medio ureteral, 6 en 1/3 superior-medio ureteral (todos mujeres) y 1 caso en la unión pieloureteral en riñón ptósico de una mujer ptósico. El tamaño variaba 0,3-2,0 cm (media 0,85 cm). Las varia-bles estudiadas fueron: edad, sexo, presentación clínica, método diagnóstico, localización, tamaño y número de la litiasis, tipo de extracción (lito-clasthfragmentación-extracción con pinza de los fragmentos versus extracción con pinza o dormia sin fragmentación de la litiasis) y resultados, com-plicaciones de la ureteroscopia, colocación o no de catéter doble J, complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria. Se realizaron con anestesia intrarraquídea.

ResultadosNo se objetivó litiasis en 5 casos (13% de URS), deducimos expulsión expontanea. En los 34 ca-sos restantes en que se objetivó litiasis (87% de

URS) se realizó: extracción simple de litiasis en 21 casos (62%), litoclasth y extracción de fragmen-tos en 8 casos (24%) con tasa de fragmentación del 100% quedando restos litiásicos en 2 de los 8 casos (25%). De los 34 pacientes con litiasis quedaron libres de ella tras ureteroscopia 29 pa-cientes (85%). Fracaso de uretoscopia en 5 casos (15%); 2 requirieron de ureterolitotomía (litiasis 1,5 y 1 cm),2 requirieron de ESWL (litiasis 0,7 cm) y uno de 2º ureteroscopia.. Complicaciones: En los 27 casos que colocamos pig-tail :4 presentó dolor EVA=0,6 mientras que en los otros 12 que no colocamos pig-tail también 4 presentaron do-lor EVA=1. Fiebre n=2 (5%), IRC agudizada n=1 (2,5%), dolor cólico n=8 (31%).La estancia media hospitalaria fue de 3 días.

Conclusiones.En nuestra experiencia la ureteroscopia es una técnica segura y efi caz con muy buenos resulta-dos en el tratamiento de la litiasis ureteral. Tiene escasa morbilidad y las complicaciones mayores son extremadamente infrecuentes.Deducimos no útil el catéter ureteral sistemático en función de ausencia de diferencias en la clínica dolorosa.


16


IntroduccióLa revisió hemostàtica postadenomecto-mia retropúbica per hematuria massiva és unacomplicació poc freqüent però no exempta de riscs. La reobertura del llit quirúrgic pot ser poc efectiva per la difi cul-tat en la localització del sagnat i obligar a realitzar maniobres que poden comportar complicacions posteriors.

ObjectiusAvaluar la freqüència de reintervenció per hema-turia postadenomectomia retropúbica al nostrecentre.Avaluar l’efectivitat, el temps mig empleat i els possibles efectes secundaris derivats del ús del abordatge transuretral com a tractament resolu-tiu d’aquesta complicació postquirúrgica.

Material i mètodesVam analitzar 540 adenomectomies retropú-biques tipus Millin amb obertura transcervical, realitzades entre els anys 1998-2005. La mitjana d’edat dels pacients era de 71 anys (55-78).Es va avaluar l’efectivitat, el temps quirúrgic mig empleat i les complicacions en els casos en que va ser necessària la revisió endoscòpica.

ResultatsVan ser necessàries 14 reintervencions, el que suposa un 2.5% del total de les adenomectomies retropúbiques. En el 100% dels casos la compli-cació postquirúrgica immediata va ser resolta per aquesta via, no essent necessària la cirurgia ober-ta. La temps empleat en la revisió hemostàtica transuretral fou de 37 minuts. Les complicacionsobservades van ser : 2 estenosis uretrals, 1 cas d’incontinència i 2 ITUs no febrils.

TRACTAMENT PER VIA TRANSURETAL DE LA HEMATURIA MASSIVAPOST ADENOMECTOMIA RETROBÚBICA

JMª. Gaya, J. Arce, Ll. Gausa, M. Montlleó, J. Ponce de Léon, J. Salvador, J. Caparrós, H.Villavicencio.Fundació Puigvert

ConclusionsLa via transuretral és una tècnica simple i efi caç en el 100% del casos pel tractament de l`’hematuria postadenomectomia . El temps mig empleat es acceptable. Les complicacions observades a llarg termini son mínimes i a més a més no poden atri-buir-se únicament a aquesta tècnica.


17

Pacientes y MétodosDesde 1990, en Fundació Puigvert se han diag-nosticado 5 adenocarcinomas de uraco (ADCu).Edad media 48.8 años (30-66). 60% hombres. Se analiza la clínica, el diagnóstico, tratamiento y evolución posterior. Se revisa la literatura.

ResultadosCuatro pac debutaron con hematuria (80%) y uno con síndrome miccional irritativo. La cistoscopia, demostró un tumor sólido y único, en cúpula, con calcifi caciones en 2 casos. La RTU más BMN permi-tió el diagnostico de ADC mucinoso extracelular, uno de ellos, con células en anillo de sello. BMN negativa 100% casos. El estudio de extensión fue siempre negativo. El tratamiento fue cistectomía parcial (4 pac) y laparotomía exploradora (1 pac). Se estatifi caron (Sheldon) como IIIA (3 pac), IIIC (1pac) y IIID (1pac). 2 pac presentaron márgenes positivos, uno de ellos catalogado como IIIA, re-quiriendo cistectomía radical (IVA). 3 pac han reci-bido quimioterapia adyuvante. 2 pacientes (40%) están vivos y 3 fueron éxitus.

DiscusiónNeoplasia infrecuente (0.17-0.34 de los tumores vesicales). Afecta preferentemente a jovenes.-Síntoma más frecuente: hematuria (64-78%).-Diagnóstico: tardío por clínica inespecífi ca y lo-calización. Ecografía: sospechar ante lesión iso-hipoecogénica, sólida, extravesical, adyacente a cúpula vesical y en línea media. La AP de laRTU confi rmará el diagnóstico.-Tratamiento: cistectomía parcial, exéresis del uraco y linfadenectomía. Otros defi enden lacistectomía radical. RT y QT poco efi caces.-Pronóstico: depende del grado del tumor, estadio y márgenes tras cirugía.

ADENOCARCINOMA DE URACOH. Ascaso, J. Segarra, V. Monllau, MJ. Martínez, J. Palou y H. Villavicencio.Fundació PuigvertFundació Puigvert


18


Introducció

Presentem dos casos d’hèrnia vesical en dos homes i es realitza una petita revisió de la patologia.L’hèrnia vesical es defi neix com la migra-ció de la bufeta urinària associada a una hèrnia angonal directa o indirecta. Té una incidència d’entre el 0.4 i el 3% del total d’hèrnies, però l’existència d’una hèrnia vesical massiva associada a un defecte inguinoescrotal és poc comú (l’any 1998 només s’havien descrit un total de 114 ca-sos).

Clínicament s’ha de sospitar davant d’una hèrnia inguinoescrotal en tot pacient de 50 anys amb clínica urinària obstructiva.El diagnòstic es realitza amb CUMS (també poden ajudar l’ecografi a i la TAC).El tractament consisteix en reparar el de-fecte herniari i corregir el trastorn obstruc-tiu.

HÈRNIES VESICALSARCH CAÑAS, A., LABORDA RODRIGUEZ, A., UMBERT CANALS, B., CAPDEVILAQUEROL, S. (1), VARGAS BLASCO, C.HOSPITAL DE VILADECANS (1) HOSPITAL DE TERRASSA


19

IntroducciónLa gangrena de Fournier consiste en la fascitis necrotizante de la región peri-neoescrotal. De evolución fulminante re-quiere actuación urológica inmediata con soporte antibiótico intensivo y desbrida-miento quirúrgico.

Material y MétodosDurante los últimos 15 años se han revisado 21 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Gangrena de Fournier en nuestra base de datos. Se revisa la historia clínica. Factores de riesgo, agen-te causal, tratamiento y evolución son evaluados. Destacamos la evolución gráfi ca con uso de sus-tancia pro cicatrizantes (Polihexamida+Betaina) del último paciente.

ResultadosLa edad promedio de los pacientes fue de 58,2 años (rango 20-83).La gangrena se desencadenó fundamentalmente desde foco urinario. Entre los factores predisponentes destaca diabetes melli-tus, alcoholismo y desnutrición. El desbridamien-to quirúrgico agresivo requirió de reconstrucción plástica diferida.

ConclusionesLa fascitis necrotizante requiere de antibiótico-terapia agresiva y desbridamiento quirúrgico. El uso de sustancias pro cicatrizantes disminuye el intervalo entre el desbridamiento y la cirugía plástica reconstructiva.

GANGRENA DE FOURNIER. REVISIÓN Y EVOLUCIÓN GRAFICAR.Martinez; B.Juaneda; F.Rodriguez; J.Arce; R.Sagristá; J. Ponce de León; M.Montlleó;Maite Alonso*; J.Caparros; H.Villavicencio.Fundació Puigvert


20


Introducció

La instauració de la laparoscòpia al Servei de Urologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge es va iniciar l’any 1993. El nom-bre de procediments es va mantenir en un nivell testimonial fi ns l‘any 2003 en què es produeix un increment exponencial en el nombre d’intervencions amb un mínim índex de reconversions i de complicacions per i postoperatòries. A l’actualitat la cirur-gia laparoscòpica està completament inte-grada a l’activitat diària de manera que ha sustituit a la cirurgia oberta en un nombre considerable de patologies.Es presenten les indicacions, tècniques , re-sultats i complicacions en els 204 procedi-ments laparoscòpics efectuats fi ns el mes d’octubre del present any.

Cirurgia laparoscòpica Urològica a l’Hospital Universitari de Bellvitge F. Vigués Julià, M. López Costea, A. Francés, J. Ropero, L. Riera, E. Franco

Hospital Universitari de Bellvitge


21

IntroduccióLa cirugia laparoscòpica és actualment la tècnica d’elecció en un gran nombre d’hospitals.Sobretot en hospitals de referència o centres d’exel.lència. No obstant, es pot protocolitzar la seva aplicació en centres hospitalaris comarcals previ desenvolu-pament d’un programa d’aprenentatge experimental.

Material i mètodesDes del gener de 2005 fi ns l’octubre de 2006 hem realitzat 64 intervencions laparoscòpiques:20 Nefrectomies,2 Pieloplàsties42 Prostatectomies RadicalsTots els procediments es van realitzar per abodar-tge transperitoneal.

ResultatsRESULTATS-NEFRECTOMIES:Edat Mitjana 60.5 (31-75 anys)Temps de Cirugia: 260 minutsEstada Mitjana: 8 dies (entre 5 i 17)Tamany Tumoral: 5.68 (4 i 14 cms.)Reconversions: 9 de 20 (una lesió intestinal, 4 per sagnat, 4 per tm de 10 a 14 cms.)

-PIELOPLÀSTIES2/ ronyó dretTemps quirúrgic: 180 minutsEstada Mitjana: 5 dies

-PROSTATECTOMIA RADICALS42 ProcedimentosEdat: Entre 59 i 71 anysEstada Mitjana: 7 dies

CIRUGIA LAPAROSCÒPICA EN L’HOSPITAL GENERAL DE VIC

Estadi Tumoral: Pt2 40, Pt3 2Màrges Possitius: 8 de 42 (19,05)Reconversió: 8 de 42 (19,05) 3 per sagnat, 3 per sutura i 2 per neumoperitoneo.Complicacions Intraoperatòries:2 Perforacions rectals (sutura laparoscòpica)Complicaciones Postoperatòries: 2 Arrencaments de sonda amb reitervenció, 5 Fístulesurinàries prolongades, 2 Estenosis de Uretra (que han necessitat reintervenció) i 4incontinències urinàries severes.

ConclusionsEl major nombre de complicacions s’han donat en els primers 30 pacients. Una vegadasistematitzat el procediment s’ha escurçat signifi -cativament el temps quirúrgic i l’estada mitjana.Considerem que per desenvolupar plenament la cirugia laparoscòpica en un hospital comarcalaquesta ha d’estar centrada en un equip específi c amb la fi nalitat de disminuir la corbad’aprenentatge i millorar els resultats.

J. Fernandez Zuazu Ll. Pinsach Elías J. Dinarés Prat J. Valero MillánHospital General de Vic


22


IntroduccióPresentem la nostra experiència inicial en la pràctica de la cirurgia laparoscòpica uro-lògica.Describim la pauta dáprenentatge i els procediments qurúrgics efectuats en un hospital de no màxim nivell.

Material i mètodesDesde març de 2005 fi ns octubre de 2006 hem realitzat 23 cirurgies laparoscòpiques: 14 nefrec- realitzat 23 cirurgies laparoscòpiques: 14 nefrec-

tomies per tumor, 2 nefrectomies per litiasi, 2 cistoprostatectomies radicals, 2 ureterolitotomies, 1 quiste suprarenal gegant, 1 ureterectomia i una suprarenalectomia.Hem analitzat diferents paràmetres: duració, transfusió, dies díngrés, complicacions...

ComentarisLínterés de la nostra comunicació radica en el fet de que si be instaurar un programa de laparoscò-pia en un hospital comarcal presenta difi cultats i requereix un sobreesforç per part del membres del servei, amb un correcte aprenentatge i una adecuada monitorització serà en un futur no molt llunyà una pràctica terapeútica habitual en aquest tipus de centres.

IMPLANTACIÓ DE LA CIRURGIA LAPAROSCÒPICA EN UN HOSPITAL DE NIVELL II. J.M. Blancafort Camprodon, E. Caubet*, P.L. Alvarez, J. Benages, P. Manasia,

P.J. MartorellHosp. Sta. Tecla. Servei dÚrologia.*Servei de Cirurgia General.


23

IntroduccióDonada la generalització de les proves d’imatge, cada cop es diagnostiquen més tumors renals en estadis inicials. Coneixent la història natural d’aquests tumors i el seu baix potencial metastatitzant, és possible un tractament conservador i curatiu alho-ra.

Material i mètodesPresentem la nostra experiència en nefrectomia parcial per laparoscòpia, programa que vàrem iniciar a l’abril de 2005, i del que hem realitzat 19 procediments fi ns al juliol de 2006, en 13 homes i 6 dones. L’edat mitja va ser de 58,75 anys (rang 30,80-82,93). El 94,4% dels pacients varen ser diagnosticats estant assimptomàtics. El tamany tumoral mitjà va ser de 2,75cm (rang 1,2-3,5). El seguiment de la sèrie es de 144 dies (rang 4-347).

ResultatsDos cirurgians varen realitzar la totalitat dels pro-cediments. En tots els pacients el procediment va ser realitzat per via transperitoneal no-ma-assistit. En 1 cas (5,26%) es va haver de convertir a cirurgia oberta, degut a la gran quantitat d’adherències. En 1 cas (5,26%) es va haver d’optar pel hand-port per difi cultat en la progressió. El temps quirúrgic medi ha estat de 173 minuts (rang 90-240). En dos casos (10,52%) hi ha hagut sagnat quirúrgic apreciable (800 i 1.100 ml), ambdós per lesió de la vena renal. Només s’ha hagut de trasfondre un pacient. Ha estat necessari clampar el pedicle re-nal en 15 casos (78,94%), durant un temps medi de 35 minuts (rang 13-50).Quant al postoperatori, el temps medi d’ús de morfi na ha estat de 1,27 dies (rang 0-4), i el temps medi fi ns a l’inici de la alimentació via oral ha estat de 1,29 dies (rang 0-4). El drenatge s’ha

NEFRECTOMIA PARCIAL PER LAPAROSCÒPIA. EXPERIÈNCIA INI-CIAL DE L´HOSPITAL.

E. García Cruz, R. Alvarez-Vijande, A. Alcaraz AsensioHospital Clínic

retirat en un temps medi de 3,47 dies (rang 1-8), i l’estança mitjana ha estat de 5,3 dies (rang 3-9). Un pacient ha presentat una pielonefritis litiàsica, que ha requerit col•locació de doble J. Un pacient ha presentat un aneurisma intrarenal, que s’ha tractat amb embolització ambulatòria.Cal destacar la presència de 4 marges quirúrgics positius (21,05%). Dos d’aquests pacients tenien un tumor cromòfob, un altre pacient un oncoci-toma i el darrer un carcinoma de cèl•lules clares. Un d’aquests pacients, amb un tumor cromòfob, ha progressat 319 dies després de la intervenció i està pendent d’intervenció.

ConclusionsLa nefrectomia parcial representa un repte per l’uròleg. En mans experimentades, presenta unataxa de complicacions acceptables i uns resultats excel•lents. Cal tenir present que la preservació de parènquima renal no pot hipotecar la curació oncològica.


Revista Annals d’Urologia 2007-21

Health & Medicine

Transcript of Revista Annals d’Urologia 2007-21