REHABILITACION DEL DOLOR NEUROPÁTICO -...

REHABILITACION DEL DOLOR NEUROPÁTICOREHABILITACION DEL DOLOR NEUROPÁTICOREHABILITACION DEL DOLOR NEUROPÁTICOREHABILITACION DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Dra. Inmaculada García MontesH.H. U.U. VIRGEN DE LAS NIEVES DE GRANADA

2013

DOLOR

NEUROPÁTICONEUROPÁTICO

¿Qué es el dolor Neuropático?¿Qué es el dolor Neuropático?¿Qué es el dolor Neuropático?¿Qué es el dolor Neuropático?

“ Es una sensación o experiencia emocionaldesagradable y, a veces, extremadamentemolesta, asociada con la lesión, enfermedad osección, parcial o completa, del sistemasección, parcial o completa, del sistemanervioso periférico o central, en la ausenciade un estímulo nocivo periférico.”

International Association for the Study of Pain (IA SP)- 1994

Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chro nic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definiti ons of Pain Terms. 1994:209-212.

Definiciones de la IASP: Definiciones de la IASP: Definiciones de la IASP: Definiciones de la IASP: Dolor neuropático periférico y Dolor neuropático periférico y Dolor neuropático periférico y Dolor neuropático periférico y dolor neuropático centraldolor neuropático centraldolor neuropático centraldolor neuropático central

Dolor neuropáticoDolor que se inicia o se produce por

una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso

Dolor neuropático periféricoDolor que se inicia o se produce por

una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso periférico

Dolor neuropático centralDolor que se inicia o se produce por

una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso central

Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

Definición actual de la IASPDefinición actual de la IASPDefinición actual de la IASPDefinición actual de la IASP

�“el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial” . afecta al sistema somatosensorial” .

� El Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007. (Treede 2008).

DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION

� “Evaluación cognitiva de la sensación de daño” (Arturo Goicoetxea)*

� El dolor es necesario para evitar el daño.

� Pero cuando el dolor no alerta ni protege, se convierte en una enfermedad. O mejor, un síndrome, de múltiples causas y variadas manifestaciones

� *Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008

Epidemiología del dolor neuropáticoEpidemiología del dolor neuropáticoEpidemiología del dolor neuropáticoEpidemiología del dolor neuropático

� Poco descrita en la literatura

� 1,5% en población USA 1

� En América latina: 2% de la población� En América latina: 2% de la población

� Oscila entre el 5- 7% de la población adulta 2

� Torrance: 8% en población general 3

1 Bennett CJ. Hospital Practice 1998; Octobre 15.2 Grupo de dolor neuropático de la IASP en 20043 Torrance N, Smith BH, Bennett M, Lee A. The Epide miology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a Ge neral Population Survey. J Pain 2006; 7 (4): 281-9

Prevalencia /incidencia del dolorPrevalencia /incidencia del dolorPrevalencia /incidencia del dolorPrevalencia /incidencia del dolorneuropático en diferentes enfermedadesneuropático en diferentes enfermedadesneuropático en diferentes enfermedadesneuropático en diferentes enfermedades

� El 20-24 % de los diabéticos presenta NDP dolorosa 1

� El 25-50 % de los pacientes >50 años con herpes zóster desarrolla NPH 1

� El 20 % de las mujeres desarrolla dolor después de la mastectomía 2

� Un tercio de los pacientes con cáncer tiene dolor neuropático (solo o con dolor nociceptivo) 3

NDP: neuropatía diabética periféricaNPH: neuropatía postherpética

1. Schmader KE. Clin J Pain 2002.2. Stevens PE y cols. Pain 1995.3. Davis MP y cols. Am J Hosp Palliat Med 2004 .

Causas del dolor neuropáticoCausas del dolor neuropáticoCausas del dolor neuropáticoCausas del dolor neuropático

�Causas periféricas dolor neuropático

� Traumatismo y compresión

– p. ej., cirugía, atrapamiento de un nervio, amputación, mastectomia

� Trastornos metabólicos

– p. ej., diabetes mellitus, uremia

� Infecciones

– p. ej., herpes zóster, VIH

�Causas centrales dolor neuropático

� Ictus, TCE (10-15%)

� Lesiones de la médula espinal:

� Traumáticas

� Siringomielia

� Mielopatia HIV

� Esclerosis múltiple (30%)– p. ej., herpes zóster, VIH

� Toxinas

– p. ej., antineoplásicos, alcohol

� Trastornos vasculares

– p. ej., lupus eritematoso, poliarteritis nudosa

� Carencias nutricionales

– p. ej., niacina, tiamina, piridoxina

� Efectos directos del cáncer

– p. ej., metástasis, infiltración

� “Miembro fantasma”

� Tumores

Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (eds.) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ y cols. Lancet. 1999;353:1959-1964.

DISTRIBUCIÓN ETIOLOGICADISTRIBUCIÓN ETIOLOGICADISTRIBUCIÓN ETIOLOGICADISTRIBUCIÓN ETIOLOGICA� Radiculopatias- 43,8%� Neuralgia- 21,2 % (N. post herpes: 25-75%)� Neuropatías- 10,5 % (N.D.: 20-25%)� Síndrome de atrapamiento periférico-7,3 %� SDRC- 5,4 %� SDRC- 5,4 %� Dolor central- 3,6 % (ACV: 3-11%)� Dolor miembro fantasma- 3,2 % (3-49%)� Plexopatias- 1,8 %� Dolor facial- 1,6 %� Otras- 1,6 %

� Estudio REC: Rodríguez, MJ y col- 2005 (N=504) � Sadosky et all, 2008

MecanismosMecanismosMecanismosMecanismos del del del del dolordolordolordolor neuropáticoneuropáticoneuropáticoneuropático

Dolor neuropático

Dolor espontáneo Dolor provocado por un estímulo

Mecanismos

Síndrome

Síntomas

Fisiopatología

Woolf y Mannion. Lancet 1999;353:1959-64

Metabólico Traumático

TóxicoIsquémico

Hereditario

Compresión

Infeccioso

Inmunitario

Etiología

Lesión del nervio

FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático

Destaca por su complejidad y desconocimiento

Coinciden múltiples mecanismos y entre ellos se Coinciden múltiples mecanismos y entre ellos se incluye un sustrato genético

Marcado componente psicológico que perpetua el dolor

FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático FISIOPATOLOGIA del Dolor Neuropático

�Mecanismos periféricos

� Hiperexcitabilidad de la membrana: descargas

�Mecanismos centrales� Hiperexcitabilidad de la

membrana: descargas ectópicas

� Fenómeno de wind-up

� Sensibilización centralmembrana: descargas ectópicas (n. sensitivos)

� Sensibilización periférica

� Sensibilización central� Pérdida de los controles

inhibitorios ( GABA)� Neuroplasticidad central

Attal N y cols. Acta Neurol Scand. 1999;173:12-24. Woolf CJ y cols. Lancet. 1999;353:1959-1964. Roberts y cols. En Casey KL (ed). Pain and central nervous system disease. 1991

DescargasDescargasDescargasDescargas ectópicasectópicasectópicasectópicasLas fibras nerviosas lesionadas desarrollanuna mayor expresión de los canales de Na +

Mayor expresión de los canales de Na+

Fibras nerviosas aferentes excitadoras primarias

Frecuencia de conducción amplificada

Na+ = ión sodio. England y cols. Neurology 1996;47:272-76. Ochoa y cols. Brain. 1980;103:835-853Taylor. Curr Pain Headache Rep. 2001;5:151-161. Sukhotinsky y cols. Eur J Pain. 2004;8(2):135-43

SensibilizaciónSensibilizaciónSensibilizaciónSensibilización periféricaperiféricaperiféricaperiférica

Fibras nerviosas aferentes primarias Neuronas del asta posterior

Liberación de neuropéptidos

NGF

NGF

NGF

Estímulo inocuo

NGF

Sensación dolorosa


FenómenoFenómenoFenómenoFenómeno de windde windde windde wind----upupupup

Estímulo

La estimulación aferente repetitiva de las fibras C induce descargas en las neuronas del asta posterior con frecuencias cada vez mayores

Estímulo

Fibras nerviosas aferentes primarias Neuronas del asta posterior

Doubell TP, Mannion RJ, Woolf CJ. The dorsal horn: state-dependent sensory processing, plasticity and the generation of pain. En: Wall PD, Melzack R, eds . Textbook of pain. 4ª ed. Edimburgo, RU: Harcourt Publishers Limited; 199 9.Mannion RJ, Woolf CJ. Pain mechanisms and managemen t: a central perspective. Clin J Pain. 2000;16:S144 -156.Siddall PJ, Cousins MJ. Spine update: spinal pain m echanisms. Spine. 1997;22:98-104.

SENSIBILIZACION CENTRAL DEPENDIENTE DE LOS ESTÍMULO S

Mecanorreceptor A β

Estímuloinocuo no doloroso

Normal : La activación A β no estimulará las neuronas del asta posterior que intervienen en el dolor

Estímuloinocuo

Lesión del nervio : Impulso nociceptor más intenso que produce sensib ilización central

doloroso


Mecanorreceptor A β

Pérdida de los controles inhibitoriosPérdida de los controles inhibitoriosPérdida de los controles inhibitoriosPérdida de los controles inhibitorios

Normal

Descendente

Neurona del asta posterior

Descendente

Local

Al cerebro

Lesión

Estímulo inocuo o nocivo

Respuesta exagerada

al dolor

Al cerebro

Descendente

Local


Activación espontánea

Tan amplia constelación de respuestas celulares en la fisiopatología del dolor neuropático abre un nuevo panorama de pos ibles dianas terapéuticas. Pero es preciso distinguir el trigo d e la paja entre tantos actores gliales e inmunológicos en el escenario neu ropático, ya que sus variadas manifestaciones a lo largo del tiempo encierran a la vez las claves de la neuropatía y de reacciones adaptat ivas, protectoras, cuyo éxito puede depender del apoyo de nuevas terap ias.

- Carlos Avendaño Trueba. Catedratico Dpto. de Anatomía, Histología y Neurociencia - UAM

DIANA TERAPÉUTICA

Diana farmacológica:

“aquella molécula del organismo sobre la que actúa un determinado fármaco para ejercer su correspondiente acción farmacológica”

DIANA TERAPÉUTICA

farmacológica”

Si de esta acción farmacológica se desprende un efecto terapéutico ⇒⇒⇒⇒

DIANA TERAPÉUTICA

SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

� Alodinia: percepción dolorosa a estímulos térmicos o táctiles no nocivos� Analgesia: ausencia de percepción de dolor ante estímulos nocivos� Anestesia: ausencia de percepción sensorial ante cualquier estímulo físico� Disestesias: percepciones anormales desagradables ante estímulos cotidianos� Hiperalgesia e hiperestesia: reacciones exageradas a respuestas

fisiológicas.fisiológicas.� Hiperalgesia: percepción aumentada de dolor a estímulos nocivos� Hiperestesia: respuesta exagerada a estímulo térmico o táctil tanto en rango

nocivo como no nocivo� Hiperpatía: respuesta exagerada a estímulos repetitivos� Hipoalgesia e hipoestesia: reacciones disminuídas a respuestas fisiológicas.

� Hipoalgesia: sensación dolorosa disminuída con estímulos nocivos� Hipoestesia: disminución de la percepción sensorial a estímulos físicos

� Parestesia: sensaciones anormales, espontáneas o evocadas ante estímulos

¿ Como se manifiesta el Dolor Neuropático?

DOLOR ESPONTANEO

(sin estímulo)

DOLOR EVOCADO POR ESTÍMULO

NO NOCIVOSNOCIVOSPAROXISTICOCONTINUO

• Quemante• Lancinante• Eléctrico• Parestesia• Disestesia

• Pinchazo •Hiperalgesia

• Alodinia

•Hipoalgesia

•Anestesia

•Entumecimiento

1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

Historia clínica Historia clínica Historia clínica Historia clínica

Dolor• Localización• Intensidad• Frecuencia• Calidad

Impacto funcional• Sueño• Vida social• Ocio• EmpleoHistoria

• Calidad• Factores

precipitantes

• Empleo

Trastornos psicológicos• Ansiedad• Depresión

Anamnesis detallada Anamnesis detallada Anamnesis detallada Anamnesis detallada Puntos a recordarPuntos a recordarPuntos a recordarPuntos a recordar

Enfermedad actual Antecedentes personales

Síntomas principales Problemas médicos

Trastornos médicos asociados Tratamientos previos/ac tuales, potencialmente neurotóxicospotencialmente neurotóxicos

Trastornos psiquiátricos asociados Analgésicos

Analgésicos (uso y frecuencia)

Calidad del sueñoProblemas relacionados con el trabajo

y la vida social

Necesidades de rehabilitación y sistemas de apoyo disponibles

Exploración FísicaExploración FísicaExploración FísicaExploración Física

� • Exploración general� - Inspección� - Palpación� - Auscultación� - Movilidad articular (BA)� - Signos inflamatorios, etc

� • Exploración neurológica� - Fuerza (BM)� - Sensibilidad (táctil, vibratoria, térmica...)� - Reflejos osteotendinosos..� - Función cognitiva

Medición del dolorMedición del dolorMedición del dolorMedición del dolor� GENERICAS:

� EVA, NRS, LIKERT, Mc GILL. BPI

� ESPECIFICAS:

� Escala del dolor neuropático (NPS)

� Inventario de síntomas del DN (NPSI)� Inventario de síntomas del DN (NPSI)

� Escala del dolor de LANSS (discrimina el dolor nociceptico del neuropático)

� Cuestionario del DN

� Escala DN4

� Escala especifica de Dolor Neuropático (EEDN)

� CALIDAD DE VIDA: SF36 en español (Alonso 1995)

ESCALAS ANALÓGICAS VISUALESESCALAS ANALÓGICAS VISUALESESCALAS ANALÓGICAS VISUALESESCALAS ANALÓGICAS VISUALES

ESCALA LANSSESCALA LANSSESCALA LANSSESCALA LANSS

Es un recurso sencillo que ayuda a diferenciar a los pacientes con dolor neuropático de los que presentan dolor nociceptivo.

Es una escala de dolor de siete apartados, constituida por:apartados, constituida por:- Una descripción sensitiva agrupada- Una exploración sensitiva con un sistema de puntuación sencillo

Una puntuación baja indica que es poco probable que el dolor sea neuropático

� DESCRIPCIÓN

� Consta de 2 partes:

� • Entrevista al pacientemediante el uso de descriptores del dolor

� • Exploración del pacientepaciente

� Los autores proponen un punto de corte de 4, así puntuaciones de 4 o másindicarían una alta probabilidad de tratarse de un dolor de origen neuropático.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� • Necesarias sólo en algunas ocasiones� • Generalmente sencillas y de bajo coste:� - Laboratorio� - Radiología simple

� • Ocasionalmente más complejas:� - Gammagrafía ósea� - EMG� - Potenciales Evocados � - Densitometría ósea� - RNM funcional� -Tomografía por emisión de positrones

PRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALESPRUEBAS FUNCIONALES

� La Ecografía músculo-esquelética

� la Electromiografía y neurografía

� Termografía Infrarrojos que es un método no invasivo que permite la “visualización” del dolor (energía térmica) y da información sobre la severidad de los desordenes da información sobre la severidad de los desordenes funcionales, así como la compatibilidad diagnostica y seguimiento de procesos específicos.

ESTUDIOS EXPERIMENTALESESTUDIOS EXPERIMENTALESESTUDIOS EXPERIMENTALESESTUDIOS EXPERIMENTALES

� MICRONEUROGRAFÍA (microelectrodo de tugsteno en el interior del nervio): registramos actividad eléctrica en los axones aislados (fibras C)- “Descargas ectópicas”.

� RNM funcional: “memoria del dolor” y “empatía del dolor”: activación en las zonas limbicas.1,2activación en las zonas limbicas.1,2

� Tractografía

� NEUROMODULACION: � Estimulación eléctrica o magnética transcraneal� Técnicas farmacológicas (neuromodulares)� Psicoterapia y métodos psicoterápicos de neuromodulación

� 1-Wager TD, et al. Science 2004; 303: 1162� 2-Peyron R, Laurent B, García Larrea L. Neurophysiol Clin 2000;

DIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICODIAGNOSTICO

�La clínica es representativa del dolor Neuropático y es la mejor prueba diagnostica existente en la actualidad, todas diagnostica existente en la actualidad, todas las demás pruebas son accesorias y no hay ninguna prueba valida cuando las lesiones se generan en nervios periféricos de pequeño tamaño.

Interrelación entre dolor, sueño y ansiedad/depresión

Dolor

Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

Trastornosdel sueño

Ansiedad ydepresión

Deterioro funcional

CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA

� La calidad de vida referente a la salud esta disminuida en los pacientes con DN. Los pacientes describen como el dolor interfiere en muchos aspectos de su vida; disminuyen la capacidad de trabajo y la movilidad. Además los esposos de los pacientes con DN también experimentan estas consecuencias adversas. consecuencias adversas.

� En un ensayo controlado y rabdomizado con varios medicamentos han demostrado mejorar varias medidas HR-QOL.

� Pharmacoeconomics. 27(2):95-112, 2009. 2009

SÍNDROMES DOLOR NEUROPÁTICOSÍNDROMES DOLOR NEUROPÁTICOSÍNDROMES DOLOR NEUROPÁTICOSÍNDROMES DOLOR NEUROPÁTICO

NEUROPATÍA DIABÉTICA (NDP)

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO y OTRAS N. CRANEO- FACIALES

NEURALGIA POSTHERPÉTICA (NPH) y N. por VIH

DOLOR POST- AMPUTACIÓN (MIEMBRO FANTASMA)

DOLOR NEUR. POTS- QUIMIOTERAPIA O POST- RADIACION

POLIRADICULONEUROPATIA CERVICAL, DORSAL Y LUMBO-SACRA

DOLOR CENTRAL POST-ICTUS, TCE O TUMORES

LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

ESCLEROSIS MULTIPLE Y OTRAS DESMIELINIZANTES

FIBROMIALGIA

SINDROME DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO I (DSR) Y II (CAUSALGIA)

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

� El tratamiento debe ser un abordaje trilateral

• PRECOZ y a “LA CARTA”

• El objetivo final del tratamiento es aliviar el dolor, restablecer descanso nocturno y recuperar descanso nocturno y recuperar la función y la salud

• Ninguna modalidad terapéutica logra este objetivo en todos los pacientes

• Son eficaces la rehabilitación, la farmacoterapia (politerapia) y la psicoterapia ????????????

Adaptado de: Raja SN y cols. Anesthesiology 2002.

NUEVA ESCALERA ANALGÉSICA EN DNNUEVA ESCALERA ANALGÉSICA EN DNNUEVA ESCALERA ANALGÉSICA EN DNNUEVA ESCALERA ANALGÉSICA EN DN

1º. FAE ± ADOpioides??Lidocaína?

2º: Otros FAE ± AD± Opioides± OpioidesCapsaicina

3º: FAE ± AD± Opioides potentes

Otros fármacos (NMDA antag., baclofeno…)

4º : Técnicas Invasivas

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOEl Ascensor Analgésico y la Escalera de la OMS

Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, 2002;9:289-290

Tratamiento:

infusión infusión

espinalespinal

NUEVA ESCALERA ANALGÉSICA EN DN

espinalespinal

dede

analgésicosanalgésicos

Tratamiento:

estimulaciónestimulación

eléctricaeléctrica

medularmedular

yy

TENSTENS

Tratamiento:

bloqueosbloqueos

yy

radiofrecuenciaradiofrecuenciaTratamiento:

farmacológicofarmacológico

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

� ANTIDEPRESIVOS� Antidepresivos triciclicos (TCAs):

� AMITRIPTILINA*� IMIPRAMINA

� Intolerancia a los triciclicos (inhibidores de la recaptación � Intolerancia a los triciclicos (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina- SNRIs) :� VENLAFAXINA� DULOXETINA

� *Saarto T et al. ,Rev Sist Cochrane, 2005. 50 ECAs

� HJ McQuay, RA Moore. An evidence-based resource for pain relief. Oxford University Press March 1998 ISBN 0-19-262718-X.

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS

De tercera generación� Fluoxetina.

� Sertralina.

� Paroxetina.

� Citalopram.� Citalopram.

� Fluvoxamina.

� Venlafaxina (inhibidor Serotonina y Noradrenalina)


� ANTI- CONVULSIONANTES (AE):

� CARBAMAZEPINA/OXICARBAMAZEPINA*� FENITOINA� VALPROATO� CLONAZEPAN� LAMOTRIGINA� LAMOTRIGINA� TOPIRAMATO� GABAPENTINA**� PREGABALINA � LACOSAMIDA***� LEVETIRACETAM***

� McQuay, H.; Carroll, D.; Jadad, A. R.; Wiffen, P.; Moore, A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ. 1995; 311(7012): 1047-52. ISSN: 0959-8138.

� *Wiffen PJ et al. Rev Sist Cochrane, 2005.� **Mellengers. Revisión sistemática para literatura meta analítica (Guía de practica clínica. Aguilera y col.) 2009� **** Guia de practica clínica de la IASP.2010


� OPIOIDES:

� TRAMADOL*

� FENTANILO parches**

� BUPRENORFINA parches� BUPRENORFINA parches

� MORFINA

� OXICODONA

* Eisenberg E, y cols. JAMA 2005.** Wolfgang Sohnl, Karin Bornhovd 2,1 Schwalmtal;2 Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany**Torres LM, Martínez J, Contreras D and Grupo de Estudio Español de Fentanilo Transdérmico.

Fentanyl TTS in Spain: three years of clinical experience at . Pain Units. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 217-228.


� TAPENTADOL: Analgésico potente con propiedades opioides agonistas del receptor mu y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina.

� Cepeda MS, Sutton A, Weinstein R, Kim M. Effect of tapentadol extended release on productivity: results from an analysis combining evidence from multiple sources. Clin J Pain. 2012 Jan; 28(1):8-13. (Pubmed)


� ANESTESICOS: � orales (MEXILETINA) � intravenosos (LIDOCAINA)intravenosos ( )� LIDOCAINA TOPICA:

� Parches al 5% (neuralgia del trigémino, neuralgia postherpetica)

� Crema EMLA

- Guía de practica clínica de la IASP. 2010


� Que medicación es eficaz para el dolor neuropático por vía tópica?:

� CAPSAICINA (POMADA)� CAPSAICINA (POMADA)

Capsicum annuum L.


� Coadyuvantes:

� BACLOFENO� MIORRELAJANTESMIORRELAJANTES� ANSIOLITICOS� BIFOSFONATOS

� Varios� CANNABINOIDES� BTX-A� NITRATO SPRAY

GUIA FARMACOLOGICA (I)GUIA FARMACOLOGICA (I)GUIA FARMACOLOGICA (I)GUIA FARMACOLOGICA (I)

� EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. (EFNS) European Federation of Neurological Societies - Medical Specialty Society

� Released: 2006 Nov

� This recommendation is taken from the National Guideline Clearinghouse, and is subject to copyright as indicated in the COPYRIGHT STATEMENT. The full guideline is available from the NGC website (www.guidelines.gov).

DOLOR NIVEL A NIVEL B NIVEL C oDISCREPANCIA

RESULTADOS A/B

RECOMENDA-CIÓN DE 1º LINEA

RECOMENDA-CION DE 2º o

3º LINEA

PPN

GABAPENT. OPIOIDESPREGABAL .DOLOXETVENLAFAXIANTID. TRICTRAMADOL

LAMOTRIGINA CAPSAICINA TOPICACARBAMAZEPINALEVODOPA MELIXETINA KETAMINA OXICODONASSRI2

TOPIRAMATOVALPROATO

GABAPENTINA

PREGABALINA

ANTIDEP-TRICI

LAMOTRIGINAOPIOIDES

SEROTONINANOR-ADRENAL

TRAMADOL

PN

GABAPENTINOPIOIDES PREGABALI

CAPSAICINA TOP LIDOCAINA TOPTRAMADOL

KETAMINA

LORAZEPAN

GABAPENTINAPREGABALINA

CAPSAICINAOPIOIDES TRAMADOLPN

HERPETICAPREGABALI ANTID.-TRIC

TRAMADOLVALPROATOOXICODONA

LORAZEPAN

MEXILETINALIDOCAINA TOPICA (areas de Alodia)

ANTIDEPRES. TRICI

TRAMADOLVALPROATO

NEURALGIA TRIGEMINO

CARBAMAZE(CBZ)

OXICODONA BACLOFENO

LAMOTRIGINA

OXICODONA

CARBAMAZEPINA

CIRUGIA

DOLOR CENTRAL

CANNABINOIDES EN ESCLEROSIS MULTIPLEGABAPENTINA Y PREGABALINA EN LESION MEDAMITRIPTILINA Y LAMOTRIGINA EN S.DOLOR REGIONAL COM

MEXILETINAOPIOIDES

VALPROATOAMITRIPTILINA

GABAPENTINA

PREGABALINA

CANNABINOIDE

LAMOTRIGINA

OPIOIDES

MEDICACION NIVEL EVIDENCIA GRADORECOMENDACION

CARBAMACEPINA 3 B

LAMOTRIGINA 1b A

TOPIRAMATO 1b A

GABAPENTINA 1a A

ANTID- TRICICL 1a A

MORFINA 3a B

TRAMADOL 1a A

EVIDENCIAS EN DOLOR EN LESION MEDULAREVIDENCIAS EN DOLOR EN LESION MEDULAREVIDENCIAS EN DOLOR EN LESION MEDULAREVIDENCIAS EN DOLOR EN LESION MEDULAR

TRAMADOL 1a A

FENTANILO 3a B

CANNABINOIDES 3a B

LIDOCAINA 1b A

MEXILETINA 1b A

KETAMINA 1b A

BOMBA INTRATECAL 1b A

TERAPIAS FISICAS (TENS Y OTRAS)

3a B

� Esclarin de Ruz, A y col.

� Rehabilitación. 2006; 40, supl I:9-18

� Revisiones sistematicas, estudios aleatorios y abiertos, doble y simple ciego y series de casos con limites de confianza estrechos (1966-2006)

Table 1 Licensed indications for recommended pharma cological treatments for neuropathic pain (March 2010) Amitriptyline Not licensed for neuropathic pain

Neuropathic pain Neuropathic pain Neuropathic pain Neuropathic pain The pharmacological management of neuropathic pain in adults The pharmacological management of neuropathic pain in adults The pharmacological management of neuropathic pain in adults The pharmacological management of neuropathic pain in adults in nonin nonin nonin non----specialist settings specialist settings specialist settings specialist settings NICE clinical guideline 96 Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE Issue date: March 2010

Amitriptyline Not licensed for neuropathic pain Duloxetine Licensed for painful diabetic neuropathy Imipramine Not licensed for neuropathic pain Lidocaine (topical) Licensed for post-herpetic neuralgia Nortriptyline Not licensed for neuropathic pain Pregabalin Licensed for central and peripheral neuropathic pain Tramadol Licensed for moderate and severe pain

� GRUPOA: Analgésicos tópicos (Parches de lidocaina al 5%) y � GRUPOA: Analgésicos tópicos (Parches de lidocaina al 5%) y preparación magistral (crema o gel) de lidocaina 5%, amitriptilina 2% y ketamina 4% y Analgesicos sistemicos y ADT (desipramina, nortriptilina y amitriptilina)

� GRUPO B: Gabapentina y pregabalina y opiodes de acción rápida (tramadol, oxicodona, morfina)

� GRUPO C:Duloxetina,venlafaxina, opiodies transdermicos y opiodes de liberación lenta o vida media mas larga

� GRUPO D: Cananbinoides, Lamotrigina, Carbamazepina

TOXINA BOTULINICATOXINA BOTULINICATOXINA BOTULINICATOXINA BOTULINICA

� Estudios de eficacia en la neuralgia del trigémino y neuralgia occipital.

� Estudio experimental encontró que la toxina botulínica tipo A reduce perceptiblemente el dolor neuropático diabético y una mejora transitoria de la calidad del sueño (Neurology. Publish Ahead of Print, March 11, 2009. 2009) 2009. 2009)

� Las conclusiones es que hay pocos estudios y con pocos pacientes incluidos, pero que es una alternativa cuando fracasa la medicación oral.

� Existe una vía mediante la cual la supresión de la liberación periférica del neurotransmisor glutamato inducida por la NTBo inhibe la sensibilización periférica y central, lo cual produce una reducción de la sensación de dolor (Cui y cols., 2002).

TOXINA BOTULINICA (BTX)TOXINA BOTULINICA (BTX)TOXINA BOTULINICA (BTX)TOXINA BOTULINICA (BTX)

TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS E TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS E TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS E TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS E INTERVENCIONISTASINTERVENCIONISTASINTERVENCIONISTASINTERVENCIONISTAS

� BLOQUEOS PERIFERICOS: RAICES, PLEXOS, NERVIOS.

� BLOQUEO/RADIOFRECUENCIA NERVIO ESTRELLADO.

� SIMPATECTOMIA QUIMICA/RADIOFRECUENCIATORÁCICA O LUMBAR

� TECNICAS NEUROMODULADORAS:� TECNICAS NEUROMODULADORAS:

� ESTIMULADORES MEDULARES O DE CORDONES POSTERIORES (ECP)

� NEUROMODULACION DE LAS RAICES SACRAS (NRS)

� BOMBAS INFUSION INTRATECAL: Baclofeno- dolor unido a espasticidad-Ashworth >4 , Bupivacaina, otros.

� TECNICA NEUROQUIRÚRGICAS: CORDOTOMIA, DREZ, ESTIMULACION CORTEZA MOTORA

BLOQUEOS NERVIOSOSBLOQUEOS NERVIOSOSBLOQUEOS NERVIOSOSBLOQUEOS NERVIOSOS� Debido a lo atractivo del bloqueo nervioso para manejo de dolor intratable y su

potencial de riesgo/ beneficio, los clínicos deben:

� Evaluar en cada paciente el mecanismo del dolor para poder aplicar el bloqueo más apropiado.

� Identificar en el paciente las condiciones médicas subyacentes (p. e. coagulopatías), identificar los riesgos del procedimiento (p. e. parálisis, incontinencia) y garantizar la cooperación del paciente durante el procedimiento (pe. quietud).

� Considerar el bloqueo solo cuando la persona que lo ejecuta tiene experiencia y conocimiento y está preparado para manejar efectos inmediatos y colaterales (p. e. hipotensión, depresión respiratoria o parálisis) y tiene las facilidades para hacer seguimiento y tratamiento.

� Cuando la facilidad de ejecución y la seguridad de los bloqueos dependen de la identificación precisa de puntos anatómicos de referencia se deben utilizar controles radiográficos.

� Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994.

SCOTT, Bruce D.; Hakansson, Lennart; Buckhöj, Poul; Bromage, Phillip R.; TECNICAS DE ANESTESIA

REGIONAL; sn. ed.; Panamericana; Madrid España, 1990.

RADIOFRECUENCIARADIOFRECUENCIARADIOFRECUENCIARADIOFRECUENCIA

� Consiste en pasar una corriente eléctrica de alta frecuencia entre un electrodo activo y una placa que produce calor y destruye el tejido que se que produce calor y destruye el tejido que se encuentra alrededor del electrodo.

� Tipos:� Convencional: dolor nociceptivo y simpático� Pulsada: dolor neuropático periférico

NEUROMODULACION MEDULAR (ESTIMULACION DE NEUROMODULACION MEDULAR (ESTIMULACION DE NEUROMODULACION MEDULAR (ESTIMULACION DE NEUROMODULACION MEDULAR (ESTIMULACION DE CORDONES POSTERIORES): INDICACIONESCORDONES POSTERIORES): INDICACIONESCORDONES POSTERIORES): INDICACIONESCORDONES POSTERIORES): INDICACIONES

� Dolor neuropático crónico causado por lesión de nervio periférico o raíz nerviosa:� Dolor lumbar crónico.� Dolor lumbar crónico.� Cirugía fallida de columna � Dolor post-amputación

(miembro fantasma).� Muñón doloroso� Neuralgia post-herpética.� SDRC I y II

NEUROMODULACION MEDULARNEUROMODULACION MEDULARNEUROMODULACION MEDULARNEUROMODULACION MEDULAR

� El principal requisito para que la EEM sea efectiva es que las parestesias cubran el mayor porcentaje de superficie dolorosa posible y que este efecto se posible y que este efecto se mantenga en el tiempo.

� Implantación de un electrodo epidural y generador para estimulación de los cordones posteriores (C2-C5, T9-T11).

NEUROMODULADOR DE RAICES SACRAS (NRS)NEUROMODULADOR DE RAICES SACRAS (NRS)NEUROMODULADOR DE RAICES SACRAS (NRS)NEUROMODULADOR DE RAICES SACRAS (NRS)

� Es una alternativa terapéutica no destructiva y reversible indicada en pacientes con disfunción miccional crónica (DMC)

� Tratamiento de muchas patologías sensoriales, motoras, y mixtas del plexo lumbosacro como: � neuralgia genitofemoral, � neuralgia ilioinguinal, � neuralgia ilioinguinal, � lesion o neuralgia del plexo lumbar, � neuropatía del obturador,� neuralgia/neuritis sacra, � neuralgia del pudendo,� vulvodinia, � Coccigodinia

� ALO KM, ET AL. Lumbar and sacral nerve root stimulation (NRS) in the treatment of chronic pain: a novel anatomic approach and neurostimulation technique. Neuromodulation 1999; 1(2):23-31.

MEDICINA FISICA (I)MEDICINA FISICA (I)MEDICINA FISICA (I)MEDICINA FISICA (I)

� Con moderada evidencia� TENS

� Baja frecuencia sobre los puntos de acupuntura- Dolor central en el Ictusel Ictus

� Baja frecuencia y alta intensidad-TCE� En DN asociado a lesión medular incompleta� En Neuralgia del trigémino� Dolor de miembro fantasma� Neuropatías por lesiones de N. periféricos

MEDICINA FISICA (II)MEDICINA FISICA (II)MEDICINA FISICA (II)MEDICINA FISICA (II)

� De potencial aplicación pero sin evidencia

� DIATERMIA

� ULTRASONIDO� ULTRASONIDO

� LASER de “baja intensidad” (fotobiomodulacion)

� ELECTROTERAPIA (TENS, Iontof. y otras)

� MAGNETOTERAPIA

MEDICINA FISICA (III)MEDICINA FISICA (III)MEDICINA FISICA (III)MEDICINA FISICA (III)

� De potencial aplicación pero sin evidencia

� CRIOTERAPIA

� T. MANUAL

� CINESITERAPIA

� TERAPIA OCUPACIONAL

� AYUDAS TECNICAS y ORTESIS

EJERCICIO VIRTUALEJERCICIO VIRTUALEJERCICIO VIRTUALEJERCICIO VIRTUAL

� El paseo virtual puede ser un tratamiento viable para el dolor después de lesión de la médula espinal. (ensayo clínico)

� Evidencia- regular-IV-V

� Using visual illusion to reduce at-level neuropathic pain in paraplegia G. Lorimer MoseleyPain. August 2007 (Vol. 130, Issue 3, Pages 294-298)

TERAPIA ANTE ESPEJOTERAPIA ANTE ESPEJOTERAPIA ANTE ESPEJOTERAPIA ANTE ESPEJO

� Dolor miembro fantasma

� SDSR

� Dolor neuropatico central en daño cerebral adquirido

� Maier. Terapia del espejo’ ayuda a liberarse del dolor | Ciencia y Tecnología | Deutsche Welle | 23.02.2010.

ESTUDIOS ESTUDIOS ESTUDIOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES IEXPERIMENTALES IEXPERIMENTALES IEXPERIMENTALES I

� Una gran cantidad de neurotoxinas de origen vegetal y animal (venenos) están siendo sometidas a investigación (son objeto de estudio de la industria investigación (son objeto de estudio de la industria biofarmacéutica ) en relación con su potencial aplicación en el tratamiento del dolor y de otras afecciones neurológicas.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES IIESTUDIOS EXPERIMENTALES IIESTUDIOS EXPERIMENTALES IIESTUDIOS EXPERIMENTALES II

Los venenos Conus (caracoles predadores del género Conus (Jones y Bulaj, 2000) son una fuente potencial de tratamientos para el dolor neuropático, uno de los tipos de dolor más difícil de tratar.

El veneno de la tarántula rosa de Chile, de momento sólo El veneno de la tarántula rosa de Chile, de momento sólo una herramienta de investigación, podría proporcionar un modelo útil para la síntesis de derivados más estables (Hall, 2003).

Un producto derivado de la neurotoxina producida por las ranas venosas podría ser un producto terapéutico tan efectivo como la morfina para la reducción del dolor, pero sin los efectos secundarios de ésta (Hall, 2003).

RECOMENDACIONES SEGÚN PATOLOGIARECOMENDACIONES SEGÚN PATOLOGIARECOMENDACIONES SEGÚN PATOLOGIARECOMENDACIONES SEGÚN PATOLOGIA

SINDROMES DE ATRAPAMIENTOSINDROMES DE ATRAPAMIENTOSINDROMES DE ATRAPAMIENTOSINDROMES DE ATRAPAMIENTO

� FARMACOLOGICO: infiltración con corticoides, ADT (amitriptilina)+ Pregabalina+ Tramadol

� TERAPIA FÍSICA : reposo (menor actividad/ ortesis), estiramientos, ultrasonidos, láser, electroterapia,Biofeedback

� CIRUGIA

D. N. POR COMPRESION VERTEBRAL D. N. POR COMPRESION VERTEBRAL D. N. POR COMPRESION VERTEBRAL D. N. POR COMPRESION VERTEBRAL (CERVICAL O LUMBAR)(CERVICAL O LUMBAR)(CERVICAL O LUMBAR)(CERVICAL O LUMBAR)

� FARMACOLOGICO: infiltración con corticoides, Analgésicos, AINEs, Miorelajantes, ADT (amitriptilina)+ Pregabalina

� TERAPIA FÍSICA: reposo/cinesiterapia, escuela de espalda, técnicas de movilización neuromeningea de Butler, electroterapia técnicas de movilización neuromeningea de Butler, electroterapia (TRAEBERT), manipulación vertebral, TENSNO calor (OC continua o MO)

� INVASIVOS:� Cirugía descompresiva no instrumentada� Neuromodulacion medular

SINDROME DE DOLOR SINDROME DE DOLOR SINDROME DE DOLOR SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJOREGIONAL COMPLEJOREGIONAL COMPLEJOREGIONAL COMPLEJO

� FARMACOLOGICO: ADT (amitriptilina)+ Pregabalina+ calcitonina, analgésico, AINEs

� TERAPIA FÍSICA : baños de contraste, cinesiterapia, TENS, Corrientes D.F (difasica fija o modulacion F- 100 Hz, 10 Corrientes D.F (difasica fija o modulacion F- 100 Hz, 10 mseg),masaje, reposo (menor actividad/ ortesis)

� EXPERIMENTACION: terapia ante espejo

� INVASIVOS: bloqueos simpáticos/ radiofrecuencia ganglio estrellado

D. N. EN PACIENTES AMPUTADOSD. N. EN PACIENTES AMPUTADOSD. N. EN PACIENTES AMPUTADOSD. N. EN PACIENTES AMPUTADOS

� FARMACOLOGICO: ADT (amitriptilina)+ Pregabalina+ Opioides, Capsaicina, Toxina Botulínica

� TERAPIA FÍSICA : cinesiterapia, TENS, ultrasonidos (no evidencias), terapia ante espejo.evidencias), terapia ante espejo.

� INVASIVOS : bloqueo epidural, DREZ.

� PREVENCION: Gabapentina preoperatoria, bloqueos nerviosos (epidural), protetización precoz y umbrellan

DOLOR NEUROPATICO CENTRALDOLOR NEUROPATICO CENTRALDOLOR NEUROPATICO CENTRALDOLOR NEUROPATICO CENTRAL

� FARMACOLOGICO: Amitriptilina+ gabapentina/ pregabalina+ cannabinoides+ lamotrigina+ opioides

� TERAPIA FÍSICA : � Cinesiterapia, � Cinesiterapia, � TENS

� Baja frecuencia sobre los puntos de acupuntura- Ictus� Baja frecuencia y alta intensidad-TCE� En lesión medular incompleta

� Calor- frió� Diatermia� Vibración de baja frecuencia

El concierto celular del dolor neuropáticoEl concierto celular del dolor neuropáticoEl concierto celular del dolor neuropáticoEl concierto celular del dolor neuropático

� El dolor neuropático constituye aún un formidable reto científico y terapéutico. Originado en lesiones del sistema nervioso, y atribuido clásicamente a disfunciones de neuronas y axones, en su fisiopatología hay que incluir hoy a otras células, especialmente la glia, incluir hoy a otras células, especialmente la glia, como potentes moduladores del mismo, y probables dianas terapéuticas futuras.

� Carlos Avendaño. Art. Publicado en relación al premio de investigación Principe de Asturias del 2010

Linda Watkins Linda Watkins Linda Watkins Linda Watkins descubrió un nuevo agente del dolor, las células nerviosas no neuronales denominadas células células células células glialesglialesglialesgliales, claves en los estados de dolor patológico y en los que se producen después de una lesión nerviosa

� David Julius respalda la hipótesis de que la

� Baruch Minke ha sido el primero en identificar una nueva clase de canales iónicos, denominados TRP como una ruta de señalización común en numerosos sistemas sensoriales,

hipótesis de que la nocicepción es una modalidad sensorial específica e individual.

numerosos sistemas sensoriales, incluyendo los nociceptores, sentando así las bases para la investigación de las moléculas que explican las propiedades especializadas al dolor de estas neuronas.

REHABILITACION DEL DOLOR NEUROPÁTICO -...

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