Referat Neuro - Cephalgia

8/16/2019 Referat Neuro - Cephalgia

1/27

Cephalgia Pada Meningitis Viral

Dokter pembimbing :

Dr. M. Rifa’i. Sp.S

Disusun oleh :

Cindy Cicilia 112015178

epaniteraan lini! "l#$ Penya!it Saraf

R$#ah Sa!it P$sat %ng!atan &dara

Dr. 'sna(an %ntari!sa

1


2/27

P')D%*&+&%)

+atar ,ela!ang

Di negara sedang berkembang maupun di negara maju, penyakit infeksi masih

merupakan masalah medis yang sangat penting oleh karena angka kematiannya masih cukup

tinggi. Diantara penyakit infeksi yang amat berbahaya adalah infeksi Susunan Saraf Pusat

(SSP) termasuk ke dalamnya meningitis dan ensefalitis. Meningitis sinonim dengan

leptomeningitis yang berarti adanya suatu infeksi selaput otak yang melibatkan arakhnoid dan

piamater. Sedangkan ensefalitis adalah adanya infeksi pada jaringan parenkim otak .

Meningitis sendiri merupakan sindrom klinis dengan tanda peradangan pada

meningens yang terdiri dari ! lapisan membran yang melapisi otak dan sumsum tulang

belakang yaitu duramater, arachnoid, dan piamater. Manifestasi penyakit ini berupa gejala

iritasi meningeal (seperti sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia ), pleositosis dalam cairan

"i#uor cerebrospinalis, serta pe$arnaan dan kultur negatif terhadap bakteri, jamur, ataupun

parasit.%

&yeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari '

hari, meskipun sebenarnya terutama dari jenis menahun jarang sekali disebabkan oleh

gangguan organik.&yeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman

yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang

kepala.dan daerah $ajah.!

2


3/27

,%, ""

P'M,%*%S%)

Definisi #eningitis -ir$s

Meningitis irus ialah peradangan atau inflamasi pada selaput otak ( meninges )

termasuk duramater, arachnoid, dan piamater yang melapisi otak dan medulla spinalis yang

disebabkan oleh infeksi irus. Meningitis irus sering juga disebut dengan aseptik meningitis

yang secara umum merujuk pada meningitis dengan kultur bakteri yang negatif yang

sebagian besar disebabkan oleh infeksi irus.

%nat#i+apisan Selap$t /ta! Meninges

*tak dibungkus oleh selubung otak ( meninges ) yang terdiri dari ! lapisan yaitu lapisan

luar + pachymenin atau duramater dan lapisan dalam + leptomenin yang terdiri dari

arachnoid mater dan piamater.

) Duramater

"uar : melapisi tengkorak

Dalam : membentuk falk serebri, falk serebelli, tentorium serebellin. Membentuk

sinus sagitalis+longitudinalis superior dan inferior.

3

-ambar natomi lapisan meningea kranium/


4/27

"apisan meningeal adalah lapisan dura mater yang sebenarnya0 merupakan

membran fibrosa yang kuat dan padat yang meliputi otak, serta bersambung dengan

dura mater medulla spinalis melalui foramen magnum."apisan meningeal ini

membentuk selubung tubular untuk saraf kranial saat saraf kranial tersebut melintasi

foramina di tengkorak.Di luar kranium, selubung ini menyatu dengan epineurium

saraf.

"apisan meningeal membentuk empat septa ke arah dalam yang membagi

rongga kranium menjadi ruang'ruang yang dapat berhubungan secara bebas dan

merupakan tempat bagian'bagian otak. 1ungsi septa'septa ini adalah untuk

membatasi pergeseran otak akibat akselerasi dan deselerasi saat kepala digerakkan.%

%) rakhnoid : 2erdapat granulasi arackhnoid, dilalui "3S

"3S (Liquor Cerebro Spinal) berada pada rongga'rongga otak (entrikel) di

dalam ruang subarakhnoid, diproduksi oleh pleus khoroid. Pada sumsum tulang

berada di kanalis sentralis 4 ruang subarakhnoid. Sifat bening, alkali, tekanan 56 7

6 mm air. 8erfungsi sebagai buffer, bantalan fisik, nutrisi jaringan syaraf.

Pemeriksaan "3S dilakukan dengan punksi "umbal (9" '%) dan punksi fontanel.%

!) Piamater : Melekat pada otak + sumsum tulang.

Pia mater adalah membran askular yang diliputi oleh sel'sel mesotelial yang

gepeng.Struktur ini melekat erat pada otak, menutupi gyrus'gyrus dan turun hingga

mencapai bagian sulcus yang paling dalam."apisan ini meluas keluar hingga mencapai

4

-ambar % natomi lapisan meningea kranium/


5/27

saraf kranial dan menyatu dengan epineuriumnya. rteria cerebri masuk ke dalam

jaringan otak setelah dibungkus oleh pia mater.%

-ambar ! natomi lapisan meningea kranium/

C'P*%+"%

&yeri kepala adalah suatu rasa nyeri atau rasa yang tidak enak pada daerah kepala

termasuk meliputi daerah $ajah dan tengkuk leher.% asa nyeri ini timbul dari struktur

yang sensitif nyeri.Struktur yang sensitie nyeri terbagi atas organ intrakranial dan

ekstrakranial.*rgan yang sensitif nyeri pada intrakranial meliputi sinus enous, ena

kortikal, arteri basal, anterior dura, fossa tengah dan belakang. *rgan ekstrakranial yang

sensitie nyeri adalah pembuluh darah dan otot kepala, organ'organ mata, membrane

mukosa hidung dan sinus paranasal, telinga luar dan tengah, gigi dan gusi.!

lasifi!asi Cephalgia

Secara garis besar, nyeri kepala dibagi atas:%

() &yeri kepala primer a. Migren

b. Tension type headache

c. &yeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal'otonomik yang lain

d. &yeri kepala primer lainnya.

5


6/27

(%) &yeri kepala sekunder

a. &yeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan+atau leher

b. &yeri kepala yang berkaitan dengan kelainan askuler kranial atau serikal

c. &yeri kepala yang berkaitan dengan kelainan nonaskuler intracranial

d. &yeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withrawal nya

e. &yeri kepala yang berkaitan dengan infeksif. &yeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

g. &yeri kepala atau nyeri askuler yang berkaitan dengan kelainan kranium,

leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau

cranial lainnya

h. &yeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatri.

(!) &euralgia kranial, sentral, atau nyeri fasial primer dan nyeri kepala lainnya

a. &euralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial

b. &yeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer !

'pide#ilgi

;amp irsetiap or ang pernahme nga lami sakitkepa la dalam hidupnya Seki tar 6,6666 setiap tahun. Dalam beberapa laporan

insiden diperkirakan per 66,666 populasi pertahun.

isilgi )yeri

&yeri merupakan mekanisme primer yang bermaksud untuk memberikan kesadaran

bah$a terdapat gangguan jaringan yang terjadi atau akan terjadi. "ebih jauh lagi, pengalamandari rasa nyeri ini membantu menghindari hal'hal yang berbahaya di kemudian hari.@

2erdapat tiga kategori dari reseptor nyeri (atau nosiseptor) yaitu mekanik yang

bertanggug ja$ab atas trauma mekanik seperti terpotong, terbentur, atau terjepit0 termal yang

bertanggung ja$ab atas temperature ekstrim, terutama panas0 dan polimodal yang

bertanggung ja$ab kepada semua jenis stimulus yang merusak termasuk iritasi bahan kimia.

?arena fungsinya untuk bertahan, nosiseptor tidak beradaptasi terhadap stimulasi yang

berulang.@

6


7/27

&yeri diklasifikasikan menjadi dua tipe yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain

dirasakan dalam $aktu 6, detik setelah stimulus nyeri terjadi, sedangkan slow pain mulai

hanya setelah detik atau lebih dan bertambah perlahan'lahan detik demi detik dan kadang'

kadang beberapa menit.<

Fast pain juga dideskripsikan dengan banyak nama alternatie, seperti sharp pain,

pricking pain, acute pain, dan electric pain. 2ipe nyeri ini dirasakan ketika jarum menusuk

kulit, ketika kulit terpotong pisau, atau ketika kulit terbakar.&yeri ini dirasakan juga ketika

kulit terkena sengatan listrik. Fase-sharp-pain tidak dirasakan pada kebanyakan organ yang

lebih dalam pada tubuh.<

Slow pain juga memiliki banyak nama, seperti slow burning pain, aching pain,

throbbing pain, nauseous pain, dan chronic pain. 2ipe nyeri ini biasanya dikaitkan dengan

rusaknya jaringan.;al ini dapat menyebabkan nyeri berkepanjangan, nyeri yang tidak

tertahankan. &yeri ini dapat terjadi pada kulit dan hampir di tiap jaringan dalam dan organ.<

2abel . ?arakteristik &yeri.@

Fast Pain Slow Pain

2erjadi pada stimulasi nosiseptif mekanik dan

termal

2erjadi pada stimulasi nosiseptor polimodal

Diba$a oleh serabut kecil 'delta yang

bermielin

Diba$a oleh serabut kecil 3 yang tidak

bermielin

Menghasilkan sensasi nyeri yang tajam dan

menjepit

Menghasilkan sensasi tumpul, pegal, dan

membakar

Mudah dilokalisasi Sulit dilokalisasi

2erjadi terlebih dahulu 2erjadi dalam durasi $aktu yang lebih panjang

7


8/27

Ampuls nyeri berasal di nosiseptor ditransmisikan menuju 3&S mele$ati satu dari dua

tipe serabut aferen.2imbulnya sinyal dari nosiseptor mekanikal dan termal ditransmisikan

melalui serabut kecil 'delta yang bermielin dengan kecepatan !6 m+detik (dalam jalur fast

pain).Ampuls dari nosiseptor polimodal diba$a oleh serabut kecil 3 yang tidak bermielin

dengan kecepatan % m+detik (dalam jalur slow pain).Saat ada nyeri terpotong atau terbakar

di jari, tentunya merasakan tusukan dari nyeri pertama kali, dengan lebih difus, sakit yang

tidak menyenangkan dimulai segera sesudahnya.&yeri yang dipersepsikan sebagai sensasi

nyeri singkat, tajam, dan jepitan lebih mudah dilokalisasi, ini merupakan jalur cepat dari

nosisepor spesifik mekanik dan panas. Perasaan ini diikuti oleh sensasi nyeri tumpul, pegal,

dan sulit dilokalisasi yang bertahan dalam jangka $aktu yang lama dan lebih tidak enak, ini

merupakan jalur slow pain, yang diaktifkan oleh bahan kimia, terutama bradikinin, substansi

yang normalnya inaktif yang diaktifkan oleh enBim yang terlepas menuju C31 dari jaringan

yang rusak. 8radikinin dan komponen lainnya tidak hanya menghasilkan nyeri, tetapi juga

mungkin oleh nosiseptor polimodal, tetapi mereka juga berkontribusi menghasilkan respons

inflamasi menuju ke jaringan yang terluka. ?eberadaan bahan kimia ini menjelaskan nyeri

yang bertahan lama dan pegal yang berlanjut setelah berakhirnya stimulus mekanik dan

termal yang mengakibatkan rusaknya jaringan.@

Saat memasuki medulla spinalis, sinyal nyeri menuju ke otak melalui dua traktus

yaitu traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus.Serabut 'delta berakhir

terutama pada kornu dorsalis, yang bereksitasi pada neuron kedua pada traktus

neospinothalamus.;al ini menimbulkan serat panjang yang menyilang dengan cepat ke arah

berla$anan dari medulla spinalis melalui komisura anterior dan kemudian berbalik ke atas,

menuju otak melalui kolumna anterolateral.

8eberapa serat dari traktus neospinothalamikus berakhir pada area retikuler batang

otak, tetapi kebanyakan mele$ati thalamus tanpa hambatan, berakhir sepanjang kompleks

entrobasal dengan traktus lemniskal kolum'medial dorsal untuk sensasi taktil.Sedikit dari

serat ini juga berakhir dalam nucleus posterior thalamus.Dari area thalamus, sinyal

ditransmisikan menuju area basal otak lainnyamenuju ke korteks somatosensori.

Dipercaya bah$a glutamat merupakan neurotransmitter yang disekresi pada medulla

spinalis pada akhir serat saraf 'delta. Ani satu dari kebanyakan neurotransmitter eksitasi pada3&S, biasanya memiliki durasi kerja hanya beberapa mili detik.<

8


9/27

-ambar %. 2ransmisi dari sinyal fast pain dan slow pain menuju dan mele$ati medulla

spinalis pada jalannya menuju otak.<

alur paleospinotalamus merupakan sistem yang lebih tua dan mentransmisikan nyeri

dari serat saraf perifer lambat tipe 3, meskipun juga mentransmisi beberapa sinyal dari tipe

'delta. Pada jalur ini, serat perifer berakhir pada medulla spinalis hampir sepenuhnya di

lamina AA dan AA dari kornu dorsalis, dimana dinamakan substansia gelatinosa, yang

ditunjukkan lateral kebanyakan serat saraf dorsal tipe 3. ?ebanyakan sunyal melalui satu

atau lebih serat neuron pendek dalam kornu dorsalis itu sendiri sebelum memasuki lamina 9,

juga pada kornu dorsalis. Disini, neuron terakhir memberikan bangkitan ke akson panjang

yang kebanyakan bergabung dengan serat dari jalur fast pain, a$alnya mele$ati komisura

anterior ke sisi berla$anan dari medulla spinalis, kemudian naik ke otak le$at jalur

anterolateral.

Cksperimen mengatakan bah$a serat saraf terminal tipe 3 memasuki medulla spinalis

menghasilkan transmitter glutamate dan substansi P. 2ransmitter glutamate melakukan

tugasnya dengan instan dan berakhir hanya beberapa mili detik.Substansi P dihasilkan lebih

lambat, membangun konsentrasi pada periode beberapa detik atau bahkan beberapa

menit.1aktanya, ini telah dikemukakan bah$a transmitter glutamate memberikan sensasi

nyeri yang lebih cepat, sedangkan substansi P memberikan sensasi yang lambat. ?arena itu

substansi P dikaitkan dengan slow pain.<

alur paleospinothalamus berakhir kebanyakan di batang otak, dalam area gelap yang

besar.;anya sepersepuluh hingga seperempat serat yang melalui thalamus. Sebagai gantinya,

kebanyakan berakhir di tiga area: () nucleus retikuler medulla, pons, dan mesensefalon0 (%)

area tektal dari mesensefalon dalam menuju kolikuli superior dan inferior0 atao (!) area abu'

abu peria#ueductal mengelilingi a#uaduktus Sylii. egio ba$ah dari otak ini timbul penting

untuk merasakan tipe nyeri yang menyakitkan ini, karena he$an dengan otak yang dipotong

9


10/27

di atas mesensefalon untuk menghambat sinyal nyeri dari serebrum masih merasakan nyeri

ketika bagian tubuhnya diberikan trauma. Dari area nyeri batang otak, serat pendek neuron

multiple menggilir sinyal nyeri ke atas menuju nukleus intralaminar dan entrolateral dari

thalamus dan menuju beberapa bagian dari hipotalamus dan area basal lain di otak. <

-ambar !. 2ransmisi sinyal nyeri menuju batang otak, thalamus, dan korteks serebri pada

jalur fast pain dan slow pain.<

Pemotongan total dari area sensoris somatic dari korteks serebri tidak menghancurkankemampuan he$an untuk menerima nyeri. *leh karena itu, kemungkinan impuls nyeri

memasuki formation retikularis batang otak, thalamus, dan bagian ba$ah pusat otak yang

menyebabkan persepsi nyeri disadari.Ani tidak berarti bah$a korteks serebri tidak melakukan

apapun terhadap nyeri0 stimulasi listrik area korteks somatosensori menyebabkan manusia

mempersepsikan nyeri ringan sekitar != dari stimulasi. &amun, dipercaya bah$a korteks

mempunyai peran penting dalam melakukan interpretasi kualitas nyeri, meskipun melalui

persepsi nyeri mungkin terutama fungsi dari pusat ba$ah.<

Patfisilgi Cephalgia

Da lam ron ggateng kor ak terdapats trukt ur 'strukt ur yangrela tif peka aka nnye ri.S truktur 'struktur itu sendi ridapat berupa sinus ena ant erior, da ncabang kor tika lny aarter ibe sard idasarot ak, lapi san durama ter pada fos saant erior dan poster ior saraf kr ani alis n9n. AE, dan n.E, sertak etiga sara fspinal bagi an ata s/

8ang una n'bangun an diatas inimeng andu ng uung sarafyang sens itif terhadap rasa nye riyangdapa t distimu lasiol eh sua tu t raks i(tarika n) inf lamasiteka nan, inf iltrasineopl asma danBat biokimi a$i yangd ilepa spada enisn yeri kepa latert entuSt imul asistruk turyang peka nye riyang berada di atastentor ium serebr icende rung meni mbu lkanrasa nye rip adadaerah front o' temporal atau daerah parieta lSt imul asipada strukt ur yang terdapa tp ada daerahfos sapos terior mengaki ba tka n rasanye ridi daerah oksipital dan subo ks ipi tal

&ye rik epaladapa tt eradi sebagai sua tu ge ala padapenya ki t'penya kitdio rgan lain, sepertip ada gangg uandid aerah orbi tarongga na sal gangguan sinus pa rana salgang gua ng igiganggu an telinga bagian lua rdan tenga huga dapa tmeni mbulkan ge alas aki tkepa la/

&ye rik epalasendi ri secara umum dapa tdi seba bka noleh:

10


11/27

. 2r aks iatau trom bos isataupe ranj akan enasinus atau cabang kortika lnya%. 2r aks idilata si atau inf lamasi yang me liba tkan dura fos sa ant erior dan fos sa posterior atau arteri int rakranial atau eks trakranial!. 2r aks iperanj akan,a taupenyaki t pada sarafkr ani al &9, &AEdan &.E dan tigasaraf spina ls eri ka lbagian pe rtama (sarafspina l 3,3 %dan3! ). Pe rub ahant eka nan int rakranial.>. Peny akitdi aringa n kulitkepa la $aah, mata hidung tel ing adan lehe rkud uk /

8e rda sarmeka ni sme danasalnyas aki t kepaladapa td ibagi menadi

. 9a sku lar%. ?on traksiotot!. ?e lainanpadas trukt ur maupun inf lama siekstrakr ani al atau intracrani al /

8e rda sarkan pe ralanan penyaki tnya saki tkepa ladapa tdibe dakan menj adi

• &ye rikepa layang telah berlangs ung mena hunatau kroni ssepertimi gren, tens iontype he ada che nye ridida erah tul ang serika llehe r,s inu sitis,p enyaki tg igidannye ri kepa laklaster

• &ye rikepa layang timb ulmend adak

Penye ba byang sering dapa tbe rup apenda rahan s ub arachnoi d,p enyaki tpembu luh darah diotak (serebr oa skular)l ainn ya ,r ada ngselaput otak (me ning itis)a tau rada ng otak(ens efal itis), danpeny aki tma ta(glaucoma )

Penye ba byang kurang serings epe rtibang ki tan ke angdan ens ef alopa tihipe rtens if.

• &ye rikepa layang be rlangsung subakut sepe rtima ssa dirong gaintrac rani al neuralgia trigemi na ldan neuralgi aglos of aringeal

Pada pende ritan yeri kepala,m enginga tpenyebabn ya yang banyak, harus di laku kanpende ka tan atau pemeriks aan yang sangatt eliti dan sistematis.pe me riks adanpende ritaha rsusmene lusur ike luh anyang dide lita dengan seks ama Caluasi menc angk upri$aya tk eluhan, ri$aya tpenya ki tpeme riksaan fisik,d anpeme riks aan p enunang./

Patfisilgi #eningitis

Pathogenesis dari setiap agen ataupun famili irus yang menyebabkan meningitis

irus sangat berariasi.&amun, kejadian dari meningitis irus jarang berupa komplikasi dari

infeksi sistemik.Pertama irus memasuki inang melalui traktus respiratorius, traktus

gastrointestinal, traktus urogenital, ataupun melalui kulit yang terbuka. Sebagian besar dari

irus bereplikasi di dekat tempat masuknya ( replikasi primer) dan mendapatkan akses kesistem saraf pusat melalui jalur hematogen yang paling sering ataupun melalui jalur neural

( saraf perifer ). Setelah replikasi primer, irus menyebar ke jaringan limfatik, dimana dapat

terjadi amplifikasi dari jumlah irus, kemudian menuju ke peredaran darah sehinnga

menyebabkan iremia primer.9irus diperkirakan memasuki sistem saraf pusat ketika iremia

primer, atau mungkin mele$ati iremia sekunder, setelah amplifikasi di tempat sekunder

seperti otot, kulit, organ internal, dan jaringan lemak. ?emudian irus memasuki sistem saraf

pusat mele$ati pleksus choroid atau melalui infeksi di sel endotel kapiler.>

11


12/27

?etika irus mencapai pleksus choroid, biasanya mereka bereplikasi di sana,

mengakibatkan penyebaran melalui "i#uor cerebrospinalis, dan memungkinkan irus untuk

mencapai meninges dan sel ependimal. 9irus kemudian mengadakan replikasi di sel'sel ini

dan mengakibatkan destruksi sel dan mencetuskan inflamasi. Proses inflamasi terutama

terdiri dari sel mononukelar, dengan destruksi fokal dari lapisan ependimal, lepromeninges

basal fibrotik, dan inflamasi pleksus choroid.?adang'kadang inflamasi di sekitar pembuluh

darah dapat menyebabkan periascular cuffing di lapisan terluar dari corte.Anflamasi di

bagian otak dan nekrosis sel'sel saraf tidak terlihat.?ombinasi dari destruksi meningeal dan

sel'sel ependimal serta respons inflamasi berperan dalam manifestasi klinis demam, kaku

kuduk, nyeri kepala, dan photophobia. Di sebagian besar kasus ( namun tidak semua ),

respons sistem inflamasi imun membatasi jumlah replikasi irus dan lamanya $aktu sindrom

meningitis irus.>

?etika irus berhasil memasuki sistem saraf pusat, sel'sel inflamasi, termasuk limfosit

yang spesifik, mulai berakumulasi di sistem saraf pusat. ;al ini disertai dengan lepasnya

sitokin'sitokin inflamasi seperti interleukin (A")'F, A"'5 dan tumour necrosis factor(2&1)'G

dan juga produksi imunoglobulin lokal oleh sel plasma. espons inflamasi ini mengakibatkan

peningkatan permeabilitas sa$ar darah otak sehingga memungkinkan masuknya

imunoglobulin dari darah.9irus dapat menghindari respons imun tubuh dengan toleransi imunataupun melalui penghindaran sistem imun.espons limfosit 2 amat penting dalam respons

imun terhadap beberapa irus terutama dengan meningkatnya frekuensi dan angka kesakitan

pada pasien meningitis cytomegaloirus kronik ataupun meningitis aricella Booster irus

dengan gangguan imun yang dimediasi sel + cell'mediated immunity.9irus seperti 9H9 dapat

menyebabkan penyakit melalui askulitis serebral. Pada pasien imunokompeten biasanya

terjadi askulitis pembuliuh darah besar sedangkan pasien immunocompromised biasanya

mengalami askulitis pembuluh darah kecil yang difus.5

"ner-asi D$ra#ater

3abang'cabang nerus trigeminus, nerus agus, dan tiga nerus cranialis bagian atas

serta cabang'cabang trunkus simpatikus berjalan menuju dura mater.Dura mater memiliki

banyak ujung'ujung saraf sensorik yang peka terhadap regangan yang menimbulkan

12


13/27

sensasi nyeri kepala. Stimulasi ujung'ujung saraf sensorik nerus trigeminus di atas

tingkat tentorium cerebeli menimbulkan nyeri alih ke daerah kulit kepala sisi yang sama.

;al ini disebabkan oleh rangsangan nerus trigeminal yang mempersarafi bagian

durayang melapisi kompartemen supratentorium.8agian yang melapisi fossa cranii

media terutama dipersarafi oleh nerus spinosus.Saraf ini meninggalkan nerus

mandibularis di luar foramen oale untuk kembali melalui foramen spinosum dan

bersamaan dengan arteri meningea media dan percabangannya. Peregangan ataupun

inflamasi dari dura supratentorium akan menyebabkan nyeri kepala daerah frontall dan

parietal. >

8erbagai arteri memperdarahi dura mater, yaitu arteri carotis interna, arteria mailaris,

arteria pharyngea ascendens, arteria occipitalis, dan steria ertebralis.Dari sudut pandang

klinis, arteria yang paling penting adalah arteria meningea media yang dapat mengalami

kerusakan akibat cedera kepala. Perdarahan yang terjadi pada arteri ini sering terjadi

pada hematoma epidural.5

'tilgi #eningitis -iral

%. 'nter-ir$s

Cnteroirus berperan pada lebih dari @6= kasus meningitis irus. 9irus inimerupakan keluarga dari picornairidae bersama dengan echoirus, coackieirus

dan 8, polioirus, dan enteroirus lainnya. *leh karena echoirus, termasuk

polioirus, berkembang di traktus gastrointestinal dan menyebar terutama melalui rute

fecal'oral, seringkali muncul outbreak di keluarga dan infeksi kerapkali menyerang

anak'anak. Subgroup coackieirus 8 sendiri tercatat menyebabkan lebih dari 56=

dari kasus meningitis pada anak'anak berusia kurang dari ! bulan.?elemahan lower

!otor neuron mungkin terjadi pada infeksi echoirus dan 3osackieirus. &amun

biasanya ringan dan sementara. Ansiden infeksi enteroiral terutama meningkat di

bulan gustus dan September pada musim panas.

,. *erpes -ir$s

;erpes simple irus (;S9)', ;S9'%, aricella'Boster irus (9H9),

Cbsteine'8arr irus (C89), cytomegaloirus (3M9), dan human herpesirus'5

menyebabkan = dari kasus menigitis irus. ?etika disertai dengan enchepalitis,

angka mortalitas dapat meningkat. Penanganan dini dengan acycloir dapat

menurunkan morbiditas.

13


14/27

;erpesirus'5, C89, dan ;A9 juga diduga terkait dengan kasus meningitis.

9irus ini diketahui dapat menjadi laten pada sistem saraf.Anfeksi 3M9 terjadi paling

sering terjadi pada orang dengan imunodefisiensi. 3M9 dapat menyebabkan

enchepalitis subakut pada pasien dengan ADS.

C. %r3-ir$s.

rboirus berperan pada sekitar >= kasus meningitis di frika

selatan.rboirus merupakan singkatan dari trhropod'borne irus dimana irus ini

diba$a oleh he$an golongan rthropoda.&yamuk merupakan salah satu populasi

terbesar sebagai ektor transmisi penyakit ini. Meningkatnya populasi nyamuk pada

skitar musim panas dan a$al musim gugur menyebabkan meningkatnya insidens

meningitis iral yang disebabkan oleh arboirus pada $aktu'$aktu tersebut.

-ejala meningoenchepaltis merupakan kelainan yang lebih sering ditemukan

ketimbang gejala meningitis murni.?ejang merupakan gejala yang sering terjadi pada

meningitis arboiral ketimbang meningitis yang disebabkan oleh irus lainnya.

D. M$#ps

Merupakan keluarga dari Paramyoirus.9irus ini merupakan irus pertama

yang dikenal sebagai agen penyebab meningitis dan meningoenchepalitis dan manusiaterinfeksi melalui inhalasi.

'. +y#phcytic chri#eningitis -ir$s

"3M9 merupakan irus yang berasal dari keluarga arenairus.Anang alami

dari "3M9 ialah tikus rumah "us !usculus .Manusia mendapatkan infeksi melalui

kontak dengan hamster yang terinfeksi ataupun melalui debu yang terkontaminasi

olek eksresi tikus.

. Ca#pa!

Morbiliirus merupakan salah satu penyebab meningitis, namun sekarang

telah amat jarang.uam maculopapular merupakan karakteristik untuk menegakkan

diagnosis.?ebanyakan kasus terjadi pada anak'anak di sekolah dan perguruan tinggi.

. *"V

;A9 dapat menjadi penyebab meningitis atipikal yang ditandai dengan

kronisitas dan rekurensinya. Seiring dengan perjalanannya, pasien dapat disertai

14


15/27

dengan peningkatan leel protein, dan terkadang dengan tekanan intrakranial yang

tinggi.

Cephalgia Se!$nder

?etika seorang pasien memiliki nyeri kepala pertama kalinya, atau tipe nyeri kepala

yang baru, dan pada $aktu yang sama terdapat tumor otak yang berkembang, secara langsung

disimpulkan bah$a nyeri kepala tersebut adalah sekunder karena tumor. Pasien seperti itu

akan diberikan hanya satu diagnosis nyeri kepala (yaitu nyeri kepala karena neoplasia

intracranial), $alaupun nyeri kepala tersebut identik dengan migren, 22;, ataupun klaster.

Dengan kata lain, nyeri kepala baru terjadi ketika ada gejala lain yang disadari mampu

menyebabkan hal tersebut selalu didiagnosis sebagai nyeri kepala sekunder.@

8erikut merupakan kriteria diagnosis cephalgia sekunder:@

. &yeri kepala apapun yang memenuhi kriteria 3

8. -angguan lain yang secara ilmiah didokumentasi menjadi penyebab nyeri kepala

yang sudah didiagnosis.

3. 8ukti kausa didemonstrasikan oleh setidaknya dua gejala berikut:

. &yeri kepala sudah berkembang pada relasi temporal menuju onset dari kausa

terduga

%. Satu atau kedua dari:i. &yeri kepala secara signifikan berkembang parallel seiring dengan

perkembangan kausa terduga

ii. &yeri kepala sudah secara signifikan berkembang parallel dengan

berkembangnya kausa terduga

!. &yeri kepala mempunyai karakteristik tipikal untuk kelainan dikarenakan

kausa tersebut

. 8ukti lain yang ber$ujud kausa

D. 2idak dihitung lebih baik oleh diagnosis A3;D'! lain.

15


16/27

Manifestasi linis

%na#nesis

Pada anamnesis, kebanyakan pasien mengeluhkan adanya demam, sakit kepala,

iritabilitas, mual, muntah, kaku leher, ruam kemerahan, ataupun perasaan lelah pada @'!5

jam pertama. Diare, mual, batuk, dan myalgia dikeluhkan lebih dari >6= pasien. Sakit

kepala merupakan gejala yang hampir selalu muncul pada pasien dengan meningitis

irus.&yeri kepala yang terjadi biasanya di daerah frontal hingga retro'orbital dan terkadang

dilaporkan sangat parah.Ialau begitu, nyeri kepala sangat hebat harus dibedakan dengan

perdarahan subarachnoid yang diakibatkan oleh aneurisma.i$ayat peningkatan suhu terjadi

pada /5 7 66 = pasien yang datang mencari pertolongan medis.Pola yang paling sering

tampak ialah adanya demam yang ringan pada stase prodromal, dan demam tinggi pada saat

gejala neurologis muncul. -ejala yang lebih jarang terjadi adalah photophobia, malaise,

myalgia, mual, muntah, sakit tenggorokan, menggigil, dan pusing.6

Perlu dilakukan anamnesis yang teliti untuk menilai gejala nyeri kepala dengan hati'

hati mencoba mencapai diagnosis kausal yang tepat, dan menentukan adakah tanda yang

menunjukkan penyebab nyeri kepala yang berbahaya.

Pertanyaan yang dapat diajukan pertama mengenai apakah yang dimaksud pasien

dengan nyeri kepala, adakah rasa nyeri, dan bagaimana rasanya (misalnya berdenyut,

menusuk, atau sakit). ?emudian ditanyakan pula bagaimana a$al nyerinya, apakah timbul

bertahap atau mendadak, dan apa yang memicunya. "alu, apakah pernah ada gejala penyerta

(seperti gangguan penglihatan, muntah, mual, demam, fotofobia, kaku leher, atau defisit

neurologis). Selanjutnya, apakah rasa nyeri saat ini sama dengan nyeri kepala sebelumnya,

16


17/27

seberapa sering pasien mengalami nyeri kepala. 2anyakan mengenai pemicu nyeri kepala,

apakah ketegangan, kecemasan, dan sebagainya.i$ayat trauma perlu ditanyakan

juga.2anyakan mengenai nyeri kepala tersebut apakah diperberat oleh batuk atau ketegangan,

apakah nyeri membangunkan pasien.-ejala penyerta seperti kaku leher, fotofobia, demam,

dan mengantuk juga hal yang perlu menjadi perhatian.i$ayat onset nyeri kepala yang

sangat mendadak yang menunjukkan perdarahan subaraknoid, gejala neurologis penyerta,

perubahan kepribadian, kemunduran kemampuan mental, dan lainnya juga menjadi informasi

yang dapat membantu mengarahkan diagnosis.

Pada ri$ayat penyakit dahulu, dapat ditanyakan mengenai nyeri kepala sebelumnya

yang terinci, menanyakan mengenai kondisi neurologis sebelumnya dan apakah ada ri$ayat

hipertensi.Selain itu, perlu juga ditanyakan mengenai ri$ayat konsumsi obat untuk nyeri

kepala.Pada ri$ayat keluarga, tanyakan apakah ada ri$ayat nyeri kepala di keluarga

khususnya migren. "alu, tanyakan pula apakah ada ri$ayat perdarahan otak, perdarahan

subaraknoid, atau meningitis dalam keluarga.6

Pe#eri!saan isi!

Pe rha tika nkeada an u mum yangmenc angk up ke ada anment al gangg uange ala itallaku kanins peks iterha dapke ada an kul it(rash atau pigme ntasi) )

Pe riks adenga nt eliti bentukkepa la, dan besark epa la"aku kanpa lpa si pada tulang' tul ang kepa la ada kah ton ol an atau lekukan. Padab eberapat empa tdi laku kanp alpa sidan auskultas ir teri karotis,t emp or al danoksipi tal dipa lpa sidan aus kul tasiDi perhatika nuga ada tidaknya bising pada daerah orbi taPeme riksaan ma tauga dilakuk an.Pe rha tikanpe rsendi an d itemporo mand ibul aroi ntadakah f rakt ur ataudi sloka siPe rha tikan ada kah nye ritekan pada ke emp atsinus pa rana salPerha tika n uga mobilita skepa la terhadap lehe rfleks iekstens i rot asi gerak miring. /

Pe#eri!saan isi!

8eberapa hasil pemeriksaan fisik pada meningitis irus tidak dapat membedakan

semua penyebab dari penyakit ini.2riad yang menunjukkan adanya menigitis ialah demam,

kaku kuduk, dan gangguan status mental.kan tetapi, pada kenyataannya, tidak semua pasien

memiliki ketiga gejala tersebut. 8ahkan kurang dari separuh kasus meningitis./

8anyaknya gejala yang tidak spesifik terhadap meningitis irus membuat manifestasi

klinis yang beragam pada saat pemeriksaan fisik. 8eberapa di antaranya yang dapat muncul

adalah :

Demam

Demam merupakan suatu gejala yang umum (@6'66= kasus) dan biasanya

berkisar antara !@⁰'6⁰3.

Aritasi meningeal

17


18/27

?aku kuduk atau tanda lain yang menunjukkan iritasi pada selaput

meningens (brudBinski dan kernig) dapat ditemukan pada lebih dari >6=

pasien, namun gejala ini tidak separah yang ditemukan pada meningitis

bakteri serta tidak dapat menginklusi ataupun mengekslusi pasien

meningitis.Pasien pediatri, khususnya neonatus cenderung tidak

menunjukkan adanya kaku kuduk pada pemeriksaan. Aritasi meningens juga

dapat ditandai dengan nyeri kepala yangmakin hebat bila digerakkan dari dan

ke arah horiBontal dengan kecepatan % hingga ! kali per detik.Pada iritasi

meningeal yang parah, pasien dapat membentuk seperti posisi tripod, dimana

terjadi fleksi panggul dan lutut, ekstensi leher, dan tangan ke arah belakang

untuk menyokong thoraks.%

Aritabilitas, disorientasi, dan gangguan mental dapat ditemukan.

Pada neonatus dapat terjadi gangguan kesadara, pusing bahkan halusinasi

isual.&eonatus dapat menunjukkan adanya hypotonia, iritabilitas, dan

kurangnya nafsu makan.-ambaran klinis ini dapat tampak seperti septikemia

bakteria pada neonatal yang mengenai beberapa organ.

2anda peningkatan tekanan intrakranial8ila ada peningkatan tekanan intrakranial dapat saja ditemukan papiledema

dan hilangnya pulsasi ena pada $aktu pemeriksaan funduskopik. ?elesuan

yang parah dan penonjolan fontanel pada neonatus merupakan tanda dari

peningkatan tekanan intrakranial, namun dapat tidak di temukan pada lebih

dari >6= kasus.

1otofobia

1otofobia cukup sering ditemukan tetapi umumnya ringan.1otofobia ini juga

dapat saja tidak ditemukan pada beberapa kasus.

18


19/27

2anda lain dari infeksi iral spesifik dapat membantu dalam diagnosis. ;al

ini meliputi faringitis dan pleurodynia pada infeksi enteroiral, manifestasi

kulit seperti erupsi Boster pada 9H9, ruam maculopapular dari campak dan

enteroirus, erupsi esicular oleh herpes simpleks, dan herpangina pada

infeksi cosackie irus. Anfeksi Cpstein 8ar irus didukung oleh faringitis,

limfadenopati, cyto!egaloirus, atau ;"9 sebagai agent penyebab. Parotitis

dan orchitis dapat timbul dengan campak, sementara kebanyakan infeksi

enteroiral dikaitkan dengan gastroenteritis dan ruam./

Pe#eri!saan Pen$n4ang

Pada meningitis diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnostik dan

menunjang pemberian terapi.

Penghitungan sel darah putih perifer biasanya normal, namun dapat meningkat atau

menurun.Pada meningitis bakterial, jumlah sel darah putih perifer dan 3'reactie protein

biasanya meningkat.Pada pemeriksaan 3P didapatkan angka >6'>6 untuk meningitis

bakteri, dan kurang dari %6 pada meningitis irus.

"imfosit atipikal terjadi pada infeksi irus Cpstein'8arr dan juga pada infeksi

cytomegaloirus.2es fungsi hati yang abnormal paling sering terjadi selama infeksi yang

disebabkan oleh irus limfositik choriomeningitis, irus Cpstein'8arr, cytomegaloirus,

mumps, dan beberapa arboirus.

19


20/27

Peningkatan amilase dan lipase terjadi terutama pada mumps dan trombositopenia

pada irus lymphocytic choriomeningitis.Clectroencephalogram dapat mengungkapkan

perlambatan difus ringan tetapi tidak spesifik.

• Pe#eri!saan +i$r Cere3rspinal

Anestigasi yang paling berguna untuk menegakkan diagnosa meningitis irus

membutuhkan pemeriksaan "3S.Pemeriksaan cairan serebrospinal (3S1) merupakan

pemeriksaan yang sangat penting untuk membedakan penyebab

meningitis.Pemeriksaan mikroskopik "3S tidak hanya menegakkan diagnosis

meningitis tetapi juga memungkinkan hitung jenis sel darah putih, dan pe$arnaan

gram yang seringkali menunjukkan penyebab infeksi bakeri ataupun jamur.Sitologi

"3S juga dapat mengekslusi meningitis neoplastik.

8eberapa tanda yang dapat ditemukan ataupun digunakan untuk pemeriksaan

"3S pasien meningitis irus :

Pleocytosis

Pleocytosis dengan sel darah putih berkisar antara >6 sampai lebih dari 666

6


21/27

2ekanan pembuka + opening pressure juga normal dan mungkin sedikit

meningkat.

• 6est PCR

2est P3 yang real time untuk enteroirus pertama kali di publikasikan pada

tahun %66/ oleh JS 1ood and Drug dministration (1D) dan telah digunakan pada

berbagai laboratorium. ;asil dari pemeriksaan ini dapat keluar dalam $aktu ! jam,

amat berbeda dengan pemeriksaan P3 konensional yang memakan $aktu beberapa

hari hingga minggu.Jntuk memastikan pemeriksaan ini, 1D telah mengambil

contoh dari beberapa senter dan dari pemeriksaannya menunjukkan


22/27

lebih cepat ) daripada kultur "3S. ssay P3 untuk irus herpes juga terbukti efektif

untuk meningkatkan spesifisitas dan akurasi penegakan diagnosis.

Pemeriksaan bakteri tahan asam harus diperiksa pada cairan serebrospinal dan

sisa cairan yang ada dapat dikirim untuk diperiksa dengan menggunakan polymerase

chain reaction (P3) untuk diperiksa adanya ;A9 maupun 3M9.

• $lt$r

?etika "3S sulit diperoleh, kultur dari tenggorokan dan sampel kotoran sangat

membantu dalam penegakan diagnosis infeksi enteroirus. kan tetapi, korelasi

antara kultur yang positif dengan terbuktinya meningitis enteroirus masih belum

dapat dipastikan benar sepenuhnya. Spesimen untuk kultur irus yang didapatkan

melalui sekresi respiratorius, s$ab tenggorokan, "3S, darah, urin, dan kotoran

sebaiknya diambil sesegera mungkin .3osackie dan echoirus dapat diperoleh dari

kotoran ataupun s$ab tenggorokan.Mumps dapat diperoleh melalui air ludah ataupun

s$ab tenggorokan.;S9'% dari lesi genital dan "3M9 dari darah.

• "##$nassay +CS

Ammunoassay dari serum ( dan juga sampel "3S ) sekarang merupakan

metode utama untuk mendiagnosis beberapa irus penyebab meningitis. Serological

asssay merupakan mtode yang paling luas digunakan untuk mendiagnosis meningitis

yang disebabkan oleh mumps, flaiirus ( dan beberapa arboirus ), ;A9, dan "3M9.

2es ini mungkin negatif pada stase a$al infeksi, sehingga mereka memerlukan sampel

konalescen kedua sekitar % minggu berikutnya. Meskipun pengukuran "3S dan titer antibodi serum sering tidak undertaken, nilai praktis diagnosis meningitis irus sangat

terbatas. Di klinis, ketika hasil P3 irus negatif pada meningitis aseptik, tes

serological dari beberapa patogen akan diminta, bergantung pada gejala klinis dan

ri$ayat paparan. ?etika infeksi ;A9 akut dicurigai, tes serological negatif sebaiknya

dilakukan sebagai inestigasi alternatif ( seperti asp% asssay, ;A9 P3, dan iral

load ) pada pasien dengan faktor resiko infeksi ;A9 yang tinggi. ?emudian,

pengulangan tes ;A9 sebaiknya dilakukan beberapa minggu kemudian.

22


23/27

• 6est yang dila!$!an 3ila tida! ada per3ai!an !linis

pabila pemeriksaan pe$arnaan gram pada 3S1 tidak ditemukan apa'apa,

namun pleositosis berat ditemukan (I83 lebih dari 666 6


24/27

-ambar !.;asil MA pasien dengan meningitis irus.

• *istlgi /ta!

Pada leptomeninges yang mengalami peradangan ditemukan adanya PM& dan

sel mononuclear pada fase akut.-ambaran Kperiascular cuffingL, neurophagia, dan

peningkatan jumlah sel microglia telah ditemukan dari hasil biopsi pasien yang

meninggal karena meningitis irus.

Diagnsis ,anding

-ejala klinis yang berupa nyeri kepala, demam, dan kaku kuduk tidaklah spesifik

terhadap meningitis irus.Segala kondisi inflamasi di ruang subarachnoid dapat menunjukkan

gejala klinis yang serupa. *leh karena meningitis irus seringkali menyebabkan reaksi

meningeal lympocytic dengan kadar glukosa li#uor cerebrospinalis yang normal, semua

kondisi yang mengakibatkan gambaran li#uor cerebrospinalis serupa $ajib dianggap sebagai

diagnosis banding. Penyebab aseptik meningitis noniral mencakup meningitis bakterial yang

belum diterapi tuntas, brucellosis, listeria, mycoplasma pneumonia, infeksi spirochaeta

( syphilis, leptospirosis, penyakit "yme) infeksi rikets, infeksi parameningeal, tuberculosis,

infeksi jamur, dan parasit. Anfeksi jamur, parasit, dan tuberkulosis seringkali menunjukkan

penurunan kadar gula "3S.%

Meningitis aseptik juga bisa disebabkan oleh proses noninfeksius.;al ini mencakup

askulitis, sarcoid, collagen'ascular disease, meningeal carcinomatosis, penyakit neuro'

8ehcet, dan meningitis kimia$i. Aritasi meningeal juga dapat disebabkan oleh darah di

subarachnoid.%

24


25/27

Medi!a#entsa dan Prsed$r #edis

Pada pasien yang menunjukkan adanya gejala dan tanda meningoenchepalitis harus

menerima asikloir dini untuk mencegah enchepalitis ;S9. 2erapi yang diberikan bisa

dimodifikasi berdasarkan hasil pe$arnaan gram, kultur, dan pemeriksaan P3. Pasien yang

keadaannya tidak stabil harus diberikan perhatian lebih atau dirujuk ke A3J untuk dijaga

air$ay, dan persarafannya untuk menghindari terjadinya komplikasi.%

' cycloir (Hoira): Jntuk diberikan secepatnya ketika diagnosis herpetic

!eningoencephalitis dicurigai. Menghambat aktiitas untuk kedua ;S9' and

;S9'%.De$asa: >'!6 mg+kg+d A9 dibagi #@h for 6' hari. 8isa diikuti

dengan famcicloir oral >66mg !.

' nalgetik: &SADs(&a pro en 556'/>6 mg+ha ri ?etoprof en %>' >6m g+hari,tol fenami c %66'66 mg+ha ri asam mefenama t fenop rofenibupr of en @ 66mg+ha ri,d iklof ena k>6' 66m g+ha ri

' ntiemetik: gen ini digunakan dengan luas untuk mencegah mual dan muntah.

*ndansetron (Hofran)ntagonis selektif >';2!'receptor yang

menghentikan serotonin di perifer dan sentral, Mempunyai efikasi pada

pasien yang tidak berespon baikterhadap anti emetik lain.De$asa: '@

mg A9 #@h+#%h. Pediatrik: 6. mg+kg A9 lambat maimum mg+dosis0

dapat diulang #%h.

Droperidol (Anapsine): gen neuroleptik yang mengurangi muntah

dengan menghentikan stimulasi dopamine dari Bona pemicu

kemoreseptor. uga mempunyai kandungan antipsikotik dan

sedatie.De$asa: %.>'> mg A9+AM #'5 prn. Pediatrik: 5 bulan: 6.6>'6.65

mg+kg+dose A9+AM #'5 prn.%

Pre-ensi

Amunisasi aktif untuk mencegah meningitis iral tersedia untuk gondong dan campak

(MM), apanese 8 ensefalitis, tick'borne ensefalitis tick'borne,rabies, influenBa, aricella

dan polio. 2erapi imunoglobulin bisa digunakan untuk mencegah meningitis enteroirus pada

pasien dengan immunodefisiensi primer, namun peng'injeksian intramuskular tidak seefektif

injeksi intraena dalam mencegah infeksi.Persiapan imunoglobulin manusia juga tersedia

untuk profilaksis pasca pajananrabies. Jntuk mencegah infeksi "3M9 kongenital, ibu hamil

sebaiknya menghindari kemungkinan kontak dengan he$an pengerat.%

25


26/27

Prgnsis dan #pli!asi

Sebagian besar pasien dengan meningitis irus sembuh dalam sampai %

minggu.Pemulihan biasanya dimulai setelah beberapa hari sakit, dan kebanyakan pasien

merasa hampir normal dalam $aktu seminggu. &amun, sekitar >= dari pasien mengalami

defisit sisa Defisit ini termasuk malaise dan kelelahan, gangguan memori ringan, gangguan

intelektual dan bahasa ringan pada bayi, gangguan tidur, kejang, kejadian terisolasi

kelumpuhan, dan kelumpuhan saraf kranial termasuk neuritis optik.

,%, """

P')&6&P

3ephalgia merupakan gejala yang sering sekali ditemukan pada pasien untuk datang

mencari pertolongan medis. Sangat penting bagi tenaga kesehatan untuk mengenali menggali

mengenai apa karakteristik dari cephalgia itu sendiri le$at anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. &yeri kepala seringkali merupakan tanda bahaya dari suatu penyakit.

Meningitis termasuk salah satu penyebab nyeri kepala sekunder yang banyak ditemukan pada

pasien. Prognosis meningitis iral baik dapat sembuh total dengan penanganan yang baik.

D%6%R P&S6%%

. itar$an ?. Diagnosis dan penatalaksanaan meningitis otogenik. Majalah ?edokteran

&usantara %665 Sep0 !< (!): %>!.

%. 1uller -. &eurological Camination Made Casy. Cdisi'. "ondon: Clseier0 %[email protected].


27/27

'5.%. 8rust 3M. 3urrent diagnosis 4 treatment neurology. %nd edition. &e$ Nork: Mc-ra$

;ill0 %6%.

Referat Neuro - Cephalgia

Documents

Transcript of Referat Neuro - Cephalgia