Referat Bedah Neuro

8/17/2019 Referat Bedah Neuro

1/63

PERDARAHAN INTRAKRANIAL

A Definisi.

Perdarahan intrakranial adalah perdarahan ( patologis) yang terjadi di dalam kranium,

yang mungkin ekstradural, subdural, subaraknoid, atau serebral (parenkimatosa). Perdarahan

intrakranial dapat terjadi pada semua umur dan juga akibat trauma kepala seperti kapitis,tumor

otak dan lain-lain.1

8-13% I! menjadi penyebab terjadinya stroke dan kelainan dengan spe"trum yang luas.

#ila dibandingkan dengan stroke iskemik atau perdarahan subaraknoid, I! umumnya lebih

banyak mengakibatkan kematian atau "a"at mayor. I! yang disertai dengan edema akan

mengganggu atau mengkompresi jaringan otak sekitarnya, menyebabkan dis$ungsi neurologis.

Perpindahan substansi parenkim otak dapat menyebabkan peningkatan IP dan sindrom herniasiyang berpotensi $atal.1

1


2/63

B Epidemiologi

rekuensi

&i 'merika, insiden I! 1-1*1++.+++ penduduk, termasuk 3+*1++.+++ kejadian

hypertensie hemorage pada orang deasa. e"ara keseluruhan insiden I!

menurun sejak 1/+. Insiden ini lebih tinggi di 'sia.1

0ortalitas*morbiditas

etiap tahun terdapat lebih dari +.+++ orang di 'merika meninggal karena I!.

ingkat mortalitas I! pada 3+ hari adalah 22%. Perdarahan batang otak memiliki

tingkat mortalitas % dalam 2 jam.1

4as

ingkat insidensi tinggi pada populasi dengan $rekuensi hipertensi tinggi, termasuk

'$rika 'merika. Insidensi I! juga tinggi di ina, 5epang dan populasi 'sia lainnya,

hal ini mungkin disebabkan karena $a"tor lingkungan (spt. diet kaya minyak ikan)

dan*$aktor genetik.1

6ender

#erdasarkan hasil penelitian, insiden I! lebih banyak pada pria.

erebral amyloid angiopathy mungkin lebih banyak ditemukan pada anita.

Penggunaan phenylpropanolamine banyak dikaitkan dengan insiden I! pada

anita muda.1

7sia

Insiden I! meningkat pada indiidu yang berusia lebih dari tahun dan menjadi

kali lipat tiap de"ade hingga berusia 8+ tahun. 4isiko relatie I! 9 pada indiidu

yang berusia lebih dari + tahun.1

C Etiologi dan Faktor Resiko

#erma"am ma"am penyebab terjadinya perdarahan spontan pada otak dan umumnya

multi$aktorial. #erbagai bentuk kelainan kongenital dan yang diperoleh pada penyakit

kardioaskuler merupakan mekanisme penyebab yang paling sering, tapi struktur yang mirip

dapat juga terjadi akibat komplikasi tumor otak primer dan sekunder, peradangan dan penyakit

autoimmune, trauma, atau mani$estasi penyakit sistemik yang menyebabkan hipertensi atau

koagulopathy. Perdarahan otak juga dapat terjadi karena terapi trombolitik pada miokard in$ark

dan "erebral in$ark. :leh karena $aktor-$aktor penyebabnya heterogen, pengobatannya khusus

dan interensi penyesuaiannya harus hati-hati terhadap masing-masing indiidu.1,

Penyebab yang paling sering dari perdarahan non-trauma adalah hipertensi, dimana

terjadi perubahan-perubahan patologi, seperti mi"ro-aneurysma, lipohyalinosis, terutama pada

arteri-arteri ke"il, lemahnya dinding pembuluh darah dan "enderung pe"ah.1,

2


3/63

Perokok, peminum alkohol, kadar serum kolesterol juga mempengaruhi terjadinya

perdarahan otak. 4esiko perdarahan , kali lebih tinggi pada perokok. 4esiko perdarahan

bertambah pada peminum alkohol. erum kolesterol yang rendah dibaah 1;+mg*dl,

berhubungan dengan meningkatnya resiko perdarahan pada laki-laki 5epang. edangkan

pemakaian 'spirin dengan terjadinya perdarahan dalam otak masih kontroersi. &alam

penelitian dimana penggunaan 'spirin dosis rendah (3mg*hari) terhadap plasebo pada

pen"egahan primer penyakit jantung, diperoleh hasil signi$ikan bertambah resiko perdarahan

pada group 'spirin.1,

Penyebab perdarahan dalam otak yang non hipertensi antara lain$eknya karena

tekanan darah meninggi (+% dari kasus) atau perubahan histologis pembuluh darah

seperti arteritis, mirip, periarteritis nodosa. Ini oleh karena e$ek toksik dari obat tersebut.

Pada angiography dijumpai multiple area dari $okal arteri stenosis atau konstriksi dengan

ukuran sedang pada arteri besar intra kranial. Ini bersi$at reersible dan akan hilang

dengan berhentinya penyalah gunaan obat ini.3

- Cereral am%loid angiopat"% ata! &ongop"ili& angiopat"% merupakan bentuk yang

unik dan pada angiography khas adanya penumpukan*deposit amyloid pada bagian

media dan adentitia dengan ukuran sedang dan ke"il dari arteri "orti"al dan

leptomeningeal. &eposit pada dinding arteri "enderung menyebabkan penyumbatan pada

lumen arteri karena penebalan dasar membran, $ragmentasi dari lamina interna elastik

dan hilangnya sel-sel endothel. 5uga terjadi nekrosis $ibrinoid pada pembuluh darah.

?eadaan ini tidak berhubungan dengan amyloidosis as"ular sistemik. erebral amyloid

angiopathy berhubungan dengan dementia senilis yang progressie. #iasanya terjadi

pada usia yang lebih lanjut dan jarang berhubungan dengan hipertensi.3

- T!mor intrakranial (jarang terjadi perdarahan pada tumor otak@ dijumpai sekitar ;-

1+%). Aang paling sering menimbulkan perdarahan yaitu tumor ganas, baik primer

ataupun metastase@ jarang pada meningioma atau oligodendroma. umor ganas primer

pada otak yang paling sering menimbulkan perdarahan yaitu glioblastoma multi$orm,

3


4/63

lokasi perdarahan umumnya deep "orti"al seperti basal ganglia, "orpus "allosum. umor

metastase yang paling sering menimbulkan perdarahan yaitu tumor sel germinal, sekitar

;+% dan lokasi perdarahan umumnya su"orti"al.3

- Anti koag!lan. Pemakaian obat oral antikoagulan yang lama dengan ar$arin sering

menyebabkan perdarahan otak@ dijumpai sekitar /% dari kasus. 4esiko terjadinya

perdarahan dengan pemakaian antikoagulan oral dalam jangka panjang, 8-11 kali

dibandingkan dengan yang tidak menggunakan obat tersebut pada usia yang sama.

=okasi perdarahan paling sering pada serebellum. 0ekanisme terjadinya perdarahan ini

masih belum diketahui.- Agen firinolitik . Ini termasuk treptokinase, 7rokinase dan tissue type plasminogen

aktiator (tP') yang digunakan dalam pengobatan "oronary, arteri dan enous trombosis.

?emampuan obat-obat ini yaitu menghan"urkan klot dan relati$ menurunkan tingkatan

sistemik hipo$ibrinogenemia, sehingga sangat ideal dalam pengobatan trombosis akut.

?omplikasi utama, alaupun jarang, adalah perdarahan intraserebral. &ijumpai +,2%-

1,3% penderita dengan miokard in$ark yang diobati dengan tP'. Perdarahan yang

"enderung terjadi setelah pemberian tP' 2+% seaktu dalam pemberian in$us, %

terjadai dalam 2 jam setelah pemberian. +-/+% lokasi perdarahan lobar, 3+%

perdarahannya multiple dan mortality 2+-;%. 0ekanisme terjadinya perdarahan ini

masih belum diketahui.

- 'ask!litis. Baskulitis serebri dapat menyebabkan penyumbatan arteri dan in$ark serebri,

serta jarang menimbulkan perdarahan intraserebral. Proses radang umumnya terjadi

dalam lapisan media dan adentitia, serta pada pembuluh darah arteri dan ena dengan

ukuran ke"il dan sedang. #iasanya berhubungan dengan pembentukan mikroaneurysma.

6ejalanya sakit kepala kronis, penurunan kesadaran atau kogniti$ yang progresi$, kejang-

kejang, in$ark serebri yang re"urrent. &iagnosanya berupa limpositik pleo"ytosis

dengan protein yang tinggi. =okasi perdarahan umumnya lobar.3

D Patofisiologi

Perdarahan ini berhubungan dengan luasnya kerusakan jaringan otak. 0assa perdarahan

menyebabkan destruksi dan kompresi langsung terhadap jaringan otak sekitarnya. Bolume

perdarahan menyebabkan tekanan dalam otak meninggi dan mempunyai e$ek terhadap per$usi

jaringan otak serta drainage pembuluh darah. Perubahan pembuluh darah ini lebih nyata*berat

4


5/63

pada daerah perdarahan karena e$ek mekanik langsung menyebabkan iskhemik dan buruknya

per$usi sehingga terjadi kerusakan sel-sel otak.,3,2

Bolume perdarahan merupakan hal yang paling menentukan dari hasil akhirnya. !al lain

yang paling menentukan yaitu status neurologis dan olume darah didalam entrikel. Bolume

darah lebih dari ;+ ml, mortalitasnya /3% bila lokasinya deep sub"orti"al dan 1 % bila

lokasinya lobarsuper$isial. 7ntuk perdarahan "erebellum, bila olumenya 3+-;+ ml, % $atal@

pada perdarahan didaerah pons lebih dari ml, $atal. #agaimanapun kerusakan jaringan otak dan

perubahan-perubahan karena perdarahan didalam otak tidak statis. Bolume hematome selalu

progressie. &alam satu jam setelah kejadian, olume darah akan bertambah pada %

penderita@ sekitar 1+% dari semua penderita olumenya bertambah setelah + jam. Pada "an

tampak daerah hipodense disekitar hematome, ini disebabkan karena e9traasasi serum dari

hematome tersebut.,3,2

E Klasifikasi perdara"an intra&ranial akiat tra!ma kapitis dan manifestasi Klinis.

1 Perdarahan subdural

Perdarahan subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis

alaupun mungkin traumanya tak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak

terungkap oleh anamnesis. Aang sering berdarah ialah Cbridging einsD, karena tarikan

ketika terjadi pergeseran rotatorik pada otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi

pada permukaan lateral dan atas hemis$erium dan sebagian di daerah temporal sesuai

dengan bridging eins. ?arena perdarahan subdural sering oleh perdarahan ena, maka

darah yang terkumpul berjumlah hanya 1++ sampai ++ "" saja.2

?eluhan bisa timbul langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauh setelah

mengidap trauma kapitis. 0asa tanpa keluhan itu dinamakan Clatent interalD dan bisa

berlangsung berminggu-minggu sampai lebih dari dua tahun. Eamun demikian latent

interal itu bukannya berarti baha si penderita sama sekali bebas dari keluhan.

ebenarnya dalam latent interal kebanyakan penderita hematoma subdural mengeluh

tentang sakit kepala atau pening. etapi apabila disamping itu timbul gejala-gejala yang

men"erminkan adanya proses peningkatan IP, baru pada saat itulah terhitung mula

tibanya mani$estasi hematom subdural. 6ejala-gejala tersebut bias berupa kesadaran yang

5


6/63

menurun, Dorgani" brain syndromeD, hemiparesis ringan, hemihipestesia, adakalanya

epilepsy $okal dengan adanya tanda-tanda papiledema.2

Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya

berupa perdarahan ke"il-ke"il saja. Perdarahan sema"am itu sering terdapat di lobus

$rontalis dan temporalis. Aang tersebut belakangan berkorelasi dengan dampak pada

oksiput dan yang pertama berasosiasi dengan pukulan dari samping. ?ebanyakan

perdarahan dari intra lobus temporalis justru ditemmukan pada sisi lateral.2

5ika penderita dengan perdarahan intra serebral luput dari kematian,

perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kaitasi. ?eadaan ini

bisa menimbulkan mani$estasi neurologi" sesuai dengan $ungsi bagian otak yang

terkena.2

3 Perdarahan epidural

'kibat trauma krapitis tengkorak bisa retak. raktur yang paling ringan ialah

$raktur linear. 5ika gaya destrukti$nya lebih kuat, bisa timbul $raktur yang berupa bintang

(stelatum), atau $raktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam

ataupun $raktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio). 2

Pada perdarahan epidural akibat pe"ahnya arteri dengan atau tanpa $raktur linear

ataupun stelata, mani$estasi neurologi" akan terjadi beberapa jam setelah trauma kapitis.

6ejala yang sangat menonjol ialah kesadaran yang menurun se"ara progresi$. Pupil pada

sisi perdarahan pertama-tama sempit, tetapi kemudian menjadi lebar dan tidak bereaksi

terhadap penyinaran "ahaya. Inilah tanda baha herniasi tentorial sudah parah. 6ejala-

gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, men"erminkan tahap-tahap dis$ungsi

retrokaudal batang otak. Pada tahap kesadaran sebelun stupor atau koma, bisa dijumpai

hemiparesis atau seranagan epilepsi $okal. !anya dekompresi yang bisa menyelamatkan

keadaan.2

F (anifestasi klinis

:nset dari simptom dari I! biasanya saat aktiitas di siang hari, dengan perkembangan

progresi$ ( dari menit-jam) dari beberapa hal dibaah ini


7/63

- akit kepala (F2+%)

- ?ejang (F;-%)

- &e$i"it neurologi $okal

Perdarahan lobar karena amyloid angiopathy dapat menyebabkan simptom prodromal

dari baal $okal, kesemutan atau kelemahan. 4iayat hipertensi, trauma, penyalah gunaan obatatau perdarahan diathesis mungkin dialami.

0ani$estasi ?linik dari I! ditentukan oleh ukuran dan lokasi dari perdarahan, tetapi dapat

meliputi beberapa gejala dibaah ini


8/63

# ( omplete #lood ount) < monitor in$eksi dan hemato"rit serta platelet

untuk melihat apakah ada $ator resiko terjadinya pendarahan dan komplikasi

P*aP < idekti$ikasi koagulopati

>lektrolit dan osmolaritas

Imaging studiesA. - "an

Pada pemeriksaan -"an, perdarahan akut akan digambarkan sebagai lesi

hiperdense

&ari pemeriksaan -"an juga dapat diketahui berapa perkiraan olume

perdarahan yang terjadi dengan menggunakan rumus '9#9 ( dengan ', #,

dan adalah garis linear imajiner yang menggambarkan dimensi terpanjang

dari lesi yang terlihat

#. 04I

04I 'ppearan"e o$ Intra"erebral !emorrhage ,;

8

Phase Time Hemoglobin T1 T2

Hyperacute < 24

hours

Oxyhemoglobin (intracellular) Iso or hyo !yer

Acute 1"3 #ays $eoxyhemoglobin

(intracellular)

Iso or hyo !yo

Early

subacute

%3 #ays &ethemoglobin !yer !yo

Late

subacute

%7 #ays &ethemoglobin (extracellular) !yer !yer

Chronic %14 #ays !emosi#erin (extracellular) Iso or hyo !yo


9/63

H Penatalaksanaan

Penatalaksaan pada kasus perdarahan intrakranial pada prinsipnya adalah ber$okus pada

meminimalkan komplikasi yang mungkin bisa terjadi. ,;,

• =akukan > pada pasien yang tidak sadar * terjadi hambatan pada jalan napas

• 0'P J 13+ mm!g

• =akukan monitoring B dan periksakan -"an

•Intubasi dan hiperentilasi jika terjadi tanda-tanda peningkatan I?

• Pertahankan kondisi euolemik

• !indari hipertermia

• Perbaiki kadar pembekuan darah

• #erikan $or"ed diuretik seperti manitol pada peningkatan I?

Indikasi Penatalaksanaan bedah <

• 5umlah perdarahan di atas 3+ ""

• I! dengan keterlibatan lesi struktur askular

•

=obar hemorrhage pada pasien masih muda• =okasi hematoma

• ?omorbiditas dan pasien tua

Penatalaksanaan ,e&ara konser-atif

'


10/63

ekanan darah diusahakan stabil dan terkontrol agar leelnya relati$ tinggi pada penderita

perdarahan otak. !arus dihindari penurunan yang berlebihan karena dapat menurunkan per$usi

jaringan otak. Pemberian osmotik diuretik dikombinasi dengan beta adrenergik blo"ker

digunakan untuk kontrol tekanan darah dan membantu mengurangi tekanan dalam otak atau intra

"ranial pressure.

!iperentilasi atau barbiturat dapat juga digunakan, alaupun kurang e$ekti$.

!iperentilasi e$eknya sementara sedangkan barbiturat mengurangi $ungsi neurologis@ keduanya

ini "enderung menyebabkan hipotensi.

?ortikosteroid masih digunakan oleh beberapa klinikus dimana bertujuan menurunkan

tekanan intra kranial dengan kontrol edema @alaupun pada per"obaan klinis obat ini tidak

e$ekti$ dan menambah resiko terjadinya komplikasi. Interensi dengan tindakan operasi

Interensi ini termasuk pemasangan monitoring tekanan intra kranial pada penderita dengan

perdarahan yang luas atau dilakukan entrikulostomy bila terjadi obstruksi hidro"ephalus.

indakan dekompresi terhadap hematoma masih kontroersi ke"uali digunakan sebagai

ukuran lie-saing. Paling sedikit kontroersi indikasi terhadap tindakan dekompresi hematoma

yaitu perdarahan "erebellum dengan diameter lebih dari 3"m atau menyebabkan kompresi batang

otak. erhadap semua kasus perdarahan intra kranial , keputusan untuk melakukan tindakan

interensi dekompresi pada dasarnya terletak pada ukuran dan lokasi perdarahan,penyebabnya

dan kondisi neurologisnya. ehnik operasi untuk dekompresi hematoma telah dilakukan

bertahun-tahun dan memberikan berbagai pilihan terhadap tipe yang berbeda dari perdarahan

intra "ranial. raniotomi dan dekompresi lebih sering digunakan untuk perdarahan "orti"al atau

lobarlsuper$isial. tereota"ti" tehnik lebih sering dipakai pada lokasi hematoma yang dalam

(deep sub"orti"al). ehnik inasi ini sangat minimal. e"ara keseluruhan alaupun banyak

per"abaan klinis dengan eakuasi perdarahan otak, tidak ada eakuasi yang tepat terhadap

perkiraan hasil akhir dari e$ek ini.

1


11/63


12/63

terjadi dari gaya yang terlokalisir pada satu tempat di kepala. ?etika gaya tersebut "ukup

besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak ke baah, sehingga

menghasilkan $raktur depressed . ?eadaaan tersebut tergantung dari besarnya benturan

dan kelenturan tulang kepala.8

B. Anatomi

'natomi dari lapisan kranial adalah


13/63

dominan. =obus $rontal berkaitan dengan $ungsi emosi, $iungsi motorik, dan pada sisi

dominan mengandung pusat ekspresi bi"ara. =obus parietal berhubungan dengan $ungsi

sensorik dan orientasi ruang. =obus temporal mengatur $ungsi memori. =obus oksipital

bertanggung jaab dalam proses penglihatan. #atang otak terdiri dari mesense$alon (mid

brain), pons, dan medula oblongata. 0esense$alon dan pons bagian atas berisi sistem

aktiasi retikular yang ber$ungsi dalam kesadaran dan keaspadaan. Pada medula

oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik, yang terus memanjang sampai medulla

spinalis dibaahnya. =esi yang ke"il saja pada batang otak sudah dapat menyebabkan

de$isit neurologis yang berat. erebelum bertanggung jaab dalam $ungsi koordinasi dan

keseimbangan, terletak dalam $osa posterior, berhubungan dengan medula spinalis,

batang otak, dan juga kedua hemis$er serebri.8

6ambar 1. 'natomi lapisan kranial

C. Epidemiologi

&i 'merika erikat (++2) trauma kapitis menyumbang sekitar 2+% dari semua

kematian karena "edera akut. etiap tahunnya ++.+++ korban trauma kapitis perlu

diraat inap, dan 1,2 juta orang mengalami trauma kapitis ringan yang masih bisa

bekerja seperti biasa.

Penelitian Ingebrigtsen di 4umah akit 7niersitas romso (1//8)edia 7tara terdapat rasio penderita trauma kapitis laki-laki dibandingkan dengan

perempuan yaitu 1,


14/63

terjadi pada $rontoparietal (%), dan juga dapat terjadi pada bagian temporal (1+%),

o""ipital (%), dan lainnya (1+%). ebagian besar dari $raktur depressed adalah $raktur

terbuka (-/+%).8,/

D. Etiologi

raktur dapat terjadi akibat adanya tekanan yang melebihi kemampuan tulangdalam menahan tekanan. ekanan pada tulang dapat berupa tekanan berputar yang

menyebabkan $raktur bersi$at spiral atau oblik, tekanan membengkok yang menyabkan

$raktur transersal, tekanan sepanjang aksis tulang yang menyebabkan $raktur impaksi,

dislokasi, atau $raktur dislokasi, kompresi erti"al dapat menyebabkan $raktur kominuti$

atau meme"ah, misalnya pada badan ertebra, talus, atau $raktur bu"kle pada anak-anak.

raktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak,

dan bahkan kontraksi otot ekstrem. 7mumnya $raktur disebabkan oleh trauma di mana

terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Penyebab umum untuk $raktur akibat

trauma kapitis adalah jatuh (8%), ke"elakaan kendaraan bermotor

(+%), pedestrian impa"t (1/%), dan penyerangan (11%).8,/

E. Patomekanisme

=uas dan tipe $raktur ditentukan oleh beberapa hal


15/63

dari $raktur masuk ke rongga intrakranial minimal setebal tulang $ragmen tersebut

dimana tabula eksterna pada satu atau lebih tepi $raktur terletak di baah leel anatomik

normal dari tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh. 1+

F. Diagnosis

1 'namnesis'namnesis dapat dilakukan pada penderita sendiri atau keluarga pasien karena seringkali

pasien dengan $raktur tulang tengkorak mengalami penurunan kesadaran. :leh karena

trauma tulang tengkorak merupakan kasus gaat darurat, anamnesis dapat dilakukan

setelah dilakukan Primary urey terhadap pasien. anyakan bagaimana mekanisme

kejadian, apa yang membentur kepala, arah benturan, dan bagian kepala mana yang

terkena. &apat juga ditanyakan tanda atau gejala tambahan yang bisa terjadi pada trauma

tulang tengkorak, seperti< ada pingsan, kejang, pusing, sakit kepala, hilang keseimbangan,

mual, muntah. Eamun, kira-kira % dari pasien dengan $raktur depressed tidak

didapatkan adanya kehilangan kesadaran, dan % lainnya didapatkan ada kehilangan

kesadaran kurang dari satu jam.11

Pemeriksaan isik 11

Primary survey ('#&>) <' < airway, menjaga airay dengan "ontrol serikal

# < breathing , menjaga perna$asan dengan entilasi dan oksigenasi

< circulation dengan "ontrol perdarahan& < disability H status neurologis

> < exposure dengan membuka pakaian pasien untuk melihat daerah mana saja yang

terkenaSecondary survey ('0P=>)<

' < alergi

0 < medikasi (obat yang sedang dikonsumsi pasien)

P < environment (tempat*lingkungan yang berhubungan dengan kejadian)

etelah dilakukan Primary and Secondary survey maka dapat dilakukan pemeriksaan

$isik pada pasien. Pada daerah kepala bisa terdapat luka atau hematom, perdarahan atau

keluar "airan dari hidung, telinga, sekitar mata dan belakang telinga yang menandakan

15


16/63

adanya $raktur pada daerah basis. 7kuran diameter pupil bisa berubah, isokor atau

anisokor, tidak bereaksi terhadap "ahaya, dan bisa ada gangguan penglihatan. Periksa

juga apakah ada jejas dan kekakuan pada leher.11

3 Pemeriksaan Penunjang

elain pemeriksaan analisa lab darah, dapat dilakukan pemeriksaan pen"itraan.Pemeriksaan pen"itraan yang dapat dilakukan adalah K-ray, -s"an dan 04I. raktur

pada erte9 akan lebih terlihat pada K-ray, namun kriteria standar untuk diagnosis $raktur

pada tulang kepala adalah dengan menggunakan -s"an. Pemeriksaan 04I digunakan

apabila ada ke"urigaan kelainan pada ligamen atau pembuluh darah. 11

6ambar . -s"an $raktur depressed

). Penatalaksanaan

etiap pasien yang mengalami trauma kapitis harus diobsersi selama kurang

lebih 2 jam. &i baah ini adalah kriteria minimal untuk dilakukan pemeriksaan scan

dan pasien masuk rumah sakit


17/63

Pada $raktur depressed gabungan terjadi, maka antibiotik pro$ilaksis dan tetanus

pro$ilaksis harus diberikan, dan tindakan operasi dengan general anestesi, harus

dilakukan se"epat mungkin. s"an per-operati$ tidak hanya menunjukkan $raktur pada

$ragmen tulang tengkorak tetapi juga adanya kelainan patologi di intrakranial.1+,11

Craniotomy adalah potongan yang dilakukan pada kranium. aat operasi dibuat

suatu $lap yang memungkinkan akses ke dura di baahnya. elain untuk melakukan

eleasi pada segmen tulang yang terkena, craniotomy juga dilakukan untuk

mengeakuasi hematoma, mengeluarkan benda asing dari dalam tulang kepala dan

menutup bolongan pada basis kranii untuk mengobati atau men"egah terjadinya

perembasan . Pada deasa, indikasi dilakukannya eleasi adalah ketika segmen lebih

"ekung dari 8-1+ mm (atau melebihi ketebalan dari tulang), terdapat de$isit neurologis,

perembasan , dan pada $raktur terbuka.

1+,11

Pada perioperati$, luka pada kulit kepala haus dibersihkan dan dilakukan

debridemen, dan $ragmen tulang diangkat. 5ika duramater tertekan, atau $ragmen tulang

masuk ke dalam otak, harus dilakukan debridemen dengan "ermat dan diperoleh

hemostasis. &iharapkan dura harus ditutup dan ini mungkin memerlukan penggunaan

tambalan dari perikranium atau $as"ia lata dari paha. 5ika luka dan $ragmen tulang

terkontaminasi berat, dan jika ada keterlambatan operasi, tulang tidak boleh diganti dan

kranioplasti rekonstruksi mungkin diperlukan setelah itu. 5ika $raktur depressed tertutup

tidak ada urgensi untuk dilakukan eleasi $ragmen tulang, dan terbukti tidak ada

komplikasi intrakranial. 'da kontroersi terhadap pendapat baha $ragmen pada $raktur

depressed dapat mengarah ke epilepsy akibat addanya tekanan terus menerus ke otak.

erkadang, craniectomy dilakukan ketika otak yang terdapat di baahnya juga terkena

dan bengkak. Pada kasus ini cranioplasty perlu dilakukan di kemudian hari. 11

raktur depressed yang terjadi pada anak tanpa kelainan neurologis akan sembuh

dengan baik dan tidak memerlukan tindakan operasi. Pengobatan terhadap kejang

dianjurkan apabila kemungkinan terjadinya kejang. #alita dan anak dengan $raktur

depressed terbuka memerlukan interensi bedah (craniotomy). ?ebanyakan dokter bedah

sara$ akan mengeleasi $raktur apabila segmen "ekung lebih dari mm dibandingkan

dengan tulang yang disekitarnya. Indikasi lain operasi pada anak adalah ketika terdapat

penetrasi dari dura, de$ek kosmetik yang persisten dan terdapatnya de$isit neurologis

17


18/63

$okal. Indikasi untuk dilakukannya eleasi yang segera adalah ketika terdapat

kontaminasi yang masi$, ataupun terdapatnya hematoma.11,1

6ambar 3. Craniotomy H. Komplikasi

Pasien dengan $raktur terbuka yang terkontaminasi dan ditangani dengan tindakan

bedah, perlu dipantau -3 bulan setelah operasi dengan dilakukannya beberapa kali -

s"an, untuk melihat apakah terbentuk abses. Pemantauan juga dilakukan untuk

memastikan apakah terjadi komplikasi $raktur tulang kepala, seperti in$eksi ataupun

kejang. 4esiko epilepsi pada $raktur depressed adalah 1%, tetapi 3 sampai +%

tergantung pada patologi intrakranial dari trauma yang terjadi. ?emungkinan terjadinya

kejang ke"il namun kemungkinan ini meningkat apabila pasien kehilangan kesadaran

lebih dari jam, dan ketika terdapat robekan pada dura.13

6. PrognosisMalaupun $raktur tulang tengkorak memiliki resiko potensial yang signi$ikan

terhadap "edera nerus kranialis dan askuler serta "edera otak se"ara langsung, sebagian

besar $raktur tulang tengkorak adalah $raktur linear dan tidak berhubungan dengan

epidural hematoma. ?ebanyakan $raktur tulang tengkorak, termasuk $raktur depressed ,

tidak membutukan tindakan operati$. :leh karena itu, setiap komplikasi berhubungan

dengan prognosis yang jelek jika $raktur primer tidak terdiagnosa pada saat

pemeriksaan.12

18


19/63

HIDR#,EFAL/,

A. Definisi

!idrose$alus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya "airan

serebrospinal dengan atau tanpa peningkatan I?, sehingga terdapat pelebaran entrikel.

!idrose$alus terjadi akibat ketidakseimbangan antara produksi, obstruksi, dan absorbs

dari . Penyebab !idrose$alus antara lain adalah < kongenital, in$eksi, neoplasma,

pendarahan.1

B. Anatomi

1'


20/63

irkulasi "airan serebro spinal () terdiri dari pleksus koroideus, entrikulus,

ruang subaraknoid dan ili araknoidea.1

6ambar .1 irkulasi airan erebro pinal ()

1. Pleksus koroideus

Pleksus koroideus terletak pada entrikulus lateralis, tertius dan uartus.Pada saat embrio,

pleksus ini berkembang dari inaginasi mesenkim pada daerah mielense$alon selama

minggu keenam intra-uterin. Pada usia minggu ke- sampai ke-/, pleksus koroideus

mulai kehilangan jaringan mesenkimal dan ditutupi oleh sel-sel ependimal.1

. istem entrikulus

- .Bentrikulus =ateralis

Bentrikulus lateral berjumlah dua buah dan berbentuk huru$ , se"ara anatomi,

entrikel ini dibagi menjadi beberapa bagian yaitu bagian kornu anterior, korpus dan

kornu posterior. orpus dari entrikulus lateralis menjadi dasar dari septum pelusida.- Bentrikulus ertius 1,1;

Bentrikulus tertius berada diantara dua thalami dan dibatasi oleh hypothalamus di

bagian in$erior.#agian anterior dari entrikulus tertius berhubungan dengan lamina

teminalis dan $oramen interentrikularis atau $oramen 0onroe. edangkan bagian

2


21/63

posteriornya berhubungan dengan entrikulus uartus melalui auaduktus "erebri

ylii.1,1;

- Bentrikulus Nuartus

Bentrikulus uartus terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian superior (bagian dari

isthmus rhombense$alon), intermedius (bagian metense$alon) dan in$erior (bagain

mielense$alon). &inding dari entrikel ini dibatasi oleh sel-sel ependim, berlanjut ke

baah oleh "analis sentralis dari medulla dan bagian superior oleh auaduktus "erebri

ylii dan melebar ke $oramen lateralis*$oramen =us"hka.1

3. patium*4uang ubaraknoid

:tak dan medulla spinalis dibungkus oleh menings yang terdiri dari tiga lapisan.&ari

luar ke dalam dimulai dari duramater, araknoid dan piamater. &uramater merupakan

lapisan paling super$isial dan melekat pada "alaria "ranii, kemudian lapisan kedua

adalah araknoid.&an selaput otak (menings) yang langsung melekat pada girus otak

adalah piamater.'ntara araknoid dan piamater terdapat spatium subaraknoid.patium

subaraknoid diisi oleh dan arteri-arteri utama yang memperdarahi otak.Pada bagian

tertentu spatium subaraknoid melebar dan membentuk suatu "isterna. 'ntara medulla dan

"erebellum terdapat "isterna magna.1,1;

2. 6ranulatio dan ili araknoidea

6ranulatio dan ili araknoidea sangat berperan penting dalam mengatur aliran

ke sistem enosus pada tubuh manusia.

C. Fisiologi C,,

merupakan "airan jernih yang $ungsinya untuk menyediakan nutrien namun

mengandung sedikit protein, kadar glukosa lebih kurang *3 kadar glukosa darah dan

konsentrasi ion yang berbeda dengan darah. diproduksi rata - rata 2+-+ ml per

hari (+,3 - +,3 ml* menit) terutama oleh pleksus koroideus entrikel lateral dan entrikel

IB, selanjutnya keluar sistem entrikel dan masuk ruang subara"hnoid mengelilingi

medulla spinalis dan otak untuk jadi bantalan dan memberi nutrien bagi otak. elanjutnya

akan diabsorpsi ke sistem ena melalui granul-granul ara"hnoid, terutama granul-

granul yang menonjol ke sinus sagital superior dan lakuna lateral, yang bertindak sebagai

21


22/63

suatu katup satu arah. 7ntuk terjadinya aliran melalui granul ini memerlukan

perbedaan tekanan 1,- "m !:. Pada perbedaan tekanan yang rendah granul akan

menutup dan aliran retrograde (balik) di"egah. otal olume pada deasa lebih

kurang /+-1+ ml. 1;

'liran "airan terutama diproduksi pada pleksus koroid di entrikel lateralis.

airan ini mengalir melalui $oramina interentrikularis masuk ke entrikel III, dan masuk

ke entrikel IB melalui auadu"tus. kemudian bersirkulasi melalui $oramen lus"ha

dan magendi menuju ruang subaraknoid dan ili araknoid dari sinus duramater dan masuk

kedalam sinus enosus. 'liran dapat diperlambat atau dihambat pada setiap struktur,

hal ini menyebabkan bendungan dibelakang (hidrose$alus) dengan tekanan yang

meningkat. 1;

6ambar . Perbandingan :tak normal dengan !idrose$alus

D. Epidemiologi Hidrosefal!s

rekuensi hidrose$alus lebih kurang kasus per 1.+++ kelahiran.rekuensi

hidrose$alus dan spina bi$ida adalah /.% diantara kelainan perkembangan sistem sara$.

!idrose$alus dapat terjadi pada semua umur.5uga tidak ada perbedaan ras.Pada remaja dandeasa lebih sering disebabkan oleh toksoplasmosis.1,1;

!idrose$alus in$antil, 2;% diantaranya adalah akibat abnormalitas perkembangan

otak, +% karena perdarahan subaraknoid dan meningitis, kurang dari 2% akibat tumor

$ossa posterior. Insiden hidrose$alus kongenital di ' adalah 3 per 1.+++ kelahiran hidup

sedangkan insiden untuk hidrose$alus akuisita (auired hydro"ephalus) tidak diketahui

22


23/63

se"ara pasti karena penyebab penyakit yang berbeda-beda. Pada umumnya, Insiden

hidrose$alus adalah sama untuk kedua jenis kelamin, ke"uali pada sindrom #i"kers-'dams,

K-linked hidrose$alus ditularkan oleh perempuan dan diderita oleh laki-laki. !idrose$alus

deasa meakili sekitar 2+% dari total kasus hidrose$alus1;.

E. Etiologi Hidrosefal!s

!idrose$alus terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara produksi, obstruksi

dan absorbsi dari . !idrose$alus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran pada salah

satu tempat antara tempat pembentukan dalam sistem entrikel dan tempat absorbsi

dalam ruang subarakhnoid. 'kibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan diatasnya.

eoritis pembentukan yang terlalu banyak dengan ke"epatan absorbsi yang abnormal

akan menyebabkan terjadinya hidrose$alus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi.

Penyebab penyumbatan aliran yang sering terdapat pada bayi dan anak


24/63

F. Patofisiologi Hidrosefal!s

6ambar .3 Pato$isiologi !idrose$alus

Pato$isiologi hidrose$alus dapat dibagi dalam dua bentuk, yaitu sebagai berikut<

1 #entuk hidrose$alus akut,

#entuk hidrose$alus akut didasari oleh $aktor mekanik. Perdarahan otak,

tumor*in$eksi*abses otak, stenosis akuaduktus "erebri ylii, hematoma ekstradural dan

edema otak akut akan mengganggu aliran dan absorbsi sehingga terjadi peningkatan

I?. 'kibatnya tekanan intraentrikular meningkat, sehingga kornu anterior entrikulus

lateral melebar.18

?emudian diikuti oleh pelebaran seluruh entrikulus lateralis. &alam aktu singkat

diikuti penipisan lapisan ependim entrikulus. !al ini akan mengakibatkan permeabilitas

24


25/63

entrikulus meningkat sehingga memungkinkan absorbsi dan akan menimbulkan

edema substantia alba di dekatnya.18

'pabila peningkatan absorbsi ini dapat mengimbangi produksinya yang berlebihan

maka tekanannya se"ara bertahap akan menurun sampai normal, meskipun penderita

masih memeperlihatkan tanda-tanda hidrose$alus. ?eadaan demikian ini disebut

hidrose$alus tekanan normal.Eamun biasanya peningkatan absorbsi ini gagal

mengimbangi kapasitas produksinya. ehingga terjadi pelebaran entrikulus

berkelanjutan dengan tekanan yang juga tetap meningkat.18

!idrose$alus kronik

!idrose$alus kronik terjadi beberapa minggu setelah aliaran mengalami

sumbatan atau mengalami gangguan absorbsi, apabila sumbatan dapat dikendalikan atau

dihilangkan, tekanan intraentrikular akan menjadi progresi$ normotensi$ karena adanya

resorbsi transependimal parenkim paraentrikular. 'kibat dari peningkatan tekanan

intraentrikular mengakibatkan sistem enosa menjadi kolaps dan penurunan olume

aliaran darah, sehingga terjadi hipoksia dan perubahan metabolisme parenkim

(kehilangan lipid dan protein). 'kibat lebih jauh adalah terjadinya dilatasi entrikulus

karena jaringan perientrikular menjadi atro$i.18

Pato$isiologi hidrose$alus komunikans dan non-komunikas dapat dijelaskan sebagai berikut<

1 !idrose$alus komunikans

!idrose$alus komunikans terjadi hubungan langsung antara sistem entrikulus

dan di ruang subaraknoid. !ambatan aliran pada tipe ini biasanya pada bagian

distal dari sistem entrikulus ini, yaitu pada ruang subaraknoid (sebagai akibat $ibrosis

dari in$eksi sebelumnya) atau pada granulatio ara"hnoidea ( sebagai akibat kelainan

bentuk struktur ini). !al ini mengakibatkan akumulasi dan pembesaran ruang

entrikulus.1/

25


26/63

!idrose$alus nonkomunikans

!idrose$alus nonkomunikans terjadi karena pada ruang entrikulus tidak bisa

men"apai ruang subaraknoid akibat adanya hambatan aliran pada $oramen 0onroe,

auadu"tus "erebri ylii atau pada $oramen 0agendi dan =us"hka. :bstruksi pada

$oramen 0onroe misalnya diakibatkan oleh tumor, menghalangi aliran dari

entrikulus lateralis ke entrikulus tertius, mengakibatkan akumulasi "airan dan

pembesaran pada entrikulus lateralis pada sisi yang mengalami sumbatan. :bstruksi

auadu"tus "erebri ylii oleh tumor, peradangan atau atresia kongenital mengakibatkan

akumulasi "airan dan pembesaran pada entrikulus tertius dan kedua entrikulus

lateralis. :bstruksi pada $oramen 0agendi dan =us"hka oleh tumor, in$lamasi atau

atresia ?ongenital mengakibatkan akumulasi dan pembesaran pada entrikulus uartus,

entrikulus tertius dan kedua entrikulus lateralis.1/

Klasifikasi Hidrosefal!s

1. #erdasarkan 'natomi * tempat obstruksi

a. !idrose$alus tipe obstruksi * non komunikans.

erjadi bila otak terganggu (6angguan di dalam atau pada sistem entrikel

yang mengakibatkan penyumbatan aliran dalam sistem entrikel otak), yang

kebanyakan disebabkan oleh kongenital < stenosis akuaduktus ylius (menyebabkan

dilatasi entrikel lateralis dan entrikel III. Bentrikel IB biasanya normal dalam ukuran

dan lokasinya). Aang agak jarang ditemukan sebagai penyebab hidrose$alus adalah

sindrom &andy-Malker, 'tresia $oramen 0onro, mal$ormasi askuler atau tumor

baaan. 4adang (>ksudat, in$eksi meningeal). Perdarahan*trauma (hematoma

subdural). umor dalam sistem entrikel (tumor intraentrikuler, tumor parasellar,

tumor $ossa posterior).1/,+

b. !idrose$alus tipe komunikans.

erjadi karena proses berlebihan atau gangguan penyerapan (6angguan di luar sistem

entrikel). Penyebab !idrose$alus tipe komunikans antara lain


27/63

- 6angguan pembentukan illi ara"hnoid

- Papilloma ple9us "horoideus

. #erdasarkan >tiologi

ipe obstruksi1/

a. ?ongenital

a tenosis akuaduktus serebri

0empunyai berbagai penyebab. ?ebanyakan disebabkan oleh in$eksi atau

perdarahan selama kehidupan $etal@ stenosis kongenital sejati adalah sangat jarang.

(o9oplasma*.gondii, 4ubella*6erman measles, K-linked hidrose$alus).18,1/

b indrom &andy-Malker

0al$ormasi ini melibatkan -2% bayi baru lahir dengan hidrose$alus. >tiologinya

tidak diketahui. 0al$ormasi ini berupa ekspansi kistik entrikel IB dan hipoplasiaermis serebelum. !idrose$alus yang terjadi diakibatkan oleh hubungan antara

dilatasi entrikel IB dan rongga subara"hnoid yang tidak adekuat@ dan hal ini dapat

tampil pada saat lahir, namun 8+% kasusnya biasanya tampak dalam 3 bulan

pertama. ?asus sema"am ini sering terjadi bersamaan dengan anomali lainnya

seperti agenesis korpus kalosum, labiopalatoskhisis, anomali okuler, anomali

jantung, dan sebagainya.18,1/

" 0al$ormasi 'rnold-hiari

'nomali kongenital yang jarang dimana bagian otak yaitu batang otak dan

"erebelum mengalami perpanjangan dari ukuran normal dan menonjol keluar

menuju "analis spinalis18,1/

d 'neurisma ena 6aleni

?erusakan askuler yang terjadi pada saat kelahiran, tetapi se"ara normal tidak

dapat dideteksi sampai anak berusia beberapa bulan. !al ini terjadi karena ena

6alen mengalir di atas akuaduktus ylii, menggembung dan membentuk kantong

aneurisma. eringkali menyebabkan hidrose$alus.18,1/

e !idran"ephaly

27


28/63

uatu kondisi dimana hemis$er otak tidak ada dan diganti dengan kantong .

b. &idapat ('"uired)

a tenosis akuaduktus serebri (setelah in$eksi atau perdarahan)

In$eksi oleh bakteri 0eningitis , menyebabkan radang pada selaput (meningen)

di sekitar otak dan spinal "ord. !idrose$alus berkembang ketika jaringan parut dari

in$eksi meningen menghambat aliran dalam ruang subara"hnoid, yang melalui

akuaduktus pada sistem entrikel atau mempengaruhi penyerapan dalam illi

ara"hnoid. 5ika saat itu tidak mendapat pengobatan, bakteri meningitis dapat

menyebabkan kematian dalam beberapa hari. anda-tanda dan gejala meningitis

meliputi demam, sakit kepala, panas tinggi, kehilangan na$su makan, kaku kuduk.

Pada kasus yang ekstrim, gejala meningitis ditunjukkan dengan muntah dan kejang.

&apat diobati dengan antibiotik dosis tinggi.1/,+

b !erniasi tentorial akibat tumor supratentorial" !ematoma intraentrikuler

5ika "ukup berat dapat mempengaruhi entrikel, mengakibatkan darah

mengalir dalam jaringan otak sekitar dan mengakibatkan perubahan neurologis.

?emungkinan hidrose$alus berkembang sisebabkan oleh penyumbatan atau

penurunan kemampuan otak untuk menyerap .1/,+

d umor (entrikel, regio inialis, $osa posterior)

ebagian besar tumor otak dialami oleh anak-anak pada usia -1+ tahun. +%

tumor ini terjadi dibagian belakang otak yang disebut $osa posterior. 5enis lain dari

tumor otakyang dapat menyebabkan hidrose$alus adalah tumor intraentrikuler dan

kasus yang sering 11 terjadi adalah tumor ple9us "horoideus (termasuk papiloma

dan "arsinoma). umor yang berada di bagian belakang otak sebagian besar akan

menyumbat aliran yang keluar dari entrikel IB. Pada banyak kasus, "ara

terbaik untuk mengobati hidrose$alus yang berhubungan dengan tumor adalah

menghilangkan tumor penyebab sumbatan.1/,+

e 'bses*granuloma

$ ?ista arakhnoid

?ista adalah kantung lunak atau lubang tertutup yang berisi "airan. 5ika

terdapat kista ara"hnoid maka kantung berisi dan dilapisi dengan jaringan pada

membran ara"hnoid. ?ista biasanya ditemukan pada anak-anak dan berada pada

28


29/63

entrikel otak atau pada ruang subara"hnoid. ?ista subara"hnoid dapat

menyebabkan hidrose$alus non komunikans dengan "ara menyumbat aliran

dalam entrikel khususnya entrikel III. #erdasarkan lokasi kista, dokter bedah

sara$ dapat menghilangkan dinding kista dan mengeringkan "airan kista. 5ika kista

terdapat pada tempat yang tidak dapat dioperasi (dekat batang otak), dokter dapat

memasang shunt untuk mengalirkan "airan agar bisa diserap. !al ini akan

menghentikan pertumbuhan kista dan melindungi batang otak.1/,+

3 #erdasarkan 7sia

a !idrose$alus tipe kongenital * in$antil ( bayi ) b !idrose$alus tipe juenile * adult ( anak-anak * deasa ) .

elain pembagian berdasarkan anatomi, etiologi, dan usia, terdapat juga jenis

!idrose$alus ekanan Eormal @ sesuai konensi, sindroma hidrose$alik termasuk

tanda dan gejala peninggian I?, seperti kepala yang besar dengan penonjolan

$ontanel. 'khir-akhir ini, dilaporkan temuan klinis hidrose$alus yang tidak bersamaan

dengan peninggian I?. &iagnosis hidrose$alus tekanan normal jika entrikel

otaknya mengalami pembesaran, tetapi hanya sedikit atau tidak ada peningkatan

tekanan dalam entrikel.1/,+

Pada deasa dapat timbul Chidrose$alus tekanan normalD akibat dari <

a Perdarahan subara"hnoid,

b meningitis,

" trauma kepalad idiopathi".

). Diagnosis Hidrosefal!s

1 6ejala ?linis !idro"ephalus

6ejala ?linis hidrose$alus dipengaruhi oleh umur penderita, penyebab, lokasi

obstruksi, durasi dan perlangsungan penyakit.+

6ejala-gejala yang menonjol merupakan re$leksi dari peningkatan I?. 4in"ian

gejala klinis adalah sebagai berikut <

a Eeonatus

6ejala hidrose$alus yang paling umum dijumpai pada neonatus adalah

iritabilitas.ering kali anak tidak mau makan dan minum, kadang-kadang kesadaran

menurun kearah letargi. 'nak kadang-kadang muntah, jarang yang bersi$at proyektil.

2'


30/63

Pada masa neonatus ini gejala-gejala lainnya belum tampak, sehingga apabila

dijumpai gejala-gejala sepeti diatas, perlu di"urigai hidrose$alus.+

b 'nak berumur kurang dari ; tahun

Pada umumnya anak mengeluh nyeri kepala, sebagai suatu mani$estasi

peningkatan I?. =okasi nyeri tidak khas. ?adang-kadang muntah di pagi hari.&apat

disertai keluhan penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti penurunan Bisus.

6angguan motorik dan koordinasi dikenali melalui perubahan "ara berjalan. !al

ini disebabkan oleh peregangan serabut kortikospinal korteks parietal sebagai akaibat

pelebaran entrikulus lateral. erabut-serabut yang medial lebih dahulu tertekan,

sehingga menimbulkan pola berjalan yang khas.+

'nak dapat mengalami gangguan dalam hal daya ingat dan proses belajar.

'pabila dilakukan pemeriksaan psikometrik akan terlihat adanya labilitas emosional

dan kesulitan dalam hal konseptualisasi. 1/,+

Bena-ena di kulit kepala sangat menonjol, terutama bila bayi menangis.

Peningktan I? akan mendesak darah ena dari alur normal di basis otak menuju ke

sistem kolateral. 1/,+

0ata penderita hidrose$alus memperlihatkan gambaran yang khas, yang disebut

sebagai setting-sun sign < skelera yang berarna putih akan tampak diatas iris.

Paralisis nerus abdusens, yang sebenarnya tidak menunjukkan letak lesi, sering

dijumpai pada anak yang lebih tua atau pada orang deasa. +

?adang-kadang terlihat nistagmus dan strabismus.Pada hidrose$alus yang sudah

lanjut dapat terjadi edema papil atau atro$i papil.

" &easa

6ejala yang paling sering dijumpai adalah nyeri kepala. ementara itu gangguan

isus, gangguan motorik*bejalan dan kejang terjadi pada 1*3 kasus hidrose$alus pada

usia deasa. Pemeriksaan neurologi pada umumnya tidak menunjukkan kelainan,

ke"uali adanya edema papil dan atau paralisis nerus abdusens. +

d !idrose$alus tekanan normal

!idrose$alus ini di"irikan dengan trias demensia, gangguan berjalan dan

inkontinensia urin.!al ini terutama pada penderita deasa.6angguan berjalan

di"irikan oleh berjalan lambat, langkah pendek dengan pengurangan ketinggian

3


31/63

langkah dan ataksia dimana kaki diletakkan di permukaan jalan dengan kekuatan

yang berarisasi. Pada saat mata tertutupakan tampak jelas keidakstabilan postur

tubuh. remor dan gangguan gerakan halus jari-jari tangan akan mengganggu tulisan

tangan penderita.+

Pemeriksaan isik

a #ayi+

• Pembesaran ?epala. =ingkar kepala berada pada /8 persentil dari umur atau lebih.

• =epasnya sutura < ini dapat dilihat atau diraba.

• Pelebaran ena-ena s"alp < s"alp menjadi tipis dan berkilau dengan ena-ena yang

mudah dilihat.

• ?etegangan $ontanela. ontanela anterior pada bayi yang ditarik lurus dan tidak

menangis mungkin sangat tegang.

• Peningkatan tonus tungkai. Penyebabnya adalah peregangan serabut serabut traktus

piramidal perientrikuler oleh hidrose$alus.

b 'nak-anak 1

• >dema papil < jika peningkatan I? tidak diobati dapat menyebabkan atro$i optik dan

kebutaan

• anda 0a"een < suara pot pe"ah terdengar pada perkusi kepala

• 6aya berjalan yang tidak stabil

• ?epala besar < sutura tertutup namun peningkatan I? kronik akan menyebabkan

pertumbuhan kepala abnormal.

• ?elumpuhan nerus abdu"ens unilateral atau bilateral karena peningkatan I?.

" &easa+,1

• >dema papil < karena peningkatan I?, bisa menyebabkan atro$i nerus optikus.

• 6aya berjalan yang tidak stabil < dikarenakan ataksia pada tungkai.

• ?epala besar < kepala mungkin sudah besar sejak anak-anak.

• ?elumpuhan nerus abdu"ens unilateral atau bilateral karena peningkatan I?

d EP!+,1

• ?ekuatan otot biasanya normal, tidak ada gangguan sensoris.

31


32/63

• 4e$leks dapat meningkat, dan re$leks #abinsky dapat ditemukan pada satu atau kedua

kaki.

• ?esulitan berjalan < berariasi dari ketidakseimbangan yang ringan sampai

ketidakmampuan unuk berjalan atau berdiri.

• 4e$leks menghisap dan menggenggam mun"ul pada tahap lanjut.

Perkusi pada kepala anak memberi sensasi yang khas. Pada hidrose$alus akan terdengar suara

yang sangat mirip dengan suara ketuk pada semangka masak. Pada anak lebih tua akan terdengar

suara kendi retak ("ra"ked-pot). !al ini menggambarkan adanya pelebaran sutura.

3 Pemeriksaan Penunjang

a oto kepala 9ray, didapatkan <

• ulang tipis

• &isproporsi kranio$asial

• utura melebar

6ambar .2 oto kepala pada anak dengan hidrose$alus.

&engan prosedur ini dapat diketahui <

a !idrose$alus tipe kongenital*in$antil

b !idrose$alus tipe juenile*adult < oleh karena sutura telah menutup maka dari $oto

rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial.

b ransiluminasi @ penyebaran "ahaya diluar sumber sinar lebih dari batas, $rontal ,

"m, oksipital 1 "m.1/,+.1

" Pemeriksaan . &engan "ara aseptik melalui punksi entrikel*punksi $ontanela

mayor. 0enentukan


33/63

• 5umblah sel meningkat, menunjukkan adanya keradangan * in$eksi

• 'danya eritrosit menunjukkan perdarahan

• #ila terdapat in$eksi, diperiksa dengan pembiakan kuman dan kepekaan antibiotik.

d Bentrikulogra$i @ yaitu dengan "ara memasukkan kontras berupa : murni atau kontras

lainnya dengan alat tertentu menembus melalui $ontanella anterior langsung masuk kedalam entrikel.etelah kontras masuk langsung di$oto, maka akan terlihat kontras

mengisi ruang entrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena $ontanela telah

menutup ontuk memaukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada karanium

bagian $rontal atau oksipitalis. Bentrikulogra$i ini sangat sulit dan mempunyai resiko

yang tinggi. &i rumah sakit yang telah memiliki $asilitas s"an, prosedur ini telah

ditinggalkan.1/,+

e 76

&ilakukan melalui $ontanela anterior yang masih terbuka. &engan 76 diharapkan

dapat menunjukkan sistem entrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan

pemeriksaan 76 pada penderita hidrose$alus ternyata tidak mempunyai nilai didalam

menentukan keadaan sistem entrikel hal ini disebabkan oleh karena 76 tidak dapat

menggambarkan anatomi sistem entrikel se"ara jelas, seperti halnya pada

pemeriksaan s"an.1/,+

a (b)

6ambar . oto 76 kepala $etus pada trimester ketiga. ampak dilatasi bilateral

dari kedua entrikel lateralis (gambar a) dan penipisan jaringan otak (gambar b).

$ s"an kepala

33


34/63

a :tak normal (b) hidrose$alus

6ambar .; "an kepala potongan a9ial pada pasien hi$rose$alus

Pada hidrose$alus obstrukti$ s"an sering menunjukkan adanya pelebaran dari

entrikel lateralis dan entrikel III. &apat terjadi di atas entrikel lebih besar dari

o""ipital horns pada anak yang besar. Bentrikel IB sering ukurannya normal dan

adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari .

Pada hidrose$alus komunikan gambaran s"an menunjukkan dilatasi ringan dari

semua sistem entrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah

sumbatan.1/,+

?euntungan s"an < 1/

• 6ambaran lebih jelas

• Eon traumatik

• 0enentukan prognosis

• Penyebab hidrose$alus dapat diduga

g 04I

34


35/63

6ambar . 04I potongan sagital pada hidrose$alus nonkomunikans akibat obstruksi pada

$oramen =us"hka dan magendie.

&engan menggunakan 04I pada pasien hidrose$alus, kita dapat melihat adanya

dilatasi entrikel dan juga dapat menentukan penyebab dari hidrose$alus tersebut.5ika

terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat ditentukan lokasi dan ukuran dari tumor

tersebut.elain itu pada 04I potongan sagital akan terlihat penipisan dari korpus

kalosum.1/,+

!. Diagnosis Banding

1. !oloprosen"ephaly

!oloprosen"ephaly mun"ul karena kegagalan proli$erasi dari jaringan otak untuk

membentuk dua hemis$er.alah satu tipe terberat dari holoprosen"ephaly adalah bentuk

alobaris karena biasa diikuti oleh kelainan ajah, entrikel lateralis, septum pelusida dan

atro$i nerus optikus. #entuk lain dari holoprosen"ephaly adalah semilobaris

holoprosen"ephaly dimana otak "enderung untuk berproli$erasi menjadi dua hemis$er.

?arena terdapat hubungan antara pembentukan ajah dan proli$erasi sara$, makakelainan pada ajah biasanya ditemukan pada pasien holoprosen"ephaly.1/

. !ydranen"ephaly

!ydranen"ephaly mun"ul karena adanya iskemik pada distribusi arteri karotis

interna setelah struktur utama sudah terbentuk.:leh karena itu, sebagian besar dari

hemis$er otak digantikan oleh .'danya $al9 "erebri membedakan antara

35


36/63

hydranen"ephaly dengan holoprosen"ephaly.5ika kejadian ini mun"ul lebih dini pada

masa kehamilan maka hilangnya jaringan otak juga semakin besar.1/

#iasanya korteks serebri tidak terbentuk, dan diharapkan ukuran kepala ke"il

tetapi karena terus di produksi dan tidak diabsorbsi sempurna maka terjadi

peningkatan I? yang menyebabkan ukuran kepala bertambah dan terjadi ruptur dari

$al9 serebri1/

3. 'tro$i erebri

e"ara progresi$ olume otak akan semakin menurun diikuti dengan dilatasi

entrikel karena penuaan. etapi 'tro$idide$inisikan sebagai hilangnya sel atau

jaringan, jadi atro$i serebri dapat dide$inisikan sebagai hilangnya jaringan otak (neuron

dan sambungan antarneuron). #iasanya disebabkan oleh penyakit-penyakit degenerati$

seperti multiple sklerosis, korea huntington dan 'lOheimer. 6ejala yang mun"ul

tergantung pada bagian otak yang mengalami atro$i.&alam situasi ini, hilangnya

jaringan otak meninggalkan ruang kosong yang dipenuhi se"ara pasi$ dengan .1/

Penatalaksanaan

a. Prinsip tatalaksana hidrose$alus yaitu< +.1,

1 0engurangi produksi "airan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan

tindakan reseksi atau pembedahan

&engan obat aOetasolamid (diamo9) yang menghambat pembentukan "airan

serebrospinal,

3 0emperbaiki hubungan antara tempat produksi "airan serebrospinal dengan tempat

absorbsi, yaitu menghubungkan entrikel dengan subara"hnoid,

2 Pengeluaran "airan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial,

&ilakukan dengan drainase entrikule-peritoneal, drainase lombo-peritoneal, drainase

entrikulo-pleural, drainase entrikule-uretrostomi, dan drainase ke dalam anterium

mastoid. airan serebrospinal dialirkan ke dalam ena jugularis dan jantung melalui

kateter yang berentil (!olter Bale*katup !olter) yang memungkinkan pengaliran "airan

serebrospinal ke satu arah. ara inimerupakan "ara yang dianggap terbaik namun, kateter

harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus diaspadai terjadinya in$eksi

sekunder dan sepsis. indakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase

dilakukan setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. &ibuat sayatan ke"il di

36


37/63

daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang tengkorak dan selaput otak, lalu selang

pintasan dipasang. &isusul kemudian dibuat sayatan ke"il di daerah perut, dibuka rongga

perut lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut dihubungakan

dengan selang yang ditanam di baah kulit hingga tidak terlihat dari luar. Pengobatan

modern atau "anggih dilakukan dengan bahan shunt atau pintasan jenis sili"on yang aet,

lentur, tidak mudah putus.1,

b erapi medikamentosa

&itujukan untuk membatasi eolusi hidrose$alus melalui upaya mengurangi sekresi

"airan dari pleksus khoroid atau upayameningkatkan resorpsinya. &apat di"oba pada

pasien yang tidak gaat, terutama pada pusat-pusat kesehatan dimana sarana bedah sara$

tidak ada. :bat yang sering digunakan adalah


38/63

- &rain entrikel eksternal dilakukakan dengan memasang kateter entrikuler

dengan kantong drain eksternal.- Pemasangan drain ekstrernal dengan "ara dialirkan dari entrikel ke luar

tubuh, dan bersi$at hanya sementara. elain drain eksternal dapat dilakukan

lumbal pungsi sementara.

=umbal pungsi berulang (serial lumbar pun"ture)

0ekanisme pungsi lumbal berulang dalam hal menghentikan progresiitas

hidrose$alus belum diketahui se"ara pasti. Pada pungsi lumbal berulang akan

terjadi penurunan tekanan se"ara intermiten yang memungkinkan absorpsi

oleh ili arakhnoidalis akan lebih mudah.

Indikasi < umumnya dikerjakan pada hidrose$alus komunikan terutama pada

hidrose$alus yang terjadi setelah perdarahan subarakhnoid, perientrikular-intraentrikular dan meningitis #. &iindikasikan juga pada hidrose$alus

komunikan dimana shunt tidak bisa dikerjakan atau kemungkinan akan terjadi

herniasi (impending herniation)

ara<

- =P dikerjakan dengan memakai jarum ukuran , pada interspa"e =-3 atau

=3- 2 dan dibiarkan mengalir di baah pengaruh gaya graitasi.- =P dihentikan jika aliran terhenti. etapi ada juga yang memakai "ara

setiap =P dikeluarkan 3- ml.- 0ula-mula =P dilakukan setiap hari, jika yang keluar kurang dari ml, =P

diperjarang (-3 hari).

- &ilakukan ealuasi dengan pemeriksaan s"an kepala setiap minggu.- =P dihentikan jika ukuran entrikel menetap pada pemeriksaan s"an 3

minggu berturut-turut.

indakan ini dianggap gagal jika <

a &ilatasi entrikel menetap

b orti"al mantel makin tipis

" Pada lokasi lumbal punksi terjadi sikatriksd &ilatasi entrikel yang progresi$

?omplikasi < herniasi transtentorial atau tonsiler, in$eksi,hipoproteinemia dan

gangguan elektrolit.

Eon in$eksi

&ilakukan pemasangan drain entrikulo peritoneal atau entrikulo drain atrial

38


39/63

- Internal

1 dialirkan dari entrikel ke dalam anggota tubuh lain.- Bentrikulo-isternal, dialirkan ke sisternamagna (hor- ?jeldsen)

- Bentrikulo-'trial, dialirkan ke atrium kanan.

- Bentrikulo-inus, dialirkan ke sinus sagitalis superior

- Bentrikulo-#ronkhial, dialirkan ke #ronkhus- Bentrikulo-0ediastinal, dialirkan kemediastinum

- Bentrikulo-Peritoneal, dialirkan ke rongga peritoneum

C=umbo Peritoneal huntD

dialirkan dari 4esessus pinalis =umbalis ke rongga peritoneum dengan

operasi terbuka atau dengan jarum ouhy se"ara perkutan.

?omplikasi hunting

- In$eksi- !ematoma subdural

- :bstruksi- ?eadaan yang rendah

- 'sites- ?raniosinostosis

H. Komplikasi

'tro$i otak

!erniasi otak yang dapat berakibat kematian.

3'


40/63

R/PT/RE ARTERI#$'EN#/, (ALF#R(ATI#N

A. Definisi

'rterioenous 0al$ormation adalah kelainan kongenital dimana arteri dan ena

padapermukaan otak atau di parenkim saling berhubungan se"ara langsung tanpa melalui

pembuluh kapiler. =esi terdiri atas tiga komponen, $eeding arteries, nidus dan draining ein.

Eidus menggantikan arteriole dan kapiler normal dengan pembuluh darah yang resistensinya

rendah tapi alirannya tinggi. 0al$ormasi arteriena biasanya terjadi di otak, tetapi kadang dapat

terjadi di medulla spinalis dan lapisan dura.3

B. Epidemiologi

Insidens dan prealensi mal$ormasi askular tidak diketahui se"ara pasti, berdasarkan

studi antara tahun 1/8+ dan 1//+, insidens mal$ormasi askular pertahunnya sekitar 1.1 hingga

.1 kasus dalam 1++ +++ populasi. 5umlah mal$ormasi arterio-ena ('B0) hampir /+% lebih

jarang dibandingkan dengan insidens aneurisma intrakranial. 0al$ormasi arteriena merupakan

11 % mal$ormasi serebroaskuler, angioma adalah jenis mal$ormasi yang lebih sering terjadi.3

C. Etiologi

a aktor idiopatik

b aktor symtomatik

1 aktor >9trinsik, berupa <

• ekanan daerah sistemik 3

4


41/63

• ?emampuan jantung memompa daerah ke sirkulasi sistemik.

• ?alitas pembuluh darah korti"o ertebral.

• ?alitas darah yang menentukan iskositasnya.

aktor Intrinsik, berupa


42/63

hemosiderin, mungkin terjadi karena hilangnya bentuk karakteristik

se"ara progresi$ (apeidosis) melalui kapiler yang terdilatasi.

3. Peranan epileptogenesis sekunder, yang letaknya agak jauh dari daerah

'B0 primer.

42


43/63

&aerah uplay dari arteri-arteri erebri.

E. (anifestasi Klinis

0asalah yang paling banyak dikeluhkan penderita 'B0 adalah nyeri kepala danserangan kejang mendadak. &an jika 'B0 terjadi pada lokasi kritis maka 'B0 dapat

menyebabkan sirkulasi "airan otak terhambat, yang dapat menyebabkan akumulasi "airan di

dalam tengkorak yang beresiko hidrose$alus.2,

7mumnya pasien mengalami pendarahan yang sedikit namun sering. #iasanya penderita

mengalami kejang sebelum mengetahui baha mereka menderita 'B0. ebagian pasien

menderita nyeri kepala, yang tidak dihubungkan dengan 'B0 sebelum diperiksa dengan

"an atau 04I.2,

Pendarahan intrakranial tersebut dapat menyebabkan hilang kesadaran, nyeri kepala hebat

yang mendadak, mual, muntah, ekskresi yang tidak dapat dikendalikan misalnya de$ekasi atau

urinasi, dan penglihatan kabur. ?aku leher yang dialami dikarenakan peningkatan tekanan antara

tengkorak dengan selaput otak (meninges) yang menyebabkan iritasi. Perbaikan pada jaringan

43


44/63

otak lokal yang pendarahan mungkin saja terjadi, termasuk kejang, kelemahan otot yang

mengenai satu sisi tubuh (hemiparesis), kehilangan sensasi sentuh pada satu sisi tubuh, maupun

de$isit kemampuan dalam menproses bahasa (aphasia). Bariasi gejala ini sejalan dengan tipe

kerusakan "erebroaskular. e"ara umum, nyeri kepala yang hebat yang bersamaan dengan

kejang atau hilang kesadaran, merupakan indikasi pertama adanya 'B0 pada daerah

"erebral.2,

F. Diagnosis

Insidens diagnosis unruptured 'B0 meningkat seiring dengan perkembangan teknologi

kedokteran sebagai alat penunjang diagnostik. ebelumnya, diagnosis 'B0 umumnya

ditegakkan setelah adanya perdarahan intraserebral akibat ruptur 'B0 atau aneurisma terkait-

'B0. Pemeriksaan yang dapat membantu diagnosis 'B0 adalah pemeriksaan radiologis berupa

angiogram, s"an dan 04I.,;

Pemeriksaan s"an dan 04I otak sebagai alat diagnostik unruptured 'B0 merupakan

salah satu pemeriksaan pilihan. Eamun, pemeriksaan s"an tanpa kontras memiliki sensitiitas

yang rendah. pemeriksaan ini memberikan gambaran lesi, perkiraan jenis lesi, dan lokasi

anatomisnya. ,;

1 'ngiogram

'ngiogram (arteriogram) adalah baku emas untuk diagnosis kelainan pada pembuluh

darah karena paling komprehensi$, spesi$ik dan sensisti$. 'kan tetapi pemeriksaan ini

mahal dan inasie. Pemeriksaan ini membutuhkan aktu selama kurang lebih jam.

pada pemeriksaan angiogra$i dibutuhkan kontras yang dimasukin melaui arteri $emoralis

atau se"ara langsung pada daerah arteri karotis komunis. ?ontras yang digunakan adalah

renogra$in, "onray ;+, urogra$in, angiogra$in. 2,

'ngiogra$i kateter masih menjadi "riteria standar untuk menggambarkan 'B0 pada otak

dan medulla spinalis. 'ngiogra$i adalah penilaian real time yang tidak hanya menunjukan

keberadaan 'B0, tetapi juga menunjukan as"ular transit time. 'ngiogra$i juga dapat

menentukan asal dari 'B0 apakah dari pial, dural ataupun keduanya. 'ngiogra$i dapat

digunakan untuk menentukan ukuran 'B0 dan menilai kepadatan nidus. 'ngiogra$i juga

44


45/63

dapat menggambarak $aktor resiko untuk peradarahan seperti aneurisma dan stenosis

ena.2,

6ambar 'ngiogram pada 'B0, a tampak bagian G bagian dari 'B0, b penampang

lateral

?ekurangan dari 'ngiogra$i

'ngiogra$i adalah prosedur yang inasi$ dan memiliki resiko saat penempatan

kateter, pemberian kontras dan injeksinya. 4esiko neurangiogra$i seperti stroke, diseksi

arteri, reaksi terhadap bahan kontras, dan gagal ginjal. 2

4esiko yang mungkin terjadi

• 4esiko yang timbul akibat angiogram sangat ke"il untuk terjadi. Pada kebanyakan kasus,

maslah mun"ul jam setelah tes dilakukan saat berada di ruanag pemulihan dan jika

terjadi masalah selama angiogram maka pemeriksaan dihentikan dan mungkin

dibutuhkan pengobatan segera bahakan pembedahan.2,

• 'da kemungkinan ke"il baha kateter merusak pembuluh darah atau melepaskan darah

yang membeku atau lemak dari dinding pembuluh darah. #ekuan darah ("lot) atau lemak

dapat memblokir aliran darah.2,

• Perdarahan dapat terjadi karena jarum. #ahkan bekuan darah dapat terbentuk di tempat

kateter dimasukkan sehingga dapat menggangu aliran darah ke kaki atau lengan. ;

45


46/63

• Penggunaan iodine dapat menyebabkan hilangnya air atau bahkan langsung merusak

ginjal, terutama pada pasien dengan gannguan ginjal, diabetes atau yang dehidrasi.

• elalu ada kemungkinan ke"il kerusakan sel atau jaringan dari pajanan radiasi, bahkan

pada tingkat rendah seperti pada pemeriksaan ini. ;

"an

s"an adalah metode yang sangat baik untuk mendeteksi perdarahan pada otak

atau rongga berisi "airan di sekeliling otak. Pemeriksaan pada otak dapat dilakukan baik

menggunakan kontras ataupun tidak. &engan s"an kita bisa melihat mal$ormasi

arteriena di otak, terutama setelah pemberian kontras. &eteksi perdarahan lobar

mengindikasikan adanya masa atau 'B0. s"anning digunakan untuk

mengidenti$ikasi area perdarahan akut, dan hasilnya dapat member kesan adanya

mal$ormasi askuler, lebih jelas jika menggunakan kontras. elain itu, s"anning

dapat menggambarkan kalsi$ikasi askuler yang berhubungan dengan 'B0.;

6ambar 3. s"an kepala menunjukan mal$ormasi arteriena pada lobus oksipital

kiri dengan multiple $lebolit yang terkalsi$ikasi.

?ekurangan

"an hanya dapat mengidenti$ikasi 'B0 yang besar,karena 'B0 relatie

isoattenuating dengan parenkim normal sehingga bisa saja terabaikan apalagi tanpa

penggunaan kontras.,;

Pada s"an, 'B0 mun"ul sebagai masa nonkalsi$ikasi atau masa kalsi$ikasi dan masa

$okal yang hyperattenuating sehingga sulit dibedakan dengan tuberous s"lerosis, kista

koloid, neoplasma ,dan aneurisma. ,;

3 0agneti" 4esonan"e Imaging

46


47/63

0agneti" 4esonan"e Imaging (04I) dapat membantu mengidenti$ikasi dan

menggambarkan 'B0 pada sistem sara$ pusat yaitu pada otak dan medulla spinalis tanpa

radiasi ataupun teknik yang inasi$. 04I biasanya mengikuti s"an pada pasien

neurologi saat terjadi kelainan pada askuler seperti 'B0 yang di"urigai. 04I dapat

menunjukan area parenkim yang terkena 'B0, menunjukan dilatasi pada arteri dan ena.

04I adalah pemeriksaan pilihan untuk mendeteksi mal$ormasi pembuluh darah dari

medulla spinalis dan otak.

Pen"itraan resonansi magnetik (04I) sangat sensiti$, menunjukkan hilangnya sinyal pada

area korteks, umumnya dengan hemosiderin yang menujukkan adanya perdarahan

sebelumnya. 04I juga dapat memberikan in$ormasi penting mengenai lokalisasi dan

topogra$i dari 'B0 bila interensi akan dilakukan.;

6ambar 2. 6ambaran 0al$ormasi arteriena pada otak dengan metode 04I.

Pemeriksaan 04I dapat melihat keadaan pembuluh darah dengan lebih e$ekti$ yaitu

menggunakan 04 angiogra$i (04'). Pemeriksaan 04' juga dapat dilakukan untuk

mengetahui gangguan se"ara non-inasi$, tetapi tidak memberikan in$ormasi mengenai

berbagai $aktor se"ara rin"i seperti adanya aneurisma intranidal atau aneurisma pada

feeding artery, pola drainage ena, atau karakteristik nidus. 6ambaran dari 04'

mengenai keadaan 'B0 sangat baik. =esi tersembunyi dari angiogram konensional

dapat diidenti$ikasi oleh 04I karena kemampuan untuk menggambarkan hemosiderin

atau bukti lain pe"ahnya darah. Produk G produk pe"ahnya darah tampak beberapa aktu

setelah perdarahan intrakranial.

Kek!rangan

47


48/63

04I adalah pemeriksaan yang sangat sesuai untuk menunjukan nidus dan aliran darah

abnormal akan tetapi pada perdarahan serebral akut 'B0 yang terkompresi tidak

menunjukan alirannya dan tidak terlihat. Pada keadaan ini dibutuhkan 04I serial untuk

men"ari penyebab perdarahan.04I dapat menyebabkan beberapa arteri $eeding tidak

terdeteksi.04I memiliki sensisti$itas yang rendah untuk mendeteksi mal$ormasi dural .;

). Penatalaksanaan

Pilihan terapi untuk pasien harus mempertimbangkan risiko yang akan terjadi pada setiap

pilihan terapi. 'lternati$ terapi termasuk pada pilihan berikut, baik sebagai terapi tunggal

maupun dilakukan se"ara bersama-sama<

0. Reseksi ata! oliterasi operatif

#eberapa kepustakaan menyebutkan baha tindakan operati$ sebaiknya dilakukan setelah

ruptur 'B0, dan diperkirakan memberikan hasil yang sedikit lebih baik dibandingkan dengan

unruptured 'B0. Interensi bedah merupakan terapi de$initi$ pada 'B0.7kuran, lokasi,

perlekatan dengan daerah sekitarnya, serta kon$igurasi askular menentukan pertimbangan

perlunya interensi bedah. kala yang digunakan sebagai pertimbangan risiko dan man$aat

operasi adalah sistem klasi$ikasi yang dibuat oleh petOler dan 0artin, 0al$ormasi 6rade I

hingga 6rade BI (inoperable).

1. Emolisasi endo-ask!lar

erapi ini merupakan terapi penunjang yang penting pada penatalaksanaan unruptured

'B0. 7mumnya, digunakan bahanyang ber$ungsi sebagai emboli, antara lain wire coils dan lem.

0eskipun terapi embolisasi jarang menghilangkan lesi 'B0, tidak dianjurkan untuk melakukan

48


49/63

embolisasi sebagai pilihan terapi tunggal. !al ini dikatakan karena partially treated AV

memiliki kemungkinan yang lebih besar mengalami ruptur dibandingkan dengan 'B0 yang

tidak diterapi.8

2. Radiosurgery

!adiosurgery pada aalnya dilakukan dengan mengunakan alat yang disebut dengan

gamma"#nife@ sangat e$ekti$ pada 'B0 yang berukuran J "m, sedangkan pada lesi yang lebih

besar terapi ini kurang responsi$.8

3. Terapi konser-atif

#ila alternati$ terapi tidak dapat dilakukan atau risiko terapi terlalu besar, tindakan

konserati$ dengan mengobati gejala yang timbul dapat dilakukan pada pasien. #erbagai keluhan

non-hemoragik, seperti sakit kepala ataupun kejang, umumnya berespons baik terhadap terapi

medikamentosa.8

Pada berbagai literatur, terapi simptomatik pada unruptured AV menjadi pilihan,

mengingat risiko pas"a-operasi tidak menghilangkan gejala, bahkan dapat memperberat keluhan

pasien. 'mino$$ membuat suatu skema risiko dan man$aat tindakan operati$ sebagai

pertimbangan tatalaksana pada pasien dengan unruptured AV .

Insidens perdarahan intrakranial akibat ruptur 'B0 per tahunnya adalah sekitar 1-%,

dan angka ke"a"atan akibat tindakan operati$ juga tinggi, bahkan memper"epat timbulnya

disabilitas pada pasien.elain itu, keluhan pasien adalah sakit kepala. 0enurut literatur, sakit

kepala dan kejang bukan merupakan indikasi tindakan operati$ pada pasien dengan unruptured

'B0, karena tidak menghilangkan keluhan sakit kepala atau menghilangkan kejang pada

pasien.,8

4'


50/63

erapi dengan gamma"#nife pada pasien ini juga tidak memungkinkan karena ukuran lesi

yang besar ( 3 "m). &engan terapi konserati$ (dan terapi simptomatik), risiko ruptur 'B0

akan menurun seiring pertambahan usia. 8

HERNIA,I #TAK

A.Definisi

!erniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana jaringan otak menjadi

berpindah dalam beberapa "ara karena peningkatan tekanan intrakranial (tekanan di dalam

tengkorak). ?enaikan tekanan menyebabkan otak diperluas, tetapi karena memiliki tempat untuk

masuk ke dalam tengkorak, maka otak menjadi rusak parah. &alam beberapa kasus, herniasi otak

dapat diobati, tetapi dalam kasus lain itu akan menyebabkan koma dan kematian pada akhirnya.

!erniasi :tak merupakan pergeseran dari otak normal melalui atau antar ilayah ke

tempat lain karena e$ek massa.#iasanya ini komplikasi dari e$ek massa baik dari tumor, trauma,

atau in$eksi./

B.Etiologi

!erniasi dapat disebabkan oleh sejumlah $aktor yang menyebabkan e$ek massa dan

meningkatkan tekanan intrakranial (I?)< ini termasuk "edera otak traumatis , stroke , atau

5


51/63

tumor otak . ?arena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian otak dan

dengan demikian memotong pasokan darah ke berbagai bagian otak, sering kali $atal. karena itu,

langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk men"egah kondisi

ini dengan mengurangi tekanan intrakranial . !erniasi juga dapat terjadi karena tidak adanya I?

tinggi ketika lesi massa seperti hematoma terjadi di perbatasan kompartemen otak./

!al ini paling sering akibat pembengkakan otak dari "edera kepala. !erniasi otak adalah

e$ek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk< tumor otak primer dan tumor otak

metastasis./

!erniasi otak juga dapat disebabkan oleh< /

'bses

Pendarahan

!idro"ephalus

troke yang menyebabkan pembengkakan otak

ebuah herniasi otak dapat terjadi<

'ntara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah membran kaku

yang disebut tentorium

0elalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut $oramen magnum

0elalui bukaan dibuat selama operasi otak

C.Klasifikasi

51


52/63

:tak dapat ditekan ke struktur seperti $al9 serebri, tentorium serebelli, dan bahkan

melalui lubang yang disebut $oramen magnum di dasar tengkorak ( melalui sumsum tulang

belakang berhubungan dengan otak )./,3+

'da dua kelompok utama herniasi< supratentorial dan in$ratentorial. !erniasi

upratentorial adalah struktur biasanya terdapat di atas pakik tentorial sedangkan in$ratentorial

adalah struktur di baahnya./,3+

upratentorial herniasi < /

1. 7n"al

. entral (transtentorial)

3. ingulate (sub$al"ine)

2. rans"alarial

In$ratentorial herniation In$ratentorial herniasi <

1. 7pard (upard "erebellar or upard transtentorial)

. onsillar (donard "erebellar)

&iagram di baah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. &alam hal ini

disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural ) yang juga menyebabkan edema sekunder ke

otak yang berdekatan./,3+

52


53/63

6ambar dari #lumen$eld Eeuroanatomy melalui ?asus linial, inauer 'sso". In", ++. In",

++.

• !erniasi 7n"al

Pada herniasi un"al, sebuah subtipe umum herniasi transtentorial, bagian terdalam dari

lobus temporal , yang un"us , dapat ditekan begitu banyak sehingga terjadi oleh tentorium dan

memberikan tekanan pada batang otak , terutama otak tengah. entorium jaringan dapat dilu"uti

dari korteks otak dalam proses yang disebut de"orti"ation ./,3+

7n"us dapat menekan sara$ kranial ketiga , yang dapat mempengaruhi parasimpatis

kepada mata di sisi dari sara$ yang terkena, menyebabkan pupil mata terpengaruh untuk melebar

dan mengerut gagal dalam merespon terhadap "ahaya sebagaimana mestinya. Pelebaran pupil

sering mendahului terkena kompresi sara$ kranial III (serat parasimpatis adalah radial terletak di

serat e$eren somatik umum di EIII), yang merupakan penyimpangan dari mata ke Qbaah dan

keluarQ posisi karena hilangnya persara$an untuk semua pergerakan otot mata ke"uali untuk

rektus lateral (diinnerasi oleh BI sara$ kranial) dan oblik superior (diinnerasi oleh sara$ kranial

IB). 6ejala terjadi dalam urutan ini karena serat parasimpatis eksentrik mengelilingi serat motor

dari EIII dan, karenanya, yang pertama yang dikompresi. /,3+,31

?ompresi dari ipsilateral arteri posterior serebral akan mengakibatkan iskemia dari

korteks isual primer lapangan ipsilateral dan kontralateral isual de$isit pada kedua mata

(kontralateral hemianopia homonymous ).

53


54/63

emuan penting lainnya adalah tanda lokalisasi palsu, yang disebut stakik ?emohan,

yang hasil dari kompresi dari kontralateral kruris otak mengandung "orti"ospinal dan beberapa

kortikobulbar saluran serat.31

!al ini menyebabkan ipsilateral (sisi yang sama dengan herniasi) hemiparesis . ?arena

mayoritas saluran "orti"ospinal innerates otot $leksor, perpanjangan kaki juga dapat dilihat.

&engan meningkatnya tekanan dan perkembangan hernia akan ada distorsi dari batang otak

menyebabkan perdarahan &uret (merobek kapal ke"il di parenkim ) di median dan paramedian

Oona dari mesen"ephalon dan pons. Pe"ahnya pembuluh ini menyebabkan perdarahan berbentuk

linier atau dinyalakan. #atang otak terganggu dapat menyebabkan mengulit postur , depresi pusat

pernapasan dan kematian. ?emungkinan lain yang dihasilkan dari distorsi batang otak meliputi

kelesuan , denyut jantung lambat, dan pelebaran pupil. 7n"al herniasi dapat maju ke herniasi

pusat.31

• !erniasi entral * ranstentorial

Pada herniasi sentral, (juga disebut Qherniasi transtentorialQ) dien"ephalon dan bagian

lobus temporal dari kedua belahan otak ditekan melalui lekukan di "erebelli tentorium .

!erniasi ranstentorial dapat terjadi saat otak bergerak baik atas atau baah di seluruh

tentorium, yang disebut naik dan turun herniasi transtentorial masing, namun turun herniasi jauh

lebih umum.3+,31

&onard herniasi dapat meregang "abang arteri basilar (arteri pontine), menyebabkan

arteri tersebut robek dan berdarah, yang dikenal sebagai sebuah &uret perdarahan . 'kibat

biasanya menjadi $atal. 4adiogra$is, herniasi ke baah ditandai dengan penghapusan dari sumur

suprasellar dari herniasi lobus temporal ke hiatus tentorial dengan kompresi yang terkait pada

54


55/63

pedun"les otak. indroma hipotensi intrakranial telah dikenal untuk meniru herniasi

transtentorial baah. 3+,31

• !erniasi ingulata ( ub$al"ine )

&alam herniasi "ingulata atau sub$al"ine, yang jenis yang paling umum, bagian terdalam

dari lobus $rontalis adalah turun di baah bagian dari $al9 serebri , yang dura mater di bagian

atas kepala antara dua belahan otak . "ingulate herniasi dapat disebabkan ketika salah satu

belahan membengkak dan mendorong "ingulate gyrus oleh $al9 serebri.

ini tidak menaruh banyak tekanan pada batang otak karena herniasi jenis lain, tetapi dapat

mengganggu pembuluh darah di lobus $rontal yang dekat dengan tempat "edera (arteri serebral

anterior), atau mungkin kemajuan untuk herniasi pusat. Inter$erensi dengan aliran darah dapat

menyebabkan peningkatan berbahaya di IP yang dapat menyebabkan bentuk-bentuk yang lebih

berbahaya dari herniasi. 6ejala untuk herniasi "ingulate tidak dide$inisikan dengan baik.

#iasanya terjadi selain herniasi un"al, "ingulate herniasi dapat mun"ul dengan sikap abnormal

dan koma . "ingulate herniasi sering diyakini sebagai aal jenis lain herniasi. /,3+

• !erniasi rans"alarial

Pada herniasi trans"alarial, otak meremas melalui $raktur atau situs bedah dalam

tengkorak. 5uga disebut Qherniasi eksternalQ, ini jenis herniasi mungkin terjadi selama

kraniotomi , operasi di mana suatu penutup dari tengkorak dibuka, men"egah lembaran

tengkorak dari digantikan. 3+,31

• 7pard !erniation (herniasi ke atas)

ekanan pada $ossa posterior dapat menyebabkan otak ke"il untuk naik melalui

pembukaan tentorial di atas, atau herniasi "erebellar. :tak tengah didorong melalui takik

tentorial. !al ini juga mendorong otak tengah ke baah. /,3+,31

55


56/63

• !erniasi onsillar

Pada herniasi tonsillar, juga disebut herniasi "erebellar ke baah, atau Q"oningQ, amandel

"erebellar bergerak ke baah melalui $oramen magnum mungkin menyebabkan kompresi batang

otak yang lebih rendah dan sara$ tulang belakang leher atas, ketika mereka melalui $oramen

magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan dis$ungsi pusat di otak

yang bertanggung jaab untuk mengendalikan $ungsi perna$asan dan jantung.3+,31

onsillar herniasi dari otak ke"il juga dikenal sebagai 0al$ormasi hiari (0), atau

sebelumnya adalah 'rnold hiari 0al$ormation ('0). etidaknya ada tiga jenis mal$ormasi

hiari yang diakui se"ara luas, dan mereka meakili proses penyakit yang sangat berbeda

dengan gejala yang berbeda dan prognosis. ?ondisi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa gejala

sebagai temuan insidentil, atau dapat menjadi begitu parah untuk membahayakan hidup. ?ondisi

ini sekarang sedang didiagnosis lebih sering oleh ahli radiologi, pasien karena semakin banyak

menjalani s"an 04I kepala mereka. >"topia "erebellar adalah istilah yang digunakan oleh ahli

radiologi untuk menggambarkan amandel "erebellar yang Qrendah palsuQ tapi yang tidak

memenuhi kriteria radiogra$i untuk de$inisi sebagai mal$ormasi hiari. &e$inisi radiogra$i saat

ini diterima untuk suatu mal$ormasi hiari adalah baha amandel "erebellar berbohong

setidaknya mm di baah tingkat $oramen magnum. #eberapa dokter telah melaporkan baha

beberapa pasien tampaknya mengalami gejala yang konsisten dengan mal$ormasi hiari tanpa

bukti radiogra$i herniasi tonsillar.. ?adang-kadang pasien yang digambarkan sebagai memiliki

Rhiari3+

'da banyak penyebab diduga herniasi tonsillar termasuk< sara$ tulang belakang penarikan

atau okultisme $ilum terminale ketat (menarik di atas batang otak dan struktur sekitarnya), turun

atau "a"at $osa posterior (bagian baah, kembali sebagian dari tengkorak) tidak memberikan

56


57/63

ruang yang "ukup bagi serebelum@ hidrose$alus atau abnormal olume mendorong amandel

keluar. gangguan jaringan ikat, seperti &anlos indrom >hlers , dapat dikaitkan.3+

7ntuk ealuasi lebih lanjut dari herniasi tonsillar, studi aliran IE> digunakan. 5enis

04I memeriksa aliran pada sendi "ranio-seriks. 7ntuk orang mengalami gejala dengan

minimal herniasi tampaknya terutama jika gejala lebih baik dalam posisi telentang dan buruk

atas berdiri tegak, tegak 04I dapat berguna./,3+

D.(anifestasi Klinis

?arakteristik $isik dapat menunjukkan kerusakan otak parah. 0isalnya seperti penurunan

kesadaran , dengan 6lasgo oma kor dari tiga sampai lima, salah satu atau kedua pupil dapat

membesar dan menge"il tetapi gagal dalam merespon terhadap "ahaya. 0untah juga dapat terjadi

karena kompresi dari muntah pusat di medula oblongata.3+

&apat juga dijumpain


58/63

berhubungan dengan $ungsi sara$ "ranial. Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung

yang tidak teratur dan kesulitan berna$as se"ara konsisten. 31

7ntuk herniasi transtentorial, "omputed tomography () s"anning atau 0agneti" 4esonan"e

Imaging (04I) berguna untuk ealuasi. 04I dapat memberikan pandangan aksial, serta sagital

dan koronal.31

7ntuk sub$al"ine * "ingulate herniasi, s"an atau 04I lagi berguna untuk ealuasi, dengan

04I mampu memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal.

7ntuk $oramen magnum * herniasi tonsillar, 04I memberikan isualisasi terbaik di pandangan

sagital dan koronal. Eamun, karena pasien dengan jenis herniasi sering hadir akut, s"an

aksial memungkinkan isualisasi dari kondisi ini. 3+,31

7ntuk sphenoid * herniasi 'lar, 04I memberikan isualisasi terbaik pada gambar parasagittal.

Eamun s"an aksial atau 04I bisa menunjukkan perpindahan anterior dari arteri serebral

ipsilateral menengah, yang merupakan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral

menengah, yang merupakan tanda herniasi sphenoid tidak langsung.

7ntuk herniasi ekstrakranial, s"an atau 04I berguna untuk ealuasi.31

F.Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan berariasi untuk herniasi otak. ebagai aturan umum, langkah pertama

adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk men"egah kerusakan lebih lanjut ke otak.

ergantung pada apa yang menyebabkan tekanan, ini mungkin berusaha dengan obat, masuknya

paralel untuk menguras kelebihan "airan, atau tindakan bedah lainnya. 5ika tekanan intrakranial

bisa distabilkan, langkah berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbi"ara

58


59/63

tentang kemungkinan pilihan pengobatan. &alam kasus di mana te

Referat Bedah Neuro

Documents

Transcript of Referat Bedah Neuro