REANIMACIÓNDELAMICROCIRCULACIÓNDURANTELACIRCULACION

EXTRACORPOREA

LENYYOHANAROJASDIAZENFERMERAU.DELASABANA

ESP.CUIDADOCRITICOU.JAVERIANAPERFUSIONYCECUNIVERSIDADELCES

PERFUSIONISTA

HOSPITALUNIVERSITARIOSANVICENTEFUNDACION

LAMICROCIRCULACIÓN

RolenlafisiopatologíadelSIRS,enelestadodebajasresistencias(44%),SDMOincidenciadel11%enpacientesCV-CEC.

Reddevasosmenoresde100micras,conectanelsistemaarterialconelvenoso.Formanmasdel90%delendotelio

• RegulalaInteraccióndeleucocitos,plaquetasycomponentesplasmá@cos.

• ReguladistribuciónflujosanguíneoaniveldecadaórganoadaptándosealasdemandasmetabólicaslocalesdeO2.

DeBackerD1,DuboisMJ,Microcirculatory alterations in cardiac surgery: effects of cardiopulmonary bypass and anesthesia. AnnThoracSurg.2009Nov;88

PERFUSIÓNTISULAR

Proceso de renovac ión ymantenimiento del mediointerno.•  Aportedenutrientesygases•  Remoción de productos de

desecho

HOMEOSTASIS

Gómez A, Montenegro G, Gómez H, León A. Perfusión tisular: Evidencia médica y estrategia clínica: Distribuna Editorial; 2010.

PERFUSIONTISULAREFECTIVAGaran>zarDisponibilidaddeoxígenoalacadenarespiratoriamitocondrial

(adecuadaPaO2)àmetabolismoaerobio

Or@zycols.Trasportedeoxígenoyevaluacióndelaperfusión@sular.ActaColombianadeCuidadoIntensivo.Vol14Marzode2014

MECANISMOSFISICOSENELDO2

HIPOXIACELULAR

CLASIFICACIONSEGÚNMECANISMO

Fallaenlamacrocirculacion

(circulatoria,anémicaOhipoxemica)

Fallaenlamicrocirculación(SDMM)

Fallamitocondrialohipoxiacitopa>ca

CesedelafosforilaciónoxidaGvacuandolaPO2mitocondrialfallapordebajodeunnivelcríGco(2mmHg)

Donoso,etal.Lamicrocirculaciónenelpacientecrí@co.ParteI:generalidadesyfisiologíaenelpacientesép@co,revistaChilena

dePediatría2013;(84)1:83-92.

PATRONESDEFALLAMICROCIRCULATORIA

•  KaraA,etalMonitoringmicrocircula>onincri>calillness,CurrOpinCritCare2016,22:444–452•  KaraA,etal.Theresponseofthemicrocircula>ontocardiacsurgery.CurrOpinAnaesthesiol.2016Feb;29(1):85-93

TERAPIADEREANIMACIONDIRIGIDAPORMETAS

RecuperaciónVariableshemodinámicasydelamacrocirculación

Reestablecerperfusiónglobal:Macroymicrocirculación

Perfusióndeórganosysistemas

FlujodeBomba

PAM=PP

Temperatura

Drenajevenoso

Primado

Viscosidadsangre

RVS800-1200dinas/seg/cm-5

catecolaminasAnestesicos

Tonovasomotor

Hematocrito

RECUPERACIONDEVARIABLESHEMODINAMICASYDELAMACROCIRCULACIONENCEC

FSórgano

RVinterior Pr.Fl.salidavenoso

Demandametabólica>sularlocal

Pçteris Stradiòð. Assessment of tissue perfusion during

cardiopulmonary bypass. Proceedings of the latvian academy of

sciences. Section b, vol. 63 (2009), no. 4/5 (663/664), pp. 237–

242

SamadK,HashmiM.Anesthe@cManagementforOpenHeartSurgery

andExtracorporealCircula@on.AnaesthPain&IntensiveCare.2016;20

Suppl1:S140-S145

1EROLAPAM

FLUJODEBOMBA

Can@daddeL/mindesangrenecesarioparaproveerelGCadecuado

paracadapaciente

Superficiecorporal Índicecardiaco Temperatura/

VO2 Retornovenoso PAMParámetrosglobalesperfusión

Riesgoisquemia

•  GlennS.Murphy.Op@malPerfusionduringcardiopulmonaryBypass.Vol.108,No.5,May2009•  FernandesP,etal.Whatisop@malflowusingamini-bypasssystem?Perfusion.2010May;25(3):133–7;discussion138–9

Patróndereferencia:2.2-2.4L/min/m2NohayumbraldeGCquegaran>ceperfusión>sular.SihayumbraldeDo2cri>coenelcualnosepuedesostenermetabolismonormal

HEMATOCRITO

-Nosehaestablecidoumbralseguroquegaran@ceequilibrioentreDO2/VO2.HTO21-24%puedeconsiderarse.manteniendo>DO2273ml/min/m2.IIb-TransfusiónbasadaenclínicanoenvalordeHb.--Normotermia,PH7.35.7-45evitariesgodesangrado.IIb

VALOROPTIMOPAM

•  Variaciónmáximadel20%delaPAM

•  >50mmHgautorregulación.

•  Enaltoriesgodeisquemia70-80mmHg

•  PAM40mmHgensangrado

incontrolableDanielDeBacker,Consensusoncirculatoryshockandhemodynamicmonitoring.TaskforcéoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,IntensiveCareMed(2014)40:1795–1815

2DOOBJETIVO:RESTABLECERLAPERFUSIONGLOBAL

RaúlE.Aris@zábal-etal.RevisiónEquilibrioácido-base:elmejorenfoqueclínico,revcolombanestesiol.2015;43(3):219–224

GASESA-V:COHERENCIAHEMODINAMICAAcoplecirculación,susvariablesfisiológicasylamicrocirculacion

Fores-NovalesB,etal.Evaluacióndelequilibrioácido-base.AportacionesdelmétododeStewart.RevEspañolaAnestesiologiayReanimación.2015.

PARAMETROSDEPERFUSIONGLOBAL:

MACROYMICROCIRCULACION

VO2alrededorde125ml/min/m2

DO2500-600ml/min/m2

Rataextracciónoxígeno.20a30%

Diferenciaa-vO2<5mmHg

Saturaciónvenosacentral02>70%

Presiónvenosadeoxígeno>40mmHgdeltapCO2(v-a)<5mmHg

Lactatosérico<3mEq/L PHyDeltahidrogenionesentre-5y+5

J. Mesquida, el al. Objetivos de la reanimación hemodinámica, Med Intensiva. 2011;35 (8):499---508 Gómez A, Montenegro G, León A. Perfusión tisular: Evidencia médica y estrategia clínica: Distribuna ; 2010.

EVALUACIÓN•  CONJUNTO•  TENDENCIA

INDICESDO2-VO2• Parametro estándar para evaluar el flujo de bomba AmericanSocietyofExtracorporealTechnologyStandardsandGuidelinesforPerfusionPrac@ce,JECT.2013;45:156–166 DO2: 500-600 ml/min/m2 ( 4 veces el consumo) DO2 CRITICA en CEC: 275 ml/min/m2 en normotermia DO2ml/min/m2 =GCx(HbxsatO2x1.39)(0.003xPao2)DO2ml/min/m2 =GCxHbx1.39xSaO2x10resumidaVO2=GCx(SaO2–SvO2)XHbX1,39x10VO2=125ml/min/m2CorrelaciónrdePearson>0,9

Gómez A, et al. Perfusión tisular: Evidencia médica y estrategia clínica: Distribuna Editorial; 2010.

EstudioMul@centricoAleatorizado

326Pacientesentreelaño2014y2017.

•  DO2≥280mL/min/m2.•  Perfusiónconvencional

CONCLUSIONPerfusióndirigidapormetasdisminuyeAKI1.

(JThoracCardiovascSurg2018;-:1-10)

SATURACIONVENOSACENTRALOMIXTA

Can>daddeO2quequedaenlacirculaciónsistémicatrassupasoporlostejidos.

•  DirectamenteproporcionalalGC,Hb,ySaO2

•  Esunvalor“global”ysuvalornormalnogaran@zala

oxigenaciónadecuadaen“todos”losórganos.

Comparisonofclinicaloutcomesbetweenintermi|entandcon@nuousmonitoringofcentralvenousoxygensatura@on(ScvO2)inpa@entswithseveresepsisandsep@cshock:apilotstudy.JinWonHuh,1BumJinOh,2EmergMedJ2013;30:906–909.

RATAEXTRACCIÓNO2

ExtO2:EslafracciónliberadadeO2desdela

microcirculaciónyconsumidoporlos

tejido.

ExtO2=(CaO2-CvO2)/CaO2

ExtO2=(SaO2-SvO2)/SaO2X100

25-30%delDO2InversamenteproporcionalalaSVO2

Gómez A, et al. Perfusión tisular: Evidencia médica y estrategia clínica: Distribuna Editorial; 2010

PRESIONVENOSACENTRALOXIGENO

Pvo2=40-60mmHgRext02.PVO2,lactatonormal“HIPERFLUJO”

Rext02.Pvo2,AC.Metabólica.SHUNTPERIFERICO• 

Reflejodelbalanceentrelacan@daddeO2transportadoporlasangrealtejidoyelO2u@lizadoporlascélulas

DIFERENCIA(a-v)o2<5mmHg

D(a-v)o2=(Sao2-Svo2)xHbx1.39>5:DesacopleDO2/VO2

DIFERENCIAVENO-ARTERIALDECO2

IndicadorindirectodeGC•  D(v-a)PCO2:3-5mmHg•  >5mmHgpuedeindicar

hipoperfusiónperiférica.

MaritHabicher,etal.CentralVenous-ArterialpCO2DifferenceIden@fiesMicrocirculatoryHypoperfusioninCardiacSurgicalPa@entsWithNormalCentralVenousOxygenSatura@on:ARetrospec@veAnalysis.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2015;29(3):646-55

LACTATOLACTATO

DELTAHIDROGENIONES

ΔHm=(80–mpH)–(0.75xPCO2+10)VN-5+5IndicanexcesodeHmetabólicosDiagnos@codiferencialAc.metabólica

BE:(-3+3):can@daddebaserequeridaparavolverelPHsanguíneoalvalornormalde7.4Complementalainterpretacióndellactato,Nohacediagnos>codiferencialdeAc.metabolica

3EROBJETIVO:PERFUSIONREGIONAL

TONOMETRIAGASTRICAYCAPNOGRAFIASUBLINGUAL–  PCO2yPh

NIRS:NEARINFRAREDSPECTROSCOPY

•  MidesaturacióndeO2deHbcerebralSro2•  BalanceentreDO2/VO2delcerebro•  VN:50-70%enniños,58-82%enadultos

BauerA,DiezC,SchubelJ,etal.Evalua@onofhemodynamicandregional@ssueperfusioneffectsofminimizedextracorporealcircula@on(MECC).JExtraCorporTechnol2010;42:30–39

REANIMACIONDIRIGIDAPORMETAS

ENCEC

CONCLUSIONES

•  Variables hemodinámicas en relativa normalidad no garantiza adecuada perfusión de la microcirculación.

•  La reanimación de la macrocirculación es un

prerrequisito para restauración de la microcirculación.

•  La evaluación de la microcirculación es importante para determinar la coherencia hemodinámica y la respuesta a la terapia de reanimación.

GRACIAS