Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del paciente 2015

Programa Anual de trabajo Calidad y seguridad del paciente 2015

Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del paciente 2015

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Contenido

Contenido Introducción .................................................................................................................................. 4

Marco normativo ........................................................................................................................... 4

Alineación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales. ......................................... 7

MISIÓN .........................................................................................................................................12

VISIÓN ..........................................................................................................................................13

VALORES .......................................................................................................................................13

Diagnostico Situacional .................................................................................................................13

Análisis FODA ................................................................................................................................14

Programa anual de trabajo............................................................................................................16

Estrategias y Objetivos ..................................................................................................................16

Estrategia 1. ..................................................................................................................................16

Estrategia 2. ..................................................................................................................................17

Estrategia 3. ..................................................................................................................................17

Estrategia 4. ................................................................................................................................. 18

Estrategia 5. ................................................................................................................................. 18

Estrategia 6. ................................................................................................................................. 19

Anexo 1. ...................................................................................................................................... 31




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Introducción

Marco normativo

1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

2. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

3. Ley Federal de Procedimiento Administrativo

4. Ley General de Salud

5. Ley Federal sobre Metrología y Normalización

6. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Médica

7. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización

8. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud

9. Reglas de Operación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de

Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud

Artículo 4o párrafo cuarto, de la Constitución Política de los Estados Unidos

Mexicanos.

Artículo 4o.- (Se deroga el párrafo primero) Toda persona tiene derecho a la

protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los

servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades

federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI

del artículo 73 de esta Constitución. Artículo 39 fracciones VI, VII, VIII Y XXII, de la Ley

Orgánica de la Administración Pública Federal.




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Artículo 39.- A la Secretaría de Salud, corresponde el despacho de los siguientes

asuntos: VI. Planear, normar, coordinar y evaluar el Sistema Nacional de Salud y

proveer a la adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que

presten servicios de salud, a fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la

protección de la salud. Asimismo, propiciará y coordinará la participación de los

sectores social y privado en dicho Sistema Nacional de Salud y determinará las políticas

y acciones de inducción y concertación correspondientes. VII. Planear, normar y

controlar los servicios de atención médica, salud pública, asistencia social y regulación

sanitaria que correspondan al Sistema Nacional de Salud. III. Dictar las normas técnicas

a que quedará sujeta la prestación de servicios de salud en las materias de Salubridad

General, incluyendo las de Asistencia Social, por parte de los Sectores Público, Social y

Privado, y verificar su cumplimiento. Artículo 13 inciso "A" fracción I, de la Ley General

de Salud.

Artículo 13.- La competencia entre la Federación y las entidades federativas en materia

de salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente: A. Corresponde al

Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretaría de Salud: I. Dictar las normas oficiales

mexicanas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de

servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su

cumplimiento. Artículo 40 fracciones I y III de la Ley Federal sobre Metrología y

Normalización.

Artículo 40.- Las normas oficiales mexicanas tendrán como finalidad establecer: I. Las

características y/o especificaciones que deban reunir los productos y procesos cuando

éstos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud

humana, animal, vegetal, el medio ambiente general y laboral, o para la preservación de

recursos naturales. III. Las características y/o especificaciones que deban reunir los

servicios cuando éstos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o

dañar la salud humana, animal, vegetal o el medio ambiente general y laboral o cuando

se trate de la prestación de servicios de forma generalizada para el consumidor.




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Artículo 18 fracciones I, II, III, IV y V del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.

Artículo 18.- Corresponde a la Dirección General de Calidad y Educación en

Salud: I. Conducir la política nacional para elevar la calidad de los servicios de atención

médica y asistencia social, así como para la formación, capacitación y actualización de

los recursos humanos para la salud. II. Establecer los instrumentos de rectoría

necesarios para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes en los servicios de

atención médica y de asistencia social, así como promover, supervisar y evaluar su

cumplimiento. III. Proponer normas oficiales mexicanas y demás actos administrativos

de carácter general, en términos de las disposiciones aplicables, a los que deberá

sujetarse en las instituciones públicas, sociales y privadas, la prestación de los servicios

de atención médica y asistencia social, así como los de formación, capacitación y

actualización de los recursos humanos para la salud y, en esta última materia, promover

y vigilar su cumplimiento, con la participación que corresponda a las unidades

administrativas competentes. IV. Proponer normas oficiales mexicanas y demás actos

administrativos de carácter general, en los términos de las disposiciones legales

aplicables a las que deberán sujetarse la construcción, infraestructura, equipamiento y

remodelación de todo tipo de establecimientos para los servicios de atención médica,

sin perjuicio de las atribuciones que correspondan a otras unidades administrativas de

la Secretaría de Salud, así como promover su cumplimiento, dando la participación que

corresponda a la Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos, en

términos del artículo 11 Bis de este Reglamento. V. Proponer normas oficiales

mexicanas y demás actos administrativos, en los términos de las disposiciones jurídicas

aplicables, a las que deberá sujetarse la investigación para la salud que se desarrolla en

seres humanos, así como promover su cumplimiento y dando la participación que

corresponda a la Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos en

términos del artículo 11 Bis de este Reglamento

Reglas en operación en el Diario Oficial de la Nación




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http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas

_oper_2013.pdf


_oper_2012.pdf


_oper_2011.pdf


_oper_2008-09.pdf

Alineación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales.

El Hospital Infantil de México Federico Gómez contribuye de manera activa en el

proceso asistencial de la comunidad pediátrica de México. Incidiendo directamente en

la salud de la población pediátrica sus acciones se encuentran enmarcadas con la

generación de conocimientos a través de la investigación y la formación de recursos

humanos para la salud. Por lo anterior resulta imperioso contar con elementos de

convergencia con el PNS y el PROSESA, los cuales a través de sus objetivos y líneas de

acción específicas resultan de especial interés para las políticas públicas en materia de

salud.

El Artículo Cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

establece el derecho de toda persona a la protección de la salud. En respuesta a dicho

artículo se ha construido un amplio Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, éste se

caracteriza por estar fragmentado en múltiples subsistemas, donde diversos grupos de

la población cuentan con derechos distintos. En 2012, aproximadamente uno de cada

cuatro mexicanos no contaba con acceso en algún esquema de salud.




http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_2013.pdf



http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_2008-09.pdf

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En 2004, el Seguro Popular inició con la “finalidad de brindar protección “financiera a la

población no afiliada a las instituciones de seguridad social. Este programa representa

un avance en términos de igualdad y protección social de la salud. Sin embargo, su

paquete de servicios es limitado en comparación con la cobertura que ofrecen

actualmente el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad

y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) a sus derechohabientes.

Adicionalmente, el Seguro Popular representa un reto para promover la formalidad del

empleo con el tiempo.

Si bien el Sistema de Salud Pública cuenta con una amplia red de atención médica, en

ocasiones la falta de respuesta ha propiciado que la población busque la atención en el

ámbito privado, la asistencia social e incluso mediante la automedicación. Para lograr

mayores niveles de eficiencia y poder atender de mejor manera las necesidades de la

población, es necesaria una planeación interinstitucional de largo plazo, una mejor

administración de riesgos, así como solidaridad, compromiso y corresponsabilidad

entre las instituciones y los diferentes grupos poblacionales.

Entre 2000 y 2010, el gasto público en salud como porcentaje del PIB creció de 2.6 a

3.1%, lo que representa un incremento del 19.2%. A pesar del aumento observado, este

nivel de gasto sigue siendo bajo en comparación con el de los países de la OCDE. Para

avanzar en la calidad y el alcance de los servicios de salud no sólo debemos pensar en

el nivel de gasto. La experiencia en los últimos años indica que existen áreas de

oportunidad para hacer un mejor uso de los recursos. Para mejorar el Sistema de Salud

también se requiere un fortalecimiento de los modelos de atención de entidades

federativas y municipios, así como una regulación adecuada en diversos ámbitos.

Existen logros sustantivos en diversos indicadores como el aumento en la esperanza de

vida y la disminución de la mortalidad infantil en el país. Sin embargo, queda pendiente

avanzar en algunos indicadores clave de salud. Por ejemplo, la mortalidad materna se

encuentra lejos de alcanzar la meta de 22 defunciones propuesta para 2015, como parte

de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que fueron pactados con países miembros de




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la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para alcanzar una mejo calidad de vida

de la población.

Los datos demográficos y epidemiológicos indican que las presiones sobre el Sistema

Nacional de Salud serán cada vez mayores, poniendo en riesgo la sustentabilidad

financiera de las instituciones públicas… hay situaciones que atentan contra la salud,

como la pobreza y los estilos de vida poco saludables y de riesgo. Por ejemplo, la falta

de actividad física, la nutrición inadecuada, sexo inseguro, consumo de tabaco, alcohol

y drogas ilícitas, así como la falta de educación vial repercuten de manera significativa

en la salud de la población. Estos factores explican, en gran medida, la alta incidencia

de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del

corazón y los tumores malignos, así como el alto número de personas lesionadas por

accidentes.

El sobrepeso, la obesidad, la diabetes y la hipertensión han llegado a niveles muy

elevados en todos los grupos de la población. Entre los hombres mayores de 20 años

de edad, 42.6% presentan sobrepeso y 26.8% obesidad, mientras que en las mujeres

estas cifras corresponden a 35.5 y 37.5%, respectivamente.

Por otra parte, en la población escolar (5-11 años) la prevalencia de sobrepeso y

obesidad fue de 19.8 y de 14.6%, respectivamente. Dado su papel como causa de

enfermedad, la obesidad aumenta la demanda por servicios de salud y afecta el

desarrollo económico y social de la población. De acuerdo con estimaciones de la

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el costo de la obesidad fue de

67,000 millones de pesos en 2008.

Existen tres factores que inciden negativamente en la capacidad del Estado para dar

plena vigencia al derecho a la salud y que, por tanto, requieren atención. Primero, el

modelo con que fueron concebidas las instituciones del sector ha estado enfocado

hacia lo curativo y no a la prevención. En segundo lugar, no han permeado políticas con

enfoque multidisciplinario e interinstitucionales hacia el mejoramiento de la calidad de

los servicios de salud. En este sentido, destaca como un reto a enfrentar la diversidad

de hábitos y costumbres de la población en materia de conocimiento y cuidado de la




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salud. Tercero, en la rectoría y arreglo organizacional vigentes, donde prevalece la

participación de instituciones verticalmente integradas y fragmentadas, que limitan la

capacidad operativa y la eficiencia del gasto en el Sistema de Salud Pública.

Alineación con el Plan Quinquenal

El plan quinquenal del hospital Infantil de México Federico Gómez, contempla describe

sus estrategias como sigue1. Fomentar la investigación creativa e innovadora. 2.

Generación de conocimientos. 3. Administración eficiente para la investigación. 4.

Gestión de recursos con eficacia y transparencia para la investigación. 5. Formación de

recursos humanos de excelencia con tecnología de vanguardia. 6. Acceso y

fortalecimiento de la atención. 7. Atención de pacientes con calidad y seguridad. 8.

Gestión del personal. 9. Atención quirúrgica de vanguardia. 10. Gestión oportuna de

instalaciones e infraestructura. 11. Mejora y reestructuración del sistema de medicación.

12. Gestión eficiente de procesos. Derivado de lo anterior se puede observar que en

más de dos ocasiones se menciona la calidad y seguridad del paciente como eje

estructural (tabla 1)

Objetivos del Plan nacional

de Desarrollo 2013 - 2018

Estrategias del PND Enfoque de las estrategias del plan quinquenal

relacionadas con la calidad y seguridad del

paciente

México Incluyente

Objetivo 2.1. Garantizar el

ejercicio efectivo de los

derechos sociales para toda

la población.

Estrategia 2.1.1. Asegurar una alimentación y

nutrición adecuada de los mexicanos, en

particular para aquellos en extrema pobreza o

con carencia alimentaria severa Estrategia

2.1.2. Fortalecer el desarrollo de capacidades

en los hogares con carencias para contribuir a

mejorar su calidad de vida e incrementar su

capacidad productiva.

Línea de acción. Otorgar los beneficios del

Sistema de Protección Social en Salud.

Línea de acción. Promover acciones de

1. Atención de pacientes con calidad y seguridad

2. Gestión eficiente de procesos 3. Mejora y reestructuración del

sistema de medicación 4. Atención quirúrgica de vanguardia




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desarrollo infantil temprano

Objetivo 2.2. Transitar hacia

una sociedad equitativa e

incluyente

Estrategia 2.2.2. Articular

políticas que atiendan de

manera específica cada etapa

del ciclo de vida de la

población.

Estrategia. Articular políticas que atiendan de

manera específica cada etapa del ciclo de vida

de la población

Línea de acción. Promover el desarrollo

integral de los niños y niñas, particularmente

en materia de alimentación y educación, a

través de la implementación de acciones

coordinadas entre los tres órdenes de

gobierno y la sociedad civil.

Estrategia. Proteger los derechos de las

personas con discapacidad y contribuir a su

desarrollo integral e inclusión plena

Línea de acción. Establecer esquemas de

atención integral para las personas con

discapacidad, a través de acciones que

fomenten la detección de discapacidades,

estimulación temprana y su rehabilitación

1. Acceso y fortalecimiento de la atención


Objetivo 2.3. Asegurar el

acceso a los servicios de

salud.

Estrategia 2.3.1. Avanzar en la

construcción de un Sistema

Nacional de Salud Universal.

Estrategia 2.3.3. Mejorar la atención de la salud

a la población en situación de vulnerabilidad

Estrategia 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo a

servicios de salud de calidad.

Línea de acción. Garantizar medicamentos de

calidad, eficaces y seguros.

Línea de acción. Implementar programas

orientados a elevar la satisfacción de los

usuarios en las unidades operativas públicas.

Línea de acción. Desarrollar y fortalecer la

infraestructura de los sistemas de salud y

seguridad social públicos.

Estrategia 2.4.3. Instrumentar una gestión

financiera de los organismos de seguridad

social que garantice la sustentabilidad del

Sistema de Seguridad Social en el mediano y

largo plazos.

Estrategia. Hacer de las acciones de

protección, promoción y prevención un eje

prioritario para el mejoramiento de la salud

Línea de acción. Garantizar la oportunidad,

calidad, seguridad y eficacia de los insumos y

servicios para la salud.

Línea de acción. Instrumentar acciones para la



3. Gestión oportuna de instalaciones e infraestructura




12


prevención y control del sobrepeso, obesidad y

diabetes.

México con Educación de Calidad

Objetivo 3.1. Desarrollar el

potencial humano de los

mexicanos con educación de

calidad.

Estrategia 3.1.6. Impulsar un Sistema Nacional

de Evaluación que ordene, articule y racionalice

los elementos y ejercicios de medición y

evaluación de la educación


Objetivo 3.5. Hacer

del desarrollo científico,

tecnológico y la innovación

pilares para el progreso

económico y social

sostenible.

Estrategia 3.5.1. Contribuir a que la inversión

nacional en investigación científica y desarrollo

tecnológico crezca anualmente y alcance un

nivel de 1% del PIB.

Estrategia 3.5.2. Contribuir a la formación y

fortalecimiento del capital humano de alto

nivel.

1. Generación de conocimientos 2. Formación de recursos humanos de

excelencia con tendencia actual 3. Gestión del personal

México Próspero

Objetivo. 4.1. Mantener la

estabilidad macroeconómica

del país

Promover un ejercicio eficiente de los recursos

presupuestarios disponibles, que permita

generar ahorros para fortalecer los programas

prioritarios de las dependencias y entidades

1. Gestión de recursos con eficacia y transparencia

2. Gestión del personal

MISIÓN

Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia




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VISIÓN

Ser, en el mediano plazo, un referente internacional en la asistencia, enseñanza e investigación

pediátrica.

VALORES

Los valores del HIMFG son: integridad, imparcialidad, generosidad, igualdad, solidaridad, transparencia, liderazgo, justicia, honradez y entorno cultural y ecológico.

Diagnostico Situacional

Matriz de riesgos Una matriz de riesgo constituye una herramienta de control y de gestión normalmente

utilizada para identificar las actividades (procesos y resultados) de una institución, el tipo

y nivel de riesgos inherentes a estas actividades y los factores exógenos y endógenos

relacionados con estos riesgos (factores de riesgo). Igualmente, una matriz de riesgo

permite evaluar la efectividad de una adecuada gestión y administración de los riesgos

que pudieran impactar los resultados y por ende al logro de la misión de una

organización.

La matriz debe ser una herramienta flexible que documente los procesos y evalúe de

manera integral el riesgo de una institución, a partir de los cuales se realiza un diagnóstico

objetivo de la situación global de una institución.

Los beneficios de la matriz entre otros, son los siguientes:

1. Permite la intervención inmediata y la acción oportuna.




14


2. Evaluación metódica de los riesgos.

3. Promueve una sólida gestión de riesgos

4. Monitoreo continuo.

Se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de

solución. Se establecen estrategias y líneas de acción. Esta metodología contempla las

amenazas y debilidades de un análisis FODA tradicional; aquellas consideradas como

oportunidades y fortalezas.

Análisis FODA

Fortalezas

1. Liderazgo proactivo

2. Recursos humanos capacitados

3. Equipo multidisciplinario

4. Adecuada planeación estratégica

5. Bastión para la Certificación

Hospitalaria en el año 2012

6. Inmersión del área clínica-

administrativa

7. Congruencia de la visión del área del

área con respeto a la institucional

Debilidades

1. Ausencia de representación en el

organigrama institucional

2. Rotación de personal

Oportunidades

1. Innovación continua en procesos para

la seguridad del paciente

2. Diseño de políticas que se adapten a

Amenazas

1. Escasos financiamiento para la

promoción de la investigación




15


las necesidades de la institución

3. Consolidación del área en el ámbito

institucional

4. Promover la investigación con

respecto a publicaciones científicas

con respecto a la seguridad del

paciente.

5. Establecer nuevos convenios

interinstitucional es en el rubro de

calidad.

6. Fortalecer las fuentes externas de

financiamiento para proyectos en

materia de calidad y seguridad del

paciente.

7. Eje vinculador de necesidades y

propuestas de mejora para la

institución

2. Transición epidemiológica del país

3. Acelerado avance científico y

tecnológico

4. Condición económica nacional





Programa anual de trabajo

El principal objetivo del Plan de Calidad y seguridad del paciente es dar respuesta a los retos que tiene planteados el Plan Quinquenal del Hospital Infantil de México Federico Gómez, aumentando la cohesión del sistema; garantizando la equidad en la atención pediátrica, y asegurando la calidad en todo el proceso de atención. Se estructura en seis grandes estrategias de actuación.

1. Gestión de Riesgos ambientales para la salud laboral y seguridad de las

instalaciones. 2. Impulsar actividades de calidad en la atención pediátrica basadas en las mejores

prácticas 3. Acreditar y auditar los servicios del hospital como herramienta de calidad 4. Mejorar la seguridad los pacientes 5. Consolidar el sistema de información y notificación de Incidentes relacionados

con la seguridad de pacientes 6. Promover la investigación en seguridad de los pacientes

Estrategias y Objetivos

Estrategia 1.

Gestión de riesgos ambientales para la salud laboral y seguridad de las instalaciones Objetivo. Desarrollar sistemas que permitan al personal desarrollarse en un entorno de calidad y seguridad a través de la mejora en los procesos existentes, las evaluaciones de las condiciones de seguridad en el ambiente laboral y la integración de aspectos relacionados con la gestión del, son elementos que permitirán la mejora de la calidad. Líneas de acción

1. Realizar guías clínicas de atención basadas en los riesgos detectados 2. Desarrollar protocolos conjuntos de atención 3. Promover la formación de los profesionales en temas de calidad 4. Impulsar y evaluar experiencias que se han desarrollado en distintas

Instituciones pediátricas 5. Desarrollar estrategias de información dirigidas a los pacientes y cuidadores

primarios con respecto a la seguridad en el instituto




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Estrategia 2. Impulsar actividades de calidad en la atención pediátrica basadas en las mejores prácticas Objetivo Las políticas de calidad deben basarse en conocimiento útil para la acción; la producción de datos y su presentación sistemática es práctica habitual de los sistemas de salud de nuestro entorno, la generación de conocimiento a partir de ellos requiere de procesos específicos. El constante cambio de modelos de calidad en las instituciones, las características de las poblaciones y su capacidad de adaptación e innovación, permiten la coexistencia de aspectos comunes y de situaciones diferenciales en respuesta a problemas y necesidades de salud que unas veces son semejantes y otras no los son tanto. Líneas de acción

1. Poner en marcha prácticas aceptadas como funcionales en sistemas similares al Hospital Infantil Federico Gómez

2. Comparar los contenidos y los resultados de las políticas, los procesos y la actuación de los servicios de en México y otros países.

3. Describir, sistematizar, analizar y comparar información sobre las políticas, programas y procesos en salud

4. Proponer procedimientos y criterios para detectar y seguir la evolución de tecnologías y Procedimientos nuevos y emergentes

Estrategia 3. Acreditar y auditar los servicios del hospital como herramienta de calidad Objetivo Asegurar la calidad de la calidad en el instituto es Una prioridad en el Plan quinquenal y las acciones deben alinearse a estos objetivos. Esto se debe hacer mediante la preparación de servicios más eficientes, mejorando las intervenciones y, acreditando periódicamente servicios, unidades y departamentos del sistema lo que sin duda ayudara a fomentar la calidad y la eficiencia de los mismos. Líneas de acción

1. Fortalecer el proceso de auditoría mediante la capacitación continua y la integración de equipos de revisión.

2. Acreditar servicios pendientes y realizar visitas de revisión 3. Llevar a cabo ejercicios de auditoría con respecto a los estándares para la

certificación del Consejo de Salubridad General




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4. Conseguir la re certificación 5. Extender la cultura evaluadora entre gerentes y formar profesionales dedicados

a la evaluación

Estrategia 4. Mejorar la seguridad los pacientes La seguridad en la atención médica en pediatría es uno de los componentes principales de la calidad y además un derecho de las personas. El daño que pueda producirse en la atención tiene consecuencias para las personas y los servicios, y supone un aumento de los costos. Por lo tanto, prevenir el daño debe ser un objetivo principal de todos los agentes implicados. Para ello es necesario que los servicios reconozcan los errores que se produzcan, no con ánimo punitivo sino de aprendizaje a partir de ellos. Esto supone un cambio de cultura en la institución y en las relaciones entre el sistema y los pacientes y cuidadores primarios. Líneas de acción

1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad de los pacientes

2. Organizar el Curso de Seguridad de Pacientes para personal de salud, 3. Difundir las actividades y logros de la Estrategia, a través de publicaciones en

revistas científicas, congresos científicos nacionales e internacionales, en la página electrónica del Instituto y en el boletín de noticias electrónico del Hospital infantil de México.

4. Consolidar los recursos formativos para el personal del area de calidad 5. Participación de los pacientes en la estrategia de seguridad de pacientes 6. Impulsar la receta electrónica

Estrategia 5.

Consolidar el sistema de información y notificación de Incidentes relacionados con la seguridad de pacientes El objetivo primario del sistema de notificación de incidentes es mejorar la seguridad aprendiendo de los errores. Los sistemas de comunicación de incidentes no están destinados a identificar y sancionar al personal de salud involucrado en el incidente, sino a aprender de los errores y evitar que puedan volver a repetirse. Líneas de acción




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1. Evaluar los indicadores de seguridad de pacientes mediante COCASEP 2. Fortalecer y evaluar el sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

Mantener el sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

Estrategia 6. Promover la investigación en seguridad de los pacientes

Objetivo Las actuaciones para la mejora de las prácticas seguras necesitan basarse en el conocimiento científico. Por otra parte, la participación en procesos de investigación en los servicios de salud fomenta el interés profesional por el análisis de sus actuaciones y por la mejora de las mismas.

1. Líneas de acción 1. Promover líneas prioritarias de investigación en seguridad de pacientes. 2. Promover estudios, y divulgarlos, sobre evidencia científica en la práctica clínica

con respecto a seguridad y calidad





Objetivos, estrategias y líneas de acción

Área de oportunidad

Estrategia Responsables Plazos Objetivos

1 Los Refrigeradores no cumplen con los estándares

para resguardo de medicamentos.

Gestión de Riesgos ambientales para la salud laboral y seguridad de las

instalaciones.

Dirección médica Dirección de Administración

Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

2 Falta de Capacitación en preparación y dilución en soluciones desinfectantes (hipoclorito) al personal de Intendencia

Promover la investigación en seguridad de los

pacientes

Dirección de Administración Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los recursos humanos en salud

3 El Manual de Procedimientos específicos de Enfermería; no describe las políticas y pasos

para la Administración de Medicamentos en Servicios

Ambulatorios: Quimioterapia Ambulatoria, Clínica de Catéteres: Terapia de

Lisosomales, Aplicación de Vacunas y Biológicos.

Mejorar la seguridad los pacientes

Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

4 Los medicamentos dosificados no siempre son surtidos tal

como se especifica la receta. (Hay ocasiones que se envía el

medicamento sin dosificar)


Dirección de administración Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

5 El surtido de los medicamentos se lleva a cabo

sin la correcta identificación de los mismos ni del paciente.


Dirección de administración Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

6 No se cuenta con el cuadro comparativo en donde se indica la estabilidad de los

medicamentos de 13 servicios solo 4 cuentan con el listado


instalaciones.

Dirección médica, Dirección de administración





21


7 Incorrecto llenado de las requisiciones y es necesario

encontrar al médico adscrito cuando se necesita realizar un

cambio en la indicación o la misma se encontraba mal

elaborada, lo cual retrasa el proceso de surtido.


Dirección médica, Dirección de administración, Dirección de

enseñanza.


8 No se cuentan con el control de estabilidad de la temperatura de los

medicamentos que requieren red fría , ni con el plan de

acción en caso de encontrar una variación significativa en la

temperatura




9 No se lleva a cabo la verificación de los 7 correctos, inclusive existe personal que

desconoce los mismos.

Impulsar actividades de calidad en la atención

pediátrica basadas en las mejores prácticas


10 Se carece de una adecuada sistematización del proceso de

retiro de medicamentos caducos y próximos a caducar.


pacientes

Dirección médica Dirección de administración


11 Se carece de una adecuada sistematización en el proceso

de desecho o de resguardo de sobrantes de medicamentos

en casos aplicables.


pacientes



12 No se encuentra consistencia en el llenado del formato de

cirugía segura en los procedimientos invasivos de

alto riesgo fuera del área quirúrgica: Endoscopia,

Hemodinamia, Urodinamia.


Dirección médica, Dirección de enseñanza

Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad

13 Los registros pre y post operatorios no están

presentes en las notas en el expediente clínico de los

pacientes.



Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad

14 En el área de recuperación de estudios ambulatorios el alta

de los pacientes la lleva a cabo


Dirección médica Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad




22


la jefa de enfermeras.

15 Falta de sistematización en la ubicación de los

medicamentos sobre todo los de alto riego en todas las

áreas clínicas.

Consolidar el sistema de información y notificación de Incidentes relacionados

con la seguridad de pacientes


16 Se carece de una supervisión sistematizada de personal en

las áreas de servicios generales (No existe línea de verificación,

únicamente revisando visualmente si se realizaron o

no las tareas establecidas)

Acreditar y auditar los servicios del hospital como

herramienta de calidad

Dirección de administración, dirección de Enseñanza

Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los recursos humanos en salud

17 Falta de adherencia al programa institucional de

Lavado de Manos por parte de médicos, enfermeras y demás

personal que entra en contacto con el paciente.


instalaciones.

Dirección médica Mediano plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del

paciente

18 Falta de personal con capacitación especial en

lavado de áreas críticas como unidades de mínimo contacto

y trasplantes.



Dirección de administración Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

19 Inadecuada separación de los residuos peligrosos biológico

infecciosos



Dirección de administración Dirección de Enseñanza

Dirección médica

Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

20 Falta de sistematización en el programa de contingencia en

caso de falla de servicios básicos


instalaciones.


21 Extravío temporal de infantes Gestión de Riesgos ambientales para la salud laboral y seguridad de las

instalaciones.


22 Riesgo de provocar un accidente al operar de manera incorrecta los seccionadores o cuchillas de alta tensión, de la

subestación principal.


instalaciones.





23


23 No se cuentan con los listados del equipo en comodato en

cada una de las carpetas de los inventarios de cada servicio.



24 No se realiza una planificación de los procesos de sustitución,

evaluación, adquisición y renovación de tecnología.




25 La capacitación en la captura de reportes de RAMs sólo se realiza en una ocasión, no se

contempla la rotación del personal designado



Dirección de Investigación Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

26 No hay actividades de retroalimentación de RAMs e

IRSP



Dirección de investigación, Dirección de Planeación


27 Medicamentos en unidosis con errores de identificación del

paciente y/o sin los dos identificadores que menciona

la política institucional.



28 Medicamentos multidosis sin fecha de apertura.


Dirección médica Dirección de administración.


29 No se incluye la verificación de la fecha de caducidad al

momento de la administración de medicamentos.



30 La Historia Clínica, no se realiza de manera como indica el

procedimiento, en ocasiones no se encuentra en los

expedientes o se extravía en los servicios, así como existen errores en su llenado, como

son: incorrecta identificación del paciente, intercambio de

datos entre dos o más pacientes, copia del contenido

de la misma, etc.




Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes




24


31 Aún no se cuenta con un procedimiento que describa la manera en que se asegure que el personal haya leído y estén familiarizados con las políticas y procedimientos relevantes

para su trabajo.


pacientes

Dirección de Planeación Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes

32 En la Introducción del Manual General de Políticas

Indispensables, refiere que las políticas tienen una vigencia

de dos años. No obstante, en las Políticas de operatividad

refiere, que un año es tiempo de Vigencia para las mismas


Dirección de Planeación Mediano plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del

paciente

33 Capacitación ante Derrames de sustancias peligrosas


instalaciones.

Dirección de administración Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los recursos humanos en salud

34 No hay un procedimiento de adopción de políticas,

reglamentaciones, leyes, acuerdos, modificación de

normas oficiales, etc., que se originan fuera de la Institución.



Dirección de Planeación Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes

35 Cierre de vías de transito por obra o desastres naturales


instalaciones.


36 Riesgo de desabasto de servicios básicos, (diesel, agua,

gases medicinales, energía eléctrica, gas L.P) por

contratación a destiempo imputables a la Subdirección

de Recursos Materiales.


instalaciones.


37 Falta de estandarización en las etiquetas utilizadas en la identificación de medicamentos preparados






25


38 El hospital no somete a prueba anual su capacidad de

respuesta ante recepción masiva de pacientes.


instalaciones.

Dirección de administración Dirección médica

Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

39 No se cuenta con el proceso de farmacovigilancia intensiva para aquellos medicamentos

que son de recién inclusión a la lista de medicamentos (MMU

2.1)


Dirección de investigación Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación

40 Riesgo de quemadura por placa de electrocauterio


Dirección médica Corto plazo Atención quirúrgica con calidad

41 El personal de enfermería no cuenta con las herramientas para la preparación correcta

de los medicamentos (estabilidad, diluciones y

conservación de medicamentos multidosis) se acrece de equipo y material

necesario para la preparación correcta de medicamentos.




Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación

42 Se requieren firma de la Subdirección médica para

solicitar ciertos medicamentos, además de Hoja de Dictamen,

y no se surten en muchas ocasiones.


Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación

43 Se almacenan medicamentos cargados en jeringas, pero no

se tienen lineamientos al respecto ni un criterio de uniforme sobre el tiempo máximo de almacenaje.



44 Se permite que el cuidador/familiar ingrese

medicamentos que trae de su casa, no se cuenta con un

control que asegure la estabilidad del medicamento y sus condiciones de resguardo y

el familiar es el que aplica los






26


mismos

45 No se cuenta con un sistema de verificación respecto a las

ordenes/indicaciones realizadas vía telefónica o

verbales en los servicios de hospitalización y consulta

externa por parte de médicos adscritos hacia los residentes o

personal de enfermería.



Dirección médica Dirección de Planeación

Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del

paciente

46 El proceso de comunicación efectiva se realiza en la

Institución, aunque no en todos los servicios ésta o es

capturada en el formato establecido para ello, o no se registra posteriormente en el

expediente clínico



Dirección médica Dirección de Enseñanza Dirección de planeación.


paciente

47 Se encuentran algunas notas médicas con abreviaturas




48 No se encuentran estandarizados en todos los

servicios de hospitalización los horarios internacionales de

administración de medicamentos.




49 Los errores y/o cuasi fallas son detectadas y registradas

únicamente por enfermería y no hay comunicación con las

otras áreas involucradas. (MMU 7.1)





50 No existe ningún mecanismo para informar si los

medicamentos van a llegar o no.


Dirección de administración Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación




27


51 Los recetarios cuentan con una copia de color azulen la que no

es visible el medicamento solicitado, y es la que entrega

la persona que distribuye, además no esta identificado al

paciente.




52 No se ha establecido un horario para la entrega de las solicitudes de medicamentos


Dirección de administración Dirección médica


53 Se cuenta con una política institucional que guíe la

transcripción segura de los medicamentos ni las acciones

a seguir cuando éstas son ilegibles. Pero es desconocida y no aplicada por la mayoría.





54 Hay discrepancia en el surtimiento de fármacos

controlados entre farmacia y el resguardo en anestesia.




55 No se lleva a cabo una revisión de la idoneidad de la

prescripción de medicamentos por parte de enfermería y/o

servicios farmacéuticos, ya que no se cuentan con los datos

del paciente, ni con la medicación completa.




56 Farmacia solicita diversas firmas por parte del área

médica que retarda el cumplimiento del horario para

surtir el medicamento.




57 Debido a que no se surten los medicamentos con

oportunidad se guardan en los cuartos clínicos de cada sala.




58 Los nombres de los pacientes son ilegibles en los

medicamentos que se administran.




enseñanza.





28


59 Uso de abreviaturas en las prescripciones, por ejemplo:

pp. (Para pasar).



60 Al Verificar el pedido y resurtido de los medicamentos de acorde con lo requerido, se encuentra que es muy lento el

procedimiento de surtido




61 Falta sistematización en la doble verificación durante la

administración de medicamentos de alto riesgo (cito tóxicos, medicamentos radiactivos y de naturaleza

similar, insulinas, anticoagulantes)





62 No se encuentra registro del profesional de la salud que

prepara los medicamentos en la mayoría de los servicios



63 Ausencia de vverificación en el almacenamiento de

medicamentos del Servicio Subrogado de Anestesia





64 La solicitud de medicamento se hace por concentrado de servicio y no por paciente de

servicios farmacéuticos a hospitalización.




65 Durante la preparación deben diluirse algunos medicamentos

en jeringas sobre todo fin de semana, ya que no se dosifican

medicamentos.




66 Existe una duplicidad de folios en las solicitudes a la farmacia

(servicios farmacéuticos y almacén de farmacia)




67 Si el medicamento no se surte, en el recetario solo colocan

una raya que lo elimina o colocan la rúbrica “NO HAY”.







29


68 Inconsistencia en el registro de Valoraciones de Enfermería: Riesgo de caídas, Dolor, y Valoración Funcional


Dirección médica Corto plazo Mejorar la atención de pacientes

69 En la verificación de las cantidades y dosificaciones de medicamento aplicables a cada

paciente, (dosis ponderal), al ser cotejado con el formato

del censo no es equivalente o no siempre corresponde con

los solicitado.




70 Inadecuado almacenamiento y resguardo de solventes en los diferentes talleres.


instalaciones.

Dirección de administración Corto plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

71 Ausencia de personal en áreas críticas de mantenimiento


instalaciones.

Dirección de administración Corto plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

72 No se realiza el proceso de conciliación de medicamentos

durante el proceso de atención.




73 Falta de Identificación en las muestras de sangre, charolas de alimentos, licuados y fórmulas




enseñanza.


paciente

74 Verificación de caducidad de Electrolitos concentrados

Dirección médica, Dirección de administración,


paciente

75 Inconsistencia del marcaje del sitio quirúrgico Verificación del cumplimiento correcto del Formato de Cirugía Segura Salvavidas



Dirección médica, Dirección de enseñanza.


paciente




30


76 Falta de supervisión de los Registros de Enfermería en los cuales sólo se documenta el Grado del Riesgo de Caídas, sin embargo la puntuación, no se encuentra registrada.



Dirección médica, Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del

paciente

77 Deficiente difusión de la información respecto a la Valoración del riesgo de caídas.




paciente

78 En las políticas de operatividad falta describir que en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia Ambulatoria, Banco de Sangre y Consulta Externa; Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, utilizan “Recomendaciones para la prevención de caídas”.



paciente




31


Anexo 1.

ACREDITACION Y GARANTIA DE CALIDAD

DICTAMEN DE ACREDITACION VIGENCIA CLUE: DFSSA004084

PROXIMA

Implante Coclear 2010-07-15 2015-07-15

Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez 2010-06-09 2015-06-09

Trasplante de Medula Ósea

2009-06-29 2014-7

Atención de Pacientes con VIH /SIDA 2009-7-2 2014-8

Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extracapsular

2012-01-02 2017-01-02

Trasplante de Cornea

2012-01-02 2017-01-02

Hematopatías Malignas 2011-9-20 Permanente

Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central 2011-9-20 Permanente

Tumores Sólidos del Sistema Nervioso 2011-9-20 Permanente

Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal 2011-08-16 2016-8- 16

Hemofilia 2011-08-16 2016-8-16

Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

2012-05-17 2017-05-17

Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

2012-10-26 Permanente

Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

2012-10-26 Permanente

Trasplante renal en el paciente pediátrico. 2012-10-26 Permanente

Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Acreditada Permanente

Cirugía de corta estancia Acreditada Permanente

Hospital Pediátrico

Pendiente resultados




32


Gastos catastróficos 2013 2014 2015 2016 2017

Primer

semestre Segundo semestre

Primer semestr

e

Segundo semestre

Primer semestre

Segundo semestre

Primer semestre

Segundo semestre

Primer semestre

Segundo semestre

1. Implante Coclear 2015-07-

15

2. Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez 2015-06-

09

3. Trasplante de Medula Ósea 2014-7 4. Atención de Pacientes con VIH /SIDA 2014-8

5. Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extra capsular 2017-01-

02

6. Trasplante de Cornea 2017-01-

02

7. Hematopatías Malignas Permanente 8. Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central Permanente 9. Tumores Sólidos del Sistema Nervioso Permanente

10. Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal 2016-8-

16

11. Hemofilia 2016-8-16 12. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos

cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

2017-05-

17

13. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

Permanente

14. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

Permanente

15. Trasplante renal en el paciente pediátrico. Permanente

16. Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Permanent

e

17. Cirugía de corta estancia Permanent

e

18. Hospital pediátrico Pendient

e

Vencimiento Auditoría Autoevaluación




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Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del paciente 2015

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