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8/12/2019 paciente quemado.pdf

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G UA DE ACTUACIN ANTE EL P ACIENTE Q UEMADO

GUA DE A GUA DE A GUA DE A GUA DE A GUA DE A CTUCTUCTUCTUCTU A A A A A CINCINCINCINCIN ANTE EL ANTE EL ANTE EL ANTE EL ANTE EL

PPPPP A A A A A CIENTE QUEMADOCIENTE QUEMADOCIENTE QUEMADOCIENTE QUEMADOCIENTE QUEMADO

UNIDAD DE ENFERMERA DE QUEMADOS

DIRECCIN DE ENFERMERA

Hospital R.U. Carlos Haya Mlaga


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2


A u t o r e s :A u t o r e s :A u t o r e s :A u t o r e s :A u t o r e s :

Maite Prez Boluda.Supervisora de Enfermera del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya. Jos Lara Montenegro.Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya. Javier Ibaez Mata.Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya. Leopoldo Cagigal Gonzlez.Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya. Carlos Manuel Len Llerena.Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.

C o l a b o r a :C o l a b o r a :C o l a b o r a :C o l a b o r a :C o l a b o r a :

Personal de Enfermera de la Unidad de Quemados.

D i s e o & I m p r e s i n :D i s e o & I m p r e s i n :D i s e o & I m p r e s i n :D i s e o & I m p r e s i n :D i s e o & I m p r e s i n :

www.multiser.es Antonio Terroba Rueda. Andrs Fernndez Molina.

Depsito Legal:Depsito Legal:Depsito Legal:Depsito Legal:Depsito Legal:

MA-0126/2006.

Mlaga, Febrero de 2006Mlaga, Febrero de 2006Mlaga, Febrero de 2006Mlaga, Febrero de 2006Mlaga, Febrero de 2006


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1. Introduccin

2. Quemaduras:2.1 Etiologa.2.2 Clasificacin de las quemaduras2.3 Medidas generales2.4 Tratamiento local

2.5 Tratamiento quirrgico

3. El gran quemado:3.1 Resucitacin del gran quemado3.1.1. Protocolos de actuacin y tto. General3.2 Complicaciones precoces y tardas3.3 Factores de pronstico y supervivencia

4. Apndices:4.1 Quemaduras especiales:

4.1.1 Quemaduras elctricas4.1.2 Quemaduras qumicas

4.2 Criterios de derivacin hospitalaria4.3 Recomendaciones para el correcto traslado

4.4 Cuidados de Enfermera4.4.1 Cuidados de Urgencias extrahospitalarios en fase crtica4.4.2 Cuidados fase hospitalaria4.4.3 Cuidados fase Atencin Primaria4.4.4 Quemaduras especiales4.4.5 Recomendaciones

5. Bibliografa

NDICE

5

778

1819

20

2324252627

282828343737404246474849

52


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1. INTRODUCCIN

Las quemaduras representan uno de las patologas ms frecuentes, gravese incapacitantes, siendo los accidentes domsticos, de trfico y laborales sus

principales causas.

El enfoque diagnstico y teraputico inicial del paciente quemado es

fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de

las quemaduras y del Sndrome del Gran Quemado.

La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia

para decidir el protocolo de actuacin mdico ms apropiado as como la

necesidad o no de derivacin a un centro especializado: La Unidad de Quemados.

Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales,

sin afectacin sistmica, y el sndrome del gran quemado que es una patologa

crtica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos

a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas.

Por ello el tratamiento de los quemados requiere un cuidado especial,

siendo necesario, no slo la documentacin habitual de medicina y enfermera,

sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin

uniforme, y una adecuada y rpida coordinacin entre los distintos nivelesasistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un

correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.

Los objetivos de esta gua son: constituir una herramienta de trabajo gil,

de fcil manejo y adecuada a las caractersticas de cada centro; proporcionar la

informacin necesaria para generalizar su uso; facilitar la toma de decisiones; y


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5


establecer una relacin entre interniveles asistenciales as como unos apropiados

canales de comunicacin.La Comunidad Autnoma de Andaluca consta de dos Centros

especializados en el tratamiento de quemados, siendo la Unidad de Quemados

de Mlaga centro de referencia de Andaluca Oriental y Melilla. Anualmente,

atendemos un volumen de 340-440 quemados, precisando ingreso en la Unidad

de Quemados el 35-45%. (ver tabla)

348

160

443

177

374

153

417

156

393

140

0

50100

150

200

250

300

350

400

450

2000 2001 2002 2003 2004

URGENCIAS

INGRESOS


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6


2. QUEMADURAS

2.1. ETIOLOGALas quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos

o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial

hasta la destruccin total de los tejidos implicados.

Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy

variados, a continuacin describimos los ms comunes:

AGENTES FSICOS AGENTES QUMICOS

Radiaciones

Calor

Fro

Electricidad

cidos

lcalis

Otros: agentes reductores, oxidantes,

corrosivos, etc.

MECANISMO DESCRIPCIN

Slido calienteSuelen ser profundas y de poca extensin

(ej.: tubo de escape, horno, etc.)Llama Cuando el agente implicado es el fuego

Escaldadura

Radiacin/Radioactividad

Producidas por un lquido caliente

Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear

Qumicas cidas, lcalis, Agentes Quimioterpicos,Hidrocarburos y otros

Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.)Elctricas

Deflagracin Flash Elctrico, Llama por explosin

FroProducidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera y

pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C.)


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7


Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras de la Unidad de

Quemados del Hospital Regional Universitario Carlos Haya durante elperiodo 2000-2002.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2000 2001 2002

Escaldadura

Llama

Deflagracin

Qumica

Electrica

Cuerpo s lido

Dermoabrasin

Cera caliente

Solar

Desconocida

2.2. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin.

Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad de las

quemaduras es con frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico

que presentan durante las primeras 48-72 horas.


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SEGN LA PROFUNDIDAD:

- Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y

afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones

eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.

Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.

QUEMADURAS DE 1er GRADO

No producen secuelas histolgicaspermanentes

Signo cardinal : Eritema

Sntoma Cardinal : Dolor

Curacin espontnea en 5 das


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9


- Quemaduras de Segundo grado superficiales: aquellas que daan el

estrato drmico de forma parcial, afectndose slo dermis papilar. Suelen aparecer

flictenas como resultado del edema subyacente. Son tambin dolorosas y de

aspecto rosceo, y si se retiran las flictenas la imagen es clsicamente descrita

como un roco hemorrgico.

QUEMADURAS DE 2 GRADO - SUPERFICIAL

Secuela de despigmentacin

Signo cardinal : ampollas

Sntoma cardinal : dolorosa al aire ambientalRemisin en 14-21 das

Retorno venoso normal

Folculo piloso conservado

Escarotoma no necesaria


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10


- Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica

alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado. A veces conservan el folculo piloso o las glndulas sebceas.

QUEMADURAS DE 2 GRADOPROFUNDO

Relativamente dolorosa

Retorno venoso lento

Folculo piloso daadoPuede escarotoma

Si en 21 das no epiteliza, desbridare injertar

Despigmentacin cutnea


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11


QUEMADURAS DE 3er GRADO

Indolora

blanquecina o marrn oscuro

Apergaminada y correosa

Vasos trombosados

Tratamiento quirrgico obligado

Puede requerir amputacin

- Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destruccin del

espesor total de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a laafectacin de las terminaciones nerviosas, adems del resto de anejos cutneos.

Se distinguen por la formacin de una escara de consistencia apergaminada y

de color blanquecino.

Las quemaduras de 4 grado se refieren a situaciones donde el dao se

extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, hueso, etc.


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SEGN LA EXTENSIN:

Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico junto con lalocalizacin y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografa numerosos

mtodos para calcular la extensin, la experiencia diaria nos demuestra que los

mtodos ms sencillos son los ms prcticos debido a facilidad de recordatorio

y aplicacin. Los ms conocidos son:

- La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes

superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de

primer grado. En el caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin

de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.


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- Regla del 1 regla de la palma de la mano : instrumento de evaluacin

rpida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano del

paciente, equivale al 1% de la superficie corporal. Con una sencilla operacin

de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendr

el clculo aproximado.

Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos, 10%

de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios, 2% SCQ o menos de 3 er grado en

nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos, 10-20% de

SCQ de 2 grado en nios, 2-10% de SCQ de 3 er grado en nios o adultos (que

no afecten ojos, orejas, cara o genitales)


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14


Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto, > 20% de SCQ de

2 grado en nios, > 10% de SCQ de 3er

grado en nios o adultos. Todas lasquemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y

genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras

elctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de

alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc. Pacientes psiquitricos.

DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD

II

GRADO LEVE MODERADA GRAVE

II I

reas Crticas

Edad

Enfermedades previas

Lesiones asociadas

30%


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15


Desbridamiento de las flictenas

Quemadura de 2 grado superficial. Flictenas.


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16


Quemadura de 2 grado superficial. Obsrvese la prdida

epidrmica y las flictenas.

Quemaduras de 2 grado profundo con pequeas reas de tercer grado.


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17


2.3. MEDIDAS GENERALES

Todo paciente quemado requiere:

1. Reanimacin (ABC)

2. Analgsicos: AINES, opiceos

3. Proteccin gstrica

4. Hidratacin

5. Profilaxis antitetnica (VAT) si procede

6. Elevacin de la regin quemada

7. Curas locales

8. La profilaxis antibitica no est indicada como medida general

inicial (salvo quemaduras elctricas)

9. El resto del tratamiento depender de la gravedad de las

quemaduras.

El TRATAMIENTO LOCAL de lasquemaduras no es una medida

prioritaria, y NUNCA deber retrasar laestabilizacin del paciente quemado.


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2.4. TRATAMIENTO LOCAL

Tipo y Grado Aspecto Sensibilidadde la zona Curacin Agente causalTratamiento

local

Epidrmicao

1er

Grado

DrmicaSuperficial

o2 Grado

DrmicaProfunda

o2 GradoProfunda

Subdrmicao

3er Gradoy

4 Grado

Eritema Edema mnimo No exudativa No flictenas o

ampollas

Muydoloroso

Espontnea 4-5 das No cicatriz

Sol Fogonazo

menor Lquidos

Fro local Corticoides

tpicos 2-3 das Crema hidratante

Rosada hastarojo brillante

Exceso deexudado

Conservafolculopilosebceo

Si flictenas

Muydoloroso

Espontnea 8-10 das No cicatriz

(si no seinfecta)

Lquidoscalientes

Deflagracino llamas

Exposicin asustanciasqumicasdiluidas

Lavadoestril yretirada deflictenas

Sulfadiazinaargentica

Curaoclusiva

Blanquecinanacarada conpuntos rojos

Exudativa A veces

conservafolculopilosebceo

No flictenas

Hipoalgesiaohiperalgesia

Curacinlenta 2semanas

Si cicatriz Prdida de

vello Puedenprecisar ciruga

Lquidoscalientes

Deflagracino llamas

Exposicinprolongada asustanciasqumicas

Lavadoestril yretirada detejidonecrosado

Sulfadiazinaargentica

Curaoclusiva

Blanconacaradohastanegruzca

Escara Aspecto

apergaminado Vasos

sanguneostrombosados

Anestesia Cicatriz +/-retraccinarticular

Necesidadde ciruga

Llama Escaldadura Electricidad dealto voltaje

Exposicin asustanciasqumicasconcentrada

Contactoprolongado conobjetoscalientes

Lavadoestril

Valorar escarotoma

Sulfadiazinaargntica +Nitrato decerio

Curaoclusiva


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2.5. TRATAMIENTO QUIRRGICO

El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirrgico

principalmente. Requieren una atencin especializada y un seguimiento estricto

para intentar disminuir la morbimortalidad.En caso de requerir tratamiento

quirrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).

Desbridamientos: eliminacin tejido necrticos con la finalidad de obtener

una superficie limpia y un buen lecho receptor.

Escarotomas/fasciotomas: se realizan incisiones de descarga en

quemaduras profundas, elctricas o circulares que puedan desencadenar

el llamado sndrome compartimental. Escarectomas: excisin quirrgica del tejido no viable.

Cobertura cutnea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas

que no preveemos su epitelizacin espontnea.

Sustitutos cutneos: cobertura sinttica (apsitos hidrocoloides),

cobertura biosinttica que se utilizan de forma temporal.

Cultivos celulares


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20


Epitelizacin de la zona donante

Injerto de piel total dorso digital


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21


Injerto de piel parcial (mallado y sin mallar)


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3. EL GRAN QUEMADO

El Gran Quemado (quemadura mayor) se define segn la extensin,profundidad y localizacin de las quemaduras y la edad del paciente segn

la ABA (American Burn Association). Se requiere una atencin

multidisciplinaria, rpida, y coordinada desde la hora 0 (momento de la

quemadura) hasta su ingreso.

Siguiendo el propsito de realizar una gua prctica y fcil, hemos

elaborado unos esquemas a seguir cuando nos encontremos ante un gran

quemado. As mismo enumeraremos las complicaciones precoces y tardas

que se tendrn en cuenta durante todo el curso clnico del paciente.


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3.1. RESUCITACIN DEL GRAN QUEMADO


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3.1.1. PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO GENERAL

ESQUEMA DE ACTUACIN DEL PACIENTE QUEMADO CRTICO

Posicin de Fowler o semi-Fowler (si no existe contraindicacin). Oxigenoterapia del 40% al 100% (segn saturacin). Colocacin de cnula de Guedel si procede. I.O.T. si cumple los criterios. Monitorizacin de constantes vitales (TA, FC, T, SatO2). Vas venosas:

- Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas

cuando SCQ20% o 15% adultos o >10% en nios y ancianos.b) 2 grado profundo >10% y >5% respectivamente.c) Alteracin del nivel de conciencia e imposibilidad de ingesta oral.d) Oliguria.

- Sondaje vesical, diuresis horaria.- Analgesia intravenosa.- VAT.- Proteccin gstrica.- Profilaxis tromboemblica: heparina de bajo peso molecular.- Elevar miembros afectos para disminuir el edema.- Retirar la ropa, anillos, cadenas.- Cubrir la regin quemada con compresas estriles hmedas con SF tibio,

vendas de gasa y malla tubular.- Cubrir al quemado con manta trmica.- Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagula-

cin, GAB, orina, RX, etc.

0-8 Horas 1/2 Volumen calculado




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3.2. COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDIAS

COMPLICACIONESDEL GRANQUEMADO

FASEDE

RESUCITACIN

COMPLICACIONESPRECOCES

Va area

COMPLICACIONESTARDAS

Hemodinmicas

Lesin por inhalacin

Intoxicacin por CO

Lesin por calor directo

Compliance

ShockTraqueobronquiales

Distress Respiratorio Agudo

Otras: complianceobstruccin

Anemia

Alteraciones de lacoagulacin

Renales

Edema

Aumento gasto cardiaco

Aumento metablico

Pulmonares

Hemodinmicas

Quemaduras: sobreinfeccin

Infeccin

Fallo Multiorgnico: FMO

Traqueobronquiales

Fatiga respiratoria

Desnutricin


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3.3. FACTORES DE PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA

Establecer un correcto pronstico inicial de las quemaduras es esencialpara establecer un ptimo tratamiento, evitando as el mayor nmero de

complicaciones. En funcin del mismo podremos decidir por ejemplo si es factible

el tratamiento ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad

especializada: Unidad de Quemados.

En esta seccin describimos los factores pronstico de las quemaduras,

mientras que los del paciente quemado se describen en su captulo

correspondiente.

PROFUNDIDAD Y EXTENSIN (ver clasificacin ABA)

EDAD: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)

AFECTACIN DE VAS RESPIRATORIAS: Sndrome de inhalacin, sndrome distress respiratorio, etc.

LOCALIZACIN:

Vas areas; perin y zonas anexas

ETIOLOGA DE LA QUEMADURA (ver apartado II.1)

TRAUMATISMOS CONCURRENTES A QUEMADURAS (TCQ)

ENFERMEDADES Y/ O CONDICIONES* CONCURRENTES: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcticas* Alteraciones psiquitricas y psicosociales Diabetes Cardiovasculares Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas Afecciones crnicas broncopulmonares Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras


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4. APNDICES

4.1. QUEMADURAS ESPECIALES

4.1.1.QUEMADURAS ELCTRICAS:

El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a

travs del organismo. La mayora de los accidentes elctricos son

por corrientes alternas (domsticos). El dao va a depender de

varios factores como: tipo de corriente (alterna o continua siendo la

primera ms lesiva), intensidad, recorrido a su paso por el

organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.

TIPOS DE TRAUMATISMOS ELCTRICO:

DIRECTO: paso de la corriente por el organismo. Bajo voltaje (1000 V): produce lesiones graves como quemaduras

de diversos grados, afectacin multiorgnica, destruccin tisular,

etc. Similar al Sndrome por aplastamiento.


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29


Menor R

El hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que eldao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).

El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a

un Sndrome Compartimental, aunque no existan lesiones cutneas importantes.

El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado

por ello lo denominamos Sndrome Postelctrico. No existe relacin directa

entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.

MANIFESTACIONES CLNICAS

MUSCULAR

CUTNEAS Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas).

- Alto voltaje: quemadura de entrada y salida.

VASCULAR

CARDIACA

NEUROLGICO

SEO

OTRAS Perforacin abdominal, Necrosis pancretica o hepticas,alteraciones oculares, etc.

Fracturas (10%) por tetanizacin muscular.

Frecuentes por rayo o alto voltaje. Neuropata perifrica aguda (29%) o tarda, dao medular (2-5%),

prdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc.

Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz. Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T.

Trombosis

Recuerda el Sndrome por Aplastamiento. Elevacin de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio. CPK: til en diagnstico y control de respuesta al tratamiento. Mioglobina: muy nefrotxica.


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30


Quemadura por Flash elctrico.

Punto de salida de la corriente elctrica por el pie.Quemadura de 3 er grado.


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31


Quemadura elctrica que precis fasciotoma.


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PROTOCOLO DE ACTUACION

MANEJO DEL QUEMADO ELCTRICO

Alta o baja tensin, cadas, llama, inhalacin de humos,prdida de conocimiento, etc.

EXPLORACINFSICA

ANAMNESIS

MANEJO INICIAL(Traslado)

TRATAMIENTOHOSPITALARIO(Primeras 24 h.)

ABC (igual al politraumatizado). Evaluacin Neurolgica: conciencia, sensibilidad y motilidad. Tipificacin Quemaduras: grado, extensin, localizacin,

puntos de entrada y salida (recorrido), vigilar SndromeCompartimental.

2 Vas Venosas Perifricas. SONDA VESICAL tipo Foley. RINGER LACTATO a 500 ml/h (si traslado 1000 UI: Diuresis>100 ml/h,Manitol y alcalinizacin de la orina (bicarbonato).

Instauracin antibioterapia IV de amplio espectro:- Penicilinas (Amoxicilina 1 gr/8h)+Aminoglucsidos

(Tobramicina 100 mg/8h). Valoraciones neurolgicas. VAT.


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4.1.2. QUEMADURAS QUMICAS:

En general, la quemadura qumica es una patologa de urgencia medico-quirrgica compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes laborales o

domsticos, por lo que la prevencin es de especial importancia en estos casos.

Suelen ser poco extensas pero profundas,

destacando las lesiones por salpicadura que

forman escaras puntuales y delimitadas que en

ocasiones requieren tratamiento quirrgico.

La destruccin tisular se debe al calor en

caso de reacciones exotrmicas, as como a

las distintas reacciones qumicas que conllevan

a la desnaturalizacin de las protenas.

MEDIDAS DE ACTUACIN:

1. Inicial:

ABC

LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O

SUERO FISIOLGICO.

HISTORIA CLNICA DIRIGIA RPIDA

(agente qumico).

Traslado a un Centro Especializado

para valoracin.


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34


2. Hospitalario:

Valoracin de la extensin y profundidad. Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.

EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES(no han demostrado

ser ms eficaces que el lavado abundante con agua o suero).

Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.

Quemadura qumica por cloro


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Apreciamos tonalidad griscea tpica de las quemaduras qumicas.

Quemadura qumica profunda con exposicin tendinosa.Se observan tpicas lesiones por salpicadura y coloracin griscea.


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4.2. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA

4.3. RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRASLADO

Durante el traslado, el paciente deber ser monitorizado

electrocardiogrficamente, especialmente en caso de traumatismo

elctrico, siendo suficiente el control peridico de las derivaciones

bipolares I, II y III, que aportan los monitores-desfibriladores porttiles

habituales. No es recomendable la realizacin de electrocardiogramas

de 12 derivaciones si eso implica retraso en el inicio del traslado.

*Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% de SCQ en nios 50 aos

*Quemaduras de 2 grado >20% de SCQ a cualquier edad

*Quemaduras de 3er grado >20% de SCQ a cualquier edad

*Quemaduras de 2 y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosmticosy funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores

*Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticosy funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores

*Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos

*Cualquier quemadura de 2 y 3er grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmicarepresente mayor riesgo para el paciente

*Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras*Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes

que afecten adversamente el pronstico


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37


La diuresis mayor de 30 ml/h en adulto y de 1 ml/kg/h en nios es el

mejor indicador de la resucitacin en pacientes quemados sin otrascomplicaciones. La medicin de la diuresis requiere la insercin de una

sonda de Foley.

Deber vigilarse la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. En

caso de intoxicacin por CO, una SaO2 adecuada no indica

necesariamente un contenido arterial de oxgeno adecuado. Durante el

traslado se mantendr la administracin de oxgeno al 100%.

La tensin arterial y la frecuencia cardiaca son parmetros muy variables

en el paciente quemado crtico debido a los cambios fisiopatolgicos

que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular,

por lo que la monitorizacin hemodinmica estrecha es obligada.

Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y parte superior

del tronco deber ser trasladado con la cabecera elevada 30 para limitar

en lo posible la formacin de edema facial. En el traslado se continuaranlas medidas de lavado continuo en casos de afectacin ocular y en

quemados de tipo qumicos.

En caso de quemaduras en extremidades, durante el traslado, stas

debern estar elevadas por encima del nivel del trax para disminuir en


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lo posible la formacin de edema. Las quemaduras profundas que cubren

completamente el trax o las extremidades (quemaduras circulares),pueden provocar alteraciones de la dinmica ventilatoria o de la circulacin

en los miembros y deben tratarse con escarotoma, sin embargo, estos

fenmenos se desarrollan durante horas, pues depende en parte de la

formacin de edema, por lo que no es necesario llevar a cabo ninguna

medida quirrgica fuera del medio hospitalario.

Finalmente, y siempre que sea posible, se debe avisar al centro

hospitalario receptor. Si el traslado se va ha realizar directamente, se

comunicara al servicio de quemados la llegada del paciente con la mayor

premura posible, para que a su llegada, todo el personal est preparado y

se realice la transferencia en el menor tiempo.


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4.4. CUIDADOS DE ENFERMERA

OBJETIVOS

Proteger rganos y funciones vitales

Reducir stress neurolgico y metablico

Disminuir riesgo de complicaciones

Proporcionar bienestar o confort personal

Para la consecucin de estos objetivos hay que:

Establecer la gravedad del quemado

Tener objetivos claros de la asistencia general

Conocer la fisiopatologa de las quemaduras

Mantener libre la va area y estabilizarlaEstabilizar equilibrio hdrico

Evaluar y estabilizar: lesiones y traumas

Evaluar dolor / ansiedad


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40


FASE DE CUIDADOS

CRTICAEXTRAHOSPITALARIA

HOSPITALARIA

ATENCIN PRIMARIA

Poblacin Diana: Pacientes tratados par solucionar losproblemas inmediatos que pueden presentar tras haber sufrido quemaduras por llama, escaldaduras, slidocaliente, sustancias qumicas, corriente elctricadeflagracin, fro o radiacin/radioactividad.

Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, trasfase de urgencias y hasta haber sanado, las quemadurasproducidas por llama, escaldaduras, slido caliente,sustancias qumicas, corriente elctrica deflagracin, froo radiacin/radioactividad.

Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras fasede urgencias y/o haber sanado las quemaduras producidaspor llama, escaldaduras, slido caliente, sustanciasqumicas, corriente elctrica deflagracin, fro o radiacin/radioactividad.


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41


4.4.1. CUIDADOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS EN

FASE CRITICA

Reunir informacin sobre la naturaleza de la emergencia,

lugar y agente causante del accidente

Identificar la afeccin principal del paciente

Observar y tratar las lesiones que amenazan la vida

las necesidades agudas

Evaluar posibles lesiones asociadas y de la piel

Participar en la determinacin de prioridades

de los pacientes para el tratamiento

Control signos vitales


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42


H O S P I T A L R E G I O N A L U N I V E R S I T A R I O C A R L O S H A Y A

P R O P U E S T A P L A N D E C U I D A D O S

Q U E M A D U R A S F A S E D E U R G E N C I A S

E X T R A H O S P I T A L A R I A

D I A G N

S T I C O S E N F E R M E R O S

P R O B L E M A S D E C O L A B O R A C I N

P R O B L E M A S D E A U T O N O M

A

1 . - A n s i e d a d

/ T e m o r

1 . -

D o

l o r

2 . -

R i e s g o

d e c o m p

l i c a c

i o n e s

r e s p

i r a

t o r i a s

3 . -

R i e s g o

d e a

l t e r a c

i n

d e l e q u

i l i b r i o

h i d r o e

l e c

t r o l t i c o

4 . -

H i p o

t e r m

i a

5 . -

R i e s g o

d e r

i v a d o

d e p r o c e

d i m i e n

t o s

i n v a s i v o s :

a . V a v e n o s a

b .

S o n

d a j e v e s i c a

l

1 . -

M o v i

l i z a c

i n

2 . -

E l i m i n a c

i n


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43


Q U E M A D U R A S F A S E D E U R G E N C I A S

E X T R

A H O S P I T A L A R I A



D I A G N

S T I C O S E N F E R M E R O S

R E S U L T A D O E N F E R M E R O

I N T E R V E N C I N E N F E R M E R A

C d i g o

N A N D A : 0

0 1 4 6

, 0 0 1 4 8

1 . - A

N S I E D A D / T E M O R R / C :

A m e n a z a a c o m p a a d a

d e u n a

r e s p u e s

t a a u

t o n

m

i c a

( c a m

b i o

e n e l e s

t a d o d e s a

l u d

, a c c i

d e n

t e ) .

M / P : V e r

b a l

i z a c

i o n e s , g e

s t o s ,

i n -

t r a n q u

i l i d a d ,

n e r v i o s i s m o .

5 8 2 0

. - D I S M I N U C I N D E L A

A N S I E D A D

.

4 9 2 0

. - E S C U C H A A C T I V A

.

5 2 7 0

. - A P O Y O E M O C I O N A L

.

5 3 8 0

. - P O T E N C I A C I N D E L A

S E G U

R I D A D

.

1 4 0 2

. - A U T O C O N T R O L D E L A

A N S I E D A D :

1 4 0 2 4 : B u s c a

i n f o r m a c

i n p a r a

r e d u c i r

l a a n s i e d a d

( 1 - 2 - 3 - 4 - 5

) .

1 4 0 2 1 6

. - A u s e n c i a

d e m a n

i f e s -

t a c i o n e s

d e u n a c o n -

d u c t a

d e a n s i e d a d

( 1 - 2 - 3 - 4 - 5

) .

1 4 0 4

. - A U T O C O N T R O L D E L

M I E D O :

1 4 0 4 1 7

. - C o n

t r o

l a l a r e s p u e s t a

d e m

i e d o

( 1 - 2 - 3 - 4 - 5 ) .


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44


INTERVENCIN ENFERMERA

RIESGO DECOMPLICACIONESRESPIRATORIAS

DOLOR

1400 Manejo del Dolor. Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las

medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.2210 Administracin de Analgsicos.

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis,frecuencia y va de administracin del analgsico prescrito.

RIESGO DEDESEQUILIBRIO

HIDRO-ELECTROLTICO

HIPOTERMIA

DETERIORO DELA INTEGRIDAD

TISULAR

PROBLEMAS DECOLABORACIN

RESULTADOENFERMERO

3140 Manejo de las Vas Areas. Evaluar lugar y tiempo de exposicin donde se produjeron lesiones(recinto cerrado o abierto).

Valorar la situacin respiratoria del paciente, registrando (ede-ma larngeo, traqueal, coloracin mucosas oro /nasofarngeas,aspecto secreciones, etc.) frecuencia, ritmo, ruidos respirato-rios, fatiga muscular, quemaduras en trax, cara o cuello, inten-sidad inspiracin/expiracin.

Realizar aspiracin de secreciones o tejido esfacelado, traqueal,nasal y bucal, si procede.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, pulsiosimetro. Administrar oxgeno, segn prescripcin, si procede. Preparar material para intubacin, si procede. Animar al paciente a que realice inspiraciones profundas, expirelentamente y tosa.

Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencialde ventilacin sea el mximo posible (minimizar esfuerzos respi-ratorios y aliviar disea).

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la

intubacin de vas areas.

4180 Manejo de la Hipovolemia. Mantener una va IV permeable. Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal (disminucin

de diuresis). Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, traquipnea, quemaduras). Administrar los lquidos prescritos segn la zona de superficie

corporal y extensin de la quemadura, segn frmula de Parcklandy/o prescripcin.

Observar si hay indicios de deshidratacin (disminucin de diu-resis, hipotensin, se severa).

Mantener flujo de perfusin iu constante.

3800 Tratamiento de la Hipotermia. Cubrir con manta isotrmica. Cubrir lesiones trmicas con compresas hmedas en suero a

temperatura ambiente.

3660 Cuidados de las Heridas. Respetar flictenas, no aplicar antisptico colorante,

quimioterapicos, spray o analgsico tpicos y cubrir con paosestriles/venda de gasa.

3680 Irrigacin de Heridas. Aplicar las gasas/compresas estriles en las quemaduras

(humedecidas en suero a temperatura ambiente).

1605 Control del Dolor.160511 Refiere Dolor Controlado(1, 2, 3, 4, 5).

0403 Estado Respiratorio:Ventilacin.040316 Dificultad Respiratoria(1, 2, 3, 4, 5).

0601 Equilibrio Hdrico:0660101 Presin Arterial(1, 2, 3, 4, 5).060107 Entradas y SalidasDiarias Equilibradas(1, 2, 3, 4, 5).

0800 Termoregulacin.080015 Comodidad TrmicaReferida (1, 2, 3, 4, 5).

1101 Integridad Tisular: piel yMembranas Mucosas.100115 Lesiones Cutneas(1, 2, 3, 4, 5).


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45


4.4.2. CUIDADOS FASE HOSPITALARIA


P L A N D E C U I D A D O S

U N I D A D D E Q U E M A D O S

D I A G N O S T I C O S E N F E R M E R O

S

P R O B L E M A S D E C O L A B O R A C I O N

1 . -

A n s i e d a d

2 . - T

e m o r

3 . - A

f r o n t a m i e n t o i n e f e c t i v o

4 . - T

r a s t o r n o d e l a i m a g e n

c o r p o r a l

5 . - C

o n o c i m i e n t o s d e f i c i e n t e s

6 . - R

i e s g o d e d e t e r i o r o d e l a

i n t e g r i d a d c u t a n e a

7 . - D

e s e m p e o i n e f e c t i v o d e l r o l

1 . -

I / Q

2 . -

D o l o r

3 . -

R i e s g o d e i n f e c c i o n h e r i d a

q u i r u r g i c a / l e s i o n e s t e r m i c a s

4 . -

Q u e m a d u r a s

5 . -

R i e s g o d e c o m p l i c a c i o n e s

r e s p i r a t o r i a s

6 . -

D e t e r i o r o d e l a d e g l u c i n

7 . -

R i e s g o d e i n f e c c i o n

8 . -

R i e s g o d e a l t e r a c i n d e l e q u i l i b r i o

h i d r o e l e c t r o l i t i c o

9 . -

H i p o t e r m i a

1 0 . -

H i p e r t e r m i a

1 1 . -

E s t r e i m i e n t o

1 2 . -

R i e s g o d e d e s n u t r i c i n

1 3 . -

R i e s g o d e h e m o r r a g i a

s e c u n d a d r i o a e

s c a r o t o m i a

1 4 . -

I n s o m n i o

1 5 . -

P r u r i t o

1 6 . -

R i e s g o s d e r i v a d o s d e

p r o c e d i m i e n t o s

i n v a s i v o s :

a .

V i a v e n o s a

b .

S o n d a j e v e s i c a l

c .

S o n d a j e n a s o g a s t r i c o

1 . -

H i g i e n e

2 . -

A l i m e n t a c i n

3 . -

M o v i l i z a c i n

4 . -

E l i m i n a c i n

P R O B L E M A S D E A U T O N O M I A


46/52

46


4.4.3 CUIDADOS FASE ATENCIN PRIMARIA



Q U M A D U R A S F A S E D

E A T E N C I O N P R I M A R I A

D I A G N O S T I C O S E N F E R M E R O S

P R O B L E M A S D E C O L A B O R A C I O N


1 . - H i g i e n e

2 . - A l i m e n

t a c

i n

3 . - M o v

i l i z a c

i n

4 . - E l i m

i n a c

i n

1 .

D o

l o r

2 .

R i e s g o

d e

i n f e c c

i n

l e s

i o n e s t

r m

i c a s

3 .

Q u e m a d u r a s

1 .

T r a s

t o r n o

d e

l a i m a g e n

c o r p o r a

l

2 .

A f r o n

t a m

i e n

t o i n e

f e c t

i v o

3 .

D e s e m p e

o

i n e

f e c

t i v o

d e

l

r o

l

1 . T r a s

t o r n o

d e

l a i m a g e n

c o r p o r a

l

2 .

A f r o n

t a m

i e n

t o i n e

f e c t

i v o

3 .

D e s e m p e

o

i n e

f e c

t i v o

d e

l

r o

l

D I A G N O S T I C O S E N F E R M E R O S

P R O B L E M A S D E C O

L A B O R A C I O N



P R O P U E S T A P L A

N D E C U I D A D O S

Q U E M A D U R A S F A S E D E A T E N C I O N P R I M A R I A


47/52

47


4.4.4.- QUEMADURAS ESPECIALES

FASE DE CUIDADOS

Tipo de circuito elctrico, voltajee intensidad

Aplicar R.C.P.

E.K.G.

Instaurar vas de perfusin

Control constantes vitales F.C.(pulsos perifricos)

Control de diuresis

Observar trayecto de la corrientey duracin

Descartar fracturas

Control de edema

Tetania muscular

Nivel de consciencia

ELCTRICAS QUMICAS

Retirar ropa impregnada en elagente lesivo

Aplicar irrigacin contnua yabundante de agua, a tempera-tura ambiente, en quemaduras

Agente lesivo (etiqueta)

Tipo de reaccin

Volumen

Duracin del contactoNo aplicar antagonistas

Controlar posible inhalacinde vapores


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48


4.4.5. RECOMENDACIONES

CUIDADOS DE LA PIEL

NO quitar ropa adherida a la piel,(la ropa adherida se retirar en elhospital). Solo retirar en quemadurasqumicas.

Recortar y extraer la ropa adheri-da con humidificacin previa.

Retirar anillos o joyas.

NO retirar flictenas.

NO usar antispticos en aerosolo con colorantes, quioterapicos y/o analgsicos tpicos.NO hacer presin sobre las reasquemadas.

NO aplicar compresas calientesen quemaduras por congelacin,subir la temperatura corporalgradualmente.

Elevacin de M.M. I.I. y S.S.

FASE CRTICAEXTRAHOSPITALARIA ALTA

Utilizar jabones neutros, enaseo personal.

Hidratacin de la piel.

Utilizar cremas con filtro solar alto.

Evitar el sol (horas puntas).

Utilizar ropas de fibras naturalescomo el hilo y el algodn.

Rehabilitacin precoz paraevitar retracciones (exceptoen los primeros das de losinjertos).

Iniciar presoterapia inmedia-tamente en la epitelizacin, siprocede.


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49


VAS DE ACCESO INTRAVENOSO

1 eleccin, vena perifrica, rea no quemada.

2 eleccin, vena central, rea no quemada.

3 eleccin, vena perifrica, rea quemada.

Peor eleccin, vena central, rea quemada.

SONDAJE VESICAL

Necesario en grandes quemados.

Imprescindible en quemaduras con implicacingenital.


50/52

50


DOLOR

INFORMACIN ESPECIAL

Datos especficos:

Hora cero.Agente de la lesin.Sospecha de inhalacin (recinto cerrado o abierto).Fluidos y medicacin administrada.Sospecha de lesiones asociadas.Diuresis.Antecedentes personales.


51/52

51


5. BIBLIOGRAFA

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