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Prise en charge prophylactique des formes

familiales à haut risque de cancers

colorectaux

Dr Jérémie LEFEVRE

Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Saint-Antoine

Juin 2015 - Vittel

PAF : 1% des CCR

MAP : 1-2% des CCR

HNPCC : 3-5% des CCR

Introduction Phénotype Chir Polypose Chir Lynch Conclusion

• 113 patients avec CCR < 50 ans

• 54% ATCD familiaux demandés

• 12% ont vu un généticien


• Polypes adénomateux colorectaux

– Nombre : 100 à >1000

– Age 10-12 ans

– Transformation inéluctable maligne

• Exceptionnel avant 15 ans

– Mais dysplasie sévère dès l’âge de 12 ans

• À l’âge adulte

– Près de100% risque de CCR à 40 ans

Iwama T, Cancer 1994 - King JE, Mayo Clin Proc 2000

PAF


• Polypes adénomateux duodénaux

– 20-80% des patients

– Localisation : 2ème duodénum ++

– Cancer duodénal

• 200 à 300 fois plus fréquent

– 3ème cause de mortalité

• Tumeurs desmoïdes

– 10-25%

– Prolifération mésenchymateuse (Fibroblastes)

– 2ème cause de mortalité

– Pas de potentiel métastatique

– Localisation

• Paroi abdominale antérieure

• Mésentère

– Risque d’occlusion digestive, de compression

Saurin JC, Gastroentérol Clin Biol 2001 – Penna C, J Chir 2001

PAF


ATCD familiaux de desmoides +++ p<0,0001

PAF


– Nombre de polypes

• 15-100 +++ ( 30% de mutation identifiées)

• Pas de localisation préférentielle

• 45 ans

• Association possible avec polypes festonnés/ hyperplasiques

MAP


– Cancer colorectal ++++

• 50% implication sur la prise en charge

• RR= 30-50

• Pas d’histologie particulière

• Pas d’intérêt de l’IHC

MAP


– Autres lésions

• Polypes duodénaux risque de cancer

• Polypose glandulo-kystique gastrique

• Cancer/hyperplasie/adénome sébacés ++

– Muir-Torré avec HNPCC / polypose MYH

• Autres cancers ???

• Pas de tumeur desmoïde

MAP


Lynch


• Chirurgie Colorectale

• Curative

• Prophylactique

• Palliative

• Préventive

Lynch

++++++

--

---------

++/--

FAP

-------

++++++

---------

++/--

MUTYH

++++

+++

---------

++/--


PAF connue

• Rectosigmoïdoscopie vers 10-

12 ans

• En cas de polypes

coloscopie complète annuelle

• Polypes trop nombreux

• Dysplasie Ht grade

• 1 cm

• Chirurgie prophylactique

Lynch connu

• Chromoendoscopie dès 20-25 ans

• Puis tous les 18/24 mois

• Cancer

• Chirurgie curative/préventive


Mutation 1309 (la plus fréquente) → phénotype plus sévère ?

74 patients (11 families différentes) avec mutation 1309


• Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale

• Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale


• Database St Marks

– 427 AIR réalisées entre (1925 – 2008)


Multivariate analysis


Surveillance annuelle +++

Anatomose Iléo-Anale • PAF avec polypes rectaux > 20 (pour certains > 5)

• PAF profuse (> 1000 polypes)

• PAF avec cancer colique (TME + curage colique)

• PAF avec cancer du rectum > 1 cm de la ligne pectinée

• PAF avec polype rectal en dysplasie sévère ou > 3 cm

• ATCD familial de tumeur desmoide ??

• PAF chez un patient de plus de 40 ans

• PAF chez un patient dont la surveillance du rectum sera difficile


Anatomose Iléo-Rectale

• PAF avec atteinte modérée (< 1000 polypes),

moins de 5 polypes rectaux, patient

acceptant le risque et la surveillance

• Entre 6 et 19 polypes rectaux : discussion

• Femme en âge de procréer

• PAF avec cancer colique métastasé

Garder la charnière recto-sigmoïdienne

Surveillance annuelle +++


140 FAP patients

Operated from 1963-2012

5% at 5 years – 53% at 30 years


24%

5%


• Cancer du rectum

– 10% avant AIA (follow-up : 16 ans (0-50)

– 2% après AIA (follow-up : 7 ans (0-13)

– à 10 ans cancer rectal

• 4.4% avant AIA

• 2.5% après AIA


ILEOSTOMIE TERMINALE

Cancer du bas rectum < 1 cm de la ligne pectinée

Indication d'AIA mais fonction sphinctérienne déplorable

Refus du patient de l'anastomose iléo-anale

PAF avec ATCD de résection du grêle

Iléostomie continente ?


• 49 patients (34 années)

– RCH, FAP, autres

– 32 après introduction AIA

• Morbidité précoce 35%

• Morbidité tardive 65%

– 50 réinterventions…

– 56% aucune incontinence

– 5 poches réséquées

– 4 cathétérismes / jour

Parc Y., et al., Dig Liv Dis 2011


• Traitement des porteurs bi-alléliques MUTYH

• Polypose dégénérée ++++ (Kc fréquent)

• CT + AIR ou CPT + AIA carcinologique

• Polypose non dégénéré

• CT + AIR ou CPT + AIA

• Pas d’indication à une chirurgie prophylactique (si pas ou

peu de polypes)


Réservoir iléal (J +++, W, S)

Manuelle / Mécanique ?

• Mécanique : plus facile, plus rapide, moins de tension

• Manuelle → mucosectomie ++ (des micropolypes sont très souvent

trouvés sur la pièce de mucosectomie)

• Pas de différence sur la morbidité

• Même qualité de vie, même résultats fonctionnels

Savoir réaliser les deux techniques +++

Remzi et al. Dis Colon Rect 2001

Kartheuser et al. Fam Cancer 2006

Lovegrove et al., Ann Surg 2006


ILEOSTOMIE ?

Augmente la morbidité (débit élevé, brides, hernie parastomiale...)

Limite le risque de fistule et de sepsis

Peut être évitée si : – Anastomose sans tension et bien vascularisée – Geste sans difficulté – Pas de comorbidité (corticoïdes ++) – Chirurgien expérimenté – Patient prévenu

Heuschen et al. B J Surg 2002


Iléo + (n=14) Iléo – (n=57)

PAF (n=35) 4 (11%) 31 (89%)

RCH (n=36) 10 (28%) 26 (72%)

Anastomose sous tension

Dig Liv Dis. 2012; 44(2)


• N=162


• 23/138 (27%) pb de fécondité

– 9 échec (6%)

• Impact de la cœlioscopie ??


63 femmes opérées pour AIA en coelio

• 11 PAF (17%)

• 15 désir de grossesse (24%)

73% grossesse spontanée

2 PMA


AIR AIA

Age du patient

Vieux

Jeune

+++++

+++++

Sexe

Homme

Femme (désir de grossesse)

++++

++++++ ++

Continence

Bonne

Mauvaise

+++++

++++

Surveillance du rectum possible

Oui

Non

++++

++ +++++++

Type de mutation

APC

MUTYH

+++ ++++

+++ +

Charactéristiques des polypes

Dysplasie Ht Grade, > 3 cm

Dysplasie Bas Grade, < 1 cm

++++

++++++

Cancer Colorectal

Cancer rectum

Cancer du colon

Cancer du colon avancé

++ ++++++

++++++ ++++

Tumeur Desmoide

Risque élevé

Risque Faible

+ +++

+++++ +++


• Cancer du colon

• Colectomie segmentaire

• Colectomie subtotale + AIR

• Cancer du rectum

• +/- RCT TME

• Coloproctectomie totale et AIA

Chirurgie Extensive

Introduction Phénotype Chir Lynch Conclusion Chir Polypose

• CRC synchrones

• AIS/AIR (CCR gauche et droit)

• AIA (cancer colon + cancer rectal)

• Lynch prouvé

• Rarement connu pour le cas index

• IHC / MSI sur la biopsie ?

• Syndrome X/family history ?

• Amsterdam +

• MSS


• Modèle de Markov


• Pas d’indication à une colectomie étendue

• Patient > 50 ans

• Cancer colorectal avancé

• T4

• M+

• Ganglions très suspects d’envahissement


– N=382 patients

– Suivi moyen 9 ans (1-40 ans)

• 332 colectomies segmentaires (87%) vs. 50 (17%) AIR

Seul facteur indépendant

Suivi endoscopique équivalent 80%

Survie identique : 98% 10 ans

10 cm de colon réséqués 30% de Kc en moins


34 (71%) : stade I ou II

12 (25) : stade III

2 (4%) : stade IV


34 (71%) : stade I ou II

Délai médian : 69 mois

4 cancers d’intervalle (7.3%)

< 12 mois

Tous CRC : stade I ou II

n=51 (92.7%)


• > 2000 patients (Dutch database)

• Cancer d’intervalle (n=29, <1.5%)

• Diagnostiqués < 24 mois après coloscopie

• Que MLH1 ou MSH2

• MSH6 : 23% de la cohorte


• Résection incomplète

• Field effect

• Muqueuse d’aspect normal à proximité d’une

néoplasie présente déjà des modifications

morphologiques

• Croissance adénomes plus rapide

• Résection de toutes les lésions +++

• Délai entre 2 endoscopies < 2 ans


51 colectomies segmentaires

53 colectomies subtotales

QoL (SF-36) : identique


• 33 proctectomies

• Lynch confirmé (n=4)

• Suivi 10,7 ans

• 60% patients sans aucune récidive

• 40% adénomes

• 5% CCR


– Hystérectomie/ovariectomie prophylactique ?


• Database Lynch : 1069 mutés, 1146 WT

• 64% des décès sont liés au cancer

– 61% non liée au colon-rectum ou à l’utérus


PAF et HNPCC : transmission autosomique dominante (gène APC, système MMR)

MAP : transmission récessive (gène MUTYH)

• Mortalité plus liée au CCR • Kc duodénaux et Tumeurs desmoides : PAF

• Autres cancers du spectre : HNPCC

• Chirurgie prophylactique : PAF • AIA / AIR : nb de polypes rectaux +++

• AIA : coelioscopie, sans stomie, fertilité conservée

• AIR : garder la charnière

• Chirurgie carcinologique précoce (dépistage) • HNPCC : CST +AIR > colectomie segmentaire ?

• MAP : CST + AIR

• Surveillance: • Segment digestif restant (AIA, rectum, colon)

• Autres atteintes (duodénum, utérus, ovaires, desmoides)

• Des apparentés selon la présence de la mutation

Introduction Phénotype Conclusion Chir Polypose Chir Lynch

Prise en charge prophylactique des formes

familiales à haut risque de cancers

colorectaux

Dr Jérémie LEFEVRE

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