PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU

MYOCARDE EN ETAT DE CHOC

Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne

DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006

• Incidence : 7 à 8%

• Plus grande fréquence d’IDM antérieur

• Population plus agée

• Mortalité 80%, cause la plus fréquente de décès

DEFINITION• Pression artérielle systolique < 80 ou

90mmhg après support inotropes positifs ou vasopresseurs pendant au moins 30min

• Avec signes d’hypoperfusion tissulaire• Index cardiaque bas < 2,2l/min/m2 sans

hypovolémie(pression d’occlusion de l’artère pulmonaire<12mmhg), arythmies, hypoxémie, acidose ou trouble de la conduction auriculo-ventriculaire

Phase pré-hospitalière

• reperméabiliser l’artère responsable le plus tôt possible

(réduction de la mortalité)- thrombolyse (EMIP, GISSI, MITI)- angioplastie primaire (rôle du SAMU)

• Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue:- Aspirine- dose de charge de plavix- héparine non fractionnée

• Médicaments adjuvants (pas de preuve formelle sur la mortalité):

- Antalgiques- Nitrés (contre indiqué)

Phase hospitalière

• Hospitalisation en USIC ou directement en salle de coro avec bilan étiologique en urgence si besoin

• Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue:- Bêtabloquants : contre indiqué

• Médicaments à prescrire dans les 24 premières heures car réduisant la mortalité à 30 jours

- IEC, per os, en commençant par de petites doses : contre indiqué

• Reperfusion coronaire par angioplastie primaire

Traitement médical adjuvant

• Agents inotropes positifs

• Ventilation mécanique

• BCIA

• Assistance extracorporelle +/- transplantation

Avantages de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse

• Reperméabilisation plus efficace- ACT: TIMI 3 dans > 90%- Thrombolyse: TIMI 3 dans 55 à 75% des cas

• Pas de sténose résiduelle - moins d'ischémie résiduelle

- moins de récidive d'IDM- moins de réocclusion- meilleure récupération du VG

• Bénéfice en cas de traitement tardif (> 6 heures) • Moins d’accidents hémorragiques

Progrès de l’angioplastie

• Expérience des centres• Utilisation doses de charges de plavix• Stenting associé• Stents actifs (CYPHER, TAXUS)• Bolus d’antiglycoprotéines IIb/IIIa pendant

procédure• Bivalirubine (angiomax)

Efficacité de la reperfusion coronaire en cas de choc cardiogénique associé ?

Place de la thrombolyse

• Dans une métanalyse portant sur 94 essais incluant 81005 patients, 3 études seulement apportaient des informations sur la thrombolyse et le choc cardiogénique, données cependant d’interprétation difficile. (Col NF, et al. AM J Cardiol 1994)

• Parmi celles-ci l’étude GISSI-1 (streptokinase versus placebo) ne montrait pas de bénéfice pour le traitement (mortalité 70 versus 70%). (Lancet 1986)

• dans ce contexte la thrombolyse doit etre administrée si l’angioplastie est non disponible

Place de l’angioplastie

• Angioplastie également peu de données. • Un travail reprennant 21 études incluant

211 patients en état de choc cardiogénique ayant bénéficié d’une angioplastie primaire le taux de mortalité des patients reperméabilisés (76%) est de 32% versus 82% pour les patients non reperméabilisé . (Bates ER, et al Cardiac Intensive Care 1998)

Etude MASH (Urban P, et al. Eur. Heart J. 1999)

• Premier essai randomisé réalisé entre janvier 1992 et mai 1996, comparant la revascularisation en urgence et le traitement conservateur

• Resultats en faveur de la stratégie invasive mais non significatif

• Arret prématuré de l’étude pour recrutement insuffisant (55 inclusion)

Etude SHOCK (Hochman J.S et alN.Engl.J.Med 1999)

• étude multicentrique internationale, randomisée

• critere pricipal : mortalité totale à 30 jours

• critères d’inclusion: IDM aigu datant de moins de 48h, compliqué de choc dans les 36 premières heures

• population étudiée : 302 patients agés de 66+/-10 ans dont 68% d’homme, inclus entre avril 93 et novembre 98,randomisés en 2 groupes

• Un groupe stratégie invasive (n=152) :

coronarographie en urgence suivie immédiatement d’une revascularisation chez 87% par

- angioplastie 49% (stent 36%)

- Pontage aortocoronaire 32%

- Pontage après angioplastie 6%

• Un groupe stratégie conservatrice (n=150) :

Traitement médical initial seul pendant au moins 54 heures après randomisation

- revascularisation associée chez 21%

- Taux de crossover vers une revascularisation précoce : 2,7%

• Traitement associé

- thrombolyse : 49,3% vs 63,3%

- Inotropes : 99,3% vs 98,6%

- Contrepulsion intra-aortique : 86,2% vs 86,0%

- Ventilation assistée : 88% vs 78%

RESULTATS

- critère principal : mortalité à 30 jours

Stratégie invasive par rapport à stratégie conservatrice: 46,7% vs 56% (p=0,11)

- critère secondaire : mortalité à 6 mois

50,3% vs 63,1% (p=0,027)- analyse en sous groupes

Diminution significative de la mortalité à 30 jours et à 6 mois chez les patients agés < 75 ans

CONCLUSION

• Dans l’étude shock, la revascularisation en urgence diminue la mortalité totale à 6 mois

• Le bénéfice de la revascularisation précoce est plus importante chez les moins de 75 ans

• Dans le registre des 1190 patients non randomisés, l’évolution après angioplastie ou chirurgie a été semblable à celle des patients randomisés

The national Registry of Myocardial Infarction, (Babaev et al,

JAMA 2005)

• Étude prospective observationnelle aux USA, de juin 1994 à mai 2004

• 25311 patients avec STEMI et choc cardiogénique• La mortalité toute cause a diminué de 60,3% en

1995 à 47,9% en 2004• L’augmentation parallèle de la revascularisation

est associée en analyse multivariée à la baisse de mortalité

Recommandations ACC et AHA 2004 Sur le management de la revascularisation précoce dans les STEMI en état de choc

• Classe I si age < 75 ans

• Classe IIb si age> 75ans