INVAGINATION INTESTINALE AIGUE(IIA)

DéfinitionOcclusion par obstruction de l’intestin qui se téléscope, s’invagine en doigt de gant dans lui même réalisant un boudin d ’invagination. C’est le segment d’amont qui pénètre dans le segment d ’aval.

Etio pathogenie

2types: - IIA secondaires: rares, secondaires à une lésion pariétale( diverticule de Meckel, polype, lymphosarcome de la valvule iléo- caecale, purpura rhumatoide)

- IIA primitives: plus fréquentes, entre 3 mois et 3 ans, après une infection virale , siègent à la jonction iléo-caecale.L’incidence est de 3 à 6 pour 1000 enfants vivants de moins de 3 ans. 64 % des invaginations surviennent avant l’âge de 1 an.

Clinique

Caractéristique, souvent un garçon de 3 à 30 mois, en bonne santé:

- survenue brutale de douleurs abdominales, paroxystiques avec pâleur, durant 15 à 30 minutes

- refus de biberon puis secondairement vomissements

- plus tardivement rectorragies

L ’examen clinique est peu contributif : parfois palpation du boudin et présence de sang dans les selles au toucher rectal

Examens paracliniques:- ASP: image directe du boudin sous forme d’une opacité sous hépatique.

Signes indirects: disparition de la clarté du caecum en FIDPneumo-péritoine qui contre indique le LBconfirme l’état occlusif.Un ASP normal n’élimine pas le diagnostic d’une IIA et il faut :

-Echographie: aspect typique du boudin sous forme d’une image en cible ou en cocarde en coupe transversale (segment receveur) et une zone centrale hyper-échogène (interfaces des segments invaginé). Aspect en sanduich en coupe longitudinale.Etat vasculaire du boudin au Doppler couleur

IIA- LBContre-indiqué si épanchement péritonéal ou pneumo- péritoine chez un enfant en mauvais état général.Montre l’arrêt de progression au contact du boudin (souvent colon gauche ou transverse.Aspect en cocarde de face, de profil aspect en cupule, en croissant ou en pince de homard.Enfin permet de traiter l’invagination

Traitement: 1) Radiologique-Le lavement baryté( LB) peut être poursuivi par la phase thérapeutique de cet examen. Les images de boudin migrent par à- coups dans le sens anti péristaltique au fur et à mesure que la pression hydrostatique du lavement refoule le boudin. Il faut maintenir la pression pour obtenir l’opacification de la valvule de Bauhin et surtout « l’inondation » du grêle; critère de certitude de réduction.

-La réduction par insuflation d ’air: l’air insuflé dans le colon peut avoir un rôle diagnostic et thérapeutique.

-La réduction hydrostatique: l’utilisation de l’eau en lavement sous contrôle échographique a été proposé pour éviter l’irradiation des patients

2) Chirurgical2 indications: lésions intestinales graves + doute de réduction de l’IIA.Si récidive d’IIA chez un grand enfant, chirurgie (étiologie).AG, voie d’abord en regard du boudin, désinvagination manuelle ou résection intestinale si zone ischémique ou cause organique

Résultats

- Après LB, reprise immédiate du transit et de l ’alimentation. Sortie dès J1. Après chirurgie l ’hospitalisation est plus longue.

-Récidives d ’IIA possibles: 2 à 20 % , 1/3 en 24h et la majorité 6 mois après le 1èr episodeSouvent pas de cause organique et moins fréquente après chirurgie

Appendicitecontraste: pathologie bénigne mais aussi formes mettant en jeu le pronostic vital. Difficulté majeure = bon diagnostic à temps

EtiologieInfection bactérienne avec atteinte de la muqueuse appendiculaire puis des différentes tuniques de la paroi jusqu’à la nécrose qui entraîne une perforation. Rôle d’une obsruction luminale par hyperplasie lymphoïde ou par un stercolithe.Prédisposition génétique dans certains cas surtout chez l’enfant avec appendicite avant 6 ans.

EpidémiologieA tout âge mais chez les enfants, souvent après 6 ans. La probabilité pour un enfant (0- 15 ans): 0, 3 %, 100 fois plus faible ( 0- 2 ans), 10 fois plus faible ( 2- 5 ans). Age moyen: 10 ans

Formes cliniques en fonction de l ’âge

1/ Appendicite aiguë du grand enfant

Clinique: - Signes fonctionnels: Douleur abdominale de la fosse iliaque droite, fièvre modérée (37,5 à 38), signes d ’irritation péritonéale (nausées, vomissements, parfois diarrhée) et parfois des signes urinaires.

- Examen clinique: à l ’inspection, signes fonction de la gravité du tableau. Palpation+++ (douleur vive à la décompression, Blumberg).

Ce tableau s ’installe sur 24à 48h. Evoquer le diagnostic mais parfois attendre, répéter l ’examen pour juger de l ’évolution et modification de la palpation

Examens complémentaires:

imagerie- Radio de l ’ASP: signes indirects: iléus secondaire, stercolithe

- Echo: épaississement des tuniques de l ’appendice, élimine d ’autres causes, épanchement péritonéal.

- Biologie:Numération formule sanguine: hyperleucocytose( neutrophiles)Protéines de l ’inflammation : CRP (>5ng/ml)

2/ Appendicite de l ’enfant de moins de 4 ans10 fois moins fréquente

cliniqueSignes fonctionnels et généraux

Formes cliniques graves avec retentissement sur l ’état général.La fièvre est quasi constante , souvent supérieure à 38°c.La douleur abdominale est spontanée, avec refus alimentaire, vomissement.

Examen clinique

inspection: Altération de l ’état général, pâleur, teint grisâtre, marbrure.Palpation : météorisme, abdomen sensible, plus en FID.

Donc tableau clinique d ’une occlusion fébrile

Examens complémentairesImagerie

ASP: Niveaux hydro-aériques ou distension du gêle (iléus). Echo: ++, Epanchement dans la FID. Bio: hyperleucocytose (PN++)

Formes cliniques en fonction de la localisation

1- appendice retrocaecal

foyer inflammatoire au contact du psoas, irritation péritonéale moins marquée (vomissements rares, signes d ’examen discrets en FID). Signes d ’examen localisés à la fosse lombaire, parfois psoïtis (flexion de la cuisse sur le bassin, extension forcée douleureuse).

2- appendice sous hépatique

Vomissements quasi-constants, mais signes cliniques max à l ’hypochondre droit pouvant faire évoquer une atteinte vésiculaire

3- Appendice méso coeliaque

Tableau clinique occlusif par iléus réflexe dû à l ’irritation des anses au contact de l ’appendice (occlusion fébrile). Signes bio et rx présents.

4- Appendice pelvien ou méso coeliaque bas

irritation du cul de sac de Douglas avec symptomatologie trompeuse:signes urinaires irritatifs: (brûlures, impériosités mictionnelles) ou signes digestifs: (ténesme, diarrhée) mais aussi signes orientant vers une pathologie de l’appareil génital chez la fille pré- pubertaire.

Traitement

- Chirurgical par voie de Mac Burney classique( incision horizontale en FID, dissociant les muscles jusqu’au péritoine) ou par coelioscopie

- Antibiotithérapie complémentaire dont la durée et la voie d ’administration sont fonctions du stade d’évolution de l ’appendicite. Pour certains auteurs, 24 h si appendicite simple et 5 jours en iv si abcès ou perforation appendiculaire

- En général suites simples avec reprise du transit et et de la réalimentation dans 48 h.

Cmplications post-opératoires

infectieuses:

-Abcès de paroi ( contamination pariétale par un appendice perforé ou gangréné, soins locaux+/- évacuation d ’une collection purulente): 3- 11%

- Abcès profond résiduel: confirmé par l’écho. Traitement médical par antibiotiques pour 3 semaines, chirurgie dans quelques cas. (1 à 2 % )

Occlusion:

-Précoce, elle est associée à la persistance d ’un foyer infectieux (exceptionnelle).Des cas d’invagination post appendicectomuie ont été signalés.

- A l’inverse, les occlusions tardives sont le fait des bandes fibreuses situées en regard de la voie d ’abord sont relativement fréquentes (1/100) et peuvent survenir de nombreuses années après l ’appendicectomie

Traitement médical par aspiration naso-gastrique et réa, chirurgical dans le cas échéant

Appendicites compliquées

Abcès appendiculaire(50 % chez le jeune enfant) = un des modes évolutifs après perforation de l ’appendice; la diffusion de l ’infection est contenue par le grand épiploon et les anses grêles aboutissant à la constitution d ’un abcès cloisonné de la grande cavité abdominale.

Tableau occlusif fébrile avec signes d’irritation péritonéale. Empâtement de la FID avec parfois perception d ’une véritable masse

L ’écho fait le diagnostic: collection intra- péritonéale

Le traitement est chirurgical en association à l ’antibiothérapie par voie intra veineuse.

Péritonite aiguë généralisée

Caractérisée par la diffusion du processus infectieux à l ’ensemble de la cavité abdominale. Peut apparaître d ’emblée ou faire suite au stade d ’abcès appendiculaire.

Signes généraux importants et examen physique évident: fièvre à 39°, diarrhées, vomissements avec une contracture abdominale douleureuse

Peu d ’intérêts des examens complémentaires

Traitement chirurgical, réanimation hydro-électrolytiques, lavage péritonéal et antibiothérapie à large spectre IV prolongée.