PRE-DESINFECTION (décontamination), NETTOYAGE, DESINFECTION ou STERILISATION EN MILIEU HOSPITALIER

Joëlle KINOO – Pharmacien CHJC Bourges

INTRODUCTION

Réutilisation des dispositifs médicaux (DM)

Risque infectieux

LA STERILISATION ET LA DESINFECTION DES DM SONT DES ETAPES ESSENTIELLES DANS LA

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALESELLES NECESSITENT DES ETAPES PRELIMINAIRES

APPELEES PRE-DESINFECTION OU DECONTAMINATION ET NETTOYAGE

NIVEAUX DE RISQUES ET TRAITEMENTS CORRESPONDANTS

Site anatomique dedestination des DM

Classedu DM

Typede procédé

Exemples

Cavité stérileSystème vasculaire

Critique Stérilisation ou UUou à défautdésinfection de hautniveau

Instruments chirurgicauxArthroscopesMatériel decoeliochirurgie

MuqueusePeau lésée superficiellement

Semicritique

Désinfection deniveau intermédiaire

Endoscope digestif oubronchique

Contact avec une peau saineSans contact avec le patient

Noncritique

Désinfection de basniveau

Pousse-seringueGarrotAppareil à tension

ETAPES DU TRAITEMENT DES DM critiques et semi-critiquesEtapes communes

Pré-désinfection ou décontamination / rinçage Nettoyage / rinçage Désinfection ou Stérilisation

CONNAÎTRE MODALITES DE TRAITEMENT PRECONISEES PAR LE FOURNISSEUR ET

VERIFIER RESPECT / RECOMMANDATIONS FRANCAISES

PRE-DESINFECTION

Premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur

Protège le personnel lors de la manipulation des instruments

Permet d ’éviter la contamination de l’environnement

PRE-DESINFECTION

Propriétés des produits à utiliser :

pouvoir détergent : doivent décoller les souillures (et non les fixer =>sans aldéhydes)

efficacité anti-microbienne non nocifs non polluants faciles d’emploi

PRE-DESINFECTION

Pour la préparation du bain, il faut

Avoir respecté les conditions de stockage des produits, leur date de péremption,

Porter des gants, lunettes, blouse pour se protéger

Ne pas mélanger plusieurs produits Respecter la température du bain

préconisée(<30°C)

PRE-DESINFECTIONImmersion des instruments

Instruments :fragiles à partarticulés ouverts, démontéscreux : aspirer et rejeter plusieurs fois le liquide

Immersion totale, sans bulle d’air Respecter le temps d’immersion Bacs réservés à la pré-désinfection, avec couvercle,

nettoyés après élimination du bain Renouvellement du bain au minimum quotidien (et

après chaque intervention chirurgicale)

PRE-DESINFECTION

Rinçage des instruments : avec l’eau du réseau

La pré-désinfection se fait le plus près du lieu d'utilisation et le plus rapidement possible. Intervention chirurgicale : dès la sortie de la salle Salle de soins : bac se situe dans la salle ou

l'office attenant Lit du malade : instruments posés sur un champ

ou plateau sur le chariot de soins et aussitôt acheminés à l’office

NETTOYAGEElimine, à l'aide d'un détergent, les souillures

d'origine protéique et la plus grande partie des micro-organismes par action mécanique, physico-chimique et thermique.

Suit la phase de pré-traitement.Un rinçage soigneux permet d'éliminer

toutes traces de produit de nettoyage.Un contrôle visuel est effectué en fin

d'opération.

NETTOYAGENettoyage manuel : à réserver aux DM qui

ne peuvent pas être placés dans une machine à laver. A la brosse douce Détergent utilisé : le même que pour la pré-

désinfection ou différent Inconvénient : absence de reproductibilité

Nettoyage par ultrasons Décolle bien les souillures Peut altérer les instruments

Bac ultrasons

NETTOYAGE

Machines à laver (Laveurs-désinfecteurs =LD) alimentées en eau adoucie et/ou osmosée détergent

2 types de machines : LD à bras horizontaux

Inconvénients : zones d’ombre, frottements

Machines à laver à tambour verticalInstruments disposés et immobilisés dans des paniersAbsence de ticket d’enregistrement des paramètres du

cycle, absence de double porte

NETTOYAGE

La marge de sécurité sur la stérilisation (ou la désinfection) sera d'autant plus importante que la contamination initiale de l'objet sera faible.

ON NE STERILISE BIEN QUE CE QUI EST PROPRE

SECHAGE

Dans les machines à laver (en fin cycle) Ou chiffon propre qui ne peluche pas Ou « soufflettes » à air médical Ou rampes de séchage (utilisés pour filtres servant à

la filtration de l’eau du réseau au niveau des bacs de lavage chirurgical des mains avant l’utilisation des gels hydroalcooliques)

Ou armoires de séchage

ON NE STERILISE BIEN QUE CE QUI EST SEC

VERIFICATION DES DM

Qualité du nettoyage : absence de souillures, d’adhésifs...

Textiles (plus au CHB) : absence de trous, déchirures, particules, tâches indélébiles

Caoutchouc : vieillissement

Instruments : FONCTIONNALITE +++ (piquant, tranchant, absence déformation, fonctionnement), état de surface (rouille, tâches, corrosion)…

TRACABILITE DU NETTOYAGELes LD délivrent un bulletin attestant de

la bonne exécution du cycle de lavage. Si on réalise un nettoyage manuel, il faut

consigner cette étape sur un cahier ou sur une fiche de traçabilité.

Ces enregistrements font partie du dossier de stérilisation requis dans les Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (=BPPH).

DESINFECTION (différente de la stérilisation)

Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération.

Permet l’abaissement de 100 000 fois le niveau de contamination bactérienne initiale.

NIVEAUX DE DESINFECTION (différente de la stérilisation)

Désinfection de haut niveau : Immersion pendant un temps défini, rinçage à l’eau stérile (flacon versable), utilisation immédiate, mise en œuvre d ’une traçabilité cystoscope d’urologie au bloc

opératoire (au CHB)

NIVEAUX DE DESINFECTION (différente de la stérilisation)

Désinfection de niveau intermédiaire : Immersion et irrigation, rinçage à l’eau du réseau (filtres à 0.22 micron si endoscope bronchique), utilisation dans les 24 heures

Désinfection de bas niveau : Immersion dans un produit désinfectant ou application d’un désinfectant par essuyage humide ou vaporisation d’un spray désinfectant

PROCEDES DE DESINFECTION (différente de la stérilisation)

Désinfection chimique : acide peracétique pour les endoscopes

Désinfection thermique ou chimico-thermique machine à laver et à désinfecter

Recommandations Locaux, matériel, produits,

équipements, personnel

STERILISATION

Mise en œuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer tous les micro-organismes vivants, de quelque nature que ce soit, portés par un objet parfaitement nettoyé.

Procédé dont le résultat ne peut être vérifié par des contrôles sur le produit fini.

Maîtriser de toutes les étapes pour assurer la qualité de l’état stérile

Produit exempt de micro-organismes viablesProbabilité théorique de présence de micro-

organismes 1 produit non stérile sur 1 million.

STERILISATION

Aspect réglementaireLes différents procédésStérilisation à l’autoclaveConditionnementChargement/DéchargementEtiquetageContrôlesTransport et stockageStérilisation centrale au CHB

ASPECT REGLEMENTAIRE

Loi du 8 décembre 1992 relative à la Pharmacie et au Médicament (modifiant le livre V du CSP) : « Le pharmacien est responsable de l’approvisionnement, la préparation, la distribution et la gestion des dispositifs médicaux stériles »

Décret n°1316 du 26 décembre 2000 relatif aux Pharmacies à usage intérieur des établissements de santé : Les PUI assurent la gestion, l’approvisionnement et la dispensation des DMS et peuvent être autorisées à exercer la stérilisation des DM (activité optionnelle).

ASPECT REGLEMENTAIRE

Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière : ligne directrice particulière n°1 : préparation des DMS

Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalière (BPPH) : LIGNE N°1

Décrit les différentes étapes permettant l’obtention et le maintien d’un état stérile

Définit les responsabilitésDéfinit les exigences liées :

au personnel (compétence, hygiène) aux locaux et à l’environnement (air-eau) au matériel (équipements et consommables)

Décrit les documents à mettre en place

BPPH : LIGNE N°1

Décrit dans les grandes lignes : traitement et acheminement des DM avant

conditionnement conditionnement stérilisation contrôles à effectuer avant libération de la

charge de stérilisation Étiquetage des DMS stockage et transport des DMS Archivage des données de stérilisation

ASPECT REGLEMENTAIRE

Restérilisation Circulaire n°669 du 14 avril 1986 relative à

l’interdiction de restériliser le matériel médico-chirurgical non réutilisable dit « à usage unique »

Circulaire n°51 du 29 décembre 1994 relative à l ’utilisation des DMS à UU dans les établissements de santé

ON NE RESTERILISE PAS DU MATERIEL A USAGE UNIQUE

ASPECT REGLEMENTAIREAssurance qualité (= AQ)

Circulaire 672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des DM dans les ETS et à la mise en place d’un système d’AQ en stérilisation

Loi du 1er juillet 1998 (veille sanitaire, sécurité sanitaire) : obligation pour les ETS de mettre en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des DM et répondant à des conditions définies par voie réglementaire

Circulaire 672 du 20 octobre 1997

L’OBTENTION DE L’ETAT STERILE ET SON MAINTIEN CORRESPONDENT A UNE

OBLIGATION DE RESULTAT Les établissements de santé doivent mettre en place un

système qualité basé sur des référentiels normatifsDes procédures et instructions de travail écrites et validées

doivent être mises en application pour chaque étape, depuis le ramassage et le nettoyage jusqu'à la distribution et le stockage

ASPECT REGLEMENTAIRE

Risque de transmission des ATNC (Prions)

Circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomo-pathologique en vue de prévenir la transmission de la MCJ

Circulaire DGS/DHOS n°138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’ATNC

Circulaire n°138 du 14 mars 2001 (Prion)

Fiche 1 : évaluation du niveau de risque +++ Patients Acte

Fiche 2 : procédés et procédures inactivation ATNC

Groupe 1 (inefficace) Groupe 5 (destruction)Fiche 3 : sélection des DMFiche 4 : techniques et modalités de traitement

Circulaire n°138 du 14 mars 2001 (Prions)

Fiche 5 : choix de la procédure d ’inactivation des ATNC pour les DM recyclables

Fiche 6 : conduite à tenir vis-à-vis du matériel utilisé chez des patients ultérieurement suspectés ou reconnus atteints d’une ESST et vis-à-vis des patients chez qui ce matériel a été utilisé

Fiche 7 : élimination des déchets d’activité de soinsFiche 8 : références

PROCEDES DE STERILISATIONStérilisation industrielle

Oxyde d ’éthylène Irradiation Stérilisation à l’autoclave Stérilisation au Peroxyde d’Hydrogène (Sterrad)

Stérilisation hospitalière Stérilisation à l’autoclave+++ Stérilisation au Peroxyde d’Hydrogène (Sterrad) Stérilisation hospitalière abandonnée :

Poupinel (Chaleur sèche)

STERILISATION AUTOCLAVE

Stérilisation par la vapeur d’eau saturéeCycle de stérilisation :

Phase de pré-traitement Phase de stérilisation 134°C 18 min Séchage terminal Entrée d’air filtré Enregistreur de température et de pression :

graphique + supervision informatique cycle

CONDITIONNEMENT

Rôles :• avant stérilisation : éviter risque de recontamination• pendant stérilisation : permettre le passage de l’agent

stérilisant• après stérilisation :

– conserver l’état stérile– permettre la mise à disposition aseptique

C’EST DE L’ETAT DE L’EMBALLAGE QUE DEPEND LA CONSERVATION DE L’ETAT

STERILE DU CONTENU

SYSTEME D’EMBALLAGE

Système de barrière stérile = Emballage minimal qui empêche la pénétration des micro-

organismes et permet la présentation aseptique du produit au point d’utilisation

+

Emballage de protection = Configuration des matériaux conçue pour éviter tout

dommage au système de barrière stérile et à son contenu depuis leur assemblage jusqu’au point d’utilisation

EMBALLAGE USAGE UNIQUE

Matériaux Papier : fibres de cellulose blanchie de première

utilisationPapier crêpé pour emballage des paquets

volumineuxPapier utilisé dans la fabrication de sachets ou de

gaines

Matières plastiques : film transparent imperméable à la vapeur

Non tissé : produit frontière entre textiles et papiers

EMBALLAGE USAGE UNIQUE

Feuilles en papier crêpé ou en nontisséPliage : en enveloppe, Pasteur…Double emballageDans les conteneurs (pas au CHB)

Sachets (1 face papier + 1 face plastique)Ouverture pelableImportance de la soudureEn pratique :

• inscriptions• disposition des instruments• taille des sachets

EMBALLAGE REUTILISABLE : CONTENEUR

Moyen de conditionnement rigide et réutilisable par lequel les produits stérilisables à la vapeur peuvent être transportés, stérilisés et conservés de façon stérile.

Doit permettre l ’extraction et l’utilisation aseptique du matériel

Muni d’un sur-couvercle, il constitue un système d’emballage conforme

Conteneur de stérilisation du CHB

EMBALLAGE REUTILISABLE : CONTENEUR

Matériaux Aluminium anodisé Acier inoxydable Composite matière plastique

Description Cuve rectangulaire Couvercle comportant :

1 joint1 ouverture pour l’agent stérilisant : soupape, filtre

Sur-couvercle amovible Verrou ou clip thermorétractable

EMBALLAGE REUTILISABLE : CONTENEUR

Utilisation Placer les instruments dans des paniers

métalliques grillagés Un indicateur physico-chimique / conteneur Nettoyés après chaque utilisation

Contrôles A chaque utilisation : propreté, fixation du

filtre, joint, déformations Plan de maintenance

CHARGEMENT/DECHARGEMENT STERILISATEUR VAPEURChargement :

Homogénéité de la charge Rangement des sachets Ne pas tasser Ne pas restériliser emballages et sachets déjà

passés à l ’autoclaveDéchargement :

Intégrité des conditionnements (absence tâches, éclatement …)

Siccité des conditionnements

ETIQUETAGE DMS

Doit comporter : Mentions permettant la traçabilité

n° du stérilisateurn° du cycle (= n° de lot pour la charge)

date de stérilisation date de péremption

Ne doit pas endommager l’emballage

CONTROLES DE ROUTINE

TOUTE STERILISATION DOIT FAIRE L’OBJET D’UNE AQ AVEC DES CONTROLES

Test de Bowie-Dick : essai de pénétration de vapeur effectué avant chaque mise en service, au moins une fois par 24 heures

Indicateurs de passage : permettent seulement de distinguer les conditionnements passés ou non à l’autoclave

CONTROLES DE ROUTINE

Indicateurs physico-chimiques : indicateurs qui intègrent les 3 paramètres d’efficacité du procédé (température, temps, qualité de la vapeur saturée)

Lecture du diagramme d’enregistrement : indique les variations de pression et de température en fonction du temps tout au long de chaque cycle

LIBERATION DE LA CHARGE

Libération de la charge contrôles conformes par la (les) personnes habilitée(s)

Traçabilité des charges stérilisées Dossier papier AU chb => bientôt

informatisé

TRANSPORT ET STOCKAGE

Stockage en stérilisation zone spécifique aux DMS (plus de stockage en stérilisation du CHB => DMS directement

renvoyés dans services utilisateurs)

Transport vers les services utilisateurs bacs, conteneurs ou armoires propres, entretenus, hermétiques

Stockage dans les services de soins zone spécifique Abri humidité, poussière, ne pas abîmer emballage, ne pas tasser (dans tiroirs par exemple),

respect date péremption, rangement de façon à utiliser DMS dont date péremption plus éloignée en premier, vérifier péremption

IMPORTANCE DES CONDITIONS DETRANSPORT ET DE STOCKAGE DMS

STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques CoeurEffectuée sous la responsabilité d’un

pharmacienRestructuration de la stérilisation centrale

en 2005Elle assure l’acheminement des DM (Aller

Retour) entre les armoires à pharmacie et la stérilisation, le lavage, le conditionnement et la stérilisation du matériel des services de l’hôpital, la distribution des drapages et casaques

STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques Coeur

Effectifs para-médicaux : 1 cadre IBODE 0.5 IDE 7.5 AS 1 ASH

Horaires d’ouverture : 7h-20h du lundi au vendredi 11-19h le samedi fermé le dimanche et jamais plus d’un jour de suite accès possible pour les infirmières et AS du bloc

STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques Coeur

Articles stérilisés : Instrumentation opératoire, Instrumentation des consultations

centrales et des servicesVolume stérilisé :

1000 m3 par an 78% pour le Bloc opératoire et obstétrical 18% pour les consultations centrales, la

salle cathétérisme et la stomatologie <4% pour les autres unités

STERILISATION CENTRALE AU CH Jacques Coeur

PLAN LOCAUX : MARCHE EN AVANT ++ Réception => Lavage=> Conditionnement =>

Stérilisation=> Distribution Monte-charge « sale » en relation avec le bloc en

zone de lavage Monte-charge « propre » en relation avec le bloc en

sortie de déchargement Machines (laveurs, autoclaves), guichets => double

porte de façon à entrer d’un coté et sortir de l’autre sans mélange d’air entre zones ni confusion entre DM traités ou non

Zone lavage : monte-charge sale acheminant instrumentation opératoire après pré-désinfection

Zone lavage : armoire transport bacs entre pharmacie et sté., paillasse lavage bacs pré-désinfection (activité terminée)

Zone lavage : contrôle pré-désinfection, préparation paniers lavage, paillasse lavage manuel

Laveurs-désinfecteurs

Zone conditionnement ophtalmologie

Zone conditionnement : paniers d’instrumentation

Zone conditionnement : sas d’entrée, sortie LD, emballage nontissé et sachets, soudeuses

Zone conditionnement coté chargement des 4 autoclaves

Zone déchargement autoclaves

Zone déchargement autoclaves : supervision des cycles, enregistrement des contrôles, libération charges

CONCLUSION

En 1868 (il y a 140 ans), lors des amputations de membres qui étaient réalisées au moyen de scies juste essuyées entre 2 interventions, le taux des infections nosocomiales était de 100% et le taux de mortalité des amputés de 60%

Actuellement le taux des infections du site opératoire tend vers zéro si les recommandations d’hygiène et de stérilisation sont appliquées

Les normes de stérilisation pour les DMS dans les établissements de santé sont les mêmes que celles à appliquer dans les cabinets libéraux d’où l’intérêt de s’orienter vers l’utilisation d’usage unique si l’on est dans l’impossibilité de respecter les recommandations concernant les différentes étapes de stérilisation