Gawat Janin

Tutorial blok 23-24 kelompok 1

Neonatology

YH-1210035

Neonatus• A newborn's life from birth until it is four weeks old is called the

neonatal period.• At birth, the baby's lungs are filled with amniotic fluid They are

not inflated. The baby takes the first breath within about 10 seconds after delivery. This breath sounds like a gasp, as the newborn's central nervous system reacts to the sudden change in temperature and environment.

• Once the baby takes the first breath, a number of changes occur in the infant's lungs and circulatory system:

• Increased oxygen in the lungs causes a decrease in blood flow resistance to the lungs.

• Blood flow resistance of the baby's blood vessels also increases.• Amniotic fluid drains or is absorbed from the respiratory system.• The lungs inflate and begin working on their own, moving oxygen

into the bloodstream and removing carbon dioxide by breathing out (exhalation). http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002395.htm

Fetal and Neonatal Alveoli

Growth and Development, Newborn - Routine Checkups

Birth Exam- Apgar score- Vital sign- Physical exam Within 24 hours of birth, a doctor will examine your baby, check his

or her breathing and heartbeat, and assess the baby's ability to pass urine and stool.

- Identification sex, parent.- Measurements of length, head circumference, and weight.- Antibiotic eyedrops. Because newborns can get eye infections from bacteria in the

birth canal, some states require that antibiotic eyedrops or ointment be given.- Screening test, such as hearing test and test that check for genetic diseases like

PKU a condition that can cause brain damage and severe intellectual disability if it goes untreated. NI 2mg/dL

- Injections, such as Vitamin, and possibly some immunizations, such as for Hep B.

http://www.webmd.com/parenting/baby/tc/growth-and-development-newborn-routine-checkupshttp://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=167&ContentID=pku

At one minute, the exam determines how well the newborn tolerated the birthing process.At five minutes, the exam assesses the newborn's initial adaption to its new environment.

Sirkulasi fetomaternal

04/22/2023

Sirkulasi Maternal• Aliran darah ibu →

decidua basalis → tekanan arteri → aliran berjalan ke lempeng chorion lalu menyebar ke lateral → mengisi rudangan intervillar → menutrisi → ostium pembuluh vena di lempeng chorion → vena uterine

04/22/2023

Faktor yang memengaruhi regulasi aliran darah

• Yang dipengaruhi: aliran darah di ruangan interviller– tekanan darah arteri– tekanan intrauterine– pola kontraksi uterus– faktor yang berperan terhadap dinding arteri

04/22/2023

Sirkulasi Janin

• ada shunt yang menghubungkan: foramen ovale (intracardiac) dan ductus arteriosus (extracardiac)

• resistensi paru tinggi• resistensi sistemik rendah

Kandungan oksigen janin paling rendah → adaptasi dengan HbF (afinitas oksigen tinggi dan daya perfusi lebih besar)

04/22/2023

Sirkulasi Janin

• Diatur oleh: sistem saraf dan faktor humoral (katekolamin, vasopresin, angiotensin II, prostaglandin)

• Barorefleks pada janin → arcus aorta dan arteri carotis (sensitif terhadap perubahan tekanan arteri sistemik)

• Baroreseptor carotis: tachycardia ringan dan ↑ tekanan darah

• Baroreseptor arcus aorta: ↑ pompa jantung

Sirkulasi janin

• Oksigen janin lebih rendah dibanding orang dewasa– Peredaran darah janin

lebih cepat – Kadar Hb janin tinggi

(hingga 18 gr%)– Eritrosit lebih banyak

(5,5 juta/mm3)

• Hb janin sedikit berbeda dari Hb orang dewasa– Terutama dibuat dalam

hati (dewsa sumsum merah)

– Lebih mudah mengambil dan melepaskan oksigen

– Baru seluruhnya diganti oleh Hb biasa pada usia 4 bulan / lebih

04/22/2023

• Denyut jantung normal:– 20 minggu: 155 x/menit– 30 minggu: 144 x /menit– aterm: 140 x/menit

• Variasi normal: 20 x/menit di atas atau di bawah

• Frekuensi ditentukan oleh depolarisasi intrinsik pada SA node (secara aktif diinhibisi oleh parasimpatis)

• Maturasi parasimpatis seiring dengan umur kehamilan → umur kehamilan ↑ , frek denyut ↓

04/22/2023

• > 160 x/menit selama 10 menit• Tachycardia pada janin:– penggunaan obat simpatomimetik– anemia pada janin– solutio plasenta– kelainan sistem cardiovaskular janin– korioamnionitis

• Sistem simpatis akan lebih berperan

Tachycardia & Bradycardia• < 110 x/menit selama 10

menit• Bradycardia pada janin:

– asfiksia akut– non asfiksia

• blokade jantung• agen beta adrenergik• hipotermia• kompresi kepala

• Bradycardia berat: <80-100 x/menit – acute fetal distress– hipoksia →rangsang

baroreseptor → ↑ tek darah → respon vagal → frek denyut ↓

Darah Aa. umbilicalis Plasenta

Plasenta V. umbilicalis Janin

Kecil Besar

Ductus Arteriosus ArantiiV. Porta

hati

V. Hepatica

VCI

VCI

04/22/2023

Perubahan pada neonatus• Anak bernafas ↓ tekanan

arteri pulmonalis banyak darah ke paru-paru ductus arteriosus tertutup

• Tali pusat digunting darah di VCI ↓ & tekanan atrium kanan ↓ tekanan atrium kiri ↑ karena darah dari paru ↑ foramen ovale menutup

• Ductus arteriosus Botallli ligamentum arteriosum (1-2 menit)

• Ductus venosus Arantii ligamentum teres hepatis

• Aa. Umbilicales ligamentum vesico-umbilicale laterale kiri dan kanan

denyut jantung janin• terdengar pada akhir bulan ke5• freq : 120-140 x/mnt• kurang dari 120 : asfiksia (kurang O2)• lebih dari 160 : kehilangan darah akut janin• ada nya bunyi jantung anak menandakan anak

hidup.• lokasi terdengarnya bunyi jantung dapat

menentukan :– presentasi anak - sikap anak– posisi anak - ada nya kembar

04/22/2023

respon janin terhadap stess

• bradikardi• peningkatan tekanan darah arteri• penurunan ventricular output • perubahan pertumbuhan dan prilaku janin

04/22/2023

Fisiologi persalinan normal

Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak di induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama ), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer, 2001).

Kala persalinanKala 1

Fase laten: 8 jam, 0-3 cmFase aktif:• Fase akselerasi: 2 jam, 3-4 cm• Fase dilatasi max: 2 jam, 4-9cm• Fase deselerasi: 2 jam, 9-10 cm

Kala 2:Dari pembukaan lengkap sampai

lahirnya bayi

Kala 4:Dimulai saat lahirnya

plasenta sampai 2 jam pertama post partum

Kala 3: Dimulai segera setelah bayi

lahir sampai lahirnya plasenta (<30 menit)

Pokok penting pada kala IV

• Kontraksi uterus harus baik• Tidak ada perdarahan vaginam• Placenta dan selaput ketuban harus sudah

lahir lengkap• VU harus kosong• Luka pada perineum dirawat• Resume keadaan umum bayi • Resume keadaan umum ibu

Faktor persalinan• Kekuatan ibu kekuatan his dan mengedan• Keadaan jalan lahir • janin

Mekanisme persalinanEngagement mekanisme yg digunakan oleh diameter biparietal - diameter transversal terbesar janin pd presentasi oksiput utk lewat PAPFleksi segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul. Putaran paksi dalam pemutaran kepala sehingga oksiput perlahan-lahan bergerak dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis, atau yang lebih jarang ke posterior menuju lubang sacrumEkstensi saat kepala janin mencapai perinium, kepala akan defleksi kearah anterior oleh perinium. Restitusi dan putaran paksi luar merupakan setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas panggul. Ekspulsi setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis

Definisi

Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah Rahim sehingga menutupi seluruh/sebagian dari

ostium uteri internum

Etiologi

Belum jelas, multifactor:• Umur >35 tahun• Pengobatan infertilitas• Multipara• Kehamilan multipel• Jarak antar kehamilan yang pendek• Riwayat operasi / kerusakan uterus• Riwayat SC, abortus, plasenta previa• Rokok

Epidemiologi dan Insidensi

• Lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi

• Usia > 35 tahun• Lebih sering pada kehamilan ganda• Negara maju <1%

Klasifikasi• Plasenta Previa Totalis / Komplit

– Menutup seluruh ostium uteri internum

• Plasenta Previa Parsialis– Menutup sebagian ostium uteri

internum• Plasenta Previa Marginalis

– Tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum

• Plasenta Letak Rendah– Berimplantasi pada segmen bawah

Rahim dengan jarak <2cm dari ostium uteri internum

Patogenesis, Patofisiologis, Gejala Klinik

Maternal age (>35 tahun) Multiparitas (>5)Prior cesarean deliveryCigarette smoking

Abnormal endometrial tissue

Poor vascularizationThinner myometrium

Less favorable for implantation

Embryo is attracted to healthier tissue unaffected endometrium

Lower uterine segment Placenta Previa

> 2nd trimester

Thinning lower uterine segmentDevelopment of placenta

Rupture arteri uterina

Bleeding, painless

the lower uterine segment is inefficient in contracting (inability of myometrial fibers)

cannot constrict vessels as in the uterine corpus

resulting in continued bleeding

Sexual intercourseStrenuous physical activity

Lack of oxygen & nutrition

Fetal distress

Fetal Distress

• Heart rate patterns reflection of fetal physiology than of pathology.-Blood flow & oxygenation

• Potential warning of fetal asphyxia meconium passage – Hypoxia relaksasi m.sphincter ani meconium– Asidosis stimulasi vagal meningkatkan

peristaltik meconium– Fisiologis : maturasi GI tract

Reduced bloof flow

Hypoxia Takikardi FHR ↑

Accumulation of CO2

Acidosis

Meconium discharge

Hiperperistaltic

Relaxation of m.sphincter ani Vagal nerve

Gejala Klinik• Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan

tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar.

• Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin.

• Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.

• Janin biasanya masih baik.

Identifikasi Masalah

• Wanita G5P2A2, 37 tahun, gravida 8 bulan FR Placenta Previa

• KU : keluar darah dari jalan lahir warna merah segar, tidak bergumpal

• Mulas, nyeri (-) • Perdarahan sedikit-sedikit namun terus-

menerus • Keluhan serupa terjadi saat kehamilan 7 bulan,

banyak bergumpal kemudian berhenti sendiri

• R. trauma (-)• Coitus suspectus 2 minggu yll• Gerakan janin (+)• Kontrol kehamilan jarang tidak bisa deteksi

dini• Pernah kuretase saat kehamilan ke-3 dan 4

saat umur 32 tahun dan 35 tahun fungsi uterus menurun

• Lulusan SD, kerja sebagai penjaga toko kelontong sosial ekonomi rendah tidak bisa ANC

PF :• KU : CM, sakit sedang• BB/TB : 64 kg / 158 cm• TV :

– TD : 100/90 mmHg– N : 96 x/menit– R : 22 x/menit– S : 36,8 oC

• Status generalis DBN• Status obstetrikus :

– TFU : 28 cm (N : 30 cm)– LP : 75 cm– His : - belum ada tanda partus– BJJ : 164 x/menit, ireguler– Letak bayi : kepala di bawah, puki– TBBJ : 2480 gr

• Status lokalis :– Inspekulo : tampak darah keluar dari ostium uteri

externum– Palpasi : teraba bantalan lunak di seluruh fornices

vaginales Placenta Praevia besarPP :• Hematologi rutin :– Hb : 10 gr/dL– Ht : 28 %– Eri : 3,5 juta/mm3– Tc : 250.000/mm3– HJ : -/1/1/80/15/3– LED : 25 mm/jam– Leu : 15.000/mm3

Anemia

• Urin rutin :– Makroskopis: DBN– Mikroskopis :• Eri : 5-8 / LPB• Leu : 3-5 / LPB

Diagnosis Banding

• Placenta Praevia• Solutio Placenta :– Perdarahan + nyeri– Perdarahan segera disusul partus– Perdarahan hanya sedikit– Palpasi sukar, biasanya teraba ketuban yang terus-

menerus tegang– BJJ biasanya (-)– Ada impresi placenta karena hematom

Obstetri Patologi FK Unpad Bandung

Diagnosis Kerja

• G5P2A2 gravida 32-33 minggu dengan perdarahan antepartum e. c. placenta praevia total dengan gawat janin

Dasar Diagnosis• Usia 37 tahun, gravida 8 bulan • Kehamilan berulang, ada riwayat kuretase

berulang• Perdarahan tanpa nyeri• Timbul setelah bulan ke-7• Perdarahan berulang-ulang• Terjadi kelainan letak janin• Tampak darah keluar dari ostium uteri externum• Teraba bantalan lunak di seluruh fornices

vaginales

Pemeriksaan Penunjang

• Rh compatibility test • levels of fibrin split products (FSP) and

fibrinogen • Prothrombin time (PT)/activated partial

thromboplastin time (aPTT) • Blood type and cross• Complete blood cell (CBC) count • Amniocentesis and fetal lung maturity testing

• USG (ultrasonography)– Transvaginal (Gold standard)– Transabdominal– Transperineal/translabial

• Magnetic resonance imaging (MRI)

PENATALAKSANAANhttp://www.edukia.org/web/kbibu/4-3-4-gawat-janin/

http://www.rshs.or.id/edukasi/gawat-janin/http://perinasia.com/post/116

Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo

Talaksana Umum

• Posisikan ibu berbaring miring ke kiri.• Berikan oksigen.• Rujuk ibu ke rumah sakit.• Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam,

obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai.

Penatalaksanaan Plasenta Previa

• Rawat inap, tirah baring (jika perdarahan berhenti dan janin dinilai baik rawat jalan)

• Pemeriksaan darah lengkap (termasuk gol darah & faktor Rh)

• Usia kehamilan 24—34 mgg diberi Steroid pematangan paru janin

• Jika ada gejala hipovolemi (hipotensi, takikardia) transfusi darah

• Pelahiran: Sectio caesarea (insisi melintang pd segmen bawah rahim bag anterior)

• Anestesia regional & pengendalian tek darah

Terminasi

a) Pervaginam tekanan pd plasenta menutup PD yg terbuka (tamponade plasenta)

b) Sectio Caesarea rahim kosong kontraksi hentikan perdarahan

•Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan DJJ tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:– Jika terdapat perdarahan dengan nyeri hilang timbul

atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasenta – Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret

vagina berbau tajam) berikan antibiotika untuk amnionitis

– Jika tali pusat terletak di bagian bawah janin atau dalam vagina, lakukan penanganan prolaps tali pusat

• Jika DJJ tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion) rencanakan persalinan dengan ekstraksi vakum atau cunam, ATAU seksio sesarea.

• Siapkan segera resusitasi neonatus

Komplikasi

• Perdarahan, kematian• Anemia, Syok• Kelainan letak anak• Plasenta akreta• DIC• Infeksi, Sepsis• Prematuritas atau lahir mati

Prognosis

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam• Quo ad Functionam : dubia ad bonam• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

Gawat Janin

DEFINISI

• Gawat janin adalah keadaan dimana terdapat hipoksia pada janin. Keadaan ini bisa terjadi baik pada intrapartum atau postpartum.

• Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin (DJJ). Dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium didalam cairan amnion, bila ditemukan mekonium, menandakan hipoksia dan asidosis.

• Disebut gawat janin bila ditemukan bila denyut jantung janin diatas 160/menit atau dibawah 100/menit, denyut jantung tidak teratur, atau keluarnya mekonium ysng kental pada awal persalinan.

ETIOLOGI

• Insufisiensi uteroplasenta akut 1. Aktivitas uterus yang berlebihan, hipertonik uterus.2. Hipotensi ibu, anestesi epidural,kompresi vena kava, posisi terlentang.3. Solusio plasenta. 4. Plasenta previa

• Insufisiensi uteroplasenta kronik(kurangnya aliran darah uterus-plasenta dalam waktu lama):1. Penyakit hipertensi.2. Diabetes melitus.3. Postmaturitas atau imaturitas

• Kompresi (penekanan) tali pusat1. Oligihidramnion.2. Prolaps tali pusat.3. Puntiran tali pusat.

• Penurunan kemampuan janin membawa oksigen1. Anemia berat, perdarahan fetomaternal.2. APGAR 0-3 selam > 5 menit.

FAKTOR RISIKO

• Penyakit vaskular uteroplasenta• Perfusi uterus yang berkurang• Sepsis pada janin• Pengurangan cadangan janin• Kompresi tali pusat• Pengurangan jumlah cairan ketuban• Hipovolemia ibu dan pertumbuhan janin yang terhambat• Wanita hamil >35 tahun, kehamilan ganda, berkurangnya gerakan

janin, hipertensi, diabetes, pertumbuhan janin terhambat.

INSIDENSI

• 10% bayi baru lahir memerlukan bantuan nafas pada saat lahir. 1% membutuhkan resusitasi.

• Penilaian awal pada semua bayi baru lahir, yaitu– Apakah bayi cukup bulan– Apakah bayi menangis atau bernapas– Apakah tonus otot bayi baik

KLASIFIKASI

• Gawat janin yang terjadi secara ilmiah.• Gawat janin iatrogenic.

Gawat janin iatrogenik adalah gawat janin yang timbul akibat tindakan medik atau kelalaian penolong. – Posisi tidur ibu

Posisi terlentang dapat menimbulkan tekanan pada Aorta dan Vena Kava sehingga timbul Hipotensi.

– Infus oksitosin– Anestesi Epidural

Diperkirakan obat-obat tersebut mempunyai pengaruh terhadap otot jantung janin dan vasokontriksi arteri uterina.

• Gawat janin sebelum persalinan• Gawat janin selama persalinan.

PATOGENESIS/PATOFISIOLOGI

• Tegangan oksigen janin yang lebih rendah karena janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik, tetapi sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi oksigen per gram berat badan sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin mengalami stress.

• Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen pada janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar dari pada orang dewasa. Dengan demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif baik.

• Sebagai hasil metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara CO2 dan air diekskresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan PH atau timbulnya asidosis.

• Hipoksia lama janin harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak efisien menimbulkan asam organik menambah asidosis metabolik. Pada umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau arus darah tali pusat.

• Bradikardi janin tidak harus merupakan indikasi kerusakan jaringan akibat hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila terjadi hipoksia, sehingga jaringan vital (otak dan jantung) akan menerima penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer. Bradikardi mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar jantung bekerja lebih efisien sebagai akibat hipoksia.

GEJALA KLINIK

• Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah tendangan janin/ ’kick count’. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat makan pagi sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan janin sudah tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya.

• Bila ternyata tidak tercapai jumlah minimal sebanyak 10 gerakan maka ibu untuk segera datang ke RS atau pusat kesehatan terdekat untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Tanda-tanda gawat janin:– Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban

pada letak kepala.– Takikardi/bradikardi/iregularitas dari denyut jantung janin.– Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan

pemantauan menggunakan kardiotokografi.– Asidosis janin diperiksa dengan cara mengambil sampel darah

janin.

• Pengaruh pada Kehamilan dan persalinan.1. Pada Kehamilan:– Gawat janin dapat menyebabkan berakhirnya kehamilan dengan

kegawat daruratan janin, maka harus segera dikeluarkan.2. Pada persalinan:– Persalinan menjadi cepat karena pada gawat janin harus segera

dikeluarkan.– Persalinan dengan tindakan, seperti ekstraksi cunam, ekstraksi

forseps, vakum ekstraksi, ataupun bahkan dapat diakhiri dengan tindakan sectio saesarea (SC)

DIAGNOSIS

• Diagnosis gawat janin saat persalinan didasarkan pada:– Denyut jantung janin yang abnormal. – Diagnosis lebih pasti jika disertai air ketuban hijau dan kental/

sedikit.– Gawat janin dapat terjadi dalam persalinan karena partus lama,

Infuse oksitosin, perdarahan, infeksi, insufisiensi plasenta, ibu diabetes, kehamilan pre dan posterm atau prolapsus tali pusat. Hal ini harus segera dideteksi dan perlu penanganan segera.

Pemeriksaan Penunjang

Antepartum Testing:• Fetal movement count • Non stress test • Contraction stress test • Biophysical profile – fetal movement– amniotic fluid volume– respiratory movement– movement of extremity– NST

PENATALAKSANAAN

• Prinsip Umum– Bebaskan setiap kompresi tali pusat.– Perbaiki aliran darah uteroplasenter.– Menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau

kelahiran segera merupakan indikasi. Rencana kelahiran (pervaginam atau perabdominam) didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetric pasien dan persalinan.

Penatalaksanaan Umum

• Pasien dibaringkan miring ke kiri, agar sirkulasi janin dan pembawaan oksigen dari ibu ke janin lebih lancar.

• Berikan oksigen sebagai antisipasi terjadinya hipoksia janin.• Hentikan infuse oksitosin jika sedang diberikan infuse oksitosin,

karena dapat mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus yang berlanjut dan meningkat dengan resiko hipoksis janin.

• Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, dengan atau tanpa kontaminasi mekonium pada cairan amnion, lakukan hal se¬bagai berikut:– Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah

penanganan yang sesuai.– Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal

sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin.

Penatalaksanaan khusus

• Posisikan ibu dalam keadaan miring sebagai usaha untuk membebaskan kompresi aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah jantung dan aliran darah uteroplasenter. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.

• Oksigen diberikan melalui masker muka 6 liter permenit sebagai usaha untuk meningkatkan pergantian oksigen fetomaternal.

• Oksigen dihentikan, karena kontraksi uterus akan mengganggu curahan darah ke ruang intervilli.

• Hipotensi dikoreksi dengan infus intravena dekstrose 5 % berbanding larutan laktat. Transfusi darah dapat di indikasikan pada syok hemoragik.

• Pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalanan persalinan.

• Pengisapan mekonium dari jalan napas bayi baru lahir mengurangi risiko aspirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersihkan dari mekoneum dengan kateter pengisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harus dilihat dengan laringoskopi langsung sebagai usaha untuk menyingkirkan mekoneum dengan pipa endotrakeal.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat muncul jika janin mengalami gawat janin:• Asfiksia• Menyebabkan kematian janin jika tidak segera ditangani dengan baik.• Komplikasi Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat

dari kompresi talipusat akibat berkurangnya cairan amnion (oligohidramnion) atau prolapsus talipusat pada kehamilan yang sangat muda dan disertai oligohidramnion yang lama menyebabkan terjadinya deformitas janin.

Pronosis

• Anak - Quo ad vitam : dubia ad bonam- Quo ad functionam : dubia ad bonam- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Resusitasi Neonatus

Penilaian Awal pada Neonatus

LANGKAH AWAL RESUSITASI NEONATUS

Kontrol Suhu

• Tempatkan bayi di bawah sumber panas radiasi (Radiant Warmer)

• Keringkan• Beri selimut

Membebaskan jalan nafas• POSISI harus benar.

• Penghisapan lendir• Pembebasan jalan napas dari mekonium

Penghisapan lendir :

• Bila terdapat mekonium pada cairan ketubanTerdapat mekonium?

Usaha napas kuat, tonus otot baik, frekuensi jantung > 100 x/menit

Lakukan penghisapan mulut dan trakea

Lanjutkan tindakan langkah awal:• Bersihkan sekresi dari mukut dan hidung• Keringkan, rangsang pernapasan, posisikan lagi

TidakTidak

Ya

Ya

Penghisapan mekonium

• Bila cairan amnion tercemar mekonium, lakukan sesegera mungkin pengisapan lendir dari mulut, faring dan hidung saat kepala lahir (pengisapan lendir intrapartum) tanpa memperhatikan mekonium tebal atau tipis

• Bayi yang tercemar mekonium dan kemudian mengalami apnea atau distress pernapasan harus dilakukan penghisapan trakea dahulu sebelum diberikan ventilasi tekanan positif, meskipun pada awalnya bayi aktif.

Pharyngeal suctioning of an infant before delivery of the shoulders

Removal of meconium from the hypopharynx and larynx using a large-bore catheter.

Endotracheal intubation for removal of meconium in the lower airway

Rangsangan taktil

• Pengeringan dan pengisapan lendir merupakan stimulasi yang cukup untuk memulai pernapasan yang efektif pada bayi baru lahir

• Apabila tidak terjadi pernapasan spontan atau pernapasan yang efektif sesudah dilakukan pengeringan atau pengusapan punggung, jentikan pada telapak kaki mungkin bisa merangsang pernapasan spontan

Positive Pressure Ventilation • Indikasi

– Apnea atau gasping– HR < 100 x/menit – Sianosis sentral menetap walaupun sudah diberikan oksigen 100%.

• Pemberian 40-60 kali pernapasan permenit• Tanda ventilasi yang diberikan adekuat

– Kedua paru-paru mengembang (adanya gerakan dinding dada dan suara napas)

– Perbaikan denyut jantung– Perbaikan warna

• Mencegah komplikasi, digunakan masker dan balon ventilasi dengan volume kecil

Pulse Oximetry

Pemberian oksigen 100%• Hipoksia hampir selalu didapatkan pada bayi baru lahir yang

membutuhkan resusitasi

• Pemberian oksigen 100% diberikan pada keadaan:– Sianosis– bradikardi (<100x/menit)– tanda distress pernapasan selama masa stabilisasi

• Oksigen yang diberikan minimal 5L/menit

• Tekanan oksigen yang diberikan 20 cmH2O, tetapi 30-40 cmH2O untuk bayi tanpa ventilasi spontan

Continuous Positive Airway PressurePeberian oksigen dengan balon tidak mengembang sendiri + sungkup

Pemberian oksigen menggunakan sungkup + O2 100%

Oksigen melalui pipa (Endotracheal Tube)

Endotracheal Tube

• Indikasi:– Penghisapan mekonium– Mask Ventilation tidak efektif atau berkepanjangan– Bila kompresi dada dilakukan

• Exhaled CO2 detection: berfungsi untuk mengkonfirmasi penempatan endotracheal tube– (+) : deteksi dihembuskan CO2 (dalam trakea)– (-) : tidak ada CO2 (salah penempatan)– (false -) : aliran darah paru-paru buruk (ETT dalam trakea)

Kompresi Dada• Indikasi:

Nadi < 60x/menit atau tidak terdapat kenaikan nadi pada kondisi pemberian ventilasi yang adekuat selama 30 detik

• Teknik kompresi dada:– Pasien diletakkan pada permukaan datar dan keras– Posisi pasien telentang dan penolong berlutut sebelah dada pasien/berdiri di

samping tempat tidur pasien– Kedua ibu jari penolong: 2/3 sternum– Jari-jari lain sejajar dengan costa– Kedalaman kompresi 4 cm– Frekuensi=

3:1 (2 detik) selama 30 detik (3x kompresi dada + 1x VTP)

Persiapan Resusitasi Neonatus• Tempat:

– Ruang bersalin & NICU• Alat:

– Radiant warmer– Mesin pengisap yang memiliki manometer– T-piece resuscitation / balon+sungkup– Laringoskop dan blades ukuran Miller 0 dan 1– Lain:

• feeding tube (5F dan 8F),• Umbilical catheter (5Fr),• Endotracheal tube (ukuran 2.5, 3 dan 3.5),• syringe (1ml, 3ml, 10ml, 20ml)

– Set: kateterisasi umbilicus

Resusitasi Neonatus

• 10% BBL perlu bantuan utk bernapas pd saat lahir.

• 1% resusitasi yg ekstensif• Penilaian awal

• Penilaian awal :- Cukup bulan- Menangis atau bernapas- Tonus otot

YA bayi langsung dihangatkan dgn tetap berbaring di dada ibu.

TIDAK :-Langkah awal stabilisasi (beri kehangatan, bersihkan jalan napas, keringkan, merangsang)-Ventilasi-Kompresi dada-Pemberian epinefrin dan/cairan penambah vol

Medikasi- Ventilasi

adekuat- O2 100%- Kompresi dada

FDJ < 60x/menit

Epinefrin atau pengembang volume atau

keduanya

• Epinefrin- Dosis : 0,01-0,03 mg/kg IV- Dosis endotrakeal 0,05-1 mg/kg (efektivitas

blm dievaluasi)- Konsentrasi utk neonatus 1:10.000 (0,1

mg/mL)

• Pengembang volume- Jika diketahui atau diduga kehilangan darah

dan FDJ tdk berespon terhadap upaya resusitasi lain.

- Cairan 10ml/kg; IV selama 5-10 menit1. Darah O negatif2. Albimun 5%3. NaCl fisiologis/ RL

• Indikasi : - Bayi tdk berespon terhadap resusitasi dan

mengalami syok- Ada riwayat terkait dgn kehilangan darah janin

(perdarahan per vaginam, solusio plasenta, plasenta previa)

• Perawatan pasca resusitasi- Naloxone Hydrochloride- Glukosa IV- Terapi hipotermia bayi dgn umur kehamilan

36 mgu/>, dgn ensefalopatia hipoksik iskemik sedang dan berat

• Penghentian resusitasi- Jika tdk terdeteksi detak jantung selama 10

menit.

Stabilisasi Neonatus Pasca Resusitasi

• Stabilisasi : mengidentifikasi faktor-faktor, yang apabila tidak dikoreksi akan memperburuk keadaan dari neonatus pasca resusitasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilisasi tersebut diantaranya:– Pemeliharaan ventilasi dan oksigenasi– Koreksi gangguan asam basa– Menangani kebocoran udara di paru– Pemantauan kardiovaskuler– Pemantauan suhu– Pemantauan metabolik

• Prinsip umum dari penanganan pasca resusitasi neonatus : – melanjutkan dukungan kardiorespiratorik– stabilitas suhu– koreksi hipoglikemia – asidosis metabolik– abnormalitas elektrolit– penanganan hipotensi

• Prinsip stabilisasi neonatus dalam STABLE (American Academy of Pediatrics) :S -- Sugar and Safe CareT -- Temperature A -- AirwayB -- Blood pressureL -- LaboratoryE -- Emotional support

Sugar and Safe Care

• Langkah untuk menstabilkan kadar gula darah neonatus

• Pada neonatus kadar glukosa darah harus dipertahankan pada kadar 50-110 mg/dl

• 3 FR yg mempengaruhi kadar gula darah :– Cadangan glikogen terbatas– Hiperinsulinemia– Peningkatan penggunaan glukosa

• Bayi yang berisiko tinggi mengalami hipoglikemia diantaranya adalah:– Bayi prematur (usia kehamilan <37 minggu)– Bayi kecil untuk masa kehamilan, berat badan lahir

rendah – Bayi besar untuk masa kehamilan– Bayi dari ibu dengan diabetes mellitus– Bayi yang sakit– Bayi dari ibu yang mendapat obat hipoglikemik atau

diinfus glukosa saat persalinan

• Skrining hipoglikemia :– Menggunakan darah kapiler– Simple,cukup akurat– 15% lebih rendah dari gula serum

• Frekuensi :– Sebelum transpor– Diulang lagi saat akan transpor– Proses transpor– Bila hasil pem.1 normal : tidak perlu diulang

Temperature• Usaha untuk mempertahankan suhu normal bayi

(36,5-37,5 ͦC) dan pencegahan hipotermia selama stabilisasi

• Bayi yang berisiko tinggi mengalami hipotermia :– Bayi prematur, berat badan rendah (khususnya berat badan

kurang dari 1500 gram).– Bayi kecil untuk masa kehamilan– Bayi yang mengalami resusitasi yang lama – Bayi yang sakit berat dengan masalah infeksi, jantung,

neurologis, endokrin dan bedah.– Bayi yang hipotonik akibat sedatif, analgesik, atau anestesi

• Mencegah hipotermia :– Bayi kecil <35 minggu : bungkus badan, tutup kepala– Saat resusitasi bayi : meja dan kain hangat– Mengeringkan bayi– Bila sudah hipotermia, segera hangatkan kembali– Tersedia inkubator atau alat penghangat– Alternatif : lampu sorot– Saat menghangatkan kembali : beri oksigen, amati

takikardi/hipotensi, dan monitor suhu rektal

Airway• Hal yang harus dievaluasi dan dicatat :

– Laju nafas– Usaha nafas– Kebutuhan oksigen– Saturasi oksigen– Analisis gas darah

• Faktor predisposisi :– Prematuritas– Persalinan SC– Proses inflamasi– Kelainan bawaan– dll

Skor <4 : ggg.pernapasan ringanSkor 4-5 : ggg.pernapasan sedangSkor ≥ 6 : ggg.pernapasan berat (butuh analisis gas darah)

B- Blood pressure

• Perhatikan adanya tanda syok a.l:• Usaha nafas– Takipnea, retraksi, pernafasan cuping hidung, apnea.

• Nadi– Pada keadaan syok denyut nadi dapat melemah atau

tidak teraba.• Perfusi perifer– Perfusi yang buruk akibat vasokonstriksi dan menurunnya

curah jantung memanjangnya waktu pengisian kapiler (>3 detik), mottling dan kulit teraba dingin.

• Frekuensi jantung n=120-160x/mnt– denyut jantung dapat berupa bradikardia (<100

kali/menit) yang disertai dengan adanya tanda perfusi yang buruk, atau takikardia (>180 kali/menit).

• Dan pantau hipotensi dengan spygmo u/neonatus atau grafik tek.darah berdasarkan BB

• Penanganan:– Identifikasi syok, bantu ventilasi, cairan fisiologis 10-

15cc/kgBB, bila perlu dopamin 10 mcg/kgBB/menit.

L-Laboratory

• Jika adanya risiko infeksi a.l: – Ketuban Pecah Dini– Ibu mengalami infeksi menjelang persalinan– Persalinan prematur– Bayi riwayat keadaan gawat janin.

E-Emotional Support

• Kontak bayi dengan ibunya termasuk inisiasi menyusu dini.

• Kontak bayi dengan ayahnya juga.• Jangan lupa: – Informed consent– Rekam medis ibu dan bayi– Hasil lab dan terapi

Faktor faktor yang berperan pd pernapasan pertama bayi

• Stimulasi fisik sejak penanganan bayi saat persalinan

• Kurangnya O2 dan akumilasi CO2• Kompresi dinding dada selama mll jalan lahirAkan memaksa cairan keluar dr jalan napas

Penatalaksanaan kasus

• Rujuk ke RS• Infus RL • Kateter• Resusitasi intra uterine – • Posisi ibu mirng ke kiri u/ mencegah

berkurangnya sirkulasi hepar• Oksigen • Pantau BJJ