Evaluacion del paciente neurologico

Capítulo 13. Hepatitis virales. Fallo hepático 21CAPÍTULO 2

INTRODUCCIÓN

Determinar los efectos que un trastornoneurológico produce en una persona y losresultados obtenidos tras el tratamiento sóloes posible mediante una exploración neu-rológica estandarizada, con unas referen-cias contrastadas y validadas. Éste es unconcepto que en fisioterapia empezó a de-sarrollarse en la década de 1950, y marcóel paso de un sistema asistencial empíricoa otro basado en la evidencia científica yel registro estadístico.

El registro es la recogida de datos siste-matizada y ajustada a unos criterios vali-dados internacionalmente que permite es-tablecer la pauta de evaluación de unasituación de salud. Los registros deben serobjetivos (siempre en las mismas condi-ciones), sistemáticos (siempre con los mis-mos parámetros) y secuenciales (repetidosen el transcurso del tratamiento).

Los registros se llevan a cabo mediantelas escalas de valoración, de neurología eneste caso, que se consideran eficaces cuandotienen validez científica y utilidad clínica.

El reto del presente y del futuro en fisio-terapia neurológica es hacer el paso delargumento de autoridad como referente, ala constatación del proceso mediante el re-gistro de éste, que permitirá un análisis ra-zonado posterior de los datos (la investiga-ción) y el desarrollo de un conocimientoespecífico (fisioterapia basada en la evi-dencia).

A partir de los registros es posible con-feccionar los informes en fisioterapia o elresumen escrito de síntesis de los registrosefectuados a un paciente (epicrisis), asícomo de su evolución.

Marco conceptual: el modelo ICF

Conceptualmente, la fisioterapia neuro-lógica se basa en el modelo llamado Clasi-ficación Internacional del Funcionamiento,de la Discapacidad y de la Salud (Interna-tional Classification of Functioning, Disa-bility and Health, ICF), elaborado por laOrganización Mundial de la Salud (OMS)(Resolución WHA 54.21, de 22 de mayode 2001) (Fig. 2-1). Este documento es una

Evaluación básica del paciente neurológico. Instrumentos de registro

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Justificar la necesidad de efectuar registros e informes estandarizados como primer pasoen la actuación del fisioterapeuta en neurología.

• Conocer el modelo de la International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) como marco conceptual de clasificación de la sintomatología y conocer las repercu-siones funcionales causadas por las enfermedades neurológicas.

• Utilizar escalas de registro específicas en neurología.• Aprender el sistema de evaluación y registro en fisioterapia neurológica.

21

01 Fisioterapia en Neurología:Maquetación 1 06/02/12 12:41 Página 21

revisión de la Clasificación Internacionalde Deficiencias, Discapacidades y Minus-valías (CIDDM), publicada por la OMS en1980, y redefine los conceptos de déficit,nivel de actividad (o nivel de funcionalidad)y nivel de participación tal como aparecenen la tabla 2-1.

Este marco conceptual aplicado a la fi-sioterapia permite tanto una actuación porsectores como con carácter integral. Comose puede observar en la tabla 2-2, el mo-delo ICF aplicado a la fisioterapia neuroló-gica permite relacionar los conceptos de

déficit, nivel de actividad y nivel de parti-cipación, con las competencias profesio-nales del fisioterapeuta.

A partir del modelo ICF se han desarro-llado una serie de listados principales(core sets) para identificar los problemasde los pacientes en condiciones tanto agu-das como crónicas, desde el hospital hastasu comunidad. Estos core sets, desarrolla-dos en diversas enfermedades y alteracio-nes como el accidente cerebrovascular, lalesión medular o la esclerosis múltiple,entre otras, tratan de especificar de una

Fisioterapia en neurología22

Figura 2-1. Modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de laSalud (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). Organización Mundial dela Salud, 2001.

Condición de salud(alteración o enfermedad)

Funciones y estructuras

corporalesActividades

Factores personales Factores ambientales

Participación

TABLA 2-1. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (Interna-tional Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)

ICF Definición

Déficit Son los problemas que se pueden presentar en las estructuras y en las funciones corporales

Nivel de actividad Son las dificultades que se presentan en la ejecución y el desarrollo(discapacidad) de actividades

Nivel de participación Son los problemas experimentados en relación con los factores ambientales


forma, lo más práctica posible cuáles sonlos problemas derivados de una determi-nada enfermedad, por lo que son de granutilidad para el diseño de estudios clíni-cos, de instrumentos de evaluación espe-cíficos, así como para el desarrollo deguías de buenas prácticas en diferentesenfermedades.

En la tabla 2-3 se muestran algunosejemplos de categorías del ICF incluidascomo core sets del paciente que ha su-frido un accidente cerebrovascular, y quehacen referencia a actividades funcionalesque se suelen trabajar desde la fisiotera-pia. Debe hacerse hincapié en que el nú-mero total de estas categorías es muy am-plio y se subdivide en tres listados deafectación de estructuras corporales, ac-tividades y participación, y factores delentorno, por lo que los profesionales im-

plicados en un tratamiento efectivo queincluya todo el conjunto de problemas ocore sets deben integrarse en un equipointerdisciplinar.

La aplicación del modelo ICF en fisio-terapia también permite la medición y laevaluación por separado de los déficits ylos niveles de actividad y participación,así como el desarrollo de herramientasespecíficas para efectuar las diferentesmediciones. En la tabla 2-4 se presentanalgunos ejemplos de instrumentos de me-dida.

LA EVALUACIÓN EN FISIOTERAPIANEUROLÓGICA

La evaluación (assessment) consiste endeterminar la extensión, la cualidad o ladimensión de un fenómeno.

Para llevarla a cabo es necesario elegirinstrumentos de medida fiables y valida-dos por la comunidad científica, siempreque esto sea posible. La evaluación es laprimera actuación que realiza el fisiote-rapeuta antes de tratar a un paciente, yserá un factor clave para establecer eldiagnóstico de fisioterapia, los objetivosy la hipótesis de tratamiento. La buenapraxis profesional debe dar respuesta aun modelo asistencial en el que no sola-mente se establezcan los tratamientos es-pecíficos de fisioterapia, sino que almismo tiempo se trabaje desde la preven-ción y la educación sanitaria en términosde interdisciplinariedad. Muchas enfer-

Capítulo 2. Evaluación básica del paciente neurológico. Instrumentos de registro 23

TABLA 2-2. Ejemplo del modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Dis-capacidad y de la Salud (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) enneurología

Modelo ICF Enfermedad Déficit Actividad Participación

Modelo Esclerosis Hipertonía Dificultades en: Limitaciones en:operativo múltiple Fatiga • cuidado personal • autonomía

Ataxia • desplazamiento • integración social• transferencias • integración laboral

TABLA 2-3. Categorías del componente de ac-tividades y participación incluidas en los coresets del ICF para el accidente cerebrovascular

d410 Cambios básicos de la posición corporal

d415 Mantener una posicióndeterminada

d420 Transferirse

d430 Coger y transportar objetos

d440 Uso fino de la mano

d445 Uso del brazo y de la mano

d450 Caminar

Código ICF Título de la categoría ICF


medades neurológicas afectan a varios as-pectos de la persona (físico, social, psi-cológico, laboral), motivo por el cual senecesita la intervención de otros profe-sionales del ámbito de la salud para darrespuesta a todas las necesidades de saluddel paciente.

Objetivos de la evaluaciónneurológica en fisioterapia

Los principales objetivos que persiguela evaluación neurológica en fisioterapiason los siguientes:

• Conocer el estado real del paciente an-tes de iniciar el tratamiento de fisiote-rapia.

• Establecer los objetivos del tratamientoa corto y a largo plazo.

• Objetivar los cambios que experimentael paciente como consecuencia del tra-tamiento aplicado.

Procedimiento para la exploraciónneurológica

Material básico

El material básico para la exploraciónneurológica es:

• Linterna de luz médica.• Martillo de reflejos (con aguja y pincel).• Diapasón de 128 ciclos.• Depresor lingual.• Un vaso de agua, para explorar la de-

glución.• Opcionalmente: goniómetro, espiróme-

tro, dinamómetro.


TABLA 2-4. Instrumentos de medida según el modelo de la Clasificación Internacional del Fun-cionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (International Classification of Functioning, Disa-bility and Health, ICF)

Parámetro Instrumento de medida Referencia bibliográfica

Déficit

Nivel de actividad

Nivel de participación

Hipertonía Escala Modificada de Ashworth Bohannon y Smith, 1987(Modified Ashworth Scale, MAS)

Fatigabilidad Escala Modificada del Impacto de la Fatiga Fisk et al., 1994(Modified Fatigue Impact Scale, MFIS)

De forma genérica Índice de Barthel Mahoney & Barthel, 1965

Medida de Independencia Funcional(Functional Independence Measure, FIM) Granger et al., 1993

De forma específica Motor Assessment Scale para AVC Carr et al., 1985

Marcha Ten Metres Walking Test Wade, 1992

Equilibrio Timed Get Up and Go Test Podsialo y Richardson,1991

Calidad de vida Cuestionario de Salud 36-SF Ware et al., 1993

Escala de Discapacidad de Londres Hardwood et al., 1997(London Handicap Scale, LHS)


Secuencia de evaluación

La secuencia de evaluación para la ex-ploración neurológica es:

• Anamnesis.• Observación. • Registro de los síntomas del paciente:

conjunto de datos subjetivos que pro-porciona el paciente.

• Registro de los signos del paciente: explo-ración neurológica específica. (Dada lacomplejidad y la extensión de este puntose tratará en un apartado específico.)

Anamnesis

La anamnesis consiste en registrar me-diante una entrevista:

• Los datos biográficos básicos del pa-ciente: nombre, edad, sexo y domicilio.

• Los antecedentes personales y familiaresdel paciente indicados en la tabla 2-5.

Observación del paciente

Han de registrarse el peso, la altura, lasfrecuencias respiratoria y cardíaca, la pre-sión arterial, la actitud postural, las asime-trías tanto a nivel corporal como facial ylas alteraciones en el trofismo.

Con respecto a la actitud postural, enpacientes encamados es preciso observarla alineación de la cabeza y las extremi-dades. Ha de registrarse la presencia deanormalidades posturales, por ejemploposturas de decorticación y descerebración


TABLA 2-5. Antecedentes personales y familiares de la anamnesis

Antecedentes personales

Nivel educacional Estudios realizados y capacidad de expresión verbal

Dominancia motriz (lateralidad) Ocular, manual y de las piernas

Actividad laboral Descripción de la actividad diaria habitual: exposición a ries-gos ocupacionales y ambientales: disolventes, insecticidas,metales pesados y otros productos químicos. Uso de equipopesado. Trabajo con agua, electricidad, alturas elevadas

Hábitos de nutrición y eliminación Registro del tipo de dieta y de posibles trastornos en lamicción y la deposición

Hábitos tóxicos Alcohol, tabaco, sustancias psicógenas

Sistema de asistencia sanitaria Seguridad Social (registrar el número de afiliación), mutuao particular. Nombre del médico de familia, del neurólogoy de otros especialistas consultados.

Antecedentes patológicos anteriores Enfermedades infecciosas, infecciones crónicas, neoplasias,traumatismos, problemas cardiovasculares (hipertensión),neurológicos, metabólicos (diabéticos), psiquiátricos

Estado patológico actual Enfermedad actual y pruebas efectuadas. Medicación (nom-bre, dosis y posología).

Estado emocional Registrar la expresión de carácter del enfermo: normal,ansioso, eufórico, depresivo

Antecedentes familiares

Registrar si en la familia del paciente (padres, hermanos, abuelos, tios) hay antecedentes de: epilepsiao convulsiones, cefaleas, retraso mental, accidentes cerebrovasculares, trastornos psiquiátricos,enfermedades hereditarias (corea de Huntington, distrofia muscular, neurofibromatosis), enfer-medades de transmisión sexual, uso de sustancias tóxicas o psicotóxicas


observables en caso de personas que hansufrido traumatismos craneoencefálicosgraves (Fig. 2-2).

Es importante analizar el entorno del pa-ciente, ya que puede ser indicativo de lagravedad del caso. Se debe registrar la pre-sencia de ayudas respiratorias, vías perifé-ricas (sueros, drenajes, nutrición parente-ral, etc.), sonda nasogástrica u otra clasede vía alimentaria, soportes para la diuresisy la eliminación fecal (sonda, colector, ab-sorbentes, etcétera).

En pacientes ambulatorios se debe ob-servar el tipo de desplazamiento que rea-liza el paciente. Si se desplaza en silla deruedas, de qué tipo de silla se trata, cómola maneja y cómo está acondicionado ensedestación. Si camina, qué patrón de mar-cha sigue, qué tipo de ayudas técnicas or-topédicas utiliza y si las usa correctamente,la actitud postural en bipedestación y lapresencia de movimientos anormales o in-voluntarios.

Registro de los síntomas del paciente

Se trata de registrar el conjunto de datossubjetivos que proporciona el paciente. Eldolor es el síntoma por excelencia y el mo-tivo más frecuente de consulta al profesio-nal sanitario. La Asociación Internacional

para el Estudio del Dolor (IASP) lo definecomo «una experiencia emocional y sen-sorial desagradable relacionada con undaño real o potencial de los tejidos, que sepercibe en el propio cuerpo».

El dolor es una sensación: la nocicep-ción. Los receptores del dolor recogen losestímulos que viajan por los nervios peri-féricos hasta la médula espinal, penetranpor las astas posteriores de la sustanciagris, donde encuentran el «sistema depuerta» (gate control), y posteriormentese decusan a nivel metamérico. Asciendenpor la vía espinotalámica (transmiten do-lor, temperatura, escozor y cosquillas)hasta el tálamo y de aquí a la corteza en-cefálica parietal.

El dolor es una experiencia personal,tiene un componente cortical, racional, ycomo tal, puede provocar discapacidad(afecta al nivel de actividad personal). Eneste sentido, cabe afirmar que cada personatiene una experiencia personal del dolor.No hay ningún otro síntoma con un voca-bulario tan rico para definirlo.

El dolor se puede medir: la percepciónsubjetiva del dolor se ha intentado objetivary sistematizar mediante escalas y cuestio-narios del dolor. En la tabla 2-6 se exponenlas escalas más utilizadas, junto a un brevecomentario de cada una de ellas.


Figura 2-2. Posturas de decorticación y descerebración en el traumatismo craneoencefálico. A) Posturade decorticación: patrón de flexión acentuada de las extremidades superiores y extensión de las infe-riores. B) Postura de descerebración: patrón extensor muy acentuado tanto en las extremidades supe-riores como en las inferiores.

A B


Exploración neurológica específica

Evaluación del trofismo

El trofismo aporta información con res-pecto al estado de la piel y las faneras, asícomo sobre la nutrición del músculo. Éstese evalúa mediante la inspección y la pal-pación, tal como se indica en la tabla 2-7.

Evaluación del tono muscular o estadomuscular en reposo

El tono muscular es el estado de la muscu-latura en reposo que se define a partir delgrado de extensibilidad del músculo, evi-denciable mediante su movilización pasiva.

Desde el punto de vista físico, el tonomuscular está en relación con las caracterís-


TABLA 2-6. Principales escalas del dolor. McGill University Health Centre, 2005

Escala del dolor Comentario

Autoinforme En pacientes con cáncer y tratamientos con opiáceos

Escala visual analógica (EVA) El paciente marca su dolor en una escala de 10 cm de longitud.Se puede hablar de «porcentaje de dolor». Es válida a partir delos siete años de edad. Tiene un 7% de error en la medida

Escala numérica verbal El paciente expresa su grado de dolor entre los valores 0 (no dolor),y 10 (máximo dolor)

Escala de descripción verbal El paciente describe el dolor mediante adjetivos (leve, incómodo,penoso, horrible, insoportable). Tiene variaciones importantesen función del género y los factores étnicos y culturales

Diario del dolor Hecho por el propio paciente. Es útil en investigación para con-trastar la evolución del dolor

Mapas de dolor Sobre un dibujo de una figura humana, marcar las zonas álgicas

Test de McGill Recoge información cualitativa («textura» del dolor por grupo depalabras) y cuantitativa. Útil en el dolor agudo y crónico. Existeun cuestionario abreviado del test de McGill

Test de las fotos Fotos de niños con diferentes expresiones de dolor. Es útil en niñosde 3 a 6 años

Test de las caras Dibujos de caras esquematizando diferentes expresiones. Se uti-liza en niños de 2 a 6 años

Test de McCaffery Cuestionario sobre características del dolor, factores que lo aliviany que lo empeoran, medidas antiálgicas. Es útil como cuestio-nario básico para la anamnesis inicial

TABLA 2-7. Exploración del trofismo

De la coloración de la piel, alteraciones de la piel y las faneras: atrofia, hiper-trofia, úlceras, alteraciones vasculares, etcétera

De la textura (elasticidad y humedad) y temperatura de la piel (con el dorsode la mano del examinador)

Del estado de las articulaciones y deformidades presentes

Del estado de la masa muscular, objetivable por medida de los perímetrosen las extremidades

Inspección

Palpación


ticas tixotrópicas (viscoelásticas) del músculoy la base de sustentación del cuerpo o laextremidad. El tono guarda relación inversacon la amplitud de la base de sustentacióndel cuerpo: cuanto mayor es la base desustentación, menor es el tono muscular, yviceversa (Tabla 2-8).

Además, existe una regulación neuro-lógica del tono muscular. Por este motivo,la lesión del sistema nervioso se traduceen una desregulación del tono:

• Las lesiones periféricas ocasionan unadisminución del tono (hipotonía).

• Las lesiones centrales cursan, en general,con un aumento del tono (hipertonía),aunque hay excepciones (algunas lesionescentrales en áreas específicas como el ce-rebelo cursan con hipotonía, o la fase ini-cial de lesiones neurológicas centrales).

Evaluación cualitativa del tono

El método para llevar a cabo la valora-ción cualitativa del tono muscular se ofreceen la tabla 2-9.

Evaluación cuantitativa del tono

La hipertonía por lesión de la vía pira-midal se puede objetivar mediante la EscalaModificada de Ashworth de Espasticidad(Modified Ashworth Scale for GradingSpasticity) (Tabla 2-10). En el Capítulo 3 seconcretarán otras escalas para cuantificarel grado de espasticidad.

Esta escala no es aplicable cuando la hi-pertonía es de naturaleza extrapiramidal(por ejemplo, en un paciente con enferme-dad de Parkinson). La hipertonía por lesiónde las vías extrapiramidales se denominarigidez, y se puede evidenciar mediante laEscala del Sistema de Valoración Unificadode la Enfermedad de Parkinson (UnifiedParkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)(Tabla 2-11).

Exploración de la sensibilidad

La información aferente es el conjuntode mensajes del mundo exterior que llegaal ser humano, en forma de estímulos, cap-tados mediante los receptores sensitivos y


TABLA 2-8. Relación tono muscular-base de sustentación

Decúbito supino ++++ +

Sedestación con apoyo de la espalda +++ ++

Sedestación sin respaldo ++ +++

Bipedestación + ++++

Posiciones Base de sustentación Tono muscular

TABLA 2-9. Evaluación cualitativa del tono muscular

Evaluación del tono Hipotonía Hipertonía

Por palpación Músculo blando, fláccido. Músculo duro, tirante.Extremidad pesada La zona tendinosa

es fácilmente palpable

Por movilización pasiva No hay ninguna oposición Presenta resistencia a la al movimiento elongación muscular pasiva

Por evaluación de los reflejos Hiporeflexia. Respuesta Hiperreflexia. Respuesta vivaprofundos pendular (la extremidad

oscila delante y atrás)


sensoriales, y convertidos en estímulos ner-viosos, que viajan por unos canales o víassensitivas. Parte de estos mensajes llegan ala corteza encefálica y se traducen en sen-saciones, mientras que otros provocan unarespuesta no consciente. Esta organizaciónde la sensibilidad del cuerpo se denominasomestesia, y cumple dos funciones.

La función de protección y aviso de loscambios del mundo exterior es la sensibi-lidad termoanalgésica o superficial (dolor,temperatura, tacto grueso), que contribuyea la integridad física y al mantenimientode la homeostasis (constancia del mediointerno) mediante fibras nerviosas de con-ducción lenta de clases III (v = 5-30 m/s) yIV (v = 0,6-2 m/s). Es el sistema extralem-niscal.

La función de integración de la posicióndel cuerpo en el espacio, del movimientoy del tacto discriminativo tiene la finalidadde explorar las formas y adaptar el gesto.Es la sensibilidad táctil discriminativa, tacto

fino o epicrítico, y la sensibilidad propiocep-tiva consciente o profunda, y la llevan a cabolas fibras nerviosas de conducción rápida declase I (v = 70-120 m/s) y II (v = 2-12 m/s).Es el sistema lemniscal.

La sensibilidad propioceptiva conscientetiene varias modalidades, como se puedeobservar en la tabla 2-12.

El fisioterapeuta en neurología debe sa-ber evaluar las diferentes modalidadessensitivas, detectar los déficits que se pue-den presentar y establecer unos principiosadecuados de actuación en estas situa-ciones.

Criterios para la exploración sensitiva

A continuación se enumeran los criteriospara la exploración sensitiva:

• Al paciente consciente y colaboradorhay que explicarle la exploración quese le va a realizar.


TABLA 2-10. Evaluación de la espasticidad mediante la Escala Modificada de Ashworth (ModifiedAshworth Scale, MAS). Bohannon y Smith, 1987

Valor Significado

0 Tono muscular normal. No hay incremento del tono muscular

1 Leve incremento del tono, que se nota al final del recorrido articular

1+ Leve incremento del tono, que se advierte en menos de la mitad del recorrido articular

2 Evidente incremento del tono, que se nota en casi todo el recorrido articular

3 Considerable incremento del tono, la movilización pasiva es difícil

4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión

TABLA 2-11. Evaluación de la rigidez mediante UPDRS. Fahn y Elton, 1987

Valor Significado

0 Rigidez ausente

1 Rigidez leve o detectable sólo cuando se activa por movimientos especulares o de otro tipo

2 Rigidez leve a moderada

3 Rigidez pronunciada, pero se logra el movimiento en toda su amplitud con facilidad

4 Rigidez intensa, la amplitud del movimiento se logra con dificultad


• Pedir al paciente que cierre los ojos.• Realizar pruebas y falsas pruebas.• Llevar a cabo una evaluación sencilla,

comparativa y metódica, sin cansar alpaciente.

• Registrar numéricamente el resultado dela exploración.

Procedimiento para la exploración de la sensibilidad superficial

Se lleva a cabo mediante la exploraciónde los dermatomas de Frankel en sus puntosclave (Tabla 2-13). Un dermatoma es el áreacutánea inervada por una sola raíz nerviosa,y cada uno tiene un punto de mayor sensi-bilidad, denominado punto clave. En cadadermatoma se evalúa el tacto fino, la sensi-bilidad al dolor y la temperatura (Fig. 2-3).

Los instrumentos utilizados para ello sonel pincel y la aguja de punta redonda quevan incluidos en un martillo de reflejos. Latemperatura se explora con tubos de agua fríay caliente. Se debe asignar un valor numéricoa cada punto clave examinado (Tabla 2-14).

Procedimiento para la exploración de la sensibilidad profunda

En la tabla 2-15 se describen los proce-dimientos para el estudio de la sensibilidadprofunda.

Exploración de la motricidad

La motricidad es la respuesta eferentede los músculos y la expresión de la inte-

gridad neurológica de los seres vivos. Ellosignifica que la respuesta motora del serhumano está regulada por su sistema ner-vioso, y se expresa básicamente de tres for-mas: motricidad voluntaria, automática yrefleja.

La motricidad voluntaria es la expre-sión de la movilidad y la voluntad. Porejemplo, para coger algo se mueven vo-luntariamente los músculos de las extre-midades superiores. Si además el movi-miento del cuerpo expresa sentimiento opensamiento (componentes psicológicos),se habla de gesto y psicomotricidad. Amedida que madura el sistema nervioso,se desarrollan la motricidad y la psicomo-tricidad. El sistema nervioso central regulala movilidad voluntaria mediante la víapiramidal (vía corticoespinal), que es mo-dulada a su vez por el sistema extrapira-midal.

En cuanto a la motricidad automática,el balanceo que acompaña a los brazos alcaminar o el parpadeo de los ojos son ex-presión de este tipo de motricidad, en laque no hay componente de voluntariedad,aunque en ocasiones se puede convertiren un acto voluntario; por ejemplo, parpa-dear de forma voluntaria, sonreír de formaespontánea o esbozar una sonrisa al saludara una persona. En el sistema nervioso cen-tral, esta motricidad está regulada por elsistema extrapiramidal.

La motricidad refleja, finalmente, es lamotricidad que se expresa como respuestaa un estímulo, y no tiene ningún tipo decontrol voluntario. Es la expresión de la in-


TABLA 2-12. Modalidades de sensibilidad propioceptiva

Cinestesia Da información de la posición del cuerpo en el espacio y del movimiento. Tambiénse la denomina artrocinética

Palestesia Es la sensación vibratoria, perceptible sobre relieves óseos

Barestesia Capacidad para reconocer la presión sobre el propio cuerpo

Barognosia Capacidad de reconocer el peso y la consistencia de los objetos

Esterognosia Capacidad para reconocer la forma, el tamaño y el peso de los objetos



C2 Protuberancia occipital

C3 Fosa supraclavicular

C4 Borde superior de la articulación acromioclavicular

C5 Borde lateral (radial) de la fosa anterocubital

C6 Pulpejo del dedo gordo de la mano

C7 Pulpejo del dedo medio de la mano

C8 Pulpejo del dedo meñique de la mano

D1 Borde lateral (cubital) de la fosa anterocubital

D2 Ángulo axilar (ápex)

D3 Tercer espacio intercostal

D4 Cuarto espacio intercostal (línea intermamilar)

D5 Quinto espacio intercostal, sobre la línea media del tórax

D6 Sexto espacio intercostal(zona craneal del apéndice xifoides)

D7 Séptimo espacio intercostal, sobre la línea media del tórax

D8 Octavo espacio intercostal, sobre la línea media del tórax

D9 Noveno espacio intercostal, sobre la línea media del tórax

D10 Ombligo

D11 Entre D10 y D12

D12 Ligamento inguinal

L1 Un tercio de la distancia entre D12 y L2

L2 Tercio medio anterior del muslo(el punto medio de la distancia entre D12 y L3)

L3 Cóndilo femoral interno(banda por encima de la rodilla)

L4 Maléolo interno

L5 Cara dorsal del pie, sobre el dedo medio del pie

S1 Borde externo del talón

S2 Línea media de la fosa poplítea

S3 Tuberosidad isquiática

S4-S5 Área perianal (se valora como un solo nivel)

Nombre:

Derecha

Fecha Fecha Fecha Fecha

Izquierda

N.° historia

Dermatomas de Frankel: tabla de puntos clave

TABLA 2-13. Exploración de la sensibilidad superficial


tegridad del sistema nervioso periférico (lamotoneurona inferior), que a la vez estámodulada en su actividad por el sistemanervioso central (la motoneurona superior).Por ejemplo: la respuesta motora de exten-sión de la rodilla que se provoca al percutirel tendón rotuliano (reflejo rotuliano).

Criterios para la evaluación motora

La evaluación motora ha de regirse porlos siguientes criterios:

• Llevar a cabo la exploración siguiendoun orden: de craneal a caudal.

• La exploración ha de ser comparativa ysimétrica, de un lado al otro.

• Finalmente, es preciso registrar numéri-camente el resultado de la exploración.

Procedimientos de evaluación de la motricidad voluntaria

Se puede efectuar una evaluación de lamotricidad tanto global como analítica.

Evaluación global

Las extremidades superiores se evalúanglobalmente mediante la maniobra de Ba-


Figura 2-3. Distribución de los puntos clave ydermatomas de Frankel.

TABLA 2-14. Registro de los valores sensitivossuperficiales

Valor Significado

0 Sensibilidad ausente

1 Sensibilidad disminuida o alterada

2 Sensibilidad normal

NE Sensibilidad no examinable

TABLA 2-15. Exploración de las distintas modalidades de sensibilidad profunda

Cinestesia • El fisioterapeuta moviliza un segmento corporal (un dedo, una extremidad) delpaciente y le solicita que explique en qué posición ha quedado

Palestesia • Se usa un diapasón de 128 ciclos/s, que tras hacerlo vibrar, el fisioterapeutaaplica sobre diferentes relieves óseos del paciente

Barestesia • El fisioterapeuta hace presión con el pulpejo del dedo en diferentes partes delcuerpo del paciente y le pide que reconozca el estímulo aplicado

Barognosia • Se pide al paciente que distinga diferentes pesos aplicados en diversas partesde su cuerpo

Estereognósia • El fisioterapeuta pide al paciente que reconozca por palpación formas y texturasde objetos (una llave, una moneda)

Grafoestesia • Se pide al paciente que reconozca marcas que le aplica en su piel (un círculo,un número)


rré para las extremidades superiores; enesta prueba, se evalúa la motricidad globalde las extremidades superiores situando alpaciente en sedestación y pidiéndole quesostenga los brazos, previamente colocadospor el fisioterapeuta en flexión de hombroa 90° y con los codos en extensión. El fi-sioterapeuta debe observar cómo el brazocon déficit motor cae o si existe dificultadpara mantener la posición (Fig. 2-4).

Las extremidades inferiores se suelen va-lorar mediante dos pruebas, la maniobrade Mingazzini y la maniobra de Barré paralas extremidades inferiores.

En la maniobra de Mingazzini, se colocaal paciente en decúbito supino, con las ca-deras y las rodillas a 90° de flexión. El fi-sioterapeuta debe observar cómo cae lapierna o si existe dificultad para mantenerla posición del lado con déficit motor. Enprimer lugar, la prueba se hace con los ojosabiertos, y posteriormente con ellos cerra-dos (Fig. 2-5).

En la maniobra de Barré para las extre-midades inferiores el paciente se colocaen decúbito prono, con las rodillas a 90°de flexión, y con las piernas en posición

vertical. El fisioterapeuta puede observarcómo cae la pierna o si existe dificultadpara mantener la posición del lado con dé-ficit motor (Fig. 2-6).


Figura 2-4. Maniobra de Barré para las extremi-dades superiores.

Figura 2-5. Maniobra de Mingazzini. Figura 2-6. Maniobra de Barré para las extremi-dades inferiores.


El valor de estas pruebas es que propor-cionan información sobre la localizaciónexacta del déficit de movimiento.

Evaluación analítica

En primer lugar hay que realizar la eva-luación de los pares craneales; por mo-tivos pedagógicos, su valoración se in-cluye junto a la evaluación analítica dela función motora, pero tal y como se ob-serva en la tabla 2-16, algunos pares cra-neales también poseen función sensitivay refleja.

En segundo lugar se lleva a cabo la eva-luación analítica de la musculatura esque-lética; y en este sentido hay que recordarque los músculos están inervados por másde una raíz nerviosa (esto es, son poliseg-mentarios). Con el propósito de facilitar laevaluación muscular, la Asociación Ame-ricana de Lesión de la Médula Espinal(American Spinal Cord Injury Asociation,ASIA) asigna a cada grupo muscular la raíznerviosa más representativa y define losdiez músculos clave en función de su iner-vación neurológica (Tabla 2-17).

El instrumento para cuantificar la fun-cionalidad de estos músculos en relacióncon la gravedad, su grado de déficit (pará-lisis) y la gradación muscular de la fuerza,es el Test Muscular Manual o Escala de Ox-ford (Tabla 2-18).

En alteraciones neurológicas del sistemanervioso central a menudo la contracciónmuscular voluntaria está interferida porlas alteraciones del tono (espasticidad, ri-gidez). Estas alteraciones del tono muscu-lar contribuyen al déficit de movimientovoluntario. Por lo tanto, en casos de granhipertonía (por ejemplo, con valores su-periores a 1+ en la Escala de Ashworth)es un error conceptual aplicar el TestMuscular Manual para valorar el déficitde movimiento voluntario, porque el mo-vimiento que el paciente hace es la sumade su hipertonía y del movimiento volun-

tario, aunque éste sea deficitario. Este he-cho se debe tener presente al evaluar lamovilidad del hemicuerpo pléjico de unpaciente con ictus, en la esclerosis múlti-ple, en la musculatura sublesional de unlesionado medular, en traumatismos cra-neoencefálicos, etcétera.

En aquellos casos que es preciso reali-zar un examen muscular más detallado,se deben emplear las cartas de evaluaciónmuscular, en las que se contempla cadamúsculo con su correspondiente inerva-ción neurológica (Anexo).

Con frecuencia se utiliza el término pa-resia (véase el anexo al final de este capí-tulo) para referirse a la parálisis parcial deun músculo o extremidad. Hay que recor-dar que éste es un término impreciso queno determina dónde está la lesión.

Procedimiento de evaluación de las parálisis

El esquema de la tabla 2-19 muestra losrasgos más característicos de las parálisiscentrales y periféricas para su diferenciación.

Procedimientos de evaluación de la motricidad involuntaria

Como consecuencia de las lesiones neu-rológicas centrales se produce un déficitdel movimiento voluntario (y no de la fuerzamuscular, que a menudo está bien conser-vada), y aparecen movimientos involunta-rios, es decir, ajenos a la propia voluntad.

Movimientos involuntarios por lesiónde la vía piramidal

La lesión de la vía piramidal provoca laaparición de patrones de movimiento anor-mal y global, flexor o extensor, denomina-dos sincinesias o sinergias primitivas.

Los principales patrones sinérgicos porlesión neurológica de la vía piramidal sonlos que se ilustran en la tabla 2-20.




TABLA 2-16. Evaluación de los nervios craneales

Par craneal Sensibilidad Motricidad Reflejos

Olfativo (I) Identificar olores en cada fosa nasalpor separado

Óptico (II) Visión lejana: a 6 m constatar la agudeza visual de cada ojo por separado(tabla de Snellen)

Visión cercana: campo visual

Motor ocularcomún (III)

Troclear (IV)Motor ocular

externo (VI)

Constatar el estado de lospárpados y las pupilas

Constatar las direccionescardinales de la mirada

Reflejo de adaptación a la luz: contracción de la pupila al iluminarla

Reflejo consensual: respuesta simétrica en los dos ojos al estimular uno de ellos

Trigémino (V) Explorar lasensibilidad de la frente,las mejillas y el mentón

Constatar la contracción de los músculos maseteros y temporales al apretar los dientes

Reflejo corneal: parpadeo del ojo al tocar la córnea

Reflejo mandibular: cierre de la boca al percutir el maxilar inferior (barbilla)

Reflejo de deglución:contracción de la faringepor estímulo de la mucosafaríngea (tragar)

Reflejo nauseoso (porestímulo de la úvula)

Facial (VII) Sabores dulce y salado

Simetría de la cara al hacermímica: fruncir el cejo,hinchar las mejillas, reír

Capacidad de deglución(al beber)

Acústico (VIII) Agudeza y dirección del sonido

Glosofaríngeo (IX) Sabores ácido y amargo

Vago (X) Simetría del paladary la úvula

Observar si la voz es gutural o nasal alpronunciar la letra «a»

Espinal (XI) Evaluar la movilidad activa de los músculos trapecio(fibras superiores)y esternocleidomastoideo

Hipogloso (XII) Movilidad y simetría de la lengua

Fuerza de la lengua contracada mejilla

Constatar la calidad de los sonidos linguales(l, t, d, n)


La evaluación de las sincinesias se rea-liza mediante la observación y la palpaciónde los grupos musculares que suelen pre-sentar hipertonía, y la cuantificación deésta mediante la Escala Modificada de Ash-worth. En la tabla 2-21 se muestra la rela-ción de los músculos que más frecuente-mente presentan hipertonía.

Otra manera de evaluar la presencia desincinesias es mediante la provocación deun movimiento involuntario por vía refleja.Por ejemplo, provocando el reflejo tónicoasimétrico del cuello que aparece en lospiramidalismos (Tabla 2-22).

Movimientos involuntarios por lesiónextrapiramidal

La lesión del sistema extrapiramidal pro-voca diferentes clases de movimientos in-voluntarios (discinesias):

• Temblor de reposo: movimiento rítmicoque aparece en situación de reposo deun miembro. Es característico de los sín-dromes parkinsonianos.

• Atetosis: movimiento lento de aspectoreptante en los dedos de las manos y lospies, y que desaparece al dormir.

• Distonía: movimiento que genera pos-turas anormales por alteración del tono,puede afectar a las extremidades (calam-bre del escribiente), el tronco o la cara(distonía oromandibular). Cede cuandola persona duerme.

• Corea: movimientos musculares irregu-lares, rápidos y de gran amplitud de lacara y las extremidades que parecen unadanza (baile de San Vito).

• Tics: movimientos que afectan a gruposmusculares sinérgicos, parecidos a unamueca.

La evaluación del movimiento involun-tario extrapiramidal se realiza mediante laobservación.


TABLA 2-17. Músculos clave según la Asocia-ción Americana de Lesión de la Médula Espinal(American Spinal Cord Injury Asociation, ASIA)

C5 Flexores del codo (bíceps braquial)

C6 Extensores carporradiales

C7 Extensores del codo (tríceps braquial)

C8 Flexores profundos de los dedos

T1 Interóseos

L2 Flexores de la cadera

L3 Extensores de la rodilla (cuádriceps)

L4 Dorsiflexores del pie (tibial anterior)

L5 Extensor del dedo gordo del pie

S1 Flexores plantares (gemelos y sóleo)

TABLA 2-18. Test Muscular Manual (TMM)

Valor Funcionalidad Significado

0 Ausencia de movimiento y contracción muscular Parálisis total

1 Leve contracción muscular, detectable en los tendones de inserción muscular

2 Movimiento en todo el arco articular sin gravedad

3 Movimiento en todo el arco articular con gravedad

4 Movimiento en todo el arco articular con gravedad y ligera resistencia

5 Movimiento en todo el arco articular con gravedad Músculo normal.y resistencia completa No parálisis

Parálisis parcial(déficit demovimientovoluntario)



TABLA 2-19. Evaluación de las parálisis

Determinar el tipo de parálisis

Determinarla extensión

Determinarla localización

Por exploración del tono y el trofismo:

• Lesión central: hipertonía, trofismo conservado, hiperreflexia (lesión de lavía piramidal)

• Lesión periférica: hipotonía, atrofia, hiporreflexia y arreflexia

La Prueba Muscular Manual determina si la lesión es parcial o total

Por exploración de los reflejos:

• Profundos: bicipital (C5), estilorradial o radial (C6), tricipital (C7), rotulianoo patelar (L4), aquíleo (S1)

• Superficiales: plantar (S1-S2) y abdominales (D6-D12)

TABLA 2-20. Principales modalidades de sincinesias

Sincinesia flexora de la extremidad superior (patrón flexor)

• Escápula en elevación y retropulsión• Escapulohumeral en abducción y rotación interna• Codo en flexión• Antebrazo en supinación/pronación• Muñeca en flexión, dedos en flexión y pulgar en inclusión

entre el resto de los dedos

• Escápula en descenso y antepulsión• Escapulohumeral en aducción y rotación interna• Codo en extensión• Muñeca en flexión o extensión, dedos

flexionados y pulgar en inclusión entre el resto de los dedos

• Cadera en flexión, abducción y rotación externa• Rodilla en flexión • Tobillo en posición neutra y pie en inversión

• Cadera en extensión, aducción y rotación interna• Rodilla en extensión• Tobillo en flexión plantar y pie en inversión

Sincinesia extensora de la extremidad superior (patrón extensor)

Sincinesia flexora de la extremidad inferior (patrón flexor)

Sincinesia extensora de la extremidad inferior (patrón extensor)


Exploración de los reflejos

Los reflejos son la respuesta motora in-voluntaria a un estímulo y la expresiónmás elemental del papel integrador del sis-tema nervioso. Su exploración permitecomprobar las alteraciones de la movili-dad, de la sensibilidad y de la localizaciónde la lesión neurológica. En este sentido,se observa:

• Hiperreflexia de los reflejos profundos yabolición de los superficiales en lesionesneurológicas centrales (excepto en lasfases iniciales de la lesión).

• Hiporreflexia o arreflexia en lesiones neu-rológicas periféricas y en las fases inicia-les de lesiones neurológicas centrales.

La exploración neurológica básica in-cluye la exploración de los reflejos profun-


TABLA 2-21. Registro de la hipertonía en los principales grupos musculares

Pectoral mayor

Dorsal ancho

Flexores del codo

Flexores de la muñeca

Extensores de la cadera

Extensores de la rodilla

Dorsiflexores del pie

Flexores plantares del pie

Nombre:

Derecha

Fecha Fecha Fecha FechaFecha Fecha

Izquierda

N.° historia:

Evaluación del tono muscular(escala modificada de Ashworth)

TABLA 2-22. Exploración de las sincinesias

Sincinesia flexora Sincinesia extensora

Hemiplejía derecha, la flecha indica la dirección del giro de la cabeza

El giro resistido de la cabeza hacia el lado sanoprovoca la abducción del brazo y la flexión delcodo de la extremidad superior pléjica

El giro resistido de la cabeza hacia el lado pléjicoprovoca la aducción del brazo y la extensión delcodo de la extremidad superior pléjica


dos, los superficiales o cutáneos y los re-flejos mucosos.

Exploración de los reflejos profundos(monosinápticos)

La posición del paciente para la explora-ción de los reflejos puede ser en decúbitosupino o en sedestación. Los procedimientospara la exploración de los reflejos muscula-res profundos se exponen en la tabla 2-23.El instrumento de medida para registrar losreflejos profundos es la escala de Seidel(Tabla 2-24).

Exploración de los reflejossuperficiales o cutáneos y de losreflejos mucosos (polisinápticos)

La exploración de los reflejos superfi-ciales y mucosos se puede consultar en latabla 2-25.

Exploración del equilibrio

Concepto de equilibrio

El equilibrio es la capacidad que tienenlos animales vertebrados para mantener laproyección de su centro de gravedad dentrosu base de apoyo, tanto en situación está-tica como dinámica.

En la especie humana los centros deequilibrio son:

• Cintura escapular: en ella se encuentrael centro de equilibrio en sedestación.Se localiza en el punto medio de la lí-nea que une la parte caudal del apén-dice xifoides y la línea que une los án-gulos inferiores escapulares. Tambiénse denomina punto clave central desdeel concepto Bobath.

• Cintura pélvica: en ella se localiza elcentro de equilibrio en bipedestación.Está situado a la altura de la vértebra S2,en posición ligeramente anterior.

Concepto de actitud postural

La postura correcta se define por el ali-neamiento de los centros de gravedad cor-porales que determinan la línea de grave-dad, que debe ser perpendicular al suelo(Fig. 2-7).

Desde el punto de vista neurológico, elequilibrio es el resultado del conjunto deaferencias procedentes de:

• El sistema vestibular.• La vista.• La sensibilidad propioceptiva o el sis-

tema somatosensorial.

Las aferencias llegan a los centros en-cefálicos, donde son integradas y generanuna respuesta eferente o motora. El resul-tado funcional de esta integración es elequilibrio.

Si de estos tres factores falla uno, el equi-librio es posible; pero si faltan dos, no. Porejemplo, una persona ciega es capaz detener un buen equilibrio a pesar de fallarleuno de los tres elementos.

Evaluación cualitativa del equilibrio

En bipedestación

Para la evaluación cualitativa del equili-brio en bipedestación se utilizan las diferen-tes técnicas que se describen a continuación.

• Maniobra de Romberg: paciente en bi-pedestación con los talones juntos y laspuntas de los pies ligeramente separadas.Se pide al paciente que cierre los ojos yse observa qué sucede:

– Se designa como Romberg positivo(signo de Romberg) al empeoramientodel equilibrio del paciente que sehace inestable al cerrar los ojos. Essugestivo de un déficit de la sensibi-lidad propioceptiva consciente (ataxia




TABLA 2-23. Exploración de los reflejos musculares profundos

Reflejo y nivel neurológico Procedimiento de evaluación

BicipitalC5

Nerviomusculocutáneo

EstilorradialC6

Nervio radial

Tricipital C7

Nervio radial

Rotular o patelarL4

Nervio femoral

AquíleoS1

Nervio musculocutáneo

de la pierna

Brazo del paciente recostado sobre el delfisioterapeuta, y dedo gordo aplicado sobre el tendóndel bíceps. Percutir sobre la uña del dedo pulgar delfisioterapeuta

Respuesta: flexión de los codos y elevación de los dedos

Brazo del paciente recostado sobre el delfisioterapeuta. Percutir el tendón del supinador largo(en la apófisis estiloides radial)

Respuesta: desviación radial de la muñeca

Brazo del paciente recostado sobre el delfisioterapeuta. Percutir el tendón del tríceps

Respuesta: un leve movimiento de extensión del codoen el brazo del paciente

Rodilla del paciente en flexión. El fisioterapeutapercute sobre el tendón rotuliano del paciente

Respuesta: movimiento de extensión de la rodilla

Paciente en decúbito lateral, piernas semiflexionadas.Alternativamente en decúbito prono. El fisioterapeutapercute sobre el tendón aquíleo del paciente

Respuesta: el pie se mueve hacia la flexión plantar

TABLA 2-24. Registro de los reflejos posturales profundos. Escala de Seidel

Grado Tipos de respuesta

0 Sin respuesta (arreflexia)

+ Respuesta lenta o disminuida (hiporreflexia)

++ Respuesta normal

+++ Incremento ligero de la respuesta (hiperreflexia)

++++ Respuesta brusca, con clono intermitente o momentáneo (hiperreflexia)


sensorial) o de un déficit del sistemavestibular (ataxia vestibular).

– Se considera Romberg negativo el noempeoramiento del equilibrio del pa-ciente con los ojos cerrados.

• Desequilibrio posterior: paciente en bi-pedestación con los pies ligeramenteseparados. El fisioterapeuta, situado pordetrás de él, lo somete a ligeros des-equilibrios en dirección posterior, altiempo que el paciente debe intentarrecuperar el equilibrio.

• Soporte unipodal: se pide al paciente quese apoye sobre un pie y con los brazosrectos a lo largo del cuerpo. El pacienteha de mantener el equilibrio, primero

con los ojos abiertos, y a continuación,si es posible, con los ojos cerrados. Re-petir con el otro pie. El equilibrio se debemantener un mínimo de 5 segundos. Unligero balanceo es normal.

• Caminar en tándem: pedir al paciente quecamine siguiendo una línea en el suelo,colocando un pie justo delante del otro.

• Saltar con un pie y después con el otro,manteniendo el equilibrio un mínimode cinco segundos.

En sedestación

El paciente se encuentra sentado sin apo-yar los pies ni la espalda. El fisioterapeutase sitúa detrás de él y le provoca pequeños


TABLA 2-25. Exploración de los reflejos superficiales y mucosos

Reflejos superficiales

Tomando el ombligo del paciente como referencia, el fisioterapeutaestimula la piel del abdomen de dentro hacia afuera. En direccióncraneal para el reflejo abdominal superior; en horizontal para el reflejoabdominal mediano y en dirección caudal para el reflejo abdominalinferior

Respuesta: pequeña contracción de la musculatura estimulada

El fisioterapeuta estimula la cara interna del muslo

Respuesta: ascenso reflejo del testículo del mismo lado

El fisioterapeuta estimula la planta del pie por el borde externo desdeel talón hasta la base de los dedos

Respuesta normal: la flexión de los dedos del pie

Si la respuesta es la extensión del dedo gordo, se dice que hay unainversión del reflejo plantar. Esta respuesta es fisiológica en bebés,mientra que en adultos indica lesión o disfunción de la vía piramidal y se designa como signo de Babinski

Reflejos abdominales• D6-D7: superior• D8-D9: mediano• D10-D12: inferior

Reflejo cremastérico

Reflejo plantar• S1-S2

Faríngeo

Corneal o conjuntival

Reflejos mucosos

El fisioterapeuta estimula la úvula o la pared faríngea posterior con un depresor lingual en la boca del paciente

Respuesta: se provocan náuseas, elevación de la faringe del mismolado y contracción del velo del paladar

El fisioterapeuta estimula ligeramente la córnea del paciente con un algodón

Respuesta: se observa la contracción del párpado (parpadeo)


desequilibrios de tronco laterales. De estemodo es posible evaluar, por ejemplo, elequilibrio en pacientes hemipléjicos.

El paciente permanece sentado con lospies apoyados en el suelo y los brazos enabducción y los codos en flexión de 90°.El fisioterapeuta se sitúa detrás de él y leprovoca pequeños desequilibrios de troncoque el paciente debe compensar con losbrazos o con la cintura escapular. Con estamaniobra es posible evaluar el equilibrioen individuos lesionados medulares.

Evaluación cuantitativa del equilibrio

Existen diferentes escalas de registro delequilibrio: Tinetti Test (equilibrio y marcha,Tinetti ME, 1986), Timed Up and Go (TUG,Posiadlo D, 1991), Trunk Control Test (Co-lin C, 1990), Motor Assessment Scale (Sub-tests: sitting to standing, balance in sitting,walking, Carr, 1985), Berg Balance Scale(Berg K, 1992), como ejemplos de las es-calas más utilizadas.

También cabe destacar la existencia deposturógrafos para evaluar de forma obje-

tiva los diferentes parámetros biomecánicosrelacionados con el equilibrio, aunque elaparataje es poco utilizado por su alto costeeconómico.

Exploración de la coordinación

La coordinación o taxia es el resultadode la integración de movimientos volun-tarios y automáticos y de la acción de lasvías de la sensibilidad profunda, y los cen-tros cerebelosos y vestibulares. La vistatambién ayuda a la coordinación. El resul-tado final es el movimiento coordinadonormal.

La coordinación del movimiento re-quiere:

• Una buena combinación de movimien-tos, es decir, movimientos rítmicos y al-ternados, ejecutados con rapidez y pre-cisión.

• Un buen equilibrio.• La estabilización de una parte del cuerpo,

mientras con la otra se efectúa el movi-miento.


Detrás del pabellón auricular

Punto clave central: parte caudal del apéndice xifoides, centro de gravedad en sedestación

S2: centro de gravedad en bipedestación

Por delante del maléolo externo Figura 2-7. Localizaciónde los principales puntosde equilibrio.


En caso de lesión neurológica central,se observa movimiento incoordinado, de-sincronizado o poco preciso. Este movimi-mento incoordinado se denomina ataxia.

Evaluación de la coordinación

En la tabla 2-26 se ofrecen las pautaspara realizar la evaluación de la coordina-ción estática y dinámica.

Exploración del lenguaje

La evaluación del lenguaje no es unaexploración específica de fisioterapia, sinode logopedia. A pesar de esto, un fisiotera-peuta ha de conocer la tipología básica delas alteraciones del lenguaje.

Déficits del lenguaje externo

La disartria y la anartria se producen aconsecuencia de la debilidad, la parálisiso la incoordinación de los músculos de laarticulación de la palabra debidas a unalesión motora central o periférica, que oca-siona dificultades en la pronunciación delas palabras. Algunos ejemplos son los si-guientes:

• Palabra escandida: las palabras se pro-nuncian de forma lenta y silabeante.Esta alteración se observa en algunospacientes con esclerosis múltiple.

• Bradilalia o palabra lenta: lentificaciónde la fluencia verbal sin silabeo. Es tí-pica del hipotiroidismo.

• Disfonía y afonía: son debidas a altera-ciones laríngeas.

Déficits del lenguaje interno

Las afasias se producen por lesiones en elhemisferio cerebral dominante. En algunoscasos suponen la reducción de la fluenciaverbal, aunque la comprensión esté conser-vada (afasia de Broca), mientras que en otrasocasiones están afectadas la comprensióny la expresión verbal (afasia de Wernicke).

Exploración cognitiva

El formulario más difundido para la ex-ploración cognitiva es el Miniexamen Cog-noscitivo (Mini-Mental State Examination,MMSE) de Folstein et al. Tiene la restricciónde ser una prueba pensada para personascon un buen nivel de instrucción. Para elfisioterapeuta presenta el interés de que


TABLA 2-26. Evaluación de la coordinación estática y dinámica

Tipos Prueba de evaluación

Coordinación Equiparable al mantenimiento de la postura en bipedestación medianteestática la maniobra de Romberg

Coordinación • Prueba talón-rodilla: paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta pidedinámica al paciente que deslice el talón de una pierna por la cara anterior (tibia)

de la otra pierna y en sentido ascendente desde el tobillo hasta la rodilla• Prueba índice-nariz: se pide al paciente que con el dedo índice de una mano

se toque la punta de la nariz. Repetir con la otra mano• Diadococinesias: el fisioterapeuta pide al paciente que efectúe movimientos

simétricos y alternantes como, por ejemplo, movimientos de pronosupinaciónalternada con las dos manos

• Tándem: se solicita al paciente que camine siguiendo una linea recta en el suelo, colocando un pie justo delante del otro

• Marcha: el fisioterapeuta observa la coordinación de la marcha del paciente y los posibles déficits que pueda presentar


permite detectar ciertos problemas cogni-tivos que debe tratar el neuropsicólogo.

Las alteraciones cognitivas que puedenpresentar los pacientes neurológicos repre-sentan una dificultad añadida en el pro-ceso de evaluación y tratamiento de fisio-terapia. Por ello, el fisioterapueta siempredebe tener presente que trata a personas(niños, adultos, ancianos) y debe actuarcon criterio deontológico y legal, evitar untrato paternalista y ser cuidadoso en cuantoa juicios y comentarios delante del pa-ciente o la familia.

DIAGNÓSTICO FUNCIONALY PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTOEN FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

Muchos trastornos neurológicos afectanal funcionamiento autónomo de la personay dan lugar a discapacidades que limitanlas actividades de la vida diaria y restrin-gen la participación de la persona en suentorno. Por este motivo, el diagnóstico defisioterapia debe establecerse dentro delmarco de la funcionalidad y la disfunción

con equivalencias a la actual ClasificaciónInternacional del Funcionamiento, de laDiscapacidad y de la Salud (InternationalClassification of Functioning, Disabilityand Health, ICF). Este tipo de diagnósticofomenta el uso de pruebas e instrumentosvalidados para que exista buena comuni-cación entre los distintos profesionales de lasalud, permite realizar investigaciones cien-tíficas en fisioterapia y hacer comparacio-nes de los resultados, además de establecerun lenguaje unificador entre el equipo desalud para ofrecer una mejor calidad asis-tencial a los pacientes neurológicos.

El diagnóstico de fisioterapia se formulaa partir del análisis y valoración de los datossignificativos sobre los problemas de saluddel paciente, recogidos en la historia clínicabiopsicosocial, que completa cada uno delos integrantes del equipo de salud (neuró-logo, fisioterapeuta, psicólogo, logopeda,terapeuta ocupacional, etc.), y a partir delexamen o valoración funcional del pa-ciente que realiza el fisioterapeuta, y queforma parte del proceso de atención en fi-sioterapia neurológica, esquematizado me-diante el ciclo de rehabilitación (Fig. 2-8).


Figura 2-8. Ciclo de rehabilitación adaptado de Stucki y Sangha, 1998.

Identificar los problemasy las necesidades

Evaluar el efecto

Planear, implementar y coordinar

las intervenciones

Definir los problemasespecíficos, seleccionarlas medidas adecuadas

Describir los problemas y sus factores modificables

y limitadores


La valoración funcional en fisioterapiaes una evaluación objetiva de las capaci-dades funcionales del paciente que favo-rece el razonamiento clínico para el plan-teamiento de hipótesis, de objetivos, detratamientos validados y adaptados a cadaproblema de salud, y que además contri-buye a la toma de decisiones para la elec-ción del método de tratamiento más ade-cuado (Tabla 2-27).

La valoración funcional en neurologíaempieza por la identificación de los pro-blemas y necesidades de salud según el or-den de relevancia (problema principal yproblemas secundarios), y a continuaciónanaliza y describe los problemas de saluden relación con los factores ambientalesque contribuyen a su mantenimiento parael desempeño normal de determinadasactividades de la vida diaria y de la parti-

cipación del paciente en su entorno. Estamanera de proceder permite definir pro-blemas específicos y plantear objetivos defisioterapia según diversos niveles: nivelde estructuras y funciones (déficits), nivel deactividades y nivel de participación, y cul-mina con el establecimiento de las prime-ras propuestas de tratamiento. La puesta enmarcha del tratamiento y de las interven-ciones específicas se hará sobre la base delos objetivos planteados mediante el uso detécnicas y métodos físicos en fisioterapia.

La eficacia de la intervención fisiotera-péutica se constatará en función del cum-plimiento de los objetivos del tratamientopreviamente especificados, lo cual permi-tirá confirmar o replantear las hipótesis ini-ciales.

Se cierra así el denominado «ciclo derehabilitación» (Fig. 2-8) que, tal y como


TABLA 2-27. Ejemplo de la aplicación del esquema del proceso de atención en fisioterapia

• Valoración de fisioterapia neurológica: – Nivel de déficit: incremento del tono muscular en las extremidades inferiores (Ashworth 1+)– Nivel de funcionalidad: alteración del patrón de la marcha (marcha espástica)– Nivel de participación: reducción de la capacidad de la marcha por exteriores

• Hipótesis de fisioterapia:

– La reducción del tono muscular repercutirá en la mejora funcional de la marcha y en la capa-cidad para deambular por espacios exteriores

• Objetivos del tratamiento:

– A corto plazo: normalizar el tono muscular– A largo plazo: mejorar el patrón de marcha patológico

• Tratamiento de fisioterapia:

– Técnicas de tratamiento postural inhibitorio– Crioterapia– Movilizaciones relajantes de la hipertonía

• Reevaluación:

– Si se constata la disminución del tono muscular (por ejemplo, Ashworth 1+), se ratifica la hi-pótesis de fisioterapia

– Si no se constata la reducción del tono muscular (o existe un incremento de éste) se replan-tean la hipótesis, los objetivos y las técnicas de tratamiento aplicadas


se puede observar, incorpora la metodolo-gía basada en la resolución de problemas(problem-solving approach). Esta metodo-logía trata cada paciente, cada situaciónde la persona con problemas de salud, comoun problema único que ha de evaluarsedesde perspectivas diferentes y comple-mentarias, incluyendo también la perspec-tiva del paciente, el principal protagonista.La elección de unas estrategias específicasde tratamiento, teniendo en cuenta la pro-pia idiosincrasia de cada caso, así comola reevaluación del problema al final delciclo, son de vital importancia en los pro-cesos neurológicos crónicos, y aún más enlos neurodegenerativos.

Dentro de este proceso, en los últimostiempos está tomando una extraordinariaimportancia la perspectiva del paciente encuanto a cuáles son sus objetivos rehabili-tadores y a la metodología de tratamientoque pretende seguir para conseguirlos. Enlos procesos patológicos crónicos y queconllevan una pérdida de la funcionalidad,la motivación y el compromiso del pa-ciente en el proceso rehabilitador son im-prescindibles. En ocasiones, la definiciónde los objetivos planteados por el fisiote-rapeuta no coincide con las expectativasdel paciente. Por este motivo, las actitudespaternalistas que omiten este hecho tienenpocas probabilidades de éxito, y más enuna época en la que el paciente se erigecomo parte activa del proceso terapéutico,que tiene acceso a información sobre suproceso patológico y posibilidades tera-péuticas, y que exige tomar parte en lasdecisiones que tengan a ver con éstas.

En ocasiones, los familiares también de-sean participar en el proceso de definiciónde objetivos, puesto que son parte impli-cada en el proceso terapéutico. Muchos deellos proporcionan apoyo al paciente y seconvierten en sus cuidadores principales.En este sentido, los familiares cuidadorespueden presentar sus propias necesidades,que es necesario abordar y reconocer. Por

ello, el establecimiento de objetivos deberealizarse desde una óptica realista y es-trechamente ajustada a las expectativas delpaciente y de sus familiares, y deben sercoherentes con su estado físico actual y elesperado, así como con su situación social.Esto será un punto crucial en el diagnós-tico de fisioterapia para lograr la eficaciafinal de todo el proceso rehabilitador.

En la última década se ha desarrolladouna metodología específica para estableceruna graduación de los objetivos por su ni-vel de importancia y medir el nivel de con-secución de éstos al final del proceso re-habilitador, todo ello desde la perspectivadel paciente. La escala de consecución deobjetivos (Goal Attainment Scaling, GAS)permite establecer con cada paciente unagraduación individualizada de los resulta-dos potenciales esperados para cada acti-vidad asumida como objetivo del tra-tamiento. El primer paso, por lo tanto, esdelimitar y concretar cuáles son los objeti-vos del paciente y familiares de la formamás operativa y práctica posible, y clasifi-carlos por orden de importancia. A partirde esa graduación, se le da una puntua-ción a cada objetivo que trata de estable-cer el grado de consecución esperado enuna escala de 5 puntos (–2, –1, 0, +1, +2)de forma que al finalizar el período reha-bilitador el paciente podrá realizar unaevaluación subjetiva de hasta qué puntoha conseguido el objetivo propuesto res-pecto a lo que había previsto inicialmente,es decir, si se han cumplido sus expectati-vas de tratamiento. La ventaja de la meto-dología GAS es que es más un proceso ométodo de trabajo que una herramienta es-pecífica de valoración; cabe destacar, asi-mismo, su versatilidad ante la gran diver-sidad de situaciones que se pueden dar enneurorrehabilitación. La metodología GAS,por lo tanto, permitirá capturar las impre-siones más subjetivas del paciente con res-pecto al éxito o el fracaso del tratamientorealizado.



CONCLUSIONES

La evaluación es el análisis e interpreta-ción de los registros de medida, y la elabo-ración de un razonamiento consciente delos datos obtenidos. Dicho de otro modo:«evaluar es seguir una estrategia de actua-ción con el propósito de establecer un planen fisioterapia de la persona evaluada».

Por ello, es importante diferenciar entremedir y evaluar, ya que medir significautilizar un patrón de referencia estandari-zado y validado para registrar la medidao extensión de un fenómeno, sin emitirningún juicio sobre el resultado obtenido.La medida por sí sola no tiene ningún va-lor; la valoración, sin embargo, es el pasoinicial del proceso de atención en fisio-terapia.

Para medir y evaluar es necesario utili-zar instrumentos fiables y validados siem-

pre que sea posible. Mantener un rigorcientífico en la práctica diaria es la res-puesta de calidad y eficacia que el modeloasistencial actual requiere, no sólo para es-tablecer objetivos específicos, sino para ac-tuar desde la prevención y la educaciónpara la salud.

Por último, cabe recordar que durantela evaluación, la planificación y la elabo-ración del plan de tratamiento, se debetener en cuenta que existen numerosos as-pectos que no son competencia del fisio-terapeuta, y que será imprescindible la co-laboración de otros profesionales de lasalud para poder abordar la extensa pro-blemática que supone una enfermedadneurológica en la vida de una persona. Elabordaje interdisciplinar y multidisciplinarserá siempre mucho más rico y efectivo, yel paciente, protagonista de todo este tra-bajo, será el principal beneficiado.


?1. El término discapacidad hace referencia a las restricciones de la participa-

ción del paciente en su entorno.

2. Ejemplos de déficit son la espasticidad y el dolor.

3. La postura de decorticación es una postura anormal que implica la extensiónrígida de los brazos.

4. El tono muscular considerado normal implica un estado muscular de semi-contracción residual permanente.

5. Cuanto mayor es la base de sustentación, mayor es el tono muscular.

6. La escala modificada de Ashworth se utiliza para valorar los estados derigidez.

7. La cinestesia permite la ejecución del movimiento de forma coordinada.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

Marque como verdadera o falsa cada una de las siguientes afirmaciones:

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BIBLIOGRAFÍA

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8. La maniobra de Mingazzini es un procedimiento para evaluar el estadomuscular en reposo.

9. La inversión del reflejo plantar se denomina signo de Babinski.

10. Para determinar el grado de parálisis de una lesión neurológica periféricase utilizará el test Muscular Manual (o Escala de Oxford).

11. Se designa como Romberg positivo cuando el equilibrio del paciente em-peora con los ojos cerrados.

12. Las diadococinesias son la expresión de la buena coordinación gestual delas manos.

13. El paciente nunca debe ser parte activa del proceso terapéutico, en todocaso lo es el fisioterapeuta.

14. El proceso de atención en fisioterapia acaba una vez finalizado el tra-tamiento.

15. La perspectiva de rehabilitación del paciente no siempre coincide con ladel fisioterapeuta, por lo que debe ser consensuada.


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