Movilización precoz (MP) en

pacientes Críticos

Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Universitario de Albacete

(CHUAB)

Objetivos.

• Pronostico de los pacientes tras el alta de UCI.

• La movilización precoz de los pacientes en UCI:– Antecedentes históricos.– Evidencia actual.– Barreras y Facilitadores.

MODELO TRADICIONAL DE ASISTENCIA PACIENTES CRITICOS

STAFF URGENCIAS

STAFF MEDICO O QUIRURGICO

STAFF UCI STAFF MEDICO O QUIRURGICO

FAMILIA Y MEDICINA FAMILIAR

URGENCIAS PLANTAS UCIObjetivo

disminución de mortalidad

PLANTA DOMICILIO

UCI POST-UCI POST-HOSPITALARIA

PRE-UCI

Justificación del Tema. Disminución de mortalidad.

• Con la disminución de la mortalidad de los pacientes críticos, cada vez hay mas supervivientes de UCI y enfermos mas complejos1.

1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).

Justificación del Tema. Secuelas.

• Con frecuencia, vemos pacientes con una amplia variedad de secuelas graves como: – Debilidad muscular adquirida en UCI, especialmente los pacientes que

requieren encamamiento, VM y sedorelajación2.– Mortalidad oculta y tardía.– Alteraciones neurocognitivas.– Disminución calidad de vida.– Disminución del regreso al trabajo y actividades usuales.– Estrés familias y cuidadores.– Costes económicos a familias y sociedad.

1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).

SINDROM

E POST

-UCI

Justificación del Tema. Incidencia de Debilidad Neuromuscular adquirida en UCI.

• En 24 estudios utilizando medios diagnósticos EMG o Clínicos, incidencia del 46% de complicaciones neuromusculares.

• En pacientes con VM > 7 días incidencia 25% (diagnostico clínico).

• En pacientes con VM > 7 días incidencia 58% (diagnostico EMG).

• En pacientes con sepsis incidencia 50-100%.

Stevens RD, et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007;33:1876-1891. De Jonghe B, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicentre study. JAMA. 2002;28: 2859-2867.

La debilidad muscular es el factor clave del declive funcional

Alex D Truong, Eddy Fan, Roy G Brower and Dale M Needham; Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials. Critical Care 2009, 13:216 (doi:10.1186/cc7885).

Debilidad muscular adquirida en UCI. Taxonomía.

• Polineuropatía, que se caracteriza por lesión axonal sensitivo-motora.

• Miopatía, con alteraciones musculares metabólicas, inflamatorias, y bioenergéticas y / o inactivación funcional (es decir, inexcitabilidad membrana)

• Polineuromiopatía, afectación combinada del músculo y de los nervios.

Calidad de vida1

• Medida multidimensional del estado de los supervivientes de UCI.

• Los más utilizados son: Short Form SF 36, EuroQoL 5D.

• Medida de aspectos físicos y mentales.

M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15

Calidad de vida. Short Form SF-36• Función física: Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diaria,

como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.

• Rol físico: Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas.

• Dolor corporal: Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar.

• Salud general: Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.

• Vitalidad: Sentimiento de energía y vitalidad, frente al de cansancio y desánimo. • Función social: Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de

salud interfieren en la vida social habitual. • Rol emocional: Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades

diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo.

• Salud mental: Valoración de la salud mental general, considerando la depresión, ansiedad, autocontrol, y bienestar general.

Calidad de Vida. EUROQOL-5D

Declive de los pacientes al alta de UCI.M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según

grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15

Puntuaciones medias de SF-36 por dominio a 1 año.

** p< 0.001;* p< 0.01;

FF: función física;RF: rol físico;DC: dolor corporal;SG: salud general;

FS: función social;RE : rol emocional;SM: salud mental;VT: vitalidad

Nivel físico Nivel cognitivo

Declive físico1:

•Capacidad de ejercicio: 6 MWT a los 3 meses era un 49% del predicho.

•El 51% de los pacientes no se había reincorporado al trabajo pasado un año desde el alta de UCI.

Margaret S. Herridge, M.D., M.P.H., Angela M. Cheung, M.D., Ph.D., Catherine M. Tansey, M.Sc.,Et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2003;348:683-93.

Efectos adversos del encamamiento prolongado

CardiovascularesCardiovasculares RespiratoriosRespiratorios NeuromuscularesNeuromusculares Otros efectosOtros efectos

• Hipotensión ortostatica.

• ↓ VS.

• ↓ GC.

• ↓ Resistencias vasculares periféricas.

• Disfunción microvascular.

• ↓ Transporte de O2.

• Hipoxemia.

• Atelectasias.

• Neumonía.

• ↓ Presión Inspiratoria máxima.

• ↓ CVF.

• Dependencia a ventilación mecánica.

• Debilidad muscular adquirida en UCI:

• Polineuropatía.• Miopatía.• Miopolineuropata.• Atrofia muscular.

• Rigidez articular.

• ↓ Densidad ósea

• TVP-TEP.

• Resistencia a insulina.

• ↓ Aldosterona.

• ↑ Péptido natriurético auricular.

• Ulceras de presión

Efectos adversos del paciente critico (cargas).

Discapacidad físicaDiscapacidad física Discapacidad no físicaDiscapacidad no física Otras cargasOtras cargas

• Neuropatía y/o miopatía.

• Fatiga.

• Disfunción pulmonar.

• Inmovilidad articular.

• Dolor.

• Síndrome de estrés postraumático.

• Deterioro cognitivo.

• Depresión.

• Delirio.

• Insomnio.

• Cansancio de cuidadores.

• Problemas financieros.

• Deterioro relaciones familiares.

Impacto del encamamiento.

• Descrito en pacientes de UCI, pacientes fuera de UCI y en voluntarios sanos.

• Se ha documentado la perdida del 4-5% de la fuerza muscular tras una semana de inmovilización.

FOMENTAR LA MOVILIZACIÓN

Movilización precoz. ¿Qué es?

Movilización precoz= serie progresiva de actividades (tan pronto como sea posible en la UCI) desde la ROM activa hasta la deambulación.

Movilización precoz. ¿Qué es?

• Es la intensificación y la aplicación precoz (dentro de la primeros 2 a 5 días de enfermedad crítica) del tratamiento físico que se realiza en los pacientes en estado crítico.

• También puede incluir tratamientos específicos adicionales, como la movilización activa de los pacientes que requieren ventilación mecánica y el uso de nuevas técnicas como el cicloergómetro y la estimulación muscular eléctrica transcutánea.

Movilización precoz en UCI. ANTECEDENTES HISTORICOS:

JAMA. 1944;125(16):1083-1085. doi: 10.1001/jama.1944.02850340009004 THE EVIL SEQUELAE OF COMPLETE BED RESTWILLIANDOCK, M.D.[+ Author AffiliationsLOS ANGELESFrom the University of Southern California Department of Medicine.Since this article does not have an abstract, we have provided the first 150 words of the full text.

ExcerptIt is rarely possible to ascribe to bed rest alone the disorders which become manifest in patients confined

to bed during the treatment of disease or injury. Intercurrent illnesses sometimes develop in spite of bed rest, as when myocardial infarction occurs during convalescence from a pelvic or orthopedic operation. In most cases the evil effects of complete bed rest are potentiated by anesthesia, narcotics or other medication or by the results of the original illness. But it must also be recognized that many disturbances of function, such as massive collapse of the lung, attributed to operation, illness, anesthesia or medication have become evident only because the patient was forced to spend hours or days in the dorsal recumbent position.

In any discussion of the effects of complete bed rest it is to be borne in mind that the disorders noted may have been aggravated, or even initiated, by a depression

1944

1975

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual

Study Number ofStudy patients

Inclusion Intervention Primary outcome and key findings

Bailey et al.CCM 2007

103 ARF with MV >4 days Sit on bed, sit on chair and ambulate

Early activity events: 1,449 (53% ambulate).Adverse events: <1% (fall to the knees withno injury, SBP >200 or <90 mmHg anddesaturation <80%)

Thomsen et al.CCM 2008

104 ARF with MV >4 days Early activity protocol; PROM, SOEOB, transfer to chair, walk

Ambulation (increased probability P <0.0001)

Morris et al.CCM 2008

165 Medical patients withARF requiring MV

Early activity protocol with four levels of activity: PROM, active resisted exercise and sitting, SOEOB, and transfer to chair

PT (more patients in the protocol group received PT versus usual care, 80% vs. 47%,P ≤0.001)

Zanni et al.J Crit Care 2010

19 Medical patients withMV >4 days

Individualized stretching, strengthening, balance training and functional activities (rolling, sitting, standing, walking, grooming, bathing)

Total consultations to PT and OT per patient:median 2 (1 to 4). Duration of rehabilitation(minutes): median 45 (34 to 47)

Leditschke et al.Cardiopulm phys ther J 2012

106 Mixed medical–surgicalICU

Active mobilization: MOS >30 seconds. Active transfer: transfer bed–chair against gravity. Passive transfer: passively lifted to out of bed (lifter, sling)

Two adverse events in 176 mobilization episodes (1.1%), which were hypotensionrequiring return to bed and fl uid loading or vasopressors. Avoidable barriers to mobilization include femoral lines, sedation and scheduling procedures

ESTU

DIOS O

BSERVACIO

NALES

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual

Study Number ofStudy patients

Inclusion Intervention Primary outcome and key findings

Needham et alCCM 2009

57 Medical patientsventilated >4 days

Multidiscplinary team to focus ondecreased sedation and increased PTand OT, particularly with functionalmobility

Sedation (benzodiazepam reducedP <0.002). Rehabilitation treatments(increased P <0.001). Functional mobility(treatment involving sitting or greaterincreased P = 0.03)

Bourdin et alResp Care 2010

20 Medical patients in ICU≥7 days and MV ≥2 days

Chair sitting, tilt table and walking

Physiological response: HR and RRincreased with sitting, tilting up with armsunsupported and walking, oxygen saturationdecreased with tilting up arms unsupportedand walking

Kho et alJ Crit Care 2012

22 Medical ICU adultsReceiving PT

Video games Safety (zero adverse events). Feasibility (5%patients receiving PT used video games)

Genc et alCardiopulm phys Ther J 2012

31 Critically ill obesepatients

Mobilization; SOEOB, standing, transfer to chair by walking, sitting in the chair

Transient episodes of altered SBP or HR in six patients. No deterioration in clinical status. SpO2 signifi cantly increased after mobilization

ESTU

DIOS O

BSERVACIO

NALES

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual. RCTs.

• William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009.

• Burtin et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*. Crit Care Med 2009.

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual.

Study Design Intervention / Control

Main Findings Limitations

RCT Medical ICUs

N = 104

Early Mobilization during interrupted

sedation vs. Standard Rehabilitation

Improved Independent

neuromuscular function at hospital

discharge (59% vs. 35%)

Less Delirium ( 2 vs. 4d)

Shorter Mechanical ventilation duration

( 3.4 vs. 6.1 d)

Patients with baseline functional

impairment excluded.

Medical ICU only

William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanicallyventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–82.

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual.

William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanicallyventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–82.

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual.

Study Design Intervention / Control

Main Findings Limitations

RCT Medical & Surgical ICUs

N = 90

Bedside Cycle Ergometer vs.

Standard Rehabilitation

Greater 6MWD at hospital discharge .

( 196m vs. 143m)

Higer subjective feeling of

functional well-being.

No difference in Weaning time, 1

year mortality, ICU or hospital stay

Time to intervention 14d

Ward rehab not controlled

Blinding of outcome assessors

not reported

Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*. Burtin et al. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9: 2499- 2505

La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?

Beneficios • Mejor nivel de consciencia.• Mejoría de la función

pulmonar y del estado cardiovascular.

• Mejora los efectos del encamamiento.

• Disminución de los días de VM y de la estancia media.

• Mejoría del estado de animo.

Riesgos • Retirada accidental de

catéteres, TET…….• Deterioro gasométrico y

hemodinámico.• Dolor, disconfort.• Riesgo de TEP si TVP.• Riesgo de caídas. (1-2%)

La MP en UCI: es beneficiosa?Geetha Kayambu, et al(Crit Care Med 2013; 41:1543–1554)

Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU:A Systematic Review and Meta-Analysis

Tipos de tratamientos de movilización disponibles en UCI

Totalmente pasivos Activos-asistidos Activos - independientes

• Movilización de extremidades.

• Cambios posturales.

• Sentar en la cama.

• Electroterapia.

• En cama (pesas, ciclismo).

• Sentar en el borde de la cama.

• Trasferencia de la cama a sillón (de pie).

• Deambulación asistida.

• Deambulación independiente.

Movilización precoz. Criterios de exclusión.

• Patologías que contraindiquen la movilización:– Trauma o cirugía de mm.ii, pelvis o la columna lumbar.– Heridas abdominales abiertas.– Obesidad extrema (índice de masa corporal > 35 kg/m2).– Escaras graves o úlceras venosas.

• Pacientes moribundos.• Alteraciones graves de la coagulación :(INR >1,5 o

plaquetopenia < 50.000 mm 3).• Hipertensión intracraneal: PIC > 20 mm Hg.• Agitación severa.

Movilización precoz. Criterios de exclusión.

• Inestabilidad respiratoria:– Fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) >55%.– Presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2)< 65 mm Hg.– Ventilación por minuto >150 ml / kg de peso corporal.– Frecuencia respiratoria de> 30 respiraciones / min con soporte ventilatorio adecuado.

• Inestabilidad hemodinámica:– Necesidad de apoyo vasopresor significativo (Noradrenalina > 0,2µ g /kg / min , Dobutamina > 8µg/ kg/min).

Ejemplo de protocolo de movilización precoz (1).

Ejemplo de protocolo de movilización precoz (2).

Recursos

Recursos

Recursos

Recursos

MP. Barreras• Barreras institucionales:

– Falta de protocolos / Guías.– Equipo insuficiente.– Personal insuficiente.– Consultas a fisioterapeutas insuficientes.

• Barreras relacionadas con los pacientes:– Inestabilidad clinica.– Sedación excesiva.– Dispositivos invasivos.

• Barreras relacionadas con profesionales sanitarios:– Conocimiento insuficiente.– Habilidades insuficientes.– Excesivas preocupaciones por la seguridad de los pacientes.– Retrasos en la valoración de los pacientes adecuados.

MP. Facilitadores.

• Institucionales– Liderazgo / Campeones.– Apoyo administrativo.– Elaboración de protocolos / guías.– Recursos suficientes (personal y equipos).

• Pacientes– Interrupción Sedación: Escalas, Auditoría y retroalimentación.– Delirium Screening.– Buscar la cooperación de los pacientes.

• Sanitarios:– Educación: seminarios, cursos, docencia en la cabecera de la cama.– Entrenamiento cruzado