MONOGRAFIA DEFECTOS POSTURAL DE CADERA

7/25/2019 MONOGRAFIA DEFECTOS POSTURAL DE CADERA

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DEFECTOS POSTURALES

LA POSTURA Y LA MARCHA LA POSTURA

La postura se define como la posicin de todo el cuerpo o de un segmento del

cuerpo en relacin con la gravedad. Es el resultado del equilibrio entre las fuerzas

musculares gravitatorias y antigravitatorias.

La postura se puede analizar desde el punto de vista esttico o dinmico.

Desde el punto de vista esttico, la postura es la posicin relativa del

cuerpo en el espacio donde se encuentran, la postura es la posicin

relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentran las diferentes

partes del cuerpo en relacin con las otras. Desde el punto de vista dinmico, se define como el control minucioso

de la actividad neuromuscular para mantener el centro de la gravedaddentro de la base de sustentacin.

En la postura, pueden influir factores de tipo interno y externo. Entre los primeros,

hay que considerar la informacin propioceptiva, cuya estimulacin es

fundamental para la maduracin del esquema corporal, la regulacin del equilibrio

tnico ocular, postural y la eecucin de movimientos simples. !or otro lado, entre

los factores externos encontramos los malos hbitos posturales de reposo, de

trabao y de ocio que van a determinar variaciones del centro de gravedad y de las

curvaturas de la columna.

!ara el estudio de una determinada postura es imprescindible valorar, aunque sea

brevemente, las otras posturas en relacin con ella. "s# una alteracin, ya sea

anatmica o funcional de la postura, ya sea en forma esttica o dinmica es lo que

se conoce como defecto postural.


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LA MARCHA

Es el movimiento ms caracter#stico del ser

humano, se ha definido como una $secuencia de pasos% o un $movimiento por

sucesin alternante del apoyo de un pie o de los dos%.

&tros autores la definen como $la p'rdida y recuperacin del equilibrio durante eldesplazamiento de un lugar a otro%.

Durante la marcha es posible definir claramente dos fases(

Fase de apoyo

La fase de apoyo involucra(

). *hoque del taln o refrenamiento.+. "poyo total hay apoyo del taln y de la cabeza de todos los metatarseanos

y ligeramente en el borde externo-(

. Despegue, apoyndose fundamentalmente en la punta del primer orteo." partir de este momento el miembro inferior del pie respectivo, inicia la fase de

balanceo, mientras el pie contralateral comienza la fase de apoyo.


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Fase de balanceo

/e identifican fases(

). "trs de la l#nea media0 la cadera est en extensin de rodilla y el pie se

encuentra en flexin plantar.

+. En la l#nea media0 la cadera est en 12, la rodilla semiflexionada y el pie enposicin neutra.

. Delante de la l#nea media0 la cadera est en flexin, la rodilla extendida y el

pie en dorsiflexin0 en disposicin de iniciar la fase de apoyo.

El ciclo de la marcha, va desde el apoyo del taln de una pierna al prximo apoyo

del taln de la misma pierna. 3n 456 corresponde a la fase de apoyo y un 756 a

la fase de balanceo.

2. DEFECTOS POSTURALES

Los defectos posturales son muy frecuentes en el ser humano, as# paga tributo a

la osad#a de estar en bipedestacin. 8stos son fallas en la integracin de los

mecanismos que regulan la postura, y pueden presentar dolor en los m9sculos,

articulaciones, piernas o pies, coeo, arqueo interno o externo de las piernas,

desviaciones anormales del cuerpo o de la cadera y ca#das frecuentes. "fectan a

uno de cada cinco ni:os aproximadamente, los ms frecuentes son( pie plano,

arqueo interno o externo de las piernas, rotacin interna o externa de los pies y

desviaciones en la columna vertebral.

En la edad adulta, los defectos posturales estn relacionados con la ocupacin de

las personas, la mala postura, posicin y movimientos incorrectos al realizar las

actividades labores, donde el mobiliario no siempre permite evitar los defectos

posturales.

CAUSAS DE LOS DEFECTOS POSTURALES

Las causas son m9ltiples y dependen de cada patolog#a, existen entonces( *ausas *ong'nitas;


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*ausas neoplsicas. *ausas >diopticas.

EVALUACIN DE LA POSTURA

Examinar al paciente en ropa interior y sin calcetines para tener meor visin de lacolumna vertebral y de las extremidades.

El lugar debe ser cerrado, con una camilla para evaluar en dec9bito y si es posible

con un tapete para el examen de la marcha y en posicin de pie.

*onsignar los s#ntomas y signos principales, si se relacionan con las actividades

diarias o si ocasionan incapacidad para realizarlas. *onsignar adems si existen

s#ntomas psicoafectivos asociados como baa autoestima.

EXAMEN FISICO/e debe examinar de forma ordenada de arriba hacia abao( ver la posicin de la

cabeza, hombros, escpulas y cadera. &bservar al paciente de frente, de perfil y

de espaldas.

?evisar el alineamiento de la columna vertebral, miembros superiores e inferiores

El paciente debe ser examinado de formas(

). *aminando Examen dinmico-( identificar patrn de marcha e(

claudicacin-.+. En posicin de pie Examen esttico-( ver alineamiento de los ees,

simetr#as.. En dec9bito prono y supino.

CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES

a- Defectos axiales que afectan la columna vertebral-.b- Defectos perif'ricos que afectan a las extremidades-.


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II. DEFECTOS POSTURALES DE LA CADERA

1. EMBRIOLOGA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL DEL MIEMBRO

INFERIOR

La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectod'rmico ocupado por

mesodermo, que va creciendo0 de tal forma que, entre la quinta y octava semana

se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la

parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectod'rmica apical, que por

interacciones con la mes'nquima dirige el crecimiento y formacin de los

miembros.

En su seno y a expensas del mes'nquima se formarn los huesos, m9sculos yarticulaciones. !ara la aparicin de estas 9ltimas, son indispensables los

movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen

articulaciones mviles. Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en

sentido inverso a los superiores0 en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar

externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie

internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios

de posicin de alguno de sus huesos calcneo, astrgalo, etc.-, su punta se va

desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el t#pico ngulo recto.

La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la 'poca

embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronolog#a puede modificarse y

adquiere aspectos patolgicos.

La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el ee de los cndilos

femorales y el ee del cuello@cabeza del f'mur. La medicin de este ngulo en el

embrin es dif#cil, no slo por el tama:o sino por la casi inexistencia del cuello, lo

que ustifica que existan datos contradictorios seg9n distintos investigadores.

Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece

existir una inclinacin del ee cuello ; cabeza hacia atrs que puede ir desde @+A a

@A5B retrotorsin o retroversin-. La retroversin inicial se va modificando

paulatinamente hasta llegar a ser de +C C5B de anteversin en el momento del


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nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal

bitrocant'reo, distancia que es a9n menor en las presentaciones de nalgas donde

adems existe mayor incidencia de luxacin cong'nita de cadera y que la

anteversin exagerada es una caracter#stica de dicha enfermedad-.

Esta anteversin fisiolgica, que es 9til para el momento del parto, no lo es tanto

para la deambulacin en bipedestacin.

Los aproximadamente +C o C5B de anteversin irn reduci'ndose progresivamente

durante los primeros a:os de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y

el segundo a:o, aumentando por tanto la distancia bitrocant'rea. /i la extremidad

no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son perceptibles0 ya que, la

extremidad est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas

pueden modificar esta situacin.

En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos m9sculos del

cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que

eerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta

retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los )5;)+

a:os.

*oincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo

factor torsional que ir compensando la detorsin del f'mur, es la torsin tibialexterna que ya puede presentar al nacimiento unos +B de rotacin externa y debe

seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta )CB el ngulo mencionado.

La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar establecida hasta que la

torsin tibial externa arrastre al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a

formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln.

Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre

a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a vectores detorsin transversales, genera la torsin de toda la difisis. Esta historia natural

puede verse alterada por m9ltiples factores a lo largo de la evolucin( traumticos,

afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir

alteraciones de fcil identificacin.


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!ero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las

modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y

extrauterino.

2. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES DE LOS MIEMBROS

INFERIORES (CADERA):

1. Segn Tipo:

orsional( =archa con los pies en rotacin interna in;toeing- o externa out;toeing-

"ngular(


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Es conveniente una observacin meticulosa de los casos que puedan evolucionar

hacia la correccin espontnea o que requerirn el uso de zapatos u ortesis

especificas 'rulas de Dennis;FroGne, Gister antirotatorio- o en casos severos

de cirug#a correctiva.

ANTERVERSIN DEL CUELLO FEMORAL

DEFINICIN:

La causa ms frecuente de "nomal#a

?otacional de los =iembros >nferiores en la

Edad >nfantil es la "nteversin del *uello

emoral

La mayor#a de estos pacientes son de corta

edad menos de cinco a:os- y la

deformidad en rotacin interna les produce

una marcha de perico, lo cual origina

tropezones muy frecuentes y ca#das.

Este es el un problema de est'tica por lo

que existe poca evidencia de que las

deformidades torsionales sean nocivas para el ni:o o cause incapacidadsignificativa en el adulto.

El cuello femoral normal no cae exactamente en el plano frontal coronal- sino ms

bien se proyecta hacia adelante del plano, constituyendo un ngulo de

anteversin.

"s# los lactantes presentan anteversin de hasta 75 grados pero hay una

reduccin gradual de dicho ngulo conforme el ni:o crece, de modo que el f'mur

del adulto normal muestra una anteversin de aproximadamente )C grados.


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EVALUACIN CLNICA

Estos ni:os presentan un

incremento en la rotacin interna

al caminar con disminucin de la

rotacin externa de cadera, lo que

produce un giro hacia adentro de

los dedos del pie durante la

marcha. "l observar caminar al

ni:o revela la rotacin interna de

todo el f'mur debido a la posicin

medial de la rtula.

En los ni:os puede pensarse en una antervesin de cuello femoral aumentada,

cuando al examinarlos en posicin prona, la posibilidad de rotacin interna de la

articulacin de la cadera es considerablemente mayor que la capacidad de

rotacin hacia fuera.

!or lo general la anteversin del cuello femoral va disminuyendo de manera

gradual y llega a meorar la rotacin interna aproximadamente a los )5 a:os de

edad.


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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador incluye elfisioterap'utico inicial y obligado para corregir los

desequilibrios y retracciones-, el postural

evitando posiciones viciosas durante el sue:o o

al sentarse-.

TRATAMIENTO REHABILITATORIO:

TIPOS DE EJERCICIOS.

Es recomendable que el fisioterapista haga

eercicios pasivos y activos de rotacin externa, el

ni:o debe caminar como $pingHino%.

En los primeros meses de vida, los ni:os no

deben ser colocados boca abao en la cuna, para

evitar forzar la anteversin de las caderas, y que

los beb's coloquen sus pies recogidos bao las

nalgas, lo que favorece el metatarso aducto y la

torsin tibial interna.

*uando comienzan a sentarse sobre todo en el

suelo-, es muy importante que no se sientan en

la postura de sastre invertido *&I L"/

!>E?I"/ J"*>" 3E?"-, ya que esta postura,

impide que la anteversin femoral disminuya

progresivamente con el crecimiento. Deben

sentarse con las piernas cruzadas Kcomo los

indiosK-, y no colocar los pies debao de los

gl9teos si se sientan en sillas-, ni sentarse

sobre los talones si estn arrodillados.


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L !"#$%$&' ##*+ $',+*$

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$'*+' #"+ "# /34+# 5

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*"+#$&' *$$ 6*+'.

USOS DE AYUDAS BIOMEC9NICAS.

>ncluye una variada gama de ortesis como son la

f'rula de Hoffman, la f'rula de Miralles, la f'rula de Inmoyba, la f'rula *?/ y la

f'rula de Dennis Browne.

HOFFMANN FIJO P11

El tratamiento con vendae y f'rula

de abduccin, introducido por

Joffmann;Daimler en )4+, de la

luxacin cong'nita de la articulacin coxofemoral, prescinde intencionadamentedel tratamiento de extensin estacionaria con posterior reduccin en el hospital. El

efecto del vendae permite, con las articulaciones coxofemorales y de las rodillas

flexionadas, despu's de la extensin del manguito capsular y con la musculatura

La f'rula de Miralles, la f'rula de Inmoyba, la f'rula *?/ y la f'rula de Dennis

Browne.


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Staheli ,se:ala que las cu:as en el calzado son ineficaces.

El tGister es indicado por el traumatlogo a ni:os de los a los )5 a:os de edad

es un aparato de manguera con un cinturn de piel lleva unos zapatos ortop'dicos

con un estribo que lo sostiene es para que el paciente coloque los miembros

inferiores hacia a fuera o hacia a dentro con una

rotacin de 75 a C5 grados el ni:o M ni:a lo debe de

traer la mayor parte del d#a por su puesto el doctor le

indicara que no es recomendable ponerle al paciente

guarache tenis M otro cazado que no sea el aparato

indicado por el mismo doctor el tiempo que lo puede

traer el paciente es muy variable ya que no todos los

pacientes evolucionan igual al aparato ay ni:os que lo

traen un a:o y medio otros lo han tra#do A M mesesen este caso tiene mucho que ver la tenacidad de los

padres no permitirles al ni:o que se quite el aparato por ning9n motivo al menos

que el medico as# lo indique

En cuanto al tratamiento quir9rgico osteotom#a desrotadora femoral-, existen

criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel ni:o con alteraciones

funcionales que no evoluciona satisfactoriamente. Somerville lo indica despu's de

los N a:os con anteversin mayor de 7CB y abolicin de la rotacin externa. !araStaheli, solo si hay incapacidad funcional y esttica importante, tomando muy en

cuenta la edad y otras anomal#as asociadas0 a veces es necesario realizar una

osteotom#a desrotadora de la tibia si es notable la torsin externa secundaria


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RETROVERSIN DEL CUELLO

FEMORAL

DEFINICIN

/e produce cuando el ngulo deretroversin es superior al que

corresponde con la edad.

CLNICA

Duermen boca arriba con los pies en

rotacin externa, al deambular recuerdan la marcha de charlot, y se sientan en

posicin de sastre. el app es mayor de O +5B con un arc externo aumentado, los

estudios radiogrficos, la tac y el us tienen caracter#sticas similares a la

anteversin.

TRATAMIENTO

El tratamiento no quir9rgico para algunos es poco eficaz, solo tiene importancia

dentro de 'l las ortesis. El criterio quir9rgico tambi'n es de excepcional indicacin

en ni:os mayores de N a:os con abolicin de la rotacin interna.+ en cuba, para

ambos casos, se utiliza el tratamiento conservador en espera de la correccin

espontnea que habitualmente se produce, y se examina el ni:o cada 4 meses. La

f'rula de Dennis FroGne en ocasiones es ineficaz, y adems puede producirdeformidades en los pies. Io son necesarios estudios imagenolgicos a menos

que haya inestabilidad de las caderas.

F;RULA DE DENNIS BROnvestigaciones recientes indican que el

valor de la fuerza de correccin del aparato es despreciable, pues la pierna se

encuentra en posicin extendida, y la mayor#a del torque incide en gran medida en

la cadera y no en la tibia.


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IV. DEFECTOS ANGULARES

*onstituyen motivo de consulta frecuente

al inicio de la deambulacin.COXA VARA

!uede tratarse de una malformacin

aislada coxa vara cong'nita-

o estar asociada a otras

malformacionaes de la

Extremidad >nferior entre las

que destaca la deficiencia

focal femoral proximal f'mur

corto cong'nito-.


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V. LUXACIN CONG;NITA DE CADERA

La luxacin cong'nita de cadera es una alteracin en la relacin entre el ctilo

y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos cl#nicos que se

diferencian por el momento de actuacin de la noxa patgena. La cadera luxable

o luxacin de tipo fetal est causada por una detencin parcial del crecimiento

intrauterino en la regin de la cadera, constituyendo el NC6 de los casos. /i la

alteracin se produce antes del tercer mes de vida intrauterina, la cadera aparece

ya luxada en el momento del nacimiento, motivando la cadera laxada o luxacin

de tipo embrionario o teratolgica. !or las posibilidades evolutivas, se considera

muy importante la exploracin sistemtica de las caderas en el reci'n nacido, la

cual se debe repetir cuidadosamente hasta los 4 meses. Jay que tener en cuentaque cuanto ms precoz sea el diagnstico, meor ser la evolucin.

CLNICA

/uele tratarse de un reci'n nacido hembra N56- nacido en presentacin de

nalgas. La afectacin puede ser uni o bilateral. En esta edad y durante el primer

mes, el signo patognomnico a buscar es el de &rtolani, modificado por FarloG.

!retende notar el resalte producido en la cadera luxable con la entrada y salida de

la cabeza femoral de la cavidad cotiloidea. *olocado el ni:o en dec9bito supino,

se doblan las rodillas en ngulo recto y se abarca el f'mur con la mano, de modo

que el pulgar se sit9e en la cara interna del muslo y los pulpeos de los otros

cuatro dedos toquen el trocnter mayor. Jaciendo entonces palanca sobre el

trocnter, se separan las rodillas, llevndolas hacia el plano de la cama0 esta

maniobra hace entrar la cabeza en el ctilo y se nota el resalte que la reduccin

produce. "l efectuar la maniobra a la inversa y reproducir la luxacin, se nota el

resalte de salida. En la cadera luxada tiene ms valor el acortamiento del

miembro, la asimetr#a de los pliegues cutneos posteriores y la limitacin de la

abduccin.


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3na cadera luxable es

siempre patolgica, ya que

en el reci'n nacido normal la

cadera tiene tal estabilidad

que un movimiento forzado

motiva antes un

desprendimiento epifisario.

La presencia de una

importante limitacin de la

abduccin, unto con una maniobra de &rtolani que no meora la situacin de la

cadera, nos tiene que hacer sospechar la presencia de una luxacin de cadera

irreductible. En estos casos es 9til el estudio radiolgico que mostrar el f'mur

ascendido etiolgico.

Io parece existir una causa 9nica de luxacin cong'nita de cadera. La etiolog#a es

multifactorial, combinndose factores tanto mecnicos como fisiolgicos por parte

de la madre y el ni:o, y en ocasiones factores ambientales que producirn la

inestabilidad de la cadera y la subsiguiente luxacin. Es muy manifiesto el carcter

familiar, dato de gran valor al efectuar la historia cl#nica del reci'n nacido.Exmenes complementarios En el reci'n nacido, la ecograf#a de la cadera es un

procedimiento diagnstico importante dentro de la articulacin coxofemoral, ya que

los ultrasonidos proporcionan imgenes detalladas de la cadera sea y

cartilaginosa del neonato. !ermite realizar una exploracin esttica y dinmica de

la articulacin, es la exploracin indicada en el per#odo neonatal.

/e har cuando presente alg9n signo de sospecha, no siendo indicada su peticin

sistemtica.En esta edad, la radiograf#a de cadera es poco 9til, ya que no ha aparecido el

n9cleo de la cabeza femoral, el cual aparece entre el +2 y C2 mes de vida. Io

obstante, una radiograf#a practicada tras provocar la luxacin, con las caderas en

una posicin anteroposterior perfecta y sin ninguna rotacin, da unos signos

t#picos figura +-( oblicuidad anormal del techo cotiloideo, que motiva en la cadera


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luxable un ngulo acetabular superior a B, ascenso del f'mur, que puede

visualizarse por la rotura de la l#nea de /henton, y disminucin de la distancia que

separa al cuello femoral de la l#nea de los cart#lagos en P, as# como separacin del

f'mur referencias de Jilgenreiner-.

En la radiograf#a obtenida en la posicin de Qon ?ossen ambos f'mures en

separacin y rotacin interna de 7CB-, el ee femoral se sit9a encima del ctilo. La

artrograf#a slo estar indicada en caderas luxadas con dificultad para su

reduccin.

TRATAMIENTO

iene 'xito hasta del N6 de los casos cuando se diagnostica y se trata al tiempo

con los aparatos recomendados y con el uicioso seguimiento de las

recomendaciones del medico hachas a los padres del bebe. Existen dos formas

clsicas de tratar la displasia pura(

El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su

principal obetivo se basa en el principio de la reduccin conc'ntrica en posicin

de abduccin y flexin de cadera. omando en consideracin el principio de

Leveuf y Fertrand, de que Kla cabeza modela el acetbuloK, los obetivos son los

siguientes(

&btener una reduccin conc'ntrica, suave y atraumtica. *onfirmar y mantener mediante una posicin de la cadera en flexin y

abduccin un centrae conc'ntrico entre la cabeza y el acetbulo que sea

estable. Esta posicin se mantendr hasta que se corria la laxitud de la

cpsula articular, y si existe una displasia del acetbulo, se mantendr una

posicin estable hasta que se compruebe por radiograf#a o ecograf#a que

se ha resuelto el problema. Rue la estabilizacin de la cadera no impida su movilidad.

El obetivo final del tratamiento es Khacer de la cadera displsica unacadera normal anatmica y funcionalmenteK.

El tratamiento depende de la edad del ni:o en el momento del diagnstico. S$

$8'*$%" # =% '*# "# > 4##.


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En este caso el ni:o tiene una gran capacidad de remodelacin, que se mantiene

hasta aproximadamente el a:o y medio de vida. *uando antes empieza el

tratamiento, son los meores resultados. *erca del C56 de las caderas luxables al

nacimiento, evolucionan a la curacin sin tratamiento, pero no hay forma de

predecir cuales evolucionaran favorablemente y cules no. "nte esta tesitura

parece recomendable tratar todas las caderas luxables. En cambio en las caderas

subluxables existe ms controversia. Jay autores que recomiendan slo

valoracin ecogrfica y radiograf#as, y en el caso que se demuestran inestabilidad

tratarlas. En el caso de que estos estudios sean normales se mantendr en

observacin con una nueva valoracin ecogrfica a las seis semanas. /i no se

dispone de estos sistemas de diagnstico y ante la duda razonable es preferible

actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderasinestables, algunos autores recomiendan el uso de pa:al triple, cuyo obetivo es

mantener la flexin y abduccin de las caderas, es decir, la llamada postura de

reduccin. Este tratamiento se recomienda slo en neonatos, por un mes y slo en

el caso de subluxaciones, y teniendo en cuenta que si el examen es m#nimamente

dudoso se procede como si se tratara de una luxacin. El m'todo ms

frecuentemente utilizado para conseguir la reduccin en lactantes es el arn's de

!avliS, bao un control estricto, que permite una reduccin espontnea del AC al

56 en las caderas luxadas en las dos primeras semanas tratamiento. Las

caderas que meor responden son las caderas subluxables y las caderas con una

prueba de &rtolani positiva. En cambio los casos bilaterales, en las luxaciones con

prueba de &rtolani negativa y en los lactantes mayores de dos o tres meses de

edad el fracaso del tratamiento es ms frecuente.

Jay que resaltar que a independiente del tipo de dispositivo utilizado, es necesario

comprobar que la cadera este bien reducida, con radiograf#a "* o ecograf#a. Este

control se suele repetir a la semana y a las tres semanas. !or otro lado el arn's de

!avliS se debe austar cuidadosamente, tambi'n deben evitarse posiciones

extremas sobre todo de abduccin. Las cintas torcicas debe cruzar los pezones y

las cintas anteriores del pie no deben permitir ms de 5 a )55 B de flexin, ya que

un exceso de flexin puede producir una neuropat#a femoral reversible. La cinta


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posterior no debe estar demasiado tensa

porque puede producir osteonecrosis, pero

deben limitar la aduccin a 5B. La tasa de

fracasos del arn's de !avliS el es del N6 y

la de osteonecrosis es de un +,N6. El

tratamiento con el arn's de !avliS es ms

eficaz cuando se inicia antes de las siete

semanas de edad, pero pueden conseguir

la reduccin incluso en los lactantes de

hasta tres a seis meses de edad.

En promedio un reci'n nacido precisar un total de tres meses de tratamiento,

aunque esto es muy variable. En los ni:os mayores el tiempo de tratamiento

generalmente es el doble de la edad del ni:o.

La interrupcin del tratamiento con el arn's se har de forma progresiva.

C"'*+$'$%%$"'# +*$,# +'3# P,$?:

?igidez exagerada artrogiposi-. Disbalance muscular espina b#fida-.

Laxitud ligamentos importante. Despu's de los 4;N meses. En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de

los padres.

C"'*+$'$%%$&' #"*( en los casos de luxacin teratolgica.

C"4!$%%$"'#

Enfermedad de !avliS( problemas derivados del uso del arn's en caderas

no correctamente reducidas.

Iecrosis vascular( es la complicacin ms grave y generalmente se debena un aumento de la abduccin.

Luxacin inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexin

excesiva, debida al exceso de tensin de la correa anterior por no

adecuarla al crecimiento del ni:o. !arlisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexin.


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>nestabilidad de la rodilla por la flexin excesiva.

T+*4$'*" '*+ "# #$# 4## 5 @" .

Luego de los 4 meses y hasta los )N meses con f'rula de =ilgram

F3+ M$8+4

/i el tratamiento con ortesis no produce una

reduccin conc'ntrica despu's de tres a

cuatro semanas de uso adecuado, o si el

ni:o tiene ms de seis a nueve meses de

edad se debe valorar la indicacin de un

tratamiento alternativo reduccin cerrada o

abierta-. Io es aconseable insistir en el uso

de una ortesis que no consigue el resultado

deseado, porque puede provocar una deformidad acetabular posterior que

dificultar#a el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen puntos de vista

diferentes sobre el uso de traccin. /e puede utilizar con seguridad una traccin

cutnea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al ni:o.

/e pueden adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo !Q*- y para uso

dom'stico.El obetivo de la traccin es contrarrestar la retraccin de las partes

blandas y disminuir el riesgo de osteonecrosis. El ni:o se mantendr en traccin

durante tres semanas. La primera semana se hace una traccin al cenit y en las

dos semanas siguientes se har una ablucin progresiva con traccin. En algunos

casos hace falta una tenotom#a de los abductores en caso de que haya una

excesiva contractura de los mismos. Despu's de tres semanas de traccin se

procede a la reduccin cerrada bao anestesia general. La cadera debe ser estable

en la posicin de seguridad, con flexin y abduccin de 7C2 a 45 B. /i los m9sculosabductores estn tensos, se debe realizar una tenotom#a percutnea pero se debe

evitar una abduccin excesiva. /e inmoviliza con un yeso pelvip'dico

*on este m'todo se logra una reduccin conc'ntrica en el 45 a N56 de los casos

dependiendo de su edad.


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Jay que insistir en que la reduccin conc'ntrica debe ser confirmada mediante

artrograf#a y la tomograf#a axial computador puede ayudar a confirmar la reduccin

despu's de colocar un yeso pelvip'dico. Las radiograf#as simples no son 9tiles

para este fin ya que su realizacin con un yeso en la cadera puede conducir a

errores de apreciacin.

El yeso se cambia cada seis semanas bao anestesia general hasta que la

articulacin sea estable generalmente de doce a diecis'is semanas-, y se puede

inmovilizar al ni:o con una ortesis de abduccin y durante tres a seis meses ms

slo durante la noche. ambi'n se puede retirar el yeso a los dos meses y colocar

una f'rula de abduccin permanente durante nueve;dieciocho meses, seguido de

seis meses ms de uso nocturno. !osteriormente se retira tras comprobacin de

un desarrollo adecuado de la articulacin con el estudio radiogrfico En el caso deque tras el estudio artrogrfico se compruebe que no se consigue la reduccin, se

indicar la reduccin abierta. Las indicaciones formales para la reduccin abierta

de la cadera comprenden la imposibilidad para obtener la reduccin, y la

necesidad de colocar la cadera en una posicin tan extrema para mantener la

reduccin que haya riesgo de osteonecrosis. &tra indicacin de la reduccin

abierta es cuando el diagnstico se le realiza en ni:os mayores de tres a:os.

3na vez que la cabeza femoral ha sido reducida conc'ntricamente el desarrolloacetabular contin9a hasta la edad de cuatro a:os y en menor cuant#a hasta los

ocho a:os.

Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se

encuentra el fracaso en la obtencin de una reduccin conc'ntrica o la emigracin

lateral precoz de la cabeza femoral tras la reduccin. La osteonecrosis puede

tener tambi'n un efecto adverso.

El uso de aparatos se ha visto que no tiene efectos sobre el pronstico de laenfermedad luego de los )N a +7 meses por lo que el se deben retirar los mismos

y controlar al paciente hasta los a:os o a:os y medio con radiograf#as

semestrales. Dado el caso de persistir la displasia luego de esta edad es

necesaria la cirug#a. Es importante saber que luego del a:o de edad cuando el

bebe esta con disponibilidad para caminar se debe retirarla f'rula durante el d#a


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para promover la marcha que es muy 9til para que se desarrollen las caderas y

dear la f'rula solamente en la noche hasta los )N o +7 meses.

La cirug#a consiste en llevar el techo de la articulacin o acetbulo hacia fuera y

adelante dando mayor cubrimiento a la cadera y resolviendo el problema de la

displasia. Existen varios tipos de cirug#a(

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/e hace traccin y abduccin durante tres semanas. enotom#a percutnea o

miotom#a de los aductores. " las tres semanas se comprueba la reduccin

mediante artrograf#a. /i la artrograf#a es normal se sigue el tratamiento

conservador antes descrito. /i se comprueba que hay incongruencia articular tras

la artrograf#a se procede a la correccin de la deformidad esquel'tica secundaria a

nivel de la cadera, bien sea mediante una osteotom#a innominada redireccional ouna osteotom#a desrotatoria del f'mur. Estas intervenciones se pueden realizar al

mismo tiempo que se lleva a cabo la reduccin abierta o en un segundo tiempo

quir9rgico. La eleccin entre la osteotom#a innominada o la osteotom#a femoral

depende de la experiencia del ciruano pues ambas han producido resultados

similares seg9n se desprende de la revisin de la literatura. Existe controversia

acerca de si la reduccin abierta y la osteotom#a deben practicarse al mismo

tiempo o en dos tiempos diferentes, habiendo argumentos en favor de ambas

posibilidades( riesgo de reluxacin y rigidez con la cirug#a simultnea frente a ms

morbilidad y necesidad de doble hospitalizacin en la cirug#a en dos tiempos.

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/e recomienda combinar la reduccin con una osteotom#a pelviana o femoral, o

ambas, porque la remodelacin espontnea parece no corregir significativamente

la displasia acetabular. Las osteotom#as femorales aisladas son 9tiles para el

tratamiento de una displasia acetabular residual despu's de una reduccin

satisfactoria de la cadera slo en los ni:os menores de cuatro a:os de edad. Entre

los cuatro y los ocho a:os, la respuesta acetabular a la osteotom#a femoral es

var#able. !or encima de los ocho a:os de edad no existe indicacin para una

osteotom#a femoral aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.

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/i se plantea una osteotom#a varizante y desrotatoria debe hacerse antes de los

cuatro a:os, debido a la capacidad limitada del acetbulo para remodelar despu's

de esa edad. Despu's de los cuatro a:os las t'cnicas acetabulares son

consideradas generalmente ms eficaces que las femorales. Entre los cuatro y los

ocho a:os, la respuesta acetabular a la osteotom#a femoral es variable.

En general el procedimiento de eleccin que es la osteotom#a pelviana tipo /alter

o !emberton- para resolver la displasia acetabular residual en el tratamiento de ladisplasia del desarrollo de la cadera. Los ni:os con un acetbulo muy aumentado

de tama:o pueden beneficiarse de una osteotom#a que reduzca la capacidad de

acetbulo, a la vez que horizontalice el techo superior del mismo acetabuloplastia

de !emberton-. En caso de displasias asintomticas con cambios degenerativos

en adolescentes y adultos venes el tratamiento es controvertido. En los casos

sintomticos se puede recurrir a t'cnicas de reconstruccin con reorientaciones

acetabulares, combinada, en ocasiones, con osteotom#a femoral. /i lareorientacin complea de la cadera es imposible para conseguir una cadera

estable conc'ntricamente se puede intentar una t'cnica de recuperacin, como la

osteotom#a de *hiari o la tectoplasia acetabular de /taheli. La posterior necrosis,

si produce colapso y subluxacin residual debe tratarse mediante el uso continuo

de una ortesis de abduccin u osteotom#a pelviana. La dismetr#a se puede tratar


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mediante epifisiodesis femoral contralateral a la edad oportuna. Es obligatorio el

seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el ni:o alcanc' la madurez

esquel'tica. Existe el riesgo de que durante la adolescencia se deteriore el

proceso de curacin por el frenado tard#o del crecimiento acetabular o femoral

proximal y sobre todo por el fracaso del desarrollo de la ep#fisis acetabular lateral y

por el cierre asim'trico de la placa fiscal#a del f'mur proximal.

El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de

la cadera, lo cual les produce dolor y coera. Estas personas deben ser sometidas

en ocasiones a m9ltiples intervenciones cuyos resultados no son en general tan

buenos como los del tratamiento temprano en el ni:o.

La coera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en

la cadera , y de la diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque

en la mayor#a de los casos no es significativa, puede tambi'n llegar a requerir

tratamiento

). ?edireccionales( como la osteotom#a de /alter y sus variaciones, la osteotom#a

deslizante y la osteotom#a tipo /teel

+. Las !eriacetabulares( &steotomia tipo !emberton, tipo Dega


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. De salvamento, tipo, *hiari,o =izuno


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Las ms frecuentemente usadas son el /alter, la Deslizante y el !emberton y

luego el /teel y por ultimo las de salvamento.*uando la cadera esta luxada se debe hacer una reduccin cerrada de la cadera,

es decir sin abril la piel y asociado a esto una tenotom#a percutnea de los

aductores para que meora la apertura de las caderas. Este procedimiento est

recomendado solamente en ni:os mayores de 7 meses y hasta el a:o de edad.

3na vez se hace la tenotom#a y se reduce la cadera se coloca una espica de yeso

por meses y luego se trata como una displasia normal. Durante el seguimiento

de la reduccin cerrada se debe hacer al mes de operado el paciente un "* decaderas para determinar que la cadera permanece en su sitio ya que existe la

posibilidad de que esta se vuelva a luxar aun dentro de la espica de yeso en cuyo

caso hay que retirar la espica y realizar de nuevo la reduccin cerrada o posponer

una cirug#a de reduccin abierta hasta los )N meses a a:os de edad.

/i el ni:o tiene una luxacin de la cadera luego de los + a:os de edad esta

recomendado una reduccin abierta y una osteotom#a del f'mur y si el caso es

diagnosticado hasta los a:os de edad esta recomendado hacer una cirug#a deTlisiS en donde adems de lo anterior requiere una ostectomia ?etirar un

fragmento de hueso- femoral.

Ciruga de Klisic en paciente mayor de a!os de edad"


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VI. BIBLIOGRAFA

). U. De !ablos, Deformidades "ngulares de las extremidades inferiores en la

edad infantil y adolescencia, !rincipios de valoracin y toma de decisiones,


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. Q. nteramericana

=*. . *astillo, Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en

ni:os y adolescentes, ?evista *ubana =edicina ntegral, +55)

MONOGRAFIA DEFECTOS POSTURAL DE CADERA

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