Trabajo Kenneth de Micosis

5/17/2018 Trabajo Kenneth de Micosis - slidepdf.com

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INDICE

Pág.

Presentación 4I. Introducción 5

II. Antecedentes 6III. Clasificación de las enfermedades micóticas de acuerdo con la localización

primaria de la infección 8

IV. Aspectos generales 94.1. Micosis superficiales, cutáneas y subcutáneas 9

4.1.1. Micosis superficiales 94.1.1.1. Pitiariasis versicolor 114.1.1.2 Tiña negra 10

4.1.1.3. Piedra negra 134.1.1.4. Piedra blanca 144.1.2. Micosis cutáneas 15

4.1.2.1. Etiología 154.1.2.2. Ecología y epidemiología 164.1.2.3. Patogenia 17

4.1.2.4. Diagnóstico de laboratorio 174.1.2.5. Tratamiento 19

4.1.3. Micosis subcutáneas 194.1.3.1. Etiología y síndromes clínicos 20

4.1.3.2. Diagnóstico de laboratorio 214.1.3.3. Tratamiento 22

4.2. Micosis sistémicas 224.2.1. Histoplasmosis 23

4.2.1.1. Morfología 234.2.1.2. Epidemiologia 244.2.1.3. Síndromes clínicos 244.2.1.4. Diagnóstico de laboratorio 26

4.2.2. Blastomicosis 274.2.2.1. Morfología 274.2.2.2. Epidemiología 274.2.2.3. Síndromes clínicos 284.2.2.4. Diagnóstico de laboratorio 28

4.2.3. Paracoccidioidomicosis 284.2.3.1. Morfología 29

4.2.3.2. Epidemiología 294.2.3.3. Síndromes clínicos 29

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4.2.3.4. Diagnóstico de laboratorio 304.2.4. Coccidioidomicosis 30

4.2.4.1. Morfología 304.2.4.2. Epidemiologia 304.2.4.3. Síndromes clínicos 31

4.2.4.4. Diagnóstico de laboratorio 314.3. Micosis oportunistas 33

4.3.1. Candidiasis 334.3.1.1. Morfología 344.3.1.2. Síndromes clínicos 344.3.1.3. Diagnóstico de laboratorio 34

4.3.2. Aspergilosis 364.3.2.1. Morfología 364.3.2.2. Síndromes clínicos 36

4.3.2.3. Diagnóstico de laboratorio 374.3.3. Cigomicosis (mucormicosis, ficomicosis) 384.3.3.1. Morfología 384.3.3.2. Síndrome clínico 38

V. Conclusiones 40

VI. Recomendaciones 41

VII. Bibliografía 42

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PRESENTACIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad difundir la patogenicidad de las

enfermedades producidas por hongos (MICOSIS), del mismo modo sus formas de

infección, sintomatología, diagnóstico, identificación, clasificación, tratamiento,

epidemiología, diferenciación y algunos antecedentes.

La infección humana producidas por hongos (MICOSIS), son considerados

comunes debido a sus condiciones de vida específicos, como la humedad que es un

factor primordial para poder encontrarlos con mayor incidencia en varios tipos de

climas.

Los casos de micosis son de distribución mundial, presentándose

principalmente con mayor incidencia en países sub desarrollados.

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INTRODUCCIÓN

La piel es un órgano donde se localizan muy frecuentemente las infecciones micóticasen el hombre, las cuales pueden clasificarse de superficiales y profundas.

Cada especie tiende a producir sus propios rasgos clínicos, aunque a menudo varios deellos ocasionan erupciones idénticas, otras veces son tan distintas y características quenos permiten la identificación de las especies, con solo examinar al paciente.

Las micosis, aunque no con la misma incidencia, constituyen motivo de consulta enotros países. En Grecia el 5 % de las personas que sufren enfermedades de la piel soncausadas por dermatofitos.

Se tienen conocimientos de que animales domésticos como perros y gatos sonresponsables de la transmisión e incremento de las micosis, y que el agua puede actuar como reservorio de la enfermedad.

Se conoce que los hongos viven siempre en condiciones saprófitas o parasitarias, yaque carecen de la actividad fotosintética de los hidratos de carbono y necesitanadecuadas condiciones ambientales (humedad, oscuridad y temperaturas entre 22 a 30ºC), cuando estas condiciones no están presentes, desarrollan formas de resistencia y semantienen latentes hasta que encuentran un medio más favorable.

Con el objetivo de familiarizarnos con la terminología es útil recordar que cuando loshongos tienen un micelio formado por hifas se llama filamentoso y cuando sonunicelulares y se reproducen por brotación o escisión (asexualmente) o por esporassexuales se llaman levaduriformes.

Denominamos dermatofitosis a las micosis producidas por un grupo de hongos quetienen la capacidad de infectar tejidos cutáneos queratinizados no viables, incluso elestrato córneo, uñas y pelo; se incluyen aquí el Trichaphyten, Microsporum yEpidermaphyton.

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I. ANTECEDENTES

Existe ya una referencia al micetoma del pie (descrito como “pie hormiguero”) en loslibros del Atharva Veda, en la India, en el segundo milenio a. C. Y son igualmente

clásicas las descripciones del “muguet” bucal por el griego Hipócrates (437-377 a. C.)y por los médicos romanos del siglo I de nuestra era, Galeno (aphtae albae) y Celso,quien dio nombre a la dermatoficia inflamatoria o querion.

El crecimiento centrífugo de los hongos, que da lugar a lesiones cutáneas de aspectocircular o, por confluencia, dotadas de un borde de progresión ondulado o ser-

piginoso, originó la vieja denominación de herpes (ofidio) por parte de los autoresgriegos. Los romanos, en cambio, asociaron esas mismas lesiones con la acciónhipotética de pequeños insectos parásitos o de sus larvas, de donde procede la

denominación de tima. Estos términos han perdurado hasta hoy, ya que losdermatólogos aún hablamos de herpes circinados y de tiñas. La palabra Ja mis (enlatín, “panal de miel”) ha permanecido también hasta nuestros días, y alude a unaenfermedad que, aunque hoy es muy rara en el mundo occidental, ostenta la singular condición de ser la primera micosis humana que se demostró que era causada por unhongo microscópico, en 1837.

Pero volvamos un poco atrás. La evolución de la historia de la micología médica se hacomparado al desarrollo de las antiguas vías o calzadas que comunicaron el ImperioRomano, las cuales estaban jalonadas por grandes piedras indicativas, las piedras

miliares, que marcaban y numeraban las millas terrestres.

Siguiendo este símil sugestivo, podríamos distinguir un primer trecho del camino,antes de que se erigieran las primeras piedras miliares, que comprende el lentodesarrollo de las lentes microscópicas a lo largo de los siglos XVI y XVII, lo que

permitió que se llevaran a cabo, en la segunda mitad de esta centuria, las primerasdescripciones rudimentarias de ciertos micromicetos dotados de estructuras de grantamaño, como los del género Mucor. Pocos años más tarde, ya en el siglo XVM,

basándose en el sistema de clasificación que acababa de desarrollar el gran naturalista

Cari von Linné (1707-1778), el botánico Pier Antonio Micheli (1679-1737),conservador de los jardines de Florencia, publica en 1729 la primera gran monografíasistemática sobre micromicetos (Nova plantanrn genera), texto que se considera nosólo la primera piedra miliar, sino también el punto de partida de la micologia comociencia. En él encontramos las primeras descripciones detalladas de muchos de loshongos más conocidos, como Mucor y Botrytis, y particularmente de especies delgénero Aspergillus.

Ya en época tan temprana como en 1546, Fracastorio de Verona había postulado la

existencia de uncontagium vivum

, constituido por una especie de “esporos” Sabouraud(1864-1938) no fue el primer dermatólogo en interesarse por la micologia, pero sí sin

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duda el más insigne, y la publicación de su magna obra Les teignes en 1910, se erigecon todo mérito como la sexta piedra miliar en esta historia. Antes de Sabouraudhabían trabajado en la clínica de las micosis cutáneas figuras tan insignes como W.Wüson (1817-1884), J. Hoog (1817- 1899), Tilbury Fox (1836-1879), F. von Hebra(1816-1889) y E. Bazin (1807-1878).

Raymond Sabouraud era un joven dermatólogo del Hospital Saint Louis de Paríscuando inició sus estudios sobre los dermatófitos a partir de 1890, año en que asistió alfamoso primer Grand, Cours de Microbiologie, organizado por Roux 2 años despuésde la fundación del Instituto Pasteur (1888), al final de la carrera histórica del maestro.Uno de los méritos de Sabouraud, junto con su ayudante Duclaux, en el terrenosistemático, fue el de rebatir la teoría de algunos de sus predecesores, para los cualestodas las uñas estarían causadas por una sola especie de hongo, una cepa mutante deAspergillus o Penicillium. Esto se logró merced a un prolongado y exhaustivo trabajo

basado en la utilización de cultivos puros y, como indicamos más arriba, condujofinalmente a la publicación de Les teignes, verdadera biblia de la dermomicología,cuyas líneas fundamentales conservan aún hoy día su plena validez.

Raymond Sabouraud.

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II. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MICÓTICASDE ACUERDO CON LA LOCALIZACIÓN PRIMARIA DELA INFECCION:

Micosis superficiales, cutáneas y subcutáneas.

Micosis sistémicas.

Micosis oportunistas.

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ASPECTOS GENERALES

4.1. MICOSIS SUPERFICIALES, CUTÁNEAS Y SUBCUTÁNEAS:

4.1.1. MICOSIS SUPERFICIALES:

Las infecciones micóticas superficiales suelen constituir problemas cosméticos, fácilesde diagnosticar y tratar I grupo incluye cuatro enfermedades, dos de la piel (pitiriasisversicolor y tiña negra) y otras dos del pelo (piedra negra y piedra blanca). Lasinfecciones de la piel se limitan a las capas más externas del estrato córneo.

Las del pelo afectan sólo la cutícula. En general, estos hongos superficiales no provocan una respuesta celular por parte del huésped, debido a que colonizan tejidosinertes. Además, las infecciones 110 causan molestias físicas al paciente, que de modo

habitual acude al médico por razones cosméticas o al descubrir casualmente laanomalía. El diagnóstico es fácil y la terapia específica suele proporcionar buenarespuesta clínica.

4.1.1.1. PITIARIASIS VERSICOLOR:

Esta infección micótica está causada por Malassezia furfur (Pityrosporum

orbiculare), un microorganismo levaduriforme lipofílico. Se encuentra en áreas delcuerpo con abundantes glándulas sebáceas y forma parte de la flora normal de la piel.Su crecimiento requiere un medio suplementado con ácidos grasos saturados oinsaturados. Crece en forma de yemas levaduriformes, aunque a veces se ven hifas.

Las lesiones de pitiriasis versicolor son más frecuentes en la parte superior del torso,los brazos y el abdomen, y aparecen como pequeñas lesiones maculares, hiperpig-mentadas o hipopigmentadas.

Se descaman con facilidad, proporcionando al área afecta un aspecto yesoso seco. Enraras ocasiones adoptan una apariencia papular (elevada), y cuando el microorganismoafecta los folículos pilosos puede causar foliculitis. El diagnóstico clínico de la

pitiriasis versicolor se establece por el estudio microscópico, al visualizar el aspecto

característico de «fideos con albóndigas» en los muestras tratadas con hi- dróxido potásico.

En general no se hacen cultivos para confirmar el diagnóstico, puesto que elmicroorganismo requiere un medio especial con ácidos grasos.

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Fig. 1: Presentación clínica de la pitiriasis versicolor

Fig. 2: Raspados cutáneos teñidos con ácido peryódico de Schiff, que muestran fragmentos de hifas ylevaduriformes típicos de Malassezia fúrfur , el agente causal de la pitiriasis versicolor.

4.1.1.2 TIÑA NEGRA:

.

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El agente etiológico de la tiña negra, Exophicila wemeckii, es un hongo dimórfico que produce melanina, por lo que exhibe un color entre pardo y negro. En el aislamiento primario a partir de muestras clínicas crece como una levadura, con muchas células envarios estadios de división, lo que produce estructuras ovales bicelularescaracterísticas.

Conforme envejece la colonia aparecen hifas elongadas, y en los cultivos más antiguos predominan los micelios y las conidias.

La tiña negra no suele producir molestias y se caracteriza por lesiones maculares biendelimitadas (manchas coloreadas en la piel, no sobreelevadas), que aumentan detamaño por extensión periférica. Las lesiones pardas o negras son más frecuentes enlas palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque pueden aparecer en otrasáreas del cuerpo.

El diagnóstico se establece mediante examen microscó-pico, que revela lascaracterísticas células levaduriformes con pigmentación oscura y fragmentos de hifas,en los raspados de áreas afectadas tratados con hidróxido potásico; si se consideranecesario, el diagnóstico se puede confirmar mediante cultivo.

Fig. 3: Presentación clínica de la tiña negra. Véase la pigmentación más oscura en el centro de la palma de la

mano.

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Fig. 4: Células levaduriformes de Exophiala werneckü, el agente causal de la tiña negra.

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4.1.1.3. PIEDRA NEGRA:

El agente causal de la piedra negra, una infección capilar superficial, es Piedraia

hortae, un microorganismo que se presenta en forma perfecta (teleomórfica) cuandocoloniza el tallo capilar.

Los cultivos de muestras clínicas suelen proporcionar sólo la forma asexual(anamórfica) del hongo, consistente en micelios de crecimiento lento y color entre

pardo y negro-rojizo.

El estado teleomórfico se encuentra a veces en los cultivos más antiguos, y secaracteriza por estructuras especializadas dentro de las que se desarrollan aseas (sacos)que contienen ascosporas fusiformes.

La principal manifestación clínica de la piedra negra consiste en nodulos duros que se

forman a lo largo del tallo capilar.

Los nodulos tienen una consistencia dura, como de carbón, y albergan aseas. Eldiagnóstico diferencial incluye liendres de piojos y anomalías del crecimiento de los

pelos.

La infección se diagnostica con facilidad mediante examen microscópico de los pelosafectos.

Fig. 5: Pelo infectado por Piedraia hortae. El nódulo negro duro contiene aseas y ascosporas, correspondientes a lafase sexual del hongo.

4.1.1.4. PIEDRA BLANCA:13



Esta infección del pelo está causada por el organismo levaduriforme Trichosporon

beigelii, que crece bien en todos los medios de laboratorio excepto los que contienencicloheximida, un antibacteriano empleado para el aislamiento selectivo de la mayoríade los hongos patógenos (por ejemplo, agar Mycosel).

Los cultivos jóvenes son blancos y tienen una consistencia pastosa. Conforme elcultivo envejece, las colonias desarrollan pliegues profundos radiales y toman unacoloración amarillenta con textura cremosa. El examen microscópico revela hifastabicadas, que se fragmentan con rapidez para formar artroconidias.

Las artroconidias se redondean rápidamente y muchas células forman blastoconidias.

La piedra blanca afecta al cabello, el bigote y la barba. Se caracteriza por desarrollode protuberancias pastosas blandas, de color crema, a lo largo de los tallos capilaresinfectados.

Se forma una especie de manguito o collárete alrededor del astil del pelo, compuestode micelios que se fragmentan con rapidez en artroconidias.

El microorganismo se identifica mediante varias pruebas bioquímicas y por sucapacidad para asimilar ciertos hidratos de carbono. El diagnóstico diferencial incluyetricomicosis axilar (causada por Corynebacterium tennis) y liendres de piojos. Lainfección se diagnostica por examen microscópico de los cabellos o pelos infectados,y se confirma mediante cultivo.

Fig. 6: Presentación clínica de la piedra blanca.

4.1.1.5. TRATAMIENTO:

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En general, estas infecciones tienen importancia sólo cosmética y se diagnostican confacilidad. Responden bien al tratamiento apropiado, sin más complicaciones nisecuelas. La estrategia general para la pitiriasis versicolor y la tiña negra se basa eneliminar los microorganismos de la piel. Esto se consigue mediante el uso tópico deagentes queratolíticos (sustancias químicas que lisan la queratina). Son útiles los

preparados a base de disulfuro de selenio, hiposulfito, tiosulfato o ácido salicílico,aunque cabe la posibilidad de recidivas. Los preparados tópicos con nitrato demiconazol, un antimicótico que inhibe la síntesis de ergosterol, se han mostradoeficaces para erradicar la enfermedad.

El afeitado de los pelos o cabellos infectados, o el corte cerca de la superficie de la piel, proporciona una medida eficaz para las infecciones causadas por P. hortae y T. beigelii. No se producen recidivas con una higiene personal adecuada.

4.1.2. MICOSIS CUTÁNEAS:Las micosis cutáneas incluyen enfermedades de la piel, el pelo y las uñas. En general,se limitan a las capas queratinizadas de la piel y a sus apéndices. En contraste con lasinfecciones superficiales, las cutáneas pueden provocar diversas respuestas inmunescelulares, y los cambios patológicos consiguientes se pueden expresar en capas más

profundas de la piel.

Al parecer, la gravedad de la respuesta guarda relación directa con el estado inmunedel huésped y con la cepa o especie del hongo participante. El término dermatófitos ha

sido usado tradicionalmente para describir estos hongos. Sin embargo, el sufijo “fitos”implica que estos microorganismos son vegetales, lo que supone un error puesto queno están filogenéticamente relacionados con las plantas. Sin embargo, por razoneshistóricas, en esta sección se empleará el término dermatófitos para referirse a losorganismos causales.

4.1.2.1. ETIOLOGÍA:

Las micosis cutáneas están causadas por un grupo homogéneo de microorganismosíntimamente relacionados, conocidos como dermatófitos.

Aunque se han descrito más de 100 especies, sólo unas 40 son consideradas válidas ymenos de 20 se asocian con enfermedad humana.

En estado anamórfica, estos hongos se clasifican en tres géneros ( Microsporum,

Trichaphyten y Epidermaphyton) sobre las bases del patrón de esporulación, ciertascaracterísticas del desarrollo morfológico y los requerimientos nutricionales.

Se conoce el estado teleomórfico de algunos organismos pertenecientes a los géneros

Microsporum y Trichophyton. Todos elle 5 ascomicetos y han sido reclasificados en elgénero Artbroderma. Por ahora no se ha observado la fase sexuc.

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Fig 7. Presentación clínica de la tiña del cuerpo.

4.1.2.2. ECOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA:

El aislamiento de las diferentes especies de dermatofitos varía en forma marcada de

unos nichos ecológicos a otros. Algunas especies se aíslan con frecuencia en el sueloy han sido agrupadas como dermatófitos geofílicos. Otras se encuentran la mayoríade las veces en asociación con aves y animales domésticos y salvajes.

Se conocen como dermatófitos zoofílicos. Un tercer grupo, los dermatófitosantropofilicos, se han aislado casi exclusivamente en los humanos y su hábitat.Algunas especies de dermatófitos son endémicas en ciertas partes del mundo y tienenuna distribución geográfica limitada. En el momento actual , T. yaoundei, T. gourvilli

y T. sollámense están geográficamente limitados a África Central y Occidental; enJapón y las regiones adyacentes predomina M. ferrugineum y T. concentrichum se

limita a las islas del Pacífico Sur y un área pequeña de Centro y Sudamérica. Sinembargo, la movilidad cada vez mayor de la población mundial está alterando esos

patrones. Recientemente T. tonsumns ha sustituido a M. audouinii como principalagente productor de tiña de la cabeza en Estados Unidos, debido a la inmigraciónmasiva de individuos procedentes de México y otros países hispanoamericanos enlos que predomina T. tonsurans. Se conoce peor el origen de las epidemias de tiñaque ocurren de modo ocasional.

La prevalencia de los dermatófitos y la incidencia de enfermedad son difíciles dedeterminar, debido a que esas infecciones no se consideran declarables. Lasrevisiones fragmentarias de estudios epidemiológicos y comunicaciones de casosindican que las micosis cutáneas son una de las enfermedades humanas más

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comunes. Se estima que constituyen el tercer trastorno cutáneo más común en losniños menores de 12 años, y el segundo más frecuente en las poblaciones mayores.La incidencia varía con la edad, el sexo, el origen étnico y los hábitos culturales ysociales de la población.

La frecuencia de micosis cutáneas y las manifestaciones clínicas de la enfermedad enlos diversos grupos de edad, dependen de la localización anatómica de las lesiones yde la especie de dermatófitos participante. La tiña de la cabeza es un trastorno de la

población pediátrica hasta la pubertad, época en la que deja de constituir unainfección importante. Por otra parte, la tiña de los pies, que es rara en la niñez, seconvierte poco a poco en la infección por hongos predominante durante la vidaadulta.

4.1.2.3. PATOGENIA:

Al parecer, en las infecciones dermatofíticas se establece un equilibrio delicado entrehuésped y parásito. Algunos hongos tienden a evolucionar hacia una existencia para-sitaria.

Los que han conseguido un nivel alto de coexistencia con el hombre, exhiben tambiénun grado de especificidad para los tejidos colonizados. Estos hongos se conocen confrecuencia como “queratinofílicos”, debido a que utilizan la queratina como sustrato.

En algunos se han aislado queratinasas, pero la queratina no representa un metabolitoesencial para ellos. Se desconoce la razón del alto grado de selectividad de los tejidosque contienen esa proteína para el crecimiento de los dermatófitos. A pesar de parecer versátiles, se muestran incapaces de invadir órganos distintos de las capasqueratinizadas de la piel, el pelo y las uñas.

4.1.2.4. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

El diagnóstico de la enfermedad exige ver elementos micóticos en las muestrastomadas de la lesión y/o confirmación mediante cultivo. Se examinan al microscopioraspados de piel y uñas o pelos de las áreas sospechosas. El procesamiento de estas

muestras es similar al descrito presamente para las muestras de lesiones micóticassuperficiales.

La muestra se trata con solución alcalina para eliminarlas células epiteliales y otrosdetritos. Los dermatófitos 5on resistentes a la solución cáustica y aparecen como hi-ras tabicadas y ramificadas en las muestras tomadas de legones cutáneas o ungueales.El examen con ese procedimiento de los elementos micóticos de pelos infectados,muestra esporas dentro del tallo capilar.

Encontramos una excepción en la infección capilar causada por T. schomleinii. La

enfermedad se conoce como favus y el pelo infectado presenta una masa cérea deelementos hifales (escudete) alrededor de la base del foliculo capilar en la línea del

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cuero cabelludo. II estudio microscópico del pelo revela hifas degeneradas que correna través del fallo capilar. Estos pelos se describen como fávicos y son diagnósticos dela infección.

El examen microscópico directo del material clínico sólo confirma el diagnóstico de

una infección micótica. Es necesario hacer cultivos para identificar el agente etiológicoespecífico.

La superficie cutánea alberga muchas especies bacterianas y hongos saprofitos, como parte de la flora normal o como colonizadores transitorios. Así pues, los medios comoel agar dextrosa de Sabouraud no se emplean habitualmente para el cultivo primario,

puesto que esos microorganismos proliferan en el cultivo e inhiben el crecimiento delos dermatófitos que crecen con más lentitud. En consecuencia, se recomiendanmedios selectivos que contienen antibióticos para cultivar las muestras tomadas de la

piel. Para el aislamiento de dermatófitos a partir de muestras clínicas se utiliza confrecuencia un medio que contiene cicloheximida (a fin de suprimir el crecimiento dehongos saprofitos) y cloranfenicol (que inhibe la proliferación de las bacterias).

La muestra clínica se siembra directamente en el medio y se incuba a 25 °C. Losdermatófitos y la mayoría de los hongos patógenos crecen bien en el medio a esatemperatura, mientras que los hongos saprofitos y las bacterias son inhibidos.Se examinan periódicamente los cultivos y todos los hongos aparecidos sonidentificados al microscopio y mediante pruebas bioquímicas. En general, los miceliosde esos hongos son indiferenciados y la identificación de la especie se basa sobre todoen el aspecto de las conidias. Las conidias pueden ser grandes (5 a 100 um x 6 a 8 um)y multicelulares (macroconidias), o pequeñas (3x10 um) y unicelulares(microconidias).

Además de conidias, algunos dermatófitos producen hifas espirales, clamidosporas,cuerpos nodulares, hifas en raqueta y formas en araña. Esas estructuras resultanfrecuentes en el caso de ciertas especies de dermatófitos y rara en otras; sin embargo,no deben ser consideradas características distintivas de las especies. La figura 43-11ilustra las características identificadoras de algunos dermatófitos. Todos los cultivos se

mantienen habitualmente durante cuatro semanas, antes de desecharlos comonegativos.


La naturaleza de las infecciones dermatofíticas plantea con frecuencia un problema alclínico. En las infecciones cutáneas se suele mantener una actitud conservadora, contratamiento tópico.

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El descubrimiento de los derivados del azol como fármacos antimicóticos eficaces ha proporcionado varios medicamentos nuevos que pueden ser usados por vía tópica,como miconazol, clotrimazol y econazol. Al parecer, todos los azoles actúan por interferencia con el sistema enzimático dependiente del citocromo P-450 a nivel de ladesmetilación del lanosterol en ergosterol.

La griseofulvina, un metabolito secundario del hongo Penicillium griseofulvum, es unfármaco eficaz y seguro que se utiliza por vía oral para tratar la tiña de la cabeza. Tieneacción fiingistática y parece actuar sobre el sistema microtubular de los hongos.Interfiere con el huso mitótico y los microtúbulos citoplásmicos. La acción molecular de la griseofulvina es distinta a la de otros inhibidores del huso mitótico, como lacolchicina y los alcaloides de la vinca, que se unen a los receptores presentes en latubulina e inactivan las subunidades libres de los microtúbulos.

4.1.3. MICOSIS SUBCUTÁNEAS:La micosis subcutáneas incluyen un amplio espectro de infecciones por hongos,caracterizadas habitualmente por aparición de lesiones en lugares de traumatismo, que

provoca implantación dé los gérmenes en el tejido. Estas infecciones afectaninicialmente a capas más profundas de la dermis, el tejido subcutáneo o el hueso. Lamayoría de ellas tienen un curso crónico e insidioso, acaban por extenderse a laepidermis y se manifiestan clínicamente como lesiones en la superficie cutánea. Lasmicosis subcutáneas comparten ciertas características comunes. El paciente haexperimentado de modo habitual alguna forma de traumatismo en el lugar de la

infección antes de que aparezcan las lesiones (p. ej., pinchazo con astilla o espina,implantación de otros cuerpos extraños, mordedura).

Las infecciones ocurren en los sitios del organismo más expuestos a traumatismo (p.ej., pies, manos, brazos, nalgas). Los agentes etiológicos suelen ser microorganismosfrecuentes en el suelo o en la vegetación. Algunas infecciones bacterianas (p. ej.,micetoma actinomicótico, botriomicosis, enfermedad por bacilos acidorresistentesatípicos) remedan a las micosis subcutáneas. Por esa razón es de suprema importancia,la identificación del agente etiológico, puesto que la mayoría de las infecciones

bacterianas responden a los antibióticos. Por último, con una o dos excepciones, lasmicosis subcutáneas son difíciles de tratar y puede estar indicada la intervenciónquirúrgica (escisión o amputación)

4.1.3.1. ETIOLOGÍA Y SÍNDROMES CLÍNICOS:

A excepción de la esporotricosis linfocutánea, la mayoría de las infecciones micóticas

subcutáneas son raras y se consideran exóticas en Estados Unidos y otros paísesdesarrollados. Entre las menos frecuentes o verdaderamente raras se incluyen

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cromoblastomicosis, feohifomicosis, cigomicosis subcutánea crónica y micetomaeumicótico. Se considera que dos enfermedades, la lobomicosis y la rinosporidiosis,quizás estén causadas por hongos, aunque tal posibilidad no se ha confirmadomediante cultivo.

Los agentes causales son un grupo heterogéneo de microorganismos con escasacapacidad patógena, aislados frecuentemente del suelo o la vegetación en fase dedescomposición. Las manifestaciones clínicas parecen depender de la interrelaciónentre el agente etiológico y las res-puestas del huésped. En general, los pacientes quedesarrollan estas enfermedades no suelen sufrir defectos inmunológicos subyacentes.

Esporotricosis linfocutánea:Esta infección crónica se caracteriza por lesiones nodulares y ulcerosas a lo largo delos linfáticos que drenan el área de inoculación primaria. Entre las demás formas

infrecuentes de esporotricosis se incluyen lesiones cutáneas fijas, esporotricosis pulmonar primaria o secundaria y enfermedad diseminada. El agente causal es elhongo dimórfico Sporothrix schenkii.

Cromoblastomicosis:Esta enfermedad se caracteriza por aparición de nodulos verrucosos en los lugares deinoculación. Conforme las lesiones progresan, toman un aspecto vegetativo (encoliflor). Los microorganismos responsables son habitantes comunes del suelo,conocidos en conjunto como hongos dematiáceos. El término (dematiáceo), describehongos con pigmentos melanínicos de color pardo o negro en la pared celular.

Feohifomicosis:La feohifomicosis es otra enfermedad clínica causada por varios hongos dematiáceos.En realidad, se trata de un grupo heterogéneo de procesos cutáneos debidos a varioshongos diferentes. La forma descrita con más frecuencia es el quiste feohifomicótico.En estos casos, no existe la intensa hiperplasia observada en la cromoblastomicosis, ylos microorganismos suelen aparecer en el examen histopatológico de los tejidos comofragmentos de hifas tabicadas y pigmentadas.

La taxonomía de los hongos dematiáceos está siendo sometida en la actualidad aescrutinio cuidadoso, y por ahora no se ha llegado a un consejo general. Los hongos deeste grupo asociados más frecuentemente con cromoblastomicosis son Fosecaea

pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii y Phialophom verrucosa. Talesmicroorganismos se identifican de acuerdo con el patrón y el tipo de esporulaciónexhibidos por el aislamiento. En muchos casos, el aislamiento muestra más de un

patrón de esporulación, y por esa razón son frecuentes la confusión y los conflictossobre la clasificación taxonómica correcta del microorganismo.

Existen problemas taxonómicos similares para la identificación de los agentesimplicados en la feohifomicosis, que ha sido atribuida a unos 40 microorganismos

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diferentes. Entre este gran número de agentes etiológicos putativos se incluyen algunoshongos raros, lo que sin duda refleja la naturaleza exótica de la enfermedad.

Micetoma eumicótico:EI término micetoma tiene carácter descriptivo e incluye una amplia gama de lesiones

que afectan la piel, la dermis los tejidos subcutáneos. La enfermedad se caracteriza por lesiones tumefactas, deformantes de curso indolente y que contienen numerosos tractossinusales de drenaje.


Esporotricosis linfocutánea:Sporothrix schenkii aparece como una levadura con yemas en los tejidos y en loscultivos incubados a 37 °C. Los cultivos a 25 °C muestran colonias radiales delicadas,

que crecen al cabo de 3 a 5 días en la mayoría de los medios. Las colonias sonhúmedas y blancas al principio; con la incubación prolongada desarrollan lentamenteuna pigmentación entre parda y negra. El examen microscópico revela hifasramificadas finas, de unos 2 um de diámetro, con numerosas conidias dispuestas amodo de rosetas en los extremos de los conidióforos. La confirmación de laboratoriose obtiene convirtiendo el crecimiento miceliar en la morfología de levaduras mediantesubcultivo a 37 °C.

Cromoblastomicosis:El diagnóstico de cromoblastomicosis se suele establecer mediante examenhistopatológico del material clínico obtenido de las lesiones. Existe una respuestatisular característica, conocida como hiperplasia seudoepiteliomatosa, lo que significaque el tejido exhibe hiperplasia epitelial causada por multiplicación anormal de célulasnormales con una disposición también normal. Además de la histopatología, es posiblever células esféricas de color cobre en varios estadios de división. Esas estructuras,llamadas cuerpos escleróticos o de Mediar, son las formas tisulares del hongo.

Micetoma eumicótico:El examen del líquido purulento que sale por los tractos sinusales del micetoma

eumicótico, revela con frecuencia pequeños granos de tejido micótico. Estos elementos pueden ser blancos, amarillos o negros, y se demuestran con facilidad en el examenhistopatológico de las biopsias tisulares.Los agentes etiológicos incluyen varios actinomicetos pertenecientes a los géneros

Actinomyces, Nocardia, Streptomyces y Actinomadura, y también otros hongos como Pseudalles cheria boydii y Madurella grisea. Tiene importancia establecer la causa dela enfermedad mediante cultivo de las muestras, puesto que el tratamiento de lainfección depende del organismo involucrado.


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La esporotricosis linfangítica subcutánea responde de modo espectacular a laadministración oral de una solución saturada de yoduro potásico. Los efectossecundarios adversos incluyen molestias gastrointestinales y alteracionesdermatológicas, que ceden con rapidez al suspender la terapia. La esporotricosisextracutànea requiere siempre terapia sistémica con anfotericina B.

La cauterización y la eliminación quirúrgica de las lesiones precoces han sidoempleadas para la cromoblastomicosis; sin embargo, la mayoría de los pacientes quesolicitan ayuda médica presentan enfermedad avanzada. La extensa afectación tisular no suele ser asequible a la intervención quirúrgica y requiere tratamientofarmacológico. En la actualidad, el fármaco de elección para la cromo-blastomicosis esla 5-fluorocitosina, que se administra por vía oral y actúa mediante inhibición de lasíntesis de ARN y ADN.

Como ya se ha dicho, el tratamiento del micetoma eumicótico varía con el agentecausal. Para los micetomas actinomicóticos se pueden emplear varios fármacosantibacterianos. Por ejemplo, las infecciones debidas a Actinomyces israellii respondena las dosis altas de penicilina, mientras que las causadas por Nocardia asteroidesresponde a la combinación de sulfamidas y estreptomicina. Sin embargo, cuando elagente causal es un hongo, el médico recurre con frecuencia a la escisión total de lalesión o a la amputación del miembro afectado en caso de enfermedad extensa, puestoque la terapia antimicótica suele fracasar.

4.2. MICOSIS SISTÉMICAS:

Los organismos clasificados como agentes micóticos sistémicos son intrínsecamentevirulentos y causan enfermedad en personas sanas. El grupo incluye cinco hongos:

Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,

Coccidioides immitis y Cryptococcus neoformans. Todos ellos poseen características bioquímicas y morfológicas que les permiten evadir las defensas del huésped.

Cuatro de esos patógenos (H. capsulatum, B. dermatiti Ais, P. brasiliensis y C.

immitis) son dimórficos. Crecen en forma de mohos filamentosos como saprofitos yen los cultivos a 25 °C; sin embargo, cuando infectan al hombre o son cultivados a37°C adoptan una morfología unicelular. Las infecciones tisulares causadas por H.

capsulatum, B. dermatitidis y P . brasiliensis se caracterizan por la presencia delevaduras con yemas, mientras que la infecciones por C. immitis están caracterizadas

por la presencia de esférulas (estructuras similares a esporangios llenas de endosporas.

A diferencia de los patógenos dimórficos, C. neoformans es monomórfico. Crececomo levadura dentro del tejido infectado y en los cultivos a 25 y a 37 °C. Un datocaracterístico de C. neoformans es que posee una cápsula de mucopolisacáridos

ácidos.

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El foco primario de las infecciones causadas por los cinco hongos se localiza en el pulmón. La gran mayoría de las infecciones respiratorias son asintomáticas o duranmuy poco, se resuelven con rapidez sin necesidad de terapia y dejan un grado alto deresistencia frente a la reinfección. En algunos casos se produce diseminación secun-daria fuera de los pulmones, y cada microorganismo exhibe un patrón característico en

cuanto a los órganos con afectación secundaria. Muchas veces, el paciente solicitaatención médica debido a la enfermedad sistèmica por diseminación secundaria. Lagravedad de la infección de-pende del microorganismo y del huésped. Si el estadoinmune del huésped está comprometido a causa de enfermedad subyacente o terapiainmunodepresora, la infección puede poner en peligro la vida del paciente, a no ser que se instituya tratamiento rápido y se corrija el desorden subyacente. Además, lainmunodepresión puede hacer que se reactive una infección latente.

Cuatro micosis sistémicas (histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis y

coccidioidomicosis) tienden a limitarse a regiones geográficas particulares. Sinembargo, la facilidad de los viajes y el aumento de enfermedad por reactivación deinfecciones latentes están comenzando a borrar esas diferencias.

4.2.1. HISTOPLASMOSIS:

La histoplasmosis se debe a inhalación de conidias o fragmentos de hitas de H.capsulatum. Se encuentra en todo el mundo y es especialmente común en el mediooeste de Estados Unidos.

En la mayoría de los casos cursa sin síntomas, pero alrededor del 5% de los pacientesdesarrollan síntomas clínicos de neumonía aguda, seguida con menos frecuencia deenfermedad diseminada progresiva. El trastorno ha sido denominado tambiénenfermedad de Darling, citomicosis reticuloendotelial, enfermedad de las cuevas yenfermedad de los espeleólogos.

4.2.1.1. MORFOLOGÍA:

La fase de moho de H. capsulatum se caracteriza por hifas tabicadas ramificadas finas

que producen microconidias y macroconidias tuberculadas. La fase tisular o parasitariase presenta como una pequeña levadura con yemas, de 2 a 5 um de diámetro, y seencuentra casi exclusivamente en los macrófagos. El estado sexual de H. capsulatumha sido denominado Ajellomyces capsulatusy se clasifica como un ascomiceto.

4.2.1.2. EPIDEMIOLOGIA:

El agente etiológico de la histoplasmosis, H. capsulatum variedad capsulatum, creceen suelos con alto contenido de nitrógeno, sobre todo en áreas contaminadas por lasdeposiciones de murciélagos y aves (en especial estorninos y gallinas). Las aves no

son infectadas, mientras que los murciélagos experimentan infección natural.

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El hongo ha sido aislado en muestras de suelo recogidas de lugares donde habitan avesy murciélagos (p. ej., gallineros, buhardillas, pajares, almacenes de madera, cuevas ylugares de descanso de los pájaros, como los parques de las ciudades e incluso los

patios de colegios). Se han producido numerosas epidemias bien documentadas dehistoplasmosis respiratoria, cuando el hábitat que albergaba al hongo fue alterado por

actividades como la exploración de cuevas (espeleología), la demolición de edificiosantiguos, la limpieza de gallineros y el levantamiento de campamentos. Algunosinvestigadores y epidemiólogos han adquirido accidentalmente la enfermedad comoresultado de trabajos para documentar las epidemias, al explorar lugares sospechosos

para la toma de muestras del suelo.

La histoplasmosis está ampliamente distribuida en las zonas templadas, subtropicales ytropicales del mundo. Dentro de esas áreas existen regiones con endemia alta, entre lasque se incluyen los valles de los ríos Ohio y Mississippi en Estados Unidos, el sur delas provincias de Ontario y Quebec en Canadá, y ciertas zonas de centroamérica y

sudamérica.

La positividad de la prueba cutánea con histoplasmina indica que el 80% o más de losresidentes habituales en los valles del Ohio y el Mississippi han sido infectados por H.

capsulatum. Los estudios seriados en habitantes de áreas endémicas han demostrado la posibilidad de perder y adquirir de nuevo la positividad de la prueba cutánea, lo quesugiere que la incidencia alta de pruebas positivas en estas zonas se debe areinfecciones.

También se han descrito casos de histoplasmosis en Europa y Asia. En África se

encuentra una variante de la enfermedad, cuyo agente etiológico ha sido denominado H. capsulatum variedad duboisii.

4.2.1.3. SÍNDROMES CLÍNICOS:

El pulmón es la puerta de entrada habitual para la infección. Las conidias o losfragmentos de hifas de H. capsulatum son inhalados y fagocitados por los macrófagos

pulmonares, y después se convierten en levaduras capaces de multiplicarse dentro delos macrófagos.

En el huésped inmunocompetente, los macrófagos adquieren actividad fungicida ycontienen la infección. La funguemia transitoria antes de desarrollarse la inmunidadexplica la presencia de granulomas calcificados en el hígado y el bazo, observados confrecuencia en las autopsias de pacientes de áreas endémicas. Después de la resoluciónde la histoplasmosis no complicada pueden persistir organismos viables en el huésped;se supone que actúan como fuente de enfermedad diseminada en los sujetosinmunocomprometidos sin historia de exposición reciente.

Se estima que 500.000 habitantes de Estados Unidos resultan expuestos a H.capsulatum cada año, sin embargo, la mayoría de las personas infectadas poseen un

alto grado de resistencia natural al microorganismo. Aparecen pocos síntomas oninguno y la enfermedad se resuelve con rapidez. Alrededor del 5% de las infecciones

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conducen a enfermedad sintomática, de modo habitual un cuadro de tipo gripalautolimitado con grados variables de afectación pulmonar. Los síntomas suelen ceder sin necesidad de terapia específica.

En ocasiones, una respuesta inmune excesivamente vigorosa puede conducir a

complicaciones, por ejemplo, fibrosis mediastínica (proliferación de tejido fibrosoduro en el mediastino superior, que causa compresión, distorsión u obliteración de lacava superior, y a veces constricción de los bronquios y los grandes vasos

pulmonares).

Fig 8. Ilustración esquemática de la historia natural de los ciclos saprofito y parasitario de Histoplasma

Capsulatum.


El diagnóstico de histoplasmosis se basa en pruebas serológicas, examenhistopatológico directo del tejido infectado y cultivo. El diagnóstico de histoplasmosisdiseminada requiere demostración del microorganismo en órganos extrapulmonares.Para ese fin se emplea una combinación de cultivo y examen histopatológico de lostejidos.

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Los reactivos antigénicos usados en las pruebas serológicas para histoplasmosis proceden de dos fuentes: el filtrado acelular del cultivo de la fase micelial(histoplasmina) y las células completas inactivadas de la fase de levadura. Se utilizanlos dos reactivos, puesto que ningún tipo de antígeno detecta los anticuerpos en todoslos casos.

En general, la reactividad tardía a la prueba cutánea con histoplasmina aparece dossemanas después del contagio. Esta prueba tiene poco valor diagnóstico o pronóstico y

puede conducir a errores, puesto que en un porcentaje significativo de sujetoshipersensibles se elevan los títulos de anticuerpos como resultado del contacto de la

piel con el reactivo (respuesta anamnésica). Por esa razón, la prueba cutánea no tienelugar en la investigación diagnóstica de los pacientes individuales y no debe ser utilizada.

Para diagnosticar la histoplasmosis se emplean con frecuencia dos pruebas serológicas.La fijación del complemento es el test estándar y se positiviza en fases avanzadas de laenfermedad (seis semanas o más después de aparecer los primeros síntomas). Las

pruebas de fijación del complemento, que detectan anticuerpos dirigidos contra H.capsulatum, utilizan como antígenos histoplasmina y levaduras intactas tratadas conformalina. Los títulos de fijación del complemento >16, o un aumento de cuatro vecesen el título, son sugestivos de histoplasmosis: sin embargo, se pueden producir resultados positivos falsos por anticuerpos de reacción cruzada dirigidos contra otroshongos o contra el bacilo tuberculoso. Los títulos de fijación del complementodescienden después de la infección en los huéspedes normales; menos del 5% de losindividuos tienen un título alto de anticuerpos fijadores del complemento en las áreascon frecuencia elevada de positividad a la prueba cutánea.

Una sola prueba serológica no permite el diagnóstico fiable ni la interpretación pronostica, y puede retrasar la institución del tratamiento específico. Sin embargo, las pruebas serológicas en dos o más muestras de suero tomadas durante las fases aguda yde convalecencia, proporcionan información con valor diagnóstico y pronóstico.

La prueba de inmunodifusión detecta anticuerpos contra los antígenos H y M de H.

capsulatum, y es más específica, aunque menos sensible, que la fijación delcomplemento. Las pruebas serológicas pueden ayudar al diagnóstico dehistoplasmosis, pero no distinguen entre la enfermedad diseminada y otras formas deinfección. Además, estas pruebas resultan negativas en el 25% o más de los pacientescon histoplasmosis diseminada.

4.2.2. BLASTOMICOSIS:

La blastomicosis, llamada también enfermedad de Chicago, enfermedad de Gilchrist y

blastomicosis norteamericana, está causada por la inhalación de conidias de B.dermatitidis.

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Las infecciones pulmonares primarias son con frecuencia inaparentes y difíciles dedocumentar, incluso radiológicamente. Las formas observa-das con más frecuencia enclínica son las lesiones ulcerosas de la piel y las líricas del hueso, que representanambas enfermedad sistémica o diseminada.


B. dermatitidis está íntimamente relacionado con H. capsulatum desde los puntos devista bioquímico y serológico. La fase sexual de B. dermatitidis ha sido descubierta,clasificada como un ascomiceto y denominada Ajellomyces dermatitidis, el mismogénero que el estado sexual de H. cat

4.2.2.2. EPIDEMIOLOGÍA

La distribución geográfica de la blastomicosis se limita a Norteamérica y algunaszonas de África. La blastomicosis, como la histoplasmosis, es endémica en la región delos valles del Ohio y el Mississippi, y se encuentra con menos frecuencia en lascuencas de los ríos Missouri y Arkansas. Se han localizado zonas endémicasadicionales en Minnesota, sur de Manitoba y sudoeste de Ontario, incluyendo lacuenca del río St. Lawrence.

Se han producido epidemias en Wisconsin, Minnesota, Illinois y el este de Virginia y North Carolina. La enfermedad se ha descrito también en una amplia zona geográficade África. En las áreas endémicas la enfermedad afecta perros y caballos, y representaun problema veterinario importante. El cuadro en los animales presentamanifestaciones clínicas y anatomopatológicas similares a la enfermedad humana. Enausencia de tratamiento, la blastomicosis puede tener en los animales un curso rápido ymortal.

No se conoce el reservorio natural del agente causal de la blastomicosis. A diferenciade H. capsulatum, B. dermatitidis se cultiva rara vez en las muestras de suelo de lasáreas endémicas. Se cree que el microorganismo está presente en el suelo, pero que

sólo prolifera en un nicho ecológico restringido aún desconocido.


La historia natural de las infecciones por B. dermatitidis está peor documentada que lade las causadas por H. capsulatumdada la falta de pruebas serológicas fiables y dehallazgos radiográficos característicos. La blastomicosis sintomática es unaenfermedad poco frecuente cuyas manifestaciones indican con frecuenciadiseminación sistémica. Es posible que se produzcan gran número de infecciones

asintomáticas, de forma análoga a lo que sucede con la histoplasmosis.

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La inhalación de conidias de B. dermatitidis produce una infección pulmonar primaria.Al igual que las de H. capsulatum, las conidias de B. dermatitidis se convierten enlevaduras y son fagocitadas por los macrófagos, que pueden transportarlas hasta otrosórganos. Las radiografías de tórax quizá muestren infiltrados pulmonaresinespecíficos; sin embargo, a diferencia de la histoplasmosis, la resolución de esas

lesiones no sé acompaña de calcificación. La enfermedad pulmonar primaria puedeseguir tres cursos: resolución sin afectación otros órganos, enfermedad pulmonar

progresiva, o resolución de la infección pulmonar seguida por enfermedad sistémica.


Las manifestaciones serológicas e inmunológicas de la blastomicosis no están claras.En la actualidad se usan dos preparados antigénicos en las pruebas destinadas adetectar la respuesta inmune frente a la infección por B. dermatitidis: filtrado acelular

del cultivo de la fase micelial (blastomicina) y células completas inactivadas de la fasede levadura. Los datos obtenidos con las pruebas cutáneas y los estudios serológicosson difíciles de interpretar, debido a que se han empleado preparados antigénicos pocodefinidos. Los reactivos suelen mostrar un grado alto de reactividad cruzada con otrasmicosis, en particular con la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.

Se ha desarrollado una prueba de inmunodifusión que parece ser específica para la blastomicosis. Se basa en la disponibilidad de un filtrado del cultivo de la fase delevadura, conocido como antígeno “A”. En los estudios de inmunodifusión se debenincluir, junto con los sueros de los pacientes, sueros de control adecuados quecontengan anticuerpos contra el antígeno “A”.

4.2.3. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS:

La paracoccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar causada por inhalación deconidias infecciosas de P. brasiliensis. Las infecciones pulmonares son con frecuenciaasintomáticas; la forma clínica más frecuente se caracteriza por lesiones ulcerosas enlas cavidades oral y nasal.El trastorno ha sido denominado blastomicosis sudamericana y enfermedad de Lutz-

Splendore-Almeida.


P. brasiliensis es un hongo dimórfico que crece como moho en el medio ambiente ycomo levadura con yemas en el tejido infectado. La fase de levadura se caracteriza por múltiples yemas procedentes de una sola célula. Se puede inducir la transición in vitrodesde el moho hasta la levadura mediante aumento de la temperatura desde 25 hasta 37°C. Estudios recientes han demostrado que el 17-betaestradiol, en cantidades tan

pequeñas como 10"10 M, produce inhibición significativa de la transformación de losmicelios en levaduras a 37 °C. La testosterona, la corticosterona y el 17-alfaestradiol

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no tienen efecto inhibidor sobre la transición desde micelios hasta levaduras a estatemperatura. Tales hallazgos pueden tener significado clínico (véase Epidemiología).

No se ha descrito un estado sexual de P. brasiliensis.

4.2.3.2. EPIDEMIOLOGÍA:

Desde el punto de vista geográfico, la enfermedad se limita a Centroamérica ySudamérica, con incidencia alta en Brasil, Venezuela y Colombia. Las áreas endémicashan sido dilatadas por los datos procedentes de revisiones extensas con pruebascutáneas y comunicaciones de casos. Como B. dermatitidis, P. brasiliensis no puedeser cultivado de forma habitual en las muestras de suelo de las áreas endémicas.Cuidadosos estudios epidemiológicos retrospectivos, y los datos procedentes de uninforme sobre aislamiento de P. brasiliensis en muestras de suelo, sugieren que elhongo reside en ambientes con humedad alta y una temperatura media alrededor de 23

°C.

Los resultados de las revisiones con pruebas cutáneas indican que la proporción desujetos positivos es simili: entre los hombres y las mujeres. Sin embargo, cuando seanalizan los datos sobre enfermedad clínicamente significativa, se encuentra unnúmero desproporcionado c; hombres afectados (relación 9:1). La diferencia ha sidoatribuida a factores que imponen mayor riesgo a los hombres, como enfermedadessubyacentes, desnutrición y diferencias hormonales. La inhibición del paso desdemicelio hasta levadura por el betaestradiol también podría explicar la incidencia más

baja de paracoccidioidomicosa diseminada en las mujeres adultas.


Dada la prominencia de las lesiones nasales y orales, pensó que la infección eraresultado de la inoculación local. Sin embargo, ahora sabemos que la

paracoccidiodomicosis semeja a otras micosis sistémicas: la infección primaria ocurreen los pulmones a consecuencia de la in-halación de conidias. La

paracoccidioidomicosis pulmonar primaria es frecuentemente asintomática, pero puedeevolucionar hacia la enfermedad pulmonar progresiva o hacia la infección diseminada.


Al igual que en la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, el diagnóstico de paracoccidioidomicosis tiene como base la detección de anticuerpos específicos, lavisualización del microorganismo en el material histopatológico v so aislamiento encultivo. Para el diagnóstico serológico se emplean dos preparados antigénicos de P.

brasiliensis-, un filtrado acelular del cultivo de la fase micelial (paracoccidioidina) yun preparado de células completas inactivad» de la fase de levadura. En Estados

Unidos no se dispone rutinariamente de los reactivos serológicos. Los anticuerposespecíficos se miden mediante fijación del complemento e inmunodifusión.

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4.2.4. COCCIDIOIDOMICOSIS:

La inhalación de artroconidias de C. immitis causa una infección respiratoria aguda,autolimitada y, en general, benigna. La condición puede cursar sin síntomas o variar en

gravedad desde un cuadro de resfriado común hasta una enfermedad diseminada que pone en peligro la vida del paciente. La coccidioidomicosis ha sido denominadatambién enfermedad de Posada, fiebre del Valle de San Joaquín y reumatismo deldesierto.


C. immitis es un hongo dimórfico que crece como moho filamentoso en el medioambiente. Los micelios se fragmentan para producir artroconidias cilindricas. La fase

tisular es la esférula, una estructura multinucleada que experimenta escisión interna para producir endosporas con un solo núcleo, a partir de las que se pueden generar nuevas esférulas. No se ha observado un estado sexual de C. immitis.

4.2.4.2. EPIDEMIOLOGIA:

La coccidioidomicosis, que podría describirse como una enfermedad del “NuevoMundo”, se limita desde el punto de vista geográfico a Norte, Centro y Sudamérica.Las áreas con endemia más alta tienen un clima semiárido e incluyen la parte centraldel Valle de San Joaquín en California, los condados de Maricopa y Pima en Arizona,y varios condados del oeste y el sudoeste de Texas.

La enfermedad es también endémica en la región norte de México y en partes deVenezuela, Paraguay y Argentina. Se han comunicado casos de coccidioidomicosis enCentroamérica. El organismo se puede demostrar habitualmente en las muestras desuelo de áreas con endemia alta. Aunque geográficamente restringido, C. immitisexperimenta a veces diseminación extensa como resultado de grandes tormentas de

polvo.


La historia natural de la coccidioidomicosis está bien caracterizada, gracias a la posibilidad de estudiar grandes grupos de sujetos no inmunes que han emigrado hastaáreas endémicas (p. ej., el personal militar estacionado en el Valle de San Joaquíndurante la Segunda Guerra Mundial).

En contraste con la histoplasmosis, la exposición a C. immitis hace que un mayor porcentaje de individuos desarrollen un enfermedad respiratoria febril entre leve y

moderadamente grave. Sin embargo, en general, existe un grado elevado de inmunidad

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innata entre la población adulta. Aproximadamente el 40% de los individuosdesarrollan infección pulmonar sintomática tras exposición al microorganismo.

Esas infecciones primarias suelen ser autolimitadas, pero en una pequeña proporciónde pacientes, C. immitis causa enfermedad pulmonar progresiva o se disemina para

producir lesiones extrapulmonares que afectan sobre todo las meninges y/o la piel.


En la actualidad se utilizan dos fuentes de antígenos, ambas consistentes en filtradosacelulares de cultivos, para reparar los reactivos serológicos: la fase micelial(coccidioidina) y la fase esferular (esferulina). La positividad de la prueba cutánea concoccidioidina aparece 2 a 4 semanas después de comenzar los síntomas. Las pruebasde precipitación en tubo y de fijación del complemento son los tests serológicos

clásicos para el diagnóstico de coccidioidomicosis. Las precipitinas aparecen pronto,entre 2 y 4 semanas después de comenzar los síntomas, seguidas por la aparición deanticuerpos fijadores del complemento.

En la actualidad disponemos de otros métodos para detectar anticuerpos específicos,como la aglutinación de partículas de látex y la inmunodifusión en agar. Esas pruebashan sustituido en gran parte a las de precipitación en rubo y fijación del complemento

para la detección habitual, puesto que resultan más sensibles para detectar losindividuos con infección, han sido comercializadas y pueden realizarse con facilidad.En la prueba de inmunodifusión se consideran significativas dos líneas de

precipitación. Una se asocia con el antígeno que detecta anticuerpos precipitantes yaglutinantes, y la otra con los anticuerpos fijadores del complemento.

Una vez establecida la presencia de infección, los títulos de fijación del complemento pueden proporcionar información pronostica importante. Los títulos altos, persistenteso progresivos indican probabilidad elevada de enfermedad diseminada. Es posible ver las esférulas de C. immitis en el tejido teñido con hematoxilina y eosina. Elmicroorganismo se puede cultivar en medios convencionales; sin embargo, esnecesario manipularlo con precaución, puesto que C. immitis constituye una causa

importante de infecciones adquiridas en el laboratorio. Aunque la fase de moho de C.immitis resulta muy sugestiva, diversos hongos saprofitos producen tambiénartroconidias; por tanto, la identificación definitiva se basa en la conversión hastaesférulas o en una prueba de exoantígeno específica.

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4.3. MICOSIS OPORTUNISTAS:

Como ya se ha resaltado, el hombre está constantemente expuesto a hongos viables. La

mayoría de las personas toleran esa exposición sin secuelas apreciables, aunquealgunas desarrollan hipersensibilidad alérgica. Existen por lo menos dos razones para

justificar dicha tolerancia. En primer lugar, los individuos sanos inmunocompetentes presentan un grado alto de resistencia innata a la colonización micótica, y en segundolugar, la mayoría de los hongos poseen poca virulencia intrínseca.

Sin embargo, en circunstancias que delimitan al huésped, muchas personas seconvierten en susceptibles a los hongos. Si la infección no se diagnostica con rapidez yse trata de forma agresiva, y al mismo tiempo se controlan los trastornos subyacentes,

la infección micótica puede resultar mortal. Estas infecciones, que antaño seconsideraron raras y exóticas, se han hecho comunes y ahora tienen gran importancia

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médica. Las razones del cambio incluyen la epidemia de SIDA y el mayor uso de laradiación y los fármacos citotóxicos en pacientes con neoplasias o sometidos atrasplantes de órganos. Los hongos que aprovechan la debilidad del huésped paraconvertirse en patógenos, suelen conocerse como hongos oportunistas.

4.3.1. CANDIDIASIS:

Varias especies del género cándida han sido implicadas en casos de candidiasis. Lacandidiasis ha sido y sigue siendo un problema importante en huéspedesinmunocomprometidos. El espectro de manifestaciones clínicas oscila desdeinfecciones superficiales de la piel hasta infecciones diseminadas en potencia mortales.En varias circunstancias, c. Albicans, c. Tropicalis, c. Kefyr (antes c.Pseudotropicalis), c.jjlabrata. (Antes torulopsis glabrata) y c. Parapsilosis seencuentran como parte de la flora normal del hombre. Es posible aislarlos en muestras

de la superficie mucosa sana de la cavidad oral, la vagina, el tracto gastrointestinal y elárea rectal. Hasta el 80% de los individuos muestran colonización de estos lugares enausencia de enfermedad.

Por el contrario, rara vez se aíslan en muestras de la superficie cutánea normal, exceptode forma esporádica en ciertas áreas intertriginosas (superficies de la piel en contactouna con otra), como en las ingles. En determinadas circunstancias, estosmicroorganismos experimentan diseminación hematógena desde la orofaringe o eltracto gastrointestinal cuando se rompe la barrera mucosa (p. ej., inflamación de lasmucosas inducida por quimioterapia), o en relación con el empleo de catéteresintravenosos y jeringuillas contaminadas. Los óranos afectados con más frecuenciaincluyen pulmón, bazo, riñón, hígado, corazón y cerebro.

Cándida puede producir endoftalmitis (inflamación de las estructuras internas del ojo),lo que indica diseminación hematógena con posibilidad de afectación de múltiplesórganos. Entre el 10 y el 30% de los pacientes con infecciones diseminadas presentanlesiones cutáneas. La detección precoz de tales lesiones tiene importancia diagnóstica,

puesto que los hemocultivos ante mortem son negativos en un alto porcentaje de pacientes con candidiasis sistémica demostrada en la autopsia.


Con una excepción, las levaduras del género Cándida comparten una característicamorfológica notable: se multiplican mediante formación de blastosporas, seudohifas ehifas tabicadas. Candidaglabrata, una levadura implicada en infecciones del tractourinario y causante de enfermedad sistémica en pacientes debilitados, constituye laexcepción, puesto que sólo produce células de levadura.


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El espectro de las infusiones debidas a organismos del género Cándida incluye losiguiente: infecciones localiza-das de la piel y las uñas; infecciones que afectan lassuperficies mucosas de la boca, la vagina, el esófago y el árbol bronquial; e infeccionesdiseminadas con afectación de múltiples sistemas orgánicos. Los procesos que afectanla piel y las uñas suelen imitar a los causados por dermatófitos. El diagnóstico se debe

verificar en todos los casos mediante estudio microscópico de los hongos en muestrastomadas de la lesión, y se confirmará mediante cultivo. La tabla 45-1 resume losfactores que aumentan la predisposición a las infecciones por Cándida.

La candidiasis mucocutánea crónica (CMC) representa un grupo de síndromes clínicosheterogéneos caracterizados por infección superficial crónica y resistente altratamiento de la piel, las uñas y la orofaringe. A pesar de la extensa afectacióncutánea, no existe tendencia a la candidiasis visceral diseminada. En muchos casos sedemuestran anomalías específicas en la inmunidad mediada por células T.

Otras veces los defectos son más generales. La candidiasis mucocutánea crónica hasido asociada con varias anomalías subyacentes, como hipoparatiroidismo,hipoadrenalismo, hipotiroidismo y presencia de anticuerpos autoinmunes circulantes.En los adultos, la CMC se asocia frecuentemente con timoma. Cuando la candidiasiscutánea indica la posibilidad de algún trastorno inmunológico o endocrino, se harátodo lo posible para descubrir y corregir el defecto subyacente, de forma que puedatratarse con efectividad la infección micótica.


Entre las especies responsables con más frecuencia de estas infecciones se incluyen C.albicans, C. tropicalis, C. kejyr, C.jylabrata, C. krusei y C. paiapsilosis. En los cortesristopatológicos y los esputos, esos microorganismos pueden producir células delevadura con yemas, seudohifas e rifas tabicadas. En medios sólidos producenlevaduras y seudohifas, y la colonia muestra un aspecto opaco, de color crema yconsistencia pastosa. Es necesario identificar la especie de todas las levadurascultivadas en sangre, líquido cefalorraquídeo y muestras quirúrgicas. La identificaciónen el laboratorio de las levaduras en esputo, riña y otras muestras no estériles, debe ser

contratada puesto que esos microorganismos pueden formar parte de la flora normal oactuar como colonizadores transitorios.

Dispone de varios procedimientos para identificación re las especies, la mayoría de loscuales combinan pruebas morfológicas, fisiológicas y bioquímicas. La prueba de rabosgerminales proporciona un método rápido y fiable rara la identificación de C. albicans.Las blastosporas de C. albicans producen brotes hifales (tubos germinales) cuando sonsuspendidas en suero e incubadas a 37 °C. Para que la prueba tenga validez esnecesario examinar la suspensión tras 2 o 3 horas de incubación, puesto que otras

especies pueden formar estructuras similares si se prolonga la incubación. Unos pocosaislamientos de C. albicans no forman tubos germinales en estas condiciones

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Fig 9. Muestra de esputos que muestra levaduras con yemas seudohifas de Cándida.

4.3.2. ASPERGILOSIS:

El espectro de problemas clínicos causados por varias especies de Aspergillus esamplio. Los organismos pertenecientes a este género son extremadamente frecuentesen el medio ambiente. Al contrario que la mayoría de las infecciones causadas por

Cundida, la aspergilosis se contagia desde fuentes exógenas. En consecuencia, puedeser difícil evaluar el significado de los cultivos positivos, a menos que se vean losgérmenes en las muestras histopatológicas.


Los organismos se identifican en los cultivos por sus características morfológicas, el patrón de desarrollo de los conidióforos y el color de las conidias formadas. Lasespecies Aspergillus son extremadamente frecuentes en el medio ambiente, y varias de

ellas han sido implicadas como agentes etiológicos de enfermedades. Entre las

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aproximadamente 900 especies descritas, A. fumigatus y A. fluvus son las que producen con más frecuencia enfermedad invasiva.


El individuo sano normal no es susceptible a la aspergilosis sistemica. Se trata de unainfección puramente oportunista. Como en el caso de la candidiasis, el tipo deenfermedad provocada depende del estado fisiológico e inmunológico local o generaldel huésped. Los factores que conducen a debilidad del huésped son importantestambién en la aspergilosis. En contraste con la candidiasis, los agentes etiológicos de laaspergilosis están muy difundidos en el medio ambiente y no forman parte de la floranormal del hombre aunque pueden producir colonización transitoria.

Estos gérmenes participan en muchas enfermedades animales, como el aborto micótico

de las ovejas y las vacas y las infecciones pulmonares de las aves, y sus metabolitosactúan como agentes carcinógenos en los animales que ingieren alimentoscontaminados. Debido a su participación en enfermedades tanto humanas comoanimales, suponen un problema económico serio.

La aspergilosis alérgica puede comenzar como un proceso benigno que aumenta degravedad conforme el paciente se hace mayor. En la vejez progresa la afectaciónrespiratoria, que conduce a bronquiectasias (dilatación crónica de las vías aéreas). Elcolapso de un segmento pulmonar puede provocar fibrosis (formación de tejidocicatrizal).


El diagnóstico de aspergilosis invasiva se considera al observar en las muestrasclínicas hifas tabicadas que se ramifican a intervalos regulares y suelen estar orientadas

en la misma dirección. La confirmación del diagnóstico resulta a veces difícil, puestoque no siempre se hacen cultivos y éstos son frecuentemente negativos.

Dado que los microorganismos están muy difundidos en el medio ambiente, eldiagnóstico clínico e histopatológico de aspergilosis invasiva se ve muy apoyado por elaislamiento repetido del hongo en los cultivos.

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Fig. 10. Radiografía de tórax que muestra una cavidad en el lóbulo superior derecho (f/ec/io) con un micetoma enfase de organización.

4.3.3. CIGOMICOSIS (MUCORMICOSIS, FICOMICOSIS):

Los hongos cigomicetos son muy frecuentes en el medio ambiente. La entidad clínicaconocida como cigomicosis, mucormicosis o ficomicosis abarca un espectro deinfecciones similar al de la aspergilosis. Como en la candidiasis y la aspergilosis,varios factores subyacentes aumentan la susceptibilidad a la cigomicosis. Los másnotables son la acidosis metabólica, la diabetes mellitus, la leucopenia y lahiperglucemia.


Los hongos causantes de cigomicosis crecen con rapidez en todos los medios de

laboratorio que no contienen cicloheximida. Rhizopus, Absidiny Mucor han sidoimplicados en la cigomicosis. Forman hifas cenocíticas (es decir, no separadas por

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paredes transversales) y se reproducen asexualmente por producción de esporangiosdentro de los que se desarrollan esporangiosporas. Estos microorganismos están muydifundidos en el medio ambiente y se encuentran con frecuencia como contaminantes.Puede ser difícil establecer la relevancia del aislamiento si no se ven hifas cenocíticasen la sección histopatológica.

El aislamiento repetido del hongo en muestras consecutivas refuerza su trascendenciacomo patógeno, aunque no se vean hifas cenocíticas en el examen histopatológico deltejido.Conviene recordar que todos los hongos con hifas cenocíticas se clasifican comocigomicetos, pero no todos los cigomicetos son cenocíticos.


Los organismos pertenecientes a la clase cigomicetos y el orden Mucorales producenvarias enfermedades. La cigomicosis rinocerebral es la más común. Esta infección seorigina en los senos paranasales y puede afectar a la órbita del ojo y al paladar, conextensión hacia el cerebro. Suele ocurrir como acontecimiento terminal en pacientesacidóticos que sufren trastornos metabólicos o diabetes mellitus incontrolada. Otrasformas de cigomicosis observadas en pacientes inmunodeprimidos o debilitadosafectan los pulmones, el tracto gastrointestinal y los tejidos subcutáneos.

En los sujetos que sufren quemaduras graves, estos hongos colonizan los tejidosdañados y tienden a convertirse en invasivos. Muestran predilección marcada por invadir los vasos sanguíneos grandes en casos de enferme-dad diseminada. Losémbolos resultantes causan isquemia (obstrucción de los vasos sanguíneos) y necrosisde los tejidos adyacentes.Diagnóstico de laboratorioEstos microorganismos son filamentosos y su morfología peculiar ayuda aidentificarlos en el examen microscópico del material anatomopatológico. Losfilamentos hifales son cenocíticos y tienen aspecto de cintas en las muestras tisulares.Los cultivos en medios sin antibióticos producen crecimiento denso y la coloniastienen un aspecto “piloso”.

El examen microscópico confirma la naturaleza cenocítica de las hifas, y las especiesesporuladas producen esporangios característicos (cuerpos asexuales que contienenesporangiosporas. Los agentes causales de enfermedad humana encontrados con másfrecuencia son R. arrhizns y A. corymbifera. Muchas veces es difícil evaluar lostrabajos sobre número y variedad de especies que pueden causar enfermedad, puestoque falta con frecuencia la confirmación mediante cultivo. Por tanto, el diagnóstico sesuele basar en el examen histopatológico del tejido.

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III. CONCLUSIONES

Los hongos que causan infecciones se encuentran ampliamente distribuidas en elmundo, se encontraron en todas las latitudes y climas, desarrollándose mejor en

climas tropicales y subtropicales.

Se reconocen como causantes de infecciones en humanos a las siguientes

hongos: Malassezia furfur, Exophicila wemeckii, Piedraia hortae, Trichosporon

beigelii, Sporothrix schenkii, Fosecaea pedrosoi, F. compacta, Cladosporium

carrionii y Phialophom verrucosa.

La vía de infección para histoplasmosis es la vía respiratoria, alojándose en el pulmón.

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El miconazol, clotrimazol y econazol son los medicamentos más eficaces contra

los dermatofitos.

La tasa de mortalidad de estas enfermedades es muy baja pero puede complicarse

de no dar el tratamiento adecuado en el tiempo debido.

Hasta la fecha en el Perú no se han reportado casos de muertes por enfermedades

micóticas.

IV. RECOMENDACIONES

El tratamiento para estas enfermedades debe ser rápido, es decir reaccionar ante

la más mínima molestia.

Se debe tener una buena profilaxis en el caso de la ingesta de alimentos y del

lugar donde se habita.

Mantener un tratamiento periódico y/o permanente en productos de nuestro uso

cotidiano.

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XI. BIBLIOGRAFÍA

1. Ajello L Milestones in the history of medical mycology. The Dermatophytes.

Recent. Advances in Medical and Veterinary Mycology: Proceedings of the 6lh

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5. Graby D. Mémoire sur une végétation qui constitue la vraie teigne. C R Acad

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tonsurans (Cazénave). C R Acad Sei 1844;18:583-5.

Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAM MARTIN

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE:

“INGENIERIA AGROINDUSTRIAL SEDE- JUANJUI”

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TRABAJO DE INVESTIGACION:

CURSO : MICROBIOLOGÍA GENERAL

TEMA : MICOSIS

ALUMNOS : KENNETH ALEKSANDR ROMERO PINEDO

DOCENTE : BLGO. EDGAR TAPIA MULLER

FUECHA DE ENTREGA : 13/07/2011

JUANJUI - PERU2011

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Trabajo Kenneth de Micosis

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