Manual Otoscopía Pediátrica

7/14/2019 Manual Otoscopa Peditrica

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Dr. Josep MaesoServicio O.R.L.

Hospital Municipal de BadalonaBarcelona

Manual de Otoscopia Pediatrica


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ndice

Prlogo ........................................................................................................................................... 3

Otoscopia Normal .......................................................................................................................... 5

Otitis Externa................................................................................................................................ 11

Cuerpos Extraos......................................................................................................................... 16

Otitis Media Aguda ...................................................................................................................... 21

Otitis Serosa ................................................................................................................................ 28

Otitis Media Crnica .................................................................................................................... 37

Traumatismos .............................................................................................................................. 42

Odo Quirrgico ........................................................................................................................... 46

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Prlogo

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Prlogo

Cuando editamos el primer manual de otoscopia, llambamos la atencin sobrela dificultad de interpretacin de ciertos aspectos timpnicos relacionados conalgunos estados patolgicos. Esto ser de mayor importancia en la infancia, porvarios motivos. El primero es de ndole puramente personal, y est en relacincon nuestra capacidad de generar la confianza suficiente en el nio al quevamos a explorar, para que nos deje tiempo para poder interpretar las imgenesque veamos. El segundo est en relacin con la modificacin que generenciertas patologas, ocasionalmente tan leve como difcil de detectar comoalteracin de la normalidad. Veremos, y en ello insistiremos en gran medida,como podemos dar por normales odos que estn lejos de serlo, y errar undiagnstico si no atendemos a otros signos relevantes distintos de la puraimagen.

Factores a tener en cuenta en la exploracin otoscpica de un nio:

La longitud del CAE de un nio es mucho menor que en un adulto

El dimetro es de 2,5 mm en comparacin a los 4,5 mm de un adulto,lo que supone la necesidad de disponer de espculos de dimetroadecuado.

El ngulo con el tmpano es tanto ms abierto cuanto menor es el nio.

El trayecto del conducto hace que debamos explorar de una formadiferente. En un nio traccionaremos el pabelln hacia abajo yatrs (en un adulto lo haramos hacia arriba y atrs).

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Otoscopia Normal

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Otoscopia Normal

Para localizar las descripciones de las distintas alteraciones podemos dividir lamembrana timpnica en cuatro cuadrantes con dos lneas:

Una primera lnea vertical a lo largo del mango de martillo. Divide lamembrana en una parte anterior y otra posterior. Otra lnea perpendicular que pasa a nivel del ombligo del martillo.Divide la membrana en una zona superior y otra inferior.

En la imagen otoscpica normal, el tmpano ofrece una impresin de vdrioesmerilado, como la ofrecera en el adulto.

Da la sensacin de que por transparencia podemos ver estructuras de la cajaprximas a la membrana, si bien esta imagen no es clara.

Ahora bien, con relativa frecuencia, en nios muy pequeos la membranatimpnica puede ofrecer un aspecto edematoso algo ms opaco, sin que ellosuponga ninguna patologa, en ausencia de signos clnicos.

Otoscopia normal

Nio varn de 7 aosObservamos restos mnimos de arena en la pared inferior del CAE, sinconsecuencias.

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Al realizar una otoscopia en nios debemos intentar valorar tres parmetrosfundamentales:

Apariencia(transparencia, opacidad, color, eritema, esclerosis, atrofia) Posicin (abombamiento, retraccion)

Movilidad

Apariencia

Nia de 8 aosObservamos la transparencia de la membrana que permite adivinar laarticulacin entre la rama larga del yunque y la cabeza del estribo.

Otoscopia normal, Nio de 3 aosLa membrana puede ofrecernos dudas sobre su transparencia.Puede apreciarse que el ngulo con el CAE es ms agudo que en niosmayores o que en el adulto.

La alteracin de la membrana timpnica puede variar hacia un aumento deopacidad o hacia un aumento de transparencia.

Un aumento de transparencia debe hacernos pensar en un proceso de atrofia

timpnica. Esta puede asociarse a antecedentes de patologa o, en algunoscasos, no tener una causa aparente.

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Odo Izquierdo Odo Derecho

Imgenes correspondientes a los dos odos de un varn de 17 aos, sin ningnantecedente otolgico previo.Se observa un adelgazamiento generalizado de toda la membrana timpnica.

Un disminucin de la transparencia timpnica debe hacernos pensar en lapresencia de alguna patologa en el interior de la caja timpnica.

Un proceso tan importante y frecuente en la poblacin peditrica como son lasotitis medias serosas pueden traducirse exclusivamente en un aumento de laopacidad de la membrana, sin que el paciente aqueje ninguna clnica.

Igualmente, y como ya hemos mencionado, en nios muy pequeos lamembrana puede ser ms opaca, sin que ello implique patologa.

Por lo tanto, ser fundamental orientarnos a travs de la historia clnica antecualquier duda.

Imagen timpnica discretamente amarillenta. Muy poco distinta de la otoscopianormal. Antecedente de proceso catarral de vas altas, sin otalgia, en pacientede 5 aos de edad: otitis serosa

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Posicin

La membrana timpnica ofrece una imagen regular con una umbilicacincentral, que corresponde al extremo del mango del martillo.

La membrana debe ofrecer un aspecto regular.

La presencia de superficies en distintos planos, imgenes con apariencia debordes, reas sobresalientes o abombamientos deben hacernos sospechar lapresencia de patologa.

Nio de 7 aos.Imagen de retracciones posterior y anterior, secundarias a un problema crnico

de ventilacin de caja timpnica no resuelto.

Varn de 17 aos, ya hemos comentado la ausencia de antecedentes.La atrofia de membrana se asocia en este caso con un abombamiento debido ala propia debilidad de la membrana, sin que por ello exista ninguna patologaactiva.

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Varn de 3 aos.En otros casos el abombamiento se acompaa de signos inflamatorios claros,como en este caso de otitis media aguda.Se observa un enrojecimiento importante, y una opacidad completa de lamembrana

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Otitis Externas

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Otitis Externas

Las OTITIS EXTERNAS son las infecciones ms frecuentes del odo en pocaestival.

Al igual que en el adulto, se presentan de forma aguda, y con molestias ms omenos severas dependiendo de su etiologa.

En los casos de infecciones bacterianas, son procesos muy dolorosos, agudos,con muy poca supuracin. La prdida auditiva secundaria al procesoinflamatorio no suele llamar la atencin hasta que no hemos controlado la faseaguda y ha remitido el dolor.

El tratamiento ms adecuado son las combinaciones de antibitico yantiinflamatorio en gotas locales, asociado a un tratamiento analgsico

adecuado. Solamente en casos especialmente severos se recomienda laasociacin con antibiticos locales.

Nio de 6 aos.Otitis externa difusa trs entrada de agua. Edema y eritema de toda la piel delconducto. Secrecin muy escasa.

Nio de 3 aos.Otitis externa difusa. Adems de la secrecin en CAE, se observa el edema yfriabilidad de la piel del conducto.

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Las OTITIS EXTERNAS micticas son menos frecuentes.

Se presentan habitualmente de forma insidiosa, con molestias con frecuenciaindefinidas (prrito, taponamiento,...), que pueden agudizarse en caso desobreinfeccin bacteriana.

En nios puede aparecer tras una otitis media supurada prolongada, de formasecundaria, como consecuencia dela maceracin de la piel de la pared delconducto auditivo.La otorrea es muy escasa, y puede pasar desapercibidadurantetiempo en nios pequeos, ya que no saben llamarnos la atencinantemolestias relativamente leves.

Cuando se evidencia una infeccin por hongos debe procedersea tratamientoespecfico. Teniendo presente que las infecciones porhongos afectan a la capaquertica en profundidad, deberemosasociar un tratamiento antimicticosistmico al tratamiento local.

Nio de 2 aos de edad.Episodio previo de otitis media supurada derecha 2 meses antes, con remisinclnica aparente completa.Consulta por otorrea mnima derecha persistente, sin otra clnica aparente.

El FORUNCULO DE CONDUCO AUDITIVO es una forma localizada de otitisexterna, que afecta a un folculo piloso.

Se presenta en forma de una otalgia intensa, en ausencia de supuracin.

La exploracin por otoscopia suele ser muy dolorosa, con una localizacinpuntual de dolor ms intenso localizado en el punto de la infeccin.

En estos casos se recomienda un tratamiento antibitico oral, asociando si esposible el drenaje de la lesin.

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Paciente varn de 13 aos, con clnica de otalgia intensa de horas de evolucin.Se observa fornculo de pared posterior.

Mismo caso, despus de 7 das de tratamiento con antibiticos sistmicos ylocales.

Una patologa tambin frecuente es el eczema de conducto auditivo.

Clnicamente se presenta en forma de prrito constante, asociando en muchoscasos descamacin local.

Su importancia radica, adems de en las molestias que provoca, en la lesin dela capa epidrmica de la piel del conducto, favorecida por las maniobras derascado del propio paciente, que supone una puerta de entrada parasobreinfecciones de repeticin.

Paciente de 16 aos.Aspecto de concha de CAE eritematosa y descamativa, con reas de claraerosin cutnea.

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Misma paciente.Aspecto erosivo y descamativo de la piel de CAE.Clnicamente slo presenta prrito, sin otalgia ni otorrea.

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Cuerpos Extraos

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Cuerpos ExtraosEl hallazgo de CUERPOS EXTRAOS en el conducto auditivo externo en losnios es frecuente, y ocasionalmente sorprendente por su naturaleza.

A la presencia de cerumen o la entrada accidental de otros elementos como porejemplo insectos o restos de algodn de los bastoncillos, se aade laposibilidad de hallar materiales introducidos de forma ms o menos inadvertidapor el propio paciente.

La clnica depender de la naturaleza del cuerpo extrao, pero en nios es muyfrecuente que pasen completamente desapercibidos, ya que, an habiendoocluido completamente el conducto puede que el nio no nos llame la atencin,en ausencia de otras molestias.

El TAPON DE CERUMEN sigue siendo el cuerpo extrao ms frecuentetambin en nios.

Para su extraccin atraumtica puede recurrirse a la instilacin de solucionesceruminolticas, seguida de la irrigacin del conducto con agua, que puederealizarse por la propia familia.

En el paciente peditrico su limpieza es particularmente difcil en ciertos casos,ya que no siempre contaremos con su colaboracin si se requieren maniobrasinstrumentales, pudiendo ser necesaria su extraccin bajo sedacin o inclusoanestesia en quirfano.

Ahora bien, la agresividad al plantearnos qu maniobras vamos a aconsejar,

depender del tipo de cuerpo extrao con el que nos encontremos.

Debemos hacer mencin especial de las pilas de botn: su extraccin debe serparticularmente precoz, ya que su persistencia sobre la piel provoca unareaccin electroltica con necrosis local.

Los cuerpos extraos orgnico, debido a su capacidad de hidratacin, tambinsuponen una dificultad aadida ya que a medida que se mantienen en elconducto van incrementando su tamao.

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Nio de 6 aos. Clnica de otalgia ocasional punzante al bostezar o sonarse, sinninguna otra manifestacin.

A la exploracin present una punta de mina de lpiz depositada en la paredinferior del conducto auditivo a una distancia mnima de la membrana de formaque slo provocaba clnica ante maniobras que movilizaran ampliamente lamembrana.

Los cuerpos extraos inorgnicos slidos pueden intentar extraerseinstrumentalmente con sumo cuidado de no producir lesiones en la pared o enla membrana.

En nios mayores puede realizarse bajo control endoscpico o microscpico.

En los ms pequeos deben plantearse las mismas maniobras bajo sedacin,ya que cualquier movimiento inopinado puede llevar a provocar una lesinindeseable.

Igualmente, en algunos cuerpos extraos, las maniobras de irrigacin debendesaconsejarse, ya que pueden conducir a una movilizacin incontrolada delcuerpo extrao que provocara ms daos que su sola presencia.

Nia de 5 aos.Piedra aislada en pared inferior de conducto auditivo descubierta a raz de unaexploracin rutinaria.

No generaba ninguna molestia.Su movilizacin puede provocar su cada sobre la membrana timpnica.

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Nia de 4 aos.Se asocia un tapn de cerumen a la presencia de un drenaje transtimpnico yaextruido que va siendo eliminado por el crecimiento epidrmico.

Para su tratamiento adecuado puede asociarse una extraccin instrumentalcuidadosa de drenaje, con una posterior irrigacin para el tapn de cerumen.

En los pacientes peditricos no es rara la asociacin de la presencia de uncuerpo extrao con otros elementos dependientes de alguna patologa otratamiento otolgicos.

Esto debe tenerse en cuenta por dos motivos:

La extraccin de un cuerpo extrao en presencia de algn elementonecesario debe ser particularmente cuidadosa. Debe poderse extraer elcuerpo extrao respetando estos elementos. La presencia de cuerpos extraos puede estar impidiendo la funcinteraputica de ciertas prtesis. Es particularmente importante controlarsu presencia y solucionarlos tan pronto sea posible.

Nia de 3 aos.Observamos un drenaje transtimpnico migrando por el conducto auditivorodeado por restos de descamacin quertica y cerumen.No es un cuerpo extrao oclusivo, ni est ocasionando ninguna clnica. En estecaso, y si puede realizarse un control regular, puede no ser necesaria ninguna

maniobra, y esperar que el propio crecimiento epitelial expulse el conjunto

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Nia de 7 aos.Portadora de drenaje transtimpnico en T.Se observan restos de costra hemtica en el fondo del conducto auditivo,englobando el drenaje.Debe poder extraerse el cuerpo extrao, conservando el drenaje, ya que estees necesario para el correcto funcionamiento de la caja timpnica.

Para ello ser necesaria una limpieza microscpica bajo sedacin.

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Otitis Media Aguda

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Otitis Media Aguda

La OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) es un proceso infeccioso que afecta a la cajatimpnica, que se acompaar de un fenmeno inflamatorio severo de lamucosa de la misma.

Es una patologa particularmente frecuente en la infancia. En estas edades seasocia la frecuencia de procesos catarrales de vas altas, con las peculiaridadesanatmicas del rea de rinofaringe, y la distinta anatoma de la Trompa deEustaquio respecto a la del adulto.

Si bien pueden presentarse de forma aislada, las otitis medias agudas suelenser secundarias a procesos catarrales de vas altas, que favorecen su aparicinpor dos motivos: el propio proceso inflamatorio de mucosa de vas altas quetambin afecta a la mucosa de la caja timpnica, induciendo un aumento en lasecrecin mucosa de la caja, al mismo tiempo que dificulta su drenaje albloquear la salida de la Trompa por congestin de la mucosa o de lasestructuras presentes, como pueden ser unas vegetaciones adenoideashipertrficas.

Aspecto de la rinofaringe de un paciente de 4 aos.

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Observamos:1.- Velo del paladar.2.- Pared posterior de la faringe.3.- Amgdala farngea

(Vegetaciones adenoideas)ocluyendo completamente laluz de la rinofaringe.

Hemos trazado dos elipses donde correspondera observar las coanas, y dosesferas donde correspondera poder observar los rodetes tubricos y el orificiode la Trompa de Eustaquio. Todas estas vas se encuentran ocluidas.

Clnicamente suelen presentarse en forma de otalgia intensa, aguda,generalmente asociada a procesos catarrales de vas altas. Sin embargo, en

lactantes y nios muy pequeos puede pasar absolutamente desapercibida,hasta manifestarse en forma de otorrea aguda, afebril, tras un periodo deinquietud o malestar indefinidos.

Igualmente una OMA suficientemente severa puede producir una perforacintimpnica a cualquier edad, sta se traducir en la aparicin de secrecin,acompaada con frecuencia de restos hemticos, pero normalmente calmar eldolor. Estaremos ante lo que llamamos OTITIS MEDIA AGUDA SUPURADA.

En la exploracin, el abombamiento en la posicin y una disminucin demovilidad importante con las maniobras de Valsalva son las alteraciones en la

otoscopia que ms se relacionan con las otitis medias agudas. A ello se unirun enrojecimiento significativo de la membrana timpnica.

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Nia de 18 meses.La familia consulta por episodio agudo de otorrea con restos hemticos,descubierta por la madre en la almohada 2 das antes.La paciente estaba afebril, recogindose el antecedente reciente de catarro devas altas y diarrea mantenida de 7 das de evolucin, que cedi al iniciarse laotorrea.

La exploracin demuestra un abombamiento timpnico y maceracin de lapared de CAE por secrecin.

En el tratamiento mdico de las otitis medias agudas debemos recordar que:

1.- Existe un proceso infeccioso agudo, o como mnimo, un acmulo desecreciones que pueden sobreinfectarse.

2.- Ese acmulo de secrecin se encuentra en una cavidad cerrada, conun conducto de ventilacin pequeo e inflamado, que adems en niospequeos es ms corto y horizontal que en el adulto, favoreciendo anms el paso de secreciones de vas altas, que se aaden a las propiasde la caja timpnica.

3.- El propio proceso produce una reaccin inflamatoria de la mucosa dela caja, que puede generar ms secrecin.

Varn de 13 aos de edad.Clnica de otalgia intensa iniciada a las 24 horas de presentar cuadro catarralvrico de vas altas.

La exploracin evidencia un abombamiento de la membrana timpnica, con unaopacidad completa, hiperemia, e, incluso, restos hemticos en la parte inferiorde conducto.

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El mismo odo despus de tratamiento mdico, a los 9 das.Observamos una membrana que ha vuelto a una posicin normal, con unaumento de la transparencia global. Se observa la persistencia de un ligeroeritema pstero-superior.

Presenta placas de depsito de calcio, que se han querido relacionar conpatologa previa, pero que se pueden hallar en odos sin ningn antecedente.

Nia de 7 aos.OMA supurada izquierda.Opacidad y abombamiento posterior. Area supurativa pstero-superior

Mismo caso a los 10 das de tratamiento.

Tmpano en su posicin. La imagen ambarina de caja debe sugerir lapersistencia de moco en caja.

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En el tratamiento de las otitis medias agudas:

- Ser necesario un tratamiento antibitico oral.- Es aconsejable la asociacin de mucolticos.- Es aconsejable la asociacin de antihistamnicos.

- Es necesario un tratamiento antiinflamatorio oral.

Recomendaremos evitar la entrada de agua en el odo ya que puede serdolorosa, an en ausencia de perforacin. Esta medida ser necesaria en casode perforacin espontnea o teraputica.

En casos muy intensos, puede plantearse la prctica de una miringotoma paraevitar la perforacin espontnea del tmpano, permitir el drenaje de secrecin yaliviar el dolor. Con un tratamiento correcto se producir el cierre espontneo enla prctica totalidad de los casos.

Si se produce una perforacin se mantendr el mismo tratamiento, evitandotaponamientos de odo para permitir el drenaje de la secrecin.

Nio de 2 aos.Abombamiento y eritema importantes.

Nia de 5 aos.Abombamiento severo y opacidad completa.

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La membrana timpnica infantil es muy reactiva, por lo que ocasionalmentepueden verse reacciones muy severas, pero que con un tratamiento correctotambin responden con gran rapidez.

Una lesin inflamatoria severa puede ocasionar imgenes que se presten a

confusin o a una interpretacin difcil.

Nia de 5 aos de edad.Consulta por clnica de otalgia muy intensa iniciada a los 3 das de haberpresentado una otitis media supurada, y haber iniciado tratamiento.A la exploracin se aprecia una lesin que cubre la membrana timpnica.Se trata de un GRANULOMA de la membrana timpnica (enmarcado en laimagen pequea).

Al tratamiento de la otitis media se aadi un tratamiento local con gotascombinadas de antibitico y antiinflamatorio.A los 5 das el granuloma se habareducido casi completamente. Quedan restos de secrecin en CAE y lamembrana an presenta aspecto inflamatorio.

A los 15 das solamente queda una pequea placa de secrecin en la zonadonde se produjo la perforacin timpnica, y donde se inici el granuloma.A las

3 semanas el tmpano prcticamente recupera su posicin normal, se hadefinido el resto de secrecin seca, que ser expulsada espontneamente.Queda un depsito de calcio ya existente previamente.

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En casos de otitis media intensos no es raro observar la presencia de restos democo que han trasudado a travs de la membrana timpnica sin llegar aproducirse una perforacin clara.

Estos restos pueden aparecer posteriormente sobre la membrana o siendo

eliminados por la pared del conducto auditivo por el crecimiento epitelial.

Paciente 15 aos.OMA con resto de moco seco posterior.No se evidencia perforacin.

A los 7 das la placa de moco seco yainicia su expulsin por el conducto.

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Otitis Serosa

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Otitis Serosa

La OTITIS SEROSA es un proceso catarral que afecta a la mucosa de la cajatimpnica y su sistema de ventilacin natural, conduciendo a alteraciones de lapresin y del intercambio espontneo de presiones entre el odo medio y la

presin ambiental. Con frecuencia esta alteracin acaba produciendo unaacumulacin de moco en la caja timpnica. Este, a su vez, induce un mayorfenmeno inflamatorio de la pared mucosa de la caja, creando un crculo viciosoque puede llegar a ser muy difcil de resolver si se prolonga en el tiempo.

En el caso de la poblacin infantil estos procesos pueden ser secundarios a unaotitis media aguda tratada de forma incompleta. Sin embargo, un procesocatarral moderado puede iniciar un estancamiento de moco en la cajatimpnica, sin llegar a producir fenmenos inflamatorios agudos. As, seestablece un cuadro de prdida auditiva en ausencia de dolor. Esto serparticularmente importante en el caso de nios pequeos, que no sabenllamarnos la atencin sobre sus molestias, pasando desapercibido duranteperiodos muy largos de tiempo.

Nia de 3 aos.Sensacin familiar de hipoacusia, sin antecedentes de episodios agudos niotalgia.

Los signos exploratorios que se relacionan con las otitis serosas son lapresencia de abombamiento timpnico, el color ambar amarillento de lamembrana, por la presencia de moco en la caja, y la ausencia de movilidad.

Sin embargo, las alteraciones pueden ser tan mnimas que sea muy difcildistinguir una otitis serosa de un tmpano normal, por lo que deberemosguiarnos por la clnica y los antecedentes.

En muchos casos solamente la clnica y las exploraciones sern las que nosdarn el diagnstico, sobre todo a travs de la impedanciometra, que nosdemostrar una reduccin de la movilidad timpnica y, cuando sea posible, unaaudiometra que mostrar una prdida auditiva de tipo transmisivo.

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Nia de 4 aos.Consulta la familia por impresin de hipoacusia.Antecedente de otitis medias aisladas durante el primer ao de vida, sin otrosepisodios posteriores.El tmpano es de aspecto casi normal. Llama nicamente la atencin la

presencia de una retraccin leve de la mitad anterior timpnica (enmarcada enla imagen pequea). Esto nos indica un problema de ventilacin persistente.

Nio de 3 aos.Otitis media aguda reciente, tratada con antibitico.No presenta ninguna clnica actual, salvo la sensacin familiar de hipoacusia.Se aprecia en la otoscopia restos de moco dentro de la caja timpnica y ciertahipervascularizacin marginal timpnica.

La deteccin lo ms precoz posible de las otitis serosas es importante, tanto porel problema sensorial que ocasionan al paciente, y que puede pasarcompletamente desapercibido, como porque su persistencia a largo plazopuede acabar provocando alteraciones anatmicas irreversibles timpnicas.

Esto es as porque el transtorno de la ventilacin de la caja timpnica provocauna alteracin creciente de su presin, provocando presiones negativasintratimpnicas que, por una parte inducirn secrecin de moco por la pared, ypor otra acabarn provocando una traccin sobre la membrana que inducirretracciones que pueden llegar a ser irrecuperables.

En las otitis serosas prolongadas el tmpano adquiere un tono azulado, que leda nombre.

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Nio de 11 aos.Antecedente de intervencin de adenoidectomia y colocacin de drenajestranstimpnicos a los 3 aos de edad.Posteriormente no volvi a presentar episodios de otalgia, sin embargo refieresensacin de taponamiento tico durante los cuadros catarrales de vas altas.En el momento de la exploracin se encontraba bien. Se evidencia unaretraccin en el rea de Schrapnell (la zona timpnica ms delgada y la primera

que habitualmente presenta retracciones) as como de la zona pstero-superior.

El tratamiento de las otitis serosas est muy condicionado por la naturaleza delproceso y por su tiempo de evolucin.

Se trata de un fenmeno inflamatorio congestivo de la mucosa de la caja, juntocon un mayor o menor grado de acumulacin de moco.

Por otra parte, el tiempo de evolucin va a determinar la capacidad de ese odode recuperar una funcionalidad normal solamente con tratamiento mdico.

La combinacin de antihistamnicos orales con mucolticos puede ser unabuena combinacin para un tratamiento inicial. Este debera mantenerse unperiodo de tiempo razonable, controlando su evolucin. Si esta es positiva, eltratamiento puede tener que mantenerse durante periodos de tiempoprolongados.

En casos concretos pueden plantearse tratamientos breves con derivadoscorticoideos.

Nia de 5 aos.Antecedente de colocacin de drenajestranstimpnicos, mantenidos durante 14 meses.Despus de un ao, acude por cuadro de otitiscatarral con ocupacin completa de caja por moco.Despus de 7 das de tratamiento ya presentamejora, con la presencia de burbujas de aire encaja.Observamos un signo de un proceso prolongadode alteracin de ventilacin de caja: retraccin demembrana de Schrapnell.

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En casos muy prolongados el tratamiento mdico no va a ser suficiente.

Si despus de un periodo de tratamiento mdico no obtenemos ningunarespuesta, ser preciso plantear una solucin quirrgica.

Esta debe tener presente tanto la resolucin del problema local de la cajatimpnica como la resolucin de su causa. Esta deber investigarse siempre,puesto que si no se soluciona nos aseguramos las posteriores recidivas.

En nios la causa habitual de la disfuncin tubrica es una hipertrofiaadenoidea, responsable habitual del bloqueo del orificio tubrico a nivel derinofaringe.

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Endoscopia cavum.Nia de 12 aos.

Puede observarse:1.- Rodetes tubricos2.- Orificio de la Trompa de Eustaquio3.- Coanas4.- Restos adenoideos posteriores.

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Endoscopia cavum. Nia de 15 aos,intervenida de adenoidec-tomia a los4 aos.Vemos imagen cicatrizal, sin restosadenoideos (*)

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Endoscopia cavum. Mujer adulta.Se observan unos restos atrficosadenoideos en el techo del cavum (4).

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Nio de 6 aos. Otitis medias derepeticin, sobre otitis serosapersistente

Nia 12 aos, sin antecedentes.

Como ya hemos comentado, la causa habitual de problemas persistentes deodo medio en la infancia es la presencia de una hipertrofia de la amigdalafarngea, que provoca una oclusin ms o menos completa del orificio tubrico,

impidiendo la entrada de aire y la salida de moco de la caja timpnica.

En aquellos casos en los que podamos demostrar la causa de la alteracinfuncional del odo medio, est deber ser estrictamente controlada y, de sernecesario resuelta.

Sin embargo, debemos recordar que una caja timpnica que haya sufrido unaalteracin prolongada probablemente no va a recuperarse espontneamente sinayuda, aunque resolvamos la causa.

Para ello, siempre que debe indicarse un tratamiento quirrgico, es aconsejable

revisar ambos odos y, en caso de demostrarse la presencia de mococonsistente en la caja, colocar una ayuda para la ventilacin de esos odos.Esto permitir garantizar una correcta aireacin de la caja timpnica, queprogresivamente ir desinflamndose y recuperando su va de ventilacinnatural.

Esa ayuda para la ventilacin nos la aportan los drenajes transtimpnicos.

La colocacin de drenajes transtimpnicos est indicada en cualquier otitisserosa que no responda a tratamiento mdico.

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El drenaje transtimpnico va a servir tanto de apertura de ventilacin para lacaja timpnica, como para permitir la salida de secrecin que puede seguirformndose en exceso durante un periodo de tiempo, permitiendo as lanormalizacin progresiva.

Debe recordarse que la colocacin de los drenajes no permite dejar de lado lanecesidad ocasional de tratamiento mdico. El tratamiento quirrgico ventila lacaja y permite limpiar el moco que se encuentre en ese momento, pero noelimina de forma inmediata el proceso inflamatorio que la caja timpnica haestado padeciendo, por lo que sta puede presentar durante un tiempodescompensaciones coincidentes con procesos congestivos de vas altas, quepueden precisar periodos de tratamiento mdico.

Nia de 3 aos.Otitis media catarral supurada durante cuadro catarral de vas altas 1 mesdespus de la intervencin.

Nio de 2 aos.

Otitis media 4 meses despus de la colocacin del drenaje.Una exploracin cuidadosa demuestra la presencia de un tapn de moco dentrodel orificio del drenaje, inutilizndolo.En este caso se puede recurrir a la instilacin de gotas tpicas para conseguirla disolucin del tapn, liberando el drenaje. En caso de no conseguirse, deberrecurrirse a su limpieza en quirfano o a la colocacin de un nuevo drenaje.

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Los drenajes ms frecuentes son los de tipo dibolo.

Pueden ser de distintos materiales y colores.

Se procura colocarlos en el cuadrante ntero-inferior, donde no existenestructuras que puedan lesionarse, y desde donde el crecimiento fisiolgico delepitelio timpnico tardar ms en expulsarlo.

Los drenajes transtimpnicos sern expulsados espontneamente por elcrecimiento de la membrana timpnica, y caern por s solos aunque no seanextrados. Es frecuente que se acompaen de restos de cerumen.

La nica precaucin que supone la presencia de los drenajes es la de evitar laentrada de agua en los odos.

Generalmente no van a ocasionar ninguna molestia, salvo en el momento de suexpulsin, en que pueden ocasionar las mismas molestias que un cuerpoextrao en contacto con la membrana timpnica.

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Nia de 7 aos portadora de drenaje.Consulta su familia por clnica de otalgia. El drenaje se encuentra en CAE y nohay signos inflamatorios timpnicos.

Al extraer el drenaje se observa que su margen se apoyaba en la membrana.

Existen otros tipos de drenajes.

Casos muy rebeldes pueden requerir drenajes en ms de una ocasin parallegar a dar tiempo a la normalizacin timpnica.

Los drenajes en T se reservan para estos casos de larga duracin.Tericamente se mantienen en posicin hasta que decidamos extraerlos, pero

tampoco es excepcional su expulsin espontnea o por un proceso de otorrea.

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Otitis Media Crnica

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Otitis Media CrnicaCuando un proceso infeccioso - inflamatorio empieza a prolongarse sin serresuelto, puede desencadenar cambios estructurales definitivos en el odo.Evidentemente, estos van a traducirse por lo general en una prdida funcional

auditiva de mayor o menor grado.

Por otra parte, los cambios crnicos del odo pueden provocar lesionesprogresivas con consecuencias ms graves que la sola prdida auditiva.

En la actualidad, con los medios diagnsticos y de tratamiento de los que sedispone, este tipo de afectaciones deberan ser excepcionales.

En muchos casos, llegados a estos extremos, ser fundamental intentarcorregir, si se evidencia y es posible, la causa de la alteracin. Si no es as, sedebern realizar todas las medidas necesarias para intentar evitar unaprogresin de las lesiones.

Nio de 7 aos.Antecedente de otitis medias agudas de los 3 a los 5 aos. Posteriormente noha vuelto a presentar otalgias. Consulta por sensacin familiar de hipoacusia

Odo derecho: retraccionesposterior y anterior.

Odo izquierdo: retraccin posterior conadherencias a articulacin incudo-estapedial

Nia de 6 aos.Antecedente de otitis medias. Tratada con dosis bajas de antibitico demantenimiento desde hace 2 aos.

Retraccin posterior con imagen de moco secoen pared posterior de conducto, indicativa deotorrea reciente.Retraccin de Membrana de Schrapnell

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Nia de 14 aos.Clnica de dificultad respiratoria nasal crnica desde 1infancia. La familia no recuerda episodios agudos deodo.Consulta por sensacin subjetiva de oir menos que sus

compaeros de clase.Opacidad timpnica global, retraccin de la Membrana deSchrapnell y retraccin central timpnica.

Nio de 7 aos.Otitis medias agudas supuradas de repeticin en primerainfancia, con perforacin timpnica residual conocida.Presenta episodios de otorrea coincidentes con cuadros

catarrales de vas altas.Se aprecia va de moco seco sobre la membranatimpnica, migrando hacia la pared posterior de conducto.

Nio de 8 aos.Otitis serosa de larga evolucin.Retraccin cicatricial de Membrana de Schrapnell.Retraccin posterior y central con rea adherida al fondo dela caja timpnica.Antecedentes de colocacin de drenajes en tres ocasiones,se encontraba aparentemente asintomtico desde hacia msde un ao.

Estos odos pueden estar asintomticos durante aos o, por el contrario,presentar agudizaciones frecuentes.

El tratamiento, en casos asintomticos, se basa en medidas de proteccingeneral: evitar la entrada de agua y mantener una correcta higiene del conductoauditivo que permita una buena ventilacin, evitando las limpiezas porirrigacin.

En caso de sobreinfeccin puede ser necesario un tratamiento antibitico-antiinflamatorio.

En caso de sospecha de disfuncin tubrica persistente (episodios deagudizacin relacionados con procesos catarrales), puede aconsejarse laasociacin con antihistaminicos y mucolticos.

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Nia de 17 aos.Antecedentes de otitis medias de repeticin desde primera infancia.

Episodios de descargas de otorrea intermitentes coincidentes con cuadroscatarrales de vas altas o con entrada de agua en odo.Acude por episodio deotorrea. Adems de la perforacin anterior y el edema de mucosa de cajatimpnica, al proceder a la limpieza se extirpa lesin polipoide posterior queoculta una retraccin. El resto de membrana timpnica es esclertica.

La misma paciente acude por otro cuadro de otorrea mucosa al cabo de 3 aos,ya con 20 aos de edad.

Su perforacin ha crecido, presenta una lisis parcial del mango del martillo, yvuelve a presentar una lesin polipoide posterior. Al limpiarla observamos quela retraccin posterior no ha progresado.La presencia de un plipo visible en el conducto auditivo deber hacer siempresospechar la presencia de otra forma de otitis media crnica que deberdescartarse: el COLESTEATOMA.

La OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA es una variante de losprocesos crnicos del odo medio. En estos casos hallamos un acmulo dematerial queratnico, el COLETEATOMA, en el odo medio encerrado en unacavidad ms o menos cerrada. Este material es un foco de infecciones derepeticin as como una lesin progresivamente erosiva de las estructuras de lacaja timpnica y de mastoides, con la posibilidad de causar gravescomplicaciones. La causa ms frecuente de aparicin de colesteatomas son lasotitis medias prolongadas, que causan primero retracciones que puedeninvaginarse hacia la caja formando un saco epidrmico cerrado que vadescamando. Este proceso genera una perla de queratina que erosiona lasestructuras que la rodean por crecimiento, pudiendo, en su progresin, produciruna perforacin y drenar al exterior, o una lesin erosiva cerrada.

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Varn de 23 aos.Otorreas de repeticin desde los 14 aos. Episodios previos de otitis mediasagudas desde la infancia. Consulta por nuevo episodio, e hipoacusia de largaevolucin.

A la exploracin presentaba una perforacin atical por la que se observa lapresencia de restos de queratina dentro de la caja timpnica.

En nios puede presentarse una forma ms rara de colesteatoma, elCOLESTEATOMA CONGNITO, que puede aparecer como una prdidaauditiva aislada, sin episodios ni antecedentes de supuracin.

El tratamiento fundamental de la otitis media crnica colesteatomatosa ser lalimpieza quirrgica, seguida de la reparacin que sea posible de las estructurasauditivas.

El tratamiento mdico debe procurar mantener estos odos lo ms secosposible.

En caso de sobreinfeccin se tratar con antibiticos orales y tpicos,asociados a antiinflamatorios. En casos tratados, sin procesos activos,generalmente se recomiendan tratamientos secantes (p.ej. El Alcohol boricado).

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Traumatismos

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Traumatismos

Los traumatismos que veremos con mayor frecuencia en la infancia van a seraquellos derivados de accidentes fortuitos durante sus juegos habituales. Sin

embargo, debemos siempre recordar, por su importancia social y legal, laposibilidad de lesiones por malos tratos.

Ocasionalmente la causa estar clara por otras lesiones, y aquellas que van aafectar al odo pueden pasar desapercibidas en el contexto de otras msvisibles externamente.

Debemos pensar, por ejemplo, que una causa frecuente de perforacintimpnica aguda es una bofetada con la mano plana sobre el pabelln auditivo.Habitualmente los traumatismos de odo suelen tener una causa clara, yclnicamente cursarn con dolor e hipoacusia variable, dependiendo de la

severidad de las lesiones.

Nio de 14 aos.Consulta por dolor despus de notar la entrada de una pequea rama dearbusto en el odo al intentar recuperar un baln durante una excursin.Se observa claramente un hematoma pstero - inferior timpnico. Se resolviespontneamente, requiriendo nicamente tratamiento analgsico.

Nia de 4 aos.Ocasionalmente maniobras aparentemente inocuas pueden provocar lesiones.La paciente presentaba hipoacusia por otitis media serosa, iniciando dolordespus de un intento de limpieza con bastoncillos por parte de la madre, que

consulta asustada por aparicin de restos hemticos en el algodn. Se objetivauna erosin en la pared posterior de conducto auditivo.

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Con frecuencia los traumatismos de odo pueden acompaarse de unaotorragia variable. Esta no siempre implica una lesin de la membranatimpnica. La piel del conducto auditivo externo est muy bien irrigada, por loque erosiones de la misma pueden provocar un sangrado proporcionalmenteimportante.

Cuando se objetiva una herida en la piel del conducto, es aconsejable, ademsdel tratamiento analgsico, un tratamiento antibitico local para evitar lasobreinfeccin de las heridas mientras estas cicatrizan.

Nio de 9 aos.Consulta de urgencia acompaado de personal de su escuela. Ha recibido unbalonazo en el odo, seguido de otorragia, hipoacusia severa, acfenos einestabilidad. La exploracin inicial presenta una ocupacin completa deconducto por lo que parece un cogulo.

Se inicia una limpieza por aspiracin bajo control endoscpico. Se evidencia undespegamiento de la piel del conducto que se ha invaginado hacia el fondo delconducto. Al fondo aparece la membrana timpnica.

Al finalizar la limpieza se observa que la membrana timpnica est ntegra.

Existen una erosin extensa de la piel del conducto auditivo.

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Al cabo de una semana de tratamiento local se observan restos de costras en elconducto. Las lesiones han cicatrizado. La membrana timpnica es normal.Serealiz control audiomtrico, que no present ninguna alteracin.

Nio de 12 aos.En este caso la causa de la lesin fue la misma: un balonazo. La erosin delconducto es muy extensa ya que se trata de un nio afecto de hipoacusiaperceptiva portador de prtesis auditiva, que increment el rea de erosin. Nila membrana timpnica ni la prtesis sufrieron daos a pesar de lo aparatoso dela exploracin.

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Odo Quirrgico

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Odo Quirrgico

Existen cambios en la imagen otoscpica derivados de actuaciones quirrgicas.Estos cambios no van a suponer una patologa en s mismos, siendo importantevalorar los antecedentes del paciente para saber interpretarlos.

En nios la actuacin quirrgica ms frecuente va a ser la colocacin dedrenajes transtimpnicos para la correccin de los problemas de ventilacin delodo medio.

Estos pueden ser de distintas formas i tamaos. Los ms habituales como yahemos visto son los de tipo dibolo, en diferentes materiales.

Los drenajes en T son ms infrecuentes y solamente se utilizan en casos en losque el odo medio requiere un tiempo de ventilacin muy prolongado.

DTT de teflon colocado 5 dasantes, con restos hemticos enCAE.

DTT teflon en control peridico alos 6 meses de su colocacin.

Imagen de DTT en T (Butterfly)

Nia de 7 aos de edad.Antecedentes de otitis medias recidivantes desde primera infancia. Habaprecisado drenajes en dos ocasiones previas, sin mantener mejora tras sucada, precisando nuevos drenajes, por lo que se recomendaron permanentes.

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En nios no es raro encontrar perforaciones timpnicas.

Estas pueden ser secundarias a otitis medias supuradas prolongadas quehayan mantenido secrecin durante un tiempo prolongado. Esta habr impedidoun acercamiento de los mrgenes de la perforacin, impidiendo un cierre

mediato.

En otras ocasiones las perforaciones timpnicas pueden ser secundarias a unacada anmala de un drenaje transtimpnico o a su extraccin forzada.Generalmente los drenajes transtimpnicos caern espontneamente por elarrastre secundario al crecimiento del epitelio timpnico, siendo extruidos haciala pared posterior del conducto auditivo, por detrs va a progresar unamembrana timpnica cerrada y normal. Si se extraen, se dejar abierto elorificio timpnico que, si bien en la mayora de casos se cerrarespontneamente, en un pequeo porcentaje quedar abierto.

Nia de 4 aos.

Paciente que present una perforacin por una otitis media supuradaprolongada a los 2 aos de edad. Al cabo de un ao se le recomend lacolocacin de un injerto timpnico. Consulta por persistencia de perforacin. Seobserva una perforacin antero-superior parcialmente cubierta por un injerto.Queda perforacin residual.

En nios la actitud ante una perforacin timpnica debe ser muy cuidadosa.

En ausencia de complicaciones en forma de sobreinfecciones o prdida auditivaprogresiva, la conducta puede ser expectante. La capacidad de regeneracin enla poblacin peditrica hace que la mayora de estas perforaciones se cierren

por s solas en un periodo variable, si bien pueden tardar aos.

Este hecho, unido a la posibilidad de que el injerto no prenda en una primeraintervencin, debe aconsejar prudencia al aconsejar una actitud agresiva.

Manual Otoscopía Pediátrica

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