Manual de Terapéutica Antimicrobiana en Estomatología

5/26/2018 Manual de Teraputica Antimicrobiana en Estomatologa

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Msc. Dr.B.Alejandro Murillo Lavayen Facilitador farmacologa II

Teraputica antimicrobiana en estomatologa

INTRODUCCIN

Es incuestionable que uno de los avances ms notables del !resente siglo en la "istoriade la medicina "a sido# sin dudas# el descubrimiento y desarrollo de los antibi$ticos.Ms a%n# la tera!&utica antimicrobiana# sin saber que era tal# es muc"o ms antigua. Losc"inos ya conocan "ace ms de '(( a)os las !ro!iedades tera!&uticas de la cscaraenmo"ecida de la soja a!licada a carbuncos# for%nculos e infecciones similares# yusaban este material como tratamiento estndar !ara estas afecciones.*

Durante muc"os siglos la literatura m&dica "a ofrecido descri!ciones de los efectos

beneficiosos de la a!licaci$n a las infecciones de tierra y diversos vegetales# en sumayora !robablemente fuente de mo"os y bacterias formadoras de antibi$ticos.+

Los !rimeros investigadores que reconocieron las !otencialidades clnicas de losmicroorganismos como agentes tera!&uticos fueronPasteur yJourbert# que registraronsus observaciones y conjeturas en el a)o *,--. Dic"os autores comentaron que/ ... lavida destruye a la vida en es!ecies inferiores# ms a%n que en los animales y vegetalessu!eriores/.+

Durante los %ltimos a)os del siglo !asado y los !rimeros del actual# varias sustanciasantimicrobianas se demostraron en cultivos bacterianos y algunas incluso se !robaron

clnicamente# !ero se descartaron !orque resultaban altamente t$0icas.

1e considera que la era moderna del tratamiento antibi$tico em!e2$ con el uso clnicode la sulfanilamida# en *345. La /edad de oro/ de la tera!&utica antimicrobianacomen2$ con la !roducci$n de !enicilina en *36*# cuando este com!uesto se !rodujo engran escala y fue sometido a ensayos clnicos limitados !or !rimera ve2. Aunque eldesarrollo de los !rimeros antibi$ticos se debi$ a la venturosa casualidad# se "a

!rocurado seguir desde el descubrimiento de la estre!tomicina !or Schatz, Bugie yWaksman7*3668 "asta a"ora# un m&todo cuidadosamente !laneado y tra2ado en formacientfica !ara la investigaci$n de nuevas sustancias de este ti!o.+

9onociendo entonces algunos as!ectos del descubrimiento y desarrollo de losantimicrobianos# su a!licaci$n en las afecciones del sistema crneo:c&rvico:facialdenota !articularidades relacionadas con la flora microbiol$gica normal y los !at$genosque frecuentan la cavidad bucal.

Desde el momento del nacimiento# el cuer!o "umano se infecta. Durante la vida# la !iely las mucosas se encuentran e0!uestas a un ambiente lleno de microorganismos yalbergan gran variedad de es!ecies bacterianas que se encuentran de una forma

!ermanente o transitoria sobre sus su!erficies. Al nacer# la cavidad bucal es est&ril# !eroa las !ocas "oras es coloni2ada !or microorganismos que !rovienen de los alimentos y

otros ti!os de contacto. Inicialmente se observa una gran variedad de microorganismos#!ero a medida que !asa el tiem!o# a!arece una forma selectiva !roducto de los factoresecol$gicos.4


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La flora bucal tiene un efecto beneficioso y un efecto !erjudicial. La flora normal"umana contribuye a la nutrici$n a trav&s de la sntesis de vitaminas y de la digesti$n deciertas sustancias nutritivas; tambi&n contribuye a la inmunidad frente a diversosagentes infecciosos# ya que la !enetraci$n continua de !eque)as cantidades demicroorganismos bucales en el torrente sanguneo constituye un estmulo antig&nico

continuado. Los niveles de anticuer!os circulantes# de este estmulo# !ueden dar lugar areacciones cru2adas con ciertos ti!os de bacterias !at$genas. En otros casos# la florabucal !uede com!etir con microorganismos !at$genos# como es el caso de Candidaalbicans,que es un "abitante frecuente de la boca y cuando "ay disturbios de la flora

bacteriana !uede !rovocar !rocesos !atol$gicos.4

Las bacterias bucales son tambi&n !otencialmente !at$genas; si inyectamos a un animalde e0!erimentaci$n de forma subcutnea material obtenido de la !laca# materia alba# ocierta cantidad de saliva# vemos que da lugar a la a!arici$n de abscesos !urulentostransmisibles. Los microorganismos bucales que !enetran en los tejidos "umanos !ordiferentes vas# !ueden !rovocar abscesos alveolares# as como abscesos !ulmonares#

cerebrales y de las e0tremidades o una infecci$n de "eridas quir%rgicas. Estasinfecciones son generalmente de ti!o mi0to# aunque !redominan en ellos elBacteroidesmelaninogenicus. Entre las infecciones !rovocadas !or los microorganismos bucales seencuentra la candidiasis# la actinomicosis y la endocarditis infecciosa. As tambi&nvemos que la !laca dentobacteriana !uede !rovocar !rocesos !atol$gicos que afectantanto a los dientes como a sus estructuras de so!orte.4

La "istoria de los agentes antimicrobianos "a sido entonces dinmica# se "acaracteri2ado !or la constante a!arici$n de nuevos desafos seguidos de la investigaci$n#el descubrimiento y la !roducci$n de nuevos frmacos.

tros

!roblemas a tener !resente se refieren a las reacciones t$0icas !or "i!ersensibilidad#to0icidad multivisceral y su!erinfecci$n# sin olvidar el llamado /enmascaramiento/ de

la res!uesta fisiol$gica normal a la infecci$n.


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1imultneamente# la advertencia se "a cum!lido y la resistencia bacteriana a losantibi$ticos es a"ora motivo de !reocu!aci$n mundial. 1e !rev& que en los !r$0imoslustros# la utilidad de los antibi$ticos em!leados !ara tratar las infecciones !or bacteriasgram!ositivas sea mnima# lo que nos colocara en la misma situaci$n que "ace ms de'( a)os# cuando los enfermos moran !or infecciones !or Estre!tococos y Estafilococos

al no dis!oner de tratamientos %tiles., 9onociendo estas !remisas# abordamos el temaque nos ocu!a# !articulari2ando en sus indicaciones en estomatologa# !ues lasmanifestaciones de enfermedades infecciosas constituyen un asunto im!ortante# ya queel ndice de !revalencia "a aumentado y !or lo general !lantea dilemas diagn$sticos ytera!&uticos !ara el clnico bucal.

1on numerosas las afecciones que requieren tratamiento antimicrobiano# quemanifiestan !rocesos infecciosos de atenci$n estomatol$gica# sin minimi2ar los

!rocederes o estados s&!ticos atendidos !or el facultativo que no requierenantibioticotera!ia.

?uisi&ramos reconocer que el tratamiento !reventivo constituye en nuestra es!ecialidadun !ilar fundamental en la !revenci$n de infecciones o com!licaciones s&!ticas.Destacamos que la "igiene bucal $!tima# las buenas t&cnicas quir%rgicas y la evoluci$nestrec"a de un !aciente !ueden influir en el tratamiento e0itoso# sin necesidad de utili2artera!ia con antimicrobianos en m%lti!les situaciones.*(

@ecordaremos que el tratamiento con frmacos antimicrobianos no es el %nicofundamento tera!&utico en las afecciones s&!ticas# sino que debe# al unsono# decidirsesi se requiere tratamiento quir%rgico necesario# drenaje de abscesos o colecciones

!urulentas# medidas generales y locales 7termotera!ia y soluciones antis&!ticas8# a!oyoinmunol$gico y nutricional si fuese necesario.5#,#*(:*6

@econocemos que en ciruga bucal el uso de antibi$ticos no est indicadosist&micamente en e0tracciones sim!les y m%lti!les# o!eraci$n del tercer molar u otrosdientes retenidos.3La endodoncia ordinaria# las a!ice!tomas y las odontoseccionestam!oco requieren de antibioticotera!ia.3

E0isten otras situaciones en las que debemos individuali2ar la tera!&utica y no convertiren una /"orma/ el uso de antibi$ticos# !ues se considera o!cional su indicaci$n; tal es elcaso del colgajo !arodontal# curetaje# tarterectoma y reconstrucci$n $sea; en la

!ericoronaritis de los terceros molares mandibulares que !ueden !or lo regular tratarse

con medidas locales# incluyendo irrigaci$n# e0tracci$n del diente o!uesto# y e0tracci$ndel diente en cuesti$n.3

En nuestra revisi$n "emos com!robado la e0istencia en artculos cientficos y tratados#de cundo est indicado o no el tratamiento antimicrobiano. De acuerdo con nuestro

juicio clnico y la e0!eriencia de !rofesores y distinguidos !rofesionales dedicados a laclnica y ciruga bucal que fueron consultados# e0!onemos un resumen de lasenfermedades infecciosas ms frecuentes en nuestros servicios y las generales osist&micas que nos ocu!an# su etiologa microbiol$gica esencial# la indicaci$n delfrmaco de elecci$n yo sus alternativos# la dosis# el tiem!o de duraci$n del tratamientoy los efectos indeseables.

PRINCIPIO" DE# TRATAIENTO ANTIICRO!IANO


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Uso $e los prepara$os antimicrobianos

La decisi$n de iniciar la quimiotera!ia antimicrobiana se debe tomar des!u&s de valorarcuidadosamente las circunstancias clnicas. Los antimicrobianos !oseen efectosadversos !otencialmente graves y suelen ser costosos. Adems# el em!leo

indiscriminado de antibi$ticos determina la a!arici$n de resistencias# !roblema quemejora con su uso ms selectivo. En los !acientes que requieren tratamientoantimicrobiano# e0isten diversos factores que deben tenerse en cuenta !ara elegir la

!auta ms adecuada.5

%& Elecci'n $el tratamiento antimicrobia(no inicial

eneralmente# no se conoce el germen infectante en el momento de comen2ar eltratamiento# !or lo cual debe iniciarse un tratamiento em!rico contra los !at$genos msfrecuentes o !robables. Luego se modificar el tratamiento en funci$n de la evoluci$ndel !aciente y los resultados del laboratorio.

A. Tinci'n $e )ram* todo el material !otencialmente infectado se debee0aminar mediante una tinci$n de ram al !rinci!io. eneralmente se

!uede establecer un diagn$stico etiol$gico r!ido de !resunci$nmediante un cuidadoso e0amen que resulta esencial !ara inter!retar los

!osteriores resultados del cultivo.

B. Patrones $e sensibili$a$ local*tambi&n se deben conocer !ara elegirel tratamiento em!rico# !ues varan considerablemente entre lascomunidades y entre los "os!itales.

9. Culti+o*es fundamental !ara el diagn$stico e0acto y !ara elantibiograma. Las muestras obtenidas !ara cultivo se deben enviar deinmediato al laboratorio# ya que cualquier retraso facilita la destrucci$nde los g&rmenes de crecimiento difcil y !ermite la e0cesiva !roliferaci$nde la flora contaminante. 1i se sos!ec"a la !resencia de g&rmenes que

!recisan condiciones es!eciales de crecimiento# debe reali2arse unaconsulta al laboratorio de microbiologa !ara garanti2ar el trans!orte y

!rocesamiento adecuado de la muestra. 1iem!re que se sos!ec"enanaerobios# las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias ycultivarse lo antes !osible.

D. Antibiograma* las !ruebas de sensibilidad !ermiten elegir de unaforma racional los !re!arados antimicrobianos. Las !ruebas desensibilidad mediante difusi$n en disco son las ms utili2adas"abitualmente. 9uando se sos!ec"a una infecci$n grave# como unaendocarditis infecciosa# conviene cuantificar adems la concentraci$n delfrmaco que in"ibe y destruye el !at$geno. La concentraci$n mnima delfrmaco que !reviene el crecimiento de un determinado in$culo del

!at$geno aislado es la concentraci'n in,ibitoria mnima -CI.#mientras que la concentraci$n mnima que destruye el 33#3 C del in$culoes la concentraci'n bacterici$a mnima -C!.&eneralmente# la 9IM

y 9BM de los antibi$ticos bactericidas es similar. La actividadantimicrobiana del suero de un !aciente tratado se mide determinando el


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ttulo bacterici$a $el suero. En general# las infecciones intravascularesse tratan de manera adecuada cuando el valor s&rico m0imo del ttulo

bactericida del suero es de *, $ ms.

E. uestras $e suero obteni$as en la /ase agu$a* son %tiles cuando no

e0iste muc"a seguridad diagn$stica. El suero se debe recoger y congelar"asta que se obtenga otra nueva muestra en la fase de convalescencia. Lademostraci$n de un ttulo serol$gico elevado o de una variaci$n del ttulofrente a un determinado agente infeccioso !uede resultar diagn$stica#sobre todo en las neumonas at!icas# micosis sist&micas como la"isto!lasmosis o la coccidioido:micosis# vasculitis infecciosa# !rocesosvirales y enfermedades !arasitarias.5

0& Esta$o clnico $el ,uspe$

La situaci$n clnica del !aciente determina la ra!ide2 con que debe instaurarse el

tratamiento# as como la va de administraci$n y el ti!o de tratamiento a!licado. Debene0aminarse en todos los !acientes la estabilidad "emodinmica# la !resencia deinfecciones r!idamente !rogresivas o que !ueden com!rometer la vida del !aciente yla !osibilidad de que e0istan inmunodeficiencias.

A. omento $e comen1ar el tratamiento antimicrobiano* si lasituaci$n clnica del !aciente es aguda# el tratamiento em!rico debeiniciarse inmediatamente des!u&s de obtener los corres!ondientescultivos. En cambio# si la situaci$n del !aciente es estable# se !uedea!la2ar el tratamiento varios das "asta que se cono2can los resultadosdel cultivo y del antibiograma# con lo que se evitan las reaccionesadversas !or el em!leo de medicaci$n innecesaria. El tratamientourgenteest indicado en los !acientes con fiebre y neutro!enia# as!leniao inmunosu!resi$n de cualquier otra naturale2a. La se!sis# la meningitisy las infecciones !rogresivas !or anaerobios o necrosantes deben tratarsede inmediato con antibi$ticos.

B. 2as $e a$ministraci'n* los !acientes con infecciones graves debenrecibir tratamiento antibi$tico !or va intravenosa. 1i la situaci$n no estan urgente# suele ser suficiente el tratamiento !or va intramuscular uoral. El tratamiento !or va oral es correcto si el !aciente lo tolera bien y

se alcan2an concentraciones adecuadas en el foco de infeccoi$n.

9. Tipo $e tratamiento*el tratamiento bactericida est indicado en los!acientes con com!romiso inmunol$gico o infecciones muy graves# ascomo cuando se alteran las defensas regionales del "u&s!ed# comosucede en casos de endocarditis# meningitis y osteomielitis. Las demsinfecciones se !ueden tratar de la misma manera con antibi$ticos

bactericidas o bacteriostticos.

D. En/erme$a$es renales o ,ep3ticas*el metabolismo y la e0creci$nrenal y "e!tica son vas esenciales de eliminaci$n de los antibi$ticos.

Algunos !re!arados como los aminogluc$sidos se eliminan !or el ri)$ny la dosis debe reducirse considerablemente en los !acientes con


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insuficiencia renal. Del mismo modo# es necesario reducir la dosis en los!acientes con "e!ato!atas significativas cuando se administren frmacosque se eliminan o metaboli2an en este $rgano. Los frmacos que seeliminan fundamentalmente !or el ri)$n son muy %tiles en los !acientescon "e!ato!atas. La determinaci$n de los niveles s&ricos ayuda

es!ecialmente al tratamiento de los !acientes con insuficiencia "e!tica orenal.

E. Embara1o 4 puerperio* aunque no e0iste ning%n antibi$ticototalmente seguro en el embara2o# las !enicilinas y las cefalos!orinas sonlos ms utili2ados. Las tetraciclinas y las quinolonas estn es!ecfi:camente contraindicadas y las sulfamidas y aminogluc$sidos no se debenutili2ar si se dis!one de otra alternativa. En general la dosis de la mayorade los antibi$ticos se aumenta !ara com!ensar el mayor volumen dedistribuci$n materna en el embara2o. or otra !arte# casi todos losantibi$ticos que se administran en dosis tera!&uticas se e0cretan !or la

lec"e materna y deben utili2arse con !recauci$n en madres lactantes.5

4.Interacciones me$icamentosas&

La !osibilidad de incom!atibilidad en soluci$n o de interacciones medicamen:tosas envivo deben considerarse siem!re que se !rescriba un nuevo frmaco.5

6. Combinaciones $e antimicrobianos&El em!leo de varios antimicrobianos est justificado en los !acientes en estado crticosiem!re que

1e descono2ca la identidad del germen infectante. El !at$geno sos!ec"ado muestra una sensibilidad variable a los antibi$ticos. La morbilidad o mortalidad aumentan de forma significativa si no se inicia el

tratamiento antibi$tico. Las combinaciones de antibi$ticos estn es!ecficamente indicadas 9uando se desea obtener un efecto sin&rgico. En el tratamiento !or las infecciones !robablemente causadas !or varios

!at$genos. ara !revenir la a!arici$n de resistencia a los antimicrobianos.

5& Duraci'n $el tratamiento&

El tratamiento de las infecciones agudas y no com!licadas se debe mantener "asta queel !aciente se encuentre afebril y en buena situaci$n clnica !or lo menos durante -+"oras.5

I EN6EREDADE" DE #A" UCO"A" !UCA#E"


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In/ecci'n por +irus $e 7erpes "imple

Es una enfermedad infecciosa originada !or un virus y caracteri2ada !or la a!arici$n devesculas sobre una base eritematosa que tiene !redilecci$n !or la cara# las mucosas

bucal y labial y las uniones mucocutneas.

Las manifestaciones del "er!es sim!le las dividiremos enprimarias yrecurrentes osecundarias.En el "er!es sim!le !rimario# las infecciones !ueden tener una distribuci$ngeneral con un !ron$stico grave y causar cuadros clnicos como vulvovaginitis# eccemadiseminado# meningoencefalitis y gingivoestomatitis; esta %ltima infecci$n es la mscom%n en esta virosis.

#a gingi+oestomatitis ,erptica primariaes ms frecuente en los ni)os de * a ' a)osy se observa e0ce!cionalmente en adultos# la inoculaci$n del "er!es dura entre ' y -das y se acom!a)a de fiebre alta# des"idrataci$n# nuseas# convulsiones y toma delestado general. Al inicio "ay sntomas locales como aumento de la salivaci$n# disfagia#

dolor# "alitosis y linfomegalia dolorosa; con !osterioridad se observa en la enca y lalengua la !resencia de vesculas redondas# !eque)as# de color gris# quea!ro0imadamente a las +6 "oras de "aberse formado# se rom!en y dejan ver unas%lceras de color amarillento en el centro# con bordes ligeramente elevados; estaslesiones son muy dolorosas y se e0tienden !or toda la mucosa de la bucofaringe. Laenfermedad dura entre - y *+ das.

El ,erpes simple secun$ario o recurrentees la ms com%n de las infecciones de estevirus; se considera que es !adecido !or la mitad de la !oblaci$n mundial. Des!u&s de unestado !revio# que dura entre +6 "oras y + das# con sensaci$n urente o de calor en una

2ona determinada# a!arece la erosi$n vesiculosa; las vesculas# que se rom!enr!idamente# dan lugar a !eque)as %lceras que !ueden !ermanecer individuales oconfluir en lesiones !ustulosas mayores; los sitios de !referencia son la !iel del labio# launi$n mucocutnea labial# los genitales y la c$rnea; en la mucosa bucal las lesiones# queinciden menos que el ti!o !rimario# estn limitadas al !aladar y la enca; no "aylinfomegalia y no son tan dolorosas las ulceraciones; estados tales como fiebre#trastornos gastrointestinales# trauma y e0!osici$n e0agerada al sol# !redis!onen a sua!arici$n.

ETIOPATO)ENIA

El agente causal del "er!es sim!le es elHerpesvirue homonis# !rototi!o de los virus delgru!o de los er!es irus. 1e trata de un virus dermotro!o sobre todo en el adulto# noas en el reci&n nacido# que da lugar a variadas y graves infecciones; la infecci$n !uedeser !rimaria o recurrente. Esta %ltima confiere algo de inmunidad.

TRATAIENTO

De Elecci$n

)ingi+oestomatitis ,erptica primaria* Ac4clo+ir -8o+ira9.c!sulas de +((mg !or va oral cada 5 "oras.

)ingi+oestomatitis ,erptica secun$aria o recurrente* Ac4clo+ir -8o+ira9.*c!sulas de +(( mg !or va oral. 1e recomienda dosis de +(( mg ante la !rimera


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evidencia de !rodromos y continuar con dosis de +(( mg ' veces al da mientras!ersista la lesi$n. 9ontinuar administraci$n sist&mica de Ac4clo+ir 7+(( : 6((mg !or da8 ya que esto !reviene la recurrencia en !acientes que "an tenidoe!isodios frecuentes.

En !acientes inmunocom!rometidos con enfermedad severa# quienes "an sido"os!itali2ados o reciben tratamiento inmunosu!resor# el Ac4clo+ires administrado !orva E# ' mgGg cada , "oras# "asta la resoluci$n de las lesiones.

9omentario el r&gimen de tratamiento de!ender de la severidad de la ulceraci$n.Dosis mayores son recomendadas si la ulceraci$n es severa.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

asta la fec"a se "a re!ortado escasa to0icidad con la administraci$n oral del Acyclovir

con e0ce!ci$n de nuseas y cefaleas ocasionales.+:6#5#*4#*':+(

7ERPE" 8"TER

Es una enfermedad infecciosa aguda causada !or el virus del mismo nombre# que selocali2a en los ganglios raqudeos# los !ares de nervios craneales y la e!idermis.

ETIOPATO)ENIA

El agente causal del "er!es 2$ster# como ya e0!usimos# es un virus# si no igual#

semejante al de la varicela; otros autores lo diferencian !or microsco!ia electr$nica ym&todos inmunol$gicos; muc"os vir$logos consideran que el "er!es 2$ster es unarecurrencia neurotr$!ica de un virus de la varicela latente en c&lulas ganglionares. 1e

!resume que el virus !ersiste latente y se reactiva gracias a un mecanismo de descensode la inmunidad a causa de la a!arici$n de un trauma local# infecciones masivas oneo!lasias.

TRATAIENTO

De elecci$n

Ac4clo+ir -8o+ira9.* c!sulas de ,(( mg !or va oral cada 5 "oras !or - : *(das.

9omentario es indicado usualmente en !acientes inmunocom!rometidos.+#6#5#*(#*4#*':*-#+(#+*

:#CERA A6TO"A RECURRENTE


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La %lcera aftosa recurrente es una enfermedad com%n caracteri2ada !or el desarrollo de%lceras solitarias o m%lti!les dolorosas# recurrentes# en la mucosa de la cavidad bucal.

roducto de su similitud con las aftas !roducidas !or el "er!es sim!le# "a sidoconfundida "asta "ace !oco tiem!o con la estomatitis "er!&tica.

1e "an reconocido 4 ti!os de %lceras aftosas recurrentes %lcera aftosa recurrente menor#%lcera aftosa recurrente mayor 7!eriadenitis mucosa necr$tica recurrente o enfermedadde Sutton8 y estomatitis aftosa "er!etiforme.

:lcera a/tosa recurrente menor*es la ms com%n de las estomatis aftosas 7,(C de los casos8. 1e locali2a en la mucosa no queratini2ada que cubre lasglndulas salivares menores# la mucosa del labio# la cara ventral de la lengua# el

!aladar blando y el suelo de la boca. Las lesiones rara ve2 se locali2an en lamucosa queratini2ada 7gingiva y !aladar duro8. Las aftas menores son !eque)as7menos de * cm8 y ovales. La !arte central de la %lcera !resenta un color gris:

amarillento cubierta !or una !seudomem:brana fibrinosa# y se encuentra rodeada!or un "alo eritematoso. Las recurrencias son im!redecibles# !ero rara ve2e0ceden 5 e!isodios !or a)o.

:lcera a/tosa recurrente ma4or* son fcilmente diferenciables de otrasmanifestaciones aftosas; as sobre un n$dulo inflamatorio a!arece una formaci$nulcerada# !rofunda# crateriforme de bordes indurados# que demora semanas omeses en regresar. Estas lesiones son intensamente dolorosas# sobre todo en sus

!rimeros estadios. Las lesiones son m%lti!les# aunque !revalecen en la mucosadel carrillo y el labio# la !unta de la lengua# el !aladar blando y las amgdalas.

Las lesiones dejan siem!re cicatrices al curar 7signo diagn$stico8 que resultan fibrosas ycon bandas# que !ueden llegar a la mutilaci$n de regiones de la boca# ya que algunas%lceras miden "asta 4 cm de dimetro. El !aciente t!ico alterna lesiones curadas7demostrables !or las bandas cicatri2ales8 con lesiones activas en distintas eta!as deevoluci$n.

Estomatitis a/tosa ,erpeti/orme*es una variedad relativamente rara deestomatitis aftosa caracteri2ada !or m%lti!les ulceraciones !eque)as 7+ mm omenos8 de color amarillo grisceo semejantes a las observadas en el "er!es

!rimario que reciben el nombre de "er!etiformes. El n%mero de %lceras !uede

llegar "asta *(( y en algunas reas coalescen y forman erosiones bien definidas.Las %lceras son dolorosas y !ueden afectar el rea anterolateral y marginal de lalengua# la cara ventral de &sta y la mucosa labial.

ETIOPATO)ENIA

Actualmente est com!letamente demostrado que no e0iste relaci$n etiol$gica entre las%lceras aftosas recurrentes y la infecci$n !or "er!es sim!le.

Las + !ro!osiciones sobre factores etiol$gicos de la enfermedad ms ace!tadas ennuestros das# son las de Grako!ski y"ehner. Grako!ski y otros!lantean que una

forma L transicional de un Streptococcus alpha hemol#tico# elStreptococcus sanguis# esel agente causal de esta enfermedad. Estos investigadores "an reunido im!ortantes


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evidencias de que esta alteraci$n es una reacci$n de "i!ersensibilidad a estemicroorganismo.

>tra alternativa etiol$gica "a sido !lanteada !or"ehner otros# los cuales "an!ro!uesto que esta afecci$n es el resultado de una res!uesta autoinmune del e!itelio

bucal.

Hna variedad de situaciones "a sido identificada en diferentes series como factores!reci!itantes en esta enfermedad# entre ellos traumas locales# condiciones endocrinas#!erodo menstrual y otros.

TRATAIENTO

La %lcera aftosa recurrente es una afecci$n de difcil control tera!&utico# !ero enmuc"os casos la enfermedad !uede ser controlada !ara satisfacci$n del !aciente.

Es muy im!ortante que el !aciente cono2ca la im!ortancia que tiene la conservaci$n dela "igiene bucal antes de comen2ar cualquier tratamiento medicamentoso# ya que de estaforma se controlan los factores etiol$gicos de esta no0a.

Est indicado el uso de esteroides t$!icos# ya que ellos alivian la sintomatologa yminimi2an las recurrencias.

A continuaci$n "aremos &nfasis en la tera!&utica antimicrobiana# ya que es el tema quenos ocu!a# y !ara el control de estas lesiones se "ace necesario recurrir a estosfrmacos.

De elecci$n

1e recomienda el uso t$!ico de Tetraciclina al 0 ;en forma de colutorio 6 veces !orda 7des!u&s del ce!illado8.

El uso t$!ico de las tetraciclinas !rovoca efectos beneficiosos al reducir los niveles deantgenos bacterianos.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

=etraciclina no est indicada en !acientes embara2adas ni en ni)os menores de *( a)os#debido a sus efectos adversos sobre los dientes y "uesos en desarrollo. uede !rovocarcandidiasis oral o vaginal con el uso !rolongado.+:6#5#*4#*'#*5#+(#++#+4

A6TA" 2U#)ARE"

1e trata de una eventualidad clnica de una trivialidad e0trema. Las aftas vulgares suelenafectar al ni)o o al adolescente y ms raramente al adulto. El afta es %nica o m%lti!le. Eldolor caracterstico es intenso# im!ide la alimentaci$n y a veces se !resenta conirradiaci$n otlgica en locali2aciones gingivales !osteriores.

ETIOPATO)ENIA


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La bibliografa moderna !lantea que esta entidad !resenta m%lti!les agentes etiol$gicos#entre los cuales se encuentran los microorganismos de la !laca dentobacteriana# con

!redilecci$n !or Estafilococos# Streptococcus mutans,sanguis, mitis,bacilosgram!ositivos anaerobios y bacilos gramnegativos anaerobios 7ane0o8.

La vescula al !rinci!io es !a!ulosa# desarrollando sobre esta !!ula# en ocasiones# unavescula efmera. A la +6 "oras a!arece una ulceraci$n su!erficial de medio centmetrode dimetro y muy dolorosa# redondeada u oval# !oco !rofunda# de fondo amarillento yeritematoso.

TRATAIENTO

De elecci$n

etroni$a1ol -%05 mg. < Espiramicina -=5> >>> UI. -Ro$ogil.*!or va oral +tabletas cada , "oras fuera de las comidas# durante 5 : *( das. leandomicina.

Es!iramicina no tiene contraindicaci$n# !erfectamente tolerada en ni)os de corta edad#embara2adas# ancianos y !acientes con insuficiencia cardaca y renal.

Metronida2ol quimioter!ico# anti!arasitario y tricomicida. Durante su administraci$nno deben ingerirse bebidas alco"$licas# !ues !rovoca acumulaci$n de acetalde"do en lasangre 7sndrome de Disulfirn8. Incrementa la actividad de las drogas anticuagulantes.=iene una to0icidad muy baja# sin embargo# se "an re!ortado algunos casos dedes$rdenes gastrointestinales durante el tratamiento. 1e recomienda evitar su uso en el

!rimer trimestre del embara2o y la lactancia.


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9lindamicina diarreas# na%seas# v$mitos y en ocasiones colitis !seudomem:branosa#neutro!enia !asajera u anormalidades en las !ruebas de funci$n "e!tica.+:6#5#*4#+(#++#+6

II EN6EREDADE" DE #O" #A!IO" ? #A #EN)UAQUEILITIS ANGULAR


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Es frecuente en ni)os y diab&ticos# en los etlicos cirr$ticos# en los asiticos# en los!acientes inmunode!rimidos y en los edentes con !r$tesis defectuosas 7derrame desaliva y maceraci$n8.

ETIOPATO)ENIA

>bedece al Streptococcus viridans, aunque su agente etiol$gico fundamental esCandida albicans# !ero tambi&n obedece a trastornos generales como carencia dealimentos y vitaminas.

uede cursar en !acientes edentes totales o !arciales# donde la dimensi$n veticaloclusiva 7D>8 est disminuda y las comisuras suelen ser asiento de saliva creando unambiente favorable !ara 9andida.

uede ser bilateral# y se asienta en las comisuras bajo la forma de erosiones e!id&rmicasen abanico; es muy rebelde y sujeta a recidivas indeseables. 9omo obedece a causas

numerosas y a menudo intrincadas# el tratamiento es a veces com!lejo# con mayorfrecuencia ser local.

TRATAIENTO

De elecci$n

Clotrima1ol -Canesten.* crema al * C# a!licar en la 2ona afectada 6 veces !orda.

Alternativo @etocona1ol -Ni1oral.* crema al + C# a!licar en la 2ona afectada 6 veces !or

da.

Nistatina -Nistatn.*ungJento al *(( ((( Hg# a!licar en la 2ona afectada 6veces !or da.

9omentario en los !acientes edentes totales o !arciales es necesario re"abilitar!rot&sicamente al !aciente !ara evitar en muc"o de los casos el tratamiento

medicamentoso.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


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A!"CE"O" PRO6UNDO" DE #A #EN)UA

Des!u&s de !eque)os signos de infecci$n bucofarngea e incluso de escalofros seguidode elevaci$n t&rmica# la lengua aumenta bruscamente de volumen# los movimientosestn im!edidos# lo que com!orta trastornos de la fonaci$n y la degluci$n. El dolor se

locali2a en la base de la lengua con irradiaci$n al !abell$n auricular.

Des!u&s# en el es!acio de unas "oras# se agrava el cuadro# el !aciente !ermanece con laboca entreabierta dejando esca!ar saliva# la fascie es angustiosa y la vo2 ronca. Latem!eratura alcan2a 43 : 6( (9. 1e "an re!ortado casos de edema de la glotis# con laconsiguiente com!licaci$n res!iratoria. Es !or esto que aunque no sea una enfermedadmuy com%n en nuestros servicios el !rofesional dental debe conocer su tratamiento# elcual e0!onemos a continuaci$n.

ETIO#O)A

El e0amen bacteriol$gico muestraStreptococcus viridans, Staphilococcusepidermidisyanaerobios#entre los cuales son frecuentes el g&nero Bacteroides.

TRATAIENTO

El tratamiento debe evitar la !ro!agaci$n al suelo bucal# lo cual se logra drenando elabsceso 7mediante incisi$n de la lnea media bajo anestesia local8# con el uso de agentesantimicrobianos.

De elecci$n

Amo9acillina* * tab de '(( mg !or va oral cada , "oras# combinado conetroni$a1ol * tab de +'( mg !or va oral cada 5 "oras.

En !acientes al&rgicos a la !enicilina

Eritromicina* '(( mg !or va oral cada 5 "oras o A1itromicina '(( mg !or va oral *ve2 al da combinado con Clin$amicina 4(( mg !or va oral cada 5 : , "oras.

En infecciones graves se deben usar frmacos !arenterales en el tratamiento.

Ce/alosporinas $e segun$a o tercera generaci'n < etroni$a1ol&

Alternativo

Penicilina ) -s'$ica o pot3sica.* * mill$n de H !or va IM cada 5 "oras#durante + das. 9ontinuar con Penicilina Procanica -rapilenta. * mill$n de H

!or va IM cada *+ "oras !or ' das# combinado con etroni$a1oloClin$amicina.

Cipro/lo9acina* '(( : -'( mg !or va oral cada *+ "oras.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


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Amo0acillina !roduce reacciones de anafila0ia 7en !acientes al&rgicos a las!enicilinas8# !uede !rovocar nefritis intersticial# diarreas# aumento de la =.

Metronida2ol ver aftas vulgares.

Eritromicina !uede !roducir trastornos gastrointestinales que incluyen gastritis agudamedicamentosa; raramente ototo0icidad. uede !roducir to0icidad "e!tica y flebitiscuando se administra !or va E.

A2itromicina !roduce ergotismo al administrarse en uni$n de alcaloides ergotamnicos.

9lindamicina ver aftas vulgares.

enicilina la "i!ersensibilidad es el efecto indeseable ms frecuente de las!enicilinas y se manifiesta !or fiebre# eosinofilia# enfermedad del suero o anafila0ia.=ienen !oder inmunog&nico cru2ado.

enicilina rocanica$dema enicilina .

9i!roflo0acina !resenta reacciones gastrointestinales como nuseas# v$mitos# diarreasy dolor abdominal. In"iben el metabolismo "e!tico de teofilina y cafena# aumentan losniveles de teofilina en algunos !acientes. La eru!ci$n y las com!licaciones del 1


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!ul!ar en el curso de trastornos vasomotores de origen endocrino:sim!tico#enfermedad de @eynaud# diabetes# nefritis# escorbuto e into0icaciones.

TRATAIENTO

El tratamiento con antimicrobianos de las diversas !ul!itis solo se reali2ar en !acientesinmunocom!rometidos# toma del estado general# fiebre 7estado to0infeccioso8 o que

!resenten celulitis.

De elecci$n

Amo9acillina < Bci$o Cla+ul3nico -Augmentin.*

Adultos * sobre o una tableta de '((*+' mg !or da# !or va oral cada , "oras.


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Es una enfermedad inflamatoria destructiva de la gingiva con signos y sntomascaractersticos. Las lesiones se !resentan como de!resiones crateriformes en la cresta dela gingiva que involucra la !a!ila marginal o ambas.

Esta su!erficie gingival se cubre con una !seumembrana griscea que al ser retirada se

torna roja# brillante y "emorrgica. Esta lesi$n !uede ocasionar destrucci$n !rogresivade la gingiva y los tejidos !arodontales.

9omo signo clnico caracterstico se !resenta fetide2# "emorragia gingival es!ontnea#sangramiento !rofuso des!u&s de un ligero estmulo o incremento de la salivaci$n.

ETIO#O)A

En la etiologa de esta enfermedad se !lantea que los agentes bacterianos son uname2cla simbi$tica de es!ecies anaerobias indgenas derivados de los de!$sitos de la

!laca dentobacteriana que se encuentran sobre los dientes y sobre la gingiva# donde

!artici!an es!iroquetas# bacilos fusiformes largos# vibriones# formas es!irilares# juntocon otras es!ecies anaer$bicas fcilmente observadas !or microsco!ios de cam!ooscuro o de contraste de fase.

TRATAIENTO

De elecci$n

etroni$a1ol** tab de +'( mg !or va oral cada 5 "oras. Este antibi$tico esrequerido en casos de fiebre# necrosis severa y dolor.

Amo9acillina* * tab '(( mg !or va oral cada , "oras.

Clin$amicina* * c!sula de 4(( mg cada 5 : , "oras.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


Amo0acillina ver abscesos !rofundos de la lengua.

9lindamicina ver aftas vulgares.+:6#5#*'#*5#+(#44:4'

)ingi+itis 4o perio$ontitis

Ambas enfermedades tienen una relaci$n muy estrec"a una con la otra. De formageneral en la gingivitis# de!endiendo de su forma# la enca se va a !resentar eritematosa#sangrante al menor estmulo# los detalles de &sta tienden a desa!arecer# inclusive enalgunos casos !uede !resentarse "i!er!lasia de la misma; en caso de no detenerse elavance de la inflamaci$n# se afectaran los tejidos de so!orte del diente contribuyendo ala a!arici$n de otros signos y sntomas clnicos como movilidad dentaria# resecci$ngingival# el sangrado es menor y en ocasiones no e0iste. A!arecen bolsas reales que

em!eoran el cuadro clnico a medida que avan2a la enfermedad.


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ETIOPATO)ENIA

El agente etiol$gico de esta enfermedad de causa local lo constituyen las bacterias de la!laca dentobacteriana 7ane0o8 y el sarro# el cual denota la mala "igiene bucal mantenida!or el !aciente. Esta enfermedad se inicia !or la acumulaci$n de !laca en la 2ona

gingivodental y bsicamente es de naturale2a inflamatoria. Al !inci!io se limita a laenca y luego afecta las estructuras de so!orte.

TRATAIENTO

El tratamiento de la enfermedad gingival y !eriodontal se com!one en su mayor !artede !rocedimientos locales. Ello es com!rensible !orque los factores locales sonim!ortantes en la etiologa# son accesibles al tratamiento# mientras que en muc"oscasos# en los cuales se sos!ec"an factores causales etiol$gicos# resulta difcil establecersu naturale2a.

E0isten casos donde se requiere de un tratamiento sist&mico

Manifestaciones bucales de determinadas enfermedades dermatol$gicas.

=rastornos gingivales atribuidos a desequilibrios "ormonales.

=o0icidad en !acientes con enfermedad gingival aguda.

Estados sist&micos que requieren !recauciones es!eciales.

Deficiencias nutricionales.Infecciones# etc.

El uso de antimicrobianos en muc"os de los casos se !rescribe atendiendo a lae0!eriencia y criterios del !rofesional.

De elecci$n

etroni$a1ol < Espiramicina -Ro$ogil.*!or va oral# + tab cada , "oras# fuera delas comidas# durante 5 a *( das.

En caso de no tener @odogil# !ueden asociarse el Metronida2ol con alg%n otromacr$lido atendiendo las dosis.

Alternativo

Tetraciclina*+'( mg !or va oral cada 5 "oras.

inociclina* *'( : +(( mg !or da !or va oral durante , das.

9omentario la concentraci$n de las tetraciclinas en el fluido gingival es ' veces

su!erior a sus concentraciones en el suero# lo cual resulta %til en el tratamiento.


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E6ECTO" INDE"EA!#E"

@odogil ver aftas vulgares.

=etraciclina ver !ul!itis.

Minociclina afecciones leves del a!arato gastrointestinal y raramente eru!cionescutneas; se "an re!ortado casos de mareos que ceden a !esar de continuar eltratamiento. La e0!eriencia clnica "asta el !resente no "a demostrado que !uedaocasionar discromas dentales# sin embargo# es !osible que se !resenten cuando seadministre el medicamento durante el !erodo de formaci$n dentaria 7%ltimo trimestredel embara2o# !erodo neonatal y !rimera infancia8.+:6#5#+(#+6#44:4-

Perio$ontitis u+enil

Es un cuadro clnico que afecta a sujetos antes de los +* a)os de edad# con una es!ecial

agresividad y evoluci$n de su enfermedad.

1e !resenta en + formas generali2ada y locali2ada.

En la generali2ada se afecta la mayor !arte de los dientes. En la locali2ada la !atologase centra en algunos sectores.

La enfermedad se define como aqu&lla del !eriodonto !roducida en un adolescente sanoy caracteri2ada !or una r!ida !&rdida del "ueso alveolar en casi ms de un diente de ladentici$n !ermanente# !oco ac%mulo de !laca y !oca a ninguna inflamaci$n clnica.

Los dientes ms afectados son los incisivos y !rimeros molares. En sntesis# la clnica secaracteri2a !or

Afectaci$n de incisivos y !rimeros molares es!ecialmente.

Falta de inflamaci$n clnica.

oca !laca dentobacteriana.

ran movilidad y migraci$n dentaria.

&rdida vertical en forma de arco.

=asa de !&rdida $sea de 4 a 6 veces ms r!ida.

resencia de g&rmenes t!icos en su bolsa !eriodontal.

Defectos inmunitarios como alteraci$n de la quimiota0is de los neutr$filos ein"ibici$n de la migraci$n de macr$fagos.

ETIOPATO)ENIA


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La microflora subgingival escasa que !resenta# est muy !oco ada!tada a la su!erficieradicular y contiene fundamentalmente bacilos gramnegativos.

Estudios de cultivo "an encontrado una microflora caracterstica# donde se destacaconstantemente en todos los estudios el "alla2go de es!ecies de Capnocitophagay de

%cinetobacillus actinomcetencomitans.=ambi&n se "an encontrado# !ero en menores!ro!orciones el&. corrodens, '. nucleatumy elB. capillus.

E0iste discusi$n si estos casos tan agresivos de !eriodontitis juvenil estn !roducidos!or una res!uesta alterada del "u&s!ed o bien !or la alta virulencia del microorganismo!resente. alla2gos recientes involucran ambos mecanismos.

TRATAIENTO

Distintos autores "an valorado la eficacia del tratamiento antibi$tico como coadyuvantea la tera!&utica convencional 7ras!aje y alisamiento radicular y si es necesario

tera!&utica quir%rgica adecuada# as como un riguroso control de la !laca durante la fasede mantenimiento8. 1e "a descrito el uso de las =etraciclinas y sus derivados# ya que sonlos antimicrobianos ms eficaces frente a los microorganismos asociadoses!ecficamente con esta lesi$n.

De elecci$n

Tetraciclina +'( mg !or va oral cada 5 "oras durante *6 das.

Do9iciclina *(( mg !or va oral cada *+ "oras "asta resoluci$n de la

sintomatologa.Alternativo

inociclina +(( mg inicialmente# seguido de *(( mg !or va oral cada *+ "oras.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


Do0iciclina ocasionalmente !ueden ocurrir nuseas y v$mitos# adems consti!aci$n.

=ambi&n !uede causar reacciones al&rgicas# efectos secundarios en la !iel# en lasmembranas mucosas y en el tracto gastrointestinal# rectitis# decoloraci$n y aflojamientode las u)as# una decoloraci$n !ermanente de los dientes en ni)os menores de , a)os# yreacciones foto e "i!ersensibles.

Minociclina ver gingivitis !or sarro.+:6#5#+o#+-#44:4'#4-

I2 EN6EREDADE" DE #A" )#BNDU#A" "A#I2A#E"

"iala$enitis

9omo sialadenitis se designa a los diversos !rocesos inflamatorios ines!ecficos de lasglndulas salivales.


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La demostraci$n fundamental de la sialadenitis es el aumento de volumen de toda laglndula afectada# que adquiere una consistencia inicial blanda# como de goma. or lascar%nculas de las desembocaduras de los conductos de las distintas glndulas# sobretodo !or las !ar$tidas# !uede salir es!ontneamente !us# o al reali2ar !resi$n sobre elac%mulo de &ste# !uede "aber dolor# sobre todo al inicio de la infecci$n. 9uando esta se

"alla limitada al conducto# se !uede utili2ar el termino sialodoquitis. Des!u&s de untiem!o# el !roceso se "ace cr$nico y el aumento de volumen de la glndula se estabili2acon la consiguiente fibrosis del !ar&nquima glandular# que se manifiesta !or unaconsistencia dura# de a!ariencia nodular de toda la glndula 7este ti!o de sialadenitiscr$nica es mas manifiesta en la glndula submandibular8.

De todas las glndulas salivales# la !ar$tida es generalmente la ms afectada !or!rocesos inflamatorios. 1e describen + formas clnicas !arotiditis e!id&mica y!arotiditis ines!ecfica.

De las no0as antes citadas s$lo nos interesa# !ara nuestro estudio# la !arotiditis

ines!ecfica# ya que en &sta se "ace necesario el uso de agentes antimicrobianos# lo queno ocurre en la e!id&mica.

Las formas clnicas de la !arotiditis varan de leves a severas y su origen se debe ainfecciones !rimarias de la glndula o !or com!licaciones de infecciones sist&micas.

ETIOPATO)ENIA

Los agentes microbianos que se re!ortan como causales de !arotiditis aguda su!uradason Staphilococcus aureus, (uees el ms com%n# aunque se describen diversos agentes

bacterianos como otras es!ecies de Staphilococcus,bacterias gramnegativas# anaerobiosy ms recientemente "an sido reconocidasPor)iromonas spp yPrevotella sppcomocausa im!ortante de esta afecci$n.

TRATAIENTO

De elecci$n

Do9iciclina* *(( mg !or va oral cada *+ "oras durante *( das.

inociclina*+(( mg !or va oral de inicio# continuar con *(( mg cada *+ "oras

durante *( das.

Tetraciclina* +'( : '(( mg !or va oral cada 5 "oras durante *( das.

9omentario se recomienda el uso de antimicrobianos del gru!o de las tetraciclinas# yaque &stas son e0cretadas de forma activa !or las glndulas salivales. A!rovec"ando esta

!ro!iedad farmacocin&tica constituyen frmacos de elecci$n.

En casos graves

Penicilina ) -s'$ica o pot3sica. + : 6 millones de H !or va E cada 6 "oras "asta

que a!are2can sntomas de mejora clnica# se contin%a el tratamiento con *mill$nde H !or va IM cada 5 "oras "asta la resoluci$n total.


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=ambi&n se recomienda el uso de 9efalos!orinas de tercera generaci$n

Ce/tria9ona -Rocep,in.** g !or va E cada *+ "oras o

Ce/ota9ima -Cla/oran.* * g !or va E cada 5 "oras.

En !acientes al&gicos a las !enicilinas 7en caso que el germen !redominante seaStaphilococcus aureus8 debe utili2arse

2ancomicina*'(( mg !or va E cada 5 "oras.

9omentario se debe administrar diluyendo el bulbo en *(( mL de de0trosa al ' C# enun tiem!o m0imo de infusi$n de * "ora.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

Do0iciclina ver !arodontitis juvenil

Minociclina ver gingivitis !or sarro.


enicilina ver abscesos !rofundos de la lengua.

9eftria0ona !uede !roducir reacciones de "i!ersensibilidad en !acientes al&rgicos a las!enicilinas 7al anillo :lactmico8# !uede !rovocar insuficiencia renal aguda !or

nefroto0icidad y sobreinfecci$n !or enterococos y otras bacterias resistentes.

9efota0ima igual al anterior.

ancomicina la administraci$n r!ida de vancomicina suele dar lugar a una reacci$n"istamnica caracteri2ada !or sensaci$n de "ormigueo y sofoco en cara# cuello y !artesu!erior del dorso 7sndrome del "ombre rojo8# que se acom!a)a en ocasiones de"i!otensi$n. =ambi&n se observa sordera# e0antema cutneo# flebitis# escalofros yraramente neutro!enia reversible. E0ce!cionalmente se !roduce ototo0icidad. 1i seadministra junto con un amino:gluc$sido !uede !rovocar nefroto0icidad.+:6#5#-#*4#+(#+-#45#4,#43:64

COP#ICACIONE" #OCA#E" O D E 2ECINDAD

Celulitis

La celulitis consiste en una inflamaci$n difusa de los tejidos blandos que no estcircunscrita a una regi$n# !ero que a diferencia del absceso# tiende a diseminarse atrav&s de los es!acios tisulares y a lo largo de los !lanos a!oneur$ticos.

ETIOPATO)ENIA

La reacci$n inflamatoria ocurre como resultado de la infecci$n !or microor:ganismosque !roducen cantidades im!ortantes de "ialuronidasa 7factor diseminador de Duran:


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@eynals8 y fibrinolisina que act%an !ara rom!er o disolver# res!ectivamente# como elcido "ialur$nico# que es la sustancia cemental intercelular universal# y la fibrina. LosStreptococcusson !roductores !otentes de "ialuronidasa y !or tanto# son un germencausal com%n en los casos de celulitis. Los Streptococcus!roductores de "ialuronidasamenos comunes tambi&n son !at$genos y con frecuencia dan lugar a celulitis. =ambi&n

se "an descrito casos de celulitis en que se ven im!licados g&rmenes anaerobios.

La celulitis de la cara y el cuello con mayor frecuencia resultan de infecci$n dental# yasea como secuela de un absceso a!ical# de una osteomielitis o des!u&s de una infecci$n

!arodontal. Hn trastorno clnico muy com%n es la infecci$n !ericoronal o !ericoronitis7o!erculitis8# que se !resenta alrededor de los terceros molares en eru!ci$n o

!arcialmente im!actados y que !rovocan celulitis y trismo. En ocasiones# la celulitis dela cara y el cuello ocurre como resultado de la infecci$n des!u&s de una e0tracci$ndental# de una inyecci$n# ya sea !or una aguja infectada# o !osterior a una fractura de lamandbula.

TRATAIENTO

La celulitis se trata mediante la administraci$n de antibi$ticos y la eliminaci$n de lacausa de la infecci$n. Aunque este trastorno es e0tremadamente grave# !or lo general laresoluci$n es r!ida si se a!lica el tratamiento adecuado y son !oco comunes lassecuelas desfavorables.

De elecci$n

1i no se descarta un !roceso estafilo:c$ccico el tratamiento inicial es

O9acillina o Na/cillina*6 : , g al da !or va oral o Ce/a1olina -@urgan.** : + g!or va E cada , "oras.

El tratamiento de elecci$n en caso de enfermedad estre!toc$ccica com!robada es

Penicilina 2 pot3sica -6eno9i(metilpenicilina.*(#' : * g !or va oral cada 5 "oraso Penicilina ) procanica * de H !or va IM diarias o Penicilina ) -pot3sicao s'$ica.+ : 6 millones !or va E cada 6 "oras# seg%n la gravedad del !roceso.

1i se sos!ec"a la !resencia de g&rmenes anaerobios

etroni$a1ol* +'( : '(( mg !or va oral cada 5 : , "oras o

Clin$amicina*4(( mg !or va oral cada , "oras.

=ambi&n se !uede tratar con TicarcilinaBci$o Cla+ul3nico -Timentin.*4#* g cada6 : 5 "oras !or va E oCe/o9itina*:+ g !or va E cada , "oras.

Alternativo

En !acientes al&rgicos a las !enicilinas

Eritromicina* '(( mg !or va oral cada 5 "oras.


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2ancomicina* '(( mg !or va E cada 5 "oras.

9omentario el tratamiento de am!lio es!ectro con >0acillina o 9efa2olina ms unaminogluc$sido est indicado en la celulitis de los !acientes inmunode!rimidos odiab&ticos.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

>0acillina !uede !roducir "i!ersensibilidad en los !acientes al&rgicos a las !enicilinas#nefritis intersticial# aumento de las transaminasas en suero# ictericia colosttica yneutro!enia.

0acillina.

9efa2olina reacciones de "i!ersensibilidad y algunos !acientes con alergia a las!enicilinas tambi&n la muestran a la cefa2olina; !uede !roducir flebitis cuando se usa

!or va E# abscesos est&riles cuando se usa !or va IM y diarreas.

enicilina la "i!ersensibilidad es el efecto indeseable ms com%n.

enicilina 7!rocanica8 ver abscesos !rofundos de la lengua.

enicilina 7s$dica:!otsica8 ver abscesos !rofundos de la lengua


9lindamicina ver aftas vulgares.=icarcillinaKcido 9lavulnico las reacciones adversas son similares a las de las dems

!enicilinas. 1e observa flebitis# "i!o!otasemia y alargamiento del tiem!o desangramiento.

9efo0itina !uede !roducir reacciones de "i!ersensibilidad y algunos !acientesal&rgicos a las !enicilinas tambi&n lo muestran a la 9efo0itina. uede !roducir flebitisen caso de administraci$n !or va E.

Eritromicina ver abscesos !rofundos de la lengua.

ancomicina ver sialadenitis.+:6#5#3#*4#+(#46#66

ADENITI" CR2ICO(6ACIA#E" A)UDA" INE"PEC6ICA"

1e trata de las adenitis !roducidas !or los !i$genos triviales. 1in duda# las adenitisines!ecficas# bacterianas o vricas !ueden !asar !or fases inflamatorias acentuadas#

!ero en conjunto su diagn$stico se establece en el curso de una evoluci$n !rolongada# y!or consiguiente cr$nica.


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Inicialmente un ganglio aumenta de volumen y se vuelve doloroso# e im!ide losmovimientos del cuello. or !al!aci$n la !iel que recubre este n$dulo doloroso se

!resenta roja# caliente y discretamente infiltrada# aunque la tumefacci$n contin%a siendom$vil sobre los !lanos !rofundos. Esta fase no su!urada !uede evolucionar "acia laresoluci$n. De no ocurrir# el dolor se vuelve !ulstil y se agravan los signos generales.

Localmente el ganglio se fija# la !iel enrojece# el centro del ganglio se reblandece# sevuelve fluctuante y queda limitada en la !eriferia !or una reacci$n inflamatoria de!eriadenitis. En ausencia de drenaje 7!unci$n o incisi$n8# la evoluci$n conduce a a lafistuli2aci$n.

ETIOPATO)ENIA

er celulitis.

TRATAIENTO

9ualquiera que fuese la forma clnica# es necesario investigar la lesi$n causal y tratarlaen lo !osible. Esta lesi$n !uede consistir en una "erida cutnea# una !ericoronaritis# una

bolsa !arodontal# una amigdalitis# etc. El tratamiento recurrir siem!re a los antis&!ticosy se !roceder# seg%n los casos# a la evacuaci$n de una su!uraci$n o a la e0tracci$n deun diente infectante.

El tratamiento de la !ro!ia adenitis est en funci$n de la forma to!ogrfica evolutiva.

La adenitis aguda no su!urada no deber im!oner la antibioticotera!ia ms que en lasformas agudas y en individuos con toma del estado general. En ausencia de su!uraci$ny antibiograma la elecci$n del antibi$tico deber reali2arse a base de una asociaci$nsin&rgica que abarque un am!lio es!ectro bacteriano# !or ejem!lo enicilina o9efalos!orinas Aminogluc$sido.

La adenitis su!urada deber ser objeto en !rimer lugar de una toma de muestra !aracultivo y antibiograma y !roceder des!u&s al drenaje. La antibioticotera!ia s$lo estarindicada en funci$n de la evoluci$n !osterior a la evacuaci$n del !us# de lalocacli2aci$n de la su!uraci$n y de los resultados del antibiograma.*:6#5#3#*5#66:65

Angina $e #u$ing

9elulitis grave# que !or lo general em!ie2a en el es!acio subma0ilar y secundariamenteafecta tambi&n a los es!acios sublingual y submental. La !rinci!al fuente de la infecci$nes un molar mandibular afectado# ya sea en la regi$n !eria!ical o !eriodontal# !erotambi&n !uede !rovenir de una lesi$n !enetrante del suelo de la boca# ocasionada !or"erida !or !royectil de arma de fuego o una "erida !or arma blanca# o !or osteomielitissecundaria a fractura mandibular com!uesta.

El !aciente con Angina de Luding !resenta un aumento de volumen am!lio del suelode la boca que se desarrolla r!idamente con la consecuente elevaci$n de la lengua.

E0iste dificultad !ara deglutir y res!irar. or lo regular# los !acientes tienen fiebreelevada# !ulso y res!iraci$n r!ido. 9uando la inflamaci$n contin%a !uede afectar el


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cuello y !roducir edema de la glotis# lo que conduce a un serio riesgo de muerte !orasfi0ia. Des!u&s la inflamaci$n se e0tiende a los es!acios !arafarngeos# "acia la vainacarotdea o "acia la fosa !terigo!alatina. La trombosis del seno cavernoso con lameningitis consecuente !uede ser una secuela de este ti!o de diseminaci$n de lainfecci$n.

ETIO#O)A

La infecci$n es usualmente !olimicrobiana# el ms com%n de los !at$genos es el gru!oStreptococcus viridans76(#3 C8.6,seguido !or Staphilococcus aureus7+-#4 C8.6,ySta)ilococcus epidermidis7++#- C8.6,En muc"os casos se "an determinado anaerobiosms comunmenteBacteroides spp.

TRATAIENTO

Antes del descubrimiento de los antibi$ticos# esta enfermedad tena una tasa de

mortalidad sumamente alta debido sobre todo a la asfi0ia y a la se!sis grave.

Los antibi$ticos "an reducido muc"o la frecuencia de casos de Angina de Luding y lagravedad de los que surgen se aten%a mediante la tera!&utica antimicrobiana. El edemade la glotis# que se !uede desarrollar con ra!ide2# con frecuencia necesita traqueostomade emergencia !ara im!edir la asfi0ia.

De elecci$n

Penicilina ) -s'$ica o pot3sica.*6 millones !or va E cada 6 "oras combinado

con AmiFacina**' mggda !or va E# dividido en dosis cada , : *+ "oras oCe/tria9ona -Rocep,in.** g !or va E cada *+ "oras combinado conAmiFacinaa igual dosis. =ambi&n se !ueden utili2ar otros aminogluc$sidos#tales como )entamicinaG @anamicinaG Tobramicina&


Cipro/lo9acina* +(( : 6(( mg !or va E cada *+ "oras o

Cloran/enicol -Huemicetina.** g !or va E cada 5 "oras.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


9eftria0ona ver sialadenitis

AmiGacina la !rinci!al reacci$n es la nefroto0icidad# seguida de ototo0icidad. La!rimera suele ser reversible# aunque a veces se !roduce una insuficiencia renal agudacon a2oemia. La ototo0icidad !uede ser coclear o vestibular y es ms frecuente con eluso !rolongado 7ms de *6 das8.

9i!roflo0acina ver abscesos !rofundos de la lengua.


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9loranfenicol !uede !roducir discrasias sanguneas# a!lasia medular# reaccionesgastrointestinales# reacciones neurot$0icas y reacciones de "i!ersensibilidad# /sndromedel ni)o gris/.+:6#5#*4#+(#+-#66#6':6,

"inusitis ma9ilar agu$a

La sinusitis aguda !uede resultar de un absceso !eria!ical agudo o de una e0acerbaci$naguda de una infecci$n !eria!ical inflamatoria cr$nica que afecta el seno !or e0tensi$ndirecta.

En algunos casos# !uede des!ertar una sinusitis cr$nica latente !or la e0tracci$n de un!remolar o molar ma0ilar y !erforaci$n del seno. Los !acientes que !resentan sinusitisma0ilar aguda sufren de dolor moderadamente intenso con inflamaci$n que cubre elseno. Al !resionar sobre el ma0ilar aumenta el dolor# &ste se !uede irradiar a varioslugares como dientes y odo. or lo regular# e0iste fiebre y malestar general.

ETIOPATO)ENIA

Hna inflamaci$n aguda del seno ma0ilar con frecuencia se debe a la e0tensi$n directa deuna infecci$n dental# !ero tambi&n se origina a causa de !adecimientos infecciososcomo resfriado com%n# enfermedades e0antemticas e influen2a; de la diseminaci$nlocal de la infecci$n de los senos frontales y !aranasales vecinos# o de la lesi$ntraumtica de los senos con una infecci$n su!er!uesta. La frecuencia de la sinusitisma0ilar como resultado de la e0tensi$n de la infecci$n dental se debe en gran medida ala relaci$n y !ro0imidad de los dientes con el seno.

9uando la sinusitis es secundaria a la infecci$n dental# los microoorganismos asociadosson los mismos que los asociados a la infecci$n dental.

Los datos bacteriol$gicos !ermiten confirmar el !a!el !at$geno de*eumococos,Streptococcus,Staphilococcus, Haemophilus in)luenzae y ms raramentecoliformes,

+lebsiellas Pseudomonas.Adems !ueden encontrarse bacterias anaerobias# a vecescomensales# sin ser !at$geno directo. Hn buen n%mero de estas es!ecies !roduce :lactamasas y "a desarrollado resistencia a los antibi$ticos ms utili2ados.

o

TRATAIENTO

El tratamiento antimicrobiano se im!one ante la !resencia de dolor# fiebre oleucocitosis.

De elecci$n

Amo9acillina Bci$o cla+ul3nico -Augmentine.** tableta 7'((*+' mg8 !or vaoral cada , "oras.

Ampicilln "ulbactam -Unac4n.**#':4 g !or va E $ IM cada 5 "oras.



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Espiramicina -Ro+am4cine.**:+ tabletas !or va oral cada 5 "oras.

Alternativo

Penicilina ) -cristalina.** mill$n de H !or va IM cada 5 "oras durante + das#

continuar con Penicilina procanica -rapilenta. * mill$n de H !or va IM cada*+ "oras.

Claritromicina*+'(:'(( mg !or va oral cada *+ "oras.

Eritromicina*+'(:'(( mg !or va oral cada 5 "oras.

A1itromicina* +'(:'(( mg al da !or va oral.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

Amo0acillinaKcido clavulnico.

Hnacyn "i!ersensibilidad en !acientes al&rgicos a la !enicilina y se manifiesta !orfiebre# eosinofilia# enfermedad del suero o reacciones anafilcticas graves.

Es!iramicina raramente nuseas# v$mitos# diarreas# dolor e!igstrico y reaccionesal&rgicas.


9laritromicina est contraindicada en el embara2o y su dosis debe reducirse en caso deinsuficiencia renal grave.

Eritromicina ver abscesos !rofundos de la lengua.

A2itromicina igual al anterior.+:6#5#*4#+(#+-#4(

Al+eolitis

La alveolitis es una com!licaci$n s&!tica que ocurre generalmente des!u&s de lae0tracci$n de un diente. 1e sos!ec"a cuando a nuestra consulta acude un !aciente con

dolor# inflamaci$n en las 2onas vecinas al diente e0trado y trismo. Al e0amen fsico se!uede observar la mucosa que cubre el "ueso alveolar muy enrojecida# tumefacta e"i!ersensible a cualquier estmulo.

En estos casos# la tera!&utica debe estar encaminada a eliminar el foco s&!tico a trav&sde medidas locales# tales como ras!ado# curetaje alveolar y colocaci$n de alvogil.

La tera!&utica antimicrobiana es muy discutida entre muc"os autores; la bibliografamoderna !lantea que est justificado el uso de los antibi$ticos solamente cuando "aycom!romiso $seo im!ortante# como sucede en la osteomielitis de los ma0ilares ocuando e0ista com!romiso de estructuras vecinas 7celulitis8.

er tratamiento de osteomielitis y celulitis.*:-#+(#+-#63


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Osteomielitis

Debe sos!ec"arse en todo !aciente con dolor $seo asociado a fiebre y cuadro s&!tico.

Las alteraciones radiol$gicas consistentes en edema de los tejidos blandos# elevaci$n del

!eriostio# lesiones lticas y esclerosis# tardan varias semanas en a!arecer.

ETIOPATO)ENIA

La !uerta de entrada es cutnea 7for%nculo# !anadi2o# im!&tigo8# o mucosa 7erosi$ngingival# angina8.

La etiologa res!onde fundamentalmente a Sta)ilococcus aureusy bacilosgramnegativos# tambi&n se "a aislado Streptococcus )ecalis.

9omien2o brusco con manifestaciones generales que incluyen fiebre de 6( (9#escalofros# sudores# astenia# anore0ia y !roteinuria# a!arte de toda manifestaci$ndentaria. En esta eta!a !ueden resultar !ositivos los cultivos de sangre y orina.

Al cabo de 6 $ ' das a!arecen signos ms locali2ados trismo ms o menos im!ortante#dolores y des!u&s tumefacci$n de la regi$n del ngulo que sobre!asa regiones vecinas.El edema es doloroso e im!ide la !al!aci$n del "ueso. La ins!ecci$n local muestra en laregi$n molar encas rojas# engrosamiento de las + tablas de la mandbula# !ero sinning%n signo dentario.

El antibi$tico ms adecuado de!ende de los resultados del cultivo y el antibiograma. 1i

no se !uede determinar el germen causal# el tratamiento se establecer seg%n el germenms !robable.

TRATAIENTO -EPRICO.

ara la curaci$n se requieren "abitualmente 5 semanas de tratamiento como mnimo#con dosis altas del antibi$tico elegido. Inicialmente se recomienda administrar &ste !orva !arenteral# !ero des!u&s de + a 4 semanas se !uede utili2ar la va oral# siem!re queel germen causal sea sensible y se logren obtener niveles bactericidas.

"ta/ilococcus aureus

Durante las + !rimeras semanas

1i la ce!a es sensible a las !enicilinas 7Meticillin sensible8

Penicilina cristalina**:6 millones !or va E cada 6:5 "oras# durante * semana.

Luego continuar el tratamiento# la !r$0ima semana# !or va IM * mill$n H cada 5 "oraso penicilina rapilentaIM cada *+ "oras.

1i el germen es resistente a las !enicilinas 7Meticillin resistente8


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ancomicina '(( mg !or va E cada 5 "oras diluidos en *(( mL de de0trosa al 'C !ara administrar en * "ora.


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ancomicina ver sialadenitis.


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ETIOPATO)ENIA

La bibliografa moderna !lantea que la candidiasis oral obedece a Candida albicans,Candida tropicallis yCandida globrata.Diversos estudios "an demostrado que lainfecci$n ocurre !or invasi$n tisular# ya sea !or introducci$n de un estado "i!ersensitivo

o !or !roducci$n de una !otente to0ina. E0isten factores !redis!o:nentes !ara laa!arici$n de la candidiasis que incluyen la malnutrici$n# infecciones concurrentes#tratamiento con antibi$ticos e inmunosu!resores# alteraciones sist&micas como resultadode una inmunode!resi$n y factores locales como !r$tesis mal ajustadas y maceracionescr$nicas.

TRATAIENTO

De elecci$n 7local8

Nistatina -N4statin.*!uede utili2arse en buc"es 7colutorio8 o en !omadas 7,(( (((

: + millones Hda8. 1e debe tratar de mantener la a!licaci$n del medicamento enla mucosa oral como mnimo !or ' minutos con una duraci$n del tratamiento de+ semanas des!u&s de "aber desa!arecido las lesiones o los sntomas.

Alternativo

Clotrima1ol -Canesten.*crema al * C# a!licar en la 2ona afectada 6 veces !or da.

@etocona1ol -Ni1oral.* crema al + C# a!licar en la 2ona afectada 6 veces al da. 1ila infecci$n es severa se !ueden administrar tabletas de +(( mgda !or va oral.

9uando las manifestaciones orales son e0!onentes de una candidiasis sist&mica oinvasiva# la tera!&utica es ms agresiva e incluye antif%ngicos !arenterales.

De Elecci$n

An/otericin !**ra. dosis de * mg en '(( mL de de0trosa al ' C !or va E a goteolento. La dosis se aumentar cada da !or incrementos de ' : *( mg. En laactualidad "ay criterios que la dosis $!tima es de (#' : * mgg.

Duraci$n del tratamiento 5 : *6 semanas.

@etocona1ol*de +(( a 5(( mg !or da !or va oral.

icona1ol*se recomienda administrar una dosis de !rueba de +(( mg y continuarcon un aumento gradual de la dosis "asta 6(( : * +(( mg !or va E cada ,"oras# seg%n la tolerancia del !aciente.

6lucona1ol* dosis de saturaci$n de +(( mg seguida !or *(( mg !or da !or va oralo E.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


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9lotrima2ol igual al anterior.

etocona2ol igual al anterior

Micona2ol flebitis# !rurito# nuseas# v$mitos# fiebre# e0antema y anomalas del 1tras com!licaciones son anemia y neuritis.+:6#5#*4#*':*-#+(#+'#'(:'4

A!"CE"O PERIODONTA#G A!"CE"O "U!PERI"TICOG A!"CE"OPERIAPICA#G PERICORONARITI"& REHUIEREN ANTI!ITICO"J

Absceso perio$ontal

1e !resenta cuando e0iste una bolsa !eriodontal !rofunda con e0udado inflamatorio ensu interior y cuyo orificio de drenaje se cierra# con lo cual se acumula el contenidoinflamatorio en &sta y !roduce el absceso.

1e caracteri2a !or la inflamaci$n aguda con aumento de tama)o# enrojecimiento y dolor.El dolor est locali2ado to!ogrficamente junto al diente afectado. A veces "ay

adeno!atas sat&lites y e0trusi$n del diente causal.ETIOPATO)ENIA

La etiologa es el cierre del orificio de salida de la bolsa !eriodontal. 1e describe la!resencia de microorganismos anaerobios.

TRATAIENTO

El tratamiento de urgencia es calmar el dolor# ya que el !aciente !resenta sensibilidad enla masticaci$n e inclusive !ara ocluir los dientes entre s.

Es junto a la gingivitis ulceronecroti2ante aguda 7H


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De elecci$n

Penicilina ) -s'$ica o pot3sica.** mill$n de H !or va IM cada 5 "oras durante +das# continuar el tratamiento con Penicilina ) -procanica.!or va IM cada *+"oras "asta llegar al da s&!timo del tratamiento.


Tetraciclina*+'( mg !or va oral * cada 5 "oras durante *6 das o Do9iciclina *((mg !or va oral cada *+ "oras "asta la resoluci$n de la sintomatologa.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

enicilina 7sodio o !otsica8 ver abscesos !rofundos de la lengua.

enicilina 7!rocanica8 ver abscesos !rofundos de la lengua.


Do0iciclina ver !eriodontitis juvenil.+:6#5#-#3#+(#+-#44:4'#4-#'6

Absceso "ubperi'stico

Entidad que !uede a!arecer des!u&s de la cicatri2aci$n# a!arentemente sin novedad# dela "erida de un tercer molar inferior. uede !resentarse !rimariamente como unatumefacci$n indurada en el tejido muco!eri$stico que llega "asta el !rimer molar o el

segundo !remolar. uede volverse cada ve2 ms edematosa e indurada# y finalmentetransformarse en un absceso sub!eri$stico fluctuante# !al!able y visible# que "a migrado!or arriba del tercer molar original# !or debajo del !eriostio "asta el !unto defluctuaci$n.

TRATAIENTO

9uando se "ace el diagn$stico debe iniciarse el tratamiento con termotera!ia# y tan!ronto como se !al!e la fluctuaci$n debe "acerse incisi$n y drenaje del absceso.

El tratamiento antimicrobiano s$lo se justifica en caso de re!ercusi$n sist&mica de la

se!sis# cuando a!are2ca fiebre# toma del estado general# adinamia# !ostraci$n# celulitis ybacteriemia entre otras.

79onsultar el tratamiento antimicrobiano de estas afecciones8.+:6#5#3#+(#+-#44#4'#4-#'(#'6

Absceso periapical

Es un !roceso su!urativo agudo o cr$nico de la regi$n !eria!ical dental.

El absceso !eria!ical agudo !resenta los signos y sntomas de una inflamaci$n agudadel !eriodonto a!ical. El diente est e0tremadamente doloroso y se encuentra un !oco

fuera de su alv&olo. 1e !uede !resentar linfadenitis regional y fiebre.


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ETIOPATO)ENIA

or lo general surge como resultado de la infecci$n que sigue a las caries que afectan eldiente# y a la infecci$n !ul!ar# !ero se !resenta tambi&n des!u&s de una lesi$ntraumtica de los dientes# dando como resultado la necrosis de la !ul!a.

TRATAIENTO

El !rinci!io del tratamiento del absceso !eria!ical es el mismo que !ara cualquierabsceso. 1e debe establecer el drenaje# que se !uede reali2ar mediante + formasreali2ando el acceso cameral o e0trayendo el diente. En algunos casos# el diente se

!uede retener y llevar a cabo el tratamiento del conducto radicular# si la lesi$n se !uedeesterili2ar.

9omentario 1i el absceso !eria!ical no se trata# !uede conducir a serias com!licaciones!or la diseminaci$n de la infecci$n. Dic"as com!licaciones incluyen osteomielitis#

celulitis y bacteriemia# y la formaci$n final de una fstula abierta a la !iel o a la mucosabucal. =ambi&n se "an re!ortado !acientes con trombosis de los senos cavernosos.

79onsultar el tratamiento antimicrobiano de estas afecciones8.+:6#5#3#+(#+-#44#4'#4-#'(#'6

Pericoronaritis

Esta denominaci$n se refiere a la inflamaci$n de la enca que est en relaci$n con lacorona de un diente incom!letamente eru!cionado. Es ms frecuente en la 2ona de losterceros molares inferiores.

El es!acio entre la corona del diente y el ca!uc"$n de enca que lo cubre es una 2onaideal !ara la acumulaci$n de residuos de alimentos y !roliferaci$n bacteriana. Inclusoen !acientes que no !resentan signos y sntomas# el ca!uc"$n gingival !uede estarinfectado o inflamado y tiene ulceraciones de diversos grados en su su!erficie interna.La inflamaci$n aguda es una !osibilidad inminente y constante.

La !ericoronaritis aguda se identifica !or los diferentes grados de inflamaci$n delca!uc"$n !ericoronario y las estructuras adyacentes# as como !or com!licacionessist&micas.

El cuadro clnico es una lesi$n su!urativa# inflamada# roja# e0quisitamente sensible# condolores irradiados al odo# faringe y suelo de la boca.

Adems del dolor# el !aciente est muy inc$modo !or el gusto desagradable y laim!osibilidad de cerrar la boca. La inflamaci$n de la mejilla en la regi$n del ngulomandibular y la linfadenitis son "alla2gos comunes.

La lesi$n !uede locali2arse y adquirir la forma de absceso !ericoronario. uede!ro!agarse "acia la 2ona bucofarngea y medialmente a la base de la lengua#dificultando la degluci$n.

1eg%n la intensidad de la infecci$n# se infartan los ganglios submandibulares# cervicales!osteriores# cervicales !rofundos y retrofarngeos. La formaci$n de un absceso !rofundo


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de la lengua# celulitis y la angina de Luding son secuelas !oco frecuentes# !ero!otenciales de la !ericoronaritis aguda# !or lo que se justifica el tratamientoantimicrobiano cuando a!arece cualquiera de estas com!licaciones. 79onsultar eltratamiento antimicrobiano de estas enfermedades ya e0!uesto8.+:6#5#3#+(#+-#46#4-#'6

EN6EREDADE" "I"TICA" CON REPERCU"IN E"TOATO#)ICA

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un trastorno !rimario# "eterog&neo del metabolismo de loscarbo"idratos# con m%lti!les factores etiol$gicos que suelen incluir una deficiencia#resistencia o ambas# absoluta o relativa a la insulina. =odas las causas de diabetesmellitus originan frecuentemente "i!erglicemia# que es la caracterstica de estesndrome !atol$gico.

La diabetes mellitus cursa en su evoluci$n con com!licaciones agudas y cr$nicas# en

de!endencia del control y desarrollo de esta no0a. Es casi im!osible que alg%n sistemaorgnico se encuentre e0cluido de las com!licaciones de esta entidad nosol$gica;deseamos destacar la afecci$n microvascular# com!licaci$n que acelera lascom!licaciones en los !acientes diab&ticos y !rovoca isquemia y !redis!osici$n ainfecciones bacterianas refractarias al tratamiento antibi$tico# y que condiciona se!sisoral grave# la enfermedad !arodontal# !otenciali2a la !osibilidad de desarrollar unabsceso dentoalveolar agudo# celulitis y osteomielitis# con las com!licaciones crticasque conllevan# que incluyen la tromboflebitis y la trombosis de los senos cavernosos.Deseamos recordar que la cicatri2aci$n de las "eridas se encuentra siem!re !erturbadaen los !acientes diab&ticos y que debemos tener !resente el tratamiento antimicrobiano

en&rgico ante las com!licaciones s&!ticas# siem!re y cuando no e0ista una com!licaci$nde la funci$n renal en estos enfermos.

Las com!licaciones s&!ticas de los !acientes diab&ticos cursan frecuentemente con"i!erglicemia# la cual no alcan2ara sus niveles normales "asta tanto no eliminemos elfoco s&!tico# !remisa im!ortante !ara la atenci$n estomatol$gica de estos enfermos.

Algunos autores !reconi2an el uso de antimicrobianos durante las -+ "oras !osteriores auna intervenci$n estomatol$gica !racticada a un !aciente diab&tico.5#+(#''

"NDROE DE INUNODE6ICIENCIA ADHUIRIDA -"IDA.

El 1IDA no es una sola enfermedad# sino la eta!a final de la infecci$n !or el I#caracteri2ada !or un conjunto o /sndrome/ de enfermedades !otencialmente fatales.

E0isten 4 vas com!robadas de transmisi$n del virus sangunea# transmisi$n se0ual y!erinatal. A%n cuando la cavidad oral es el sitio de numerosas manifestaciones de lainfecci$n !or I# la saliva y las secreciones orales no se consideran como una va !arala trasmisi$n del virus.

ANI6E"TACIONE" ORA#E" POR IN6ECCIN CON 2I7

La cavidad oral es susce!tible de ser asiento de enfermedades relacionadas con el I yde muc"as otras lesiones que estn asociadas al 1IDA.


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Abordaremos solamente aquellas afecciones relacionadas con el I1IDA quedemanden tratamiento antimicrobiano.

IN6ECCIONE" ICTICA"

La candidiasis es la infecci$n mic$tica intraoral ms com%n en !acientes infectados conI. 1e "an re!ortado tambi&n cri!tococosis e "isto!lasmosis.

La !resencia de candidiasis bucal en !ersonas que re!ortan com!ortamientos asociadoscon la trasmisi$n de I# que !are2can estar sanas# !odra ser uno de los !rimerossignos de inmunosu!resi$n debida a la infecci$n !or I.

Las manifestaciones de candidiasis bucal varan de acuerdo con su g&nero; la mscom%n es la infecci$n !seudomembranosa. Esta condici$n est asociada con unasu!resi$n inicial y !rogresiva del sistema inmune. En cambio# la candidiasis"i!er!lsica est asociada con la su!resi$n severa del sistema inmune y enfermedad !or

I de larga duraci$n.

La candidiasis eritematosa o atr$fica a!arece durante las eta!as iniciales de laenfermedad. La queilitis angular es una manifestaci$n de la enfermedad. uede

!resentarse durante !erodos iniciales y de I !rogresivo# algunas veces en conjuntocon 0erostoma.

TRATAIENTO

El tratamiento de candidiasis bucal se "ace a base de agentes antimic$ticos !or va

sist&mica o t$!ica; !ara la candidiasis "i!er!lsica el tratamiento !or va sist&mica esms efectivo. El tratamiento de la candidiasis bucal debe continuarse durante + $ 4 dasdes!u&s de la desa!arici$n de las manifestaciones clnicas.

Agentes antimic$ticos

Hso t$!ico

Clotrima1ol 7tabletas8*( mg ' veces al da.

Nistatina7tabletas8 +(( ((( H 6:' veces al da.

Nistatina 7suspenci'n oral. *(( ((( H* mL# ' mL 6 veces al da enjuagandodurante + minutos y luego deglutiendo la soluci$n.

Hso sist&mico

@etocona1ol 7tabletas8 +(( mg# * tableta al da.

6lucona1ol 7tabletas8 *(( mg * tableta al da.

El tratamiento de la queilitis angular es con a!licaciones t$!icas de ungJentos a base de

clotrima2ol al * C# micona2ol al + C o nistatina 6 veces al da.


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IN6ECCIONE" !ACTERIANA"

arios ti!os de bacterias se "an vinculado con las infecciones bucales en !acientes con1IDA# las comunes se manifiestan en forma de enfermedades !eriodontales.

En la cavidad bucal de !acientes con 1IDA se "an observado formas no comunes deenfermedades !eriodontales y gingivales !arecidas a la H >CG escalo/rosG ce/aleaGtauicar$iaG +'mitos 4 toma $el sensorio&

ETIOPATOGENIA

La lista de medicamentos incriminados como causantes de agranulocitosis es enorme;

los ms frecuentes y de uso com%n son


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Analg&sicos Amino!irina y sus derivados 7Di!irona# Alid$n# etc.8.

1ulfamidados 1ulfadiacina# 1ulfa!rim# etc.

Anticonvulsivos Difenil"idantoina 79onvulsn8.

Antibi$ticos 9loranfenicol.

1edantes Me!robamato# 9lorodia2e!$0ido# Imi!ramina# Fenotiacina# Barbit%ricos.

Antitiroideos ro!iltiuracilo# Metima2ol.

La se!sis# sobre todo a gramnegativos# es la com!licaci$n ms temible de estosenfermos y en ocasiones el diagn$stico se "ace !or la a!arici$n de sus manifestaciones.

TRATAIENTO

De elecci$n

9efalos!orina de 4a. generaci$n Aminogluc$sido.

Ce/tria9ona -Rocep,in. * : + g cada *+ "oras E AmiFacina *' mggda o

Ce/ota9ima -Cla/oran. * : + g cada 5 "oras )entamicina 4 : ' mggda. Ladosis se ajusta seg%n la severidad del cuadro.

9omentario debemos aclarar que en el tratamiento la medida !rinci!al consiste ensus!ender el !osible agente causal# !ero seg%n nuestros objetivos# nos "emos referido altratamiento antimicrobiano# !ilar im!ortante en la tera!&utica.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

9eftria0ona ver sialadenitis.

AmiGacina ver angina de Luding.

9efota0ima ver sialadenitis.

entamicina !roduce nefroto0icidad !or necrosis tubular aguda# la cual se !otenciali2acon el uso de diur&ticos# tambi&n !uede !roducir bloqueo neuromus:cular.+#6#5#*(#+(#+-#'-:'3

Actinom4cosis

Enfermedad caracteri2ada !or la a!arici$n de una tumoraci$n dura y roji2a# dedesarrollo lento# que generalmente se "ace fluctuante# a!unta sobre una su!erficie ydrena mediante trayectos fistulosos que se "acen cr$nicos. La lesi$n !uede e0tenderselocalmente y !uede diseminarse !or va sangunea.

or su locali2aci$n anat$mica# la actinomycosis c&rvico:facial abarca el '( C de loscasos# afecta los tejidos de la cara# cuello# lengua y en ocasiones la mandbula. La


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enfermedad !uede !asar inadvertida "asta que se desarrolla la tumoraci$n# donde se!roducen los trayectos fistulosos que drenan un e0udado amarillento con estructurasdenominadas !or su color /grnulos de a2ufre/.

ETIOPATO)ENIA

rovocada !or%ctinomces israeliims frecuentemente# !ero !ueden causarla tambi&n%ctinomices naeslundii#%ctinomces viscosos#%ctinomces ericsoniiy%rchniapropionica.

El desarrollo de la enfermedad se encuentra casi siem!re !recedido de antecedentes decaries dentales# !arondonto!atas o actos quir%rgicos como e0traciones dentarias#fracturas mandibulares u otro ti!o de traumatismos !roducidos en la boca.

TRATAIENTO

De elecci$n

Penicilina Cristalina**( : +( millones de unidades !or da !or va E durante 5semanas o "asta que el !aciente "aya curado. 7Ej. *#' : 4 millones de unidades

!or va E cada 6 "oras8. 9ontinuar con Penicilina 2 -6eno9imetilpenicilina.*+ : 6 gda !or va oral de 5 : *+ meses.

En !acientes al&rgicos a la enicilina

Clin$amicina*'(( mg cada 5 "oras !or va oral.

Tetraciclina*+'( : '(( mg cada 5 "oras !or va oral.

Cloran/enicol -Huemicetina.* +'( : '(( mg cada 5 "oras !or va oral# o si elcuadro de se!sis es severo se !uede administrar '(( mg : *g !or va E cada 5 "durante - das# !ara continuar des!u&s !or va oral.

Alternativo

Hsar los frmacos indicados en los !acientes con alergia a la !enicilina en las dosisanteriormente recomendadas.

E6ECTO" INDE"EA!#E"


enicilina ver celulitis.

9lindamicina ver aftas vulgares.


9loranfenicol ver angina de Luding.+#6#5#*(#*4#*'#+(#+-#5(#5*


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7istoplasmosis

Es una infecci$n f%ngica generali2ada en la cual el estomat$logo debe tener siem!re!resentes + !osibilidades

?ue en algunas series el 4( C de las lesiones comien2an en la cavidad bucal.

?ue casi siem!re se encuentra involucrada# en el cuadro general# la boca.

Las lesiones orales se !resentan nodulares# ulcerativas o vegetantes en la mucosavestibular# enca# lengua# !aladar y labios; las 2onas ulceradas suelen estar cubiertas conuna membrana gris y estn induradas.

ETIOPATO)ENIA

rovocada !or elHistoplasma capsulatum,que tiene + formas morfol$gicas la del"ongo y la del micelo.

TRATAIENTO

De elecci$n

An/otericin !*!or va E. La !rimera dosis * mg en '(( mL de De0trosa al ' C agoteo lento# aumentar la dosis cada da con incrementos de ':*( mg. En laactualidad "ay criterios que la dosis $!tima es de (#' : * mgg.

Duraci$n del tratamiento 5 : *6 semanas.Dosis total "asta + g.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

Anfoterecin B ver candidia:sis.+#6#5#*(#*4#*'#+(#+-#5+

"/ilis a$uiri$a

Enfermedad de transmisi$n se0ual !roducida !or una es!iroqueta# que en su evoluci$n

natural 7sin tratamiento8 evoluciona en 4 estadios la sfilis !rimaria# secundaria yterciaria.

or lo general# en el 3( C de los casos el c"ancro se locali2a en los genitales y el *( Ces e0tragenital labios# lengua y membranas mucosas de la boca. 1in tratamiento elc"ancro desa!arece en * $ + meses.

Las lesiones sifilticas secundarias de la boca# conocidas como manc"as mucosas#consisten en !lacas gris:blanquecinas sobre una base ulcerada. 1e encuentran en lalengua# mucosa bucal y encas# y normalmente son indoloras# a menos que se infectensecundariamente. Estas lesiones se !ueden acom!a)ar de dolor farngeo y ronquera.


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Des!u&s de meses o a)os que "ayan desa!arecido las lesiones secundarias# a!arecen lasterciarias# que se conocen com%nmente como lesiones gomosas o goma# que a!arecenen cualquier !arte del organismo.

ETIOPATO)ENIA

Enfermedad infectocontagiosa de transmisi$n se0ual# !roducida !or reponemapallidum# es!iroqueta muy fina y m$vil.

TRATAIENTO

De elecci$n

Penicilina !en1atnica7* +(( ((( H8 + bb !or va IM el *er. da# * bb !or va IMel 4ro.# 'to.# -mo. y *(mo. da.

En !acientes al&rgicos a la enicilina

Do9iciclina**(( mg + veces al da !or va oral durante *6 das.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

enicilina ben2atnica ver reacci$n a la !enicilina 7abscesos !rofundos de la lengua8.

Do0iciclina !roduce fotosensibilidad# candidiasis oral o vaginal# molestiasgastrointestinales# aumento del nitr$geno de la urea sangunea.


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TRATAIENTO

De elecci$n

Cloran/enicol 7tab +'( mg8 '(( mg cada 5 "oras !or va oral# "asta + das des!u&s

de la desa!arici$n de la fiebre. 9ontinuar con +'( mg cada 5 "oras va !or oraldurante + semanas.

Alternativo

Ampicilina*'(( mg !or va oral cada 5 "oras# en igual r&gimen tera!&utico.

E6ECTO" INDE"EA!#E"

9loranfenicol ver angina de Luding.

Am!icilina !roduce reracciones de "i!ersensibilidad en !acientes al&rgicos a las!enicilinas.+#6#5#+(#+-#5'

Tuberculosis

La tuberculosis 7=B8 es una enfermedad infecciosa# granulomatosa# causada !or elbacilo cido alco"ol resistente 7BAA@8#-cobacterium tuberculosis.

ueden e0istir lesiones tuberculosas en diferentes $rganos# en la cavidad bucal son !ococomunes y cuando a!arecen raramente son !rimarias. Las lesiones !ueden !roducirse en

cualquier !unto de la mucosa bucal# !ero la lengua es la ms com%nmente afectada#seguida !or el !aladar# labio# mucosa vestibular# encas y frenillos.

La lesi$n tuberculosa "abitual es una %lcera irregular# su!erficial o !rofunda# dolorosa#que tiende a aumentar lentamente de tama)o. 1e "alla con frecuencia en 2onas detrauma y es !osible confundirla clnicamente con una %lcera traumtica. La =B !uedeinvolucrar los "uesos ma0ilares# tambi&n !uede desarrollar granulomas tuberculosos

!eria!icales. La osteomielitis tuberculosa con frecuencia se !roduc

Manual de Terapéutica Antimicrobiana en Estomatología

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