Alianza terapéutica y tratamientos obligatorios en ... · Palabras clave: Alianza terapéutica,...

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21 MEDIC 2017; 25(1): 21-24 LA NEUROETICA TRA REALTÀ E UTOPIA: QUESTIONI ATTUALI NEUROETHICS BETWEEN REALITY AND UTOPIA: CURRENT ISSUES QUADERNO Alianza terapéutica y tratamientos obligatorios en adicciones y salud publica: equilibio de la neuroética Therapeutic alliance, involuntary treatment against addictions and public health: the neuroethics’ equilibrium BEGOÑA GONZALVO¹, MARGARITA GONZALVO-CIRAC 2 1 Benito Menni CASM, Sant Boi de Llobregat, España; 2 Universidad Catolica de Murcia (UCAM), España Uno de los retos para la eficacia de los tratamientos en salud mental es conseguir una adecuada relación interpersonal entre el paciente y el terapeuta que le atiende. En el tratamiento de las personas con trastorno por consumo de sustancias de abuso, esta alianza terapéutica resulta mucho más necesaria. En el caso de los pacientes derivados por orden de instituciones judiciales, conse- guir el equilibrio entre mantener este vínculo con los pacientes atendidos y al mismo tiempo informar de la evolución del tratamien- to al sistema judicial, resulta a veces una empresa titánica. Conseguir un equilibrio entre la alianza terapéutica y los tratamientos obligatorios, en bien del paciente, en particular y la salud pública, en general, sería uno de los objetivos de la neuroética. El objetivo del estudio es presentar datos de 74 pacientes que acuden a un centro ambulatorio de atención a las drogodepen- dencias, derivados para tratamiento obligado. El 81% eran varones. Teniendo en cuenta la sustancia principal de consumo, en el momento de la derivación al tratamiento, el 19 % eran consumidores de cocaína y también un 19% consumidores de cannabis. Hay que tener en cuenta que, en realidad, el 70% eran consumidores de dos o más sustancias de abuso. El 83% de los pacientes se mantienen en tratamiento a los 6 meses de haberlo iniciado. El 43% de los pacientes, relatan al inicio que – aunque vienen obligados – su intención real es dejar de consumir de forma voluntaria. Palabras clave: Alianza terapéutica, tratamientos obligatorios, neuroética, salud pública One of the challenges for effective mental health treatments is to achieve an adequate interpersonal relationship between the patient and the therapist. In the treatment of people with substance abuse disorders, this therapeutic alliance is much more necessary. In the case of patients referred to by judicial institutions, trying to achieve a balance between maintaining this link with the patients and at the same time informing of the treatment evolution the judicial system is sometimes a huge enterprise. Achieving a balance between therapeutic alliance and mandatory treatments, for the patient’s sake in particular and more in general for public health, would be one of the objectives of neuroethics. The objective of the study is to present data from 74 patients who come to an outpatient treatment centre for drug addiction for the involuntary treatment required. Eighty-one percent were male. Taking into account the main substance of consumption, at the time of referral to treatment, 19% were cocaine users and 19% of cannabis users. Actually, it should be taken into account that 70% were consumers of two or more substances of abuse. 83% of the patients were being treated 6 months after having begun drug use. 43% of patients report at the beginning that – although treatment was forced – their real intention was to discontinue drug use by choice. Key words: Therapeutic alliance, involuntary treatments, neuroethics and public health Indirizzo per la corrispondenza Address for correspondence Margarita Gonzalvo-Cirac Universidad Catolica de Murcia (UCAM) Avenida los Jerónimos, 135, 30107 Murcia e-mail: [email protected]
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  • 21MEDIC 2017; 25(1): 21-24

    LA NEUROETICA TRA REALT E UTOPIA: QUESTIONI ATTUALI

    NEUROETHICS BETWEEN REALITY AND UTOPIA: CURRENT ISSUESQUADERNO

    Alianza teraputica y tratamientos obligatorios en adicciones y salud publica: equilibio de la neuroticaTherapeutic alliance, involuntary treatment against addictions and public health: the neuroethics equilibrium

    Begoa gonzalvo, Margarita gonzalvo-CiraC21Benito Menni CASM, Sant Boi de Llobregat, Espaa; 2Universidad Catolica de Murcia (UCAM), Espaa

    Uno de los retos para la eficacia de los tratamientos en salud mental es conseguir una adecuada relacin interpersonal entre el paciente y el terapeuta que le atiende. En el tratamiento de las personas con trastorno por consumo de sustancias de abuso, esta alianza teraputica resulta mucho ms necesaria. En el caso de los pacientes derivados por orden de instituciones judiciales, conse-guir el equilibrio entre mantener este vnculo con los pacientes atendidos y al mismo tiempo informar de la evolucin del tratamien-to al sistema judicial, resulta a veces una empresa titnica. Conseguir un equilibrio entre la alianza teraputica y los tratamientos obligatorios, en bien del paciente, en particular y la salud pblica, en general, sera uno de los objetivos de la neurotica.

    El objetivo del estudio es presentar datos de 74 pacientes que acuden a un centro ambulatorio de atencin a las drogodepen-dencias, derivados para tratamiento obligado. El 81% eran varones. Teniendo en cuenta la sustancia principal de consumo, en el momento de la derivacin al tratamiento, el 19 % eran consumidores de cocana y tambin un 19% consumidores de cannabis. Hay que tener en cuenta que, en realidad, el 70% eran consumidores de dos o ms sustancias de abuso. El 83% de los pacientes se mantienen en tratamiento a los 6 meses de haberlo iniciado. El 43% de los pacientes, relatan al inicio que aunque vienen obligados su intencin real es dejar de consumir de forma voluntaria.

    Palabras clave: Alianza teraputica, tratamientos obligatorios, neurotica, salud pblica

    One of the challenges for effective mental health treatments is to achieve an adequate interpersonal relationship between the patient and the therapist. In the treatment of people with substance abuse disorders, this therapeutic alliance is much more necessary. In the case of patients referred to by judicial institutions, trying to achieve a balance between maintaining this link with the patients and at the same time informing of the treatment evolution the judicial system is sometimes a huge enterprise.

    Achieving a balance between therapeutic alliance and mandatory treatments, for the patients sake in particular and more in general for public health, would be one of the objectives of neuroethics.

    The objective of the study is to present data from 74 patients who come to an outpatient treatment centre for drug addiction for the involuntary treatment required. Eighty-one percent were male. Taking into account the main substance of consumption, at the time of referral to treatment, 19% were cocaine users and 19% of cannabis users. Actually, it should be taken into account that 70%

    were consumers of two or more substances of abuse. 83% of the patients were being treated 6 months after having begun drug use. 43% of patients report at the beginning that although treatment was forced their real intention was to discontinue drug use by choice.

    Key words: Therapeutic alliance, involuntary treatments, neuroethics and public health

    Indirizzo per la corrispondenza

    Address for correspondence

    Margarita Gonzalvo-CiracUniversidad Catolica de Murcia (UCAM) Avenida los Jernimos, 135, 30107 Murciae-mail: [email protected]

  • MEDIC 2017; 25(1): 21-2422

    Introduccin

    Uno de los retos para la eficacia de los tratamientos en salud mental es conseguir una adecuada relacin interperso-nal entre el paciente y el terapeuta que le atiende. Entre los diferentes componentes de la relacin teraputica, la alianza, se considera una de las fundamentales y la que mayor inters ha generado en la investigacin clnica (Corbella y Botella 2003; Berry 2016).

    En el tratamiento de las personas con trastorno por con-sumo de sustancias de abuso, esta alianza teraputica resulta mucho ms necesaria (Cook 2015): para mantener la reten-cin en el programa, generar cambios en el individuo y con-seguir que pueda tomar decisiones sobre su salud. Se sabe que muchos de los pacientes que consultan a centros espe-cficos de tratamiento lo hacen con diferentes motivaciones. En algunos casos acuden por decisin personal, en otros por decisin de la familia o por consejo de otros profesionales de salud y en algunos casos obligados por el sistema judicial (Conttencin y Bence 2016).

    En el caso de los pacientes derivados por orden de ins-tituciones judiciales, conseguir el equilibrio entre mantener este vnculo con los pacientes atendidos y al mismo tiempo informar de la evolucin del tratamiento al sistema judicial, resulta a veces una empresa titnica (Gonzalvo et al. 2015).

    Uno de los temas a debate y que han generado amplia literatura, es no considerar los inicios de tratamiento por decisin judicial como tratamientos obligados, ya que el pa-ciente puede elegir entre hacer tratamiento o bien cumplir la sancin penal/administrativa que es derivada de su conducta adictiva (Gas 2013). Valorndolo desde este punto de vista, el tratamiento no supone limitacin de la libertad personal (Martnez Vzquez 2008), y ofrece a las personas mejores perspectivas para el futuro. El tratamiento del trastorno por consumo de sustancias sin el consentimiento del paciente de-bera ser considerado nicamente como una opcin a corto plazo y como ltimo recurso en algunas situaciones urgentes y graves, en la que se tienen que aplicar las mismas normas ticas y clnicas que en el tratamiento voluntario (UNODC, Viena 2009).

    No obstante, muchos de estos pacientes de ese grupo, que son atendidos en los centros especficos de drogodependen-cias, acuden con una falta de conciencia de enfermedad, sn-toma de la misma enfermedad adictiva (Snchez et al. 2002) y lo nico que les motiva (al inicio) es no entrar en un centro penitenciario, no pagar una multa o evitar la retirada de cus-todia de los hijos. Todo esto aumenta la cantidad y calidad de las intervenciones a realizar por los profesionales que los atienden (Roncero et al. 2016).

    El trastorno por consumo de sustancias se considera una enfermedad crnica y recidivante, donde el paciente a veces tiene claro la decisin de dejar de consumir y hacer cambios en su estilo de vida para recuperarse y en otros casos preva-lece uno de los sntomas de la enfermedad adictiva que es

    la negacin o minimizacin del consumo y sobretodo de las complicaciones derivadas de ese consumo (OMS 2005). Se podra decir que, en estos casos, el paciente no llega a com-prender de forma real porqu tiene que dejar de consumir ya que no considera que tenga un problema ni una enfermedad y que, adems, si se siente obligado a realizar tratamiento, puede ser porque las consecuencias de no hacerlo es lo ni-co que tiene claro. En estos casos se podra hablar de que el paciente se siente obligado a hacer un tratamiento (de la Cuesta y Muagorri 2009).

    Un individuo que realiza un tratamiento adecuado, resul-ta un bien para la salud pblica en general y para l mismo en particular. Por otra parte, polticas a favor de la salud co-munitaria son necesarias para la mejora individual (Gonzal-vo-Cirac y Albareda 2012).

    Material y Mtodos

    Se realiz un estudio observacional y retrospectivo, de los pacientes que acuden a un centro ambulatorio de drogode-pendencias de la provincia de Barcelona (Espaa), adscrito a un Hospital Psiquitrico. Slo se tienen en cuenta aquellos pacientes que consultan derivados por el juez para cumplir una medida penal alternativa, los que tienen que evitar una sancin administrativa-econmica generalmente por te-nencia de sustancias de abuso ilegales o por consumo en la calle y aquellos pacientes derivados por los servicios espe-cializados de la Direccin General de Atencin a la Infancia y la Adolescencia (DGAIA) por abandono o disminucin del cuidado de los hijos, debido al consumo de sustancias de abuso.

    Se incluyeron 74 pacientes, todos ellos cumplan criterios para el diagnstico de trastorno por dependencia de sustan-cias, segn el DSM-IV-TR (American Psychiatric Associa-tion 2002). Se realiza el registro de los pacientes que estn por orden judicial durante seis meses seguidos, en el ao 2014.

    Se recogen datos de gnero, edad de acceso al tratamien-to, sustancia principal de consumo institucin que les deriva a iniciar o continuar tratamiento, y resultados de la evolucin (retencin en tratamiento) durante los 6 meses siguientes al inicio del programa teraputico. Se preguntan los motivos de inicio de tratamiento, con un cuestionario realizado adhoc para esta evaluacin. Todos los pacientes firmaron el docu-mento de consentimiento informado y todos ellos tenan 18 aos o ms.

    Resultados

    De los pacientes derivados para tratamiento obligado por cualquiera de estas tres instituciones, el 81% son varo-nes. Destacando que todas las mujeres (19%) estaban en tratamiento por supervisin de la DGAIA. El 47% de los

  • 23Begoga gonzalvo, Margarita gonzalvo-CiraC Alianza trapeutica

    pacientes estaban incluidos en programa de mantenimiento con metadona. Los delitos contra la salud pblica, estaban relacionados con pacientes fumadores de cannabis en su to-talidad. La sustancia principal de deteccin y control fue el cannabis, seguido de la cocana.

    Se adjunta en la Figura 1 los datos de gnero registrados; en la Figura 2 la sustancia principal de consumo en el momen-to de la derivacin; en la Figura 3 la retencin en tratamiento los siguientes 6 meses y en la Figura 4 aparecen los motivos que explican los pacientes para inicio de tratamiento.

    De los 74 pacientes evaluados, 60 eran varones y 14 muje-res. La media de edad era de 33,5 aos de edad.

    Teniendo en cuenta la sustancia principal de consumo, en el momento de la derivacin al tratamiento, el 19 % eran consumidores de cocana y tambin un 19% consumidores de cannabis. Hay que tener en cuenta que, en realidad, el 70% eran consumidores de dos o ms sustancias de abuso, pero en este grfico slo se tiene en cuenta la sustancia principal.

    A los 6 meses de inicio del tratamiento, se observa que la mayora de ellos mantienen la adherencia al programa tera-putico. Son 62 de los 74 que se incorporan al tratamiento obligatorio.

    El 43% de los pacientes, relatan al inicio que- aunque vienen obligados- su intencin real es dejar de consumir de forma voluntaria.

    Discusin

    El diferente perfil de los pacientes derivados a un centro de tratamiento de drogodependencias, por algn organismo judi-cial, supone un reto para los profesionales sanitarios que los atienden. Son necesarias intervenciones ms continuadas para conseguir la alianza teraputica y la implicacin de mayor nmero de profesionales del centro. (Roncero et al. 2016).

    Existen diferentes estudios publicados sobre la eficacia de los tratamientos obligados por las instituciones judicia-les, encontrndose datos que avalan dichos tratamientos y otros que no los aconsejan (Bravo Ortiz 2012; Lemire 2015). Habra que diferenciar entre tratamientos obligatorios y tra-tamientos involuntarios. Los primeros seran los que acepta el paciente, mediados por un organismo judicial penal o ad-ministrativo, y sin conciencia de enfermedad adictiva o con conciencia parcial de la misma; los segundos seran los que no les queda ms remedio que aceptar, pero que es extrao que suelan darse en los pacientes con trastorno por consumo de sustancias (Swartz et al. 2009).

    La diferencia de gnero puede estar justificada por los dis-tintos estilos de vida entre hombres y mujeres (Gonzalvo-Ci-rac y Albareda 2012) y cmo ellos y ellas resuelven de forma distinta sus preocupaciones, limitaciones o problemticas.

    Lo que s queda claro en todos estos tipos de abordajes,

    Figura 1. Datos de gnero.

    Figura 2. Sustancia principal de consumo en el momento de la derivacin.

    Figura 3. Pacientes que se mantienen en tratamiento a los 6 meses.

    Figura 4. Motivo principal relatado, al inicio, que motiva a los pacien-tes a aceptar tratamiento.

  • MEDIC 2017; 25(1): 21-2424

    es la necesidad de realizar un tratamiento dentro de los prin-cipios de la biotica. Pero cmo puede articularse esta actua-cin tica profesional? Teniendo en cuenta que al inicio los pacientes tienen claro que quieren comenzar tratamiento para su adiccin y que durante el proceso teraputico, pueden ir saltando en la rueda del cambio pasando de la fase precon-templativa a la de accin o viceversa la informacin que se debe transmitir a la institucin que lo ha derivado puede ser considerado por el paciente como una violacin del secreto profesional (por las consecuencias que le pueden acarrear) (Ferreirs 2006). Esto puede ir acompaado de una fractura de la alianza teraputica, hecho que no se haya resuelto en ningn estudio clnico. S existen datos de cmo mejorar la relacin con el paciente, para aumentar la compliance, pero no cmo resolver esta cuestin a nivel clnico (Siurana 2010).

    En los datos presentados en el artculo, existe una preva-lencia alta de pacientes que se mantienen en tratamiento a los 6 meses. Por tanto se puede decir que el inicio del tratamiento de forma obligada para ellos fue eficaz, aunque no existen re-sultados sobre si exista conciencia plena de enfermedad adic-tiva. Lo que s parece evidente, que los profesionales sanitarios que los han atendido han tenido que hacer mayor esfuerzo en tiempo y calidad asistencial para atender y mantener en trata-miento a estos pacientes que llegaron al centro por primera vez en fase precontemplativa de su trastorno adictivo.

    Algunos estudios concluyen que es necesario un sistema sanitario de atencin a la poblacin drogodependiente do-tado de un nmero adecuado de profesionales y de calidad que puedan atender las necesidades de estas personas y de mantener las prcticas ticas adecuadas ya que precisan de mayor nmero de intervenciones y de gran conocimiento de la enfermedad adictiva (NIDA 2010).

    En cuanto a facilitar la alianza y mejorar en salud pbli-ca la poblacin, se observa la necesidad de montar equipos interdisciplinares que den apoyo al paciente, al profesional y al colectivo (puede ser familia, entorno de amigos, vecinos o barrios).

    Por otra parte, tambin puede ser necesario polticas sa-nitarias que favorezcan la escucha del hombre y a la natura-leza humana y que faciliten la alianza de forma individuali-zada y a mayor grosso, colectiva y comunitaria.

    Limitaciones del estudio

    Se debe considerar que la muestra del estudio es peque-a y que los datos deben ser confirmados en muestras ms amplias. No existen resultados en la bibliografa de estudios generales de tratamientos obligatorios y mantenimiento de la alianza teraputica para el abordaje de la dependencia de sustancias de abuso y su repercusin en la salud pblica general; por lo que los resultados obtenidos no pueden ser comparados con otros trabajos.

    Conflicto de intereses de los autores

    Los autores no refieren conflicto de intereses.

    Bibliografa

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    Cook S, et al. The role of the working alliance in treatment for alcohol problems. Psychol Addict Behav 2015;29(2):371-81.

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    De la Cuesta JL, Muagorri I. El cumplimiento de las medidas alter-nativas a la pena privativa de libertad en personas dogodependientes. Observatorio Vasco de Drogodependencias 2009.

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