Manual de Reumatologia Cajigas[Librosmedicospdf.net].pdf

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MANUAL DE REUMATOLOGA


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Manual de reumatologa

Juan Carlos Cajigas Melgoza

Reumatlogo Certificado por el Consejo Mexicano de Reumatologa.Miembro del Colegio Mexicano de Reumatologa.

Asociado Hospital Espaol.

Manuel Robles San RomnEspecialista en Medicina Interna y Reumatologa. Centro Mdico de Toluca,

Metepec, Estado de Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano deReumatologa. Coeditor Reumamecum 2008 y 2009. Expresidente del Colegio

Mexicano de Reumatologa. Presidente de la Fundacin Mexicana paraEnfermos Reumticos, A. C. (FUMERAC).

Lucio Ventura RosEspecialista en Medicina Interna y Reumatologa, HGZ # 194, IMSS.Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX. Certificado por el

Consejo Mexicano de Reumatologa. Coeditor de Reumamecum 2008 y 2009.Editor de libros para Pacientes con Artritis Reumatoide, Osteoartritis, Lupus

Eritematoso Sistmico y Gota. Editor del Manual de EcografaMusculoesqueltica 2010. Presidente de la Escuela de Ecografa

del Colegio Mexicano de Reumatologa (ECOMER)

EditorialAlfil

Librosmedicospdf.net
http://www.librosmedicospdf.net/


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Manual de reumatologa

Todos los derechos reservados por:2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9786078045310

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Revisin tcnica:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Abril de 2011

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas

teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha dela publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cadaagente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
mailto:%[email protected]://www.editalfil.com/mailto:%[email protected]://www.editalfil.com/


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Colaboradores

Dr. Carlos Abud MendozaReumatlogo. Jefe de la Unidad Regional de Reumatologa y Osteoporosis, Hos-pital Central Dr. Ignacio Morones, San Luis Potos, S. L. P.Captulo 5

Dra. Laura Elena Aranda BacaReumatloga, UMAE Hospital de Especialidades # 25, IMSS. Monterrey, NuevoLen.Captulo 2

Dra. Leonor A. Barile FabrisJefa del Servicio de Reumatologa, Hospital de Especialidades Bernardo Sepl-veda, CMN Siglo XXI, IMSS. Mxico, D. F.Captulo 6

Dra. Ana Guilaisne Bernard MedinaReumatloga, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadala-jara, Jal.Captulo 12

Dr. Juan J. Canoso ArdigReumatlogo, Centro Mdico ABC. Mxico, D. F.Captulo 1

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VI (Colaboradores)Manual de reumatologa

Dr. Mario Humberto Cardiel RosReumatlogo. Unidad de Investigacin Dr. Mario Alvizouri Muoz. HospitalGeneral Dr. Miguel Silva. Secretara de Salud del Estado de Michoacn. Profe-sor, Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas, Universidad Michoacana de SanNicols de Hidalgo. Morelia, Mich.Captulo 3

Dr. Rolando Espinosa MoralesJefe del Servicio de Reumatologa, Instituto Nacional de Rehabilitacin. Mxico,D. F.Captulo 10

Dra. Mara Dolores Garca ArmarioMdico Residente de 4 ao de Reumatologa del Hospital Universitario VirgenMacarena, Sevilla, Espaa.Captulo 3

Dr. Daro Garca GonzlezReumatlogo, Hospital General Regional 220 General Vicente Villada, IMSS.Toluca, Estado de Mxico.Captulo 8

Dra. Claudia Berenice Hernndez CuevasReumatloga, Hospital General de Mxico. Mxico, D. F.

Captulo 9

Dra. Cristina Hernndez DazReumatloga, Jefa del Servicio de Ultrasonografa, Instituto Nacional de Reha-bilitacin. Mxico D. F.Captulo 1

Dr. Carlos Macas OjedaReumatlogo. Prctica privada. Mxico, D. F.Captulo 15

Dr. Ricardo Moreno Valds

Reumatlogo, Hospital Central Dr. Ignacio Morones. San Luis Potos, S. L. P.Captulo 5

Dr. Jos Eduardo Navarro ZarzaReumatlogo, Hospital General de Mxico. Mxico, D. F.Captulo 1


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VIIColaboradores

Dra. Diana Irene Oliva GarzaInvestigadora, Hospital Central Dr. Ignacio Morones, San Luis Potos, S. L. P.Captulo 5

Dra. Anglica H. Pea AyalaReumatloga, Instituto Nacional de Rehabilitacin. Mxico, D. F.Captulo 10

Dr. Hugo Pea RosReumatlogo. Prctica privada. Hermosillo, Son.Captulo 14

Dr. Manuel Robles San RomnReumatlogo. Prctica privada. Toluca, Estado de Mxico.Captulo 13

Dr. Miguel A. Saavedra SalinasReumatlogo, Jefe del Servicio de Reumatologa, Centro Mdico Nacional LaRaza, IMSS. Mxico, D. F.Captulo 1

Dr. Luis Humberto Silveira TorreReumatlogo. Profesor Adjunto de Reumatologa, Instituto Nacional de Cardio-loga Dr. Ignacio Chvez. Mxico, D. F.Captulo 7

Dr. Miguel A. Vzquez ZaragozaReumatlogo. Hospital de Especialidades Bernardo Seplveda, CMN SigloXXI, IMSS. Mxico, D. F.Captulo 6

Dr. Lucio Ventura RosMdico Internista y Reumatlogo. Hospital General de Zona # 194, IMSS, Nau-calpan, Estado de Mxico. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX,Mxico, D. F.Captulo 4

Dr. Pablo Villaseor OviesReumatlogo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zu-birn. Mxico, D. F.Captulo 1, 11


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Contenido

Prlogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Josep Blanch i Rubi

1. Anatoma musculosqueltica 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jos Eduardo Navarro Zarza, Juan J. Canoso Ardig,

Cristina Hernndez Daz, Miguel A. Saavedra Salinas,Pablo Villaseor Ovies

2. Abordaje clnico de las enfermedades reumticas 15. . . . . . . . . .

Laura Elena Aranda Baca3. Pruebas diagnsticas en reumatologa 27. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mario Humberto Cardiel Ros, Mara Dolores Garca Armario

4. Imagenologa en reumatologa 47. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lucio Ventura Ros

5. Artritis reumatoide 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carlos Abud Mendoza, Ricardo Moreno Valds,

Diana Irene Oliva Garza

6. Lupus eritematoso sistmico 81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Miguel A. Vzquez Zaragoza, Leonor A. Barile Fabris

7. Espondiloartropatas 97. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luis Humberto Silveira Torre8. Otras enfermedades multisistmicas 117. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Daro Garca Gonzlez

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X (Contenido)Manual de reumatologa

9. Gota y otras artropatas por cristales 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Claudia Berenice Hernndez Cuevas

10. Osteoartritis 159. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Rolando Espinosa Morales, Anglica H. Pea Ayala

11. Reumatismos de tejidos blandos 171. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pablo Villaseor Ovies

12. Fibromialgia 187. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ana Guilaisne Bernard Medina

13. Lumbalgia 195. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Manuel Robles San Romn

14. Osteoporosis 211. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hugo Pea Ros

15. Medicina preventiva en reumatologa 225. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carlos Macas Ojeda

ndice alfabtico 233. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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PrlogoJosep Blanch i Rubi

La velocidad con la que crece el conocimiento cientfico es vertiginosa. Se cal-cula que 90% de la informacin adquirida durante los aos de formacin de pre-grado de un estudiante de Medicina se torna intil a los 10 aos despus de finali-zar la carrera. Afortunadamente, la reumatologa, como disciplina mdica, no esajena a esta vorgine que se produce en el campo del conocimiento cientfico. Porello, con el fin de no perder el tren del conocimiento de las enfermedades reumti-cas, en especial los mdicos no reumatlogos, naci el presente libro, el cual pre-

senta de una forma concisa, clara y precisa una amplia revisin de las enfermeda-des reumticas. Estoy convencido de que esta obra le permitir al no reumatlogoestar al da de forma rpida y clara en lo relacionado con el importante campo delas enfermedades reumticas. La reumatologa est viviendo una poca dora-da, pues tras largos aos de oscuro trabajo en el laboratorio dirigido a discernirlos mecanismos fisiopatolgicos que subyacen en el fondo de las enfermedadesreumticas crnicas, como la artritis reumatoide, entre otras, al final se ha llegadoal desarrollo de terapias biolgicas, que consiste en anticuerpos monoclonales di-rigidos a modular los procesos inflamatorios crnicos. Su introduccin ha provo-cado un giro copernicano en el tratamiento y el pronstico de los pacientes quesufren algunos tipos de reumatismos inflamatorios. ste y otros avances son pre-sentados y analizados para que el mdico no especialista contine actualizado en

el diagnstico y tratamiento de los procesos reumticos.Para m, como Presidente de Honor de la Sociedad Espaola de Reumatologa,es un placer y un honor escribir estas breves lneas en las que quiero destacar elencomio y buen hacer de todos los autores. En especial de mis buenos amigos y

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XII (Prlogo)Manual de reumatologa

excelentes profesionales de la reumatologa, editores de este libro, los doctoresManuel Robles y Lucio Ventura. Cuando ellos ostentaban altos cargos ejecutivosen la reumatologa mexicana tuve el honor de colaborar de una forma estrechaen el hermanamiento de las sociedades espaola y mexicana, lo cual dio excelen-tes frutos que han contribuido al mejoramiento mutuo y han estrechado an msprofundamente los lazos de cooperacin entre ambas.

Deseo, amigos lectores, que la lectura y consulta de este libro les sea de prove-cho, al aumentar an ms, si cabe, su conocimiento sobre esta importante rea dela medicina, que es la reumatologa. Asimismo, que les sirva para mejorar la sa-lud de sus pacientes que, a la postre, es el fin ltimo de nuestra noble profesin.


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EditorialAlfil.

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tocopiarsinautorizacinesundelito.

1Anatoma musculosqueltica

Jos Eduardo Navarro Zarza, Juan J. Canoso Ardig,Cristina Hernndez Daz, Miguel A. Saavedra Salinas,

Pablo Villaseor Ovies

INTRODUCCIN

El sistema musculosqueltico est constituido por huesos, articulaciones, mscu-los, tendones y ligamentos, que son los encargados de generar movimientos.

La articulacin es la estructura que une dos o ms huesos por sus superficiesde contacto. Las articulaciones se derivan del mesnquima y pueden ser fibrosas,cartilaginosas y sinoviales. Muchas de las articulaciones del cuerpo permiten un

movimiento considerable, mientras que otras son completamente inmviles oslo permiten un movimiento limitado.El sistema musculosqueltico tiene dos funciones fundamentales. Por un lado

protege los rganos y sistemas, como el sistema nervioso central, los rganos delos sentidos, el sistema cardiopulmonar y los aparatos digestivo y urogenital. Porotro lado est su funcin primaria, que consiste en el mantenimiento de la posturaerecta, el uso de la mano y la marcha bpeda.

El hombro, el brazo y la mueca colaboran para colocar la mano en el campode visin estereoscpica. La bipedestacin, la marcha carrera y el salto son resul-tado de la conjuncin de acciones de la columna, la musculatura abdominal, lascaderas, los muslos, las rodillas, las piernas, los tobillos y los pies.

Es importante apreciar algunos elementos del desarrollo embriolgico y filo-

gentico que determinan o facilitan ciertas patologas. Las curvaturas cervical ylumbar son claras violaciones a la forma primordial, as como los arcos y la xifo-sis. El hombro, que permiti que el hombre trepara hace millones de aos, esttambin mal adaptado para su uso habitual. En consecuencia, ciertas reas del sis-

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2 (Captulo 1)Manual de reumatologa

tema musculosqueltico son particularmente vulnerables al deterioro, como elhombro, el manguito rotador, las columnas cervical y lumbar, los discos interver-tebrales y las articulaciones facetarias. Las estructuras vulnerables a la sobrecar-ga incluyen las caderas y las rodillas, en las que la artrosis es frecuente, as comolos pies, que sufren alteraciones de los arcos y las estructuras tendinosas y ligame-ntosas.

En este captulo se revisan algunos conceptos de anatomofisiologa sea, mus-cular, tendinosa, ligamentosa, enteseal, articular y bursal, en la cual residen lamayora de las manifestaciones de las enfermedades reumticas.

SISTEMA SEO

El sistema seo est formado por un conjunto de estructuras slidas compuestasbsicamente por tejido seo, denominadas huesos.

El esqueleto tiene alrededor de 206 huesos, sin contar las piezas dentarias, loshuesos suturales o wormianos (supernumerarios del crneo), y los huesos sesa-moideos.

El conjunto organizado de huesos u rganos esquelticos conforma el sistemaesqueltico, el cual concurre con otros sistemas orgnicos (sistema nervioso, sis-tema articular y aparato muscular) para formar el aparato locomotor.

Entre los tejidos conectivos, el hueso se distingue por su rigidez, elasticidad

y capacidad para resistir cargas estticas y dinmicas. El hueso est compuestopor clulas y una matriz intercelular en la cual la mayora de las clulas estn in-cluidas. El hueso posee dos estirpes celulares que le son propias: los osteoblastosy los osteoclastos, cuya accin coordinada, que se describe en el captulo acercade la osteoporosis, mantiene el tejido seo.

Hay dos tipos de hueso: el cortical, que es denso como el marfil, y el trabecular,cuyas cavidades flanqueadas por barras y placas seas le confieren un aspecto pa-recido al de un panal de abejas. El hueso cortical es extremadamente resistentea las cargas axiales y predomina en la difisis de los huesos largos. La difisis seensancha cerca de la epfisis. Esta zona, activa durante el crecimiento, es la met-fisis. El hueso trabecular, de por s dbil ante la compresin, aumenta su resisten-cia a la carga por la organizacin espacial de sus trabculas. Por ejemplo, en el

fmur las trabculas se orientan en arcadas de gran belleza que transmiten lacarga a la cortical diafisiaria. En las vrtebras, reflejando la carga habitual de lacolumna, la organizacin trabecular es predominantemente vertical. Los huesosestn ricamente vascularizados. En los huesos largos, una o ms arterias nutriciasperforan la cortical y se dividen en sentido longitudinal, alcanzando las metfisis.Los vasos epifisiarios y metafisiarios provienen de la articulacin. Ambos siste-


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mas, interconectados en el adulto, estn separados por el cartlago epifisiario du-rante el periodo de crecimiento. El flujo sanguneo seo es centrpeto, por lo queprogresa de vasos medulares a capilares corticales y de stos al periostio. Las le-siones de hueso subcutneo causan dolor local, mientras que en los huesos pro-fundos el dolor tiende a ser percibido distalmente. Por ejemplo, un tumor de f-mur causar dolor difuso del muslo anterior o de la rodilla, semejante a lairradiacin de dolor coxofemoral.

Funciones bsicas del esqueleto

Los huesos desempean funciones importantes, entre las cuales se pueden men-cionar las siguientes:

1. Funcin de sostn: constituye un armazn donde se apoyan y fijan las de-ms partes del cuerpo, pero especialmente los ligamentos, los tendones ylos msculos, que a su vez mantienen en posicin los dems msculos delcuerpo.

2. Locomocin: los huesos son elementos pasivos del movimiento que, encombinacin con los msculos, permiten el desplazamiento, ya que les sir-ven de punto de apoyo y fijacin.

3. Proteccin: de rganos delicados, como en el caso de los huesos del crneo,que constituyen una excelente proteccin para el encfalo; la columna ver-

tebral y las costillas protegen el corazn y los pulmones; las cavidades orbi-tarias protegen los ojos; el hueso temporal aloja al odo y la columna verte-bral protege la mdula espinal.

4. Hematopoyesis: en la mdula roja de los huesos largos se producen los gl-bulos rojos y en menor cantidad los linfocitos y monocitos.

MSCULO

El aparato muscular est formado por el conjunto de msculos esquelticos, cuyamisin es el movimiento del cuerpo. Junto con los huesos constituye el aparato

locomotor, del cual es la parte activa, puesto que los msculos son los responsa-bles de los movimientos de los huesos.

Los msculos esquelticos se contraen como respuesta a los impulsos nervio-sos, los cuales viajan por nervios motores que terminan en los msculos. La zonade contacto entre un nervio y una fibra muscular estriada esqueltica se conocecomo unin neuromuscular o placa motora.


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El cuerpo humano tiene ms de 600 msculos; stos se unen de manera directao indirecta (mediante tendones) a los huesos y generalmente trabajan en pares an-tagnicos: cuando uno se contrae el otro se relaja.

Alrededor de 40% del cuerpo humano est formado por msculos; vale decirque por cada kilogramo de peso total 400 g corresponden a tejido muscular.

Funciones del aparato muscular

Las principales funciones consisten en la locomocin de alguna de sus partes, laproduccin de calor ya que 40% del calor corporal en reposo y hasta 80% delcalor durante el ejercicio lo producen los msculos, el mantenimiento de lapostura y la mmica, dado que por la accin de ciertos msculos, especialmentede la cara, se pueden adoptar determinados gestos que sirven para expresar senti-mientos.

Tipos de msculos

Segn el tipo de movimiento que realizan, se pueden distinguir los siguientes ti-pos de msculos:

Flexores y extensores: acercan o separan, respectivamente, dos partes de unmiembro. La aplicacin de estos trminos en relacin con la cadera y elhombro requiere una definicin especial. La flexin en estas estructurasconstituye un movimiento por el cual el muslo y el brazo son desplazadoshacia delante; mediante la extensin, el muslo y el brazo se desplazan haciaatrs.

Abductores y aductores: alejan o acercan partes mviles hacia un eje cen-tral.

Rotadores: hacen girar un hueso alrededor de un eje longitudinal. La prona-cin y la supinacin constituyen dos formas especiales de rotacin.

La pronacin es la rotacin conjunta del antebrazo y la mano, quedando las pal-mas de las manos mirando hacia atrs. La supinacin es el movimiento contrario.

Elevadores o depresores: levantan o bajan una parte del cuerpo. Esfnteres y dilatadores: cierran o abren un orificio corporal.

Estructura de los msculos

El msculo estriado, el rgano del movimiento, es un tejido jerrquico que desdesus elementos ms simples hasta los ms complejos est compuesto por fibrasmusculares, clulas multinucleares rodeadas por el endomisio y fascculos mus-


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culares rodeados por perimisio. El epimisio rodea grupos de fascculos muscula-res, mientras que el endomisio posee capilares y pequeos nervios; los septos queconstituyen el perimisio y el epimisio poseen prominentes vasos sanguneos ynervios, as como los husos musculares que contienen los mecanorreceptores.

Hay tres tipos de fibras musculares:

a. Rojas o tipo 1, que son de contraccin lenta, ricas en mioglobina y enzimasoxidativas.

b. Blancas o tipo 2B, que son de contraccin rpida, predominantemente glu-colticas.

c. Intermedias o de tipo 2A.

La unidad motora es el grupo de fibras musculares, todas del mismo tipo, inerva-das por una neurona del asta anterior de la mdula espinal. La razn por la cualen una biopsia de msculo se ve un mosaico de tipos celulares (patrn en tablerode ajedrez) es que las fibras musculares dependientes de distintas neuronas se en-tremezclan.

La relacin axn/fibras musculares vara de acuerdo con la especializacin delmovimiento. Por ejemplo, en los msculos extrnsecos del ojo la relacin es de1/10 y en el msculo gemelo es de 1/1 800. La unin entre las fibras muscularesy los haces de colgena tipo 1 del tendn es directa actan como amarres mol-culas de tenascina C y por continuidad del tejido conjuntivo del msculo conel tejido conjuntivo del tendn.

Desde el punto de vista fisiolgico, llegado el potencial de accin del axn al

rea presinptica la despolarizacin libera acetilcolina, la cual se une a receptoresespecficos postsinpticos; se abren canales de sodio y potasio, y se genera el po-tencial de accin en las fibras musculares dependientes de este axn. Como con-secuencia mediata, los filamentos de actina se desplazan a lo largo de la miosina,acortando la fibra. Un fenmeno inverso, desencadenado por flujos de calcio in-tracelular, lleva a la relajacin.

Intuitivamente uno asocia la contraccin de un msculo a la aproximacin desus extremos (contraccin concntrica). Sin embargo, durante la contraccin losextremos no slo se pueden mantener incambiados (contraccin isomtrica), sinollegar a separarse (contraccin excntrica). Por ejemplo, al levantar una man-cuerna la contraccin del bceps es concntrica y al bajarla es excntrica.

A pesar de los grandes avances tecnolgicos, los elementos ms importantes

en la evaluacin de un individuo con sospecha de enfermedad muscular son lahistoria clnica y un examen fsico completo. Los signos y sntomas de la enfer-medad muscular se pueden dividir en positivos, como la mialgia, los calam-bres, las contracturas, la miotona y la mioglobulinuria, y en negativos, comola debilidad, la fatiga y la atrofia. Otros elementos de mxima importancia en laevaluacin de enfermedad muscular incluyen historia familiar, distribucin de la


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afeccin (distal, proximal, axial, bulbar, etc.), precipitantes de los sntomas (fr-macos, fiebre, fro, etc.) y temporalidad (edad de inicio, duracin y evolucin).

Tendones y ligamentos

Los tendones son estructuras flexibles de gran resistencia, que se encargan detransmitir la contraccin muscular al hueso mvil. Representan el elemento detransmisin de las fuerzas mecnicas del msculo al hueso. Si bien la compren-sin global de un movimiento es relativamente simple, existe un equilibrio mec-nico y armonioso entre el movimiento de flexin y el movimiento de extensin.Morfolgicamente, el tendn es un material complejo formado por fibrillas de

colgeno embebidas en una matriz de proteoglucanos asociados a una relativaescasez de clulas.El principal componente del tendn es el colgeno tipo I (86% del peso en

seco); contiene una elevada concentracin de glicina (33%), prolina (15%) e hi-droxiprolina (15%). Existen dos cadenas polipeptdicas, llamadas alfa 1 y alfa2, enrolladas en una triple hlice con giro a la derecha mantenida por puentes dehidrgeno y enlaces covalentes.

Las fibras colgenas (tripletes helicoidales) se disponen en unidades que demenor a mayor dimetro se denominan microfibrillas, subfibrillas, fibrillas, fas-cculos (distinguibles mediante microscopio ptico) y, por ltimo, tendn. Ade-ms, hay clulas de estirpe fibroblstica llamadas tenocitos, vasos sangu-neos y linfticos dispuestos linealmente en el tejido conjuntivo intersticial con

comunicaciones transversales, nervios y terminaciones nerviosas encapsuladas ylibres. Esta disposicin de las fibras constituye la configuracin final del tendn.La vascularizacin tendinosa proviene del msculo, del tejido conjuntivo cir-

cundante y del periostio. En inserciones sin cartlago interpuesto hay vasos adi-cionales que provienen del hueso. Donde hay cartlago interpuesto, como en lainsercin del manguito rotador o del tendn de Aquiles, dichos vasos tienen unamnima representacin. La vascularizacin del tendn no es uniforme; existenreas hipovasculares en el tendn supraespinoso, cerca de su insercin humeral,en el tendn largo del bceps a 2 cm de su insercin proximal y en el tercio mediodel tendn de Aquiles. Las roturas tendinosas por fatiga y la tendinosis por fluo-roquinolonas ocurren en estas reas hipovasculares. En los tneles fibrosos de losdedos, la mueca y el tobillo se encuentran unas vainas tenosinoviales lubricadas

por un lquido viscoso rico en hialuronato, que facilitan el deslizamiento tendi-noso. En los sitios donde los tendones cambian de direccin es comn la metapla-sia fibrocartilaginosa. Se considera que la presin generada entre tendn yeminencia sea, o entre tendn y polea, causa el cambio de fenotipo. Adicional-mente, puede haber hiperplasia fibrocartilaginosa, como ocurre en la tenosinovi-tis estenosante digital o en los casos de dedo en gatillo.


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Los ligamentos son bandas cortas de resistentes fibras que conectan los tejidosque unen a los huesos con las articulaciones. Su funcin mecnica es guiar el mo-vimiento normal de la articulacin y restringir los movimientos anormales.

El ligamento se compone de tejido conectivo fibroso, cuya naturaleza es simi-lar a la de los tendones. Este tejido est estructurado por un grupo de pequeasentidades denominadas fascculos, los cuales conforman las fibras bsicas. A suvez, en esta estructura existen fibras onduladas que contribuyen de forma signifi-cativa en su respuesta no lineal a un esfuerzo de tensin aplicado; sin embargo,an no est claro en qu forma y cantidad es la relacin funcinestructura quedesempea un papel en el comportamiento de un ligamento.

La funcin de los ligamentos consiste en la unin y estabilizacin de estructu-ras anatmicas; es comn encontrarlos entre los huesos y los cartlagos del orga-nismo, especialmente en los que forman articulaciones. A diferencia de los ten-dones, que conectan msculos con hueso, los ligamentos interconectan huesosadyacentes entre s, por lo que tienen una funcin muy significativa en el sistemamusculosqueltico. En una articulacin, los ligamentos permiten y facilitan elmovimiento dentro de las direcciones anatmicas naturales, mientras que restrin-ge en los movimientos que son anatmicamente anormales, impidiendo lesioneso protrusiones que podran surgir por este tipo de movimiento. Los ligamentosse pueden romper fcilmente si la persona se cae o se golpea.

Las propiedades biomecnicas de tendones y ligamentos resultan en la clsicacurva de tensinalargamiento. Las pequeas tensiones resultan en elongacionesproporcionalmente grandes, pero el tendn vuelve a su longitud original cuando

la tensin cesa. Las tensiones progresivamente mayores hacen la curva cada vezms empinada; al liberarse el tendn de elongaciones mayores de 6% ya no regre-sa a la longitud inicial. Pasado ese punto, el tendn cede y se rompe. Los tendonestienen una baja tasa metablica y una baja vascularizacin, ya que su funcin estransmitir contracciones fsicas y tnicas en posicin de pie sin riesgo de daohipxico. Para ello, los tendones muestran una baja capacidad de recuperacindespus de una gran formacin o despus de sufrir cualquier dao. El dolor enla tenosinovitis digital flexora se puede percibir en la interfalngica proximal ysimular sinovitis.

Entesis

Se denomina entesis a la zona de insercin de los tendones, los ligamentos y lascpsulas articulares del hueso. Corresponde tanto a la estructura que se insertaen el hueso como al hueso en el cual aquella se inserta; tiene un patrn histolgicopropio. Su funcin es mecnica y consiste en distribuir las fuerzas de tensin so-bre toda la interfase sea. Son muchas las afecciones que causan una lesin de


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la entesis, pero la principal es la espondilitis anquilosante. El estudio de las ente-sis ha sido objeto de numerosos anlisis recientes que han permitido comprendermejor los aspectos histolgicos y las lesiones. La histologa y el diagnstico porimagen han ayudado a entender la lesin de la entesis en la espondilitis anquilo-sante y a formular algunas hiptesis fisiopatolgicas, en especial las que aludena las bacterias y la autoinmunidad. El trmino entesopata se utiliza para designarcualquier cambio patolgico en la entesis. Desde el punto de vista anatmico yestructural, existen dos tipos de entesis:

1. La entesis fibrosa: se une directamente al hueso mediante tejido conectivodenso y est presente en la unin a las metfisis y difisis de los huesos lar-gos.

2. La entesis fibrocartilaginosa: se encuentra presente en la unin a las apfisisy epfisis de huesos largos, huesos cortos de manos, pies y varios ligamentosde la columna.

La entesis tiene una estructura compleja que se divide en cuatro zonas de acuerdocon la siguiente secuencia: tejido conectivo fibroso denso similar a un tendn,fibrocartlago no calcificado compuesto por condrocitos y una matriz extracelu-lar rica en proteoglucanos, fibrocartlago calcificado y hueso subcondral. Elanclaje del tendn al hueso ocurre mediante interdigitacin del fibrocartlago cal-cificado con el hueso insercional. El concepto anatomofuncional de rgano ente-seal supone que la entesis no est representada simplemente por la unin al hueso,sino que son fundamentales en su funcin determinadas estructuras adyacentes

especializadas, como el fibrocartlago sesamoideo, el tejido adiposo, el tejido si-novial y el fibrocartlago periostal.La entesis del tendn de Aquiles es particularmente compleja. Este tendn se

inserta en la mitad inferior de la superficie posterior del calcneo. La bursa retro-calcnea se interpone como cua entre el tendn de Aquiles y el calcneo. Lasparedes anterior y posterior de esta bursa son fibrocartilaginosas y la pared supe-rior es membrana sinovial dispuesta sobre un pelotn adiposo. Esta complejaestructura, que se encuentra tambin en la bursa infrapatelar profunda, ha sidodenominada rgano enteseal. La inflamacin del rgano enteseal es una caracte-rstica fundamental de las espondiloartritis.

En las espondiloartritis, las erosiones calcneas no ocurren en el sitio de inser-cin del tendn de Aquiles, sino ms proximalmente, donde el hueso est cubier-

to por fibrocartlago.

Fibrocartlago

El fibrocartlago se deriva de zonas de tejido conectivo denso, por lo cual cuentacon matriz intercelular, que est compuesta por sustancia amorfa rica en glucosa-


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minoglucanos sulfatados (sobre todo condroitn sulfatado) y por fibras. Comocuenta con matriz intercelular, tambin tiene clulas cartilaginosas, o condroci-tos, que se encargan del mantenimiento de la matriz intercelular. Los condroblas-tos son los responsables de la produccin de la matriz intercelular.

Se encuentra en los discos intervertebrales, los meniscos, los rodetes glenoi-deo y acetabular, la porcin preinsercional de ciertos tendones y en los cambioscondroides de los tendones en los sitios de inflexin. Se organiza en clulas msgrandes y redondeadas que los fibroblastos, dispuestas en capas entre los hacesparalelos de colgeno tipos I y II.

Esta variedad de cartlago se caracteriza por presentar una transicin entre eltejido conjuntivo compacto y el cartlago hialino. No posee pericondrio, ya quetiene vasos sanguneos aportados por el tejido conectivo que lo estructura. En ge-neral, la matriz extracelular del fibrocartlago es semejante a la del cartlago hia-lino.

Fascia

Es un trmino derivado del latn, que significa banda o venda.La fascia es la envoltura de tejido conjuntivo que realiza un nmero importante

de funciones, incluyendo la envoltura y el aislamiento de uno o ms msculos.Por extensin, se aplica a cualquier envoltura estructural que proporciona ayuday proteccin estructural.

Es producto del desarrollo embrionario y parte de una de las tres hojas o capascelulares blastodrmicas, en concreto del mesodermo, que tambin forma la fun-dacin para el hueso, el cartlago y los componentes importantes de los sistemascirculatorio y linftico.

Tradicionalmente se distinguen las fascias superficial y la profunda, con unconcepto de continuidad entre las regiones. Aunque las fascias tienen diferentesformas histolgicas, todas son de tejido conectivo blando. La fascia superficialtransporta vasos sanguneos a la piel y a partir de ella, y con frecuencia promuevelos movimientos entre las estructuras tegumentarias y las subyacentes, como esel caso de las articulaciones con mayor movimiento o las del dorso de las manosa travs de mltiples vainas de fibras de colgena acopladas con elastina. En con-traste, la fascia profunda en las extremidades est constituida tpicamente por te-

jido conectivo denso. Las funciones de la fascia son complejas; por ejemplo, ser-vir como un medio para contener y separar grupos musculares en espaciosrelativamente bien definidos, llamados compartimentos, que en conjuncincon los huesos asociados y los septos intermusculares forman compartimentososteofasciales, los cuales favorecen el retorno venoso en los miembros inferiores,y disipan la concentracin del estrs en las entesis; y actuar como una envoltura


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que contiene los msculos profundos a ella y en ciertas regiones como un protec-tor, como ocurre en la aponeurosis bicipital.

En sntesis, la fascia participa en la coordinacin de la actividad muscular ytiene funciones de propiocepcin. Entre las fascias con un significado clnicoconsiderable se encuentran la fascia palmar, la fascia plantar, la fascia lata y eltracto iliotibial.

ARTICULACIONES

Hay varias maneras de clasificar las articulaciones:

1. Por el tipo de tejido interpuesto: articulaciones fibrosas, cartilaginosas y si-noviales.

2. Por su movimiento: articulaciones fijas o inmviles (sinartrosis), articula-ciones con ligero movimiento (anfiartrosis) y articulaciones mviles (diar-trosis).

Hay tres caractersticas que definen a las articulaciones sinoviales o diartrosis:los extremos seos estn cubiertos por cartlago hialino, la cavidad articular esttapizada por membrana sinovial y la cavidad articular contiene lquido sinovial,cuya alta viscosidad refleja su alto contenido de cido hialurnico.

Clasificacin de las articulaciones

Articulaciones fibrosas:son articulaciones con escasa o nula movilidad(sinartrosis). Los huesos se mantienen unidos directamente por tejido con-juntivo fibroso. A este tipo pertenecen las suturas, las gonfosis (especficaspara la implantacin de los dientes) y las sindesmosis (superficies unidaspor ligamento interseo, como la unin del cbito y el radio).

Articulaciones cartilaginosas:articulaciones poco mviles o semimvi-les (anfiartrosis) en las que los huesos se mantienen unidos por cartlago.A este grupo pertenecen las sincondrosis (placa epifisiaria de los huesos de

crecimiento) y la snfisis (articulaciones con fibrocartlago interpuesto),como la snfisis del pubis y los discos intervertebrales.

Articulaciones sinoviales:son las ms numerosas del organismo, poseengran movilidad (diartrosis) y generalmente estn recubiertas de cartlagohialino, con la existencia de una gran cavidad articular, de una cpsula y deligamentos que unen la articulacin.


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Cartlago hialino

Es un tejido avascular y aneural compuesto por una matriz especializada de col-genas, proteoglucanos y protenas no colgenas, en el cual los condrocitos consti-tuyen el nico elemento celular. Su funcin es proveer una superficie articularresistente y virtualmente carente de friccin. Su coeficiente de friccin es de0.013, lo cual es casi tres veces ms resbaladizo que deslizar un cubo de hielo so-bre otro. Las propiedades del cartlago provienen del contenido proteoglucanode la matriz: el agrecn, formado por una cadena proteica central y cadenas alta-mente hidroflicas de sulfato de condroitn y sulfato de keratn. Las macromol-culas de agrecn estn unidas a macromolculas de hialuronan, a su vez entreteji-das en la trama colgena. La trama colgena, en especial de colgena tipo II, perotambin tipos XI, IX y, ms recientemente, XXVII, le confiere una fuerza tensilal cartlago, al tiempo que resiste la presin generada por la vida hidratacin delagrecn. Un gran nmero de otras molculas no colgenas, como el biglicn, eldecorn, la fibromodulina, las matrilinas y la protena de matriz oligomrica delcartlago, tambin estn presentes y son esenciales para la adecuada formaciny mantenimiento de la matriz del cartlago articular. Los condrocitos, encargadosde mantener la homeostasis en la matriz extracelular, difieren en su morfologade acuerdo con la zona donde se encuentren, lo que parece depender de la compo-sicin de la matriz y las condiciones del ambiente mecnico.

Membrana sinovial

Equivale a un delicado manto de tejido conjuntivo que tapiza internamente lacpsula articular. Est formada por sinoviocitos, de los cuales dos tercios son deestirpe macrofgica (tipo A) y un tercio de estirpe fibroblstica (tipo B). Estasclulas estn dispuestas en una capa monocelular sin membrana basal que las so-porte, pero estn tendidas sobre tejido conectivo suelto que consiste de grasa, co-lgena y vasos sanguneos. Los sinoviocitos tipo B se encargan de la produccindel hialuronan presente en el lquido sinovial. Por debajo de la ntima se encuen-tra el tejido conjuntivo subntimo, cuya composicin vara dependiendo del sitioanatmico: hay reas areolares aptas para el deslizamiento, otras fibrosas y otrasadiposas. Estas ltimas pueden ser constantes e importantes en lo relativo con labiomecnica, como el pelotn adiposo infrapatelar de la rodilla (grasa de Hoffa).

En las grandes articulaciones que tienen pliegues de sinovial es tpica la presenciade una red vascular bien desarrollada y de tejido adiposo maduro relativamenteabundante. La capa profunda del tejido conectivo es denso para soportar la cpsu-la articular fibrosa. En las vainas tendinosas la red de soporte del tejido conectivoes escasa, mientras que las clulas sinoviales yacen en estrecha aposicin a lacapa fibrosa de la vaina tendinosa o del tendn.


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La membrana sinovial normal expresa niveles bajos de citocinas proinflama-torias y algunas citocinas antiinflamatorias. Adems, la baja expresin deRANKL con altos niveles de expresin de osteoprotegerina (OPG) resulta en unarelacin disminuida de RANKL: OPG que suprime la formacin de osteoclastos.Es probable que este balance sea importante para mantener la homeostasis en elestado normal.

El dolor articular sigue patrones caractersticos; en las articulaciones superfi-ciales el dolor es local, como en la de la mueca, la acromioclavicular y la ester-noclavicular. El dolor glenohumeral se percibe en la cara lateral o externa delhombro. El dolor coxofemoral se percibe en la parte anterointerna de la ingle ydel muslo, aunque puede haber irradiacin trocantrica o a la rodilla.

Discos intraarticulares

Son formaciones fibrocartilaginosas que funcionan conciliando la incongruenciade las superficies seas que se articulan, lo cual disminuye la carga articular. Enel hombro y la cadera un rodete cartilaginoso aumenta la profundidad glenoideay acetabular, respectivamente. En la rodilla, la incongruencia entre la superficietibial plana y la convexidad de los cndilos femorales se reduce con la presenciade los meniscos.

LubricacinLa lubricacin articular depende de tres mecanismos complementarios:

1. El cartlago hialino sometido a compresin exuda agua; la delgadsima capaacuosa entre las superficies cartilaginosas opuestas en articulaciones decarga provee la lubricacin hidrosttica.

2. Durante los movimientos sin carga la lubricacin depende de la lubricina,adherente a las superficies cartilaginosas.

3. La exquisita lubricacin de las frondas sinoviales y el libre deslizamientode la membrana sinovial sobre el cartlago estn aseguradas por el cidohialurnico presente en el lquido sinovial.

El lquido sinovial es un lquido claro y viscoso que consiste en un dializado delplasma sanguneo rico en protenas, que contiene alrededor de 0.3% de cido hia-lurnico derivado de las clulas sinoviales. El cido hialurnico es un polisacri-do de estructura relativamente simple que le confiere propiedades viscoelsticasbasadas en sus caractersticas polimricas y polielectrolticas. Adems, el cido


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hialurnico tambin est involucrado en varios procesos clave, que incluyen se-alizacin celular, reparacin y regeneracin de heridas, morfognesis, organi-zacin y patobiologa de la matriz.

Cpsula articular

La cpsula articular es una estructura fibrosa que rodea a las articulaciones, queest compuesta predominantemente por colgena tipo I. En algunas articulacio-nes, como la glenohumeral, existen refuerzos ligamentosos incorporados a la es-tructura de la cpsula; en otras, como la rodilla y el tobillo, los ligamentos articu-lares estn separados de la cpsula por una delicada capa de tejido areolar.

Bursas

Las bursas son sacos sinoviales que facilitan el deslizamiento tisular. Hay bursassubcutneas (superficiales en relacin con la fascia profunda, como la olecra-neana y la prepatelar), bursas profundas adyacentes a articulaciones (como sonlas del iliopsoas y la popltea) y bursas en la proximidad de ciertas entesis (comola bursa retrocalcnea).

El nmero de bursas del cuerpo humano puede ser mayor de 1 000; sin embar-go, la mayora de stas no son constantes. Algunas bursas, las principales o cons-tantes, suelen recibir su nombre de acuerdo con su situacin; por ejemplo, suba-cromial, rotuliana, olecraneana, etc.

REFERENCIAS

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2Abordaje clnico de las

enfermedades reumticasLaura Elena Aranda Baca

Existen ms de 100 enfermedades reumticas clasificadas por el Colegio Ameri-cano de Reumatologa. Uno de los aspectos caractersticos de la reumatologa esque una historia clnica y un examen fsico cuidadosos proveen la informacinms importante requerida para el diagnstico, la evaluacin y el tratamiento. Losestudios de laboratorio continan siendo tiles para confirmar el diagnstico,pero la historia clnica provee mucha ms informacin acerca de la enfermedady su impacto sobre el paciente, mientras que el examen fsico permite investigar

el sitio anatmico involucrado. As, una historia clnica cuidadosa y una detalladaexploracin clnica son los elementos ms importantes que conducen al diagns-tico en la mayora de los casos.

HISTORIA CLNICA

La historia clnica detallada desempea un papel importante para determinar lanaturaleza de los sntomas y ayudar en el enfoque del examen clnico. La historiadebe de ser estructurada, por lo que debe incluir:

1. Antecedentes familiares: algunas enfermedades reumticas tiene unafuerte base gentica. Las preguntas respecto a los antecedentes familiaresno se deben limitar a corroborar si otros miembros de la familia tienen unaenfermedad similar, sino que deben ser lo ms completas posible respecto

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a las enfermedades autoinmunitarias, muchas de las cuales tienden a agru-parse en las familias.

2. Inicio y cronologa:la forma de inicio y la evolucin de los sntomas mus-culosquelticos son muy tiles para establecer un diagnstico. En la mayo-ra de las artropatas crnicas, tales como la artritis reumatoide, el inicio essubagudo. Por otro lado, los ataque agudos de gota y la artritis sptica tienenun inicio agudo. En la fibromialgia se presenta dolor durante aos, con exa-cerbaciones episdicas. Un evento traumtico temporal asociado con unahistoria de uso repetitivo puede proporcionar pistas para diagnosticar unsndrome muculosqueltico regional.

3. Localizacin y simetra:la localizacin de un problema musculosquelti-co muchas veces constituye el dato ms importante para identificar la causaespecfica. Los problemas musculosquelticos pueden ser regionales o ge-neralizados, aunque existe una considerable sobreposicin entre estas dosclases. Lo sndromes regionales afectan tpicamente una sola articulacino estructura periarticular o toda una extremidad o regin del cuerpo.

Las artropatas especficas tienen predileccin por reas articulares espe-cficas. La afeccin de las muecas y las articulaciones proximales y de lospies es una caracterstica importante de la artritis reumatoide. En contraste,la artritis psorisica afecta con frecuencia las articulaciones de las manosy los pies. Es muy probable que el primer ortejo, agudamente doloroso e in-flamado, sea causado por un ataque agudo de gota. La simetra es un aspectoimportante de los patrones articulares de afeccin; por ejemplo, la artritis reu-

matoide tiende a afectar simtricamente los grupos articulares, mientras quelas espondiloartropatas seronegativas tienden a ser asimtricas.4. Inflamacin y debilidad:el dolor articular y el aumento de volumen pue-

den ser inflamatorios o no inflamatorios. La presencia de inflamacin intra-articular indica que el proceso afecta la membrana sinovial; a esto se le lla-ma sinovitis. El aumento de volumen se debe casi siempre a la acumulacinde lquido en la cavidad articular. Cuando se encuentra sinovitis, el pacientepuede referir tambin dificultad para mover las articulaciones despus deun periodo de reposo. Los sntomas de limitacin del movimiento articular,deformacin e inestabilidad articular son causados generalmente por daoa las estructuras articulares y periarticulares. Se debe interrogar cuidadosa-mente a los pacientes para establecer las circunstancias en que se iniciaron

estos sntomas y el tipo de movimientos que los agravan.Los pacientes con patologa musculosqueltica con frecuencia refierenla presencia de debilidad muscular. Dicha sensacin puede estar asociadaa dolor, rigidez y, en algunos casos, a parestesias y otros sntomas neurol-gicos. La debilidad generalizada puede ocurrir en respuesta al dolor de lainflamacin articular. Por otro lado, un proceso mioptico primario puede


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17Abordaje clnico de las enfermedades reumticas

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causar debilidad. Las miopatas inflamatorias causan debilidad simtrica delos msculos proximales.

5. Limitacin del movimiento:la interrupcin de las actividades de la vidadiaria puede reflejar una prdida del rango de movimiento. Se debe investi-gar la capacidad del paciente para baarse, ir al bao, comer, vestirse, cami-nar en casa y realizar las actividades normales de trabajo y recreacin. Eltiempo que la limitacin ha persistido y la forma en que el paciente se haadaptado son importantes. La valoracin del uso de ayuda ambulatoria yaparatos de asistencia tambin es importante. El tiempo de inicio es de im-portancia diagnstica. Una limitacin sbita del movimiento puede estarrelacionada con una ruptura tendinosa, mientras que una limitacin gradualcon formacin concomitante de contractura puede ser causada por una en-fermedad inflamatoria crnica.

6. Sntomas generales:la fatiga es la queja ms comn asociada con las en-fermedades reumticas; puede ser muy discapacitante, por lo que llega aimposibilitar al paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Lafatiga debe ser evaluada para determinar el tiempo de inicio, la frecuencia,el grado de gravedad y el impacto sobre las actividades de la vida diaria.

La prdida de peso, la anorexia y la febrcula se pueden asociar con cual-quier proceso inflamatorio sistmico, por lo que su presencia es un datodiagnstico importante.

7. Labilidad emocional:la ansiedad y el temor estn presentes en muchos pa-cientes, en especial desde la primera consulta. El dolor es una potente causa

de ansiedad, porque tiende a indicar que el organismo sufre un dao. La la-bilidad emocional, la depresin y otros trastornos psiquitricos puedentambin ser resultado de una enfermedad reumtica, por ejemplo, la depre-sin y la psicosis en un paciente con lupus eritematoso sistmico, aunqueesta ltima es menos comn.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica complementa la historia y completa la evaluacin clnica.El examen del paciente con enfermedad reumtica no slo se debe enfocar en elsistema musculosqueltico, sino que debe incluir un examen fsico completo.

Se debe iniciar con los signos vitales, incluyendo la temperatura, la frecuenciarespiratoria, el pulso, la presin sangunea y el peso. Una prdida de peso no in-tencionada puede ser una caracterstica de neoplasia, infeccin crnica o enfer-medad inflamatoria crnica.

La piel, el cabello, el cuero cabelludo y las uas son lo que casi siempre se exa-mina primero. Se debe prestar atencin especial a la presencia de ndulos, tofos,


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eritema, ulceracin, telangiectasias, alopecia o fenmeno de Raynaud. Un exa-men minucioso del corazn y los pulmones son de particular importancia cuandose sospecha lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica o vasculitis. Unexamen neurolgico cuidadoso, que incluya evaluacin de la fuerza muscular, esnecesario cuando se investiga la presencia de miopata inflamatoria, lupus erite-matoso sistmico, vasculitis o sndromes de compresin nerviosa.

El mejor modo de iniciar el examen del sistema musculosqueltico es de unamanera sistemtica. Se puede iniciar con la cabeza y dirigirse hacia abajo, o biense puede iniciar en las extremidades superiores, moverse a travs del tronco y di-rigirse hacia los pies.

La tcnica del proceso de examen incluye inspeccin, palpacin, rango de mo-vimiento y evaluacin de la funcin. La inspeccin y la palpacin casi siemprese realizan de manera simultnea; el rango de movimiento y la evaluacin de lafuncin pueden ser evaluados juntos. Por ejemplo, mientras evala el rango demovimiento del hombro, el examinador puede preguntarle al paciente si es capazde peinarse.

EXAMEN DE REAS ARTICULARES ESPECFICAS

Hombro

El examen adecuado del hombro debe iniciar con el examen visual apropiado detoda el rea de la cintura escapular, por el frente y por la espalda, para que se pue-dan comparar los dos hombros. El hombro es inspeccionado y palpado para deter-minar aumento de la temperatura, inflamacin, dolor, espasmo muscular o atro-fia. Se deben evaluar los rangos de movimiento, los cuales son los siguientes:

Flexin: 90. Extensin: 45. Abduccin: 180. Aduccin: 45. Rotacin interna: 55. Rotacin externa: 40 a 45.

Codo

El codo es una articulacin formada por tres articulaciones: la humerocubital, laradiohumeral y la radiocubital proximal. Esta articulacin debe ser inspeccio-


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nada en busca de ndulos subcutneos, tofos y bursitis olecraneana. La palpacinse lleva a cabo con el codo flexionado a 70. Los rangos de movimiento del codoincluyen una extensin de 0 a 5y una flexin de 135o ms.

Mueca y mano

Varias artropatas generalizadas tienen patrones distintivos de afeccin de las ma-nos; el reconocimiento de dichos patrones es muy til desde el punto de vistadiagnstico. El examen se debe iniciar con las manos abiertas y las palmas haciaabajo. En esta posicin se puede inspeccionar la alineacin de los dedos en rela-cin con la mueca y el antebrazo. La atrofia de los msculos intrnsecos de lasmanos puede ser aparente y apreciarse como huecos en los espacios entre los me-tacarpianos. Se deben inspeccionar las uas en busca de oniclisis y hoyuelos su-gestivos de psoriasis. El enrojecimiento y las telangiectasias de los capilares delos lechos ungueales pueden indicar una enfermedad del tejido conectivo, comolupus eritematoso sistmico, esclerodermia o dermatomiositis. El endurecimien-to y tirantez de la piel en los dedos, o esclerodactilia, son tpicos de la escleroder-mia. El pulpejo de los dedos se debe examinar en busca de lceras digitales, lascuales se observan con frecuencia en la esclerodermia.

La mueca, las metacarpofalngicas y las intefalngicas proximales deben serinspeccionadas y palpadas en busca de sinovitis, aumento de la temperatura, en-grosamiento, quistes y deformidad.

CaderaLa inspeccin de la cadera se debe iniciar con la evaluacin de la manera de cami-nar. Antes de palpar la cadera se le debe solicitar al paciente que indique el sitiodonde se localiza el dolor. A menudo los pacientes sealan la cara lateral para des-cribir un dolor de la articulacin de la cadera. El verdadero dolor de la cadera semanifiesta en la ingle.

Rodilla

La rodilla debe ser inspeccionada para detectar inflamacin, deformidades(como genu varoo genu valgo),contractura en flexin, bloqueo o inestabilidad,

quiste de Baker y cambios en la piel.

Tobillo y pie

El pie y el tobillo se deben inspeccionar con el paciente de pie y sentado. La eva-luacin debe incluir bsqueda de inflamacin, deformidad, ndulos, tofos, cam-


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bios en las uas y callos. El pie y los ortejos casi siempre son afectados por artritisreumatoide, osteoartritis y gota.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Los exmenes de laboratorio tienen una gran importancia en el diagnstico de lasenfermedades reumticas. A pesar de la utilidad de las pruebas de laboratorio, esimportante recordar que ninguna enfermedad reumatolgica se diagnostica conun examen de laboratorio. La cuidadosa integracin de la historia clnica, el exa-men fsico, los exmenes de laboratorio y los estudios de gabinete es necesariapara establecer el diagnstico.

Los estudios de laboratorio ayudan a:

1. Establecer el diagnstico.2. Determinar el pronstico.3. Monitorear la actividad de la enfermedad, la progresin y el dao.4. Evaluar la toxicidad de la terapia utilizada.5. Establecer la presencia de complicaciones.6. Excluir diagnsticos alternativos o complicaciones.

Exmenes generales

Biometra hemtica completa

Es el estudio ms utilizado en los estudios basales y de seguimiento de las enfer-medades reumticas. Se pueden detectar alteraciones de las tres series y secunda-rias a la enfermedad o al tratamiento.

Perfil bioqumico

La mayora de los medicamentos son metabolizados en el hgado y excretadosa travs de los riones; la posibilidad de toxicidad por frmacos puede ser moni-toreada con el perfil bioqumico.

La elevacin de cido rico srico es til en el diagnstico de gota, aunque eldiagnstico de certeza se establece slo cuando se encuentran cristales de urato

monosdico en el tejido o en el lquido sinovial.Examen general de orina

Es uno de los estudios de laboratorio ms tiles y de bajo costo. La presencia deprotenas y clulas o cilindros celulares es importante como ayuda diagnsticaen el lupus eritematoso sistmico, el cual tiene una alta incidencia de nefritis.


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Pruebas de laboratorio comunesen las enfermedades reumticas

Velocidad de sedimentacin globular

Las protenas plasmticas asimtricas que se forman en abundancia durante unarespuesta de fase aguda interactan con la membrana de los glbulos rojos, ha-ciendo que las clulas se adhieran en forma de cmulos. Debido a que los glbu-los rojos apilados son ms pesados que los glbulos rojos individuales, caen (ose sedimentan) rpidamente al fondo de una columna sangre.

En el mtodo de Westergren, la sangre diluida con citrato de sodio es transfe-rida a un tubo que se coloca verticalmente. Despus de una hora, la distancia entre

la parte superior de la columna de plasma y la parte superior de los glbulos rojossedimentados en velocidad de sedimentacin globular (VSG). Los valores nor-males en la mayora de las pruebas de laboratorio no toman en cuenta el aumentode estos valores que ocurre con la edad. Para calcular el lmite superior para unhombre se divide la edad entre dos; para una mujer se agregan 10 a la edad y sedivide entre dos.

Una velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada generalmente indicala presencia de un proceso inflamatorio, infeccioso, inmunolgico o neoplsico.La VSG aumenta de manera ordinaria en la anemia, la insuficiencia renal y el em-barazo, y disminuye con los cambios morfolgicos de los eritrocitos, la hiperfi-brinogenemia, la crioglobulinemia y la insuficiencia cardiaca congestiva.

Protena C reactiva

Su nombre se deriva de su capacidad para reaccionar y precipitar el polisacridoC somtico del neumococo. La protena es rpidamente sintetizada en el hgadodespus del dao tisular. Los niveles plasmticos de la protena C reactiva (PCR)aumentan con una rapidez que puede ser de cuatro horas despus del dao tisular,con un mximo de 24 a 72 h, para volver a la normalidad una semana despus.

La sntesis de PCR depende de una concentracin suficiente de mediadoresinflamatorios que llegan al hgado, por lo que el nivel normal de PCR no por fuer-za indica ausencia de inflamacin. Debido a que el nivel de PCR cambia rpida-mente despus del dao tisular, esta prueba es un indicador ms oportuno de acti-vidad de la enfermedad que la VSG, la cual cambia lentamente en respuesta a lainflamacin.

Factor reumatoide

Es una inmunoglobulina (Ig) que se une a la porcin constante (Fc) de la inmuno-globulina G (IgG). Aunque varios isotipos de inmunoglobulinas IgG, IgA,


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IgM tienen reactividad de factor reumatoide (FR), el isotipo IgM se detecta conmayor facilidad en el suero.

Un FR positivo no es diagnstico de artritis reumatoide. Aproximadamente de1 a 2% de las personas sanas tienen FR detectable en suero. Aunque unos cuantospacientes con diversos trastornos inflamatorios (autoinmunitarios, infecciosos yneoplsicos) tienen tambin un FR detectable en suero, por lo menos 75% de lospacientes con artritis reumatoide lo presentan. Un FR positivo es tambin unaprueba pronstica, ya que los niveles sricos elevados se correlacionan con lagravedad del dao articular, el grado de morbilidad, el desarrollo de erosiones,las manifestaciones extraarticulares y la discapacidad. El FR no cambia rpida-mente con el tratamiento, por lo que no es necesario repetir esta prueba si se en-cuentra un ttulo alto.

Anticuerpos a protenas citrulinadas

Muchos pacientes con artritis reumatoide tienen anticuerpos a protenas citruli-nadas. Las protenas que estn citrulinadas tuvieron un reemplazo de una argininapor citrulina. Un gran nmero pptidos que contienen citrulina fueron creados yun pptido cclico fue utilizado para desarrollar un estudio que detecte anticuer-pos contra protenas citrulinadas (antiCCP). Esta prueba es ms sensible y espe-cfica que el FR para el diagnstico de artritis reumatoide. Los antiCCP rara vezse encuentran en los pacientes con enfermedades infecciosas, autoinmunitarias

o neoplsicas.Los antiCCP a menudo son encontrados antes del diagnstico de artritis reu-matoide.

Anticuerpos antinucleares (ANA)

Son anticuerpos que reaccionan con diversos antgenos nucleares, incluyendocidos nucleicos, histonas y componentes del centrmero.

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) casi siempre es realizada comouna prueba de inmunofluorescencia indirecta utilizando el suero del paciente so-brepuesto a un sustrato. La lnea celular humana HEp2 casi siempre se utiliza

como sustrato.Los ANA son marcadores sensibles de lupus eritematoso sistmico y se pre-

sentan en aproximadamente 99% de los pacientes en el curso de la enfermedad.Sin embargo, estos anticuerpos aparecen tambin hasta en 5% de las personas sa-nas, en especial mujeres, y en diversas enfermedades inflamatorias y autoinmuni-tarias.


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Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) son dirigidos contra loscomponentes de los grnulos primarios de los neutrfilos y los monocitos. Dosdistintos patrones de tincin citoplsmica (cANCA) y perinuclear (pAN-CA) corresponden a anticuerpos contra los antgenos serina proteasa3 (PR3)y mieloperoxidasa (MPO), respectivamente.

El patrn de tincin cANCA se correlaciona ms con la granulomatosis deWegener diseminada activa y menos con la forma restringida (limitada) a las vasareas superiores. Sin embargo, estos anticuerpos tambin se presentan en otrasenfermedades inmunitarias, infecciosas e inducidas por frmacos. Los pANCA

son caractersticos de la poliangetis microscpica, pero acompaan tambin aotras formas de vasculitis, a la enfermedad inflamatoria intestinal, a numerosasenfermedades autoinmunitarias e infecciosas y al uso de diversos medicamentos.

Anticuerpos antifosfolpidos

El VDRL y otras pruebas para sfilis contienen el fosfolpido cardiolipina en lamezcla de antgenos. Durante dcadas se ha sabido que los pacientes con lupuseritematoso sistmico pueden tener una prueba positiva para sfilis. Otro fen-meno visto en los pacientes con lupus es la presencia de un inhibidor lpico o anti-coagulante lpico, el cual es un tipo de anticuerpo que causa un tiempo parcial

de tromboplastina (TTP) prolongado. Los estudios han demostrado que el anti-coagulante lpico es tambin un anticuerpo dirigido contra los fosfolpidos y losfosfolpidos unidos a protenas. En las pruebas de laboratorio los inhibidores l-picos causan un TTP prolongado, lo cual podra ser predictivo de sangrado. Encontraste, los pacientes con esos anticuerpos tienen un incrementado riesgo detrombosis.

Los anticuerpos anticardiolipina del tipo IgG tienen un valor predictivo msalto que los anticuerpos anticardiolipina IgM o IgA; los ttulos elevados tienenmayor valor predictivo positivo para asociacin con el sndrome antifosfolpido.

Complemento

El sistema del complemento comprende por lo menos 30 protenas circulantes enla sangre, las cuales desempean un papel importante como mediadoras y ampli-ficadoras de las respuestas inflamatorias. Dos vas en este sistema son la llamadaclsica (C1C4C2) y la alterna (factores B, D y properdina), las cuales llevana la escisin del tercer componente del complemento (C3). A su vez, C3 activalos componentes terminales, que constituyen el llamado complejo de ataque de


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membrana (C5C9). Adems de inducir lisis de las clulas cubiertas con anti-cuerpos y favorecer la quimiotaxis y la anafilaxia, el sistema del complementoaumenta la permeabilidad vascular y participa en la depuracin de los complejosinmunitarios.

Los niveles disminuidos de complemento srico reflejan a menudo la utiliza-cin del sistema en las enfermedades activas mediadas por complejos inmunita-rios, como el lupus eritematoso sistmico. Pueden ocurrir cambios similares enenfermedades no reumticas, como la endocarditis bacteriana subaguda y la glo-merulonefritis posestreptoccica. La deficiencia de C1, C2, C3 o C4 aumenta lasusceptibilidad al lupus. En contraste, las deficiencias de los componentes termi-nales del complemento se asocian con un aumento del riesgo de infecciones porNeisseria. Varios componentes del complemento son reactantes de fase aguda;sus niveles sricos pueden aumentar durante la inflamacin activa en enfermeda-des no mediadas por complejos inmunitarios.

Lquido sinovial

La aspiracin y el examen del lquido sinovial pueden ser importantes en el diag-nstico de inflamacin articular. El lquido sinovial usualmente es claro, acelular,viscoso y de escasa cantidad. Las alteraciones en la apariencia, el volumen y elcontenido celular del lquido sinovial son tiles para el diagnstico.

El lquido sinovial se clasifica en cuatro grupos; el del grupo I es no inflamato-rio, con un bajo conteo de glbulos blancos (< 2 000/mm3) y usualmente asocia-do con condiciones como la osteoartritis. El lquido del grupo II es inflamatorio,con un conteo intermedio de glbulos blancos (en un rango de 2 000 a 10 000/mm3)y asociado con enfermedades como la artritis reumatoide. El lquido del grupoIII es purulento, con un alto conteo de glbulos blancos (en el rango de 100 000/mm3) y tpicamente asociado con infecciones. El lquido del grupo IV es hemo-rrgico, secundario a traumatismo o enfermedades hemorragparas.

El examen microscpico y el cultivo del lquido sinovial son extremadamenteimportantes. Todos los lquidos de los grupos II, III y IV deberan ser cultivadoscuando se desconoce el diagnstico y se sospecha la presencia de infeccin.

Adems del conteo de clulas y su diferencial, el lquido sinovial debe ser exa-minado para cristales. La gota y la enfermedad por depsito de cristales de piro-fosfato de calcio dihidratado son diagnosticadas por la demostracin de cristales

birrefringentes mediante un microscopio de luz polarizada.

ESTUDIOS DE GABINETE

Las tcnicas de imagen pueden ayudar al diagnstico y permitir una evaluacinobjetiva de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Las mo-


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dalidades de imagen valiosas en reumatologa incluyen radiografa convencio-nal, tomografa computarizada, resonancia magntica, ultrasonido, gammagra-fa, artrografa, densitometra sea y angiografa.

Radiografas simples

Es definitivo que las radiografas simples de las articulaciones afectadas conti-nan siendo la regla de oro en el campo de la imagenologa para el estudio de to-das las enfermedades reumticas, dedo que es mediante este procedimiento comose han definido los patrones radiolgicos caractersticos de diversas enfermeda-des, como la artritis reumatoide, la gota, la osteoartritis, la condrocalcinosis, etc.

Tomografa axial computarizada

En reumatologa es de gran ayuda en el estudio de algunas articulaciones, comolas esternoclaviculares, las sacroiliacas, etc., y de las lesiones del esqueleto axial,como hernias de disco y otras condiciones que causan estenosis espinal, fracturasno apreciables en placas simples, etc.

Imgenes por resonancia magntica

Ofrece ventajas sobre la tomografa en cuanto a que tiene mayor capacidad deresolucin para identificar dao en tejidos blandos, erosiones seas de maneratemprana y edema intraseo.

Ultrasonido

Es de gran ayuda para la definicin de diversas lesiones de tejidos blandos, comotendones (especialmente del manguito rotador), msculos y quistes sinoviales,dado que es muy sensible para diferenciar colecciones lquidas de colecciones s-lidas. Adems, permite identificar erosiones seas de manera temprana.

Angiografa

Es de gran utilidad para estudiar, diagnosticar y definir la extensin de las vascu-litis. Su combinacin con el ultrasonido Doppler es de gran utilidad en estos pa-decimientos.


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Gammagrafa

Es un procedimiento til para identificar y precisar la presencia de inflamacinarticular, dado que los tejidos inflamados concentran vidamente radiofrmacos,como el 99mTc. La gammagrafa de glndulas salivales es de gran utilidad en elestudio de los pacientes con sndrome de Sjgren.

BIOPSIA

El estudio histopatolgico de diversos tejidos siempre ser de gran ayuda en elestudio y diagnstico de las enfermedades reumticas, en particular las que seacompaan de compromiso generalizado. La biopsia de piel es de gran ayuda enel diagnstico de lupus eritematoso sistmico, esclerodermia y diversas vasculi-tis, la biopsia de msculo es eficaz en el diagnstico de miopata inflamatoria, labiopsia de rin es til para el diagnstico de nefropata lpica, etc.

REFERENCIAS

1. Bartlett SJ: Clinical care in the rheumatic diseases.Association of Rheumatology HealthProfessionals; a division of the American College of Rheumatology, 2006.

2. Klippel JH:Primer on the rheumatic diseases.13 ed. Springer, 2008.

3. Ramos NF:Manual clnico de reumatologa.2 ed. El Manual Moderno, 2004.


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3Pruebas diagnsticas en reumatologa

Mario Humberto Cardiel Ros, Mara Dolores Garca Armario

INTRODUCCIN

Las enfermedades reumticas constituyen un grupo heterogneo de padecimien-tos que con frecuencia provocan dolor y discapacidad, y cuyo diagnstico es bsi-camente clnico.

Las pruebas de laboratorio en reumatologa deben ser consideradas una ayudaen el diagnstico y deben complementar la informacin recolectada de una cuida-

dosa anamnesis y del examen fsico. Tambin son de utilidad para valorar la res-puesta teraputica, evaluar la toxicidad de frmacos utilizados, determinar el pro-nstico de algunas enfermedades y realizar un manejo integral de los pacientes,ya que algunos suelen cursar con comorbilidades.

Es importante tener en cuenta que su uso e interpretacin dependen de la situa-cin clnica en la que son aplicados, dado que ello, ms su adecuada comprensin,nos puede ayudar a disminuir la incertidumbre y minimizar los errores. Existenenfermedades en las que su uso es esencial y otras en las que se pueden obviar(cuadro 31).

CARACTERSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS1

La prueba diagnstica ideal es la que ofrece resultados positivos en personas en-fermas y negativos en personas sanas, por lo que las condiciones que se debentener en cuenta incluyen:

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Cuadro 31. Importancia de las pruebas de laboratorio en reumatologa

No importantes Importantes

Osteoartrosis GotaSndromes regionales Artritis reumatoideFibromialgia Lupus eritematoso sistmicoNeuropata por atrapamiento Vasculitis asociadas a ANCA

Arteritis de clulas gigantesSndrome antifosfolpido

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.

Validez:grado en el que la prueba mide lo que supuestamente debe medir.

En ella se deben valorar la sensibilidad (proporcin de personas enfermascuyo resultado es positivo) y la especificidad (proporcin de personas sanascuyo resultado es negativo); ambas caractersticas son estables y no cam-bian al variar las condiciones en las que se aplica la prueba.

Reproductibilidad:es la capacidad de la prueba para ofrecer los mismosresultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La va-riabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio ob-servador y la derivada de la propia prueba determinan su reproductividad.

Seguridad:est determinada por la probabilidad posprueba, que es la pro-babilidad de tener la enfermedad una vez realizada la prueba; se puede cal-cular por razn de verosimilitud y valores predictivos positivo (probabili-dad de tener la enfermedad cuando el resultado es positivo) y negativo(probabilidad de no tener la enfermedad cuando el resultado es negativo).Estos valores varan dependiendo de la probabilidad preprueba, es decir, dela prevalencia de la enfermedad.

Es conveniente que la prueba tenga una sencilla aplicacin, sea aceptada por lospacientes o la poblacin general, ocasione los mnimos efectos adversos y quetenga un costo accesible.

EXMENES GENERALES

Biometra hemtica completa

Es uno de los estudios de laboratorio ms tiles en reumatologa. Sirve tanto parael diagnstico de algunas enfermedades con afectacin hematolgica, por ejem-plo, lupus eritematoso generalizado (LEG), como para evaluar la toxicidad medi-


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camentosa, por ejemplo, la del metotrexato. Se deben evaluar las tres series, elnmero de reticulocitos y el diferencial.

Bioqumica bsica

Los estudios bioqumicos ms importantes que se deben valorar en el campo dela reumatologa incluyen:

Enzimas hepticas (GOT, GPT, GGT): evalan la existencia de afectacinheptica por distintas enfermedades autoinmunitarias, as como la toxici-dad medicamentosa, sobre todo por metotrexato.

Urea/creatinina: valoran la funcin renal y sirven para monitorear a los pa-cientes que ya presentan afectacin renal, debido a la enfermedad reumticao a otras comorbilidades.

cido rico: es muy til para monitorear a los pacientes con gota; puede serorientador en el diagnstico de monoartritis, aunque la hiperuricemia pors misma no es un factor diagnstico de gota; slo se confirma con la presen-cia de cristales de cido rico en el lquido sinovial. La hiperuricemia asin-tomtica aparece entre 5 y 8% de la poblacin y slo uno de cada tres desa-rrolla gota. Tambin hay que tener en cuenta que pueden existir ataquesgotosos con cifras normales de uricemia. Quiz para el diagnstico de gotalo ms til sea la presencia de niveles bajos, ya que una uricemia menor de

5.5 tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnstico de gota.2

Examen general de orina

Se deben valorar la proteinuria, la hematuria y la aparicin de cilindros, para asevaluar la afectacin renal de enfermedades autoinmunitarias y la presencia deamiloidosis.

Reactantes de fase aguda

Son las protenas cuya concentracin plasmtica cambia al menos 25% durantela inflamacin. Se describieron en 1941 en sueros de pacientes con infeccionesgraves; posteriormente se observ que tambin se asociaban con procesos trau-mticos, malignidad y reacciones de hipersensibilidad. Se producen en los hepa-tocitos, inducidos por interleucinas (IL) 6 y 8, y el factor de necrosis tumoral alfa(TNF); existen varios de ellos (cuadro 32).


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Cuadro 32. Reactantes de fase aguda3

Positivos Negativos

PCRFerritina

Amiloide srico a fibringenoAlfa1 antitripsina AlbminaCeruloplasminaHaptoglobina TransferrinaComponentesComplemento

PCR: protena C reactiva.

Suelen reflejar la presencia y el grado de inflamacin, aunque a veces hay dis-crepancia entre la intensidad de la patologa y la magnitud de la respuesta.

Velocidad de sedimentacin globular

Se define como la velocidad, expresada en milmetros, con la que los eritrocitosse precipitan en una hora en una muestra de sangre no coagulada. La velocidadde sedimentacin globular (VSG) es la medida indirecta de la concentracin delas protenas de la fase aguda; sus valores normales oscilan entre 0 y 20 mm. Sepuede elevar cuanto existen infecciones, tumores y enfermedades reumticas.

Entre sus ventajas destacan su bajo costo y su gran informacin clnica. Entresus desventajas hay que tener en cuenta que es una medida indirecta de protenas

de fase aguda, que se puede modificar por el sexo (mayor en las mujeres), la edad(aumenta con la edad, por lo que hay que dividirlo entre dos),4la presencia deanemia o alteraciones de los glbulos rojos y los medicamentos, adems de quetiene una respuesta lenta y requiere una muestra fresca.

Es muy til para el monitoreo de algunas enfermedades, como la polimialgiareumtica, la arteritis de clulas gigantes y la artritis reumatoide.

Protena C reactiva

La protena C reactiva (PCR) se sintetiza en el hgado durante los periodos de in-flamacin. Sus valores normales varan de acuerdo con el laboratorio; sin embar-go, en condiciones fisiolgicas no debe existir en el organismo.

Entre sus ventajas se cuenta que se eleva ms rpidamente que la VSG, es unamedida directa de inflamacin y no influyen la edad, el sexo ni las alteracioneshemticas. Entre los inconvenientes se puede tener en cuenta que es ms costosay se eleva en los pacientes con obesidad y que toman anticonceptivos orales.5Sehan realizado varios estudios para comparar la utilidad de la PCR y la VSG enel monitoreo de enfermedades reumticas, pero los resultados son discordantes.6


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Factor reumatoide7

En 1922 Meyer observ que los sueros de algunos enfermos se aglutinaban conglbulos rojos de cordero recubiertos con heteroanticuerpos. Waaler demostr 18aos ms tarde que este fenmeno era frecuente en los pacientes con artritis reu-matoide; hoy esto constituye uno de los siete criterios diagnsticos para dicha en-fermedad, segn el Colegio Americano de Reumatologa.

El factor reumatoide consta de anticuerpos de tipo IgM dirigidos contra la re-gin Fc de las IgG. Existen tambin anticuerpos de tipo IgG, IgA e incluso IgE.

Para su deteccin se utilizan distintas tcnicas, entre las que destacan:

1. Mtodo de ltex: en este mtodo se usan como soporte partculas de polies-

tireno recubiertas de IgG humana. El lmite de positividad es de 1/80.2. Mtodo de Waaler Rose: como sustrato se utilizan glbulos rojos de cordero

sensibilizado por IgG de conejo; este mtodo presentaba algunos proble-mas porque algunos sueros humanos contenan anticuerpos heterfilos diri-gidos contra los Ag de cordero, por lo que se modific.

3. Mtodo de Waaler Rose modificado: utiliza glbulos rojos humanos Rh ne-gativo sensibilizados por la IgG de conejo. Tiene un lmite de positividadde 1/64.

4. Nefelometra: su ventaja radica en que detecta todos los isotipos de Ig.5. ELISA/RIA: se utilizan Ig de conejo para la deteccin de factor reumatoide.

Existen muchas causas que pueden elevar el factor reumatoide (cuadro 33); in-

cluso es positivo a ttulos altos entre 5 y 10% de la poblacin sana, sobre todo enla raza caucsica. Su sensibilidad para la deteccin de artritis reumatoide es deaproximadamente 60 a 75%; vara con el tiempo de padecimiento de la enferme-dad, por lo que es mayor cuantos ms aos de evolucin tenga. Es poco especfi-co, aunque la especificidad aumenta si se miden los subtipos IgM ms IgA. Suvalor predictivo positivo, aunque depende de la prevalencia de la enfermedad enla zona, se calcula en torno a cifras de 24 a 34%.

Cuadro 33. Causas de elevacin del factor reumatoide8

Enfermedades reumticas Otras enfermedades

Artritis reumatoide Hepatitis viral

Sndrome de Sjgren EndocarditisEsclerodermia Enfermedades micticasPolimiositis/dermatomiositis SfilisLupus eritematoso generalizado Edad avanzadaEnfermedad mixta del tejido conectivoSarcoidosis


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Los ttulos altos pueden predecir una enfermedad ms grave; incluso se ha pos-tulando que los niveles altos de IgA e IgM predicen una mayor actividad y unamayor progresin radiogrfica.9Segn las caractersticas descritas, tiene impor-tantes limitaciones para el diagnstico de artritis reumatoide temprana, por lo quese han buscado otros marcadores serolgicos ms tiles para ello.

Perfil reumtico

Consiste en una batera de pruebas de laboratorio, que incluyen velocidad de se-dimentacin globular, PCR, cido rico, factor reumatoide y antiestreptolisinas,los cuales actualmente no son de utilidad, pues no son dirigidos y en ocasiones

pueden confundir; asimismo, tienen un precio elevado, por lo que no se debenrealizar.

EXMENES INMUNITARIOS ESPECIALES

Anticuerpo antipptido citrulinado

Los anticuerpos antifilagrina fueron descubiertos en 1998 por Schellekems.10

Son anticuerpos dirigidos contra una protena que contiene citrulina, formada dela deiminacin de la arginina por parte de la enzima peptidil arginina deiminasa.

Se dividen en anticuerpos antiqueratina y antiperinucleares; entre ellos destacael anticuerpo antipptido citrulinado, que cuando es detectado mediante las tcni-cas de ELISA se ve que es tan sensible como el factor reumatoide con una espe-cificidad de 99.5%; si se combinan ambos, la sensibilidad aumenta a 99.5%.11

Los primeros investigadores creyeron que poda tratarse de un patgeno de laenfermedad, ya que se encontraba en el lquido sinovial de las articulaciones depacientes con artritis reumatoide y era muy especfico, pero su baja sensibilidady su aparicin en otras enfermedades descartaron dicha teora.

Actualmente se puede concluir que es de utilidad en tres situaciones:

1. En la deteccin de la artritis reumatoide precoz.2. En pacientes seronegativos o con datos dudosos de artritis reumatoide.

3. En pacientes con posible artritis reumatoide, en quienes el factor reumatoi-de es dudoso; por ejemplo, pacientes con artralgias, junto con hepatitis Co crioglobulinemia.

De igual forma, es un marcador de mal pronstico que se asocia con la aparicinde erosiones.12


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Cuadro 34. Otros anticuerpos relacionados con la artritis reumatoide

Anticuerpos Funcin Caractersticas

AntiBIP/AC p68 Anticuerpos contra chaperasdel retculo endoplasmtico

No se correlacionan con factor reuma-toide

Anticalpastatin Inhibidor endgeno de la ciste-naproteasa calpanadependiente calcio

Se encuentra en pacientes con infertili-dad, trombosis y artritis reumatoide

Anticolagno tipo II Anticuerpos dirigidos contra elcolgeno tipo II

Son normales antes del inicio de la cl-nica de artritis reumatoide. Relacinreactantes fase aguda

AntiGPI Anticuerpos contra la glu-cosa6fosfato isomerasa

Parece que son ms elevados enpacientes con ndulos, vasculitis ysndrome de Felty. No se correlacio-

nan con otros anticuerpos

Otros marcadores de artritis reumatoide13

Existen otros anticuerpos que se han relacionado con la artritis reumatoide; entreellos destacan:

Los anticuerpos antiSa provienen de la placenta y pertenecen a la familiade los anticuerpos citrulinados; poseen baja sensibilidad para artritis reu-matoide (32 a 43%), pero una gran especificidad (92 a a100%) y un granvalor predictivo positivo. Su presencia se asocia con una enfermedad ms

destructiva y representan un marcador de dao radiolgico grave. Se rela-cionan con la presencia de factor reumatoide y anticuerpos antiqueratina yantiperinucleares.

Los anticuerpos antiRA33 se dirigen contra la ribonucleoprotena nuclearA2, cuya funcin es el transporte y la maduracin del RNAm. Tienen unabaja sensibilidad, pero una alta especificidad en los pacientes con artritisreumatoide establecida. Tambin es frecuente su aparicin en la enferme-dad mixta del tejido conectivo (EMTC).

Otros anticuerpos que han demostrado utilidad en el diagnstico de artritisreumatoide se exponen en el cuadro 34.

Anticuerpos antinucleares14

En 1948 se describieron las clulas LE en la mdula sea de pacientes con lupuseritematoso generalizado; esto impuls el estudio de dichos autoanticuerpos, queen la actualidad constituyen un importante pilar en el diagnstico, seguimientoy tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias.


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Se deben solicitar si se sospecha una enfermedad del tejido conectivo, aunquesu negatividad no asegura que no est presente.

Tcnicas para su deteccin15

Principalmente se utilizan la tcnica de inmunofluorescencia directa (IFI) (em-pleando como sustrato las clulas Hep2, procedentes de carcinoma larngeo, lascuales poseen nucleolos prominentes) y las tcnicas de ELISA. Se han realizadodistintos estudios que comparan la

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