Practica Clinica Osteoporosis Reumatologia

8/16/2019 Practica Clinica Osteoporosis Reumatologia

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GUIA DE PRACTICA CLINICA DE OSTEOPOROSIS

RESOLUCIÓN Nº 321 - GRAAR -ESSALUD – 2010

RED ASISTENCIAL AREQUIPA

GUIA DE PRACTICA CLINICAOSTEOPOROSIS

V.01

AREQUIPA – PERÚ2010


MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA

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PROLOGO

Las Guías de Práctica Clínica hoy en día se han convertido en un instrumentoimportante para realizar el Acto Médico, sea por el hecho de guiarlo, así comola importancia que tienen desde el punto de vista médico legal ya quecontemplan aspectos del proceder médico cientíicamente sustentados en!iveles de "videncia y Grados de recomendaci#n para la toma de decisionesso$re la enermedad del paciente%

Por otro lado, el concepto de Guía de Práctica Clínica de$e de entenderse enun sentido más amplio que los Protocolos Médicos, ya que no solo contemplat#picos del acto médico per se, sino tam$ién aspectos administrativoscomplementarios a éste% !os va a permitir sa$er y seguir el proceso que llevará

a ca$o el paciente en las dierentes instancias o niveles de atenci#n, con lascapacidades resolutivas de cada uno de ellos y las consideraciones o criteriosa tomar en cuenta para reerir o contrarreerir a un centro asistencial de mayor o menor nivel%

"speramos que las Guías de Práctica Clínica ela$oradas por los propiosmédicos de la &nstituci#n y para uso e'clusivo dentro de "s(alud sea de usopermanente y se convierta en un estímulo a la revisi#n, recomendaci#n yactualizaci#n%



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SEGURO SOCIAL DE SALUD

DR. FELIX ORTEGA ALVAREZP)"(&*"!+" ""C-+&./ *" "((AL-*

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANAG")"!+" G"!")AL

DR. LIZARDO LOZADA MELGARG")"!+" )"* A(&(+"!C&AL A)"0-&PA

DR. JULIO ARAGON CAMACHOG")"!+" CL&!&C/ )"* A(&(+"!C&AL A)"0-&PA

DR. JORGE CACERES AUCAYLLEG")"!+" 0-&)-)G&C/ )"* A(&(+"!C&AL A)"0-&PA



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Titulo Origi!l" GUIA DE PR#CTICA CLINICA OSTEOPOROSISS$guro So%i!l &$ S!lu&G$r$%i! &$ R$& A'i't$%i!l Ar$(ui)!

E'(ui! P$r!l A*!%u%+o ', - C$r%!&oT$l/oo" 012113 A$4o 51617 0838



4

G$r$%i! &$ Pl!$!9i$to * C!li&!&O/i%i! &$ G$'ti: &$ l! C!li&!& * Cotrol It$roHo')it!l N!%io!l C!rlo' Al;$rto S$gui E'%o;$&oDi


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E@UIPO TECNICO RESPONSALE DE LA ELAORACION

DR. BALTER VARGAS RODRIGUEZee *ivisi#n Aparato Locomotor Presidente

DR. ALEJANDRO MIRANDA PINTOee *e *ivisi#n *e Medicina 1!CA(" Coordinador +écnico

DRA. MARIA ELENA LUZA SOLISMédico )eumat#logo 1!CA(" Miem$ro

DR. PAUL AREVALO LIZARRAFAMédico )eumat#logo 1!CA(" Miem$ro



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E@UIPO TECNICO DE VALIDACION

E@UIPO TECNICO DE VALIDACION

DR JULIO ARAGN CAMACHOGerente Medico 0uir2rgico)ed Asistencial Arequipa

DR. JORGE CACERES AUCAYLLEGerente *e Ayuda Al *iagnostico 3 +ratamiento)ed Asistencial Arequipa

DR. ALEJANDRO LIENDO VARGASGerente *e Coordinaci#n *e (alud)ed Asistencial Arequipa

E@UIPO DE COORDINACION TECNICA

DR. BALTER UILLUS FARFAN(u$ Gerente de Atenciones de Alta Comple4idadGerencia de Prestaciones 1ospitalarias 5 GCP(

DR. JOS A. MERELLO TEJADA)ed Asistencial Arequipa

LIC. ZELMIRA MANRI@UE MORALES)ed Asistencial Arequipa



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INDICEPAG.

1. INTRODUCCION 13

0. OJETIVO 130.1 D$/ii%i: &$l Pro;l$9!0.0 Po;l!%i: O;$ti


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GUA DE PR#CTICA CLNICA OSTEOPOROSIS

TTULO CIE 13 CDIGOS

O't$o)oro'i' %o /r!%tur! )!tol:gi%!I%lu*$" Colapso verte$ral por osteoporosis vérte$ra en cu6a por

osteoporosisE4%lu*$" ractura patol#gica 7M89%9:, vérte$ra colapsada 7M98%;:,

vérte$ra en cu6a 7M98%;:

M3.3 O't$o)oro'i' )o't9$o)>u'i%! %o /r!%tur! )!tol:gi%!M3.1 O't$o)oro'i' )o'too/or$%to9=! %o /r!%tur! )!tol:gi%!M3.0 O't$o)oro'i' )or &$'u'o %o /r!%tur! )!tol:gi%!M3.5 O't$o)oro'i' )or 9!l!;'or%i: )o't(uirrgi%! %o

/r!%tur! )!tol:gi%!M3.2 O't$o)oro'i' i&u%i&! )or &rog!' %o /r!%tur! )!tol:gi%!M3.6 O't$o)oro'i' i&io)>ti%! %o /r!%tur! )!tol:gi%!M3. Otr!' o't$o)oro'i' %o /r!%tur! )!tol:gi%!M3. O't$o)oro'i' o $')$%i/i%!&! %o /r!%tur! )!tol:gi%!

O't$o)oro'i' 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M1.3 O't$o)oro'i' )o't9$o)>u'i%! 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M1.1 O't$o)oro'i' )o'too/or$%to9=! 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M1.0 O't$o)oro'i' )or &$'u'o 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M1.5 O't$o)oro'i' )or 9!l!;'or%i: )o't(uirrgi%! 'i /r!%tur!

)!tol:gi%!

M1.2 O't$o)oro'i' i&u%i&! )or &rog!' 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M1.6 O't$o)oro'i' i&io)>ti%! 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M1.8 O't$o)oro'i' lo%!liK!&! 'i /r!%tur! )!tol:gi%!

Excluye: atroia de (udec< 7M8=%>:M1. Otr!' o't$o)oro'i' 'i /r!%tur! )!tol:gi%! O't$o)oro'i'

'$ilM1. O't$o)oro'i' o $')$%i/i%!&! 'i /r!%tur! )!tol:gi%!

O't$o)oro'i' $ $/$r9$&!&$' %l!'i/i%!&!' $ otr! )!rt$M0.3 O't$o)oro'i' $ 9i$lo9!to'i' 9lti)l$ C3.3M0.1 O't$o)oro'i' $ tr!'toro' $&o%rio' E33-E52M0. O't$o)oro'i' $ otr!' $/$r9$&!&$' %l!'i/i%!&!' $ otr!

)!rt$M3.3 O't$o)oro'i' %o /r!%tur! )!tol:gi%!M1.3 O't$o)oro'i' 'i /r!%tur! )!tol:gi%!M3.6 O't$o)oro'i' )or %orti%oi&$' %o /r!%tur! )!tol:gi%!M1.6 O't$o)oro'i' )or %orti%oi&$' 'i /r!%tur! )!tol:gi%!




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1. INTRODUCCINLa osteoporosis, es una enermedad que tiene gran importancia enla salud p2$lica de la comunidad, de$ido a su alta incidencia queguarda relaci#n directa con la ase etárea de la po$laci#n%La osteoporosis es una enermedad a2n poco diagnosticada,de$ido a que e'iste gran desconocimiento en la po$laci#n másvulnera$le de la presencia de actores de riesgo y a2n no hay lascondiciones, para que la medici#n de la densidad mineral #sea serealice rutinariamente en la po$laci#n de mayor riesgo, dichoe'amen es importante para el diagn#stico de la enermedad%

(e sa$e además que de cada diez mu4eres post menopáusicas,cuatro suren de osteoporosis y esta proporci#n aumenta en un;>? en las mu4eres después de los @> a6os de edad, por tanto laprevenci#n de la osteoporosis se de$e desarrollar desde la ni6ez%Los e'pertos recomiendan ortalecer la masa #sea cuando ésta seencuentra a2n en ormaci#n, tener una adecuada educaci#n acercade los actores de riesgo, entre los que destacan, una dieta$alanceada, la práctica permanente de e4ercicios ísicos, evitar elconsumo de sustancias t#'icas, además de la aplicaci#n deestrategias adecuadas para la prevenci#n, el diagn#stico precoz, yel mane4o de la enermedad%

0. OJETIVOS DEFINICIN DEL PROLEMA DE SALUD YPOLACIN OJETIVO

OJETIVOS GENERALES

-niormizar criterios y procedimientos para el mane4o integral delas osteoporosis primarias o secundarias en la po$laci#nasegurada para reducir la mor$i5mortalidad y discapacidad%

OJETIVOS ESPECIFICOS

• *isponer de una Guía que permita un diagn#stico precoz yun mane4o de esta patología, seg2n los niveles decomple4idad de cada Centro Asistencial%

• -niormizar criterios para reerir y contrarreerir pacientes%• Me4orar la calidad de atenci#n de los pacientes con

/steoporosis, teniendo en cuenta la Medicina asada en"videncia%

• /ptimizar la relaci#n Costo5eneicio en la atenci#n depacientes asegurados con esta patología%

• Prevenir racturas y otras consecuencias derivadas depadecer de osteoporosis%



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2.1 DEFINICIN DEL PROLEMA DE SALUD

La /steoporosis es una enermedad esquelética sistémicacaracterizada por una disminuci#n de la masa #sea ydeterioro de la microarquitectura del te4ido #seo, cuyoresultado es el aumento de la ragilidad #sea y el riesgo deracturai% )ecientemente el consenso del &nstituto !acionalde (alud de !orteamérica modiic# esta deinici#n de lasiguiente maneraB La /steoporosis es un desordenesquelético caracterizado por comprometer la ortaleza delhueso predisponiendo a la persona a un incremento delriesgo de ractura, la ortaleza #sea está determinada por laintegraci#n de dos características principalesB la densidad

#sea y la calidad del huesoDii% Pro$a$lemente el 2nicoíndice clínicamente aplica$le que tenemos para la calidaddel hueso es la historia de una ractura por ragilidad en lospacientes% "n ausencia de métodos de medici#n de lacalidad #sea, el diagn#stico de osteoporosis tendrá que ser hecho en $ase a la disminuci#n de la densidad #seaiii%La osteoporosis aecta a un E;? de mu4eres mayores de;> a6os, porcenta4e que se eleva a un ;F? en mayores de@> a6os9% "n Canadá de 9 mu4eres de 8 hom$res tienenosteoporosis% *e acuerdo a las estimaciones las mu4erescaucásicas tienen un actor de riesgo de 9>? de racturasde cadera, vérte$ras y de ante$razoE% -na de cada ;mu4eres de más de ;> a6os tiene al menos una racturaverte$ral de$ida a osteoporosis, que se asocia a deteriorode la calidad de vida y a riesgo incrementado de otrasracturas% La incidencia anual de ractura de ante$razodistal es de casi el do$le% "n la actualidad el riesgo depadecer una ractura de émur en lo que resta la vida es,para la mu4er de ;> a6os, de F a H?% La presencia deracturas especialmente la de émur, produce unincremento de la mortalidad con relaci#n a las pacientes sin

ractura

9, ;

%0.0 POLACIN OJETIVO

Pacientes adscritos a "s(alud de$idamente acreditados,mayores de ;> a6os, mu4eres post menopáusicas,personas con actores de riesgo para osteoporosis y con unperil de enermedad descrito en los acápites && , E%F y 9%F%

5. MANEJO



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5.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION PREVENCION YDETECCION

! ACTIVIDADES DE PROMOCIN

"ducaci#n del paciente y la amilia% Apoyo psicol#gico% Apoyo social%"ducaci#n se'ual% Apoyo la$oral 7adecuaci#n, reu$icaci#n, reha$ilitaci#nocupacional, etc:%Medicina Iísica y )eha$ilitaci#n%Promoci#n de la saludB rindar inormaci#n a po$laci#ngeneral so$re aspectos relacionados a identiicaci#n de

actores de riesgo y diagn#stico precoz de osteoporosis

; ACTIVIDADES DE PREVENCIN

• Pr$


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CLASIFICACIONO't$o)oro'i' )ri9!ri!

• Postmenopáusica 7tipo &: o de renovaci#nalta%

• (enil 7tipo &&: o de renovaci#n $a4a%O't$o)oro'i' '$%u&!ri!

5.0.0 FACTORES DE RIESGO• Genéticos 8

• "dadE • )aza $lanca o amarillaE,E

• (e'o emenino;,H

• Prevalencia amiliar E

• Menarquia tardía• Menopausia prematura 7J9; a6os:• !uliparidad

Nutri%io!l• &ngesta $a4a de calcio y vitamina *• &ngesta de alcohol• &ngesta elevada de caeína• &ngesta elevada de sodio• &ngesta elevada de proteína animal• &ntolerancia a lácteos• a4o peso corporal 7J;@Kg:

E'tilo &$


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• *ia$etes mellitus tipo • Acromegalia• /steogénesis imperecta• (índrome de mala$sorci#n• 1epatopatia cr#nica o cirrosis $iliar primaria• Accidente cere$ro vascular • Linoma• Leucemia• Mieloma• Mastocitosis

Drog!'• Corticoides• Metotre'ate• Ciclosporina• +etraciclinas• (edantes• 1ipn#ticos 7avorecen caídas:• 1idr#'ido de aluminio• 1eparina• *iuréticos de asa• 1ormona tiroidea

• Antitiroideos• Anticonvulsivantes 7enitoína:• Acenocumarol• Litio• Antiácidos con magnesio• 0uimioterapia• Agonistas o antagonistas de la hormona

li$eradora de gonadotroinas• &nmunodepresores

5.0.5 FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURASOSTEOPORTICAS

F!%tor$' &$ ri$'go 9!*or$'• "dad mayor de los H; a6os>

• Iractura verte$ral por compresi#n• Iractura por ragilidad después de los 9> a6os• 1istoria amiliar de ractura por osteoporosis

7I'% de cadera de la madre:• +erapia sistémica con glucocorticoides de más

de tres meses de duraci#n• (índrome de mala$sorci#n



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• 1iperparatiroidismo primario• Propensi#n a caídas• /steopenia aparente en placas radiograicas• 1ipogonadismo• Menopausia temprana 7antes de los 9; a6os:

F!%tor$' &$ ri$'go 9$or$'

• Artritis reumatoide• 1istoria anterior de hipertiroidismo clinico• +erapia cronica con anticonvulsivantes• *eiciente ingesta de calcio• +a$aquismo• "'cesiva ingesta de alcohol• "'cesiva ingesta de caeína• Peso menor a ;@ ? del peso a los F;

a6os%• +erapia cr#nica con heparina%

R$'u9$5Los actores de riesgo claves y me4ores predictores de racturarelacionada a osteoporosis son Ni


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R$%o9$&!%io$'• Los actores de riesgo mayores presentados son los que

me4or predicen más predictivos osteoporosis en mu4eres

postmenopáusicas, y tam$ien serían importantes enhom$res mayores de ;> a6os%

• "stos actores de riesgo tienen un carácter acumulativocomo por e4emplo si una persona tiene una $a4a *M/,sumada a ractura por ragilidad, o es mayor de H; a6os ytiene una *M/ en rango de osteoporosis, ella o él de$erianser considerados como de alto riesgo de ractura y soncandidatos para tratamiento Gr!&o A.

• Los pacientes que reci$en prednisona en dosis de @%; mgdía por más de E meses, de$erían iniciar tratamientoGr!&o A.

• Los pacientes que reci$en F,; mg día de prednisona por periodos prolongados de$erá considerarse que tienen unriesgo incrementado de ractura por ragilidad y requierenuna pronta evaluaci#n 7al menos la medici#n de *M/:Gr!&o .

• Los pacientes con otras condiciones o medicacionesconocidas por su asociaci#n con osteoporosis, de$eran ser evaluados por otros actores de riesgo y aquellos con $a4a*M/ o historia de ractura por ragilidad son candidatospara intervenci#n terapéutica Gr!&o D.

5.0.2 DIAGNSTICO PRECOZ"sta$lecer el diagn#stico de osteoporosis%• &dentiicar los actores de riesgo para osteoporosis e

intervenir so$re aquellos modiica$les en ormapreventiva y terapéutica%

• "valuar el riesgo de ractura por densitometría%• "valuar e intervenir so$re los actores de riesgo de

racturas osteopor#ticas%

E

F% "'amen clínicoE% *ensitometría #sea

La *ensitometría #sea es un procedimiento no invasivo quepermite medir con precisi#n la densidad de la masa #sea% (eaconse4a el uso de la a$sorciometria dual de )ayos N 7*"NA:completa, que de$e incluir evaluaci#n de columna lum$ar anteroposterior L5L9, cuello emoral Gr!&o A. Como método de

despista4e podria utilizarse densitometría de'a periérica oultrasonograía%



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(e recomienda, la medida de la *M/ a aquellas personas quepresentan por lo menos un actor de riesgo mayor o dos menoresE,9,H Gr!&o A.

La solicitud para realizar la densitometría #sea de$erá ser solicitada por el médico reumat#logo% (i el centro asistencial deorigen no cuenta con dicho proesional, otros especialistas, comoel médico endocrin#logo, ginec#logo, o médico internista,generarán el pedido respectivo teniendo en cuenta la presencia ono de actores de riesgo%"l paciente es agrupado en categorias diagn#sticas paraosteoporosis seg2n el valor promedio +D, que representael n2mero de desviaciones estándar 7*": so$re o de$a4ode los valores de densidad mineral #sea 7*M/: para unadulto 4oven normal 7del mismo se'o y raza:, $asados en

los criterios reportados en ==9 por la /rganizaci#nMundial de la (alud 7/M(: como se detalla acontinuaci#n9B

T!;l! 1. Crit$rio' &$ l! OMS )!r! $l &i!g:'ti%o )or &$'ito9$tr=!

V!lor &$l T7SCORE D$' a6os 2nicamente so$re la $ase de *M/%Los criterios diagn#sticos de la /M( pueden ser aplicadosa mu4eres en la transici#n menopáusica%La /M( deine ractura por ragilidad, como a una racturacausada por un trauma mínimo, que podría ser insuicientepara racturar un hueso normal%Clínicamente una ractura por ragilidad puede ser deinida

como la que ocurre como resultado de un trauma mínimo,



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tales como una caída desde una peque6a altura o ha$er surido un trauma mínimo no identiica$le;%La *ensitometría Qsea de control *"NA se hará como

mínimo después de uno a dos a6os de tratamientocontinuado para monitorizaci#n del tratamiento yevaluaci#n del curso de la enermedad% Gr!&o A.La ultra sonometría cuantitativa del calcáneo parece ser eectiva en la estimaci#n del riesgo de ractura en mu4erespostmenopáusicas mayores de H; a6os pero no así enhom$res ni mu4eres 4#venes% Así mismo esta evaluaci#n noes lo suicientemente precisa para el seguimiento de ladensidad mineral #sea% Gr!&o C

R$'tri%%io$' &$ u'o &$ &$'ito9$tri! o'$!"• Pr#tesis,• /$esidad m#r$ida,• invalidez

Cotr!i&i%!%i: )!r! &$'ito9$tr=! :'$!"• Gestaci#n

F!%tor$' (u$ )o&r=! !lt$r!r l! 9$&i%i:"

• /steoartritis 7osteoitos:

• Calciicaciones vasculares• Iracturas previas• "scoliosis• "nermedad de Paget• Calciicaci#n de ligamentos paraespinales• /$4etos metálicos suprayacentes• (ustancias de contraste

"l riesgo de ractura no depende 2nicamente de la masa#sea, inluye en gran medida la constituci#n del individuo,

especialmente en lo reerente a la arquitectura #sea, elvolumen del te4ido graso y muscular, así como la tendenciaa las caídas y la respuesta rele4a a éstas%(in em$argo, de todos estos actores, el 2nico quepodemos determinar con ia$ilidad es la masa #sea% (í sesa$e que las personas con ciras de osteopenia tienen eldo$le de riesgo de las racturas que las personas con masa#sea normal, y que cada desviaci#n estándar quedisminuye la masa #sea supone el do$le de riesgo deractura, como se o$serva en la siguiente ta$laB

T!;l! 0. Corr$l!%i: $tr$ l! DMO * $l ri$'go &$/r!%tur! )or /r!gili&!& :'$!



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V!lor T Ri$'go &$Fr!%tur! RF

Mayor 5%> )I normal "ntre 5%> y 5F%; F)I 7do$le:

5F%; a 5E%; 9)I 5E%; a 59%; 8)I 59%; a 5;%; H)I

Cada desviaci#n estándar que disminuye la masa #seamultiplica el riesgo de ractura por F%La presencia de una ractura previa en una persona conosteoporosis incrementa F> veces el riesgo de una nuevaractura%

-na disminuci#n de más de F cm de la talla en un a6o odisminuci#n de más de 9cm de la talla hist#ricamentede$eria ser evaluado con radiograias de la columna dorsaly lum$ar 7ánteroposterior y lateral: para determinar lapresencia de racturas verte$rales% Gr!&o D.

La realizaci#n de e'ámenes de la$oratorio adicionales sepodra realizar a criterio del especialista para descartar causas secundarias de osteoporosis%

Los marcadores de resorci#n #sea no de$erían ser usadospara un mane4o clínico rutinario% (e necesitan estudiosadicionales para conirmar su utilidad en pacientesindividuales% (in em$argo con el reinamiento de prue$asde la$oratorio y la me4or comprensi#n de la varia$ilidad$iol#gica, se cree que ellos podrían ser 2tiles para laevaluaci#n del riesgo y el terape2tico Gr!&o .

"n la práctica clínica, la densidad mineral #seadeterminada por *"NA se usa para vigilar la respuesta al

tratamiento de la osteoporosis% (in em$argo, generalmentese requieren uno o dos a6os para valorar la me4oría o no dela densidad mineral #sea de los pacientes% La posi$ilidadde indicadores más tempranos de una respuesta o norespuesta al tratamiento 7como cam$ios en los marcadoresde recam$io #seo: son de interés para médicos ypacientes%

"n la ta$la E se presentan los principales marcadores derecam$io #seoF=%

T!;l! 5 M!r%!&or$' &$ R$9o&$l!9i$to '$o



1


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D$ R$'or%i: M!r%!&or E+elopéptido aminoterminal de

cadenas cruzadas de

colágeno

!+N (ueroR uorinaS

+elopéptido car$o'iterminal decadenas cruzadas decolágeno

C+N (ueroR uorina

Iosatasa ácida tartratoresistente

+)AP (uero

D$ For9!%i:Iosatasa alcalina especíicade hueso

(AP (uero

Procolágeno e'tensi#n péptidoaminoterminal

P!P (ueroR

Procolágeno e'tensi#n péptidocar$o'iterminal

PCP (ueroR

D$ R$%!9;io/steocalcina /C! (uero

R "n ayunas S +omada a F horas del segundo vaciadovesical

Los marcadores del remodelado #seo parecen ser especialmente 2tiles en la estimaci#n de la respuesta altratamiento% "n el caso de los marcadores de resorci#n, elcam$io suele ser ya evidente al ca$o de 5E meses deiniciar el tratamiento el cam$io en los marcadores deormaci#n suele ser más tardío, a los E5H meses% Ladisminuci#n del valor del marcador que se o$serva con eltratamiento suele ser del >58> ?, dependiendo del tipo detratamiento y del marcador utilizado% Así, el tratamiento con

$isosonatos, como el alendronato o el risedronato, seasocia a una disminuci#n del orden del 9> ? en losmarcadores de ormaci#n y del @>58> ? en los deresorci#n%/tros tratamientos, como el ralo'ieno, el tratamientohormonal o la calcitonina, se asocian a una disminuci#n delos marcadores menos notoria% /tro aspecto a considerar es que la magnitud del cam$io en el valor del marcador inducido por el tratamiento antirresortivo puede predecir elcam$io en la densidad mineral #sea a largo plazo% Así, se ha o$servado que las mu4eres que presentan una

disminuci#n más marcada de !+N a los H meses de iniciar



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el tratamiento hormonal son las que tienen un mayor aumento de la densidad mineral #sea al a6o%)especto al seguimiento del tratamiento de osteoporosis, el

Consenso del Grupo elga plantea lo siguienteE>

5.0.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL• Mielopatías malignas 7$iopsia de hueso:%

• /steoporosis idiopática 7compromiso de columna dorsalen hom$res y mu4eres igualmente aectados, másrecuente en 4#venes adultos:%

• Atroia de hueso por inmovilizaci#n 7alteraciones a nivel

local del segmento no uncional:% "n inmovilizaci#nprolongada acompa6ada de hipercalcemia%

• Con osteoporosis secundaria a enermedades tipo

artritis reumatoide y el uso de ármacos%

• /steogénesis imperecta

• /steoporosis 4uvenil



T!;l! 2 Co'$'o &$l Gru)o $lg! &$l Hu$'o $ r$l!%i: !l u'o &$ M!r%!&or$' &$R$%!9;io '$o" $ l! )r>%ti%!

D=! 3

&ndicaci#n de +erapia Antiresortiva*M/ Cadera T ColumnaB +5score J F%; *"o Iractura por +rauma *é$il

.alorar niveles de Marcadores )ecam$io QseoB(ALP o C+N o P!P

&niciar terapia con isosonatos5 9$'$' Control de niveles marcadores de recam$io #seoB

*e$e e'istir disminuci#n U E>?(i noB- .alorar cumplimiento- .alorar si ármaco se toma adecuadamente 7sin leche o suplementos

de calcio, o agua rica en calcio:- Almacenamiento del ármaco

8 9$'$' Control de niveles de marcadores de recam$io #seoB*e$e e'istir disminuci#n E>? O regreso al estado premenopáusico

1 !o )eevaluar marcadores de recam$io #seo%

(ALP V Iosatasa alcalina especíica de hueso, C+N V +elopéptido Colágeno de enlacescruzados C terminal tipo &, P!P V péptido de e'tensi#n ! terminal procolágeno %

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• Atroia de (udec


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T!;l! 6 " PRINCIPALES ALIMENTOS CONSUMIDOS Y SU CONTENIDO DE CALCIOC!50

Por%i: &$ 133 g 9g,C! Por%i: &$ 133 g 9g,C!TRIGO Y DERIVADOS PESCADO Y MARISCOS

1arina @9? e'tracci#n =F Pescado seco 7$acalao: ;>Pan de Ca4a7enriquecido: >> Camar#n resco crudo @>

Pan tostado => Camar#n seco 7salado: H89

Panqué 7enriquecido: F> Camar#n cocido 99

/stiones sin concha 8F

LEGUMINOSAS (alm#n 7enlatado: FH

Iri4ol amarillo E9@ (ardina en aceite E;9

Iri4ol gar$ancillo E>>

Gar$anzo >> LECHE Y DERIVADOS

Leche resca de vaca EOLEAGINOSAS Leche hervida de vaca E

A4on4olí @F8 Leche resca de ca$ra FH

Almendras 9=@ Leche condensada F@

Leche descremada 7polvo: >8>

VERDURAS Leche evaporada FE9

erro ;; Leche entera 7polvo: =>F

Leche maternidad 7polvo: EE;

FRUTAS Leche de $urra FH

Chirimoya H> Leche materna EE

Guaná$ana ;F 0ueso amarillo 8F=

Granada de China ;E 0ueso 1olandés 8F=

1igo ;F )eques#n =FMamey 9H

Mandarina H; HUEVO

Mem$rillo ;> "ntero resco ;9

!aran4a agria H; 3ema @

Pi6a E;

+amarindo E= GRASAS

+una Cardona 9= Mantequilla sin sal =

+una cTsemilla HE

AZQCARES Y MIELES

CARNES Y VISCERAS Miel de a$e4a F>

Pavo FE Miel de ca6a @>

1ígado de Pollo FECarne de res seca salada =E ALIMENTOS PREPARADOS

Cecina de res ;> I&u'tri!liK!&o'

Chicharr#n H Aceitunas FF

Menudo de res H> Cocoa E@F

Patas de res > Ciruelas pasas ;8

)i6#n de carnero 9> Chocolate cTaz2car 9H

-$re @> Chocolate sTaz2car E9

Chocolate con leche ;H>

1elado 8F

•

)egularidad en la actividad ísica, e4ercicios de impacto,caminata, e4ercicios controlados en hom$resEE5E@ Ni


24/73



2 Gr!&o C y en mu4eres pre y menopa2sicasE8, E=

Ni,9 7!ivel , Grado :%

• "liminar el consumo de caé 7más de 9 tazas decaéTdía: 9=,;> 7!ivel F, Grado :% (e asocia al riesgo deractura de cadera en hom$res y mu4eres%

• "liminar el uso e'cesivo del ta$aco y la ingesta e'cesivade alcohol%

• "liminar el e'ceso de sal de la dieta 7F>>mgTdia o

=>mmolTdia: ya que reduce la *M/ en mu4eres; 7!ivelE: y hom$res adultos;F 7!ivel ;:7Grado C:%



24


25/73



• Mantener una ingesta proteica adecuada;E, ;9 7!ivel E,Grado C:%

• !o e'iste evidencia para la recomendaci#n de la ingesta

adicional de los siguientes micronutrientes para laprevencion y tratamiento de osteoporosisB magnesio7!ivel E:, co$re;;, ;H 7!ivel E:, zinc ;=, H> 7!ivel E enhom$res y !ivel ; en mu4eres:, #soro;F, ;8 7!ivel E enhom$res y !ivel ; en mu4eres:, manganeso, ierro yácidos grasos esenciales;= 7Grado *:%

• (ignos de alarmaB dolor verte$ral intenso, disnea, caída,depresi#n severa%

• "ducaci#n del paciente y entorno so$re la enermedad%• +ratamiento no armacol#gico y armacol#gico de la

/steoporosis%

T!;l! ?. It$r



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26/73



5.5.5 TRATAMIENTO FARMACOLOGICOC!l%io * 5HH 7i>mgTdia@=58

Ni>mgTdia8>,8E58;

Ni>>mgTdia8H588 Nia6os: >>>mgTdia;;,8=

Gr!&oCNi>mgTdiaHH,@H5@8,=>5=@

Gr!&oANi a6os ;>>mgTdia@8,;;,8= Ni>>mgTdia=85>

NiF Ni>-&7>ug:Tdia>E5>;Ni a6os9>>-& 7>ug:Tdia>E5>;

Ni>-&7F>ug:TdiaHH,@@5@8,>H

Nia6os

8>>-&7F>ug:TdiaHH,@@5@8,>H

Ni>-&7>ug:Tdia Gr!&o D

La administraci#n de vitamina * tiene muy pocos eectossecundarios y podría ser particularmente 2til en pacientespropensos a tener niveles $a4os de vitamina * 7seniles en



26


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postraci#n, privados de radiaci#n solar, con déicit nutricional yresistencia a la vitamina *:%

5.5.2 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL TRH

• La +)1 en mu4eres con osteoporosis, es eicaz enprevenir las racturas verte$rales clínicas y en laprevenci#n de racturas no verte$rales, incluyendoracturas de cadera>@5>8 Ni=5E

Ni8

Ni


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• La +)1 es la terapia preventiva de primera linea paramu4eres que e'perimentan la menopausia antes de los9; a6os Gr!&o D%

• La +)1 es el tratamiento de segunda línea paramu4eres postmenopáusicas con osteoporosis Gr!&o% Con el uso prolongado de +)1 solo para eltratamiento de osteoporosis postmenopáusica, el riesgosustancial de enermedad cardiovascular, inartocere$ral y cáncer de mama invasivo puede llevar a unatasa desavora$le de riesgo versus $eneicio%

RALOXIFENO• "s un $enzotioeno no esteroide, que act2a como un

modulador selectivo de los receptores de estr#genos,tiene eectos agonistas en el hueso y es eicaz en lareduccion del riesgo de ractura verte$ral en mu4erespostmenopáusicas con osteoporosisH@, F> Ni>> personas5a6oF Ni


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• (on potentes inhi$idores de la rea$sorci#n #seacausada por los osteoclastos% "l eecto inhi$itorio duravarios meses% +iene una po$re a$sorci#n oral s#lo del

5;? cuando es ingerida con est#mago vacío, sueliminaci#n es renal, en un 9>58>?%

• "l eecto adverso más com2n es en el tractogastrointestinal alto, el cual es recuentemente dosisdependienteF;, FH%

ALENDRONATO• isosonato de segunda generaci#n18871?6%• Generalmente es $ien tolerado y sin eectos colaterales

signiicativos, aunque e'isten reportes de casos de

esoagitisF@

%• AlendronatoH=, @E,F85E> es eicaz en la prevenci#n deracturas verte$rales y no verte$rales Ni


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• )isedronato está apro$ado por la I*A para laprevenci#n y el tratamiento 7; mg ta$leta diaria, E;mgta$leta semanal: de osteoporosis postmenopáusica%

• )isedronato tam$ién está apro$ado para el tratamientopara aumentar la masa #sea en hom$res conosteoporosis y para la prevenci#n y tratamiento deosteoporosis en hom$res y mu4eres que inician o tomanglucocorticoides%

• )isedronato reduce la incidencia de racturasverte$rales en el 959=? y racturas no verte$rales enel EH ? más de tres a6os, con la reducci#n signiicativadel riesgo que ocurre después de un a6o detratamiento, en pacientes con una ractura previaverte$ral F8, @9, @;,EE5EH%

IANDRONATO"• Apro$ado por la I*A para el tratamiento de la

osteoporosis postmenopáusica 7;>mg en ta$letas cadames o Emg en inyecci#n intravenosa cada E meses: F8%

• &$andronato reduce la incidencia de racturasverte$rales hasta el ;>? en tres a6os de tratamientoF8

además hay aumento signiicativo de la *M/ encadera%

ACIDO ZOLEDRONICO"• Apro$ado por la I*A para el tratamiento de

osteoporosis en mu4eres postmenopáusicas% *osisB ;mg en inusi#n intravenosa, aplicada al menos en ;minutos, una vez cada a6oF8%

• "l ácido oledr#nico reduce la incidencia de racturasverte$rales hasta el @>? 7con reducci#n signiicativa enun a6o:, racturas de cadera hasta el 9? y racturas noverte$rales hasta el F;? en tres a6osF8%

• Acido oledr#nico está indicado para la prevenci#n de

nuevas racturas clínicas en los pacientes querecientemente han tenido una ractura de cadera atrauma mínimoF8%

R$%o9$&!%io$'"• isosonatos son la terapia preventiva de primera línea

en mu4eres postmenopáusicas con $a4a densidad demasa #seaB alendronato Gr!&o A, risedronato7apro$ado para prevencion en Canadá:%

• isosonatos son la primera línea de tratamiento paraosteoporosis postmenopáusica especialmente aquellas

mu4eres con racturas verte$rales pree'istentesBalendronato Gr!&o A risedronato Gr!&o A%



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• isosonatos son la terapia de primera línea para laprevencion de osteoporosis inducida por glucocorticoidesB alendronato Gr!&o A risedronato

Gr!&o A%• isosonatos son la terapia de primera línea para el

tratamiento de osteoporosis inducida por corticoides enpacientes que requieren terapia prolongada conglucocorticoidesB alendronato Gr!&o A risedronatoGr!&o A, i$andronato &. Gr!&o A

• isosonatos son la primera línea para el tratamiento dehom$res con $a4a masa #sea u osteoporosisBalendronato Gr!&o A%

• "n mu4eres premenopáusicas con osteopenia u

osteoporosis el uso de $isosonatos no ha sidoevaluado y a2n no se recomienda en ausencia de unacausa identiicada de osteoporosis secundaria% (inem$argo, en ciertas circunstancias ellos pueden ser considerados% "n ausencia de la evidencia de laseguridad de estas drogas en la gestaci#n, de$eríarealizarse la contracepci#n y el tratamiento de$eríasuspenderse durante la gestaci#n Gr!&o D%

CALCITONINA• "s una hormona peptídica% Produce la inhi$ici#n de la

actividad de los osteoclastos actuando como un agenteantiresortivo% Actualmente se usa la calcitonina desalm#n que es más potente que la calcitonina humana%

• La calcitonina nasal es eicaz en la prevenci#n deracturas verte$rales en mu4eres postmenopáusicas conosteoporosis severa9E Ni Ni


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• ParenteralB se recomienda s#lo en casos dehipercalcemia%

• (e ha usado la Calcitonina en com$inaci#n o regímenes

secuenciales con muchos otros agentes, con el o$4etivode ma'imizar la eicacia terapéutica% (in em$argo,ning2n tratamiento de com$inaci#n particular que usacalcitonina hasta ahora ha mostrado cualquier superioridad o venta4as so$re la monoterapias% "nteoría, como un agente antirresortivo, calcitonina podríaser usado en com$inaci#n con agentes ana$#licos, conla e'pectativa de tener un eecto sinergístico%Lamenta$lemente, tal e'pectativa no ha sido conirmadaen la e'perimentaci#n clínica% *e hecho, el tratamientocom$inado con alendronato y teriparatide caus# ungrado inerior de $eneicio de masa de hueso enrelaci#n con la monoterapia de teriparatide F8%

R$%o9$&!%io$'"• La calcitonina nasal es un tratamiento de segunda linea

para mu4eres con osteoporosis posmenopáusica Gr!&o%

• *e$ido al peril de seguridad la calcitonina nasal puedeser considerada para el uso en mu4erespremenopausicas no gestantes con osteoporosis

Gr!&o D%• Calcitonina nasal puede ser considerada en el uso de

hom$res con osteoporosis Gr!&o D%• Calcitonina nasal o parenteral es un tratamiento de

primera linea para el dolor asociado con racturasverte$rales agudas Gr!&o A%

HORMONA PARATIROIDEA"• La hormona paratiroidea 7P+1: ue reportado como un

tratamiento para osteoporosis en =8>, el ragmentosintético ! terminal, hP+1 75E9: conocido comoteriparatide es eicaz en la prevencion de racturasverte$rales y no verte$rales en mu4erespostmenopáusicas con osteoporosis severa% 1P+1 75E9: incrementa la *M/ en todos los sitios del esqueletocon la e'cepcion del radioH Ni


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racturas no verte$rales en el ;E? en pacientes con laosteoporosis, después de 8 meses de terapia%

• +eriparatide es indicado para aumentar la masa dehueso en hom$res con osteoporosis primaria ohipogonadal que son de alto riesgo de ractura F8, HF5H;%

• +eriparatide es $ien tolerado, aunque algunos pacientese'perimenten calam$res de piernas y vértigo% !o de$eindicarse en pacientes con osteosarcoma, enermedadde Paget, hipercalcemia% La seguridad y la eicacia deteriparatide no han sido demostradas más allá de dosa6os de tratamiento% +eriparatide es usado para unmá'imo de dos a6os% "sto es la práctica com2n paraseguir el tratamiento teriparatide con un agenteantiresortivo, por lo general un $iosonato, mantener omás le4os aumentar M* F8%

R$%o9$&!%io$'"• (e espera que llegue a ser la terapia de primera línea

para el tratamiento de osteoporosis en mu4eresposmenopáusicas en osteoporosis severa Gr!&o A:%

• hP+1 75E9: tam$ién se espera ser recomendada para

el tratamiento en hom$res y personas con osteoporosissevera quien están reci$iendo glucocorticoides en ormaprolongada Gr!&o D%

RANELATO DE ESTRONCIO"• "s un agente que presenta un eecto antirresortivo y

que además aumenta simultáneamente la ormaci#n#sea EF, @H,@@%

• -na dosis de Fg diarios vía oral durante tres a6os,resulta en una reducci#n de E@? de racturasverte$rales y 9? de racturas no verte$rales enmu4eres postmenopáusicas EF,@858>%

5.5.6 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS INDUCIDA PORGLUCOCORTICOIDESLa pérdida #sea es una de las secuelas recuentes de lasterapias con glucocorticoides% Las enermedades reumáticasse asocian con un aumento del riesgo de pérdida #sea yracturas, que es determinado por una dosis acumulada deglucocorticoides elevada y edad superior a ;> a6os,

menopausia o una com$inaci#n de todos estos actores% Lagravedad de la pérdida #sea en pacientes en tratamiento



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con glucocorticoides oscila entre el E y el F>?,apro'imadamente, de disminuci#n de la densidad #seadurante o F a6os% "l tratamiento con glucorticoides se

asocia a un aumento de racturas de costillas y vérte$ras,zonas donde predomina el hueso tra$ecular, y triplica elriesgo de racturas de cadera en una tercera parte de lospacientes a los ;5> a6os del inicio del tratamiento8%"n la ta$la 8 se muestran las medidas generales deproila'is recomendadas para prevenir la osteoporosisinducida por glucocorticoides8B

PREVENCION

Lo' )!%i$t$' (u$ ii%i! $l tr!t!9i$to %o glu%o%orti%oi&$' GC $ &o'i'$(ui' &$ )r$&i'o! , &i! &ur!t$ 5 9$'$' &$;$r=!"

Corregir los actores de riesgo de la osteoporosis 7de4ar de umar, disminuir elconsumo e'cesivo de alcohol:

"mpezar un programa de e4ercicio ísico Consumir calcio 7%;>> mgTdía: y vitamina * 79>>58>> &-Tdía: Considerar el estudio de la *M/ para predecir el riesgo de racturas y de pérdida

#sea &niciar el tratamiento con $isosonatos 7alendronato E; mgTsem o risedronato E;

mgTsem o i$andronato ;>mgTmensual # Emg &.TE meses:

TRATAMIENTO

Lo' )!%i$t$' $ GC ! l!rgo )l!Ko &$;$ 'o9$t$r'$ ! u $'tu&io &$ l! DMO )!r! mgTsem o risedronato E; mgTsem o

i$andronato ;>mgTmensual: en caso de contraindicaci#nde $isosonatos o de mala tolerancia, considerar la administraci#n de calcitoninacomo ármaco de segunda línea, $isosonatos de administraci#n intravenosa7i$andronato, pamidronato o zolendronato: o P+1 5E9

)epetir las determinaciones de *M/ cada a6o o cada dos a6os

OSTEOPOROSIS EN EL VARN

La /steoporosis postmenopáusica predomina 9B en relaci#n conel se'o masculino% La incidencia y prevalencia de osteoporosis enel var#n, han sido aparentemente su$estimadas por que laosteoporosis postmenopáusica ha capturado la atenci#n médicamundial% "sto tam$ién se de$e a que el var#n acude menos aatenci#n médica y a realizarse estudios de desintometría #sea EF

7*NA:%



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35/73



La prevalencia de osteoporosis en el var#n se presenta demanera dierente a la mu4er, a manera de una curva $imodal, conun incremento antes d elos 9; a6os y un segundo ascenso en las

etapas más avanzadas de la vida después de los @> a6os% "lprimer incremento en orma ha$itual se de$e a patologíascoe'istentes o a una causa anterior, mientras que el segundo espropio de la osteoporosis involutiva o senilEF%

A partir de los H> a6os en am$os se'os e'iste pérdida de masa#sea similar la a$sorci#n de calcio decrece y la pérdida de ?$ianual es consistente%

FACTORES DE RIESGOEF"

"dad avanzada Piel $lanca

a4o &MC *eiciencia de vitamina **isminuci#n de 1ormonas se'ualesB"stradiol 1istoria de caídas

o +estosterona &nmo$ilizaci#n X &nactividad

+a$aquismo 1ipercalciuria 7.ar#n 4oven:

Alcoholismo"lementos asociacos a caídasB Mal dePar a6os de manera preerente se de$e utilizar el Xscore% (i el resultado es inerior a 5F *" de$erá interpretarsecomoB por de$a4o del rango o uera del rango para su edad%Los criterios de la /M( son aplica$les a mu4erespostmenopáusicas y varones de ;> a6os o más%

*e$ido al comportamiento $imodal de la /P en el var#n, loscriterios de diagn#stico no de$erían aplicarse en varones 4#venes,



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36/73



en donde las racturas se de$en a muy diversas etiologías y conrecuencia e'isten patologías anteriores u /P secundaria%La inormaci#n o$tenida por densitometría en varones de ;> a H=

a6os, de$erá evaluarse dentro del conte'to clínico de cada caso% Al respecto, la ractura es la principal 4ustiicaci#n para realizar *NA en varones en esta etapa sin em$argo los niveles $a4os deestradiol en suero y la hipercalciuria son condicionesrecuentemente asociadas que de$en tomarse en cuenta%

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS DEL VARN"

M$&i&!' o /!r9!%ol:gi%!'"

% Promover el adecuado desarrollo de masa #sea pico en

ni6os y adolescentes%

F% Administrar calcio y suplementos de vitamina * de manera

peri#dica 7calcio F>> mg al día más vitamina * 9>> a H>>

-&:%

E% Modiicar el estilo de vidaB (uprimir el ta$aquismo y limitar

el consumo de $e$idas alcoh#licas%

9% Me4orar o incrementar la actividad ísica cotidiana%

;% "vitar la automedicaci#n%

Tr!t!9i$to /!r9!%ol:gi%o &$ l! o't$o)oro'i' &$l

• CalcitoninaB "'isten estudios que demuestran que la

calcitonina produce incrementos de la densidad mineral#sea y reducci#n de las racturas verte$rales, pero node las de cadera%

• 1ormona ParatiroideaB La teriparatida ha reci$ido la

apro$aci#n de la I*A para su uso en la osteoporosistanto del var#n como de la mu4er% 1asta ahora su



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principal indicaci#n es la osteoporosis postmenopáusicaavanzada con racturas previas o con alto riesgo deracturas por /PEF%

• isosonatosB "l alendronato s#dico ue el primer ármaco que demostr# eicacia y seguridad para tratar la osteoporosis en el var#n en estudios controlados,incrementando la densidad #sea y disminuyendo laincidencia de racturas%

EVIDENCIA DE F#RMACOS Y RIESGO DE FRACTURA"n la siguiente ta$la veremos el nivel de evidencia ciertas drogasen el riesgo de ractura8F%



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38/73



T!;l! R$'u9$ &$ Er9!%o' * Ri$'go &$Fr!%tur!

E/$%to 'o;r$ $l ri$'go * Ni


39/73



T!;l! 13 E/$%to' !&r9!%o' u'!&o' $o't$o)oro'i'

Ag$t$ E/$%to' A&


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menorragias no diagnosticadas, a$orto retenido y en casos desensi$ilidad conocida a acetato de medro'iprogesterona%

R!lo4i/$o" "n mu4eres que pudieran salir em$arazadas o que noestán en la menopausia% Antecedentes pasados o actuales deepisodios trom$oem$#licos venosos% 1ipersensi$ilidad alralo'ieno u otros ingredientes del comprimido% Alteraci#n hepáticaincluyendo colestasis% Alteraci#n renal severa% (angrado uterinoine'plicado% Cáncer de endometrio%

Al$&ro!to" Anormalidades esoagicas que retrasan elvaciamiento esoágico, como las estenosis o la acalasia%&mposi$ilidad de permanecer en posicion sentada erguida o$ipedestacion durante al menos E> minutos% 1ipersensi$ilidad a

cualquier componente del producto% 1ipocalcemia% Pacientes condepuracion de creatinina menor de E;mlTmin%

Ri'$&ro!to" 1ipersensi$ilidad conocida al risedronato s#dico o acualquiera de sus e'cipientes% 1ipocalcemia% "m$arazo ylactancia% &nsuiciencia renal severa 7depuraci#n de creatininaJE>mlTmin%

C!l%itoi!" 1ipersensi$ilidad a la calcitonina o a cualquiera delos componentes del preparado% "m$arazo y lactancia%Congesti#n o rinitis en la administraci#n nasal%

I;!&ro!toB está contraindicado en pacientes con antecedentesde alergia al ácido i$andr#nico o a alguno de los e'cipientes, y enpacientes con hipocalcemia no corregidaF8%

A%i&o Zol$&r:i%o" 1ipersensi$ilidad al principio activo, acualquiera de los e'cipientes o a cualquier $iosonato,1ipocalcemia, "m$arazo y lactanciaF8%T$ri)!r!ti&$" 1ipersensi$ilidad al principio activo, em$arazadas olactantes, hipercalcemia pree'istente, insuiciencia real severa,

tumores #seos, hiperparatiroidismo, enermedad de Paget,menores de 8 a6os o adultos 4#venes con epíisis a$iertas%

R!$l!to &$ $'tro%io" hipersensi$ilidad al principio activo,&nsuiciencia renal severa 7depuraci#n de creatinina JE>mlTmin%

F#RMACOS EN EL PETITORIO DE ESSALUD"n nuestro hospital contamos con ciertos ármacos que estánapro$ados por la I*A y lo podemos ver en la siguiente ta$laB

T!;l! 11" F>r9!%o' !)ro;!&o' )or l! FDA * $ $l P$titorio &$

ESSALUDAg$t$ A)ro;!&o FDA ESSALUDi'/o'/o!to'



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Alendronato Prevenci#n o tratamiento &ncluido en Petitorio&$andronato Prevenci#n o tratamiento Codiicado para compra 7solo

AMP Emg:Pamidronato !o apro$ado para prevenci#n

o tratamiento

"n Petitorio 7oncología:

)isedronato Prevenci#n o tratamiento !o Codiicado [cido oledr#nico +ratamiento "n Petitorio 7oncología: AM 9mgC!l%itoi! +ratamiento &ncluído en PetitorioE'tr:g$o' Prevenci#n &ncluído en PetitorioT$ri)!r!ti&$ +ratamiento Codiicado para compra)alo'ieno Prevenci#n o tratamiento &ncluído en Petitorio+amo'ieno !o apro$ado para /P "n Petitorio 7oncología:

Calcio (in receta médica &ncluído en Petitorio.itamina * (in receta médica &ncluído en Petitorio

)anelato deestroncio

!o apro$ado !o codiicado

2. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

! CRITERIOS DE REMISION CLINICA*ensitometría normal en paciente sin ractura previa, enpacientes con racturas previas por osteoporosis el tratamientoes de por vida y no se considera que ocurra remisi#n clínica

; CRITERIOS DE RESPUESTA TERAPEUTICAMe4oría signiicativa de la densitometría de control anual o alos F a6os*esaparici#n del dolor originado por la osteoporosis

c) MEDIDAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL"C!l%io * Vit!9i! D"

• Control medico al inicio del tratamiento una vez cada mes%• *espués de iniciado el tratamiento una vez cada tres

meses%• Control con el especialista, )eumat#logo una vez al a6o%• Control con Iisioterapia y Psic#logo seg2n cuadro clínico

6. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIN YALGORITMOS PARA DECISIONES CLINICAS



41


42/73





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43/73



DECISION DE MANEJO EN OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA



43

Tratamiento para pacientes

postmenopáusicas con osteoporosis

Tratamiento no

farmacológico Calcio

1500 mg + Vitamina D

800 UI

in fractura por

fragili!a!

"len!ronato

Calcitonina

I#an!ronato

$alo%ifeno

Con fractura por

fragili!a!

"len!ronato+ Calcitonita

I#an!ronato &V o

$alo%ifeno

"ci!o

'ole!ronico o

teriparati!e


44/73



8. CRITERIOS DE ALTA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Crit$rio' &$ R$/$r$%i! !l E')$%i!li't! R$u9!t:logo

• Para diagn#stico temprano o por primera vez, mane4o yprevenci#n secundaria o terciaria:Crit$rio' &$ R$/$r$%i! ! M!*or Ni


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. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Cumple con los requisitos dispuestos en la )"(/L-C&/! *"G")"!C&A G"!")AL \ E8F G5G5 "((AL-* F>>@



45


46/73



. MAPAS GLOALES DE LOS PROCESOS

*escritos en los lu4o gramas de la secci#n .&

13. RECURSOS HUMANOS DE LA INFRAESTRUCTURA YE@UIPAMIENTO

A. CONSULTA EXTERNA• )"C-)(/( 1-MA!/(R

(ta de )eumat#logosPersonal de "nermería especializado y +écnico del(ervicio(ecretaria M#dulo de citas%Personal de /icina de )eerencias%

Médicos de dierentes "specialidades a ser &nterconsultados%

• &!I)A"(+)-C+-)AR

Consultorios Iuncionales, en do$le o triple horario%+#pico o sala de e'amen de la especialidad

• "0-&PAM&"!+/R

om$a de inusi#n y iltro para tratamientos especialesR .aría de acuerdo a la comple4idad, recursos humanos ycapacidad resolutiva

. HOSPITALIZACIN

• )"C-)(/( 1-MA!/(

(ta de )eumat#logos y To Asistentes yTo )esidentesPersonal de "nermería y +écnico del (ervicio%Personal de /icina de Admisi#n%Médicos de dierentes "specialidades a ser &nterconsultados%

•

&!I)A"(+)-C+-)A Am$ientes de 1ospitalizaci#n%• "0-&PAM&"!+/

om$a de inusi#n y iltro



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47/73



11. ILIOGRAFAConsensus development conerenceB diagnosis, prophyla'is andtreatment o osteoporosis% Am Med ==E =9B H9H5H;>%

*%)ein]ein, G%en F8;B@8;5@=;:%ro]n et al% Canadian guidelines or osteoporosis% CMA% !ov F,F>>F H@ 7> (uppl:%Guía de Práctica Clínica de la (ociedad "spanola de&nvestigaciones /seas y Meta$olismo Mineral7("&/MM:/steoporosis Postmenopáusica

Lane !% /steoporosis% )heum *isease Clin !orth Am% Ie$ F>>F@7:B58% American Association o Clinical "ndocrinologists F>> MedicalGuidelines or Clinical Practice or the Prevention andManagement o Postmenopausal /steoporosis% "ndocrinePractice ul F>>@79:BF=95F==%*empster% +he pathophysiology o $one loss% Clin Geriatr MedF>>E = BF;=X F@>Patel M(, )u$inLA, Cole *"C% Genetic determinantso osteoporosis% &n 1enderson ", Gotzman * 7editors:% +heosteoporosis primer% Cam$ridge% Cam$ridge -niversity PressF>>>BE59H%+or4erson *, Camp$ell MK, +homas )", )eid *M% Predictionoperimenopausal ractures $y $one mineral density and other ris<actors% % one Miner )es ==H BF=E5@%Cummings (), !evitt MC, ro]ner ^(, (tone K,Io' KM, "nsrudK" et al% )is< actors or hip racture in ]hite ]omen% (tudy o /steoporotic Iractures )esearch Group% ! "ngl Med%==;EEFB@H@5@E%

Io' KM, Cummmings (), ^illiams ", (tone K, (tudy o /steoporosis Iractures% Iemoral !ec< and intertrochantericractures have dierent ris< ractures, a prospective study%/steoporos &nt F>>> B>85>FE%Cummings (), lac< *M,!evitt MC, ro]ner ^(, Cauley A,Genant 1K,et al% Appendicular $one density and age predict hipracture in ]omenAMA ==>FHEBHH;58%Marshall *, ohnell /, ^edel 1% Meta5analysis o ho] ]ellmeasures o $one mineral density predict ocurrence o

osteoporotic ractures% M ==H EFBF;95=%



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48/73



Grana Gil , Pinto +asende , )odríguez !unez I% /steoporosis5Guías Clínicas F>>)iggs L, Melton L% &nvolutional /steoporosis% ! "ngl Med =8H

E9BH@;Melton L, Chrischilles "A, Cooper C% 1o] many ]omen haveosteoporosis_ one Miner )es ==F@B>>;âsnich )*, *avis ^, )oss P*% (pine racture ris< is predicted $ynon5spine ractures% /steoporos &nt ==9 9B5;%*avis ^, Grove (, âsnich )*, )oss P*% (patial relationships$et]een prevalent and incident spine ractures% Bone === F9BFH59%Klotz$uecher CM, )oss P*, Landsman P, A$$ott +A&, erger M%Patients ]ith prior ractures have an increased ris< o uture racturesB

a summary o the literature and statistical synthesis% J Bone Miner Res F>>> ;B@F5E=%)oss P*, *avis ^, "pstein )(, âsnich )*% Pre5e'isting racturesand $one mass predict verte$ral racture incidence in ]omen% AnnIntern Med == 9B==5FE%+romp AM, (mit 1, *eeg *1, outer LM, Lips P% Predictors or allsand ractures in the longitudinal aging study Amsterdam% J Bone Miner Res ==8 EB=EF5=%lac< *M, Palermo L, !evitt MC, Genant 1K, Christensen L,Cummings ()% *eining incident verte$ral deormityB a prospectivecomparison o several approaches% +he (tudy o /steoporoticIractures )esearch Group% J Bone Miner Res === 9B=>5>%Io' KM, Cummings (), îlliams ", (tone K, (tudy o /steoporoticIractures% Iemoral nec< and intertrochanteric ractures have dierentris< actors, a prospective study% Osteoporos Int F>>> B>85FE%Cadarette (M, aglal (, Murray +M, Mc&saac ^, oseph L, ro]nP%"valuation o decision rules or reerring ]omen or $onedensitometry $y dual5energy N5ray a$sorptiometry% JAMA F>>F8HB;@5HE%

Melton L &&&, At


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Kleerekoper M, Gold D. Oseoporos! pre"e#!o# $#d

%$#$&e%e# A# E"!de#ce-'$sed Re"!e(. Cl!#!#$l O'ser!c

$#d &#ecolo& *++ /01)2 3-31.

ergmann P, et al% "vidence5$ased guidelines or the use o $iochemical mar>=HE7:B =XFH%Klippel , (tone , Croord L, ^hite P% Primer on the )heumatic*iseases%E ava edici#n% (pringer% F>>8B;=F5;=@%García P, et al% Avances en /steoporosis% Mé'ico%Grupo "ditorialMbM% F>>8B F8E5F=F%*inc 1, (avci G, *emirci A, (adi58%(mith ), )utherord /M% (pine and total $ody $one mineral densityand serum testosterone levels in male athletes% Eur J Appl Physiol Occup Physiol ==E H@BEE>59%^allace A, Cumming )G% (ystematic revie] o randomized trials o the eect o e'ercise on $one mass in pre5 and postmenopausal]omen% Calcif Tissue Int F>>> H@B>58%(no]51arter C, ou'sein ML, Le]is +, Carter *), Marcus )%"ects o resistance and endurance e'ercise on $one mineral status

o young ]omenB a randomized e'ercise intervention trial% J BoneMiner Res ==F @B@H5=%Petit MA, McKay 1A, MacKelvie K, 1einonen A, Khan KM, ec< +%

A randomized school5$ased 4umping intervention coners site andmaturity5speciic $eneits on $one structural properties in girlsB a hipstructural analysis study% J Bone Miner Res F>>F @BEHE5@F%MacKelvie K, McKay 1A, Petit MA, Moran /, Khan KM% onemineral responses to a @5month randomized controlled, school5$ased 4umping intervention in F prepu$ertal $oysB associations ]ith

ethnicity and $ody mass inde'% J Bone Miner Res F>>F @B8E9599%



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Munger )G, Cerhan ), Chiu C% Prospective study o dietary proteininta=BFF59%"arnsha] (A, ^orley A, 1os>EBF@5EE%1erd ), alena ), laEB=F5=%Meunier P, Conavreu' ", +upinon &, 1ardouin C, *elmas P*,alena )% Prevention o early postmenopausal $one loss ]ith cyclicaletidronate therapy 7a dou$le5$lind place$o5controlled study and 5year ollo]5up:% J Clin Endocrinol Meta$ ==@8FBF@895=%1os


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"ttinger , lac< *M, Mitla< 1, Knic> E99BEEE59>%Li$erman -A, êiss (), roll , Minne 1^, 0uan 1, ell !1, et al%"ect o oral alendronate on $one mineral density and the incidenceo ractures in postmenopausal osteoporosis% ! En"l J Med ==;EEEB9E@59E%

1arris (+, âtts !, acBF>@@58F%1arris (+, âtts !, Genant 1K, McKeever C*, 1angartner +, Keller M, et al% "ects o risedronate treatment on verte$ral andnonverte$ral ractures in ]omen ]ith postmenopausal osteoporosisB

a randomized controlled trial% .erte$ral "icacy îth )isedronate+herapy 7.")+: (tudy Group% JAMA === F8FBE995;F%)eginster 3, Minne 1^, (orensen /1, 1ooper M, )ou' C, randiML, et al% )andomized trial o the eects o risedronate on verte$ralractures in ]omen ]ith esta$lished postmenopausal osteoporosis%Osteoporos Int F>>> B8E5=%Chapuy MC, Arlot M", *u$oeu I, run , Crouzet , Arnaud (, et al%.itamin *E and calcium to prevent hip ractures in the elderly ]omen%! En"l J Med ==FEF@BHE@59F%



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Chapuy MC, Arlot M", *elmas P*, Meunier P% "ect o calcium andcholecalcierol treatment or three years on hip ractures in elderly]omen% BMJ ==9E>8B>85F%

*a]son51ughes , 1arris ((, Krall "A, *allal G"% "ect o calciumand vitamin * (upplementation on $one density in men and ]omenH; years o age or older% ! En"l J Med ==@EE@BH@>5H%on4our P, Carrie AL, Ierrari (, Clavien 1, (losman *, +heintz G, etal% Calcium5enriched oods and $one mass gro]th in prepu$ertalgirlsB a randomized, dou$le5$lind, place$o5controlled trial% J ClinIn'est ==@ ==BF8@5=9%ohnston CC r, Miller , (lemenda C^, )eister +K, 1ui (, ChristianC, et al% Calcium (upplementation and increases in $one mineral

density in children% ! En"l J Med ==F EF@B8F5@%Lee ^+, Leung ((, ^ang (1, Nu 3C, eng ^P, Lau , et al%*ou$le$lind, controlled calcium (upplementation and $one mineralaccretion in children accustomed to a lo]5calcium diet% Am J Clin!utr ==9 H>B@995;>%Lee ^+, Leung ((, Leung *M, +sang 1(, Lau , Cheng C% Arandomized dou$le5$lind controlled calcium (upplementation trial,and $one and height acquisition in children% Br J !utr ==;@9BF;5E=%Lloyd +, Andon M, )ollings !, Martel K, Landis ), *emers LM, etal% Calcium (upplementation and $one mineral density in adolescentgirls% JAMA ==E F@>B8959%Lloyd +, Martel K, )ollings !, Andon M, Kulin 1, *emers LM, et al%+he eect o calcium (upplementation and tanner stage on $onedensity, content and area in teenage ]omen% Osteoporos Int ==HHBF8H5E%Chan GM, 1oman K, McMurry M% "ects o dairy products on $oneand $ody composition in pu$ertal girls% J Pediatr ==; FHB;;5H%aran *, (orensen A, Grimes , Le] ), Karellas A, ohnson , et al%

*ietary modiication ]ith dairy products or preventing verte$ral $oneloss in premenopausal ]omenB a three5year prospective study% J ClinEndocrinol Meta$ ==>@>BFH95@>%Ireudenheim L, ohnson !", (mith "L% )elationships $et]eenusual nutrient inta%



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Lau ", *onnan (, arB>H85@;%)eid &), Ames )^, "vans MC, Gam$le G*, (harpe (% "ect o calcium (upplementation on $one loss in postmenopausal ]omenpu$lished erratum appears in ! En"l J Med ==E /ct FEF=7@:BF8% ! En"l J Med ==E EF8B9H>59%)eid &), Ames )^, "vans MC, (harpe (, Gam$le G*%*eterminants o the rate o $one loss in normal postmenopausal]omen% J Clin Endocrinol Meta$ ())* @=B=;>59%)eid &), Ames )^, "vans MC, Gam$le G*, (harpe (% Long5termeects o calcium (upplementation on $one loss and ractures inpostmenopausal ]omenB a randomized controlled trial% Am J Med ==; =8BEE5;%)iggs L, /`Iallon ^M, Muhs , /`Connor MK, Kumar ), Melton L&&&% Long5term eects o calcium (upplementation on serumparathyroid hormone level, $one turnover, and $one loss in elderly]omen% J Bone Miner Res ==8 EBH85@9%)ec


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Kal=5@% Ala51ouhala M, KosFF88BEF5EE%Chesnut C1 &&&, ell !1, Clar< G(, *rin


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o $one loss in postmenopausal ]omen% Osteoporos Int ====BE;85HH%+he ^riting Group or the P"P& +rial% "ects o hormone therapy on

$one mineral densityB results rom the postmenopausalestrogenTprogestin interventions 7P"P&: trial% JAMA ==HF@HBE8=5=H%)ecB8=@5=>9%^eiss (), "llman 1, *ol5H%Persson &, ^eiderpass ", erg%Persson &, Adami 1/, erg AMC F !/.% F>>FH@ 7> suppl:Paganini51ill A, )oss )K, 1enderson "% "ndometrial cancer andpatterns o use o oestrogen replacement therapyB a cohort study% Br J Cancer =8=;=B99;5@%Persson &), Adami 1/, ">;7suppl FF=:BI98%Cauley , !orton L, Lippman M, "c


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treated ]ith ralo'ieneB 95year results orm the M/)" trial% Breast Cancer Res Treat F>>H;BF;5E9%Cummings (), "c>8;B85F9%

/r]oll ", "ttinger M, ^eiss (, Miller P, Kendler *, Graham , et al% Alendronate or the treatment o osteoporosis in men% ! En"l J Med F>>>E9EB H>95>% Adachi *, ensen ^G, ro]n , 1anley *, 1odsman A, osse ), etal% &ntermittent etidronate therapy to prevent corticosteroid5inducedosteoporosis% ! En"l J Med ==@EE@BE8F5@%ro]n P, /lszyns> 979:BEHE5@%



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(aag KG, "m>>H@BF@@58;% Adachi *, (aag KG, *elmas P*, Li$erman -A, "m=;: in postmenopausal osteoporosis% OsteoporosInt ==@@B9885=;%*elmas P*, alena ), Conravreu' ", 1ardouin C, 1ardy P, remond A% isphosphonate risedronate prevents $one loss in ]omen ]ith

artiicial menopause due to chemotherapy o $reast cancerB a dou$le5$lind, place$ocontrolled study% Clin /ncol ==@ ;B=;;5HF%Iogelman &, )i$ot C, (mith ), "thgen *, (od ", )eginster 3%)isedronate reverses $one loss in postmenopausal ]omen ]ith lo]$one massB results rom a multinational, dou$le5$lind, place$o5controlled trial% M*5M! (tudy Group% J Clin Endocrinol Meta$ F>>>8;B8=;5=>>%ro]n P, Kendler *L, McClung M), "m>F @B>E5%



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)epchins>BF995;%

Adami (, Passeri M, /rtolani (, roggini M, Carratelli L, Caruso &, etal% "ects o oral alendronate and intranasal salmon calcitonin on$one mass and $iochemical mar%*o]ns )^ r, ell !1, "ttinger MP, ^alsh ^, Iavus M, Ma>> 8;B@8E58%Chesnut C1 &&&, (ilverman (, Andriano K, Genant 1K, Gimona A,

1arris (% A randomized trial o nasal spray salmon calcitonin inpostmenopausal ]omen ]ith esta$lished osteoporosisB the Prevent)ecurrence o /steoporotic Iractures (tudy% Am J Med F>>>>=BFH@5@H%Gennari C, Agnusdei *, Montagnani M, Gonnelli (, Civitelli )% Aneective regimen o intranasal salmon calcitonin in earlypostmenopausal $one loss%Calcif Tissue Int ==F ;>BE85E%+hams$org G, (torm +L, (y


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postmenopausal $one loss ]ith lo]5dose intermittent nasal salmoncalcitonin% J Bone Miner Res ==9=B H=5@E%)eginster 3, *enis *, Al$ert A, *eroisy ), Lecart MP, Iontaine MA,

et al% 53ear controlled randomised trial o prevention o earlypostmenopausal $one loss $y intranasal calcitonin% ancet =8@FB985E%Iioretti P, Gam$acciani M, +aponeco I, Melis G, Capelli !, (pinetti A% "ects o continuous and cyclic nasal calcitonin administration inovariectomized ]omen% Maturitas ==F;BFF;5EF%Grigoriou /, Papoulias &, .itoratos !, Papadias C, Konidaris (, Antoniou G, et al% "ects o nasal administration o calcitonin inoophorectomized ]omenB F5year controlled dou$le5$lind study%

Maturitas ==@F8B9@5;Mango *, )icci (, Manna P, !atili G, *ell`Acqua (% Preventivetreatment o cortical $one loss ]ith salmon nasal calcitonin in earlypostmenopausal ]omen% Miner'a Endocrinol ==E8B;5F%Ilic 8;BE>H=5@>%/r]oll ", (cheele ^1, Calancy A*, Adami (, (yveren -, *iez5Perez A% )ecom$inant human parathyroid hormone 75E9: therapy reducesthe incidence o moderateTsevere verte$ral ractures in men ]ith lo]

$one density% J Bone Miner Res F>>H7suppl:B(HF%



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Lane !", (anchez (, Modin G^, Genant 1K, Pierini ", Arnaud C*%Parathyroid hormone treatment can reverse corticosteroid5inducedosteoporosis% )esults o a randomized controlled clinical trial% J ClinIn'est ==8 >FBHF@5EE%Gonnelli (, Cepollaro C, Pondrelli C, Martini (, Montagnani A,Monaco ), et al% one turnover and the response to alendronatetreatment in postmenopausal osteoporosis% Calcif Tissue Int ===H;BE;=5H9%one 1G, Greenspan (L, McKeever C, ell !, *avidson M, *o]ns) ,̂ et al% Alendronate and estrogen eects in postmenopausal]omen ]ith lo] $one mineral density% AlendronateT"strogen (tudyGroup% J Clin Endocrinol Meta$ F>>> 8;B@F>5H%

Greenspan (L, Par@H58%Pivonello ), Iaggiano A, *i (omma C, Klain M, Iilippella M,(alvatore M, et al% "ect o a short5term treatment ]ith alendronateon $one density and $one mar


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+ucci ), +onino )P, "m>H 9BEE5E=%urlet !, )eginster 53% (trontium )anelate% Clinical /rthopaedicsand )elated )esearch F>>H 99EB ;;5H>%)eginster 53, Malaise /, !euprez A, ruyere /% (trontium )anelatein the Prevention o /steoporotic ractures% &nt Clin Pract F>>@

H7F:B EF95EF8%Meunier P, et al% +he eects o (trontium )anelate on the )is< o .erte$ral Iracture in ^omen ]ith Postmenopausal /steoporosis% !"ngl Med F>>9 E;>B 9;=5H8%Kelley% +ratado de de )eumatología% (éptima "dici#n% "lsevier (aunders% F>>@B 98@5;>@%Lionil (, et al% (crening or /steoporosis in the Adult -%(% Population ACPM Position statement / Preventive Practice% Am Prev MedF>>=EH79:BEHH5E@;%



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10. ANEXOS

10.1 INDICADORES



NOMRE DELINDICADOR

FORMULA

Adhesi#n al -so de GuíaClínica

P!%i$t$' At$&i&o' '$g %rit$rio' GPC , P!%i$t$'At$&i&o' $ Co'ult! E4t$r! u Ho')it!liK!%i: 4 133

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10.0 FORMATO DE CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA U OTROSPROCEDIMIENTOS MDICOS RS N52 - GCPS - ESSALUD - 0313

3o , identiicado7a: con *!&TPasaporteTCarné de las IIAATCarné de "'tran4ería !f % en micondici#n de paciente 7Padre, Madre, representante Legal del 7de la: Paciente

con 1istoria Clínica !f , autorizo al7los: médicos7s:B

*r% 7a:3 *r% 7a: a practicar el procedimiento medico quir2rgicosiguienteB0ue consiste enB

1a$iendo sido inormado y reci$ido e'plicaci#n de lo siguienteB

% (o$re la naturaleza, el prop#sito, los riesgos o consecuenciaspotenciales, razona$lemente previsi$les del procedimiento medico5quir2rgico propuesto y otros que, e'cepcionalmente puedanpresentarse y estén relacionados al procedimiento%

F% +am$ién se me ha e'plicado de las venta4as y $eneiciosrazona$lemente previsi$les que voy a o$tener, respecto altratamiento de mi enermedad y de las posi$les consecuencias de noreci$ir ning2n tratamiento%

E% +am$ién yo entiendo que, en adici#n a los riesgos particulares deeste procedimiento medico5quir2rgico, hay riesgos inherentes a mipersona por someterme a cualquier procedimiento medico5quir2rgicocomoB arresto cardiaco, da6o cere$ral o nervioso, pro$lemasrespiratorios, pro$lemas de arterias y venas, reacci#n adversa adrogas yTo medicamentos, dolor e incomodidad o imprevistos de otranaturaleza%

9% +am$ién he realizado las preguntas que considere necesarias, todaslas cuales han sido a$sueltas y con respuestas que considerosuicientes y acepta$les%

;% +am$ién entiendo que durante el curso del presente procedimientomedico5quir2rgico, pueden ocurrir condiciones inesperadas y que a 4uicio del 7de los: medico 7s:, de$ería realizarse una e'tensi#n omodiicaci#n al procedimiento inicialmente programado o dierente alarri$a recomendado% "n merito a ello, autorizo a no retardar odetener el7los: procedimiento7s: complementario7s: para o$tener unnuevo consentimiento adicional%

H% inalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soysometido7a:, seg2n sea el caso, se puedan utilizar técnicas einstrumentos que garanticen evidencia cientíica y pedag#gicaporque tam$ién entiendo que los 1ospitales de "ssalud como este,

seg2n nivel de atenci#n, son &nstituciones *ocentes que tra$a4an conpersonal de salud en ormaci#n, capacitaci#n y entrenamiento%



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"n orma voluntaria y en pleno uso de mis acultades mentales, ísicas y de mientendimiento, li$re de coerci#n o alguna inluencia inde$ida y ha$iendo sido

de$idamente inormado so$re el procedimiento medico5quir2rgico a que seré7á:sometido7a: mi representado7a: he procedido a suscri$ir de pu6o y letra lasseis 7>H: declaraciones arri$a descritas, por lo que irmo el presenteConsentimiento &normado%

IechaB día , mes , A6o , 1ora AMTPMIirma del pacienteT padreT Madre T )epresentante Legal con *!&T PasaporteTcarné IIAA T carné de "'tran4ería que autoriza elprocedimiento medico5quir2rgicoB

/$servacionesB

3o el *r%7a:medicotratante del 7de la: paciente, con 1istoriaClínica ! , del (ervicio de , *epartamento de del1ospital de "ssalud, internado por uncuadro de, a quien se lepracticara la intervenci#n quir2rgica 7 elprocedimiento: so$re lacual le he 7 hemos: puesto en conocimiento y e'plicado al 7 a la: paciente 7 a supadreT madreT representante legal : arri$a mencionado respecto de lanaturaleza, prop#sito, venta4as, riesgos pro$a$les, posi$les eventos adversos ocomplicaciones como consecuencia del procedimiento medico X quir2rgico alque será sometido7a: así mismo se le inormara de los métodos alternativos detratamiento y de los riesgos o consecuencia de no emprenderse ning2ntratamiento% "n e de lo cual y en el entendido de su plena comprensi#ninteractiva por el 7la: paciente 7representante legal: de la inormaci#n descrita,suscri$o y irmo el presente consentimiento otorgado%

IechaB *ía, mesB , a6oB , horaB AMTPM

Iirma y sello del Medico tratanteB *r%

!f de *!&B, !f de CMPB, !f)!"B



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REVOCATORIA"

3o 7padreT madreTrepresentante legal: identiicado con *!& !TPasaporteTCarneIIAATCarne de "'tran4ería ! revoco elconsentimiento otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de midecisi#n, respecto a la situaci#n de mi 7la: salud de m& representado7a:,hi4o7a:%

IechaB *ía, mesB , a6oB , horaB

AMTPM

Iirma y Post IirmaB

Not!" "l registro del consentimiento inormado de$e ser llenado por elmismo paciente o su representante legal, sin $orrones o enmendaduras ycon la misma letra% "n la medida de lo posi$le las dos ho4as del ormato,de$en proveerse al pacienteT representante legal, con el tiempo suicientepara su adecuada lectura y entendimiento, para su llenado de Preerenciaen presencia yTo apoyo del medico tratante% Los anala$etos podrán utilizar su huella digital 7dedo índice: en lugar de la irma%



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10.5 PROGRAMA DE IMPLANTACIN DIFUSIN E

IMPLEMENTACI DE LA GUA DE PR#CTICA CLNICA.

ACTIVIDADES0313 0311

13 11 10

*&I-(&/! *" G-A P)[C+&CA *" G")"!C&A

&MPL"M"!+AC&Q! *" G-A P)AC+&CA CL&!&CA

M/!&+/)"/ 3 ".AL-AC&Q! *" (- APL&CAC&Q!

".AL-AC&Q! A*1"(&Q! -(/ G-&A *" P)[C+&CA

CL!&CA



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10.2 NIVELES DE EVIDENCIADE ACUERDO A LAS

RECOMENDACIONES DEL CENTRO DE MEDICINAASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD

Gr!&o &$R$%o9$&!%i:

Ni?

Comparaci#n

independientey ciega de unespectroapropiado depacientes%

Fa)( 7con homogeneidad: decohortes

)( 7con homogeneidad: deestudios de cohortesretrospectivos

)( 7conhomogeneidad:de estudiosdiagn#sticos denivel ≥ F

F$"studios de cohortes o "AC de$a4a calidad 7tama6o muestral

peque6o%%%:

"studios de cohortesretrospectivos o GPC no

validadas%

Ausencia deB5 Comparaci#no$4etiva5 "spectrolimitado depacientes opacientes noconsecutivos%GPC novalidadas

Ea)( 7cThomogeneidad: deestudios de casos y controles

E$ "studio de casos y controles

!o5realizaci#nde la prue$a dereerencia atodos lossu4etos,respetando laindependencia,la ceguera y elapropiadoespectro depacientes

C 9 (eries de casos (eries de casos

D ; /pini#n de e'pertos /pini#n de e'pertosj /pini#n dee'pertos

)( V revisi#n sistemática%

"ACV "nsayo Clínico con asignaci#n aleatoria%

GPC V Guía de Práctica clínica

RLevels o "vidence and Grades o )ecommendations 7)evised on 8th !ovem$er ===: del "vidence5ased

Medicine Centre 7/'ord:% httpBTT]]]%ce$m%o'%u<



68

http://www.cebm.ox.uk/http://www.cebm.ox.uk/http://www.cebm.ox.uk/


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10.6 GLOSARIO DE TRMINOS Y SIGLASBest Evidence: Pu$licaci#n secundaria que recoge res2menes estructuradoscon comentarios de pu$licaciones primarias seleccionadas por cumplir criterios de rigor metodol#gico%CMO: contenido mineral #seo 7BMC+ $one mineral content :DXA: a$sorciometría radiol#gica de do$le energía% (in#nimosB *NA,densitometría #sea radiol#gica%DMO: densidad mineral #sea 7BM#+ $one mineral density :%Densitometra ósea: cualquier método de medici#n del contenido mineral delhueso%EAC: "nsayo clínico con asignaci#n aleatoria%!ractura de "émur: ractura no patol#gica, cervical o trocantérea, que asientaen el tercio pro'imal del émur% (in#nimoB ractura de cadera%!ractura osteo#orótica: la producida por traumatismo mínimo en huesodesmineralizado no patol#gico 7neoplasia, lesi#n localizada:% (e acepta en

cualquier hueso, e'cepto macizo acial y cráneo%!ractura verte$ral: hundimiento total o parcial, no patol#gico, del cuerpoverte$ral% (in#nimoB deormidad verte$ral%%&C: Guía de Práctica Clínica'ndice ( )t* score : valor densitométrico que representa el n2mero dedesviaciones estándar que se aparta el su4eto respecto al promedio de losvalores de un grupo po$lacional de adultos 4#venes del mismo se'o%,i$rera Coc-rane: )ecurso electr#nico ormado por la Cola$oraci#nCochrane, internacional, sin ánimo de lucro y que realiza revisionessistemáticas, ela$ora protocolos y mantiene un registro de ensayos clínicos%MBE: Medicina $asada en la evidencia 7EBM+ E'idence,Based Medicine:%(in#nimoBMedicina $asada en evidencias

MED,'.E: ase de datos $i$liográicos de la !ational Li$rary o Medicine..(: !2mero necesario a tratar o !2mero necesario de pacientes a tratar OM/: /rganizaci#n Mundial de la (alud%00: )iesgo relativo/E0M: )egulador selectivo del receptor estrogénico 7Selecti'e Estro"enReceptor modulator :(1/: +ratamiento hormonal sustitutivo% (e restringe al uso de hormonasováricas%



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15. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTOS.

Mi irma en este documento conirma mi acuerdo con lascondiciones generales que se detallan a continuaci#nB

a. 1e participado suicientemente en la concepci#n y en eldise6o de esta revisi#n y el análisis de los datos, del mismomodo que en la redacci#n de la revisi#n como para aceptar una responsa$ilidad p2$lica Por ello% Creo que el manuscritorepresenta un tra$a4o valido% 1e revisado la versi#n inal dela revisi#n y acepto su diusi#n p2$lica una vez validado por un comité de )eumat#logos de la )ed Asistencia%

$% "stoy de acuerdo en mantener esta revisi#n a la luz de la

nueva evidencia, comentarios, críticas y otros desarrolladosy en actualizar la revisi#n, en caso de ser apropiado, por lomenos una vez al a6o o transerir a otros la responsa$ilidadde mantener la revisi#n%

c% Certiico no tener ninguna ailiaci#n conocida pasada opresente o cualquier compromiso con organizaci#n alguna oentidad con interés inanciero directo en los temas o en losdatos analizados%

Persona que asume la principal responsa$ilidad so$re estarevisi#n%

No9;r$ B Dr. Al$!&ro Mir!&! PitoDir$%%i: Po't!l B Calle Peral (T! 1!CA(" X [rea )eumatologíaT$l/oo B F9> Ane'o F@;ECo/li%to &$ it$r$'$' B !inguno ConocidoDF$%+! B > *" (etiem$re del F>>

No9;r$ B Dr!. M!r=! El$! LuK! Sol='

Dir$%%i: Po't!l B Calle Peral (T! 1!CA(" X [rea )eumatologíaT$l/oo B F9> Ane'o F@;ECo/li%to &$ it$r$'$' B !inguno ConocidoDF$%+! B > *" (etiem$re del F>>

No9;r$ B Dr. P!ul Ar *" (etiem$re del F>>



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71/73



No9;r$ B Dr. Jorg$ Al)!%! P!%+$%oDir$%%i: Po't!l B Calle Peral (T! 1!CA(" X [rea )eumatologíaT$l/oo B F9> Ane'o F@;E

Co/li%to &$ it$r$'$' B !inguno ConocidoDF$%+! B > *" (etiem$re del F>>



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GUIA DE PRACTICA CLINICA

Practica Clinica Osteoporosis Reumatologia

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