Manejo del Infarto Manejo del Infarto con supradesnivel de con supradesnivel de

STST

Dr. Humberto Torres Dr. Humberto Torres H.H.

Hospital Dr. Gustavo Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar Fricke, Viña del Mar

ChileChile

Evolution of Treatment Evolution of Treatment in Acute MIin Acute MI

ASA

Beta-Blockers1970

2000

ReoPro LMWH Newer Lytics

IV-SK

ASA+Heparin

t-PA

PCI

Newer Therapies for reperfusion

Aspiration devicesDistal protectionNew PCI Tools

2010+

1990

1980

Agents limitingInfarct size

CostCost

MortalityMortality

Declining Mortality Declining Mortality in ST Elevation in ST Elevation

Acute MI Acute MI 10,5

87

65

4

0

2

4

6

8

10

12 GISSI-1

ISIS-2

GUSTO-1

GUSTO-2

PTCA Meta-Analysis

PACT

Mortality (%)

1980’s 1990’s 2000+

Infarto con Infarto con supradesnivel de STsupradesnivel de ST

El objetivo terapéutico es El objetivo terapéutico es reperfundir la arteria reperfundir la arteria obstruida en forma obstruida en forma rápidarápida, , completa y sostenidacompleta y sostenida

Reperfusion TherapyReperfusion Therapy

Primary PCIPrimary PCI Fibrinolytic Fibrinolytic TherapyTherapy

Facilitated PCIFacilitated PCI

Salvage/Rescue PCISalvage/Rescue PCI

Infarto con Infarto con supradesnivel de STsupradesnivel de ST

Para obtener una reperfusión exitosa Para obtener una reperfusión exitosa que se traduzca en beneficios de que se traduzca en beneficios de mortalidad y preservación de la mortalidad y preservación de la función ventricular el factor temporal función ventricular el factor temporal es cruciales crucial

Trombolisis Tiempo puerta-Trombolisis Tiempo puerta-aguja<30min.aguja<30min.

Angioplastía Tiempo puerta-Angioplastía Tiempo puerta-balón<90min.balón<90min.

Versus

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Es la terapia más utilizadaEs la terapia más utilizada Su mayor rendimiento es dentro de Su mayor rendimiento es dentro de

las 2 hrs.las 2 hrs. La utilización prehospitalaria reduce La utilización prehospitalaria reduce

el tiempo de tratamiento en 1 hora y el tiempo de tratamiento en 1 hora y la mortalidad en 17%la mortalidad en 17%

La Estreptoquinasa sigue siendo el La Estreptoquinasa sigue siendo el trombolítico más usadotrombolítico más usado

Thrombolytic Therapy Thrombolytic Therapy in Acute MIin Acute MI

0

4

8

12

16

GISSI-1

ISAM GISSI-2

AIMS ASSET

LyticPlacebo

(%)

Pooled Lytic Trials

p=ns

p<0.01p<0.01 p<0.01

p<0.01

SK SKt-PA

APSAC t-PASK

MortalityMortality

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Metaanálisis Fibrinolitic Therapy Metaanálisis Fibrinolitic Therapy Trialists-1994Trialists-1994

Reducción de mortalidad absoluta:Reducción de mortalidad absoluta:

-<6hrs. 3%-<6hrs. 3%

-7-12hrs. 2%-7-12hrs. 2%

->12hrs. Beneficio no ->12hrs. Beneficio no significativosignificativo

Mortalidad del IM con líticos 7-10%, Mortalidad del IM con líticos 7-10%, beneficio que se mantiene por al menos beneficio que se mantiene por al menos 10 años.10 años.

TROMBOLISISTROMBOLISIS

LimitantesLimitantes:: Flujo TIMI 3 se obtiene en un 40-Flujo TIMI 3 se obtiene en un 40-

50%50% Hay un 10-15% de reoclusiónHay un 10-15% de reoclusión 5% de reinfarto5% de reinfarto 0,5-1% de HIC0,5-1% de HIC Algunos tienen capacidad Algunos tienen capacidad

antigénicaantigénica Mayor riesgo de rotura cardíacaMayor riesgo de rotura cardíaca

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Fibrinolitico idealFibrinolitico ideal Debe ser fibrinoespecíficoDebe ser fibrinoespecífico Mayor afinidad por el trombo Mayor afinidad por el trombo

frescofresco Mínimo efecto lítico sistémicoMínimo efecto lítico sistémico Vida media debe permitir Vida media debe permitir

administración en boloadministración en bolo Inicio de acción precozInicio de acción precoz No antigénico y de costo razonableNo antigénico y de costo razonable

StreptokinaseStreptokinase AnistreplaseAnistreplase AlteplaseAlteplase ReteplaseReteplase

23 88 5 18

30- to 60-minIV infusion

5-min IVinfusion

Bolus + 90-min infusion

2 boluses30 min apart

No No Yes No

+ + +++ ++

Yes Yes No No

Half-life (minutes)

Dosing

Provides patient- specific weight- based dosing

Fibrin specificity

Antigenic

Currently Available Currently Available FibrinolyticsFibrinolytics

TenecteplaseTenecteplase(TNK-tPA)(TNK-tPA)

LanoteplaseLanoteplase(n-PA)(n-PA) StaphylokinaseStaphylokinase SaruplaseSaruplase

Half-life (minutes) 20 37 6 9

Dosing Single bolus Single bolus 2 boluses30 min apart

Bolus + 60-min infusion

Provides patient- specific weight- based dosing

Yes Yes ?? ??

Fibrin specificity +++ + +++ +

PAI-1 resistance Increased ?? ?? ??

Antigenic No No Yes Yes

Plasminogenactivation

Direct Direct Indirect Direct

Fibrinolytics in Fibrinolytics in Development: Development:

Comparative OverviewComparative Overview

01

23

456

78

910

0 5 10 15 20 25 30

Days After RandomizationGUSTO-III Investigators. N Engl J Med. 1997;377:1118-1123.

Mo

rta

lity

(%)

Mortality Results of Mortality Results of GUSTO-IIIGUSTO-III

t-PA Versus r-PA t-PA Versus r-PA

— t-PA (7.24%)

- - - r-PA (7.47%)

p=ns

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Mayor efectividad en:Mayor efectividad en:

<75 años<75 añosTiempo de presentación <Tiempo de presentación <

33hrs.hrs.Ausencia de compromiso Ausencia de compromiso hemodinámicohemodinámico

TROMBOLISISTROMBOLISIS

La reperfusión se caracteriza por:La reperfusión se caracteriza por: Cese del dolor 45-90 min después de dosisCese del dolor 45-90 min después de dosis Baja del ST > 50%Baja del ST > 50% Inversión precoz de onda TInversión precoz de onda T Pick enzimático < 12 hrsPick enzimático < 12 hrs Ecocardiograma contrasteEcocardiograma contraste

Solo el flujo TIMI 3 se relaciona con Solo el flujo TIMI 3 se relaciona con <mortalidad y preservación de función VI<mortalidad y preservación de función VI

TROMBOLISISTROMBOLISIS

Contraindicaciones:Contraindicaciones: HIC previaHIC previa TEC < 3 mesesTEC < 3 meses Tumor o malformación vascular Tumor o malformación vascular

cerebralcerebral AVC isquémico < 3 mesesAVC isquémico < 3 meses Disección aórticaDisección aórtica Cirugía y Trauma mayor < 4 semanasCirugía y Trauma mayor < 4 semanas Hemorragia mayor < 4 semanasHemorragia mayor < 4 semanas

ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA

PrimariaPrimaria, sin trombolítico previo, sin trombolítico previo RescateRescate, posterior a trombolisis , posterior a trombolisis

fallidafallida Inmediata o diferidaInmediata o diferida 1-7 días 1-7 días

post trombolisis exitosapost trombolisis exitosa FacilitadaFacilitada, posterior a dosis , posterior a dosis

reducida de trombolítico y/o reducida de trombolítico y/o antiagregante plaquetario IVantiagregante plaquetario IV

ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA

VENTAJASVENTAJAS 70-90% arteria abierta70-90% arteria abierta < isquemia recurrente< isquemia recurrente < sangramiento< sangramiento

DESVENTAJASDESVENTAJAS Requiere infraestructura y operador Requiere infraestructura y operador

dependientedependiente Mayor demora que fibrinolíticosMayor demora que fibrinolíticos

ANGIOPLASTIAANGIOPLASTIA

GRUPOS CON MAYORES GRUPOS CON MAYORES VENTAJAS:VENTAJAS:

> > 70 años70 años Compromiso hemodinámicoCompromiso hemodinámico Tiempo de evolución > de 3 hrsTiempo de evolución > de 3 hrs

TIMI-3 Flow by TIMI-3 Flow by Reperfusion Reperfusion

StrategyStrategy

0

20

40

60

80

100

90 min TIMI 3

SK

t-PA

Reteplase

PCI-US

PCI-Mayo

(%)

TRASLADO PARA PCITRASLADO PARA PCI

Contraindicación para trombolisisContraindicación para trombolisis Menos de 3 hrs de evolución PCI es igual a Menos de 3 hrs de evolución PCI es igual a

trombolisis pero con menos AVCtrombolisis pero con menos AVC Más de 3 hrs mejor PCIMás de 3 hrs mejor PCI

AIR PAMI, PRAGUE 1 Y 2, DANAMI 2AIR PAMI, PRAGUE 1 Y 2, DANAMI 2

ANGIOPLASTIA FACILITADAANGIOPLASTIA FACILITADA

La PCI facilitada con trombolíticos en dosis La PCI facilitada con trombolíticos en dosis bajas ni con bloqueadores de los receptores bajas ni con bloqueadores de los receptores IIbIIIa no han demostrado mayor utilidad IIbIIIa no han demostrado mayor utilidad clínicaclínica

ANGIOPLASTIA DE RESCATEANGIOPLASTIA DE RESCATE

En la trombolisis fallida 60 a 90 min En la trombolisis fallida 60 a 90 min después de iniciada la administración, la después de iniciada la administración, la ACTP de rescate es superior a la ACTP de rescate es superior a la retrombolisis y al tratamiento conservador retrombolisis y al tratamiento conservador en cuanto a muerte cardíaca, reinfarto y en cuanto a muerte cardíaca, reinfarto y TVRTVR

Estudio Cleveland Clinic, ReactEstudio Cleveland Clinic, React

TERAPIA COADYUVANTETERAPIA COADYUVANTE

AspirinaAspirina Clopidogrel Clarity y CommitClopidogrel Clarity y Commit Heparina no fraccionada y HBPM Extract TIMI25Heparina no fraccionada y HBPM Extract TIMI25 Abciximab recomendacion IIa AAbciximab recomendacion IIa A BetabloqueadoresBetabloqueadores Bloqueadores de la enzima de conversiónBloqueadores de la enzima de conversión EstatinasEstatinas

Occlusive Thrombi: Occlusive Thrombi: Fibrin Strands and Fibrin Strands and Activated PlateletsActivated Platelets