Manejo compartido del paciente con erc

MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERCNUEVO DOCUMENTO DE CONSENSO -2013-

Centro de Salud-Tías Nefrología 10 de Abril 2013

PREVALENCIA DE LA ERC

NHANES III EPIRCE

Prevalencia global (%) 11 6.8

Estadío 1 (%) 3.3 0.99

Estadío 2 (%) 3.0 1.3

Estadío 3 (A y B) (%) 4.3 5.4 3a / 1.1 3b

Estadío 4 (%) 0.25 0.27

Estadío 5 (%) 0.2 0.03Modificado de Coresh J et al: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12, 2003Modificado de Otero A et al. EPIRCE Group:Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the EPIRCE study. Nefrología 2010.

MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-

PREVALENCIA DE LA ERC

NHANES III EPIRCE

Prevalencia global (%) 11 6.8

Estadío 1 (%) 3.3 0.99

Estadío 2 (%) 3.0 1.3

Estadío 3 (A y B) (%) 4.3 5.4 3a / 1.1 3b

Estadío 4 (%) 0.25 0.27

Estadío 5 (%) 0.2 0.03Modificado de Coresh J et al: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12, 2003Modificado de Otero A et al. EPIRCE Group:Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the EPIRCE study. Nefrología 2010.


23.7% en Mayores de 65 años

Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005

FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR

FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses

Alteraciones urinarias x 3 meses


FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses

Alteraciones urinarias x 3 meses


Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005

FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR

Pacientes mayores de 60 años

HTA Diabetes mellitus Enfermedad

cardiovascular Antecedentes

familiares de enfermedad renal

Definición K/DOQI de ERC

ERC

FG < 60 mL/min/1,73 m2 x 3 meses

Lesión renal x 3 meses(con o sin descenso FG)

Técnicas de imagen

Sedimento urinario

Proteinuria

Alteraciones en BR


FG (ml/min/1,73m2

≥ 90

89 – 60

59 – 30

15 – 29

< 15 ó Diálisis

Descripción

Daño Renal con FG normal o alto

Daño Renal con ligero descenso del FG.

Moderado descenso del FG

Grave Descenso del FG

Muy grave descenso del FG

Los estadios 3 - 4 - 5 se consideran I.R.C.

Estadio

1

2

3

4

5

Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)


Determinación del filtrado glomerular


Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.

DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR

Normal 0,1 ml/min/month


Ecuaciones FG estimado

Medida de la Función Renal. Evaluación del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografía renal. Guías SEN. Riñón y Enfermedad cardiovascular. Tabla 17 modificada de Rodrigo E. Nefrología 24 (Supp 6): 35-46, 2004.


MDRD 4 abreviada o modificada

FG (ml/min/1.73 m2)=186x(Crp mg/dl) x Edad x 0.742 si mujerx1.21 si raza negra

Cockcroft-Gault*

Aclaramiento de creatinina (ml/min)= (140-edad)x(peso en kg)x0.85 si mujer)/(72xCr plasmática en mg/dl)

MDRD: Pacientes no válidos

• Pesos extremos. (IMC<19 ó >35).

• Alteración importante de la masa muscular: Amputados,

desnutridos severos, parálisis…

• Dietas especiales: Vegetarianos estrictos, suplementos de

creatina.

• Hepatopatía grave: Edema generalizado, ascitis…

• I.R. Aguda establecida o en recuperación.

• Embarazo.

Requieren cálculo del ClCr mediante recogida de orina de 24 horas


SophieCr 1.3 mg / dl

TerminatorCr 1.3 mg / dl

GobernatorCr 1.3 mg / dl

Creatinina

SophieCr 1.3 mg / dl

TerminatorCr 1.3 mg / dl

GobernatorCr 1.3 mg / dl

Creatinina

32.69 ml/min/1.73 m2 96.42 ml/min/1.73 m2 78.15 ml/min/1.73 m2

PROTEINURIA

• Métodos de evaluación– Tira reactiva– Cuantificación de proteinuria

• Orina de 24 horas

• Indice albúmina/creatinina ¡CONFIRMAR!

Categoría Muestra de orina aislada cociente Alb/Cr (mg/g ó

µg/min)

Orina minutada (g/min)

Orina de 24h (mg/24h)

Normal <30 <20 <30 Microalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299

Albuminuria Clínica 300 200 300


PROTEINURIA

• Métodos de evaluación– Tira reactiva– Cuantificación de proteinuria

• Orina de 24 horas

• Indice albúmina/creatinina

Categoría Muestra de orina aislada cociente Alb/Cr (mg/g ó

µg/min)

Orina minutada (g/min)

Orina de 24h (mg/24h)

Normal <30 <20 <30 Microalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299

Albuminuria Clínica 300 200 300


DESCARTAR PROCESOS AGUDOS QUE INTERFIEREN EN EL RESULTADO:

-INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.

-INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.

-FIEBRE.

-DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA (HIPERGLUCEMIA).

-EJERCICIO FÍSICO.

1. CONFIRMAR X 2

2. SITUACIONES ESPECIALES

HEMATURIA – Micro y Macro


Enfermedad Sistémica

Enfermedad Infecciosa

Glomerular

Renal

Vía urinaria baja

Incierto

Origen

HEMATURIA – Micro y Macro


Enfermedad Sistémica

Enfermedad Infecciosa

Glomerular

Renal

Vía urinaria baja

Incierto

Origen

DISMÓRFICA+/-MICROALBUMINURIA

Levey AS et al. Kidney Int 2007; 72: 247-258

COMPLICACIONESHTA, anemia

Alteración ósea y mineralEnfermedad cardiovascular

Normal

DañoRenal

Fallo Renal Muerte FG

Albuminuria FG>60ml/min

Riesgo

Enfermedad Cardiovascular, factores de riesgo CV y ERC

ERC=ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR


Modificado de Go AS et al.: Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 351:1296-1305, 2004

Modificado de Hillege HL et al.: Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 106:1777-1782, 2002

Crude Mortality Rates

1,2 1,3

4,7

16,6

2,3 3,2

6,5

12,5

3,5 4,5

11,2

29,1

0

10

20

30

40

0-10 10-20 20-200 >200

Proteinuria (mg/L)In

cide

nce/

1000

Pe

rson

-Yea

rs

CV Non-CV All Causes

Crude Rates

2,113,65

11,29

21,8

36,6

0,76 1,08

4,76

11,3614,14

0

10

20

30

40

>60 45-59 30-44 15-29 <15

GFR (ml/min)

Inci

denc

e/10

00

Pers

on-Y

ears

CV events Death

DISFUNCIÓN RENAL Y PRONÓSTICO Filtrado glomerular Proteinuria



RIESGO DE MORTALIDAD Y DE IRC SEGÚN

ESTADÍO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Llegada a diálisis o trasplante

Mortalidad global

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO• Enlentecimiento de la progresión de la ERC

– Evitar yatrogenia y nefrotoxicidad – Tratamiento de FRCV

• Tratamiento intensivo multifactorial:– Control de la PA

• TA 130-135 / 80-85• TA < 125 / 75 si proteinuria > 1gr/24h

– Reducción de la proteinuria• Objetivo: proteinuria < 0.5 grs/24h

– Control de la glucemia en diabéticos• HbA1c < 6.5% (<70 años, <10 años de evolución).

– Control de la dislipemia– Antiagregación– Abandono del hábito tabáquico


EVITAR YATROGENIA


IECAS/AINES DIURÉTICOS EDAD CONTRASTES

AJUSTAR FÁRMACOS A FUNCIÓN RENAL…

Enfermedad Renal Crónica

EVA

Diabetes MellitusHipertensión Arterial

Dislipemia

Microalbuminuria

AntiagregaciónPrevención PrimariaObjetivos

Hb1ac%Creatinina

Filtrado Glomerular

HISTORIA SOBRE LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO


2002-2004

“HISTORIA” DE LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN


Diciembre 2007

2007


2008


2012-13Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica

27 Noviembre 2012


27 Noviembre 2012

¿CUÁL UTILIZAMOS?ACTUALIZACIÓN 2013


LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS,

LA DEMANDA Y LOS RECURSOS


LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS,

LA DEMANDA Y LOS RECURSOS

NUESTRO DOCUMENTO DE CONSENSO


ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013

ERC 4-5

FG < 30 ml/min

No Conocida

ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Normal o ERC 1-2

FG ≥ 60 ml/min

Mayor deterioro (↑Cr>30%,↓FG>10ml)

Sedimento patológico(hematuria no urológica más

proteinuria)

Descartar factores reversibles:•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq,AINES, deshidratación,IC, patología prostática.Confirmar en 1 semana + sedimento +Indice albumina/creatinina

Si No

Remitir al Servicio de Nefrología

Normal

PreferenteUrgente



proteinuria)

Si No

Descartar factores reversibles:•Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,AINES, deshidratación,IC, patología prostática.Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +Indice albumina/creatinina

Edad < 70 y FG > 45

Edad > 70

Edad < 70 y FG <45

Alb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRC

No Si

No derivar al Servicio de Nefrología

Control por Atención Primaria

Cada 4-6 meses.

• Objetivos de RCV Muy Alto.• Evitar AINES en lo posible.• Ajustar fármacos a FG.•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes• Vigilar efectos secundarios de fármacos ahorradores de potasio.

Si No

Se descartapatología renal

Factores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a,

AF Enf Renal

Pedir.: sedimento y albúmina/creatinina

en orina aislada

No precisamás estudios.Control por

Atención Primaria

Patológico

Si No

Si No

ERC 1-2

Alb/Cr < 500 mg/gSedimento normal

Buen Control PA y FRCV

Remitir al Servicio de Nefrología Normal




ERC 4-5

FG < 30 ml/min

No Conocida

ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Normal o ERC 1-2

FG ≥ 60 ml/min



proteinuria)


Si No


Normal

PreferenteUrgente



proteinuria)

Si No


Edad < 70 y FG > 45

Edad > 70

Edad < 70 y FG <45


No Si



Cada 4-6 meses.


Si



AF Enf Renal


en orina aislada


Atención Primaria

Patológico

No

Si No







ERC 4-5

FG < 30 ml/min

No Conocida

ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Normal o ERC 1-2

FG ≥ 60 ml/min



proteinuria)


Si No


Normal

PreferenteUrgente



proteinuria)

Si No


Edad < 70 y FG > 45

Edad > 70

Edad < 70 y FG <45


No Si



Cada 4-6 meses.


Si


AF Enf Renal


en orina aislada

Patológico

Si

Si No

ERC 1-2







ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida


Normal

Preferente



proteinuria)

Si No


Edad < 70 y FG > 45

Edad > 70

Edad < 70 y FG <45


No Si



Cada 4-6 meses.





ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Preferente



proteinuria)

Si





ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida


Normal



proteinuria)

No


Edad < 70 y FG > 45

Edad > 70

Edad < 70 y FG <45


No Si



Cada 4-6 meses.





ERC 4-5

FG < 30 ml/min

No Conocida

ERC 3

FG 30-59 ml/min

No Conocida

Normal o ERC 1-2

FG ≥ 60 ml/min



proteinuria)


Si No

PreferenteUrgente



proteinuria)

Si No


Edad < 70 y FG > 45

Edad > 70

Edad < 70 y FG <45


No Si



Cada 4-6 meses.

Si No



AF Enf Renal


en orina aislada


Atención Primaria

Patológico

Si No

Si No

ERC 1-2




142.132 Habitantes

14.213 Pacientes

3 Nefrólogos

10% ERC

8 ZONAS BÁSICAS DE SALUD

15 CENTROS ASISTENCIALES

142.132 Habitantes

14.213 Pacientes

3 Nefrólogos

10% ERC

LÍNEA DE TRABAJO…

“Conexión Nefrología – Atención Primaria”

OBJETIVOS

Atender Demanda Asistencial Mejorar la comunicación

Consulta de Nuevos-Nefrología Reuniones con Atención Primaria

CONSULTA DE NEFROLOGÍA - NUEVOS

PACIENTE DERIVADO DE ATENCIÓN PRIMARIA

CONSULTA DE NEFROLOGÍA-NUEVOS

Remisión a Atención Primaria

- Informe- Pauta a seguir

Derivación aConsultas de Nefrología

OCTUBRE 2012-MARZO 2013 256 Propuestas OCTUBRE 2012-MARZO 2013 256 Propuestas

EDAD 53.42+/-19.13

>70 años 17.9%

ORIGEN 78.5 % Atención Primaria

MOTIVO DE CONSULTA

ERC 129 (50.3%)

HTA 32 (12.5%)

MICROHEMATURIA y/o PROTEINURIA 56 (21.9%)

OTROS (MONORRENO, QUISTE RENAL, ESTUDIO LITIASIS…) 39 (15.2%)

DESTINO INICIAL DE LA PROPUESTA

CONTESTADA NO PRESENCIAL 26

ALTA EN LA PRIMERA VISITA 151 (58.9%)

ALTA EN LA SEGUNDA VISITA 45 (17.5%)

SEGUIMIENTO POR NEFROLOGÍA 60 (23.4%)

DÍAS DE DEMORA DESDE LA PRIMERA 167…..30 días

ERC 1-2

ERC 3


ERC 1 ERC 2

PUNTOS CLAVE

Detección PrecozManejo Intensivo de los factores

de riesgo cardiovascular

DETECTAR y FRENAR la progresión de la ERC

MEJORAR EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR

ERC 3

ERC 2ERC 1


PUNTOS CLAVE

Detección PrecozManejo Intensivo de los factores

de riesgo cardiovascular

DETECTAR y FRENAR la progresión de la ERC

MEJORAR EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR

ERC 1 ERC 2


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