BAB IPENDAHULUAN

Setiap 20.000 perempuan di Indonesia meninggal akibat komplikasi dalam persalinan

Insiden hipertensi dalam kehamilan adalah 5-15% dari kehamilan dan merupakan penyebab kematian ibu nomor dua di Indonesia.

Wanita dengan hipertensi dalam kehamilan menunjukkan peningkatan untuk dilakukan pengakhiran kehamilan dengan sectio caesaria Tindakan anestesi?

PENDAHULUAN

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Report of the National High Blood Pressure education Program Working Group on High Blood Pressure in

Pregnancy

• Hipertensi Kronik• Preeklampsia• Eklampsia• Hipertensi Kronik dengan

Superimposed Preeklampsia• Hipertensi Gestational

EKLAMPSIA

Eklampsia merupakan suatu komplikasi dari preeklampsia berat umumnya

ditandai dengan munculnya serangan kejang ataupun koma selama masa

kehamilan ataupun post partum pada wanita dengan tanda dan gejala dari

preeklampsia. Umumnya terjadi setelah minggu ke 20 dari kehamilan ataupun

pada periode post partum.

KRITERIA PREEKLAMPSIA BERAT

▪ Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg▪ Proteinuria 2.0 gram/24 jam atau ≥ 2+ dipstick▪ Nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium▪ Oliguria : < 0.5 cc/kgBB/jam▪ Penurunan jumlah platelet ( < 100.000/µL)▪ Peningkatan bilirubin ( ≥ 1.2 mg/dL)▪ LDH > 600 IU/L▪ SGOT > 70 mg/dL

Etiologi

Peran Prostasikli

n dan Tromboks

an

Peran Faktor

Imunologis

Sensitisasi

pembuluh darah pada

vasopresor

Faktor Iskemik Plasenta

Kelainan vaskularis

asi Plasenta

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSISa. Berdasarkan gejala klinis 1. Kehamilan lebih 20 minggu atau persalinnan atau masa nifas2. Tanda-tanda pre eklampsia (hipertensi, edema dan proteinuria)3. Kejang-kejang dan/atau koma4. Kadang-kadang disertai gangguan fungsi organ.

b. Pemeriksaan laboratorium1) Adanya protein dalam urin2) Fungsi organ hepar, ginjal, dan jantung3) Fungsi hematologi / hemostasis.

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan :a. Untuk menghentikan dan mencegah kejang.b. Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisisc. Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkind. Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin.

MEDISINALSama seperti pengobatan pre eklampsia berat kecuali bila timbul kejang-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram intravenous selama 2 menit minimal 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan 1 kali saja. setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital /thiopental 3-5 mg/kgBB/IV perlahan-lahan.a. Segera masuk rumah sakitb. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, reflekspatella setiap jam.(3)c. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125 cc/jam) 500 cc.d. Antasidae. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

g. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/im.

h. Antihipertensi diberikan bila :1. Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110

mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta.

2. Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.

3) Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obatobat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah.4) Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oralKardiotonikaIndikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D.j. Lain-lain :1) Konsul bagian penyakit dalam / jantung, mata.2) Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih 38,5 derajat celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM.3) Antibiotik diberikan atas indikasi.(4) Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari.4) Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.

PENGOBATAN OBSTETRIK▪ Setelah kejang teratasi, maka direncanakan untuk mengakhiri

kehamilan atau mempercepat persalinan.

▪ Persalinan pervaginam merupakan cara yang baik bila dapat dilaksanakan tanpa kesulitan. Dapat diberikan induksi amniotomi dan infus pitosin, setelah penderita bebas serangan kejang selama 12 jam. Tetapi apabila keadaan serviks masih lancip dan tertutup, kepala janin masih tinggi sebaiknya dilakukan sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

KOMPLIKASI ▪ solusio plasenta▪ hipofibrinogenemia▪ hemolisis▪ perdarahan otak▪ kelainan mata▪ edema paru▪ nekrosis hati▪ sindroma HELLP▪ kelainan ginjal▪ komplikasi lain: lidah tergigit, trauma dan fraktur, DIC▪ prematuritas dan dismaturitas dan kematian janin intera-uterin

PENCEGAHAN

▪ Meningkatkan jumlah balai pemeriksaan antenatal dan menusahakan agar semua wanita hamil memeriksa diri sejak hamil muda.

▪ Mencari tanda-tanda preeclampsia dan mengobatinya segera

▪ Mengakhiri kehamilan sedapat-dapatnya 37 minggu keatas apabila setelah dirawat tanda-tanda preeclampsia tidak juga dapat dihilangkan.

Prognosis

▪ Kematian ibu berkisar antara 9.8%-25.5%▪ Kematian bayi yakni 42,2%-48,9%▪ Tingginya kematian ibu dan anak di negara yang kurang

maju disebabkan kurangnya pengawasan antenatal dan natal▪ Penderita-penderita eclampsia sering terlambat

mendapatkan pengobatan yang tepat▪ Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak,

dekompensasio kordis dengan edema paru, payah ginjal▪ Sebab kematian bayi terutama oleh hipoksia intrauterin dan

prematuritas.

TINDAKAN ANESTESI

PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA

S ALASAN DILAKUKANNYA OPERASIS TINGKAT “URGENCY”

S KEADAAN KLINIS SI IBU

AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU DEPRESSI RINGAN PADA JANIN

KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATOR TEKNIK YANG PALING DI KUASAI

RA GA

KEPUTUSAN AHLI ANESTESI

Regional Anestesi General AnestesiKeuntungan:1. Lebih rendahnya paparan neonatus terhadap

obat-obat yang berpotensi untuk menimbulkan depresi,

2. Resiko aspirasi pada ibu lebih rendah,3. Ibu sadar saat janin dilahirkan,4. Pilihan regional anestesi untuk managemen

nyeri post operasi.

Kerugian:5. Hipotensi6. Postdural Puncture Headache (PDPH)

Keuntungan:1. Onsetnya cepat dan nyata, 2. Kontrol yang baik terhadap jalan

nafas dan ventilasi,3. Potensi terjadinya hipotensi lebih rendah dibanding anestesi regional.

Kerugian:1. Resiko aspirasi pneumonia, 4. Berpotensi untuk kesulitan intubasi atau ventilasi, 3. Depresi janin oleh obat-obatan yang digunakan.  

REGIONAL ANESTESI

SPINAL EPIDURAL

• teknik mudah• efek cepat• hipotensi >>• analgesik (+)• relaksasi (+)

• teknik lebih sulit• efek lambat• hipotensi minimal• level anestesi mudah dikontrol• relaksasi (±)

Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegah

efek depresi terhadap janin (–)

▪ Anestesi spinal

▪ Anestesi epidural

29

PELAKSANAAN REGIONAL ANESTESI

1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5. Sebelum dilakukan blok, periksa :

Sumber oksigen * Obat-obatan : Alat anestesi # Pentotal, Diazepam Jalan nafas # Efedrine, S Atropin Laryngoscope # dll Endotracheal Tube (ETT) Suction

• Ibu• Alat• Obat

30

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESI• beri antasida 1 jam sebelum induksi• posisikan uterus miring ke kiri• pre-oksigenasi > 6 L/mnt• beri 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit pra-induksi• induksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv succinylcholine 1,5 mg/kg/iv “Sellick's maneuver” menekan cartilago cricoidea sehingga jantung dan nafas berhenti cegah aspirasi• intubasi ETT secara cepat, cuff (+)• maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 % Enflurane 0,5 - 0,75 %• hindari hiperventilasi• setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik + relaksan• ekstubasi dilakukan apabila pasien telah bangun

Pada kasus:

▪ Tindakan anestesi yang dipilih: Anestesi general

BAB IIILAPORAN KASUS

PR, 29 THN, 60 KG

▪ KU : Kejang pada kehamilan▪ Telaah : Hal ini dialami os 2 jam sebelum masuk RS HAM pada saat

pasien sedang mengontrol kehamilan ke bidan. Frekuensi kejang 2 kali selama ± 1 menit. Kemudian os dibawa di RS Luar dan kemudian dirujuk ke RS HAM. Os sedang hamil dengan usia kehamilan + 34 minggu. Tek.darah tinggi baru diketahui saat os diperiksa di bidan ± 5 bulan yang lalu. Riw. Tekanan darah tinggi saat tidak hamil(-). Pandangan kabur dan sakit kepala hebat dikeluhkan sebelumnya. Riw. nyeri ulu hati (+). Riw. Mual (-), rw. muntah (-), perut kembung (-). Mules-mules mau melahirkan (-). Keluar lendir (-), darah (-). Keluar air-air(-).

▪ RPT : -▪ RPO : tidak jelas

▪ HPHT : ?– 6 – 2013▪ TTP : ? – 3 – 2014

▪ ANC : Bidan 3 x

Riwayat Persalinan : 1. Hamil ini

TIME SEQUENCE

14/2• Pasien masuk RSHAM pkl.17.30 WIB

14/2• Pasien dikonsul Anestesi pkl.18.30 WIB Acc Anestesi pkl. 18.45

14/2• SC di IGD pkl. 21.00

Pemeriksaan fisik jam 18. 30 WIB di IGD (14/02/14)

B1 : Airway clear, RR: 18 x/men, SP: vesikuler ka=ki, ST: -/-. Riw. asma(-), batuk(-), alergi(-), sesak(-), snoring(-), gurgling(-), crowing(-), MLP I, JMH <6cm, GL: bebas.

B2 : Akral H/M/K, TD: 180/100 mmHg, HR: 116 x/men, t/v : kuat/cukup, reg

B3 : Sens: CM, pupil isokor, ø 3 mm/3mm, RC +/+, sakit kepala(+). kejang(-), pandangan kabur (+)

B4 : UOP(+), vol. 50 cc/jam, warna kuning keruhB5 : Abdomen membesar asimetris, teregang kanan, TFU 3jari bawah

processus xiphoideus, gerak(+), His(-), DJJ : 144 x/men,reg. Muntah (+) MMT: pukul 07.00 WIB (tgl. 14/02/2014)

B5 : Oedem(+) pretibial kanan dan kiri

USG

▪ Janin tunggal, letak kepala ▪ Plasenta corpus posterior▪ EFW : 2400 gr

▪ KESAN : IUP 32-34 mg + PK + AH

Penanganan di IGD

▪ O2 2l/I dengan nasal canule▪ Pasang IV line dua jalur dengan bor besar, dan pastikan

iv line lancar▪ Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium

dan crossmatch.▪ Tidur posisi miring ke kiri▪ Periksa DJJ ulang▪ Pemberian Nifedipine 3 x 10 mg ▪ Persiapan: pasien, obat, dan alat untuk operasi dan

resusitasi▪ Inj MgSO4 20%

L a b o r a t o r i u m

▪ Hb/Ht/Leu/Tromb : 12,5/36,2/17,38/208000▪ PT/INR/APTT/TT :14,5(12,8)/1,15/33.5(362,8)/14,6(17,0)▪ Ur/Cr : 20,4/0,81▪ Dimer : 400 (N: <500)▪ Albumin : 3,4 KGD : 89 mg/dL▪ Na/K/Cl : 138/3,8/109 SGOT : 37▪ Protein uria : (+++) SGPT : 36

Diagnosa : Eklamsia + PG + KDR (32 - 34 mgg) + PK + AH + B. inpartu

▪ TINDAKAN : SECTIO CAESARIA▪ ANESTESI : GA-ETT▪ ASA : 3 E▪ POSISI : SUPINE

Pemeriksaan fisik jam 20. 00 WIB (14/02/14)

B1 : Airway clear, RR: 18 x/men, SP: vesikuler ka=ki, ST: -/-. Riw. asma(-), batuk(-), alergi(-), sesak(-), snoring(-), gurgling(-), crowing(-), MLP I, JMH <6cm, GL: bebas.

B2 : Akral H/M/K, TD: 150/100 mmHg, HR: 98 x/men, t/v : kuat/cukup, regB3 : Sens: CM, pupil isokor, ø 3 mm/3mm, RC +/+,sakit kepala(+).

kejang(-), pandangan kabur (+)B4 : UOP(+), vol. 50 cc/jam, warna kuning keruhB5 : Abdomen membesar asimetris, teregang kanan, terbawah kepala,

TFU ½ pusat – processus xiphoideus, gerak(+), His(-), DJJ : 144 x/men,reg. MMT: pukul 07.00 WIB (tgl. 14/02/2014)

B5 : Oedem(+) pretibial kanan dan kiri

P e r s i a p a n :

Persiapan Alat Intubasi set dewasa

Intubasi set bayi, Infus set mikroETT 6,5 ETT 2,5 non cuff Suction set bayi, nasal canul dan ambu bag bayi

▪ Persiapan Obat GA ETT▪ Persiapan obat emergensi

Teknik Anestesi1. Head up 302. Drapping3. Premedikasi: fentanyl 50 μg4. Oksigensi O2 8L/i 5. Induksi propofol 100 mg bersamaan dengan sellick manouvre sleep6. Inj. Roculax 50 mg sleep apnea7. Intubasi dengan ETT no 7 Cuff (+) SP ka=ki fiksasi8. Maintenance O2 2 L : AIR 2 L, Isoflurane 0,5-0,6 % Insisi dilakukan tidak lama setelah intubasi berhasil dilakukan9. Analgetik dipertahankan dengan pemberian inj. Fentanyl 60 ug/jam

D u r a n t e o p e r a s i :▪ TD : 117 – 107/ 93 – 58mmHg▪ HR : 92 – 118 x/I▪ Cairan : PO 500 cc Hes

DO RL 500 cc, Hes 500 cc ▪ Perdarahan : + 150 cc▪ Penguapan : (2+4)60 =360▪ UOP : 100 cc/2 jam▪ AS : 1/2 , Pr, 4000 gr, 48 cmDelivery time 5 menitLama operasi 100 menit

Bayi

▪ Lk, 2400 gram, PB: 51cm▪ anus (+)

▪ APGAR SCORE 1 : 8

▪ APGAR SCORE 5 : 9

HEMODINAMIK

PRE INTUBASI DURANTE

P o s t o p e r a s i

▪ B1: Airway: clear , terintubasi ett 7,0 RR: 20 x/I , Suara pernafasan: vesikuler, ST : (-), SpO2 97-100%

▪ B2: Akral: H/M/K, TD: 107/60 mmHg, HR: 86 x/men, t/v kuat/cukup, reg.▪ B3: Sens: CM, pupil isokor Φ 3 mm/3 mm, RC +/+▪ B4: UOP (+), vol. 50 cc/jam, warna kuning jernih.▪ B5: Abdomen soepel, peristaltik (+) lemah, luka operasi tertutup verban,

mual(-), muntah(-)▪ B6: Oedem pretibial (+)

T h e r a p y p o s t o p e r a s i

▪ Bed rest, head up 30˚▪ Diet SV 1800 kkal kalori+ 60 gr protein▪ Fentanyl 200 mcg + midazolam 15 mg + 50 Nacl nacl 0,9% 4cc/jam▪ IVFD RL + Oxytocin 10 IU 20 tts/men▪ IVFD RL + MGSO4 40% 30 cc 14 tts/men▪ Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam ▪ Ranitidin 50 mg/12 jam▪ Nifedipine 3 x 10 mg

P l a n n i n g p o s t o p e r a s i

▪ Cek darah rutin, Elektrolit, AGDA, KGD ad random▪ Konsul ke bagian neurologi, mata

Masalah dan Pembahasan

▪ Masalah- Pre opPasien emergensi, anggap lambung penuh, pada ibu hamil terjadi perubahan fisiologis waktu pengosongan lambung memanjang, beri ranitidin dan metoclopramide.Peningkatan TIK (kejang, pandangan kabur, nyeri kepala) berikan analgetik untuk premedikasi yg adekuat, pemberian antihipertensi, preoksigenasi yg baik smooth intubation.

Durante op

Pasien dengan kehamilan, mungkin terjadi supine hypotension syndrome, ganjal panggul kanan, preloading RL 500 ml, siapkan koloid, siapkan efedrin.Kemungkinan bayi lahir dengan APGAR score rendah, siapkan alat dan obat untuk resusitasi bayi baru lahir.

Post op

Nyeri dan infeksi post operasi, berikan analgetik dan antibiotik adekuat.Resiko kejang post operasi, berikan MgSO4.Resiko oedem paru, perhatikan pemberian cairan.

PembahasanEklamsi ditegakkan berdasarkan tanda-tanda pre eklamsi disertai adanya kejang.Umumnya kejang didahului dengan memburuknya pre eklamsia dan terjadi nyeri kepala daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri epigastrium dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak terobati dapat menimbulkan kejangPada pasien ini terjadi kejang yang didahului oleh nyeri kepala, penglihatan yang kabur, dan nyeri ulu hati sebelumnya. Pada hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya proteinuria (+++).

Pada kehamilan dengan eklamsi, persalinan harus dilakukan dalam 6 jam sejak gejala eklamsi timbul. Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam, maka dilakukan seksio sesarea yang terlebih dahulu harus diperhatikan bahwa tidak terdapat koagulopati. Anestesia yang dipilih adalah anestesia umum. Pada pasien ini dilakukan tindakan anestesi umum dengan ETT.

TERIMAKASIH |