Lizarraga Entrevista Motivacional

43ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2

Entrevista motivacionalThe motivational interview

S. Lizarraga, M. Ayarra

Correspondencia:Socorro LizarragaC/ Zarraondoa, s/n Centro de Salud de Huarte31620 HuarteTfno. 948 335080Fax 948 335079E-mail: [email protected]

Especialistas en Medicina Familiar y Comunita-ria. Grupo Comunicacin y Salud de Navarra.Centro de Salud de Huarte (Navarra).

ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53.

RESUMENLa entrevista motivacional es un tipo de entrevista,

centrada en el paciente, que busca ayudar a explorar yresolver contradicciones sobre conductas o hbitosinsanos. Intenta aumentar la conciencia de los pacientessobre sus riesgos de salud y su capacidad para haceralgo al respecto. Adems, cuida la salud mental de lossanitarios porque incrementa la satisfaccin como pro-fesionales y previene la sensacin de impotencia.

La fuerza de voluntad para cambiar un hbito oconducta insanos es la motivacin que se tiene paradesear ese cambio, y su mayor motor est en la inco-modidad de la persona entre lo que hace y lo que dese-ara hacer. Si ayudamos a que el paciente sea ms cons-ciente de su situacin y sus deseos le facilitamos elcambio y le resultar menos duro pagar su precio que esel sufrimiento que tendr al dejar su conducta habitual.

El paciente es el protagonista y nosotros podemosser facilitadores de su proceso de cambio. A veces, esdifcil olvidarnos de nuestra tendencia habitual a conse-guir rendimientos rpidamente y nos adelantamos alritmo del paciente. Segn el tipo de relacin que le ofrez-camos facilitaremos el cambio o lo entorpeceremos.Una actitud emptica, en la que el paciente se sienteapoyado y no juzgado, favorece el cambio y, por el con-trario, una insistencia en el cese del hbito puede gene-rar resistencia al mismo.

Hay una serie de tcnicas que podemos aprender yque nos ayudarn a mejorar la entrevista clnica moti-vacional. Existen, tambin, unas caractersticas del pro-fesional sanitario que proporcionan el ambiente deseguridad y apoyo ideal para el cambio: empata, calidezemocional y autenticidad.

Palabras clave: Entrevista motivacional. Estadiosdel cambio. Resistencias del paciente. Apoyo narrativo.Relacin de ayuda.

ABSTRACTThe motivational interview is a type of interview,

centred on the patient, that seeks to help in exploringand resolving contradictions concerning unhealthybehaviour patterns or habits. It attempts to increase theawareness of patients of the health risks they arerunning and their capacity for doing something aboutthis. Besides, it fosters the mental health of the healthworkers since it increases their satisfaction asprofessionals and prevents a sensation of impotence.

The will power to change an unhealthy habit orbehaviour pattern is the motivation that one has todesire such change, and its greatest driving force is thediscomfort in the person arising from the differencebetween what he does and what he would like to do. Ifwe can help the patient to become more aware of hissituation and his/her desires, we will make changeeasier for him and it will be less difficult for him to paythe price represented by the suffering he will undergoon giving up a habitual behaviour pattern.

The patient is the protagonist and we can facilitatehis process of change. At times, it is difficult for us toforget our habitual tendency to try and obtain rapidresults, and we move ahead of the patient's rhythm.Depending on the type of relationship that we offer him,we will facilitate or hinder change. An empatheticattitude, one in which the patient feels supported andnot judged, favours change and, on the contrary,insistence on his abandoning the habit can generateresistance to change.

There is a series of techniques that we can learnand that will help us to improve the motivational clinicalinterview. There are also certain characteristics in thehealth professional that provide an ideal atmosphere ofsecurity and support for change: empathy, emotionalwarmth and authenticity.

Key words: Motivational interview. States ofchange. Patients' resistance. Narrative support.Relationship of help.


44 ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2

INTRODUCCINUna de las tareas prioritarias de los

profesionales sanitarios es promover com-portamientos saludables en los pacientes,tanto para mejorar su nivel de salud comopara prevenir enfermedades. Tradicional-mente, esta tarea se ha centrado en pro-porcionar informacin, ms o menos per-sonalizada, con la idea de que una personabien informada desarrollar estilos de vidams saludables. Pero una buena informa-cin no es suficiente para provocar cam-bios en muchas personas como lo demues-tra el alto nivel de tabaquismo de losprofesionales sanitarios. Esta tarea sueleprovocar, con frecuencia, impotencia, frus-tracin y/o indignacin al comprobar elpoco caso de los pacientes a los bienintencionados y fundamentados consejos1.La motivacin, o deseo de cambio, paramodificar conductas y hbitos insanosdepende de muchos factores. Necesitamosaprender a desarrollar habilidades que nosfaciliten trabajar la motivacin de lospacientes.

MODELOS DE ENTREVISTA CLNICAINFORMATIVO Y MOTIVACIONAL:DIFERENCIAS

Las tcnicas motivacionales se basanprincipalmente en el respeto al paciente, asus creencias y escala de valores2. Intentanestimular la motivacin y favorecer el posi-cionamiento hacia hbitos sanos enfati-zando los puntos de vista del paciente y sulibertad de escoger. No es posible motivara nadie a sacrificarse si no ve muy claroque va a sacar beneficio. Tampoco nadieempieza un cambio si no tiene claro quepodr con l, siendo muy subjetiva la per-cepcin de la magnitud de esta tarea.

Aunque existen otros modelos deentrevista para el cambio de hbitos (coer-citivo, argumentativo, persuasivo), desta-camos las diferencias bsicas entre entre-vista informativa clsica y entrevistamotivacional centrada en el paciente3(Tabla 1).

MODELO DE ESTADIOS DELCAMBIO

Prochaska y Diclemente, estudiandoprocesos de cambio en las personas,encontraron que aquellas que consiguenuna mejora en sus estilos de vida pasan atravs de una serie de estadios, cada unocon una actitud mental y un tipo de moti-vacin diferentes. Describieron el modelode estadios de cambio (Fig. 1), tambin lla-mado rueda del cambio, donde stos sesitan circularmente y no funcionan comoetapas en un solo sentido. Refleja la reali-dad de que, en cualquier proceso de cam-bio, la persona gira varias veces alrededordel proceso antes de alcanzar un cambioestable.

En la prctica clnica se observan alti-bajos en la posicin que va ocupando elpaciente en el continuo de la rueda delcambio respecto a hbitos de salud insa-nos.

Cada estadio registra una actitud men-tal diferente e implica un tipo de motiva-cin tambin distinto:

Precontemplacin. En esta fase la per-sona no ve, o no quiere ver, ningn proble-ma en su conducta como lo demuestranfrases del tipo de algo hay que morir, yosoy fuerte y a m el alcohol no me hacedao y mi abuelo muri con 95 aos yfumaba.

Tabla 1. Modelos de entrevista clnica informativo y motivacional.

Modelo informativo Modelo motivacionalDa consejos expertos. Estimula la motivacin para pasar a la

accin.Intenta persuadir. Favorece el posicionamiento ayudando en

la reflexin.Repite los consejos. Resume los puntos de vista.Acta con autoridad. Acta colaborando para ayudar a decidir

por el cambio.Es rpido. Es de aplicacin progresiva.


ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Contemplacin. La persona empieza atener algunas dudas sobre su conducta.Empieza a sopesar los pros y contras aun-que no se ve todava con nimo de intentarun cambio: Tendra que dejar el tabacoporque llevo muchos aos fumando o Megustara hacer ms ejercicio pero me abu-rre.

Determinacin. En este momento dela rueda la persona decide intentar uncambio y requiere tener confianza enpoder controlar la nueva conducta: El dade mi cumpleaos dejar de fumar.

Cambios. En esta fase se pone enprctica la decisin tomada.

Mantenimiento. La persona ha deconcentrarse activamente en mantener elcambio y consolidarlo ya que las tentacio-nes (atraccin por la conducta antigua)estn presentes.

Recada. Se vuelve a la conducta ante-rior y a estadios anteriores, precontempla-cin o contemplacin.

La ayuda que el profesional puede ofre-cer a sus pacientes consiste en facilitaravances hacia el siguiente estadio, cono-ciendo que tienen necesidades y caracte-rsticas diferentes en cada uno de ellos.Podemos identificar en qu fase del proce-

so se encuentra y ayudarle a ir transitandodentro del crculo hacia el cambio de hbi-tos y su mantenimiento4.

Este modelo resulta muy til en aten-cin primaria por varias razones5:

Facilita un trabajo ms realista y efi-ciente al poder realizar un diagnsticomotivacional y una utilizacin de estrate-gias adaptadas a cada estadio; es decir, algrado de motivacin para el cambio de unhbito que presenta una persona en unmomento concreto.

Plantea una ayuda continuada, conpequeos avances, alejada del todo o nadaque utilizamos habitualmente. Intervencio-nes breves pero pertinentes y repetidas alo largo de un periodo, ms o menos largode tiempo, pueden ser eficaces y gratifi-cantes.

La recada no se considera un fraca-so, del paciente ni del profesional, sino unaparte del proceso normal de cambio. Cadarecada no es la misma y representa unavance hacia el xito del cambio ya que losintentos fallidos sirven de aprendizaje queacercan a la persona a la meta de consoli-dar un cambio.

Figura 1. Modelo de estadios del cambio.

Contemplacin

Precontemplacin

Recada Mantenimiento

Determinacin

CambiosactivosINICIO

SALIDA PREMATURA

CONSOLIDACIN



QU HACE CAMBIAR A LASPERSONAS

La motivacin, o deseo de cambio, fluc-ta de un momento a otro y de una situa-cin a otra, y puede verse influida pormuchos factores. Los principios msimportantes del cambio son los siguientes:

La motivacin intrnseca: la capaci-dad de cambio est en el interior de cadapersona y es poco susceptible de ser incre-mentada desde fuera por transfusionesde voluntad. La voluntad no es otra cosaque la motivacin para el cambio y lossanitarios podemos ser facilitadores deese cambio.

La eleccin y el control propios: lapersona est ms motivada para hacercambios cuando se basan ms en sus pro-pias decisiones que si una figura de autori-dad le dice lo que tiene que hacer.

El autoconvencimiento auditivo: setiende a creer con ms fuerza aquello queuna persona se oye decir en voz alta a smisma. Por esto es importante que elpaciente saque sus propios argumentos ysi los sanitarios se los repetimos ayuda-mos a que los oiga dos o tres veces (Dicesque quieres dejar de fumar porque te vamal para la respiracin).

La autoconfianza o percepcin deautoeficacia: si una persona cree quepuede cambiar ser ms fcil que lo consi-ga. Esto tiene gran influencia en la capaci-dad para iniciar una nueva conducta ymantenerla como hbito.

La ambivalencia: quiero o no quierocambiar? Con frecuencia es el mayor obs-tculo para el cambio. Est presente encasi todos nuestros actos y an ms en lasconductas adictivas (Querra adelgazarpero me gusta mucho comer).

El traje a medida: cada persona nece-sita diferente ayuda dependiendo de laetapa en que se encuentre en el proceso decambio.

La relacin interpersonal: La motiva-cin y la resistencia del paciente al cambiopueden estar poderosamente influencia-das por el tipo de relacin interpersonalque desarrolle el profesional de la salud. Apocas personas les gusta que les digan loque deben hacer y las indicaciones u rde-

nes del sanitario pueden provocar oposi-cin al cambio (Tienes que dejar debeber). Es importante aprender cmoactuar para aumentar la conciencia delpaciente sin provocar su reactancia psico-lgica (rechazo a perder libertad de deci-sin o actuacin).

Afortunadamente muchas personasconsiguen hacer cambios profundos ensus vidas sin ninguna ayuda profesional.Todos ellos comparten una serie de argu-mentos: no llegan a promover un cambiopor casualidad sino que van acumulandobuenas razones para iniciar una conductams sana, y progresivamente aumentan sucompromiso y determinacin, cosa que lespermitir resistir el sufrimiento que ten-drn cuando lo intenten5. Una buena infor-macin puede producir cambios en la con-ducta de ciertas personas pero en otrasmuchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, esconseguir que el paciente descubra culesson sus elementos o razones motivadores.

QU ES LA ENTREVISTAMOTIVACIONAL

La entrevista motivacional (EM) es untipo de entrevista clnica centrada en elpaciente que, fundamentalmente, le ayudaa explorar y resolver ambivalencias acercade una conducta o hbito insano para pro-mover cambios hacia estilos de vida mssaludables. Facilita que el paciente se posi-cione hacia el deseo de cambio6, tratandode ayudarle a reconocer y ocuparse de susproblemas presentes y futuros y poten-ciando su percepcin de eficacia. No pre-tende cambiar el estilo de trabajo de cadaprofesional sino aportar herramientas quepermitan afrontar situaciones que no hanpodido ser resueltas por las estrategiashabituales empleadas en promover cam-bios de conducta en los pacientes7.

La EM permite al profesional de aten-cin primaria provocar un aumento en lamotivacin del paciente teniendo en cuen-ta cul es su nivel de motivacin basal yrespetando siempre sus ltimas decisio-nes sin penalizarlo por ello. Es ms eficazdecirle al paciente entiendo que te resultadifcil controlar la comida que decirle sino controlas la comida no entiendo paraqu acudes a la consulta a pesarte, ya que



el hecho de acudir significa que no es indi-ferente a su situacin actual y algn tipode ayuda podremos prestar.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAENTREVISTA MOTIVACIONAL

El terapeuta centrado en el pacientenecesita ofrecer tres caractersticas

decisivas para facilitar el cambio: empata,calidez emocional y autenticidad.

Carl Rogers

La EM consta de una serie de elemen-tos tericos y prcticos que tratan demejorar las habilidades de comunicacinde los profesionales de atencin primaria.

Se basa en cinco principios: Expresar empata. Significa aceptar y

respetar al paciente pero no, necesaria-mente, aprobarlo. Implica un cierto gradode solidaridad emocional intentando com-prender sus pensamientos y emocionespreguntndonos cmo me sentira yo ensus circunstancias?, coincide la emocinque yo tendra con la que l me expresa?,cmo le transmito que le comprendo?8. Larespuesta emptica es una habilidad biendefinida que se adquiere con entrenamien-to y permite comprender y aceptar lo queel otro expresa9. Permite expresar, sincera-mente, la solidaridad con gestos (tocarligeramente al paciente) y con palabras(entiendo que te sientas mal por lo que haocurrido). La empata es la espina dorsalde la EM porque, ante el dolor que prev elpaciente por el cambio, el sentir que tieneun apoyo emocional resulta muy til.

Desarrollar la discrepancia: lograrque el paciente reconozca dnde seencuentra y dnde querra estar respectoal hbito o conducta a modificar. Interesaaumentar su nivel de conflicto, especial-mente entre la conducta actual y los valo-res importantes de su vida10. Trabajar laemocin que genera la incomodidad de laduda y/o conflicto es el mayor motor parael cambio. Para aumentar la eficacia de laentrevista es importante conseguir que elpaciente verbalice sus discrepancias.

Evitar argumentar y discutir con elpaciente sobre la conveniencia o utilidadde un cambio porque esto le puede crea

resistencia. Los argumentos directos y losintentos de convencerle tienden a produ-cir oposicin ante las indicaciones, suge-rencias u rdenes para el cambio. Estaoposicin se llama reactancia psicolgica(cuanto ms se empea el sanitario ms secierra el paciente), y surge con frecuenciacuando la persona tiene la percepcin deque su capacidad de eleccin est limitaday, en general, cuando la sensacin de liber-tad se coarta11. Antes de informar es con-veniente preguntar al paciente si tiene oquiere informacin al respecto con frasescomo quieres que te explique algosobre...? Tambin es importante no preci-pitarse con un cmulo de informacinsiendo ms til informar poco a poco e irpreguntando qu te parece esto que te hedicho?, centrndonos en los conflictos delpaciente.

Trabajar las resistencias del pacienteevitando las actitudes del sanitario quepueden facilitarlas: tratar de imponer uncambio por su bien, plantear implcita oexplcitamente que la relacin asistencialconlleva la obligatoriedad de un cambio,reir al paciente ante el no cambio, etc.

Apoyar y fomentar el sentido de auto-eficacia. Creer en la posibilidad de cambiares un factor motivacional importante, yaque tiene una gran influencia en la capaci-dad de iniciar una nueva conducta y enmantenerla. Los resultados previos satis-factorios refuerzan la creencia del pacienteen su capacidad para conseguirlo y nues-tra ayuda aqu puede estar en analizar conl esos resultados potenciando su positivi-dad (Es difcil dejar el alcohol del todo yt lo conseguiste). No podemos olvidarque el paciente es responsable de escogery realizar el cambio y nosotros le presta-mos ayuda si lo desea.

TCNICAS DE APOYO NARRATIVOCarl Rogers, cuya teora sobre las con-

diciones bsicas del terapeuta para la faci-litacin del cambio en el paciente es la msclaramente articulada y puesta a prueba12,afirmaba que una relacin interpersonalcentrada en el paciente proporciona laatmsfera ideal para el cambio al permitir-le un anlisis de s mismo en un ambienteseguro13. La amplia investigacin realizada



de este tipo de comunicacin est permi-tiendo demostrar un impacto importanteen los resultados clnicos7 y en la satisfac-cin de los usuarios14. Existen cinco tcni-cas que ayudan a que el paciente puedasentirse aceptado y entendido, y que vayaavanzando en verse a s mismo, y a lasituacin en que se encuentra, de unaforma clara como primer paso para el cam-bio:

1. Preguntas abiertas. Son aquellas queno pueden contestarse solamente con unao dos palabras a diferencia de las pregun-tas cerradas, por ej. Qu te preocupa alver estos anlisis? o cmo afecta el taba-co a tu vida? Este tipo de preguntas permi-ten y animan al paciente a explicarseaumentando as su percepcin del proble-ma. Una persona cuando habla elaborainformacin y emociones asociadas a loque va diciendo. Una buena manera decomenzar una EM es con una preguntaabierta del tipo ... qu aspectos de tusalud te preocupan ms?

2. Escucha reflexiva. Es una de las habi-lidades fundamentales de la EM. Se tratade averiguar lo que intenta decir el pacien-te y devolvrselo por medio de afirmacio-nes, que son frases sin interrogacin final.Estas afirmaciones pueden ser de cincotipos:

Repeticin de alguna palabra dichapor el paciente y que nos parece impor-tante.

Refraseo. Es como lo anterior perocambiando alguna palabra por sinnimoso alterando ligeramente lo dicho para cla-rificarlo.

Parafraseo. Aqu se refleja lo dichocon nuevas palabras porque el profesionalintuye el significado de lo hablado por elpaciente.

Sealamiento emocional. Es la formams profunda de reflexin y consiste endecir frases que muestran sentimientos oemociones: Te veo un poco triste, pare-ce que esto que hablamos te emociona.

Silencios. Utilizados de forma adecua-da tienen un potente efecto reflexivo en elpaciente porque de forma no verbal leestamos indicando que le entendemos yaceptamos. Permiten, tambin, un tiempo

imprescindible de autoobservacin acercade lo que acaba de decir y sentir.15

Con la escucha reflexiva se trata deintentar comprender y deducir lo que elpaciente quiere decir con exactitud.

3. Reestructuracin positiva. Significaafirmar y apoyar al paciente, destacar susaspectos positivos y apoyar lo dicho por lmediante comentarios y frases de com-prensin. Sirve para rehabilitar su autoes-tima y el sentido de autoconfianza ( Debeser difcil para ti mantenerte sin cocana,Pareces una persona muy optimista). Amedida que el paciente se siente escucha-do y aceptado por el terapeuta, l se vuel-ve capaz de escucharse y aceptarse,aumenta la comprensin y el control sobres mismo y su sensacin de poder16.

4. Resumir intentando destacar de lodicho por el paciente lo que nos parecems crucial.

5. Afirmaciones de automotivacin.Favorecerlas y provocarlas mediante pre-guntas evocadoras que pueden ser sobrediferentes aspectos:

Reconocimiento del problema: Dequ manera esto ha sido importante parati?

Expresin de preocupacin: Cmo tesientes con tu forma de beber?

Intencin de cambio: Cules son lasrazones que tu ves para cambiar?

Optimismo por el cambio: Qu tehace pensar que podras cambiar si lodesearas? Una forma general de preguntaes: Qu ms?

El que el paciente contine realizandoafirmaciones automotivadoras y analizan-do la ambivalencia depender, en parte, denuestra manera de responder siendoimportante hacerlo de forma que comuni-quemos aceptacin, reforcemos la autoex-presin y estimulemos un anlisis conti-nuo12.

El trabajo del profesional, en este tipode entrevista, es facilitar la expresin porel propio paciente de los argumentos paracambiar como forma de resolver su ambi-valencia y que avance hacia una decisinde cambio. Idealmente se trata de conse-



guir que el paciente quiera convencernosde la necesidad de que l cambie6.

TCNICAS PARA INCREMENTAR ELNIVEL DE CONCIENCIA RESPECTOAL CAMBIO

Para que el dilogo sea fluido y eficazavanzando hacia la determinacin delcambio las siguientes tcnicas sirven deayuda:

Reforzar de forma verbal y no verballas afirmaciones de automotivacin delpaciente.

Hacer decisin balanceada, que signi-fica indicar los aspectos positivos y nega-tivos de ambas conductas, antigua y nuevaa adquirir, que el paciente haya explicita-do: Dices que beber alcohol tiene cosasbuenas como...y otras malas comoy tam-bin dices que no beber tiene como positi-voy como negativo.

Provocar la elaboracin pidiendoejemplos concretos y especficos, clarifi-cando el cmo, cundo, etc.

Utilizar los extremos imaginando lapeor de las consecuencias posibles.

Mirar hacia atrs y/o hacia delante.Visualizar con el paciente cmo era antesde adquirir el hbito y/o cmo se encon-trar despus de abandonarlo.

Explorar valores realmente importan-tes para la vida del paciente (qu esimportante en tu vida?).

Utilizar la paradoja, hacer de abogadodel diablo17. Esta tcnica puede ser desblo-queadora de situaciones aparentementeirresolubles pero es bastante arriesgada.Requiere adiestramiento y no puede utili-zarse con cualquier persona ya que preci-sa un cierto nivel de autoestima. Al poner-se el profesional del lado de losargumentos del paciente ste puede obser-var desde fuera lo absurdo de su situa-cin. Tipos de intervenciones paradjicasson: No creo que valga la pena que lointentes o Por lo que dices, probable-mente en este momento lo ms acertadoes que sigas bebiendo lo mismo.

TRAMPAS A EVITAREl conocimiento de las estrategias

generales tiles para afrontar la entrevistamotivacional implica comprender qu es lo

que no se debe hacer.

William R. Miller

Hay varias trampas que interfierenrpidamente en el progreso del pacientehacia el deseo del cambio. Son maneras deencarar la entrevista que generan resisten-cias en el paciente12:

Pregunta-Respuesta. Significa formu-lar preguntas que el paciente respondecon frases cortas y simples. Implican unainteraccin entre un experto activo y unpaciente pasivo y no facilita la reflexin yelaboracin por parte del paciente. Seevita con preguntas abiertas y escuchareflexiva. Como norma general convieneevitar el formular tres preguntas abiertasseguidas.

Confrontacin-Negacin. Es lo msfrecuente y la trampa que ms interesa evi-tar3-5. Cuanto ms enfrentemos al pacientecon su situacin, l se volver ms resis-tente y reacio al cambio con respuestas deltipo No creo que sea tan serio el problemaporque olvide cosas cuando bebo.

Trampa del experto. Ofrecer, con lamejor intencin, respuestas y solucionesal paciente llevan, a ste, a asumir un rolpasivo totalmente contrario al enfoque dela EM.

Etiquetaje. Clasificar a un pacientepor un hbito con etiquetas que, a menu-do, acarrean un cierto tipo de estigma enla gente (Eres alcohlico). Los proble-mas se pueden analizar sin necesidad deponer las etiquetas que provocan resisten-cias innecesarias.

Focalizacin prematura por lo que alsanitario le parece ms importante mien-tras el paciente desea hablar sobre otrostemas que le preocupan y que son msamplios. Es importante evitar implicarseen una lucha sobre qu tema es ms apro-piado para iniciar la entrevista y el empe-zar con las preocupaciones del pacientefacilita la tarea. Si intentamos centrar rpi-damente el tema, por ejemplo en una adic-



cin del paciente, ste se distanciar y sepondr a la defensiva.

Culpabilizacin. Desaprovechar tiem-po y energa en analizar de quin es laculpa del problema pone al paciente a ladefensiva. La culpa es irrelevante y convie-ne afrontarla con reflexin y reformulacinde las preocupaciones del paciente.

ACTUACIONES ADAPTADAS A LOSESTADIOS DEL CAMBIO

El lema general es no adelantar nuncaal paciente ni forzarlo a que tome decisio-nes precipitadas. Para esto es fundamentalvencer nuestra ansiedad respecto a tenerque hacer algo enseguida y a obtenerresultados evidentes rpidamente. Debe-mos trabajar la motivacin de los pacien-tes desde una perspectiva estadio-especfi-ca y no slo desde la consideracin de uncambio hacia el estadio de accin.

Estadio de precontemplacinLa persona no considera la conducta

motivo de preocupacin aunque gente desu entorno cercano sufra las consecuen-cias. En esta fase podemos intentar, previacreacin de un clima adecuado, incremen-tar el nivel de contradiccin para que aflo-ren motivos de preocupacin. Hay que evi-tar las resistencias, la informacin nosolicitada y la peticin de cambios prema-turos, siendo importante aprovechar elmomento y la oportunidad de intervenir.

Estadio de contemplacinAqu el paciente ya considera el pro-

blema y la posibilidad del cambio pero laambivalencia puede cronificar este estadioy hacerlo muy frustrante. Nuestra actua-cin se centrar en desarrollar estrategiasadecuadas para moverlo hacia la determi-nacin sin olvidar que la toma de decisio-nes la hace el propio individuo y no tantopor la informacin recibida. Las estrate-gias ms adecuadas parecen las tcnicasde apoyo narrativo y tienen como finalidadaumentar la disonancia cognitiva delpaciente (discordancia entre conocimien-tos y conducta) dentro de un clima emp-tico, ya que la persona se encuentra msreceptiva a conectar con las implicaciones

personales que comporta el cambio. Sontiles, en esta fase, el diario de salud y lahoja de balance.

El diario de salud es un registro escritode la frecuencia con que suceden loshechos que se quieren estudiar y otrosaspectos importantes relacionados conella. Ayuda al paciente a aumentar la auto-percepcin sobre la conducta y sus conse-cuencias y al sanitario a realizar observa-ciones que le permitan proponer cambiosespecficos en los hbitos. Es ms til ypreciso que la recogida de informacin seadiaria en lugar de semanal.

La hoja de balance es un registro escri-to de las razones para continuar igual y lasrazones para desear el cambio. Sirve paraclarificar las dificultades y los beneficiosde la conducta y de cualquier cambio. Ensu forma ms sencilla es una hoja de doscolumnas y resulta til dividirla en aparta-dos sobre diferentes aspectos bio-psico-sociales.

Estadio de determinacin hacia elcambio

Aunque se haya decidido iniciar el cam-bio la ambivalencia no suele estar total-mente resuelta. Tenemos que evitar las pri-sas aunque resulte tentador insistir en estafase. Conviene evaluar la intensidad y elnivel de compromiso para el cambio: Exis-te una valoracin realista, por parte delpaciente, de las dificultades presentes?Tras valorar que haya indicadores de cam-bio y que el paciente lo haya verbalizadopodemos colaborar con l en la elaboracinde un plan de accin aceptable, con objeti-vos concretos, tiles, alcanzables y medi-bles a corto plazo (Suprimir la ingesta dealcohol o disminuirla?). El hecho de que elpaciente verbalice su compromiso de cam-bio aumenta las posibilidades de xito.

Estadio de accin, de cambiosactivos

Aunque el paciente suele referir quesiente que ahora est tomando el controlde su vida, ste es un momento muy estre-sante y duro de sobrellevar por lo quesuele ser necesaria una ayuda prctica yemocional. Debemos incrementar el senti-



do de autoeficacia del paciente y podemosofrecerle informacin sobre otros modelosque hayan tenido xito. Tanto en esta fasecomo en la siguiente hay que estar muyatentos para proporcionar apoyo, si fueranecesario, y minimizar la frecuencia de lasrecadas.

Estadio de mantenimientoTras un primer periodo de cambio, en

que est elevado el sentimiento de con-fianza en la propia capacidad para contro-lar la nueva conducta, aparece una crisisde distinta intensidad en cada persona. Enesta crisis interviene, entre otros factores,la aoranza por el placer asociado a la con-ducta que est abandonando. Para preve-nir las recadas, que ya hemos comentadoque es un fenmeno muy frecuente, pode-mos evaluar con el paciente las situacio-nes de alto riesgo y desarrollar conjunta-mente habilidades de afrontamiento paraconsolidar la nueva conducta: Qu harscuando te ofrezcan tabaco?

Estadio de recadaLas recadas han de entenderse como

algo frecuente y normal en el proceso delcambio e incluso necesario en un contextode aprendizaje como es el cambio de hbi-tos arraigados. Conviene distinguir entreuna cada ocasional, un simple resbaln, yuna recada mantenida. Una actitud pornuestra parte clida, exenta de punicin ycon un mensaje claro de que un desliz aisla-do no tiene que implicar una recada puedeser efectiva para reforzar el sentido de auto-estima del paciente y que no abandone lanueva conducta iniciada5. Conviene evaluarlos intentos previos de cambio y los senti-mientos asociados a la aparicin de la con-ducta (culpa, enfado, placer, alivio deestrs), as como la falta de habilidades paraafrontar la nueva conducta o la presencia desituaciones estresantes del entorno.

Mientras que las estrategias motivacio-nales son ms importantes en los primerosestadios del cambio (precontemplacin,contemplacin y determinacin) el desa-rrollo de habilidades de afrontamiento yun adecuado sentimiento de autoestimason los aspectos fundamentales de los lti-mos estadios (Tabla 2).

Como conclusin, sealar que la prime-ra estrategia de la EM consistira en reali-zar una aproximacin al paciente que lepermita posicionarse respecto al hbitoinsano. Esta primera tarea logra situar alpaciente en un estadio en el continuo delcambio y permite el empleo de estrategiascomunicacionales adaptadas a cada nece-sidad. Posteriormente, persigue promoveruna toma de conciencia por parte delpaciente de un hbito insano, aumentandolos niveles de contradiccin entre sus cre-encias y sus actos y, por tanto, aumentan-do los niveles de conflicto. Por ltimo,trata de ayudar a hacer efectiva la volun-tad que puede emerger de las sucesivasentrevistas que se mantengan con cadapersona4,5.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVELas tcnicas de EM representan mayor

ayuda para los profesionales de atencinprimaria que para el resto debido a la con-tinuidad de la asistencia que se presta.Necesitamos tcnicas breves y eficacespara aplicarlas en nuestra realidad detiempo de consulta escaso y gran variedadde situaciones que requieren cambios con-ductuales profundos para su resolucin.

Hay dos principios bsicos que centraneste planteamiento:

1. Evitar la confrontacin con el pacien-te, situacin frecuente cuando nos centra-mos en informar y el paciente no est segu-ro de si desea el cambio.

2. Facilitar que el paciente verbalicemotivos de preocupacin por su conducta.

La entrevista motivacional breve puedeaplicarse en una entrevista corta, entre 30segundos y 15 minutos. Estas breves inter-venciones resultan eficaces y, adems,incrementan nuestra satisfaccin comoprofesionales.

Tiene cuatro momentos diferenciados: Inicio de la entrevista: introducir un

tema/problema mediante una preguntaabierta y previa solicitud de permiso(Quieres que hablemos de?).

Exploracin de motivos de preocupa-cin: comporta que el paciente empiece aelaborar sobre s mismo y le ayudamoscon tcnicas de apoyo narrativo (Qu difi-

S. Lizarraga et al


cultades crees que tienes para hacer ejer-cicio?).

Eleccin de opciones para el cambiomediante preguntas abiertas y escuchareflexiva (Dices que cuando empiezas unrgimen te pones triste y apagada).

Finalizar realizando un sumario de loexpresado por el paciente y preguntndolesi es correcto (Te he comprendido bien?).

Somos aquello que hacemosrepetidamente. La excelencia, pues, no es

un acto sino un hbito.

Aristteles.

AgradecimientosA los pacientes de Huarte, que nos per-

miten aprender trabajando con ellos.

BIBLIOGRAFA1. BIMBELA JL. Cuidando al cuidador. Counseling

para mdicos y otros profesionales de lasalud (3 ed.). Granada: Escuela Andaluza deSalud Pblica, 1998.

2. LOWES R. Patient-centered care for betterpatient adherence. Family PracticeManagementmarch 1998. http://www.aafp.org/fpm/980300fm/patient.html.

3. FREIXA N. La entrevista con el enfermoalcohlico. Estrategias motivacionales. Jano2000; LIX: 1383-1384.

4. MCILVAIN H, KAY BOBO J, LEED-KELLY A, SITORIUSMA. Practical steps to smoking cessation forrecorvering alcoholics. Am Fam Phys 1998;8: 1869-1887.

5. CEBRI J, BOSCH JM. La peregrinacin por larueda del cambio tiene indulgencia sanitariaplena. FMC 2000; 7: 233-236.

6. BOSCH JM, CEBRI J, MASSONS J, CASALS R.Estrategias para modificar actitudes en el

Tabla 2. Tareas y estrategias adaptadas a los estadios del cambio.

ESTADIOS TAREAS ESTRATEGIASPrecontemplativo Priorizar el hbito y estadiarlo Apoyo narrativoNo ve el problema Elaborar mapa de creencias Evitar trampas

Trabajar la ambivalencia Reconocer resistencias Evitar y trabajar las resistencias Aumentar la autoeficacia y la auto-

motivacin

Contemplativo Aumentar las contradicciones entre Lo anteriorVe el problema pero lo que hace y lo que desea Diario de saludcon muchas dudas Hoja de balance

Determinacin Que el paciente verbalice el Hacer sumariosDispuesto a cambiar compromiso de cambio Preguntas activadoras

Ayudar a elegir la mejor estrategia Desarrollar un plan de actuacin

conjunto

Accin Aumentar la autoeficacia Apoyo narrativoHa iniciado el cambio Informar sobre otros modelos que Preguntas activadoras

hayan tenido xito

Mantenimiento Prevenir las recadas Identificacin conjunta de Mantiene el cambio Aumentar la autoeficacia las situaciones de riesgo

y elaboracin de estrate-gias para afrontarlas

Recada Reconstruir positivamente y ayudar Sealamiento emocionalVuelve a la conducta a renovar el proceso Reestructuracin positivaanterior Aumentar la autoeficacia y la

automotivacin

EMPA

TA

EMPA

TA

EMPA

TA

EMPA

TA

EMPA

TA

EMPA

TA



marco de la entrevista clnica la motivacinpara el cambio. Libro de ponencias del XIVCongreso Nacional de la SEMFYC. Madrid1994: 285-294.

7. SALTINI A, DEL PICCOLO L. Patient-centeredinterviews in general practice. Recenti ProgMed 2000; 91: 38-42.

8. FUENTES J, ALONSO S. Aprendiendo a seremptico. FMC 2000; 7: 538-539.

9. BOSCH JM, CEBRI J. La Sra. Pesez en el pasde los espejos de la atencin primaria. FMC1999; 6: 451-454.

10. CEBRI J, BOSCH JM. Querer y no querer. Eldilema de la ambivalencia. FMC 1999; 6: 393-395.

11. BOSCH JM, CEBRI J. Reactancia psicolgica :Fumar es un placer. FMC 1999; 6: 59-61.

12. MILLER WR, ROLLNICK S. La entrevistamotivacional. Barcelona: Paidos 1999.

13. ROGERS C. Psicoterapia centrada en el cliente.Barcelona : Paidos 1986.

14. PRADOS JA, CEBRI J, BOSCH JM. Comunicacincentrada en el paciente: una aplicacin a laclnica. FMC 2000; 7: 83-88.

15. BOSCH JM, CEBRI J. La Sra. Pesez en el pasde los espejos de la atencin primaria (II).FMC 2000; 7: 39-42.

16. ROGERS C. El poder de la persona. Mxico: Ed.El manual moderno 1980.

17. CEBRI J, BOSCH JM. Mdico o abogado deldiablo? FMC 2000; 7: 320-322.

Lizarraga Entrevista Motivacional

Documents

Transcript of Lizarraga Entrevista Motivacional