Dr Isabelle GABELLE-FLANDINDépartement onco-radiothérapie

CHU GRENOBLE

Les séquelles de la radiothérapie mammaire

Irradiation partielle et accélérée du sein (IPAS)

Isabelle Gabelle-Flandin

Merci… au Pr Yazid Belkacémi

Omettre la radiothérapie après une CMC accroît presque toujours le risque de récidive locale.

Etudes risques de rechute locale selon la taille de la tumeur:Clark RM, McCulloch PB, Levine MN, Lipa M, Wilkinson RH, Mahoney LJ, et al. Randomized clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer.J Natl Cancer Inst 1992;84:683-9.

Patientes: tumorectomie- N0- > 50 ans- T>= 2 cm = groupe à faible risque

Clark RM, Whelan T, Levine M, Roberts R, Willan A, McCulloch P, et al. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. J Natl Cancer Inst 1996;88:1659-64

Taux de récidive locale dans ce groupe sans RTE: 22 % suivi médian 7,6 ans

B-06 du NSAB Fisher B, Redmond C. Lumpectomy for breast cancer: an update of the NSABP experience. National Adjuvant Breast and Bowel Project [revue]. J Natl Cancer Inst Monogr1992;11:671-3

N0 T<1cm récidive 25 % après 8,5 ans (preuves de niveau III)

Etudes

risque de rechute locale en fonction de la taille de l’exérèse

Uppsala-Örebro Breast Cancer Study Group (preuves de niveau III ) 1/ Liljegren GG, Holmberg L, Adami HO, Westman G, Graffman S, Bergh J, et al. Sector resection with or without postoperative radiotherapyfor stage I breast cancer: five year results of a randomized trial. J NatlCancer Inst 1994;86:717-22. 2/ Sector resection with or withoutpostoperative radiotherapy for stage I breast cancer: a randomized trial. Uppsala-Örebro Breast Cancer Study Group. J Natl Cancer Inst 1990;82:277-82.

T<= 2 cm –N0 segmentectomieTx récidive locale: 18,4 % après 5 ans

2/ Milan: Veronesi U, Volterrani F, Luini A, Saccozzi R, Del Vecchio M, Zucali R, et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J Cancer 1990;26:671-3.

Quadrantectomie: Chirurgie seule. Tx récidive locale: 8,8 % après 3,25 ans. Ce taux plus faible au détriment des résultats esthétiques.

Omettre la radiothérapie après une CMC accroît presque toujours le risque de récidive locale

Scottish Cancer Trials Breast Group585 femmes traitées par CMC Randomisation radiothérapie ou non Toutes ont été soumises à un traitement systémique:-tamoxifène- CMF

selon le dosage des récepteurs d'estrogènes Suivi médian: 5,7 ansTaux de récidive locale avec radiothérapie: 5,8 %

sans radiothérapie: 24,5 % preuves de niveau I.

Ainsi, sauf dans le cadre d'études thérapeutiques portant expressément sur le sujet, il est recommandé de faire suivre la CMC par une radiothérapie chez toutes les patientes (preuves de niveau III).

Les contre-indications de l'irradiation mammaire

Les contre-indications de l'irradiation mammaire comprennent la grossesse

une irradiation mammaire antérieure (notamment par la technique «en mantelet» pour la maladie de Hodgkin) l'incapacité de se coucher à plat sur le dos ou de placer le bras en abduction. La sclérodermie et le lupus érythémateux aigu disséminé constituent des contre-indications relatives.

Effets indésirables de l'irradiation

Les effets secondaires à court terme les plus fréquents de la radiothérapie

érythème cutané fatigue

cause la fatigue?? Etude Arttt en cours au CHUÉvaluation psychologique-stress…Max dans les premières semaines après la

radiothérapie.

Il est relativement rare que la radiothérapie ait à long terme des effets légers ou modérés (preuves de niveau III)

Premières années:douleurs intermittentes à la poitrine: névralgies intercostales, myalgies, dysesthésies ??Origine souvent inconnue. Les douleurs disparaissent spontanément sont rarement intenses

Colombie-Britannique (à 5 ans)inconfort léger au niveau du sein dans 18 %

inconfort modéré ou intense dans 2 % érythème léger du sein dans 6 % léger œdème du sein dans 3 % induration modérée ou prononcée du sein dans 1,6 % télangiectasies modérées ou prononcées 0,8 % L'inconfort, l'érythème, l'œdème et l'induration sont des complications à la fois de la chirurgie et de la radiothérapie

La radiothérapie entraîne rarement à long terme de graves effets indésirables (preuves de niveau III)

Pneumopathie, 0,7 % à 7,0 %Péricardite, 0 à 0,3 %,Fracture de côte, 1,1 % à 1,5 %Plexite brachiale 0 à 1,8 %Lymphoedememembre supérieur (en l'absence d'évidement axillaire)1 %Infarctus du myocarde:

Patiente atteinte de cancer du sein gauche irradiation de la chaîne mammaire interne

Intervalle entre la chirurgie et la radiothérapie

Irradiation locale le plus tôt possible suivant l'intervention chirurgicaleDes que cicatrisationIdealement 8 semainesMax douze semaines après la chirurgie

Généralités sur la toxicité radio-induiteLa toxicite tardive

toxicite limitante de la radiotherapie. sequelles +/- irreversiblesretentissement fonctionnel et/ou esthetiqueImpact sur la qualite de vie

Etude de toxiciteimportantepourtant rarement rapportee dans les essais prospectifs

Les echelles de toxicite tardives sont multiples parfois discordantes

EvaluationRECUL > 6 moisevaluation par le medecin (via une echelle validee) par la patiente (autoevaluation esthetique et qualite de vie)

du volume de tissu sain traite.

Denis F, Garaud P, Bardet E et al. Late toxicity results of the GORTEC 94-01 randomized trial comparing radiotherapy with concomitant radiochemotherapy for advanced-stage oropharynx carcinoma: comparison of LENT/SOMA, RTOG/EORTC, and NCI-CTC scoring systems. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;1;55(1):93-8.

Généralités sur la toxicité radio-induite

Les principales toxicitesde la radiotherapie adjuvante des cancers du sein les fibroses cutaneesles telangiectasiesles douleursles lymphoedemes

Les toxicités plus rares sont:oesophagitesPneumopathiesneuropathiescardiopathies cancers induits

La probabilite d’apparition de ces effets tardifs est fonctionde la dose par fraction de la dose totale delivree et

du volume de tissu sain traite.

Denis F, Garaud P, Bardet E et al. Late toxicity results of the GORTEC 94-01 randomized trial comparing radiotherapy with concomitant radiochemotherapy for advanced-stage oropharynx carcinoma: comparison of LENT/SOMA, RTOG/EORTC, and NCI-CTC scoring systems. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;1;55(1):93-8.

Le traitement standard par radiothérapie post

chirurgie conservatrice d’un carcinome

mammaire infiltrantSein:

dose totale 50 Gy25 fractions de 2 Gy5 séances / par semaine sur 5 semaines

Complément sur le lit tumoral10 a 16 Gy (5 à 8 séances de 2 Gy 5 Xsemaines)

Bénéfice absolu survie globale: 12 % baisse du taux (absolu) de récidive locale de 20 %.

Augmentation de 5 % du taux de mortalité non liée au cancerPatientes >60 ans [2].

développement des techniques de radiothérapie permettant de réduire la toxicité tardiveEBCTCG. Favourable and unfavourable effects on long term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000;355:1757-70.

Mécanismes d’apparition des séquelles à la radiothérapie

Les effets tardifs sur les tissus normaux varient d’un individu a l’autre. Il n’existe pas encore en routine de tests prédictifs de la radiosensibilité individuelle

nombreuses études : développement de tests qui permettraient de moduler techniques et indications en fonction de la radiosensibilite du patient Lopez E, Guerrero R, Nunez MI et al. Early and late skin reactions to radiotherapy for breast cancer and their correlation with radiation-induced DNA damage in lymphocytes. Breast Cancer Res2005;7(5):R690-8.

Etude de réponse transcriptionelle de gènes de fibroblastes irradies:Profil de surexpression de gènes

Régulateurs du cycle cellulaireImpliqués dans la réparation ou la prolifération

susceptibles d’être associés a la radiosensibilité individuelle Rodningen OK, Overgaard J, Alsner J et al. Microarray analysis of the transcriptional response to single or multiple doses of ionizing radiation in human subcutaneous fibroblasts. Radiother Oncol 2005;77(3):231-40

La fibrose :

principale manifestation de la toxicité tardive.concerne les tissus a renouvellement lent (tissu conjonctif, nerfs, poumon, os, muscles). Physiopathologie:

Irradiation hypoxie tissulaire et un stress oxydantinflammation chronique > excès de collagène par les fibroblastes fibrose

Classiquement irréversible:etude randomisee: prescription d’antioxydants semble montrer la possibilite d’une amelioration des scores de toxicite tardive Delanian S, Porcher R, Rudant J et al. Kinetics of response to long-term treatment combining pentoxifylline and tocopherol in patients with superficial radiation-induced fibrosis. J Clin Oncol 2005;23(34):8570-9.

Comment diminuer la toxicité tardive ?

Éviter l’utilisation concomitante à l’irradiation de drogues radiosensibilisantes

Le tamoxifene, le letrozolechimiotherapiesaugmentent les effets tardifs deletaires

principalement la radiofibrose cutaneeAzria D, Gourgou S, Sozzi WJ et al. Concomitant use of tamoxifen with radiotherapy enhances

subcutaneous breast fibrosis in hypersensitive patients. Br J Cancer 2004;4;91(7):1251-60Toledano A, Garaud P, Serin D et al. Concurrent administration of adjuvant chemotherapy

and radiotherapy after breast conserving surgery enhances late toxicities: long-term results of the ARCOSEIN multicenter randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;1;65(2):324- 32

Curiethérapie à bas débit de dose

Il s’agit de la technique la plus ancienne. Application d’aiguilles vectrices d’Iridium 192en place 3 à 5 jours

délivrer 50 Gy dans le lit opératoire. Les résultats rapportes par Vicini et al. montrent dans une population bien sélectionnée

taux de contrôle local de 100 % a 36 mois. toxicité tardive à 6 ans :

11 % de radionécroses sous-cutanées resultats esthétiques bons/excellents 95-99 %

Vicini F, Kini VR, Chen P et al. Irradiation of the tumor bed alone after lumpectomy in selected patients with early-stage breast cancer treated with breast conserving therapy. J Surg Oncol1999;70(1):33-40

Chen PY, Vicini FA, Benitez P et al. Long-term cosmetic results and toxicity after accelerated partial-breast irradiation: a method of radiation delivery by interstitial brachytherapy for the treatment of early-stage breast carcinoma. Cancer 2006;1;106(5):991-9

Curiethérapie à haut débit de dose

Applications 3,4 a 5,2 Gy a raison de deux par jour pendant 5 jours

Doses totales de 34 Gy en moyenne

Les résultats en termes de toxicité tardive Prospective randomisée sur 99 femmes

Curie haut débit : 4 % de toxicité tardive de grade III ou IV a 3 ansCurie bas débit: 18 % de toxicité tardive de grade III ou IV a 3 ans

Kuske RR, Winter K, Arthur DW et al. Phase II trial of brachytherapy alone after lumpectomyfor select breast cancer: toxicity analysis of RTOG 95-17. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;1;65(1):45-51

Prospective non randomisée 125 femmes: Curiethérapie a haut débit / RTE + boost électronsrésultats esthétiques bons/excellents haut debit >> 84 % contre 68 % avec boost electronstoxicite tardive comparable (suivi médian 7 ans)

Polgar C, Major T, Fodor J et al. High-dose-rate brachytherapy alone versus whole breast radiotherapy with or without tumor bed boost after breast- conserving surgery: seven-year results of a comparative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;15;60(4):1173-81

La curiethérapieEn 2009, une enquête nationale ciblée,

notait environ 300 curiethérapies du sein indication principale est le complément d’irradiation sur le lit tumoral (boost) , utilisant pour 50 % des équipes le BDD, 25 % le PDR 25 % le HDD

Très peu utilisée en cancers du sein représente (activité principale avec 30 % des séances). Les freins à la curiethérapie:

caractère invasif et les résultats satisfaisants de la radiothérapie externe.Cependant de nouvelles données

escalade de dose réduction de dose ou de volume

La curiethérapie effet dose qui augmente potentiellement les chances de contrôle local un volume irradié réduit qui limite les risques de fibrose et de toxicité cutanée. L’intérêt de la

Donc intérêt carcinologique et trophique résultats de l’essai EORTC 22881/10882 . Poortmans PM, Collette L, Bartelink H, et al; EORTC Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. The addition of a

boost dose on the primary tumour bed after lumpectomy in breast conserving treatment for breast cancer. A summary of the results of EORTC 22881-10882 "boost versus no boost" trial. Cancer Radiother. 2008;12(6-7):565-70. suivi médian de plus de 5 anstaux de récidive locale était de 4,8 %, 4,0 % et 2,5 % respectivement boost en électrons, photons et curiethérapie (p=0,09).taux de fibrose du sein est significativement plus faible en cas de boost par curiethérapie (47,2 %, 48,2 % , 39,6 % p= 0,013)

Collette S, Collette L, Budiharto T, et al; EORTC Radiation Oncology Group. Predictors of the risk of fibrosis at 10 years after breast conserving therapy for early breast cancer: a study based on the EORTC Trial 22881-10882 'boost versus no boost'. Eur J Cancer.

2008;44(17):2587-99

La curiethérapieBoost en curiethérapie pour tumeurs à haut risque de rechute locale :

limites non saines ou « limites » en invasif, âge < 40anscomposante intra canalaire extensiveemboles vasculaires ou peri-nerveux [20] «triple négatives» [21].

Dans l’essai « Young Boost » patientes de moins de 50 ans, bénéfice de l’escalade de dose (26 Gy vs 16 Gy) évaluant le contrôle local et les résultats esthétiques séquelles ouvre également une porte importante pour l’utilisation de la curiethérapie, en raison de son bénéfice balistique.

Evolution probable vers une augmentation de la dose délivrée par le boostutilisation de la curiethérapie schémas hypofractionnés ou per-opératoires.

L’irradiation Partielle et Accélérée du Sein (IPAS):évolution des pratiques thérapeutiques du cancer du sein pour des patientes sélectionnées [22-23]. Antonucci et al. Taux à 10 ans de récidives dans le lit tumoral: 2 % /3 % qd irradiation totale du sein (ITS).PAC GERICO3 de phase II hannoun 25

faisabilité et la reproductibilité de la curiethérapie HDD retentissement sur l’autonomie patientes âgées de plus de 70 ans Curie : faisable et adaptée en terme de préservation de l’autonomie.

Phase III SHARE, financée par l’INCa et la DGOS2800 patientes de plus de 50 ans ménopauséesréduire les doses d’irradiation.

IPS pas de curiethérapie pour réduire biais statistiques La place de la curiethérapie devra être reconsidérée dès la fin de cette étude.

La radiothérapie actuelle

Larges progres au niveau des résultats esthétiques

modifications au niveau des tissus irradiés.Chirurgie plastique mammaire +++. Prothèses en gel de silicone ou en sérum physiologiquelambeaux autologuesdeux techniques associées

La radiothérapie actuelleImpact de la radiothérapie sur la reconstruction Difficultés en cas de reconstruction sur tissus irradiésLes réactions aiguës à la radiothérapie ne sont pas modifiées par une chirurgie plastique antérieure sous réserve d’une cicatrisation acquise Chu FC. Radiation therapy of cancer in prosthetically augmented or reconstructated breasts. Radiology 1992; 185(2): 429-33.

Les réactions tardives, en particulier la fibrose, paraissent plus importantes dans les zones cicatricielles. La chirurgie, les reconstructions en zone irradiée sont réalisables en tenant comptes des séquelles éventuelles et en adaptant le geste

La radiothérapie actuelle

La revue de la littérature n’est pas très satisfaisante. On observe une grande hétérogénéité des études petites séries de patientesHétérogènesRétrospectiveindications de reconstruction et des traitements associés (chimiothérapie) très variables.

Prothèses et RTE :– reconstruction mammaire immédiate par prothèse suivie de RTE dans le cadre du primo-traitement– reconstruction mammaire différée par prothèse après RTE – irradiation d’une prothèse d’augmentation à visée esthétique mise en place avant le diagnostic de cancer.Lambeaux et RTE :– radiothérapie après reconstruction immédiate par lambeaux – reconstruction mammaire différée par lambeaux autologues après RTE.Matériel prothétique et RTE.

Prothèses mammaires et RTE Chirurgie plastique mammaire: prothèse = geste le plus simple en pleine expansion

1/ Irradiation d’une prothèse d’augmentation à visée esthétique antérieure au diagnostic

+++ souvent Glande mammaire étant en placeProthèse de petit volume, rétro pectorale ou pré pectorale. T<3 cm chirurgie sans ablation de prothèse (rétro pectorale +++).

Radiothérapie réalisée sans tenir compte de la prothèseModifications prothétiques ou périprothétiques: grande variabilités selon les études

100 % de résultats esthétiques bons ou excellents après radiothérapie sur prothèse d’augmentation comparés à 54 % après radiothérapie sur sein reconstruit par prothèse

Victor al.Treatment outcome with radiation therapy after breast augmentation or reconstruction in patients with primary breast cancer carcinoma. Cancer 1998; 82(7): 1303-9

65 % de rétraction capsulaire Handel N, Lewinsky B, Jensen JA et Sylverstein MJ. Breast conservation therapy after augmentation mammoplasty: is it

appropriate? Plast Reconstr Surg 1996; 98(7): 1216-24

57% de rétractions capsulairesMark RJ Zimmerman RP,Greif JM.Capsular contracture after lumpectomy and radiation therapy in patients who have

undergone uncomplicated bilateral augmentation mammoplasty.Radiology 1996;200(3): 621-5

Prothèses mammaires et RTE

Résultat cosmétique dépend également de la situation de la prothèse

Guenther J, Tokita K Giuliano A. Breast conserving surgery and radiation therapy after augmentation mammaplasty. Cancer 1994; (73): 2613-8

100 % bons résultats quand rétropectorale79 % pour une implantation rétroglandulaire

Handel N, Lewinsky B, Jensen JA et Sylverstein MJ. Breast conservation therapy after augmentation mammoplasty: is it appropriate? Plast Reconstr Surg 1996; 98(7): 1216-24

50 bons résultats quand rétropectorale30% pour une implantation rétroglandulaire

Reconstruction mammaire immédiate par prothèse suivie de radiothérapieEtude prospective 76 % des patientes choisissaient la reconstruction immédiate Arnaud S, Houvenaeghel G, Rouannet P et al. Immediate or delayed breast reconstruction after mastectomy for cancer: Women’s opinion. ESO 2002. Eur J Surg Oncol 2002; 28: (abstr) 330.[12].

RTE réalisée selon nécessité histologiquePlus de capsulites rétractiles (grades III ou IV de Baker Little G, Baker JL. Results of closed compression capsulotomy for treatment of

contracted breast implant capsules. Plast Reconstr Surg 1980; 65: 30-3)

Reprise chirurgicale pour douleurs ou de détérioration trop importante du résultat esthétique Rosato RM. Radiation therapy as a cause of capsular contracture. Ann Plast Surg 1994; 32(4): 342-5.Vandeweyer E, Deraemaecker R. Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plast reconstr Surg 2000; 106: 56-8.

Les constructeurs ont proposé des prothèses à surface modifiée (type prothèse texturée) avec une diminution du risque de coques d’environ un quart.

Expandeurs avant prothèse définitive 4 à 6 mois plus tard après expansion progressive des tissus résultats tres contestés

Les tissus irradiés perdent en élasticité1.douleurs2.difficulté à l’expansion3. résultat esthétique altéré moins de projection. 4.Dans la série de Marseille la radiothérapie multiplie par trois le taux d’échec de la reconstruction (24 % versus 9 %).(Tallet AV, Salem N, Moutardier V et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue expander and implant: complications and

esthetic results. Int J Rad Oncol Biol Phys 2003; 57(1): 136-42

physiopathologie des coquesMal connue :

Périprothétique réaction physiologique de l’organisme pour isoler le corps étranger Phénomène d’importance variable plus fréquent lorsqu’il y a irradiation de la prothèsesimple augmentation de la fermeté du sein à rétraction scléreuse douleurs importantes voire exposition de la prothèse ?? patientes porteuses de prothèses bilatérales avec capsulite d’un seul côtésignant la thèse d’une coque due davantage aux phénomènes inflammatoires périprothétiques qu’aux réactions propres à la patiente

Cette réaction péri prothétique est classiquement considérée comme moins importante dans l’évaluation des patientes que dans celle des chirurgiens

Kuske RR, Schuster R, Young L et al. Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Rad Oncol Biol Phys 1991; 21: 339-46

Recommandations actuelles: irradiation de la paroi thoracique (et donc du sein reconstruit)reconstruction différée à distance de la radiothérapie (classiquement, un an)

Vandeweyer E, Deraemaecker R. Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plastreconstr Surg 2000; 106: 56-8.Barreau-Pouhaer L, Lê MG, Rietgens M et al. Risk factors for failure of immediate breast reconstruction withprosthesis after total mastectomy for breast cancer. Cancer 1992 (70)1145-51.Buchholz TA, Strom EA, Perkins GH et al. Conroversies regarding the use of radiation after mastectomy in breastcancer. Oncologist 2002; 7: 539-46

Reconstruction mammaire différée par prothèse après RTE

Classiquement un an après la fin de la radiothérapie de paroi La peau et le tissu pariétal précostal sont le plus souvent modifiés par la radiothérapie.L’état local des téguments est primordial pour choisir la technique de reconstruction. Les signes de radiodystrophies peuvent être très variables

Dyschromie à type d’hyperpigmentation plus ou moins marquée TélangiectasiesCes séquelles selon dose par fraction Gorodetsky R, Lotan C, Piggotr K et al. Late effectsof dose fractionation on the mechanical properties of breast skin following post-lumpectomyradiotherapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999; 45(4): 893-900 Peau plus fine diminution de l’élasticité. Pas ou peu d’altération de la circulation cutanée par la radiothérapie ] BenediktssonK, Perbeck L. The influence of radiotherapy on skin circulation of the breast after subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction. Br J Plast Surg 1999; 52: 360-4Tissu sous-cutané +- fibreuxLes séquelles graves jusqu’à sclérose et ou radionécrose

CI mise en place d’une prothèse Tissus autologues de couverture

Comment diminuer le risques de séquelles

1. Ces séquelles sont liées à susceptibilité personnelle des patientes

2. Peuvent être diminuées par dosimétrie de qualité

a. Choix de l’énergie adaptée à l’épaisseur de la paroi déterminée sur scanner. b. Dose homogéne par

1. utilisation d’un bolus2. adjonction de champs

c. soins locaux avant et en cours de radiothérapiea. massages soigneux et énergiques de la paroi

a. diminuent œdème et l’inflammationb. amélioreront la circulation localec. diminueront la fibrose postradiothérapique

Gorodetsky R, Lotan C, Piggotr K et al. Late effects of dose fractionation on the mechanicalproperties of breast skin following post-lumpectomy radiotherapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999; 45(4): 893-900

Lambeaux et RTE

Immédiate ou différée, reconstruction mammaire par lambeaux autologues donne de meilleurs résultats esthétiques

Chawla AK, Kachnic LA, Taghian A et al. Radiotherapy and breastreconstruction : complications and cosmesis with tram versus tissue expander/implant. Int J Rad Oncol Biol Phys 2002; 54(2): 520-6

Radiothérapie après reconstruction immédiate par lambeaux autologues exclusifs : TRAM, grand dorsal, DIEP…

Radiothérapie après reconstruction immédiate par lambeaux autologues exclusifs : TRAM, grand dorsal, DIEP…

1.

Radiothérapie dégrade les résultats cosmétiques

cytostéatonécrose de la graissefibrose et rétraction du lambeaunécroses fréquentes pour DIEP plus que TRAM: moins bonne vascularisation Correction chirurgicale à distance de la radiothérapie selon type de séquelles

Rogers NE, Allen RJ. Radiation effects in breast reconstruction with the deep inferior epigastric perforator flap. Plast Reconstr Surg 2002;109:1919-26

Tran NV, Chand DW, Gupta A et al. Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2001; 108:78-82

Williams JK, Carlson GW, Bostwick J et al. The effects of radiation treatment after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1153-60

Radiothérapie après reconstruction immédiate par lambeaux autologues exclusifs : TRAM, grand dorsal, DIEP…

2. Les résultats cosmétiques ne sont pas modifiés par la radiothérapie

Barreau-Pouhaer L, Lê MG, Rietgens M et al. Risk factors for failure of immediate breastreconstruction with prosthesis after total mastectomy for breast cancer. Cancer 1992 (70)1145-51.Buchholz TA, Strom EA, Perkins GH et al. Conroversies regarding the use of radiation aftermastectomy in breast cancer. Oncologist 2002; 7: 539-46.Williams JK, Carlson GW, Bostwick J et al. The effects of radiation treatment after TRAM flapbreast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1153-60.Hanks SH,Lyons JA,Crowe J et al.The acute effects of postoperative radiation therapy on theTRAM flap used in immediate breast reconstruction. IJROBP 2000; (47): 1185.ZimmermanRP, Mark RJ, Kim AI et al. Radiation tolerance of TRAM flaps used in immediate breast reconstruction. Am J Clin Oncol 1998; (31): 381.

Radiothérapie après reconstruction immédiate par lambeaux autologues exclusifs : TRAM, grand dorsal, DIEP…

Lorsque la reconstruction par lambeaux autologues est envisagée, les premiers recommandent fortement de la réaliser après la radiothérapie. Les autres sont confiants dans les résultats esthétiques après irradiation du lambeau. Ils conseillent de privilégier la reconstruction par lambeaux autologues (plutôt que protheses)

Radiothérapie interfère avec tous les types de reconstruction

Sur prothèse: phénomènes de capsulite rétractile Avant prothèse: altération des tissus reconstruction plus complexeRTE sur un lambeau autologue:

Favorise les complications tardives fibrose et stéatonécrose sur une zone cicatricielle

Lambeau après radiothérapie:favorise les complications précoces nécrose (mauvaise vascularisation du lambeau)

Radiothérapie après reconstructionlambeaux autologues semble donner de meilleurs résultats

Malgré ces constatations, la satisfaction globale et esthétique des patientes ayant bénéficié d’une reconstruction ne paraît pas différente qu’elles aient étéirradiées ou pas et le corps médical considère que les résultats sont acceptablesdans la plupart des cas

Ac hyaluronique

Toxicité cutanée radio-induite problème quotidienlittérature contradictoire peu d’essais cliniquesDe réels progrès en soins d’hygiene (pas de rasage, ni déodorants, ni parfums..)L’acide hyaluronique est un composant de la matrice extracellulaire, impliqué dans le processus de cicatrisation par stimulation fibroblastique et de la fibrino-formation

1997, Liguori et al. application quotidienne prophylactique d’acide hyaluronique (crème Ialugen) versus placebo chez 152 patients. Les radioépithélites aiguës étaient significativement plus élevées dans le groupe placebo (p < 0.01 de la semaine 3 à la semaine 7; p < 0.05 à la semaine 8 et la semaine 10). Les localisations tumorales étaient variées, incluant des patients traitées pour cancers ORL, pelviens, du sein. A l’Institut Curie, cette étude a inspiré le développement d’un essai de phase III randomisé comparant l’effet de Ialuset à un émollient simple (placebo), mais cette fois en situation curative d’épithélites radiques de grade 1 ou 2, et chez les patientes traitées pour un cancer du sein 200 patientes traitées par radiothérapie . Cet essai randomisé n’a pas permis de montrer une amélioration des radiodermites sous traitement par acide hyaluronique

Rédacteur : Youlia Kirova

conclusion

Evaluation cosmétique dans toutes les études de radiothérapie actuellesLa réaction inflammatoire est intrinsèque à la radiothérapieLa radiothérapie interfère dans les résultats des reconstructions mammairesPrivilégier les reconstructions différées lorsque la radiothérapie est indiquéePatientes a risque de complications radiques:

FumeusesObèsesAtteinte de microvascularisation

attention particulière à la prévention des lymphocèles et des hématomesmassage précoce des seins des cicatricesKiné, patiente, conjoint !!!

Deux partiesDeux parties

Concept et rationnel

Essai Français SHAREStandard or Hypofractionated RT versus APBI for bReast cancEr (SHARE Trial)

Pourquoi ?Apport ?Comment ?

Rational for APBI

Pourquoi l’irradiation partielle et accélérée du sein ?

volume dose par fraction

Advantages

• Target volume• OAR sparing• Less time to decrease

inconvenience• Eliminate scheduling problems with systemic T• Reduce load of crowded LA in the 3D CRT era• Lower cost

Potential disadvantage

• Less efficacy • Safety• Morbidity (HDR, fr size)

APBI

Milan III ( n = 567)

FUP 12 years LR : 6%67 Ipsilateral recurrences

58 in the initial tumor bed9 another quadrant

3 contralateral BC

273 Q vs. 294 Q + RT

T < 2,5 cm

LR risk is high in the initial T site

Fowble (1991) 697 8% 18% 75 Clark (1987) 1130 10% 14% 80Kurtz (1989) 1593 7% 14% 79Haffty (1989) 278 9% 20% 67Stotter (1989) 490 9% 19% 78Fisher (1995) 1140* - 10%# 86Liljegren (1994) 381** 2.3% - 77Fortin (1999) NSABP-06 75Veronesi (2001) 579** - 6%# 86Renard (2003) 2850 - 13% # 65Fourquet (2006) 518*# 41

N 5y-LR 10y-LR% RL-MQ

*Clear margins; ** Quadrantectomy; #*16 et #12 years

LR and residual disease in the tumor bed

Techniques

Intra operative irradiationIntra operative irradiationof the tumor bedof the tumor bed

Per or Post operative Per or Post operative ImplantationImplantationPost operative irradiationPost operative irradiation

No ImplantationNo ImplantationQA with guidesQA with guidesPost operative irradiationPost operative irradiation

CoordinationYazid Belkacémi

Eric LartigauCéline BougierMéthodologie

Andrew Kramar

Essai de phase III multicentrique comparantIrradiation partielle et accélérée du sein à une

irradiation mammaire standard ou hypofractionnéedans les cancer du sein à faible risque de rechute

Titre court : Titre court : ESSAI RTS 02 ESSAI RTS 02 -- SHARESHARE

IPAS versus irradiation standard ou hypofractionnée dans le cancer du sein

Standard or Hypofractionated RT versus APBI for bReast cancEr (SHARE Trial)

nn°°IDID--RCB : 2010RCB : 2010--A00243A00243--3636

DIFFERENCESDIFFERENCES

3 bras

INTRAOP

2 bras2 bras2 bras2 bras2 bras2 bras2 bras

Apport d’un essai Français

Ciblage d’une population sélectionnée : âge > 50 anscritères de bon pronostic

Détermination des paramètres de l’IPAS adaptés à la pratique en France

Volume après remodelage du lit opératoireCritères de qualité homogènes

pour la chirurgie pour l’anatomopathologie pour la radiothérapie dans les 3 bras

Optimisation du repérage du lit opératoire Essai avec un 3ème Bras hypofractionnéÉvaluation médico-économiqueBiologie : prédiction de la rechute locale ?

Méthodologie dans SHARE

Etude de phase III, de non-infériorité, randomisée, ouverte, multicentrique, comparant l’IPAS à une irradiation standard

Indication: Cancer du sein non métastatique à faible risque de rechute locale, après chirurgie conservatrice

2796 patientes attendues

Nombre de centres déclarés : 28 (+6)

Durée de l’essai:3,5 ans d’inclusion1 à 6,5 semaines de traitement selon le bras de traitement10 ans de suivi post chirurgie

DIFFERENCESDIFFERENCES

3 bras

SHARE

2 bras2 bras2 bras2 bras2 bras2800

> 50 et Ménop< 20

pN0 pN0(i+)I, II, III< 2mm

RTC 3D

40Gy/10f

50Gy/25+16

NON

2 bras

Schéma

Objectif principal

Evaluer

le 

taux 

de 

rechute 

homolatérale 

intramammaire

invasive 

ou   intracanalaire

à

5 

ans 

entre

le 

bras 

expérimental

(IPAS) 

et 

les 

bras 

contrôles

(standard et hypofractionné)

Rechute homolatérale intra‐mammaire

= Toute rechute intra‐mammaire

dans le 

sein traité, quel que soit le quadrant et y compris la peau et le creux axillaire.

Objectifs secondaires

Evaluer la  :Survie sans récidive intra‐mammaire homolatéraleSurvie sans récidive ganglionnaire ou métastatiqueSurvie sans cancer contro‐latéralSurvie spécifique  (décès liés au cancer)Survie globale (Tout décès)

Evaluer et comparer:le taux et le type de toxicités (aiguës et tardives)

les résultats trophiques 

les résultats esthétiques (photographies et échelle d’évaluation) 

Mesure de la Qualité de vie et de la satisfaction de la patiente

Etude Médico‐économique

Etudes optionnelles:IRM : Intérêt de l'IRM dans la sélection des patientes

Biologie : recherche de facteurs prédictifs de rechute

Critères d’inclusionFemme âgée de 50 ans ou plusFemme ménopausée

Age > 60 ans,Ovariectomie bilatérale,Age ≤ 60 ans, non hysterectomisée et aménorrhée de plus de 12 mois et/ou FSH > 20 UI/L,Age ≤ 60 ans avec antécédent d’hystérectomie et FSH > 20 UI/L 

Diagnostic histologique de carcinome invasif (tous types)Patiente ayant eu une exérèse complète de la tumeur avec une chirurgie conservatrice telle que décrite dans le protocoleTaille histologique du carcinome invasif ≤ 2 cm (y compris la composante in situ)Tous grades histopathologiquesBerges latérales saines pour les composantes infiltrantes et in situ (> 2 mm)pN0 ou pN0(i+) : Pas d’envahissement ganglionnaire ou envahissement < 0,2 mmAbsence de métastases à distance  (M0)Radiothérapie doit être débutée dans un délai > 4 semaines et ≤12 semaines après  la dernière chirurgieClips chirurgicaux (4 à 5 clips dans le lit opératoire)Absence d’antécédents de radiothérapie mammaire ou médiastinaleIndice de performance OMS / ECOG 0‐1Information de la patiente et signature du consentement éclairé

“Suitable”

Age > 60No BRCA 1-2 mutationsT1Margins > 2 mmAny gradeNo LVIER posUnicentricUnifocal

IDC, mucinous, tubular, colloidDCIS not allowedEIC not allowedAssociated LCIS allowedpN0 (i -; i +)SN Bx or ALND No neo-adjuvant CT

Smith BD et al. IJROBP 74: 987- 1001, 2009

Apport d’un essai Français

Ciblage d’une population sélectionnée : âge > 50 anscritères de bon pronostic

Détermination des paramètres de l’IAPS adaptés à la pratique en France

Volume après remodelage du lit opératoire

Critères de qualité homogènes pour la chirurgie pour l’anatomopathologie pour la radiothérapie dans les 3 bras

Optimisation du repérage du lit opératoire Essai ave un 3ème Bras hypofractionnéÉvaluation médico-économiqueBiologie

ChirurgieExérèse tumorale :

Exérèse monobloc pour la tumeurPièce orientée en distinguant les berges latérales des berges superficielles et profondesContrôle macroscopique des berges d’exérèse s’assurant d’une marge de 5 mm ou plus Disposition  des  clips au  sein  du  lit  tumoral  avant  tout  geste  de remodelage : 

1 clip sur l’aponévrose pectorale au fond du lit tumoral, 4 clips dans  les murs glandulaires du  lit  tumoral  (1 côté mamelon, 1 côté périphérie, 1 sur chaque berge latérale restante)

Geste ganglionnaire :

Recommandation: par  la  technique du  ganglion  sentinelle  (GS) pour  les tumeurs de moins de 2 cmCurage axillaire pratiqué en cas de non détection du GS

Congélation d’un échantillon tumoral Bloc à conserver pour revue centralisée ultérieure

1clip sur chaque « mur glandulaire » du lit tumoral+/- 1 clip sur pectoral

Cliper

le lit tumoral

Courtesy S. Giard Courtesy H Marsiglia

Kirby AM et al, MRCT tumor bed delination for PBI, 74 (4): 1276-82, 2009

Target delineation

By clips

Target delineation

Cavity Cavity vsvs

tumor bed remodelingtumor bed remodeling

Selection of Beam Direction

Volumes comparaison

100% DP

90% DP

225cc94%327cc100%

81cc76%97cc91%

105cc58%124cc68%

PTVRTC 3D : meilleure couverture du PTVV20 = 5 % RTC 3D

= 0 % CI

MMSite1034/10+1cm=CTV

CI HDD1032/8+1,5cm=CTV

RTC 3D1038,5/10+1 à 1,5cmCTV+1cm

ParamètresnDose/frCTV = cavitéPTV

150% DP

100% DP

50% DP

0cc 0%362cc23%731cc48%

20cc 1%87cc5%292cc18%

24cc 1%186cc10%483cc26%

Sein

RTC 3D : % VM recevant 50% DP=2-2,5 fois / Ci

RTC 3D MMS CIHDR

Edmundson et al. 2003

Randomized Trial On Going

3 WBI 50 Gy + b3000 ptsNSABP Protocol B-39. RTOG Protocol 0413 ‘05

α/βα/β1010α/βα/β44DD2GyEq2GyEqPBIPBIControlControlN. ptsN. ptsTrialTrial

DD2Gyeq2Gyeq ==ndnd ··[[αα//ββ++dGydGy]/ [ ]/ [ αα//ββ+2Gy+2Gy] . ] . αα//ββ = 10 for early= 10 for early--responding tissue; responding tissue; αα//ββ = 4 for = 4 for tumortumor control/control/telangecttelangect....

54 Gy1 88 Gy21 Gy/1 frWBI 50 Gy + b1306 ptsELIOTIEO-Mi 2000-’07

37 Gy2 42 Gy32.0 Gy/8 fr/1w 30.3 Gy/7 fr/1w

WBI 50 Gy + b1170 ptsGEC-ESTRO APBI TRIAL ‘04

34 Gy in 3.4 Gy M.C.-BRT 38 Gy42 Gy

38 Gy42 Gy34 Gy in 3.4 Gy MammoSite.®

3.85 Gy *10 fr 3Drt 44 Gy54Gy

44 Gy4 54Gy3.85 Gy *10 fr 3DrtWBI 50 Gy + b2128 ptsRAPID (OCOG).‘06

44 Gy54 Gy3.85 Gy *10 fr 3DrtWBI 50 Gy + b3302 ptsIrma (AIRO-IT)‘07550 Gy (7.5 Gy)

6 80 Gy(6.2Gy)

20 Gy*1fr (=5Gy(§) at 10 mm)

WBI per center + boost1600 pts

TARGIT 2000University College London Hospitals

WB 36 Gy+4Gy IMRT 37 Gy39 Gy

42 Gy44 GyPB 40Gy/15 IMRTWB 40 Gy/15 IMRT 42 Gy44 Gy7

WBI 50 Gy/25 or 42.5/16fr +/- b

2100pts

IMPORT LOW ‘06

Critères de qualité

de la radiothérapie

CQ de la RT dans le bras IPASSystématique sur les 5 premières patientes de chaque centre

ETUDE QUALITE DE VIE

QLQ-C30 de l'EORTCQuestionnaire composé de 30 items

MesuresQualité de vie globale, état physique, limitation des activités, Les fonctionnements cognitif, émotionnel et social Apparition de symptômes fréquents associés au cancer ouau traitement.

Réponses sur une échelle ordinale Quatre (pas du tout, un peu, assez, beaucoup) Sept points (de 1 - très mauvais - à 7 - excellent)

Design uniqueNon infériorité à 3 bras incluant le schéma hypofractionnéEtude biologiqueEtude de qualité de vieEtude médico-économique

IntérêtsHomogénéisation des pratiquesDéfinition des paramètres adaptée à la pratique en FranceTechnique 3 faisceaux Paramètres biologiques et signatures particulières (RL)Etude des coûts selon les résultats obtenus avec IPAS

CONCLUSIONS

Désescalade en radiothérapie  mammaire  Comment ?

CuriethCuriethéérapie HDRrapie HDRImplantation Implantation perper or or postpost opop

Irradiation externeIrradiation externe

APBI consensus statement from the  ASTRO

Based on 645 original research articles4 published randomized clinical trials38 published prospective single arm 

studies

“Suitable” group“Cautionary” group“Unsuitable” group

Sélection des  patientes

Smith BD et al. IJROBP, 2009

APBI consensus statement from the ASTROASTRO consensus statement guidelines regarding patient 

selection for accelerated partial breast irradiation off  clinical trial

Smith BD et al. IJROBP, 2009

Sélection des patientes

RTE standard (SEIN + BOOST)Chirurgie

LIT OPERATOIRE

en per opératoire

Chirurgie

Désescalade : volume et dose sans dé

→

Design de l’essai

(n = 2232, 9 pays – 28 centres)Femmes ≥

45 ans avec CCI unifocal

clinique et MMG

Randomisation 1.1 (pré ou per opératoire)

→ Profil des patientesAge 63 ans , pT ≤ 2cm: 86 %, grade I/II: 84 %, N‐: 83 %, RH+: 90%

→

TraitementBerges saines en extempo et histo définitive

Bras Targit

: 86% ont reçu le TRT et 14% RT du sein

→

Suivi> 4 ans n = 420 (analyse sur l’ensemble des patientes)

Vaidya

et al. Lancet

2010

Vaidya

et al. Lancet

2010

Vaidya

et al., SABCS 2011. Abst

p3‐

13‐07

Lancet  SABCS 2011

N analysées 2232 1390 (rando

au 2 nov

2008)

Date Mai 2010 Mai 2012N 13 21

% RL 1.08% 1.2 ???%

« Taux de RL remarquablement stable

»

TARGIT group EBRT group

Risk‐adjusted

RadiotherapySingle dose of

TARGIT withIntrabeam(in ~85%)

If high

risk

add

EBRT (40‐56Gy)

no

boost

(in ~15%)

One‐size‐fits‐all

RadiotherapyExternal

Beam

Radiotherapy(EBRT)

40‐56 Gy

in 15‐25 Fr+/‐

Boost10‐16 Gy

in 5‐8 Fr

Non‐Inferiority

trial

Breast

cancer beig

treated

with

Breast

Conserving

Surgery

Vaidya

et al. Lancet

2010

ETUDES ANNEXESETUDES ANNEXES EvaluationEvaluation

esthétiqueesthétique

EtudesEtudes

biologiquesbiologiques EtudeEtude

médicomédico--économiqueéconomique

Intérêt de l’IRM dans la sélection des patientesIntérêt de l’IRM dans la sélection des patientes

Evaluation

esthétique

Evaluation de  l’esthétique  par  l’investigateur  et  par  la  patiente  àchaque visite:

Scores

CritèresExcellent : peu ou pas de changementBon : modification minime mais identifiable à l’examen clinique Moyen : modification significative de l’aspect du sein avec asymétrie

marquéePauvre ou Médiocre : séquelles sévère et déformation marquée

Prises de vues photographiques :Photographies  en  couleur  prises  à partir  d’un  appareil  photo  numérique  (minimum  1,3 megapixels) avec flash, dans une pièce sans lumière du jour directe

Identification 

de 

la 

patiente 

lisible 

sur 

la 

photographie: 

numéro 

de 

centre, 

numéro 

de 

randomisation, initiales, ainsi que la date de prise de vue et le type de visite (inclusion, M1….)

Patiente  debout  avec  les  mains  sur  les  hanches.  Le  visage  de  la  patiente  ne  devra  pas apparaitre sur la photographie.

3 prises de vues  : 1 de face, 1 de profil et 1 zoom sur le sein opéré. Pour une relecture centralisée, ces photos devront être:

Envoyés par mail à : share@fnclcc.frEnregistrés sur CD roms (et stockés au sein du centre)

Evaluation

biologique

Recherche de facteurs prédictifs des rechutes locale, locorégionale ou à distance après IPAS ou radiothérapie de la glande mammaire en totalité

Fragments tumoraux à congeler (dans les 30 minutes) immédiatement dans l’azote liquide ou à ‐80°C

Blocs de paraffine à stocker

Etude

médico-économique Professeur Isabelle DURAND-ZALESKI

Comparaison des coûts pour l’Assurance Maladie de la stratégie IPAS avec ceux des stratégies standards et hypofractionnée

Estimation de l'impact potentiel de la réduction du temps d'utilisation sur le nombre de patientes prises en charge dans chaque centre

Débute à la randomisation et se poursuit sur une période de 3 ans

Données recueillies dans le CRF (3 pages)

Merci à tous…

DEPARTMENTS OF *RADIATION ONCOLOGY AND ZDEPARTMENT OF SURGERY, UNIVERSITY OF CALIFORNIA SAN DIEGO, LA JOLLA, CA; YARIZONA BREAST CANCER SPECIALISTS, PHOENIX, AZ; XBREAST CARE CENTER OF THE SOUTHWEST, PHOENIX, AZ; AND KARIZONA ONCOLOGY SERVICES FOUNDATION, PHOENIX, AZ

INITIAL CLINICAL EXPERIENCE WITH THE STRUT-ADJUSTED VOLUME IMPLANT (SAVI) BREAST BRACHYTHERAPY DEVICE FOR ACCELERATED PARTIAL-BREASTIRRADIATION (APBI): FIRST 100 PATIENTS WITH MORE THAN 1 YEAR OFFOLLOW-UPCATHERYN YASHAR, M.D.,* DANIEL SCANDERBEG, PH.D.,* ROBERT KUSKE, M.D.,yANNE WALLACE, M.D.,z VICTOR ZANNIS, M.D.,x SARAH BLAIR, M.D.,z EMILY GRADE,kVIRGINIA H. SWENSON,kAND CORAL QUIET, M.D.y

CLINICAL INVESTIGATION

INITIAL CLINICAL EXPERIENCE WITH THE STRUT-ADJUSTED VOLUME IMPLANT(SAVI) BREAST BRACHYTHERAPY DEVICE FOR ACCELERATED PARTIAL- BREAST IRRADIATION (APBI): FIRST 100 PATIENTS WITH MORE THAN 1 YEAR OF FOLLOW-UP

CATHERYN YASHAR , M.D.,* DANIEL SCANDERBEG , PH .D.,* ROBERT KUSKE , M.D.,y ANNE WALLACE , M.D.,z

VICTOR ZANNIS , M.D.,x SARAH BLAIR , M.D.,z EMILY GRADE ,k VIRGINIA H. SWENSON ,k AND CORAL QUIET , M.D.y

Departments of *Radiation Oncology and zDepartment of Surgery, University of California San Diego, La Jolla, CA; yArizona BreastCancer Specialists, Phoenix, AZ; xBreast Care Center of the Southwest, Phoenix, AZ; and kArizona Oncology Services Foundation,Phoenix, AZ

Fig. 1. Strut-Adjusted Volume Implant (SAVI). This photo shows the 4 sizes available, from left: 10-1, 8-1, 6-1, and 6-1Mini.

SAVI (Curiethérapie)

Purpose: The Strut-Adjusted Volume Implant (SAVI; CiannaMedical, Aliso Viejo, CA) is a multichannel single-entry brachytherapydevice designed to allow dose modulation to minimize normal tissue dose while simultaneously maximizing target coverage. This is the first report on the initial 102 patients with nearly 2 years of median follow-up.

Methods and Materials: 102 patients were treated at two institutions. Data were collected oneligibility and dosimetry and followed for toxicity and recurrence.

SAVIResults: Median follow-up is 21 months. Overall dosimetry is outstanding No devices were pulled prior to treatment completion4 patients with a skin bridge of less than 7 mm, the maximum median skin dose was 280 cGy4 patients with both chest wall and skin of less than 7 mm, the maximum median lung dose was 205 cGy with simultaneous skin dose of 272 cGy. Telangiectasia rate: 1.9%. Hyperpigmentation Grade 1 : 10 patients (9.8%) Fibrosis Grade 2 : 2 patients (1.9%). Symptomatic seromas: 2 Asymptomatic fat necrosis: 2 (1.9%). Recurrence rate: 1%.

Conclusions: The SAVI appears to safely allow an increase in eligibility for APBI over balloon brachytherapy or three-dimensional conformal radiation, highlighting the outstanding device flexibility to maximize the target dose and minimize the normal tissue dose. The device was well tolerated by patients.

2010 Elsevier Inc.

APBI

Properly selected patient population treated APBI= WBI local controlfollow-up > 5 years (11–13). The first randomized prospective trial

APBI and WBI, superior cosmetic results (Polga´r C, Fodor J, Major T, et al. Breast-conserving treatment with partial or whole breast irradiation for low-risk invasive breast carcinoma—5-year results of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:694–702.)

Etudes

randomisées en cours: WBI/APBI

NCI NSABP B-39: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel ProjectRTOG 0413: Radiation Therapy Oncology GroupGEC-ESTRO: Groupe Europe´en de Curiethe´rapie–European Society forTherapeutic Radiology and Oncology (trial using interstitial Brachytherapy) ELIOT (intraoperative radiotherapy with electrons) study of intraoperativeelectrons, theTARGIT (targeted intraoperative radiation therapy) trial of targeted intraoperative radiotherapy of the Clinical TrialsGroup of the University College London, the RAPIDtrial (randomizedtrial of accelerated partial breast irradiation) withthree-dimensional (3D) conformal therapy of the Canadian Ontario Clinical Oncology Group, and U.K.: IMPORT LOW (intensity modulated and partial organ radiotherapy for breast cancer patients at low risk, early stage) trial using intensity-modulated radiation therapy for APBI.