Le Post-Conditionnement
-
Upload
nehru-calhoun -
Category
Documents
-
view
37 -
download
2
description
Transcript of Le Post-Conditionnement
Le Post-ConditionnementLe Post-Conditionnement
JP MonassierFondation du Diaconat
Mulhouse
CNCHG Paris 2010CNCHG Paris 2010
Hartzler GOHartzler GO , Rutherford BD , McConohay DR et al .
Percutaneous transluminal coronary angioplasty Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and with and withoutwithout thrombolytic therapy for thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction .treatment of acute myocardial infarction .
Am Heart J 1983 ; 106 : 965-73
Andreas Gruentzig 1939-1985
TIME IS MUSCLE
Occlusion Coronaire Aigue Prolongée
Ischémie Myocardique Segmentaire
Myocarde à Risque
Mort Cellulaire Ischémique Sauvetage Myocardique
Lésions Irréversibles Lésions Réversibles
Reperfusion Tardive
Reperfusion Précoce
Occlusion Coronaire Aigue Prolongée
Ischémie Myocardique Segmentaire
Myocarde à Risque
Mort Cellulaire Ischémique
Accélération de la Mort Cellulaire
Sauvetage Myocardique
Mort Cellulaire de ReperfusionMort Cellulaire de Reperfusion
Lésions Irréversibles Lésions Réversibles
Reperfusion Tardive
Reperfusion Précoce
REPERFUSIONREPERFUSION
MORT DE CELLULES MORT DE CELLULES VIABLESVIABLES
COUPABLE et COUPABLE et VICTIMEVICTIME
CORRECTION DE L’ACIDOSE ISCHEMIQUECORRECTION DE L’ACIDOSE ISCHEMIQUE
EVACUATION DE H+ = SURCHARGE EVACUATION DE H+ = SURCHARGE CALCIQUECALCIQUE
OUVERTURE DU PORE DE LA OUVERTURE DU PORE DE LA MORTMORT
MEMBRANES MEMBRANES MITOCHONDRIALESMITOCHONDRIALES
CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D
PORE DE TRANSITION DE PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPERMEABILITE
Membrane Membrane MitochondrialeMitochondriale
CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D
Ca2+Ca2+
PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE
CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D
Ca2+Ca2+
PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE
OEDEME MITOCHONDRIALOEDEME MITOCHONDRIAL
ARRET DE SYNTHESE ATPARRET DE SYNTHESE ATP
CYTOCHROME cCYTOCHROME c
Occlusion Coronaire Aigue Prolongée
Ischémie Myocardique Segmentaire
Myocarde à Risque
Mort Cellulaire Ischémique Sauvetage Myocardique
Mort Cellulaire de ReperfusionMort Cellulaire de Reperfusion
REPERFUSION
Lésions Irréversibles Lésions Réversibles
PostConditionnementPostConditionnement
Reperfusion Tardive
► TIME TO TAKE MYOCARDIAL TIME TO TAKE MYOCARDIAL REPERFUSION INJURY SERIOUSLY REPERFUSION INJURY SERIOUSLY
► Experimental studies indicate that this Experimental studies indicate that this form of myocardial injury accounts for form of myocardial injury accounts for up to 50 % of the final size of the infarct up to 50 % of the final size of the infarct !!!!!!
► Hausenloy DJ , Yellon DM NEJM 20082008 ; 359 : 518-9
POSTCONDITIONNEMEPOSTCONDITIONNEMENTNT
ZHAO ZQ Am J Physiol Heart Physiol 2001 ; 285 : ZHAO ZQ Am J Physiol Heart Physiol 2001 ; 285 : H579-H588H579-H588
Mode d’Action
►Ralentissement de la Correction de l’Acidose
Pendant les Phases de « Réischémie » Pendant les Phases de « Réischémie » l’acidose se reconstitue et le PTPm se l’acidose se reconstitue et le PTPm se referme jusqu’à correction de l’acidose referme jusqu’à correction de l’acidose sans ouverture du PTPmsans ouverture du PTPm
Modes D’ActionModes D’Action
►Adénosine , Opioides ….Adénosine , Opioides ….
KINASES
RISK = Reperfusion Injury Salvage Kinases
Chez l’Homme
STAAT P Circulation 2005 ;112 : 2143-8
-36 %-36 %
►Toutes les Etudes Vont dans le Même Toutes les Etudes Vont dans le Même SensSens
►Marqueurs BiologiquesMarqueurs Biologiques►Fraction d’EjectionFraction d’Ejection►IRMIRM
►D’autant plus que l’Infarctus est plus D’autant plus que l’Infarctus est plus EtenduEtendu
► POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE
► POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUEPOSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE
MOLECULE MOLECULE MIMETIQUEMIMETIQUE
►PROTOCOLE :PROTOCOLE :►SCA ST+SCA ST+►< 12 heures< 12 heures►TIMI 0TIMI 0►58 patients58 patients►Angioplastie PrimaireAngioplastie Primaire►2,5 mg/kg 2,5 mg/kg Cyclosporine Cyclosporine ►Immédiatement avant la ReperfusionImmédiatement avant la Reperfusion
Piot C et al NEJM 2008 ; 359 : 473-81
Lyon , Montpellier , Mulhouse
CPK
Troponine
- 46 %- 46 %
No-Reflow
FLUX
ST
CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D
PORE DE TRANSITION DE PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPERMEABILITE
Membrane Membrane MitochondrialeMitochondriale
CyclosporineCyclosporine
CYCLOPHILINE DCYCLOPHILINE D
Ca2+Ca2+
PORE DE TRANSITION DE PERMEABILITEPORE DE TRANSITION DE PERMEABILITE
CyclosporineCyclosporine
ETUDE CIRCUSETUDE CIRCUS
PostConditionnement PostConditionnement Mécanique = Aisé et Mécanique = Aisé et EfficaceEfficace
ACTIF SUR LE FLUX ET LE CARDIOMYOCYTEACTIF SUR LE FLUX ET LE CARDIOMYOCYTE
La Fin du « OFF-ON »La Fin du « OFF-ON »
REPERFUSION REPERFUSION CONTROLEECONTROLEE
FE = 35 FE = 35 %%
Selon D Garcia-DoradoSelon D Garcia-Dorado
40 % ?40 % ?
LES AUTRES PROTECTIONS
►PréconditionnementPréconditionnement
►PostconditionnementPostconditionnement
►Conditionnement à Distance Conditionnement à Distance (« Remote Conditioning »)(« Remote Conditioning »)
►« CARDIAC PROTECTION TAKES « CARDIAC PROTECTION TAKES OFF »OFF »
►Piper HM , Garcia-Dorado D Piper HM , Garcia-Dorado D ►Cardiovasc Res 2009 ; 83 : 163-4Cardiovasc Res 2009 ; 83 : 163-4
►Un Nouveau ParadigmeUn Nouveau Paradigme►Mécanismes►Postconditionnement►Changer les Pratiques
DéfinitionDéfinition
►Lésions CellulairesLésions Cellulaires
►Paroi Coronaire Paroi Coronaire (Endothélium et Média)(Endothélium et Média)
►CardiomyocyteCardiomyocyte
►Directement Consécutives au Directement Consécutives au Rétablissement du FluxRétablissement du Flux
•PREMIERE(s) PREMIERE(s) MINUTE(s)MINUTE(s)
•PREMIERE(s) PREMIERE(s) HEURES(s)HEURES(s)
►Un Nouveau Paradigme
►MécanismesMécanismes►Postconditionnement►Changer les Pratiques
2 Façons de Mourir
►NECROSENECROSE
►APOPTOSE
►Un Nouveau Paradigme►Mécanismes
►PostconditionnementPostconditionnement►Changer les Pratiques
► POSTCONDITIONNEMENT MECANIQUEPOSTCONDITIONNEMENT MECANIQUE
► POSTCONDITIONNEMENT PHARMACOLOGIQUE
La Mort Cellulaire de La Mort Cellulaire de Reperfusion .Reperfusion .
Peut-on la Prévenir ?Peut-on la Prévenir ?
►Un Nouveau Paradigme►Mécanismes►Postconditionnement►Changer les PratiquesChanger les Pratiques
Aspiration ou Postconditionnement ?
No-Reflow et Embolies Distales
Le Paradoxe du Paradoxe
►Plus le Flux est de Qualité Plus les Lésions de Reperfusion sont Intenses
Les Solutions
►Aspiration + Echange < 1 minute + PostC
►Aspiration en « Bail-Out » après PostC (CD)
►Travailler sans Aspiration (IVA !!!)
►Nouveaux Outils
ClearWayClearWay™™ RX RXLe Premier Cathéter de micro -perfusion thérapeutique locale à échange rapide.
Perfusion LatéralePerfusion Latérale
Perfusion DistalePerfusion Distale
Modifications Techniques
►Prendre son Temps►Anesthésie +++ (Anesthésiques
Volatiles?)►Franchir la lésion avec un Guide►Ballon Coaxial►Postconditionnement guidé par STPostconditionnement guidé par ST►Injection Distale (Adénosine ,
Abciximab, Cyclosporine ? )
Le Paradoxe de la Reperfusion
►La Réoxygénation entraine des Lésions Irréversibles au sein de Cellules qui sont Viables alors que l’Artère est Occluse