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Le pied diabétique <à propos de 90 cas>


Serment d’Hippocrate

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,

je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

mes malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon

patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa

conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales

d’une façon contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948.


UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

DOYEN HONORAIRE : Pr. MEHADJI Badie-azzamann

VICE DOYENS HONORAIRES : Pr. FEDOUACH Sabah

: Pr. AIT BEN ALI Said

: Pr. BOURAS Najib

ADMINISTRATION

DOYEN : Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

VICE DOYEN A LA RECHERCHE ET COOPERATION : Pr. Ahmed OUSEHAL

VICE DOYEN AUX AFFAIRES PEDAGOGIQUES : Pr. Abdelmounaim ABOUSSAD

PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

Pr. ABBASSI Hassan Gynécologie-Obstétrique A

Pr. AIT BEN ALI Said Neurochirurgie

Pr. ALAOUI YAZIDI Abdelhaq Pneumo-phtisiologie

Pr. ABOUSSAD Abdelmounaim Néonatologie

Pr. BELAABIDIA Badia Anatomie-Pathologique

Pr. BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A

Pr. EL HASSANI Selma Rhumatologie

Pr. EL IDRISSI DAFALI My abdelhamid Chirurgie Générale

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Pr. FIKRI Tarik Traumatologie- Orthopédie A

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Pr. OUSEHAL Ahmed Radiologie

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Pr. ZOUGAGHI Leila Parasitologie –Mycologie


ABREVIATIONS


EVF : exploration vasculaire fonctionnelle.

AOMI : artériopathie oblitérant des membres inferieures.

IPD : infection du pied diabétique.

IMC : indice de masse corporelle

NSE : niveau socio-économique

CHU : centre hospitalier universitaire

IIO : intertrigo-inter-orteils

MPP : mal perforant plantaire.

ECG : électro cardiogramme

HDL : High densité lipoprotéine.

LDL : Löw densité lipoprotéine.

CHt : cholestérol totale.

NFS : numération formule sanguin

VS : vitesse de sédimentation

CRP : protéine C réactive.

ECBU : examen cytobactériologique des urines

RX : radiographie

IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion


PLAN


Introduction 1

Patients et méthodes 4

I- La population étudiée 5

II- Fiche d’exploitation 6

III- Traitement des données 13

Résultats 14

I-Caractéristiques des patients 15

1- l’âge des patients 15

2- Sexe des sujets 16

3- Taille, poids, IMC 16

4- Type de diabète 16

5- Durée d’évolution 17

6- Microangiopathie 18

7- Macroangiopathie 18

8- Facteurs de risque 20

9- Les traitements 21

10- Autres résultats 22

11- Histoire du pied diabétique 24

II-Résultats de l’examen clinique 29

1- Examen général 29


2- Examen du pied 31

III-Bilan para-clinique 32

1- Bilan dégénératif 32

2- Bilan métabolique 35

3- Bilan lipidique 35

4- Bilan infectieux 35

5-Bilan radiologique 38

IV-Traitement 38

1- Traitement du diabète 38

2 - Traitement du pied diabétique 39

3- Traitement chirurgicale 40

4- Education 40

V-Evolution 40

Discussion et commentaires 42

I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUE 43

II- GENERALITES 44

1-Définition du pied diabétique 44

2-Etiopathogénie de pied diabétique 45

2-1 Le pied neuropathique 45

2-2 L’artériopathie 48

2-3 L’infection 49


2-4 Atteintes plus spécifiques du pied diabétique 51

3- L’examen du pied diabétique 52

3-1 La neuropathie 52

3-2 L’artériopathie 53

3-3 L’infection 54

4-Population à risque podologique 55

5-Prise en charge 57

5-1 Traitements généraux et locaux du pied diabétique 57

5-1-1Mesures générales 57

5-1-2Traitement local 65

5-2 Traitement spécifique 67

5-2-1 Traitement des plaies des pieds diabétiques. 67

5-2-2 En cas d’ulcère non compliqué. 70

5-2-3 En cas de lésions septiques prédominantes. 70

5-2-4 En cas de lésion ischémiques. 71

III- DISCUSSION 73

1-Comparaison des critères standards 73

1-1 Age 73

1-2 Sexe 74

1-3 IMC 74

1-4 Type de diabète 75

1-5 Durée d’évolution 76


1-6 Complications du diabète 76

1-7 Facteurs de risque cardiovasculaires 79

1-8 Traitements 81

1-9 Niveau socioéconomique 82

1-10 Facteurs déclenchant 82

2- Comparaison des données de l’examen clinique 83

2-1 Examen général 83

2-2 Siège de la lésion 83

2-3 Neuropathie et artériopathie 84

3-Prise en charge 85

3-1 Antibiothérapie 85

3-2 Insulinothérapie 86

3-3 Traitement chirurgical 87

4-Prévention 88

4-1 Evaluation de la gravité des lésions 88

4-2 Dépistage et traitement préventif 89

Conclusion 95

Recommandations 97

Résumés 102

Bibliographie 108


INTRODUCTION


Le terme diabète sucré décrit un désordre métabolique, d’étiologie multiple, caractérisé

par la présence d’une hyperglycémie chronique accompagnée d’une perturbation des

métabolismes glucidique, lipidique et protéique, résultant d’un défaut de sécrétion d’insuline, de

son activité ou des deux phénomènes associés. (01)

De part ses multiples complications : neurologiques, artériopathiques, infectieuses,

cutanées ; le diabète fait du pied une cible privilégiée d’atteintes multiples : mécaniques,

neurologiques, artérielles, infectieuses. Ces complications étant la plupart du temps associées.

Sa prise en charge encore tardive est difficile et multidisciplinaire. (02)

Sous le terme de <<pied diabétique>> est regroupé l’ensemble des affections atteignant

le pied, directement liées aux répercussions du diabète. (06)

Dans notre étude nos objectifs étaient de :

Réaliser un cliché épidémiologique, clinique et para-clinique des patients

hospitalisés pour pied diabétique au sein du CHU Mohamed VI Marrakech.

D’établir des données objectives qui pourraient être mis à la disposition du

médecin praticien pour mieux dépister et prendre en charge cette complication

de la maladie diabétique.

De montrer les modalités et les difficultés de prise en charge de ces patients.


Patients et Méthodes


I - LA POPULATION ETUDIEE :

Notre travail est basé sur une étude rétrospective au sein du service d’endocrinologie au

CHU Mohamed VI. Nous avons exploité les dossiers des années 2005, 2006 et 2007.

LES CRITERES RETENUES :

Deux critères ont été retenus :

- Les patients diabétiques type 1 ou 2.

- Les patients présentant une lésion diabétique du pied, hospitalisés par le biais de la

consultation ou par le biais des urgences médicales ou chirurgicales, au sein du service

d’endocrinologie au cours des années 2005, 2006 et 2007.

90 patients ont ainsi été inclus dans notre étude.

L’exploitation des résultats s’est faite grâce à une fiche spécialement conçue à cet effet.


II - LA FICHE D’EXPLOITATION :

IDENTITE

Nom ……………………………………

NE ……………………………………

N d'ordre ……………………………………

Age … ans

Sexe ▢ Féminin ▢ Masculin

NSE ▢ bas ▢ moyen ▢ bon

DIABETE

Type de diabète ▢ type I ▢ type II

Ancienneté ▢ ancien ▢récent

Nombre d’années d’ancienneté …. ans

Régime ▢ Libre ▢ Bien suivi ▢ Mal suivi

Traitement

Insulinothérapie O/N


Type d’insuline ▢ Rapide ▢ Lente ▢Semi lente

Nombre d’injection ….

Dose par jour …..Unités

ADO O/N

Type d’ADO

Sulfamides ▢ Biguanides ▢ Glinides

Nombres de prises par jour …

Dose par jour …..mg

Activité physique O/N Régulière O/N

Suivi

Par ▢ Généraliste ▢Endocrinologue

Hba1c …… Glycémie moyenne ……

Micro angiopathie

Œil O/N Stade de la rétinopathie …

Rein O/N Stade de la néphropathie …

Nerfs Neuropathie périphérique O/N Neuropathie végétative O/N

Macro angiopathie

HTA O/N

Ancienneté ….ans Stade….


Traitement de l’HTA …………………………………………...

Retentissement de l’HTA

Angor O/N Cardiopathie ischémique O/N

Souffle de la carotide O/N

CIM.inf O/N

AIT O/N

AVC O/N

FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRES

ATCD de maladie coronarienne O/N

Dyslipidémie O/N

HDL …… LDL …… Traitement de Dyslipidémie ……………………………………….

Sédentarité O/N

Age à risque O/N

Tabagisme O/N

IMC plus de 27 O/N

Ménopause O/N

HTA O/N

ATCDs familiaux de cardiopathie O/N

Néphropathie O/N

Histoire de la lésion du pied

Facteurs déclenchant


▢ Traumatisme

▢ Chaussures inadéquates

▢ IIO

▢ Panaris

▢ Autres

Délai de consultation ……jours

Traitement antérieur O/N

Type de traitement

▢ Symptomatique

▢ Amputation

▢ Mise à plat

▢ Antibiothérapie

Molécule Antibiotique ………………………………………………………

Siège de lésion

▢ Jambes ▢ Orteils ▢ Avant pied ▢ Talon ▢ Malléoles ▢ Plantes

Type de lésion

▢ MPP ▢ Cellulite ▢ Infection ▢ Panaris ▢ Ulcère ischémique

Singes infectieux

Locaux O/N Généraux O/N


EXAMEN CLINIQUE

Examen général

TA Systolique …. Diastolique ….

Glycémie capillaire ….

Labstix Sucre … Acétone … Protéinurie …

IMC …..

Examen du pied

Pied ▢ Neuropathique ▢ Artéritique ▢ Mixte

Déformation O/N

Type de déformation ………………………….

BILAN

Dégénératif

Fond d'œil F/NF Résultat……………………………..

ECG F/NF Résultat……………………………….

Echocoeur F/NF Résultat……………………………… .

Micro albuminurie F/NF Résultat …….

Urée F/NF Résultat ……

Créatininémie F/NF Résultat ……

Protéinurie de 24h F/NF Résultat …..

Métabolique

Glycémie …… HBa1c …..


Lipidique F/NF

HDL …….. LDL ….. CHT …….

Infectieux

NFS F/NF Résultat……………………………..

VS F/NF Résultat……………………………….

CRP F/NF Résultat……………………………… .

ECBU F/NF Résultat…………………………..

Prélèvements locaux F/NF Résultat…………………………………

Antibiothérapie O/N

Radiologique

Rx membre F/NF Résultat…………………………………

TRAITEMENT

Traitement du Diabète

Equilibre Glycémique …………………………………….

Schéma ttt

Insulinothérapie O/N

doses matin ……… soir………

ADO O/N

Molécule……………………… dose par prise ……. Nombre de prises…

Régime………………………………


Autres traitements ………………

Traitement du pied diabétique

Médical O/N antibiotique……………………….

Dose par jour …….. mg Durée ……. jours

Chirurgical O/N

Type de Chirurgie

▢ Amputation majeure ▢ amputation mineure ▢ nécrosectomie

Décharge O/N Type de décharge………………………………………

Education O/N

EVOLUTION

Immédiate

Pied : ▢ Guérison ▢ Surinfection ▢ Récidive ▢ Amputation

A long Terme

Pied………………………………………………………….………………………………………..


Equilibre Glycémique………………………………………………………………

Complications Dégénératives……………………………………………

III – TRAITEMENT DES DONNEES :

Les données ont été traitée par un ordinateur type PC ; le logiciel utilisé est< l’épi-info >.


RESULTATS


I -Caractéristiques de la population

1- l’âge des patients

Dans notre étude la moyenne d’âge est de 55,7 ans avec une médiane de 60 ans et un

écart type de 14,5 ans.

Les patients âgés de 56 à 65 ans constituent presque le tiers de notre échantillon comme c’est

illustré sur la figure 1.

Figure 1 : les tranches d’âge des patients.

2- Sexe des sujets


59% des patients sont de sexe masculin.

Figure 2 : Sexe des patients

3- Taille, poids, IMC

18,9% des patients ont un indice de masse corporelle supérieur à 27.

4- Type du diabète

84,4% de nos patients présentent un diabète type II comme le montre la figure 3.

41.1%

58.9%


Figure 3 : Type de diabète

5- Durée d’évolution

La moyenne de la durée d’évolution du diabète dans notre étude est de 11,3 ans avec un

écart type de 7,7 années.

Figure 4 : Ancienneté du diabète

6- Micro- angiopathie


Les rétinopathies et les neuropathies périphériques représentent les atteintes micro-

vasculaires diabétiques les plus fréquentes dans notre échantillon ; suivies des neuropathies

végétatives et des atteintes rénales. Ces atteintes sont représentées par la figure 5.

Figure 5 : Micro-angiopathie

7- Macro-angiopathie

7-1 HTA

48,9% des patients sont hypertendus. L’ancienneté de l’HTA dans notre travail est en

moyenne de 5,2 ans avec une variance de 18,2 ans et un écart type de 4,3 ans.


La majorité des patients étaient mal suivis sans traitement précis. Les traitements les plus

utilisés dans notre travail sont les diurétiques et les IEC.

7-2 Retentissement de l’ HTA

18,9% des patients ont déjà présenté une crise d’angor. 7,8% présentent une cardiopathie

ischémique. Chez 2,2%, on retrouve un souffle carotidien. 33,3% des patients ont une CIM inf.

11,1% ont déjà présenté un AIT et 2,2% un AVC. Ceci a été schématisé sur la figure 6.

Figure 6 : Macro-angiopathie

8- Facteurs de risque


Les facteurs de risque cardio-vasculaire chez notre population sont illustrés dans la figure

7. L’âge suivi de la sédentarité et de l’HTA sont les facteurs les plus prédominants.

La moyenne de la micro-albuminurie est de 10,3 µg/mn. Et celle de la protéinurie est de

0,48g/l.

Figure 7 : Facteurs de risque cardio-vasculaire


9- Les traitements

9-1 Régime

Seulement 13,3% des patients étaient sous régime alimentaire équilibré et bien suivi.

Alors que le tiers de notre échantillon ne suivait pas bien leur régime.

9-2 Traitement médical

Parmi les patients sous insulinothérapie, 37,5% étaient sous insuline semi-lente. Et dans

40,6%, la dose quotidienne était répartie en deux injections. La dose journalière était en

moyenne de 42,3 UI avec un écart type de 13,3 UI.

61,3% des patients sous antidiabétiques oraux, prenaient des sulfamides.

Figure 8 : Traitement antérieur du diabète


9-3 Activité physique :

61,1% des patients dans notre travail, pratiquaient une activité physique. Dont seulement

45,4% la pratiquaient de façon régulière.

10- Autres résultats

10-1 Niveau socio-économique

76,7% des patients dans notre travail sont de bas niveau socioéconomique

Figure 9 : Niveau socio-économique

10-2 Bilan biologique

En moyenne l’HBA1C déjà faite chez 7 patients des notre est de 9,18 avec un écart type

de 2,27.

La Glycémie moyenne faite chez 62 de nos patients est en moyenne de 2,44 avec un écart type

de 0,46.


10-3 Suivi

80% des patients dans notre travail sont suivis par des médecins généralistes.

Figure 10 : répartition du suivi des diabétiques


11- Histoire du pied diabétique

11-1 Délai de consultation

Le délai de consultation pour lésion du pied chez nos patients est en moyenne de 28,45

jours avec un écart type de 34,9 jours.

Figure 11 : délai de consultation pour lésion du pied

11-2 Facteurs déclenchant

Les traumatismes constituent le facteur déclenchant le plus fréquent, suivis des

chaussures inadéquates.


Figure 12 : répartition des facteurs déclenchant

11-3 Traitement antérieur

Dans 84,4% des cas les patients ont bénéficié d’un traitement avant leur admission. 32,2 %

étaient sous traitement symptomatique ou traditionnel. 28,9% ont déjà pris des antibiotiques.

4,4% ont déjà été amputés avant leur admission. Les anti-staphylocoques sont les plus utilisés

chez les patients traités par antibiotiques.


Figure 13 : Traitements antérieurs des lésions du pied

11-4 Siège de lésion

Dans 37,8% des cas les lésions du pied diabétique débutent au niveau des orteils, dans

20% c’est l’avant pied qui est touché. Les autres sièges sont illustrés dans la figure14.


Figure 14 : Sièges des lésions du pied

11-5 Type de lésion

Les MPP et les ulcères ischémiques sont les lésions les plus fréquentes, suivis des

panaris. Les autres lésions sont réparties sur la figure 15.


Figure 15 : répartition des types de lésions du pied

11-6 Signes infectieux

Les signes infectieux locaux sont présents dans 95,6% des cas. Les signes généraux ont

été rapportés dans 45,6%.


II - Résultats de l’examen clinique

1- Examen général

En moyenne la TA systolique chez nos patients est de 137,5 mmHg avec un écart type de

24,3.La diastolique est en moyenne de 74,5 mmHg avec un écart type de 12,8 mmHg.

La glycémie capillaire à l’admission est en moyenne de 2,41g/l avec un écart type de 2,4.

L’examen des urines au LABSTIX est illustré dans les figures 16, 17 et 18.

11,1% de nos patients avaient quatre croix de sucre à l’examen au LABSTIX

Figure 16 : Résultat de glycosurie au LABSTIX


30% de nos patients avaient une acétonurie positive.

Figure 17 : résultat de l’acétonurie au LABSTIX


Figure 18 : résultat de la protéinurie au LABSTIX

L’IMC est en moyenne de 24 avec un écart type de 4,7. Dans 18,9% des cas l’IMC est

supérieur à 27

2- Examen du pied

La neuropathie et l’artériopathie dans notre étude sont illustrées dans la figure 19. Les

déformations des pieds sont présentes dans 30% des cas. Un seul patient présente un pied

arthrosique, et 13,9 % des patients ont une déformation type Charcot.


Figure 19 : l’examen du pied diabétique

III - Bilan para-clinique

1- Bilan dégénératif

Figure 20 : Bilan dégénératif


1-1 Fond d’œil

Le fond d’œil est fait chez 55,6% de nos patients. Il n’a révélé aucune anomalie chez

17,8%. 12,2% de nos patients présentaient une rétinopathie proliférante. Les autres résultats

sont illustrés dans la figure 21.

Figure 21 : Résultats du FO

1-2 ECG

L’ECG est fait chez 84,4% de nos patients. Dans 62,2%, il n’a révélé aucune anomalie

(figure 22).


Figure 22 : Résultats de l’ECG

1-3 Echo-cœur

L’échocardiographie était faite chez 31,1% des cas dans notre travail. Elle est normale

dans 15,6% des cas

1-4 Micro-albuminurie :

La micro-albuminurie est faite chez 31,1% des patients. Sa moyenne est de 20,95 µg/l.

1-5 Urée

L’urée est faite chez 95,6% des patients. Sa moyenne est de 0,46 mg/l .

1-6 Créatininémie

94,4% des patients ont bénéficié d’un dosage de créatininémie. La moyenne de la

créatininémie est de 11,54 µg/l .

1-7 Protéinurie de 24h


71,1% des patients ont fait un dosage de la protéinurie de 24 heures. En moyenne la

protéinurie était de 0,56g/l.

2- bilan métabolique

La moyenne de la glycémie faite dans le cadre du bilan métabolique est de 2,38 g/l avec

un écart type de 1.

L’HBA1C1 était faite chez 18 patients. Sa moyenne est de 9,78 avec un écart type de

2,57.

3- bilan lipidique

Le bilan lipidique était fait chez 85,6% des cas.

L’HDL fait chez 55 patients est en moyenne de 0,52 g/l.

L’LDL fait chez 51 patients est en moyenne de 0,85g/l.

La moyenne du cholestérol total fait chez 73 patients est de 1,73g/l.

4- bilan infectieux

Un bilan infectieux a été fait chez la majorité de nos patients, seuls les prélèvements

locaux faisaient default a cause de leur cout. Le reste du bilan est schématisé dans la figure 23.


Figure 23 : Bilan infectieux

4-1 NFS

Les NFS faites chez nos patients étaient normales dans 52% des cas. Chez 22% des cas,

une hyperleucocytose est retrouvée.

Figure 24 : Résultats de l’NFS


4-2 VS

La moyenne de la VS de première heure est de 61,6 mm avec un écart type de 37,1. La VS

de deuxième heure est en moyenne de 86,5mm avec un écart type de 36,4.

4-3 CRP

La CRP faite chez 56% des patients est en moyenne de 6,57 avec un écart type de 0,8.

4-4 ECBU

L’ECBU fait chez 92,2% des patients est négatif dans 82,2% des cas. Plusieurs germes ont

été mis en évidence : des acinitobactéries,des E. coli, des Pseudomonas, des Cocci Gram+, des

candidas et des levures.

Figure 25 : Résultats de l’ECBU


4-5 Les prélèvements locaux

Un seul patient a bénéficié de prélèvement local dont la culture a mis en évidence

plusieurs germes.

Figure 26 : Germes identifiés à l’ECBU

5- bilans radiologiques

88,9% des patients ont bénéficié d’un bilan radiologique. Chez 41,1% des patients une

ostéolyse a été observée. Le bilan était normal chez 20% des cas.

IV- Traitement

1-Traitement du diabète

90% des patients sont traité par insulinothérapie, et 10% par antidiabétiques oraux.


L’insulinothérapie a été répartie en générale sur deux doses. La moyenne de la dose matinale

est de 28UI, et celle de la dose du soir de 16UI.

Autres traitements ont été prescrits dans le cadre de la prise en charge des pathologies

associées.

2-Traitement du pied diabétique

Le traitement médical à base d’antibiothérapie est prescrit chez 84,4%. 31,1% des

patients ont été mis sous association amoxicilline acide clavulanique et Flagyl. Le reste des

associations sont présentées dans la figure 27.

Figure 27 : antibiothérapie prescrite

3-Traitement chirurgicale


91,1% des patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical. Chez 63,4% des cas le

traitement chirurgical est conservateur (47,8% nécrosectomie, 15,6% amputation d’un orteil). Et

25,6% des patients ont subit une amputation majeure.

Figure 28 : Répartition du traitement chirurgical

4-Education

Tous nos patients ont bénéficié de séances d’éducation.

V- Evolution

L’évolution immédiate vers la guérison est le cas de 56,7% des patients, vers l’amputation

chez 27,8% des cas, vers la surinfection dans 11,1% des cas et vers la récidive dan 3,3% des cas.

Aucun décès n’a été mentionné.


Figure 30 : Evolution immédiate des lésions du pied diabétique


Discussion


I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

Le diabète connu depuis plus de 3000 ans, restait une maladie redoutable jusqu’au début

du siècle. IL touche une partie active de la population et engendre de multiples problèmes

médicaux, économiques et sociaux.

Le Maroc est un pays à forte prévalence. Selon les estimations 3 millions de marocains

adultes et enfants seraient atteints de diabète. Cependant les spécialistes marocains, les

associations de diabète et les laboratoires pharmaceutiques s’accordent à dénoncer l’absence de

données épidémiologiques fiables sur la maladie au Maroc. (03)

Ainsi la prévalence du diabète au Maroc n’est pas connue avec précision .Néanmoins les

études faites sur des échantillons réduits montrent des chiffres autour de 2%. Mais au fur et à

mesure que l’âge avance la prévalence augmente pour atteindre 5à6%. (04)

En ce qui concerne les types du diabète, la forme non insulinodépendante (DNID) est

observée dans 70% des cas et le sexe le plus touché est le sexe féminin probablement en rapport

avec la longévité de la femme.

Aux Etats-Unis 7.8% de la population générale ont un diabète c'est-à-dire 23,6 millions

de gens dont 17,9 millions sont diagnostiqués et 5,7 millions restent encore sans diagnostic.

(05)

En 2007 le cout direct du diabète sur le système de santé américain a atteint 116 billions

de dollars. Cependant, dans la prise en charge de cette pathologie le pied semble être le parent

pauvre ; alors que 60 % des amputations non traumatiques aux USA sont dues au diabète. (05)


Dans une consultation de diabétologie 12% seulement des patients auraient leur pied

examiné alors que 7,5% des diabétiques et 15% de ceux de plus de 80 ans développeront un

trouble trophique du pied.

De plus 20% des hospitalisations chez les diabétiques sont liées à des complications au

niveau du pied (mal perforant plantaire majoritairement) avec un risque d’amputation multiplié

par 15 par rapport au sujet saint.

Au sujet des amputations non traumatiques 50% des sujets déjà amputés auront une

amputation controlatérale dans les 05 ans qui suivent ; entrainant ainsi un taux de survie à 5 ans

de 40 à 50 %. (05)

Le pied semble ainsi L’un des sites de prédilection des complications liées au diabète.

II- GENERALITES :

1 – Définition du pied diabétique :

Le pied diabétique est un terme qui regroupe un large spectre d’atteintes podologiques

qui sont communes aux deux types de diabète 1 et 2. Ce terme inclus toutes les lésions du pied

causées par le diabète ou par ses complications. (06)


2 – Etioathogénie du pied diabétique :

Les facteurs étiologiques des lésions du pied diabétique sont connus depuis très

longtemps. Elles sont au nombre de trois : (07)

La neuropathie diabétique.

L’artériopathie.

L’infection compliquant les deux premières.

Elles n’interviennent pas isolément mais interagissent les uns avec les autres. (07)

A coté de ces facteurs majeurs ils existent d’autres facteurs secondaires. Une étude multi

variée a été réalisée chez 446 patients indemnes de plaies du pied pour définir ces facteurs.

Quatre facteurs sont significativement associés : rétinopathie, problèmes sociaux, hyperkératose

et durée du diabète. (08)

Ce qui signifie qu’il faut dépister régulièrement les lésions du pied chez ces patient

notamment en cas de diabète ancien compliqué de rétinopathie diabétique chez des patients

présentant des problèmes sociaux. (08)

2-1 Le pied neuropathique :

La neuropathie est une complication fréquente et précoce du diabète. Elle toucherait en

moyenne 30 à 50% des patients et serait responsable de 60 à 80 % des ulcères chez le

diabétique. (07)

Elle apparaitrait dans les douze premiers mois d’évolution du diabète, quel que soit son

type.

La neuropathie peut être :


Sensitive.

Motrice.

Autonome.

Ces atteintes pouvant s’associer.

Le dysfonctionnement autonome périphérique aboutit en l’absence de maladie vasculaire

périphérique à la peau sèche avec hyperkératose, à un pied chaud avec des veines dorsales

gonflées. (07)

Cela peut poser des problèmes en terme d’éducation des patients cars ils auront du mal à

comprendre comment leurs pieds indolores courent un risque de traumatismes non ressentis et

d’ulcérations qui se compliquent à leurs tour par l’infection. (07)

L’atteinte des fibres nerveuses sensitives intéresse d’abord les petites fibres amyéliniques

de la sensibilité thermo-algique <au chaud avant celle au froid> puis les grosses fibres

myélinisées de la sensibilité tactile, vibratoire et proprioceptive.

Cette neuropathie sensitive se traduit par une insensibilité progressive à la douleur, le

patient se trouve ainsi sans système d’alerte vis-à-vis d’une lésion débutante et de son

extension.

La neuropathie motrice est moins fréquente que la précédente et plus tardive. Elle

entraine une amyotrophie des muscles intrinsèques du pied, provoquant une déformation

caractéristique de ce dernier. (09)

Il devient creux avec proéminence des tètes métatarsiennes <<surtout les premières et

cinquième têtes>>, déplacement antérieur du coussinet graisseux et déformation des orteils en


griffe. Ce résultat est la conséquence du déséquilibre des forces entre les muscles fléchisseurs et

les muscles extenseurs du pied. (10)

Cette déformation entraine une modification des points d’appui et de pression du pied

ainsi que des zones de frottement dans les chaussures. Ces zones d’hyper appui localisées

préférentiellement au niveau de l’arcade plantaire antérieure favorisent l’apparition d’une

hyperkératose. (09)

Ce sont ces lésions neurologiques que l’on retrouve dans les poly neuropathies, atteintes

symétriques les plus fréquemment diagnostiquées dans le pied diabétique. (07)

La neuropathie autonome favorise la diminution de la sudation des pieds, assèche la peau

avec apparition de callosités et de crevasse. Il peut exister, mais de façon beaucoup plus rare

une hypersudation cutanée. (07)

Il existe également des mono et multinévrites, moins fréquentes qui sont à prédominance

motrices et algiques. Elles touchent plutôt la racine des membres (cruralgie classique) et les

nerfs crâniens.


La neuropathie entraine au maximum le pied cubique de CHARCOT. Le pied devient plus

court et plus large avec un tassement des massifs métatarsiens, l’arche plantaire s’aplatit. Il peut

même devenir convexe. (07) (10)

Ces différentes atteintes neurologiques peuvent bien sur être associées chez un même

patient.

2-2 L’artériopathie:

Les complications cardiovasculaires représentent la première cause de morbi-mortalité

des patients diabétiques : 80 % des décès de ces malades sont en rapport direct avec une

maladie vasculaire. La capacité à développer un réseau vasculaire collatérale en réponse à une

hypoxie tissulaire est un élément déterminant de la réponse de l’organisme et conditionne

largement sa capacité à éviter ou limiter les complications ischémiques de la maladie

diabétique. (11)

L’artériopathie diabétique recouvre classiquement deux types d’atteinte vasculaire :

La macro-angiopathie.

La micro-angiopathie.

2-2-1 La macro-angiopathie :

Elle se caractérise par L’artériosclérose définie par un épaississement fibreux de l’intima

et par une atteinte plus spécifiquement due au diabète la mediacalcose responsable d’un

amincissement et de calcification du média (couche musculaire moyenne). Elle touche les artères

de moyen et de gros calibre comme chez les sujets non diabétiques, cependant elle est plus

étendue, bilatérale et généralement plus distale atteignant plus particulièrement les artères


jambières. De plus, cette atteinte non spécifique du pied diabétique semble apparaitre plus

précocement dans la population générale.

2-2-2 La micro-angiopathie :

Il existe des liens indiscutables entre des anomalies qualitatives et quantitatives des

lipoprotéines, quelles soient primaires ou secondaires, la genèse et le développement des

complications micro vasculaires chez les diabétiques de type 1 et type 2. Leur place mérite d’être

précisée dans l’histoire naturelle de la micro-angiopathie. L’interprétation des études

d’intervention thérapeutique par Statines et Fibrâtes restent encore controversé ne permettant

pas de séparer leurs effets sur les lipoprotéines. Le faisceau d’argument existant légitime

néanmoins une prise en charge agressive des dyslipidémies chez le patient diabétique. Tant sur

le plan macro que micro-vasculaire. (12)

Cette notion de micro-angiopathie, longtemps controversée ne serait pas due à une

oblitération des micro-vaisseaux mais à une perte de l’autorégulation du flux capillaire

secondaire à l’atteinte du système nerveux autonome. Cependant ces troubles entrainent un

examen clinique du pied difficile à interpréter, en effet cette perturbation vasculaire pourra

donner un pied chaud cliniquement avec des veines dorsales gonflées et des orteils ischémiques.

(07)

2-3 L’infection :

L’infection est défini par l’invasion des tissus par des micro-organismes et leur

multiplication, s’accompagnant d’une destruction tissulaire ou d’une réponse inflammatoire de

l’hôte. L’infection et donc distinct de la colonisation, présence normale de bactéries à la surface

de la peau ou prédominent normalement des bactéries aérobies à Gram positif. Chez le patient

diabétique cette flore de colonisation est plus complexe. Mais si la définition de l’infection est

microbiologique, son diagnostique est ici toujours clinique. (13)


L’infection en elle-même n’est pas la cause des lésions du pied cependant elle joue un

rôle aggravant dans son évolution.

Ce facteur aggravant relève :

• De l’absence de douleurs qui favorise le développement d’un problème infectieux.

• Du déséquilibre glycémique qui diminue les défenses par inhibition des polynucléaires

neutrophiles (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme).

• De l’ischémie qui favorise la gangrène car l’augmentation de la consommation

d’oxygène provoquée par l’infection ne peut être compensée. (14)

L’infection est la plupart du temps poly microbienne avec trois à six souches par

lésion. Les germes les plus rencontrés sont les cocci gram positif (staphylocoques,

streptocoques). Les entérocoques se trouvent fréquemment dans les foyers d’ostéites.

En effet le patient diabétique se défend mal contre l’infection. Près de 20 % des pieds

diabétiques sont infectée. La dysfonction microcirculatoire et leucocytaire facilite la

formation de phlegmons profonds. Souvent ces infections profondes du pied diabétique

s’installent silencieusement avec peu de fièvre et peu de réaction inflammatoire le seul signe

constant est une hyperglycémie (dérégulation d’un diabète). L’infection d’un ulcère accélère

souvent la nécrose tissulaire par thrombose des capillaires ; en outre, la cicatrisation est

défectueuse à cause des enzymes bactériens protéolytiques. (14)

2-4 Atteintes plus spécifiques du pied diabétique :


2-4-1 Les troubles trophiques :

Sur le plan trophiques, les lésions par ordre croissant de gravité sont : les troubles

trophiques digitaux et interdigitaux, l’ulcère ischémique, la gangrène sèche, la gangrène

surinfectée ou humide.

Les nécroses se développent aux endroits des microtraumatismes. La zone de

nécrose est entourée d’un halo érythémateux, elle est douloureuse mais la présence d’une

neuropathie peut limiter nettement la symptomatologie.

2-4-2 Le mal perforant plantaire :

Il est l’apanage du pied neuropathique. Les étapes de sont développement sont bien

connues :

La déformation du pied due à l’atteinte neuropathique motrice produit des points

d’appuis importants ou inhabituels au niveau des tètes métatarsiennes ou des orteils.

Des callosités se développent au niveau de ces points de pression dans les

chaussures.

Une vésicule profonde se constitue sous la callosité par autolyse inflammatoire.

Le liquide de cette vésicule fuse à la peau en raison de la haute pression à laquelle

elle est soumise ou bien la kératose se fissure, se qui permet la surinfection

bactérienne de la cavité ainsi constituée.

L’infection progresse en profondeur et conduit à la formation d’un abcès avec

souvent une atteinte osseuse sous jacente.

3 – L’examen clinique du pied:

3-1 La neuropathie

La neuropathie diabétique peut être classée comme réversible ou chronique.


Le type le plus fréquent est la poly neuropathie symétrique distale chronique. C’est une

forme qui a une évolution progressive et ou les symptômes sensoriels dominent au niveau des

membres inferieurs. L’absence de la douleur est le principal désordre dont les conséquences

peuvent être graves. En effet Les patients atteints de cette forme sont exposés généralement à

des ulcères à répétition et à des amputations. (15)

La neuropathie autonome est souvent associée à la poly neuropathie progressive mais

elle est rarement symptomatique. (15)

L’atteinte du nerf fémoral, du nerf tronculaire et des nerfs optiques sont parmi les

neuropathies réversibles du diabète. (15)

Dans l’atteinte neurologique pure du pied diabétique on retrouve :

• Sur le plan fonctionnel, des douleurs et des paresthésies nocturnes. (16)

• Au moment de l’examen :

Une hypoesthésie du pied contrastant avec les paresthésies des jambes. Elle peut

être évaluée par l’utilisation d’un diapason gradué ou par un mono filament en nylon

(01). Ce dernier est appliqué sur la peau du pied, l’absence de perception est bien

corrélée à un risque potentiel d’ulcération accru. (16)


Une aréflexie ostéo-tendineuse.

Des pieds chauds secs.

Une turgescence veineuse.

Une hyperkératose.

Des pouls présents, parfois amples voir même bondissants. (16)

3-2 L’artériopathie :

L’examen vasculaire devrait inclure la palpation du pouls fémoral, poplité, tibial

postérieur et les pulsations dorsales du pied. La couleur de la peau et la température, les bruits

abdominaux et fémoraux devraient aussi être documentés. (16)

Lorsque l’artériopathie est pur, sans atteinte neurologique, on peut trouver cliniquement :

Une claudication intermittente qui est inconstante.

Un pied froid, blanc, atrophique.

Des pouls non ou mal perçus.

Des souffles vasculaires.

Des reflexes ostéo–tendineux intacts, pas de troubles de la sensibilité.

L’examen clinique du pied diabétique est cependant plus difficile car les deux atteintes

neurologique et vasculaire sont intriquées. Ainsi, un pied chaud à l’examen, du fait de

l’ouverture de shunt artério – veineuse et de la dilatation veineuse pourra être ischémique. De

même, la claudication intermittente est un mauvais signe car le patient peut avoir une abolition

de la perception douloureuse. (15) (16)


3-3 L’infection

Le diagnostic d’une infection du pied diabétique peut poser problème car il n’existe pas

toujours une réponse inflammatoire de la lésion du fait de l’atteinte neurologique et vasculaire.

Lorsque l’on ne se trouve pas dans cette situation, on peut retrouver, un érythème

localisé autour de l’ulcère avec parfois une lymphangite et une augmentation de la chaleur

locale. Il faut rechercher la présence de crépitements sous cutanés faisant évoquer une gangrène

gazeuse. (17)

Sur un pied ischémique, l’infection prend l’aspect d’une gangrène humide.

L’évolution la plus redoutée de l’infection est l’ostéite qui est de mauvais pronostique

malgré l’apparition de nouveaux antibiotiques avec une bonne diffusion osseuse. L’ostéite du

pied diabétique est toujours une complication d’une plaie ouverte et infectée du pied. La

prévalence en présence d’une plaie peut aller jusqu’à 66 %. (17)

Le diagnostique doit être évoquer devant deux circonstances : mauvaise évolution de la

plaie malgré une prise en charge et une mise en décharge optimales et/ou présence d’un contact

osseux. (17)

Cliniquement, un signe est fortement suggestif de la présence d’une ostéite : la

déformation en saucisse de l’orteil qui est gonflé et érythémateux avec destruction du contour

normal de l’orteil. Devant cette caractéristique et en présence d’une ulcération l’ostéite est

certaine. (17)


4 – La population à risque podologique :

A coté des facteurs majeurs des plaies du pied chez les diabétiques : neuropathie,

artériopathie des membres inférieures, antécédents de plaie ou d’amputation ; existent des

facteurs secondaires. Une étude multi variée a été réalisée chez 446 patients indemnes de plaies

du pied pour définir ces facteurs. Quatre facteurs sont significativement associés : rétinopathie,

problèmes sociaux, hyperkératose, et durée du diabète. Cette étude souligne l’intérêt de cibler le

dépistage régulier de lésion du pied chez ces patients, notamment en cas de diabète ancien

compliqué de rétinopathie chez des patients présentant des problèmes sociaux. (18)

Les blessures des pieds sont considérées maintenant comme la cause la plus fréquente

d’hospitalisation des diabétiques ; et sont un précurseur fréquent d’amputations. (19)

Les diabétiques en général ont un risque 30 fois supérieur à la population normal de

subir une amputation des membres inferieures. Une blessure infectée du pied précède 2/3 des

amputations des membres inférieures et l’infection est surpassée seulement par la gangrène en

tant qu’indicateur pour amputation d’extrémités inférieures diabétiques. (19)

On peut résumer ainsi les facteurs de risque d’ulcération du pied chez le diabétique :

Les antécédents d’ulcérations et d’amputations : se sont les facteurs de risque les plus

puissants et les plus constamment mis en évidence. (20) (21)

La neuropathie : la majorité des études ont montré une relation étroite entre ulcération

du pied chez le diabétique et la neuropathie périphérique, que celle – ci soit identifiée sur

des scores cliniques ou des tests semi quantitatifs.


L’artériopathie : le rôle de l’artériopathie dans la survenue d’ulcérations est moins bien

étayé, en partie du fait de l’hétérogénéité de la définition de l’insuffisance artérielle.

Déformations du pied et anomalies biomécaniques : un risque accru d’ulcération est

associé à la présence d’anomalie mécanique du pied. Une augmentation de la pression

plantaire est impliquée dans la survenue des ulcérations.

Age et le sexe : la survenue d’ulcération augmente avec l’âge, la prévalence étant

maximale après 75 ans. Dans la majorité des études la prévalence est égale dans les

deux sexes.

Ethnicité : aux Etas - unis la prévalence la plus faible est notée chez les diabétiques

d’origine asiatique, la plus forte est notée chez les amérindiens et les natifs des iles

Pacifique ; la prévalence est moindre chez les américains d’origine noir que chez les sujet

de race blanche d’origine hispanique ou non.

Durée et équilibre du diabète : la durée d’évolution du diabète est en général considérée

comme un facteur de risque d’ulcération.

Co – morbidité : le tabagisme ne semble pas un facteur de risque significatif d’ulcération.

D’autres facteurs de risque indépendants ont été identifiés ponctuellement : diminution

de l’acuité visuelle, surpoids, présence d’une mycose du pied, protéinurie et rétinopathie.

(20) (21)

5 – La prise en charge:

5-1 Traitements généraux et locaux du pied diabétique :

On peut distinguer 3 grands types de traitements à visée étiologique, bactériologique et

métabolique auxquels se rajoutent des mesures générales.


5-1-1 Mesures générales:

A- Traitement étiologique :

LA NEUROPATHIE :

Actuellement, il n’existe pas de traitement étiologique spécifique de la neuropathie, bien

que de nombreuses molécules ont été testées ou en cours d’évaluation.

• Les antioxydants. (22)

• Les supplémentassions nutritionnelles en acides gras poly insaturés. (23)

• Les vasodilatateurs. (24)

• Les facteurs de croissance nerveuse en cours d’évaluation. (25)

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. (26)


Les douleurs spontanées parfois très invalidantes de la neuropathie périphérique, à type

de crampe et de paresthésies, des membres inférieurs à prédominance nocturne peuvent

bénéficier de traitements généraux.

• Les analgésiques. (27) (28) (29)

• Les antidépresseurs. (27) (28) (29)

• Les anticonvulsivants et les antiépileptiques. (27) (28) (29) (30)

• Les anxiolytiques. (27)

Plus récemment l’administration de Gabapentine (29) et de Prégabaline (31) s’est montrée

efficace.

Des traitements locaux comme l’application de capsai on été généralement proposés.

La rééducation, le conditionnement physique et L’approche cognitivo-comportementale

sont des éléments clé dans la prise en charge de la composante chronique de la douleur. (27)

En fin des traitements physiques locaux ont été tentés :

• La neurostimulation électrique transcutanée. (27) (28) (32)

• Acupuncture. (27) (28)

L’ARTERIOPATHIE :

L’atteinte vasculaire périphérique est une des composantes du pied diabétique. Elle a

bénéficié de progrès considérables notamment grâce aux techniques d’angioplastie et à la

réalisation de pontages distaux à la cheville et au pied. La prise en charge du patient diabétique

porteur de plaie sera plus efficace en centre spécialisé, avec un plateau technique permettant la

réalisation rapide des différentes explorations vasculaires fonctionnelles (EVF) et de l’imagerie


(33) (34). Une concertation multidisciplinaire impliquant, entre autres, angéiologue et chirurgien

vasculaire. (35)

La réduction des amputations majeures chez le diabétique ne peut être obtenue qu’aux

prix d’une meilleure prise en compte de l’artériopathie (EVF systématiques et revascularisation si

possible). (33) (34) (36)

Tous les patients diabétique devraient bénéficier d’un dépistage de l’artériopathie

oblitérante des membres inférieurs (AOMI) tant la fréquence des artériopathies périphériques est

élevée.

Le traitement médical de l’(AOMI) associe le contrôle des différents facteurs de risque

vasculaire, la prise d’antiagrégants et un programme de réadaptation à la marche. (33)

Le traitement médicale par vasodilatateur ou substance vaso-active limité, les

prostanoides pourraient aussi être intéressants notamment en cas d’ischémie critique, mais leur

emploi est encore restreint. (37)

Le recours au caisson hyperbare pourrait raccourcir le temps de cicatrisation et peut

éviter un grand nombre d’amputations. Il fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique des

lésions des pieds diabétiques. (38) (39) (40)

L’INFECTION :

L’objectif de l’antibiothérapie n’est pas de stériliser les plaies et elle n’améliore pas

l’évolution des plaies non infectées. Lorsqu’une IPD est diagnostiquée, l’antibiothérapie doit être

prescrite sans délai en raison du risque d’une évolution rapidement défavorable à tout moment ;

il s’agit donc dans la plus part des cas d’une antibiothérapie probabiliste. La place de

l’antibiothérapie locale n’est pas clairement démontrée et les recommandations actuelles ne

concernent que l’antibiothérapie dite systémique. (41)


Le <pari> antibiotique doit tenir compte du spectre bactérien possiblement en cause qui

est fonction, surtout mais pas exclusivement, du type et de l’ancienneté de la plaie.

L’adaptation du traitement probabiliste sera faite en fonction de l’évolution clinique et

des résultats des cultures


Tableau I: Antibiothérapie probabiliste pour infection du pied diabétique

Infection Cible bactérienne Antibiothérapie probabiliste

Plaie infectée

superficielle et récente

SASM

Streptocoques β-

hémolytiques, SARM

cloxacilline ou céfalexine ou

amoxicilline/acide

clavulanique ou

clindamycine,

pristinamycine ou linézolide

Plaie infectée

extensive superficielle

et récente

Plaie chronique

SASM

Streptocoques β-

hémolytiques

SARM

SASM,

Streptocoques β-

hémolytiques

BGN, anaérobies, SARM

oxacilline IV ou C1G IV ± AG,

pristinamycine ou linézolide

ou vancomycine

ou téicoplanine

(amoxicilline/acide

clavulanique) ± AG ±

pristinamycine

ou linézolide ou

vancomycine ou téicoplanine

Sepsis sévère

Choc septique

SASM, streptocoques β-

hémolytiques

BGN, anaérobies

SARM

SASM, streptocoques β-

hémolytiques

BGN, anaérobies, SARM

[(pipéracilline/tazobactam)

ou (ticarcilline/acide

clavulanique) ou

ertapénème]

+ AG ± linézolide ou

vancomycine ou téicoplanine

imipénème + (linézolide

ou vancomycine ou

téicoplanine) + AG

SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à

la méticilline ; BGN : bacille à Gram négatif ; AG : aminoside ; IV : intra-veineux


L’administration parentérale doit être réservée aux infections jugées sévères, en cas

d’artériopathie, lorsque les molécules utilisées ne sont pas administrables par voie orale ou que

l’état du patient est incompatible avec la prise orale.

A l’opposé, les situations d’infections légères à modérée pourraient probablement être

traitées par voie orale en ambulatoire dès lors qu’un suivi médicale est possible de façon

rapprochée.

L’hospitalisation est indiquée en cas de sépsis, déséquilibre métabolique, évolution

rapide de la plaie, plaie profonde avec suspicion d’atteintes des structures ostéo-articulaires,

ischémie, gangréné, conditions ne permettant pas le suivi du patient ou la réalisation de soins

adaptés.

Pour la durée du traitement les recommandations disponibles proposent 1 à 2 semaines

et 2 à 4 semaines pour les formes modérées à sévères.

Pour le traitement chirurgicale ; c’est la chirurgie de drainage et le traitement de

l’ischémie. (42)

Il existe aussi des traitements adjuvant notamment l’oxygénothérapie hyperbare qui est

discutée dans le traitement des IPD. (38) (39)

La décharge est un élément indispensable à la cicatrisation et prévient l’infection de la

plaie ou stoppe son aggravation. (34)

Enfin, l’antibiothérapie n’est qu’une facette de la prise en charge du pied diabétique

infecté qui nécessite en outre un débridement large des tissus dévitalisés et un drainage des

éventuelles collections purulentes. (43)


B-Traitement métabolique :

L’EQUILIBRE GLYCEMIQUE :

Il doit être toujours recherché, le plus souvent les infections et les plaies se développent

sur un climat de glycémie détériorée dont l’évaluation est mieux appréciée par l’hémoglobine

glyquée. (44) (45)

Il y a un consensus général qui affirme que le contrôle intensif de la glycémie, devrait être

le premier intervenant dans le traitement de n’importe quelle forme de poly neuropathie

diabétique. (46)

L’hyperglycémie entrave de nombreuses fonctions des polynucléaires et du complément ;

diminuant ainsi les défenses de l’organisme contre les infections. (47)

L’insuline par ailleurs, par son pouvoir vaso-dilatateur, augmenterait le flux capillaire

nutritif cutané, notamment en cas d’atteinte neurologique. Initier l’insulinothérapie chez le

diabétique jusqu’ alors traité par régime simple ou associé à la prise d’antidiabétiques oraux et

souvent nécessaire et reste une démarche à optimiser. (48)

TRAITEMENTS DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIES :

Le traitement des ulcérations du pied nécessite une approche individualisée, prenant en

compte les Co-morbidités et les capacités fonctionnelles du patient, qui demeurent une mesure

essentielle. (49) (50)


Les dyslipidémies nécessitent le plus souvent un traitement médicamenteux qui bénéficie

du développement récent des statines et de l’efficacité des fibrates sur les

hypertriglycéridémies. (49)

Le contrôle d’une hypertension artérielle est également fondamental. (49)

La survenue d’une plaie sera parfois un moment psychologique favorable pour l’arrêt du

tabac. (49)

C- Traitements généraux :

L’héparinothérapie : doit être d’indication large en raison des risques des phlébites liées

à un alitement prolongé. (51)

La prévention du tétanos doit être systématique.

Les œdèmes des membres inférieurs, d’origines multiples (neuropathie, insuffisance

cardiaque, insuffisance veineuse, néphropathie protéinique) gênant la circulation doivent

être traités.

Une prise en charge diabétique adaptée doit être envisagée, et l’état nutritionnel des

sujets diabétiques souvent âgés doit être évalué.

5-1-2 TRAITEMENT LOCAL :


Il comprend la mise en décharge du pied, la détersion, le nettoyage de la plaie et son

recouvrement.

A- LA DECHARGE DU PIED :

C’est la mesure fondamentale. Plusieurs stratégies peuvent être adaptées.

L’ALLITEMENT COMPLET :

Doit être imposé lors de la phase initiale aigue de la plaie associée à l’utilisation d’un

fauteuil roulant voir des béquilles pour les mesures d’hygiène, une surveillance rigoureuse

s’impose pour éviter les escarres.

LES CHAUSSURES DE DECHARGE :

Le traitement par chaussures orthopédique s’adresse à des patients dont l’un ou les deux

pieds présentent un déficit anatomique ou fonctionnel d’origine osseuse, articulaire, musculaire

ou neurologique ne pouvant être compensé par des chaussures de série. Essentiellement

prescrite par des médecins rééducateurs elles concernent pourtant des patients relevant de

toutes les disciplines médicales : rhumatologie, orthopédie, neurologie, diabétologie,

hématologie, pédiatrie….. (52)

La réussite de leur prescription et de leur réalisation passe par un diagnostic précis de

l’affection causale et de ses conséquences fonctionnelles ainsi que par une collaboration étroite

entre le patient, le médecin prescripteur et le podo-orthésiste. (52)


Il s’agit de demi chaussures évitant l’appui sur certaines zones du pied, tout en

permettant la marche, ainsi la chaussure de BAROUK décharge l’avant pied, d’autres modèles

l’arrière pied (52) (89). DES chaussures adéquates dépendent du degré de déformation. (53)

Ces chaussures ne doivent être utilisées que pendant une durée limitée.

Actuellement des travaux sur des capteurs de pression plantaires ont permis de redéfinir

le chaussage orthopédique et ainsi les mesures de décharge et dont les perspectives

thérapeutiques sont très larges. (54)

LES BOTTES DE DECHARGE :

Ils permettent au cours de la marche de repartir les pressions de façon uniforme sur

toute la surface plantaire du pied évitant la zone d’ulcère. Plusieurs techniques existent de la

botte plâtrée à contact total, méthode de référence pour la décharge, à la botte amovible en

résine.

Si l’efficacité des chaussures de décharge est bien démontrée, la facilité de

déchaussement explique que l’appui intempestif sur la plaie sans chaussures soit très fréquent.

De ce fait, la chronicisation de la plaie, la mise en décharge effective et permanente ne peut être

obtenue que par l’utilisation d’une botte de décharge en résine. (55) (56)

La mise en décharge par plâtre fermé ou par botte de résine inamovible avec fenêtre

calfeutrée est le traitement de référence des maux perforants plantaires sans infection ni

ischémie. (57) (58)

LES MOUSSES :


Méthode surtout utilisée aux Etats-Unis consiste à coller autour de l’ulcère une ou

plusieurs épaisseurs de mousse associés à du feutre afin de transférer la pression de la zone

ulcérée vers les tissus adjacents.

5-2 TRAITEMENTS SPECIFIQUES :

5-2-1 LE TRAITEMENT DES PLAIES DU PIED DIABETIQUE :

A- LA DETERSION ET LE PARAGE CHIRURGICAL DE LA PLAIE :

LE PARAGE CHIRURGICALE :

Il permet la mise à plat de la plaie et l’élimination de toutes les structures nécrosées,

c’est la méthode la plus rapide et la plus efficace. (59)

LA DETERSION :

Elle a pour but d’éliminer les tissus dévitalisés et/ou infectés emprisonnés dans la plaie

pour mettre à nu le tissu sain. (16) (60)


La détersion prépare le lit de la blessure à la guérison et améliore le résultat en enlevant

le tissu nécrotique qui porte souvent la charge bactérienne la plus lourde. (16)

On recommande la détersion chirurgicale bien que la détersion enzymatique peut être

utilisée. (16)

La détersion auto lytique :

C’est le processus naturel d’élimination des tissus dévitalisés favorisé par le

microclimat humide par l’action des macrophages. (60)

La détersion mécanique :

Consiste à exciser les structures dévitalisées aux moyens de ciseaux et de scalpels et

puis l’application de compresses humidifiées de sérum physiologiques, laissées à l’air, les

tissus nécrosés sont ainsi éliminés lors du retrait des compresses desséchées. (60) (61)

La détersion enzymatique :

Elle recourt à l’application d’enzyme protéolytique sous formes de solution ou de pate

qui digèrent les tissus nécrosés. (60) (61) (62) (63)

B- LE NETTOYAGE :

Il vise à éliminer les débris avant la pose du pansement, le moyen le plus utilisé et le

lavage par le sérum salé physiologique.

LE RECOUVREMENT DE LA PLAIE :


Les bénéfices d’un micro climat humide mis en évidence dès les années 60, sont

actuellement bien admis au niveau de toutes les étapes de cicatrisation. (64)

De nombreuses classes de pansements, respectant toutes le concept de cicatrisation en

milieu humide ont émergées ces dernières années dans le traitement local des plaies chroniques

et notamment des ulcères de jambe. Parmi elles le pansement lipido colloïde absorbant, apprécié

pour sa très grande tolérance et acceptabilité, et dont l’utilisation se fait préférentiellement aux

phases de détersion et de granulation du processus cicatriciel des plaies exsudatives. (64) (65)

Les différents pansements sont :

• Les hydro-colloïdes :

Qui restent pour beaucoup les pansements de référence dans le traitement des ulcères de

jambe. (66) (67)

• Les alginates :

Beaucoup d’avantages sont attribués à ces pansements notamment un pouvoir

d’absorption important, le maintient d’une atmosphère humide et le retrait indolore.

• Les hydrogels :

Elles sont indiquées pour réhydrater les plaies sèches et favorisent la détersion auto

lytique.

5-2-2 EN CAS D’ULCERE NON COMPLIQUE :


L’exérèse du col et de l’excès de kératine avec une lame à bistouri et de réalisation

quotidienne, pour permettre de vérifier l’absence de lésion infectée sous jacente et de favoriser

le drainage de la lésion et ainsi éviter la surinfection une fois cet ulcère cicatrisé. (61) (68)

L’utilisation des antiseptiques est très fortement controversée à cause de leur cytotoxicité

locale.

La prise en charge par un prothésiste et parfois chirurgien reste indispensable pour

permettre de prévenir la récidive qui est très fréquente et qui nécessite parfois des gestes de

revascularisation. (61) (68)

5-2-3 EN CAS DE LESIONS SEPTIQUES PREDOMINANTES :

Les infections sévères du pied diabétique, surtout celles à streptocoque du group B

surviennent souvent su un terrain fragilisé par l’immunodépression et l’artériopathie.

En dépit de l’antibiothérapie et d’un débridement fait en urgence ; l’amputation est

souvent nécessaire chez les patients diabétiques du fait des dégâts tissulaires importants et des

conditions de vascularisation précaires. (69)

La mise à plat de tous les foyers infectés et notamment des tendons et des gaines

tendineuses peut être une véritable urgence et peut entrainer des sacrifices cutanées

importantes mais dont la cicatrisation est très rapide, quand tous les foyers infectieux ont été

éradiqués et en l’absence de composante ischémique surajoutée. (70) (71)

5-2-4 EN CAS DE LESION ISCHEMIQUE :

Seul un bilan artériographique permet de dicter l’attitude thérapeutique.


LA REVASCULARISATION :

La capacité à développer un réseau vasculaire collatérale en réponse à une hypoxie

tissulaire est un élément déterminant de la réponse de l’organisme et conditionne largement sa

capacité à limiter ou éviter les complications ischémique de la maladie diabétique. (72)

Plusieurs types d’angiogenèse thérapeutique ont été proposés pour activer le

développement vasculaire dans un environnement diabétique : l’administration de facteurs de

croissance constitue la stratégie classique, actuellement des travaux sont portés sur

l’administration de cellules souches. (72)

La réalisation d’une angioplastie est significativement associée à l’élévation de la pression

transcutanée en oxygène. Elle permet une meilleure cicatrisation et évite un bon nombre

d’amputation. (73) (74) (75) (76)

En général la revascularisation doit être réalisée avant l’exérèse de la lésion ischémique et

doit avoir des indications très larges. (77)

L’AMPUTATION :

Ses indications doivent être discutées après avoir éliminé les possibilités thérapeutiques

conservatrices. Il existe cependant trois indications majeures.


• Cellulite rapidement progressive gagnant le tissu sain et ne répondant pas

aux antibiotiques.

• Douleurs ischémiques non calmées par les antalgiques.

• Odeur de putréfaction tissulaire non calmée par les traitements locaux.

Le type et le niveau d’amputation sont définis par l’analyse du réseau artérielle en y

associant les possibilités ultérieures d’appareillage.

Le geste doit limiter les risques de ré-amputation et de récidives de plaie au niveau du

moignon. (78)

APPORT DU CAISSON HYPERBARE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PIED DIABETIQUE :

L’ OHB (oxygénation hyperbare ) est une technique médicale qui consiste à administrer

aux patients de l’oxygène pur ou reléguer à des gaz vecteurs (Hélium, Azote, Gaz Carbonique ) à

une pression au moins supérieur à 1,3 fois la pression atmosphérique, pour entrainer une

oxygénation ou corriger une anoxie cellulaire et favoriser les cicatrisations tissulaires de lésion,

dont les agents pathologiques responsables peuvent être physiques ou biologiques. (79) (80)


III- DISCUSSION

1– Comparaison des critères standards:

5-1 L’âge :

Tableau II: L'âge moyen des patients.

ETUDES RIBU

(81)

DANIEL

STAHL

(82)

GEOFFREY

(83)

EL

HASSOUNI

(84)

Dr

EL HARIRI

(85)

NOTRE

ETUDE

AGES DES

PATIENTS

60

62

65

53

54

55

L’âge des patients est presque identique dans les études marocaines.

Pour les études étrangères l’âge des patient est supérieur à celui de notre étude ce qui

montre la survenue tardive des complications podologiques des populations étudiées.

On peut conclure donc que l’âge ainsi que la durée d’évolution du diabète sont étroitement

liés à l’apparition de lésions des pieds chez les diabétiques. (08)


1-2 le sexe :

Tableau III: Le sexe selon la littérature

ETUDES RIBU DANIEL

STAHL

GEOFFREY

EL

HASSOUNI

Dr

EL HARIRI

NOTRE

ETUDE

SEXE

MASCULIN

72%

63%

63%

85%

66%

59%

SEXE

FEMININ

28%

37%

37%

15%

34%

41%

L’atteinte masculine est supérieure à celle du sexe féminin dans toutes les études

concernées notamment la notre.

Ceci peut être expliqué par le fait que les populations étudiées ne concernent que des

patients hospitalisés ; donc des patients avec des lésions assez importantes, et c’est les hommes

qui sont plus disposés à avoir ces lésions à cause de l’hyperactivité qui les caractérise par

rapport au sexe opposé.

1-3 Taille, Poids, IMC :

Dans l’étude de RIBU la moyenne de L’IMC était de 28 ,1 alors que la moyenne dans notre

étude ne dépassait pas 24, avec seulement 19% dont l’IMC était supérieur à 27.

L’obésité, dans notre contexte, ne semble pas être un facteur de risque cardiovasculaire

aussi important que dans les pays développés ; néanmoins elle commence à prendre de


l’ampleur à cause des habitudes alimentaires qui ressembles de plus en plus à celles de ces

pays.

1-4 Types de diabète :

Tableau IV: Le type de diabète

ETUDES :

RIBU

DANIEL

SAHL

GEOFFREY

EL

HASSOUNIA

Dr

HARIRI

NOTRE

ETUDE

DIABETE

TYPE I

29%

17%

16%

26%

46%

16%

DIABETE

TYPE II

71%

83%

84%

74%

54%

84%

Une prédominance du diabète type 2 a été observée dans les études citées en dessus sauf

pour l’étude HARIRI. Cette prédominance s’explique par :

Le fait que le diabète type 2 est le plus fréquent, 90% des diabétiques ont un

diabète type 2.

Les complications du diabète type 2 sont les plus fréquentes car il est

souvent mal contrôlé et mal équilibré.


1-5 La durée d’évolution du diabète :

Tableau V: La durée d'évolution du diabète

LES ETUDES :

RIBU

DANIEL

STAHL

EL

HASSOUNI

NOTRE

ETUDE

DUREE

D’EVOLUTION

(moyenne)

19 ANS

14 ANS

10 ANS

11 ANS

Notre durée d’évolution du diabète ainsi que celle de l’étude EL HASSOUNI sont faibles par

rapport aux autres. Cela est la conséquence des diagnostiques tardifs du diabète au MAROC et

des suivies arbitraires des diabétiques.

1-6 Les complications du diabète :

Tableau VI: Les complications du diabète

Complication du

diabète

RIBU

DANIEL STAHL

NOTRE ETUDE

MICRO ANGIOPATHIE

60%

87%

86%

MACRO ANGIOPATHIE

72%

26%

49%

AMPUTATIONS

21%

16%

27%


La micro angiopathie est la complication la plus prédominante chez les diabétiques ; et on

peut dire qu’elle est sous estimée car pour l’objectiver on a toujours besoins d’examens

complémentaires qui font défaut dans notre contexte.

Ca aurait été très intéressant de rapporter le nombre de complications à la durée

d’évolution du diabète. Cela à été fait dans une étude du Pr LECOMPT (86) et qui a fait l’objet

d’une thèse de médecine en France. Les résultats de cette comparaison figurent dans le tableau

ci-dessous :

Tableau VII: Durée d'évolution du diabète et nombre de complications

NOMBRE DE

COMPLICATIONS

DUREE MOYENNE

D’EVOLUTION

DEVIATION

STANDARD

0

7,19 ANS

7,18 ANS

1

10,86 ANS

9,21 ANS

2

12,24 ANS

9,39 ANS

3

17,40 ANS

9,73 ANS

4

16,28 ANS

11,74 ANS


On peut conclure qu’il faut au moins 10 ans d’évolution du diabète pour voir apparaitre la

première complication et que plus le diabète évolue, plus les complications sont nombreuses. Ce

résultat est statistiquement significatif (p < 0,00043).


1-7 Les facteurs de risque cardiovasculaire :

Tableau VIII: La prévalence des FDR cardiovasculaire

LEROY

(86)

LECOMTE

(86)

RIBU NOTRE

ETUDE

HTA

58%

59%

72%

49%

DYSLIPIDEMIE

47%

37%

36%

TABAC

67%

29%

28%

AGE A RISQUE

78%

72%

75%

74%

SEDENTARITE

70%

NEPHROPATHIE

25%

22%

21%

37,6%

MENOPAUSE

38%

IMC > 27

32%

19%

ANTECEDANTS

DE MALADIE

CORONARIENNE

29%

15%

13%


Les FDR les plus fréquents dans notre population sont : l’âge, la sédentarité, l’hypertension

artérielle, la ménopause, la néphropathie et les dyslipidémies.

L’âge est un FDR qui prédomine dans les autres études.

Le pourcentage de L’hypertension artérielle est sensiblement comparable entre les

différentes études sauf que pour notre travail il est légèrement diminué. Ceci est du

probablement au fait que beaucoup de patients sont sous diagnostiqués.

Le nombre des dyslipidèmiques et des tabagiques est aussi comparable entre notre étude

et celle du Pr LECOMPTE mais ce nombre reste diminué par rapport à l’étude Leroy. Cet écart est

expliqué par l’ancienneté de cette étude et à la forte proportion d’hommes dans sa population.

Il ya actuellement une prise de conscience des complications du tabagisme et des

dyslipidémies sauf chez les jeunes.

Un pourcentage de néphropathie est élevé dans notre étude, ce résultat est inattendu

surtout que la durée d’évolution du diabète dans notre population est inférieure à celle des

autres études.


1-8 Les traitements :

Tableau IX: Traitement du diabète

LEROY LECOMTE RIBU Dr HARIRI NOTRE

ETUDE

INSULINE 36,8% 40,8% 67% 46% 35,6%

ANTIDIABETIQUES

ORAUX

61% 45,8% 30% 34% 48,9%

REGIME 2,1% 3 ,86% 3,1% 9% 15%

Le pourcentage de patients sous insuline est sensiblement comparable entre les différentes

études sauf pour l’étude RIBU. Cela peut être expliqué par le fait que l’échantillon pris dans cette

étude comprenait des patients qui avaient des ulcères chroniques de jambe et dont le traitement

nécessitait souvent une insulinothérapie.

Le pourcentage des patients traités par régime seul est élevé pour les études faites au CHU

de MARRAKECH (notre étude et celle de HARIRI) par rapport aux autres études étrangères.

Dans notre étude, ce nombre de patients sous régime seul est dû au fait que les patients

ne prenaient pas leurs traitements et non aux prescriptions thérapeutiques.


1-9 Le niveau socio-économique :

Dans notre travail 76% des patients avaient un niveau socio-économique bas et seulement

6% avaient un bon niveau.

En effet le NSE joue un rôle important dans la survenue de lésions diabétiques du pied ;

ceci a été démontré par une étude multi variée réalisée au CHU de REIMS en France qui a montré

qu’a coté des facteurs majeurs de survenu de lésions diabétique du pied, quatre autres facteurs

sont significativement associés : rétinopathie, problèmes sociaux, hyperkératose et durée du

diabète. (08)

Cette étude souligne l’intérêt de cibler le dépistage régulier de lésions du pied chez ces

patients, notamment en cas de diabète ancien compliqué de rétinopathie chez des patients

présentant des problèmes sociaux.

1-10 Les facteurs déclenchant :

L’identification des facteurs déclenchant de la lésion a pour double intérêt de permettre de

supprimer tout frottement ou appui sur la plaie et un intérêt éducatif pour éviter les récidives.

Les traumatismes suivis des chaussures inadéquates constituent les facteurs déclenchant

les plus fréquents dans notre étude. Cette constatation est comparable avec l’étude de G. HA.

VAN réalisé au CHU Pitié-Salpêtrière. (34)


2 – Comparaison des données de l’examen clinique:

2-1 Examen général :

L’examen des urines au LABSTIX trouve 30% d’acétonurie urinaire positive dans notre

échantillon ; ce qui prouve que l’atteinte du pied diabétique est responsable d’un bon nombre

d’acidocétose diabétique.

2-2 Siège de la lésion :

Nous avons constaté dans notre étude ainsi que dans l’étude Hariri et celle de LECOMPTE

que la majorité des lésions intéressaient les orteils et l’avant pied. Ceci peut s’expliquer par

l’évolution des lésions d’artériopathie de distal en proximal ainsi que de la neuropathie

diabétique qui a une évolution ascendante.

D’autre part la plante du pied constitue à elle aussi un site ou les lésions sont aussi

fréquentes. En effet cela à été prouvé par des études de mensurations des pressions plantaires

lors de la marche et de définir les sites plantaires les plus exposés. (80)


2-3 Neuropathie et Artériopathie :

Tableau X: Résultats de l'examen clinique du pied

PIED DE

CHARCOT

PIED

ARTERITIQUE

PIED

NEUROPATHIQUE

PIED

MIXTE

NOTRE

ETUDE

13%

4,4%

44,4%

46,7%

RIBU

12%

22%

76%

GEOFFREY

41%

61%

CHU

SINGAPORE

(90)

02%

54%

42%

La neuropathie a été objectivée cliniquement par le test au mono filament et par la

présence ou pas de douleur neuropathique.

Pour l’artériopathie c’est la palpation des pouls et de la température locale ainsi que

l’auscultation des souffles.

La proportion de pieds de CHARCOT dans notre étude est de 13%, dans celle de RIBU il est

de 12% et dans l’étude de SINGAPOR il est seulement de 2%. Ce décalage entre, d’une part

l’étude de SINGAPOR et d’autre part notre étude et celle de RIBU, est tout à fait justifiable.


En effet l’étude SINGAPOR a comme population des diabétiques qui peuvent avoir des

problèmes des pieds. Dans notre étude et celle de RIBU c’est seulement les patients avec des

pieds diabétiques qui sont inclus.

La prévalence de la neuropathie est significativement comparable pour la majorité des

études. Le pourcentage de neuropathie dans notre étude est sous évalué car il représente

seulement les pieds neuropathique pures, la neuropathie des pieds mixtes n’est pas comptée.

L’artériopathie a une prévalence, elle aussi, comparable entre notre étude et les autres

auteurs si on compte l’artériopathie des pieds mixtes.

L’étude SINGAPORE fait la différence par rapport aux autres études car elle trouve une

prévalence d’artériopathie plus élevée que celle de la neuropathie ; ce qui n’est pas le cas pour la

majorité des études et pour ce qui a été dit en littérature médicale.

3 – LA PRISE EN CHARGE :

3-1 L’antibiothérapie :

84,4% de nos patients ont été mis sous antibiothérapie, ce qui montre le rôle majeur des

infections dans la survenue et dans les complications des lésions des pieds diabétiques dans

notre série.


Cette antibiothérapie a été le plus souvent probabiliste et n’a pas pu être adaptée aux

prélèvements par défaut de moyens. Néanmoins elle a permis a coté du reste du traitement

d’éviter un bon nombre d’amputations, puisque le traitement conservateur a été la règle pour

75% de nos patients.

Ce pourcentage de patients ayant reçus une antibiothérapie est justifiable. En effet

l’infection du pied diabétique représente la cause d’environ un quart des hospitalisations des

patients diabétiques. Plus de la moitié des amputations sont précédées d’un ulcère infecté du

pied et l’infection d’une ulcération augmente considérablement le risque d’une ulcération. (41)

3-2 L’insulinothérapie :

90% de nos patients ont été traités par insulinothérapie.

L’insuline par ailleurs, par son pouvoir vaso-dilatateur, augmenterait le flux capillaire

nutritif cutané, notamment en cas d’atteinte neurologique. Initier l’insulinothérapie chez le

diabétique jusqu’ alors traité par régime simple ou associé à la prise d’antidiabétiques oraux et

souvent nécessaire et reste une démarche à optimiser. (48)


3-3 Traitement chirurgicale :

Tableau XI: Amputation et traitement conservateur

AMPUTATION

MAJEUR

TRAITEMENT

CONSERVATEUR

NOTRE

ETUDE

25,6%

63,4%

EL

HASSOUNI

68%

30%

PNOLLET

(87)

5,33%

69%

ABOLFAZL

SHOJAIEFARD

16%

45%

Le pourcentage élevé d’amputations majeures dans l’étude El HASSOUNI contrastant avec

les autres auteurs est justifiable si on prend en considération que l’étude est faite dans un

service de chirurgie ; Les objectifs thérapeutiques des patients hospitalisés en service de

chirurgie ne sont pas les mêmes pour les services de médecine.

Un bon nombre de patients hospitalisés dans notre formation pour pied diabétique, était

en fait des patients référés par les services de traumatologie pour équilibre glycémique

préopératoire. Ceci explique en partie le décalage de pourcentage des amputations majeures

entre notre série et celles de PNOLLET et ABOLFAZL.


4 – LA PREVENTION :

Le traitement préventif a une grande place dans notre étude, car il peut être réalisé au

cabinet du médecin généraliste. Il passe en premier lieu par l’éducation des patients.

4-1 Evaluation de la gravité de la lésion :

Plusieurs classifications des grades de gravité des lésions podologiques ont été proposées.

Cependant, celle de WAGNER semble être la plus utilisée (88). Elle se compose de six grades

définis de la façon suivante :

Grade 0 : pas de lésion ouverte, mais présence possible d’une déformation osseuse ou

d’hyperkératose,

Grade 1 : ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds,

Grade 2 : extension profonde vers les tendons ou l’os, les articulations.

Grade 3 : tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde,

Grade 4 : gangrène d’un orteil ou de l’avant pied le plus souvent associée à une infection

plantaire,

Grade 5 : gangrène massive du pied associée à des lésions multiples et à une infection

des tissus mous.

Ces différents grades permettent le suivi ultérieur et un traitement adapté à chaque degré

de gravité.


4-2 Dépistage et traitement préventif :

Pourquoi une démarche de dépistage et de prévention ?

Le principal mécanisme physiopathologique en cause dans l’apparition d’une ulcération est

la présence d’une neuropathie périphérique. Le signe clinique le plus marquant est la perte de la

sensibilité thermo-algique supprimant tout signe d’alarme en cas de conflit entre la peau et un

élément agressif. Les troubles de la statique et la sécheresse sont les autres éléments cliniques.

(91)

Par ailleurs sur un plan épidémiologique, la prévalence de la maladie diabétique est élevée

et croissante, parallèlement, le pronostic d’une amputation est sévère en terme de morbi-

mortalité. Dans ce contexte, il est indispensable de mettre à l’œuvre des mesures de prévention

et de dépistage insistant sur les populations à haut risque.

Cette démarche de prévention commence en tout premier lieu dans le cabinet du médecin

généraliste, elle est bien structurée et s’appuie en particulier sur des consensus établis et

reconnus. Elle s’appuie sur cinq étapes complémentaires :

L’examen systématique des pieds et du chaussage :

En l’absence de douleur, l’examen des pieds est incontournable. En premier lieu, il permet

la recherche d’une plaie le plus souvent négligée ou méconnue du patient, ou de lésions pré

ulcératives comme par exemple une hyperkératose localisée, une fissure profonde, une

sécheresse cutanée excessive.


Le dépistage d’une neuropathie s’appuie sur le test au mono filament qui explore la

sensibilité à la pression fine, il est complété par la recherche de réflexes ostéo-tendineux et le

test au diapason.

L’analyse de la trophicité cutanée et la recherche de pouls périphériques explorent la

composante artérielle.

Enfin on analysera les déformations source de conflit accentuées en particulier avec le

chaussage.

Cet examen clinique orientera sur le niveau de sensibilisation de la personne examinée

pour les soins d’hygiène et d’entretient de ses pieds. L’analyse du chaussage complètera cet

examen clinique.

L’examen des pieds s’avère donc indispensable lors de chaque consultation et est un

élément essentiel et central de la démarche de prévention.

L’évaluation du niveau de risque lésionnel :

Cette étape s’appuie uniquement sur les résultats de l’examen clinique. La gradation du

risque lésionnel s’appuie en premier lieu sur la présence d’une neuropathie périphérique. Les

autres éléments contributifs sont la présence d’une artériopathie, des déformations et des

antécédents d’ulcération ou d’amputation.

Tableau XII: tableau résumant la classification du risque lésionnel d'après le consensus

international du pied diabétique

Grade Définition Ulcération Amputation

0 Absence de neuropathie 5,1 0,0 (-)

1 Neuropathie sensitive isolée

14,3 0,0(-)


2 Neuropathie associée à une arthériopathie et/ou une déformation

18,8 (2,0)(2,0)

3 Antécédent d’ulcération et / ou d’amputation

64,5

55,8

84,2

25,8 (6,5)

20,9 (2,3)

36,8 (15,8)

Chaque grade ou niveau de risque est corrélé à un taux d’ulcération et d’amputation et fait

l’objet d’un programme de prévention spécifique.

L’éducation du patient :

Qu’elle soit réalisée en groupe ou en individuel, elle s’appuie et s’adapte en fonction des

données de l’examen clinique et du grade de risque lésionnel défini. La première étape vise

essentiellement à sensibiliser les patients à la perte de sensibilité thermo-algique et la notion de

neuropathie.

La prévention des plaies traumatiques est basée sur la recherche de situations à risque de

plaies et leur identification dans les habitudes de vie de chaque patient. Les principales

situations à risque sont liées au chaussage, aux activités professionnelles et de loisirs, aux soins

d’hygiène inadaptés.

La formation doit par la suite privilégier l’acquisition d’un savoir faire dans les domaines

de l’auto-surveillance des pieds par un examen exhaustif et la reconnaissance des anomalies

pré-ulcératives.


Les soins d’hygiène des pieds seront orientés sur le choix du matériel, la suppression ou la

limitation des bains de pieds et la prévention des mycoses par un séchage interdigital. La lutte

contre la sécheresse cutanée passe par l’application d’une crème hydratante.

Un chapitre important doit être consacré au chaussage intégrant le choix des chaussures et

leur surveillance. On insistera en particulier sur la recherche de corps étrangers avant leur port.

La participation active du patient est toujours indispensable. Une réévaluation régulière de

l’acquis est indispensable ainsi que le renforcement des mesures essentielles en particulier

l’auto-examen des pieds. L’éducation doit donc être intégrée dans un programme de

surveillance et de suivi.

L’appareillage préventif :

Il a pour objectif principal de limiter les conflits et d’améliorer la protection des zones à

risque. La réalisation d’orthèses a fait la preuve de son efficacité sur la réduction de l’incidence

des ulcérations. Leur réalisation doit favoriser la modification et la répartition des pressions au

niveau plantaire.

La diminution des pressions sur les zones d’hyper-appui limite de ce fait le développement

de l’hyperkératose et sa récidive. Toujours fabriquées par paire, elles doivent être entières,

thermo formable et s’adapter aux chaussures portées par le patient.


Les ortho plasties sont des petits appareillages en silicone qui ont pour rôle de protéger

les zones de frottement ou de conflit en particulier au niveau des orteils et des espaces

interdigitaux.

Le choix du chaussage est complexe en raison surtout des troubles sensitifs. Des

chaussures larges en cuir, d’une pointure supérieure sont indiquées. Sur un plan pratique, on

peut s’orienter sur des chaussures souples en particulier des chaussures de sport mais il est

parfois nécessaire d’envisager un chaussage sur mesure en particulier en présence de

déformations sévères ou d’antécédents de chirurgie.

Dans tous les cas, il est indispensable de sensibiliser les patients au risque élevé

d’ulcération lors du port de chaussures neuves.


Le traitement des anomalies à risque :

L’apparition d’un ulcère neuropathique appelé plus communément <<mal perforant

plantaire>> est l’étape finale d’une succession d’anomalies facilement détectable par l’examen

des pieds.

Les anomalies pré ulcératives sont très caractéristiques. Il s’agit des callosités, de la

sécheresse cutanée qui favorise l’apparition de fissures ou de crevasses au niveau des talons.

Elles doivent faire objet de soins spécifiques urgents qui sont assurés par les pédicures-

podologues.

Parallèlement, la taille des ongles doit éviter le risque de plaies traumatiques et l’apparition

d’ongles incarnés.

En conclusion la démarche de prévention des ulcérations est donc bien codifiée et

commence au cabinet du médecin généraliste. La gradation du risque est simple et s’appui

exclusivement sur l’examen clinique. Par la suite, la sensibilisation des patients est primordiale.

La pris en charge des patients dont le niveau de risque est le plus élevé est prioritaire. L’enjeu

reste la diminution de la fréquence des amputations et impose une approche multidisciplinaire.


CONCLUSION


Le pied diabétique, pathologie à part, constitue un problème important de santé publique tant par ses complications sociales et personnelles pour le patient et son entourage que par son impact économique sur la société.

L’enjeu majeur de ce problème est la perte d’un membre inférieur. Malgré le progrès des moyens thérapeutiques, les mesures préventives et éducatives restent la seule modalité efficace pour réduire l’incidence des amputations et par conséquent améliorer la qualité de vie des patients diabétiques.

De gros efforts ont été réalisés dans la prise en charge de cette pathologie mais ils sont encore insuffisants.

Les notions de prise en charge et d’éducation des patients ont été parfaitement comprises par le corps médical mais pas totalement appliquées.

S’il y avait quelque chose de simple à retenir de cette étude ce serait :

• Faire enlever les chaussures et chaussettes aux patients lors des consultations.

• Prendre les pouls.

• Tester la sensibilité du pied.


RECOMMANDATIONS


La réduction du nombre de plaies et d’amputations chez le diabétique passe par la

sensibilisation et la formation des médecins généralistes et les infirmiers à ce problème du pied

chez le diabétique et à l’urgence de sa prise en charge. Elle nécessite une harmonisation des

actes, sachant que beaucoup de problèmes actuels relèvent avant tout de défauts d’organisation

entre les différents intervenants.

Elle implique la revalorisation de la nomenclature pour les actes infirmiers (pansements à

domicile), pour l’acte d’éducation et le remboursement des soins de pédicure qui facilitera la

prise en charge ambulatoire plus fréquente des diabétiques ayants des troubles trophiques

constitués des pieds.

L’éducation doit commencer chez les diabétiques jeunes sans critère de risque. Il faut tout

d’abord leur apprendre à éliminer les facteurs déclenchant, en pratique il faut insister sur les

traumatismes et les chaussures mal adaptées. (70) (88)

Les conseils à donner aux patients jeunes sans critères de risque :

Soins des pieds réguliers.

Limer et non couper les ongles.

Choix de chaussures confortables et adaptées

Lutter contre les FDR vasculaire : tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou lipidique,

hypertension.

Consultation rapide si problème.

En revanche, chez le patient à risque, l’éducation spécifique revêt une importance

fondamentale. Deux ordres de conseils doivent êtres donnés : les gestes à éviter et ceux qui

assurent la protection des pieds.


Il faut tout d’abord éviter les situations à risque pour le pied :

Ne pas marcher pied nu.

Ne pas se couper les ongles, mais les limer. Les ongles épaissis mycosiques doivent être

meulés par un professionnel avec une meule électrique puis application d’antiseptiques

et d’antifongiques.

Poncer les cors et callosités,

Ne pas utiliser de substances corrosives, notamment de coricides,

Arrêt du tabac,

Bon équilibre glycémique,

Ne pas prendre de bains de pied prolongés, qui ont tendance à accentuer la sècheresse

cutanée,

Ne pas utiliser de bouillote, ni de coussin électrique, pour se réchauffer les pieds.

Il faut favoriser la protection des pieds :

Inspecter ses pieds tous les jours en détail, à l’aide d’un miroir ou d’une tierce personne,

si nécessaire.

Se laver les pieds chaque jour à l’eau tiède avec un savon simple ou surgras en cas de

peau sèche.

Mettre de la crème tous les jours en cas de sécheresse cutanée.

Aller voir un pédicure régulièrement.

Porter des chaussures adaptées, chaussures en cuir souple, la partie antérieure

recouvrant les orteils, de forme la plus arrondie possible en cuir, d’une seule tenue sans

piqure, ni surpiqure. Leur achat doit se faire en fin de journée.

Le talon doit être large d’au moins 20 mm, la hauteur au maximum de 50 mm.

Vérifier chaque jour, avant usage, l’absence d’objets dans les chaussures. Alterner le port

d’au moins deux paires.


Ne porter de nouvelles chaussures que durant une heure les premiers jours.

Changer de chaussettes dans la journée, en cas de transpiration abondante.

Porter des chaussettes de coton, laine ou soie, les changer régulièrement, éviter les

élastiques serrant le mollet.

Etre vacciné contre le tétanos.

Ne pas hésiter à consulter son médecin en cas de plaie même minime.

POINTS PARTICULIERS :

Au terme de cette étude, trois points sont à remarquer :

L’évaluation clinique des anomalies de la voute plantaire est insuffisante. Il est nécessaire

de réaliser au minimum une prise d’empreintes ou mieux, d’utiliser un podoscope pour

dépister les anomalies statiques du pied. Ce dépistage permettra la réalisation d’orthèse

et d’éviter toute complication ultérieure du pied.

L’estimation de la sensibilité superficielle semble être l’examen clinique prioritaire.

L’utilisation du mono-filament devrait être nettement plus répandue. Car il est facile

d’utilisation, peu couteux et très efficace.

La clinique est tout à fait suffisante pour l’examen standard du pied diabétique, il n’est

nul besoin de prescrire de principe d’examen complémentaire pour son évaluation.


RESUMES


RESUME

L’atteinte du pied chez le diabétique est une cause importante de morbidité voir de mortalité. De

part sa prévalence qui est en ascension continue et qui est en relation directe avec l’expansion

de la maladie diabétique, le pied diabétique est devenue un vrai problème de santé publique.

Dans notre étude rétrospective Le but était de faire un cliché épidémiologique des patients

diabétiques hospitalisés au cours des années 2005, 2006 et 2007, pour lésions des pieds dues

au diabète, au sein du service d’endocrinologie au CHU Med VI Marrakech. 90 patients ont été

retenus pour notre étude. L’âge moyen était de 55,7 ans, 59% des patients étaient de sexe

masculin, 84,4% avaient un diabète de type II avec une durée d’évolution moyenne de 11 ans,

80% des patients étaient suivies par des généralistes, les traumatismes suivies des chaussures

inadéquates constituaient les facteurs déclenchant les plus fréquents. L’examen des pieds a

trouvé une atteinte neuropathique chez 46,7% des patients alors que 44,4% présentaient un pied

mixte. 90 % de nos patients étaient sous insulinothérapie pendant leur hospitalisation associée à

des mesures de décharges, 84,4% ont bénéficié d’une antibiothérapie. La majorité des lésions

siégeaient au niveau des orteils et de l’avant pied, le traitement chirurgical était souvent la règle

avec 25,6% d’amputations majeurs, 63,4% ont bénéficiés d’un traitement conservateur. Durant

notre étude nous avons constaté que les notions de prise en charge et d’éducation des patients

ont été parfaitement comprises par le corps médical mais pas totalement appliquées. Ainsi, une

sensibilisation des médecins généralistes s’avère nécessaire et doit être accompagnée par une

formation continue concernant ce problème vue que le généraliste est le premier maillon d’une

chaine pluridisciplinaire qui va assurer la prise en charge de la maladie diabétique du pied.


ملخص

زیادة عن االرتفاع المستمر .تعد إصابة القدم عند مرضى السكري سببا مهما مرتبطا بالمرضية و بالوفيات

من خالل بحثنا .لمعدل انتشاره بفعل تفشي مرض السكري، فقد أضحت مشكلة من مشاآل الصحة العامة

ذین تم إشفاؤهم بمصلحة طب الغدد و السكري االستيعادي ، هدفنا إلى رسم صورة وبائية لمرضى السكري ال

، 2005 بمراآش من أجل إصابة في القدم مرتبطة بالسكري خالل سنوات VIبالمستشفى الجامعي محمد

% منهم ذآور و 50% . سنة7.55 متوسط العمر عند مرضانا هو. مریضا90شمل البحث . 2007 و 2006

من المرضى 80 % . سنة11لسكري عند المرضى هو متوسط تقدم اII. حاملوا مرض سكري نوع 4.84

و قد مثلت الرضوض و األحذیة غير المالئمة أهم العوامل المحفزة .آانوا متابعين من طرف أطباء الطب العام

من المرضى و عن 7.46 % مكنت معاینة األقدام من الكشف عن إصابة عصبية للقدم عند .إلصابة القدم

من الحاالت من العالج باألنسولين و من تدابير 90% وقد استفادت . منهم4.44 %إصابة مختلطة عند

. أغلب اإلصابات همت األصابع و مقدم القدم. من المرضى بالمضادات الحيویة4.84% و عولج .التخفيف

من . من العالج المحافظ4.63 % من البتر الهام و6.25 %في الغالب اعتمد العالج على الجراحة بنسبة

ل بحثنا الحظنا أن مفاهيم العنایة و تربية المرضى تم استيعابها من طرف الطاقم الطبي لكن تطبيقها غير خال

لذا فمن الضروري توعية األطباء العامين و مصاحبة ذلك بتكوین مستمر فيما یخص هذا المشكل، بما .مكتمل

.لعنایة لمرض األقدام السكریة التي توفر ااالختصاصاتأن هؤالء هم أول حلقة في السلسلة المتعددة


ABSTRACT

Diabetic foot is an important cause of morbidity to see of mortality. From part its prevalence

which is in continuous ascent and which is in direct relation with the expansion of the diabetic

disease, the foot diabetic became a true problem of public health. In our retrospective study the

purpose was to make an epidemiological cliché (picture) of the patients diabetics hospitalized

during 2005, 2006 and 2007, for hurts of feet due to the diabetes, within the service of

endocrinology in UHC Med VI Marrakech. 90 patients were held (retained) for our study. The

average age was of 55,7 years, 59 % of the patients were male, 84,4 % had a type II diabetes with

a duration of average evolution of 11 years, 80 % of the patients were followed by general

practitioners. The traumatism followed the inadequate shoes constituted factors activating the

most frequent. The examination of feet found a neuropathique infringement to 46, 7 % of the

patients while 44, 4 % presented a mixed foot. 90 % of our patients were under insulinothérapie

during their hospitalization associated with measures of discharges. 84, 4 % benefited from an

antibiotic treatment. The majority of the hurts sat at the level of toes and of front foot, the

surgical treatment was often the rule with 25, 6% of major amputations, 63, 4 % benefited from a

conservative treatment. During our study we noticed that the notions of care and educational of

the patients were perfectly included by the medical profession but not totally applied. A

sensitization of the general practitioners turns out necessary and must be accompanied by an

in-service training concerning this problem sight that the general practitioner is the first link of

a multidisciplinary chaine which is going to assure the care of the diabetic disease of the foot.


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