FOCUS ON RHEUMATOLOGYUpdate clinico e terapeutico dell’Artrite reumatoide nel 2011

LA CAPILLAROSCOPIA NELL’ARTRITE REUMATOIDE

CENTRO DI MICROANGIOLOGIA E STUDIO DELLE MICROANGIOPATIE NELLE AFFEZIONI SISTEMICHE DIVISIONE DI MEDICINA INTERNA – CATANZARO

Dr Salvatore Mazzuca

CATANZ ARO 19 – Novembre - 2011

Lo studio del microcircolo è di fondamentale importanza in numerose patologie di interesse internistico. Le informazioni di ordine diagnostico e prognostico-evolutivo che si possono ricavare dalla valutazione della morfologia e della funzione delle strutture capillari e pericapillari sono rilevanti nella pratica clinica. La VIDEOCAPILLAROSCOPIA periungueale è la metodica di riferimento per lo studio morfofunzionale in tempo reale e in modo non invasivo del microcircolo.

La capillaroscopia rappresenta una tecnica strumentale non invasiva, innocua e facilmente ripetibile per lo studio delle alterazioni morfo-logiche e funzionali del micro-circolo e per il monitoraggio delle stesse.

La sede di elezione della capillaroscopia è il vallo periungueale poiché facilmente accessibile per l’esecuzione dell’esame; in tale sede l’asse maggiore dei capillari è parallelo alla superficie cutanea e le dita sono frequentemente coinvolte nei processi patologici di molte connettiviti.

RAYNAUD PRIMITIVO

NECROSI ACRALE (SSc)

VASCULITE NECROTIZZANTE (WEGENER) ARTERITE REUMATOIDE

Il costante coinvolgimento del circolo capillare

nelle patologie reumatiche ha fatto sì che in ambito reumatologico

la videocapillaroscopiavenga oggi considerata

una tecnica di grande rilievo, capace di fornire dati di ordine

diagnostico-prognostico ma anche di efficacia terapeutica non ottenibili

con altre tecniche strumentali.

8

Disposizione regolare a pettineAnse a forcina rettilinee

Densità dei capillari: 10 - 15 anse/mmLunghezza dell’ansa: 200 - 500

Branca afferente: 8 - 10 di diametroBranca efferente: 10 - 14 di diametro

Flusso ematico continuoFondo trasparente

Donna di anni 100

Microangiopatia ipertensiva

9

Riproducibilità

2000 2000 2010 2010

10

PINTAUDI C FADOI XI - TORINO 2006

INGRANDIMENTI

100x visione di insieme

200x panoramica capillare e dettagli

500x ed oltre solo per anomalie dettagliate

CUTE

Zona periungueale delle mani (manicure, smalto, anamnesi, traumi) mucosa labiale, gengivale, congiuntivale, lingua

cute integra (dorso mani-piedi, falange intermedia..)

OLIO DI CEDRO

USO DELLO STATIVO/LUCE/PRESSIONE

AMBIENTE (temperatura, fumo, stagione…)

NO SI

Dott. Salvatore Mazzuca

Disposizione regolare a pettineAnse a forcina rettilinee

Densità dei capillari: 10 - 15 anse/mm

Lunghezza dell’ansa: 200 - 500Branca afferente: 8 - 10 di

diametroBranca efferente: 10 - 14 di

diametroFlusso ematico continuo

Fondo trasparente

Capillaroscopia nel soggetto adulto normale

La capillaroscopia trova indica-zione in tutte le malattie la cui patogenesi riconosce una anomalia anatomia e/o funzionale del microcircolo, che può presentare alterazioni sia di ordine quantita-tivo, sia qualitativo.

Le alterazioni capillaroscopiche che si osservano nelle malattie del tessuto connettivo sono caratte-ristiche e sono costituite da:

♥ tortuosità delle anse♥ ectasie♥ megacapillari♥ rarefazione capillare ♥ neoangiogenesi♥ microemorragie

ATLAS PRATIQUE DECAPILLAROSCOPIE

Vayssairat - Priollet

25

Possibilità di esaminare numerosi distretti cutanei e mucosi

Assenza di invasività

Ripetibilità

Costo contenuto rispetto rispetto alla remunerazione SSN

Elevata sensibilità

Valore diagnostico e prognostico:

prevalenza di anomalie: SSc 80%, MTCD 50%,

LES 20%, SS-AR 10%, FRP 1-2%

Capacità di fornire indicazioni diagnostiche anche in patologie iniziali o latenti (correlazione con auto-Ab?)

SCLERODERMA PATTERN EARLY

Elevata variabilità inter individuale del pattern microvascolare

“normale”

Relativa scarsa specificità (eccetto scleroderma pattern)

Difficoltà di visualizzazione in alcuni soggetti per cause

fisiche (es.: soggetti di razza nera)

Necessità di adeguato addestramento dell’operatore e

uniformità di interpretazione (almeno 50-70 esami normali 200?)

(eular.www.diagnosionline.it)

Descrittivo reumatologia (Maricq-Cutolo)

Eventuale classificazione delle anomalie (score 0-3)

Classificazione di LEE

Classificazione di Fagrell-Lundberg

Classificazione di Fagrell semplificata

Classificazione di Balas Pangratis (capillari e cute)

Angiologia

Anomalie capillaroscopiche nelle connettiviti

SScSSc LESLES DMDM MCTDMCTD UCTDUCTD

TortuositàTortuosità ++++++ ++++++ ++++++++ ++++ ++++

EctasieEctasie ++++++++ ++++ ++ ++ ++

MegacapillariMegacapillari ++++++++++ -- -- -- --

RarefazioneRarefazione ++++++ -- -- -- --

NeoangiogenesiNeoangiogenesi ++++ -- ++++++++ ++ ++

MicroemorragieMicroemorragie ++++++ ++++ ++ ++ ++

37

* * * * Sclerosi sistemica * * * Dermato/polimiosite * * Lupus eritematoso sistemico * * Connettivite mista * Crioglobulinemia * Fascite eosinofila * Artrite reumatoide * Artrite psoriasica * Fibromialgia

* * * * Sclerosi sistemica * * * Dermato/polimiosite * * Lupus eritematoso sistemico * * Connettivite mista * Crioglobulinemia * Fascite eosinofila * Artrite reumatoide * Artrite psoriasica * Fibromialgia

Patologie reumatiche nel cui sospetto diagnostico è indicata la capillaroscopiaPatologie reumatiche nel cui sospetto

diagnostico è indicata la capillaroscopia

* * * * Quadro diagnostico* * * Quadro pressoché diagnostico* * Quadro molto suggestivo* Quadro compatibile

* * * * Quadro diagnostico* * * Quadro pressoché diagnostico* * Quadro molto suggestivo* Quadro compatibile

STUDIO DI GUERRIERO A CAVALLO - Leonardo da Vinci

Non esiste un quadro capillaro-scopico specifico.

I pazienti possono presentare un quadro capillaroscopico normale o con alterazioni aspecifiche (capillari sottili ed allungati:

Anse Spilungone).

La malattia è associata a fenomeno di Raynaud secondario e l’entità delle alterazioni micro-vascolari può aumentare e si evidenzia la presenza di microemorragie pericapillari e aree confluenti di microemorragie

ANOMMALIE CAPILLAROSCOPICHE

A. R. 60 PAZ

CONTROLLO 55 P

N° ANSE < 9/mm 88% 35% <0,05

LUNGHEZZA ANSE 93% 23% <0,05

ANSE SOTTILI 68% 12% <0,05

AREE AVASCOLARI 20% 11% NS

VISIBILITA’ PVS 100% 32% <0,05

SLUDGE AV 72% 42% NS

ANSE TORTUOSE 46% 38% NS

9 pz (32,2%) hanno presentato esame capillaroscopico normale;

6 pz (21,4%) hanno presentato esame capillaroscopico borderline,

13 pz (46,4%) hanno presentato un quadro capillaroscopico suggestivo per AR, caratterizzato dalla presenza di anse eccessivamente lunghe associate con una rarefazione delle anse,

Riduzione del calibro delle anse, microemorragie, edema,fenomeni di sludge AV, tortuosita’ ed ectasie capillari

REPERTI CAPILLAROSCOPICI IN 28 PZ CON AR

Trasparenza cutanea normale 25 pz (89,2%)

Densità capillare (< 8 anse/mm) 10 pz (35,7%)

Tortuosità 14 pz (50%)

Lunghezza aumentata 16 pz (57,1%)

Calibro ridotto 20 pz (71,4%)

Aree avascolari 8 pz (28,5 %)

Microtrombosi 6 pz (21,4%)

Neoangiogenesi 0 pz (0%)

Microemorragie 14 pz (50%)

Edema 11 pz (39,2%)

Visibilità plesso venoso subpapillare 20 pz (71,4%)

Sludge AV 9 pz (32,1%)

REPERTI CAPILLAROSCOPICI IN 28 PZ CON AR

DOPO 5 GIORNI DI CORTICOSTEROIDI

52

ARTERITE REUMATOIDE

53

Miglioramento in corso di Iloprost

DOPO ETANERCEPT