8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance

http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 1/4

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

DAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Sekretariat: Kantor Dekanat FK Undip Lt.

Te!p. "#$%&''(# ) Fa*. "#$%&$$+,"(

'. Na-a pene!iti ta-a :

An//ota pene!iti :

M!ti0enter : Ya / Tidak 

#. 1d! pene!itian  :

. S23ek : - Penderita - Tidak Penderita - Binatang

$. Perkiraan 4akt 3an/ akan di/nakan ntk -en3e!e0aikan

0at 023ek   :

(. Rin/ka0an 0!an pene!itian ter-a0k t5an dan -an6aat dan !atar

2e!akan/ pene!itian :

+. Ma0a!a7 etika : 82a/ai-ana pendapat Sadara -en/enai etika pene!itian

3an/ -n/kin ti-2!9

. ;i!a pene!itian ini diker5akan pada -an0ia< apaka7 per=o2aan 2inatan/

 5/a di!akkan>

&. Pro0edr per!akan: 6reken0i< inter?a! dan 5-!a7 per!akan 3an/ akan

di2erikan< ter-a0k do0i0 dan =ara pe-2erian o2at.

,. ;a7a3a !an/0n/ dan tidak !an/0n/ 3an/ -n/kin ter5adi< 0e/era ata

per!a7an !a7an dan 2a/ai-ana pen=e/a7ann3a:

'". Pen/a!a-an 6or-a! 8pene!iti 0endiri ata oran/ !ain9 -en/enai per!akan

3an/ akan di!akkan :

0

8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance

http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 2/4

''. ;i!a pene!itian ini di!akkan pada penderita< tn5kkan kentn/an%kentn/ann3a.

'#. ;a/ai-ana =ara pe-i!i7an penderita dan 0kare!a4an 0e7at>

'. ;i!a pene!itian ini diker5akan pada -an0ia< 5e!a0kan 72n/an antara

re0ponden den/an pene!iti:

'$. ;i!a pene!itian ini diker5akan pada penderita 5e!a0kan =ara dia/no0i0 dan

na-a dokter 3an/ 2ertan//n/5a4a2 -en/o2ati:

'(. 1e!a0kan re/i0tra0i 3an/ di!akkan 0e!a-a 0tdi< ter-a0k peni!aian e6ek 

0a-pin/ dan ko-p!ika0i 3an/ -n/kin ter5adi :

'+. ;i!a pene!itian di!akkan pada -an0ia< 2a/ai-ana =ara -en5e!a0kan

dan -en/a5ak ntk 2erparti0ipa0i>

'. ;i!a pene!itian di!akkan pada -an0ia< 2erapa 2an3ak e6ek 0a-pin/

3an/ -n/kin ti-2! dan =ara -en/ata0in3a>

'&. ;i!a pene!itian ini di!akkan pada -an0ia apaka7 023ek 

dia0ran0ikan>

- Ya - Tidak.

',. ;entk in0enti6 2a/i re0ponden: .........................................

Se7ar/a @ : Rp ..................................

#". Pene!itian akan di!ak0anakan: 0ete!a7 Et7i=a! !earan=e ter2it.

#'. Pene!itian di!ak0anakan di :

1

8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance

http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 3/4

##. Perkiraan ;ia3a Pene!itian 8dan S-2er Dana9 :

  Semarang, .......................... 2015

  Peneliti Utama

( ............................................... )

----------------------------------------------------------------------------------------------

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Revieer !"mi#i $tik Penelitian !e#e%atan

&! Undi'/RS r !ariadi Semarang

!eta,

(..........................................) (...............................................)

2

8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance

http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 4/4

1UDUL PENELITIAN :

INSTANSI PELAKSANA :

Per0et5an S ete!a7 P en5e!a0an

(INFORMED CONSENT)

Berikt ini na#ka% *ang akan di+aakan 'ada Re#'"nden / + Re#'"nden

Penelitian : ( a.l. +eri#i 'enela#an a'a *ang akan dialami "le% re#'"nden mi#:

diam+il dara% diaanarai)

Terimaka#i% ata# kera#ama Ba'ak/+/Sadara.

Setela% mendengar dan mema%ami 'enela#an Penelitian, dengan ini #a*a

men*atakan

SETU1U ) TAK SETU1Untk ikt #e+agai re#'"nden/#am'el dalam 'enelitian.

Semarang, 2015

Sak#i:

 ama Terang :

lamat :

Yang mem+at 'ern*ataan

 ama Terang :

lamat :