8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance
http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 1/4
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
DAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Sekretariat: Kantor Dekanat FK Undip Lt.
Te!p. "#$%&''(# ) Fa*. "#$%&$$+,"(
'. Na-a pene!iti ta-a :
An//ota pene!iti :
M!ti0enter : Ya / Tidak
#. 1d! pene!itian :
. S23ek : - Penderita - Tidak Penderita - Binatang
$. Perkiraan 4akt 3an/ akan di/nakan ntk -en3e!e0aikan
0at 023ek :
(. Rin/ka0an 0!an pene!itian ter-a0k t5an dan -an6aat dan !atar
2e!akan/ pene!itian :
+. Ma0a!a7 etika : 82a/ai-ana pendapat Sadara -en/enai etika pene!itian
3an/ -n/kin ti-2!9
. ;i!a pene!itian ini diker5akan pada -an0ia< apaka7 per=o2aan 2inatan/
5/a di!akkan>
&. Pro0edr per!akan: 6reken0i< inter?a! dan 5-!a7 per!akan 3an/ akan
di2erikan< ter-a0k do0i0 dan =ara pe-2erian o2at.
,. ;a7a3a !an/0n/ dan tidak !an/0n/ 3an/ -n/kin ter5adi< 0e/era ata
per!a7an !a7an dan 2a/ai-ana pen=e/a7ann3a:
'". Pen/a!a-an 6or-a! 8pene!iti 0endiri ata oran/ !ain9 -en/enai per!akan
3an/ akan di!akkan :
0
8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance
http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 2/4
''. ;i!a pene!itian ini di!akkan pada penderita< tn5kkan kentn/an%kentn/ann3a.
'#. ;a/ai-ana =ara pe-i!i7an penderita dan 0kare!a4an 0e7at>
'. ;i!a pene!itian ini diker5akan pada -an0ia< 5e!a0kan 72n/an antara
re0ponden den/an pene!iti:
'$. ;i!a pene!itian ini diker5akan pada penderita 5e!a0kan =ara dia/no0i0 dan
na-a dokter 3an/ 2ertan//n/5a4a2 -en/o2ati:
'(. 1e!a0kan re/i0tra0i 3an/ di!akkan 0e!a-a 0tdi< ter-a0k peni!aian e6ek
0a-pin/ dan ko-p!ika0i 3an/ -n/kin ter5adi :
'+. ;i!a pene!itian di!akkan pada -an0ia< 2a/ai-ana =ara -en5e!a0kan
dan -en/a5ak ntk 2erparti0ipa0i>
'. ;i!a pene!itian di!akkan pada -an0ia< 2erapa 2an3ak e6ek 0a-pin/
3an/ -n/kin ti-2! dan =ara -en/ata0in3a>
'&. ;i!a pene!itian ini di!akkan pada -an0ia apaka7 023ek
dia0ran0ikan>
- Ya - Tidak.
',. ;entk in0enti6 2a/i re0ponden: .........................................
Se7ar/a @ : Rp ..................................
#". Pene!itian akan di!ak0anakan: 0ete!a7 Et7i=a! !earan=e ter2it.
#'. Pene!itian di!ak0anakan di :
1
8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance
http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 3/4
##. Perkiraan ;ia3a Pene!itian 8dan S-2er Dana9 :
Semarang, .......................... 2015
Peneliti Utama
( ............................................... )
----------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian
Revieer !"mi#i $tik Penelitian !e#e%atan
&! Undi'/RS r !ariadi Semarang
!eta,
(..........................................) (...............................................)
2
8/15/2019 [KTI] 9. Protokol 1 Ethical Clearance
http://slidepdf.com/reader/full/kti-9-protokol-1-ethical-clearance 4/4
1UDUL PENELITIAN :
INSTANSI PELAKSANA :
Per0et5an S ete!a7 P en5e!a0an
(INFORMED CONSENT)
Berikt ini na#ka% *ang akan di+aakan 'ada Re#'"nden / + Re#'"nden
Penelitian : ( a.l. +eri#i 'enela#an a'a *ang akan dialami "le% re#'"nden mi#:
diam+il dara% diaanarai)
Terimaka#i% ata# kera#ama Ba'ak/+/Sadara.
Setela% mendengar dan mema%ami 'enela#an Penelitian, dengan ini #a*a
men*atakan
SETU1U ) TAK SETU1Untk ikt #e+agai re#'"nden/#am'el dalam 'enelitian.
Semarang, 2015
Sak#i:
ama Terang :
lamat :
Yang mem+at 'ern*ataan
ama Terang :
lamat :
Top Related