Hospital Central Coronel Pedro GermanoEstágio Supervisionado da Residência Acadêmica

TUBERCULOSETUBERCULOSEThomas R Frieden, Timothy R Sterling, Sonal S Munsiff, Thomas R Frieden, Timothy R Sterling, Sonal S Munsiff,

Catherine J Watt, Christopher DyeCatherine J Watt, Christopher Dye

THE LANCET-vol.362- September 13, 2003THE LANCET-vol.362- September 13, 2003

07/12/2004 Ddo.Carlos 07/12/2004 Ddo.Carlos EduardoEduardo

Epidemiologia:

Segunda causa mais comum de morte por Segunda causa mais comum de morte por doenças infecciosas no mundodoenças infecciosas no mundo

8.000.000 de novos casos/ano8.000.000 de novos casos/ano 2.000.000 óbitos/ano2.000.000 óbitos/ano 5-6.000.000 têm entre 15-49 anos5-6.000.000 têm entre 15-49 anos Países menos desenvolvidosPaíses menos desenvolvidos Infecção pelo HIVInfecção pelo HIV

Fisiopatologia:

Transmissão através da inalação de Transmissão através da inalação de gotículas contaminadas com o gotículas contaminadas com o M.tuberculosisM.tuberculosis

Risco de transmissão:Risco de transmissão:

Inóculo X Resistência NaturalInóculo X Resistência Natural

Fisiopatologia:Insta lação da In fecção

Ó rg ã os e s is tem as

C ircu laçã o san g u ín ea

L in fon od os h ila res e m ed ias tin a is

R ep licaçã o len ta e con tín u a

F ag oc itose p e los m ac ró fag os a lveo la res

Fisiopatologia:

Fagocitose por macrófagos alveolaresFagocitose por macrófagos alveolares

Replicação lenta e contínuaReplicação lenta e contínua

Disseminação linfo-hematogênicaDisseminação linfo-hematogênica

Órgãos e sistemasÓrgãos e sistemas

Fisiopatologia:

2-8 semanas: desenvolvimento da 2-8 semanas: desenvolvimento da imunidade celular (“viragem sorológica”)imunidade celular (“viragem sorológica”)

Ativação de macrófagos por células T Ativação de macrófagos por células T CD4+ (Interferon gama)CD4+ (Interferon gama)

Formação do Formação do granuloma caseosogranuloma caseoso Reativação: DM, falência renal, neoplasias, Reativação: DM, falência renal, neoplasias,

quimioterapia, desnutrição, corticosteróidesquimioterapia, desnutrição, corticosteróides

Fisiopatologia:

Predisposição genéticaPredisposição genética Polimorfismo do gen NRAMP1(“natural Polimorfismo do gen NRAMP1(“natural

resistance-associated macrophage protein”)resistance-associated macrophage protein”) Receptores da vitamina D e IL-1Receptores da vitamina D e IL-1 Influência de fatores ambientaisInfluência de fatores ambientais

Manifestações Clínicas:

PulmonarPulmonar PleuralPleural SNCSNC Ósteo-articularÓsteo-articular RenalRenal

PericárdicaPericárdica GastrointestinalGastrointestinal OftálmicaOftálmica Genito-urináriaGenito-urinária GanglionarGanglionar

Diagnóstico:

Doença ativa:Doença ativa: Suspeita clínica, radiografia de tórax e estudo Suspeita clínica, radiografia de tórax e estudo

bacteriológicobacteriológico Cultura para BK: sensibilidade-80 a 85%Cultura para BK: sensibilidade-80 a 85% Baciloscopia (Ziehl-Neelsen):50-80% de Baciloscopia (Ziehl-Neelsen):50-80% de

sensibilidadesensibilidade Amplificação de ácidos nucléicos: sensibilidade Amplificação de ácidos nucléicos: sensibilidade

de 95% e especificidade de 98% em pacientes com de 95% e especificidade de 98% em pacientes com baciloscopia positivabaciloscopia positiva

Diagnóstico:

Infecção latente:Infecção latente: PPD: melhor método diagnóstico para PPD: melhor método diagnóstico para

infecções latentesinfecções latentesObs.:LimitaçõesObs.:Limitações* baixa sensibilidade em pacientes * baixa sensibilidade em pacientes

imunodeprimidosimunodeprimidos * reação cruzada com BCG e outras * reação cruzada com BCG e outras

micobactérias micobactérias

Diagnóstico:

Infecção latente:Infecção latente: IGRA (“interferon gama release assay”)IGRA (“interferon gama release assay”)

* Menor sensibilidade e especificidade do * Menor sensibilidade e especificidade do que o PPDque o PPD

* Menor reação cruzada com a BCG* Menor reação cruzada com a BCG

Tratamento:

Objetivos:Objetivos: Assegurar a cura sem recidiva da doençaAssegurar a cura sem recidiva da doença Prevenir a mortePrevenir a morte Interromper a transmissãoInterromper a transmissão Prevenir o surgimento de resistência às Prevenir o surgimento de resistência às

drogasdrogas* Tratamento de longa duração com drogas * Tratamento de longa duração com drogas

combinadascombinadas

Tratamento:

Fase inicial: destruir os bacilos ativos e Fase inicial: destruir os bacilos ativos e impedir o crescimento dos bacilos latentesimpedir o crescimento dos bacilos latentes

Fase de continuação: eliminação de bacilos Fase de continuação: eliminação de bacilos residuais e reduzir o número de falências ou residuais e reduzir o número de falências ou recidivas recidivas

Tratamento:Categoria I: Novos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva ; tuberculose extrapulmonar grave ; tuberculose pulmonar grave com baciloscopia negativa ; concomitância com o HIV

Fase InicialFase Inicial::

IRPE por 2 mesesIRPE por 2 meses

IRPS por 2 mesesIRPS por 2 meses

Fase de continuaçãoFase de continuação::

IR por 4 mesesIR por 4 meses

IE por 6 mesesIE por 6 meses

I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida

S = Estreptomicina E = Etambutol

Tratamento:Categoria II: Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva previamente tratada ; recaída ; falência terapêutica

Fase InicialFase Inicial::

IRPES por 2 mesesIRPES por 2 meses

IRPE por 1 mêsIRPE por 1 mês

Fase de ContinuaçãoFase de Continuação::

IRE por 5 mesesIRE por 5 meses

I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida

S = Estreptomicina E = Etambutol

Tratamento:Categoria III: Novos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa ou formas de tuberculose extrapulmonar menos graves

Fase InicialFase Inicial::

IRPE por 2 mesesIRPE por 2 meses

Fase de continuaçãoFase de continuação::

IR por 4 mesesIR por 4 meses

IE por 6 mesesIE por 6 meses

I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida

S = Estreptomicina E = Etambutol

Tratamento:

Principais reações adversas:Principais reações adversas:Isoniazida – náuseas, vômitos, Isoniazida – náuseas, vômitos,

hepatotoxicidade, neuropatia periférica, hepatotoxicidade, neuropatia periférica, reação lúpus-likereação lúpus-like

Rifampicina – náuseas, vômitos, Rifampicina – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, hiperssensibilidade, hepatotoxicidade, hiperssensibilidade, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, síndrome gripalsíndrome gripal

Tratamento:

Pirazinamida – náuseas, vômitos, Pirazinamida – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, hiperuricemia, gotahepatotoxicidade, hiperuricemia, gota

Estreptomicina – labirintopatia, ototoxicidade, Estreptomicina – labirintopatia, ototoxicidade, nefrotoxicidadenefrotoxicidade

Etambutol – náuseas, vômitos, alterações Etambutol – náuseas, vômitos, alterações visuaisvisuais

Etionamida – náuseas, vômitos, icterícia, Etionamida – náuseas, vômitos, icterícia, diarréiadiarréia

Tratamento:

Formas Extrapulmonares:Formas Extrapulmonares: Esquema I: formas gravesEsquema I: formas graves Esquema III: formas levesEsquema III: formas leves Grávidas: Isoniazida, rifampicina, Grávidas: Isoniazida, rifampicina,

pirazinamida e etambutolpirazinamida e etambutol Hepatopatas: Estreptomicina, etambutol e Hepatopatas: Estreptomicina, etambutol e

ofloxacinaofloxacina

Tratamento:

Nefropatas: Isoniazida, rifampicina e Nefropatas: Isoniazida, rifampicina e pirazinamidapirazinamida

HIV/SIDA: Tratamento semelhante ao HIV HIV/SIDA: Tratamento semelhante ao HIV negativo; tioacetazona é contra-indicadanegativo; tioacetazona é contra-indicada

Tratamento:

Casos resistentes:Casos resistentes: Drogas de segunda linha devem ser Drogas de segunda linha devem ser

administradas diariamente sob observação administradas diariamente sob observação diretadireta

Monitorização através de culturas e Monitorização através de culturas e baciloscopiabaciloscopia

Tratamento:

Três ou quatro drogas orais associado a uma Três ou quatro drogas orais associado a uma droga IV(capreomicina, amicacina ou droga IV(capreomicina, amicacina ou kanamicina) por 3-6 meses kanamicina) por 3-6 meses

Drogas orais por 15-18 meses, totalizando Drogas orais por 15-18 meses, totalizando 12-18 meses após negativação da cultura12-18 meses após negativação da cultura

BCG:

1ª dose : recém-nato 1ª dose : recém-nato

2ª dose : 6 anos2ª dose : 6 anos Proteção eficaz contra as formas graves em Proteção eficaz contra as formas graves em

crianças (meníngea e miliar)crianças (meníngea e miliar) Eficácia variável contra tuberculose Eficácia variável contra tuberculose

pulmonar em adultos pulmonar em adultos

Controle:

Participação políticaParticipação política Diagnóstico precoce Diagnóstico precoce Tratamento efetivo (observação direta)Tratamento efetivo (observação direta) Monitorização dos pacientes em tratamentoMonitorização dos pacientes em tratamento

Conclusão: ““O estágio atual no diagnóstico, tratamento e controle da O estágio atual no diagnóstico, tratamento e controle da tuberculose revela contrastes. De um lado, o desenvolvimento de tuberculose revela contrastes. De um lado, o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos e a aplicação de estratégias de controle novos métodos diagnósticos e a aplicação de estratégias de controle têm aumentado o número de pacientes diagnosticados e têm aumentado o número de pacientes diagnosticados e efetivamente tratados.efetivamente tratados. Entretanto, Entretanto, 60% dos pacientes com 60% dos pacientes com tuberculose não são efetivamente diagnosticados, tratados ou tuberculose não são efetivamente diagnosticados, tratados ou monitorizados. O progresso futuro requer aplicação rigorosa da monitorizados. O progresso futuro requer aplicação rigorosa da tecnologia corrente e será enormemente facilitado pela descoberta tecnologia corrente e será enormemente facilitado pela descoberta de novas técnicas diagnósticas, drogas e estratégias de prevenção, de novas técnicas diagnósticas, drogas e estratégias de prevenção, bem como uma vacinação efetiva”bem como uma vacinação efetiva”..