HISTORIA CLINICA Y HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTALEXAMEN MENTAL

Prof. Ps. José Luis Rossi M.Prof. Ps. José Luis Rossi M.

Historia Clínica y Examen Historia Clínica y Examen MentalMental

La historia clínica y el examen del estado mental La historia clínica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de constituyen las bases del proceso de elaboración del diagnóstico (desde el modelo elaboración del diagnóstico (desde el modelo médico). médico).

Proporcionan un marco de referencia para Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.su condición actual.

Historia ClínicaHistoria Clínica

Es principalmente una anamnesis , es Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biográficos decir, una serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo acerca de la historia de desarrollo biológico , psicológico y social de biológico , psicológico y social de un un sujeto particular. En pocas palabras, la sujeto particular. En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a la historia clínica intenta responder a la pregunta ¿Cómo se convirtió este pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí paciente en la persona que veo ante mí ahora?ahora?

Historia ClínicaHistoria Clínica

El orden en el cual serán cubiertas las variadas El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas depende de las molestias actuales, la áreas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clínico y las forma como el paciente las relata al clínico y las propias preferencias del clínicopropias preferencias del clínico

No existe una pauta universal para realizar el No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone a continuación intenta modelo que se propone a continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.cubrir las principales áreas de desarrollo.

1. Identif icación1. Identif icación

NombreNombre EdadEdad OcupaciónOcupación Estado civilEstado civil DirecciónDirección ProcedenciaProcedencia EscolaridadEscolaridad Vive ConVive Con

2. Anamnesis2. Anamnesis

Fuente de informaciónFuente de información Molestia PrincipalMolestia Principal Enfermedad actual: Antecedentes y Enfermedad actual: Antecedentes y

desarrollo de los síntomasdesarrollo de los síntomas Enfermedades anterioresEnfermedades anteriores Historia PersonalHistoria Personal

Historia personalHistoria personal

Primera Infancia (hasta los 10 años)Primera Infancia (hasta los 10 años)

Segunda Infancia (desde los 10 años Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la adolescencia)hasta el final de la adolescencia)

Edad Adulta (desde adultez temprana en Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante) adelante)

Examen MentalExamen Mental

Es una recolección de datos que evalúan Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el el estado mental del paciente, desde el modelo médico. Está orientado a detectar modelo médico. Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dadosujeto en un momento dado

Características del Examen MentalCaracterísticas del Examen Mental

Es directivo: El examen es guiado netamente Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).

Está constituido por un formato de preguntas Está constituido por un formato de preguntas estándar.estándar.

Los fenómenos que se observan y registran Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un compendio de están siempre contenidos en un compendio de psicopatología (no como en la entrevista psicopatología (no como en la entrevista psicológica).psicológica).

El examen mental es un proceso descriptivo y El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativono explicativo

Pauta de Examen MentalPauta de Examen Mental

1- Descripción General:1- Descripción General:

Apariencia y conducta inicialesApariencia y conducta iniciales Actitud ante el examinadorActitud ante el examinador Reacción del entrevistador al paciente Reacción del entrevistador al paciente

(contratransferencia)(contratransferencia)

Descripción Específica Descripción Específica (Semiología)(Semiología)

ConcienciaConciencia

- Se debe indagar si estamos frente a un - Se debe indagar si estamos frente a un paciente lúcido o si se observan paciente lúcido o si se observan alteraciones psicopatológicas de la alteraciones psicopatológicas de la concienciaconciencia

- Alteraciones Cuantitativas- Alteraciones Cuantitativas -Alteraciones Cualitativas-Alteraciones Cualitativas

PsicomotricidadPsicomotricidad

Resulta muy importante en la descripción Resulta muy importante en la descripción semiológica del paciente, ya que es la expresión semiológica del paciente, ya que es la expresión final de una serie de instancias psicológicas que final de una serie de instancias psicológicas que nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la información por ejemplo, de los instintos, la información por ejemplo, de los instintos, la voluntad, estado de ánimo actual; además voluntad, estado de ánimo actual; además expresa rasgos de la personalidad y el modo de expresa rasgos de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con él. (En percibir el mundo y relacionarse con él. (En términos de una visión general, por supuesto).términos de una visión general, por supuesto).

PsicomotricidadPsicomotricidad

Algunas alteraciones: hipocinesia-Algunas alteraciones: hipocinesia-hipercinesia, hipomimia, rigidez, hipercinesia, hipomimia, rigidez, estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor catatónico, negativismo, entre otros.catatónico, negativismo, entre otros.

LenguajeLenguaje

Detectar sus anormalidades. Identificar si hay Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo, comunicativo o indicativolenguaje notificativo, comunicativo o indicativo

Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje escrito (alexias, hemialexias); trastornos del escrito (alexias, hemialexias); trastornos del lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.

Cabe destacar que el lenguaje puede ser un Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel intelectual del paciente.indicador del nivel intelectual del paciente.

PensamientoPensamiento

Las alteraciones del pensamiento se estudian a Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir , a partir partir del discurso del paciente, es decir , a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales.dimensiones fundamentales.

a) Curso o Estructura: Continuidad del a) Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los principios lógicos pensamiento en cuanto a los principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación que subyacen al discurso y a su orientación finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.

PensamientoPensamiento

b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas.ideofugalidad, fuga de ideas.

c) Contenido: Por ejemplo, ideas c) Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas y temáticas). Importante en el contenido es y temáticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas suicidas.indagar la presencia de ideas suicidas.

d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.pseudo obsesiones.

AfectividadAfectividad

Se puede utilizar la percepción subjetiva Se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador (describiendo y no del examinador (describiendo y no interpretando) o bien preguntando interpretando) o bien preguntando directamente al paciente.directamente al paciente.

Algunas alteraciones de la afectividad: Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias, euforia-disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia afectiva, irritabilidad, ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc.labilidad afectiva, miedo, etc.

SensopercepciónSensopercepción

a) Trastornos cuantitativos:a) Trastornos cuantitativos: - Aceleración de la percepción (ej: Manías).- Aceleración de la percepción (ej: Manías). - Retardo de la percepción (ej: Depresión).- Retardo de la percepción (ej: Depresión). - Intensificación de la percepción o hiperestesia - Intensificación de la percepción o hiperestesia

(ej: Efecto de la marihuana).(ej: Efecto de la marihuana). - Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión). b) Trastornos cualitativos: Ilusiones, b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,

alucinacionesalucinaciones

Alteraciones de los ritmos vitalesAlteraciones de los ritmos vitales

Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y ParasomniasParasomnias

Ciclo Menstrual: Indagar sobre la Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de ésteregularidad de éste

Deseo Sexual: Normal, aumentado o Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminuído. Disfunciones Sexuales (en disminuído. Disfunciones Sexuales (en cualquier fase)cualquier fase)

Apetito y Conducta AlimentariaApetito y Conducta Alimentaria

JuicioJuicio

Para evaluar las alteraciones presentes Para evaluar las alteraciones presentes en el sentido de realidad del pacienteen el sentido de realidad del paciente

a) Juicio Sociala) Juicio Social b) Conciencia de Enfermedadb) Conciencia de Enfermedad - Sin conciencia de enfermedad- Sin conciencia de enfermedad - Conciencia de enfermedad- Conciencia de enfermedad - Noción de enfermedad- Noción de enfermedad

Funciones Corticales Funciones Corticales SuperioresSuperiores

Es un apartado distinto al resto del examen Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas más formales y mental. Son preguntas más formales y estructuradas, generalmente provenientes de estructuradas, generalmente provenientes de test psicológicos de inteligencia. Sirve test psicológicos de inteligencia. Sirve principalmente para:principalmente para:

1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales 1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas.y enfermedades psicógenas.

2- Estimar la inteligencia en pacientes que se 2- Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.sospecha de deficiencia mental.

Evaluación EstructuralEvaluación Estructural

No se incluye siempre en el examen No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta útil para evaluar la mental, pero resulta útil para evaluar la personalidad desde una perspectiva personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinámica. Incluye: estructural-psicodinámica. Incluye:

- Estilos defensivos predominantes.- Estilos defensivos predominantes. - Integración de identidad.- Integración de identidad. - Juicio de realidad.- Juicio de realidad. - Vínculo y relaciones objetales.- Vínculo y relaciones objetales.

Estudios diagnósticos Estudios diagnósticos diferidosdiferidos

Si la información recopilada es insuficiente como Si la información recopilada es insuficiente como para formular un diagnóstico, se deben para formular un diagnóstico, se deben complementar los datos con fuentes adicionales.complementar los datos con fuentes adicionales.

- Realizar interconsultas: principalmente con - Realizar interconsultas: principalmente con médicos y otros profesionales de la salud, para médicos y otros profesionales de la salud, para realizar exámenes físicos, exámenes realizar exámenes físicos, exámenes especializados y de especializados y de laboratorio.laboratorio.

Estudios diagnósticos Estudios diagnósticos diferidosdiferidos

- Test psicológicos (realizados por - Test psicológicos (realizados por psicólogos).psicólogos).

- Entrevistas adicionales con el paciente.- Entrevistas adicionales con el paciente.- Entrevistas con miembros de la familia, - Entrevistas con miembros de la familia,

amigos, compañeros de trabajo, amigos, compañeros de trabajo, asistente asistente social, para obtener un diagnostico socio-social, para obtener un diagnostico socio-familiar.familiar.