Cobertura de recesiones gingivales: serie de casos

Introducción

Las recesiones gingivales están asociadas a diversos factores etiológicos, entre ellos malposición dental, cepillado traumático, restauraciones mal ajustadas, secuelas de tratamiento ortodóntico, biotipo periodontal delgado, iatrogenia, secuelas de enfermedad periodontal, frenillos traccionantes, etc. (1,2 ) lo que se ha hecho un tratamiento de demanda para el periodoncista. En la actualidad para muchos pacientes el devolver la salud y función después de un problema periodontal no es suficiente, por las altas demandas de estética tal es el caso de las recesiones gingivales en las que para resolver el daño se necesita de una cirugía mucogingival. Con la que se logra estética, eliminar la sensibilidad radicular, caries radicular y cubrir defectos cervicales (1,2,3 ).

Las recesiones se pueden localizar tanto en dientes unitarios como múltiples.

Las recesiones gingivales se definen como: el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento esmalte con exposición de la superficie radicular ( 4,56) para poderlo comprender debemos de diferenciar entre la postura real y aparente de la encía, la posición real corresponde al nivel de inserción epitelial mientras que la aparente es la altura de las crestas del margen gingival, de esta forma se logra determinar la posición real de la encía logrando determinar la gravedad de la recesión ( 7,8).

A través de la historia se han buscado diferentes alternativas para resolver este problema en la cual diversos autores han descrito varias técnicas de cobertura radicular intentando encontrar la mejor alternativa para este procedimiento. Estas técnicas incluyen, colgajo posicionado coronal, técnica doble papila ,colgajos semilunares , colgajo semilunar modificado, injertos subepiteliales, matriz dérmica, colágena tipo I. (1,2,3,4,5,6,7 )

Como substitutos encontramos: Fibroquel que es un copolímero dado por la combinación de dos macromoléculas, colágena (nativa) tipo 1 y polivinilpirrolidona. Y Alloderm que es una matriz dérmica acelular obtenida de cadáveres humanos se utiliza para sustituir el tejido autógeno en la cirugía mucogingival.

Estos materiales han intentado sustituir los injertos de tejido conectivo evitando la necesidad de 2 lechos quirúrgicos y una mayor facilidad de manejo para el odontólogo.

La selección de la técnica quirúrgica va depender de la anatomía del diente y características que el paciente demande, como la magnitud de la recesión, cantidad de tejido interdental, tipo de biotipo gingival, cantidad de encía queratinizada (no menor de 1mm) , morfología de la raíz , existencia de caries, (Sanctis & Zucchrlli) valorar la inserción del frenillo e inserciones musculares. (6,7,8 )

La técnica de colgajo posicionado coronal descrita por Langer y Langer en 1985 la cual se basa en el desplazamiento de los tejidos blandos coronalmente a la unión cemento esmalte, ha demostrado ser muy efectiva en el tratamiento con una excelente estética y morbilidad (Zuccheli 2000). (4,5)

Este procedimiento originalmente fue descrito para cubrir recesiones gingivales aisladas, la cual es modificada por Pini Prato. (1,4,5)

En las clases I y II de Miller existen ciertos factores predeterminantes para que exista una completa cobertura radicular, en un estudio descrito por (Giovani Paolo Pini Prato y Carlo Baldi) en el que se evalúan 60 pacientes con recesiones radiculares determinan que dependiendo la posición final del colgajo será la cobertura final que se tendrá. Para lograr la cobertura total debemos de suturar 2 mm arriba de la unión cemento esmalte (4,5,8)

Serie de casos

Caso 1

Paciente femenina de 60 años de edad se presenta a la clínica de posgrado de periodoncia de Unitec sin antecedentes personales patológicos de relevancia, refiriendo sensibilidad en el diente #23

Se realiza historia clínica, periodontograma, fotografías y serie radiográfica.

En la exploración clínica se observa migración del margen gingival en el diente #-23 con lo que se determina el causante de sensibilidad, la recesión gingival se debe a la mal posición del canino. No presenta profundidad de bolsa al sondeo periodontal ni signos clínicos de inflamación.

Fase 1

Corrección de la técnica de cepillado, índice de higiene oral menor al 20%, se refirió a ortodoncia para una valoración, la paciente no mostro interés en el tratamiento de ortodoncia por lo que se decido pasar a una fase quirúrgica

Fase 2

Se clasifica la recesión de acuerdo a la clasificación de Miller como una clase I

Se decide realizar una técnica de colgajo desplazado coronal

Caso 2

Paciente masculino de 35 años de edad se presenta a la clínica de posgrado de periodoncia de Unitec sin antecedentes patológicos de relevancia , el paciente es referido del área de ortodoncia el cual comenta que estuvo 5 años en tratamiento lo acaba de terminar ,refiere inconformidad con algunas piezas dentales respecto a la estética .

Se realiza historia clínica, periodontograma, fotografías y serie radiográfica.

En la exploración clínica se observan recesiones gingivales en los diente #32 y 16. Debido al tratamiento de ortodoncia. No presenta profundidad de bolsa al sondeo y presenta inflamación.

Imagen 1

Imagen 2 Imagen 5Imagen 4Imagen 3

Se realiza fase 1

Corrección de la técnica de cepillado, uso de enjuagues y aditamentos

Se retiró cálculo supragingival

Después de dos semanas se logra obtener un índice de higiene oral menor al 20%

Fase 2

Se clasifica la recesión de acuerdo a la clasificación de Miller como una clase I el diente #32 y como una clase III el dente #16

Se decide realizar una técnica de colgajo desplazado coronal

Caso 3

Paciente femenina de 34 años de edad se presenta a la clínica de posgrado de periodoncia de Unitec sin antecedentes personales patológicos de relevancia , refiriendo sensibilidad en el diente #42 la paciente refiere haber sido tratada en periodoncia hace 2 años.

Se realiza historia clínica, periodontograma, fotografías y serie radiográfica.

En la exploración clínica se observa migración del margen gingival en el diente #-42 con lo que se determina como el causante de sensibilidad y como secuelas de la

Imagen 7Imagen 6

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Imagen 11

Imagen 8

enfermedad periodontal, sin presentar profundidad de bolsa al sondeo periodontal ni signos clínicos de inflamación

Se realizó fase 1

Corrección de la técnica de cepillado, índice de higiene oral menor al 20%,

Fase 2

Se clasifica la recesión de acuerdo a la clasificación de Miller como una clase III

Se decide realizar una técnica de colgajo desplazado coronal

Parámetros clínicos

Distancia de la unión cemento esmalte al margen gingival Nivel de inserción Profundidad de bolsa

Técnica quirúrgica

Se realizó anestesia local de la zona a tratar , de 1 a 2 cartuchos de mepivacaína con epinefrina (1:100000), se midió la longitud de la recesión para determinar la distancia de la incisión se realizaron dos incisiones verticales divergente laterales al área de la recesión empezando en la medida ya marcada hasta la mucosa alveolar, se realiza una incisión intrasurcal la cual se une con las incisiones verticales, se levanta un colgajo de espesor total , se removió el epitelio de las papilas adyacentes a la recesión, se liberó el colgajo y se posiciona coronalmente 2 mm arriba de la unión cemento esmalte, se suturó con nylon 5-0, colocando punto suspensorio y las liberatrices con puntos simples.

Manejo médico

Se recetó ibuprofeno (Actron) 600mg/ cápsulas cada 6 horas durante tres días

Imagen 14Imagen 13Imagen 12

Bexident encías colutorio/100ml realizar enjuagues 2 veces al día por la maña y la noche durante 15 días

Se les dio cita a los 7 días para retirar los puntos y se hicieron mediciones a los 7, 21, 30 días

Resultados

Se retiraron las suturas a los 7 días de ser operados en todos los casos. En el caso 1 se realizaron revisiones a los 7 días, 21 días y 30 días utilizando una sonda periodontal se logró conseguir una cobertura del 100%. (tabla 1)

Caso 2 y 3

Se realizaron revisiones a los 7 días, 21 días y 30 días utilizando una sonda periodontal se logró conseguir una cobertura del 100% . en el diente #32 (tabla 2) , en el diente #16 se logró una cobertura del 70% debido a que era una clase III de Miller. (tabla 1)

Caso 4

Se realizaron revisiones a los 7 días, 21 días y 30 días utilizando una sonda periodontal se logró conseguir una cobertura del 60 % (tabla1)

Caso CRC Media inicial Medida final (30 días )

Caso 1 CAF + Fibroquel 3mm 0 mmCaso 2 CAF+Alloderm 3mm 0 mmCaso 3 CAF+ Alloderm 6 mm 2mmCaso 4 CAF 5mm 1mm

Resultados

(Tabla 1)

Discusión

Debido a que la estetica cada vez es más demandante aunque no es la principal causa como es el echo de la sensibilidad dental, prevención de caries radicular(3), Los tratamientos de coberturas radiculares se han vuelto de rutina para el periodoncista, buscando lograr un éxito del 100%(2) en los tratamientos lo que nos ha llevado a analizar los puntos específicos para conseguirlo, empezando por un buen diagnóstico ya que la clasificación de la recesión va de acuerdo con el potencial de cobertura radicular, según Miller se puede conseguir 100% de cobertura radicular en recesiones clase I y II , 80% en clases III(2,4), (Paolantonio) menciona que varía en un rango del 90%, Trombelli en estudios demuestra en rango 89% (3), los procedimientos para solucionar este problema se han ido modificando con los años.

En esta serie de casos se utilizaron diversos materiales para cobertura de recesiones gingivales.

En el caso 4 en el que se utilizó técnica de desplazado coronal el éxito del procedimiento para una completa regeneración de los tejidos periodontales es el mantenimiento de una adecuada vascularización en la zona , esto va ser brindado por un buen manejo de la técnica quirúrgica colgajo posicionado coronal sin embargo el diseño de las incisiones de la técnica original por Langer y Langer en 1985 (3,4,5,6,7,9) pueden mostrar inconvenientes en la cicatrización comprometiendo el grado de éxito , por lo que se utilizó la técnica modificada por Zuccheli y Pini Prato realizando incisiones en forma trapezoidal. (Zuccheli & Sanctis 2000) en la cual en un estudio de 64 pacientes donde obtienen una cobertura radicular total de un 88% de los caso.( Pini Prato)(2,5,6 ) Menciona que la posición del colgajo debe de quedar 1 a 2mm libre de tención por arriba de la unión cemento esmalte obteniendo una cobertura del 96% .(4,9)

Con en el objetivo de reducir la molestia del paciente al tomar injerto de tejido conectivo (Cairo 2012) se sugiere realizar un solo procedimiento quirúrgico, utilizando biomateriales. (8,9)

En el caso numero 2 y3 en el que se utilizó técnica de desplazado coronal utilizado Alloderm , el uso de biomateriales es sugerido ( Cairo en el 2008), ( Cortellini 2009 , Cairo 20012) demostró que esta combinación de biomateriales está asociada a una mayor probabilidad para obtener una cobertura radicular . Sin embargo (Silva en el 2004 Cairo en el 2008, Cortellini, 2009) demuestran que únicamente hay beneficios en cuanto al cambio de tejido. (8,9,10)

En el caso 1 en el que se utilizó la técnica de desplazado coronal utilizando Fibroquel. Datos apoyan que el uso de colágena da beneficios para promover la regeneración de tejidos blandos sin embargo (Jepsen 20013) menciona que la probabilidad de obtener mejores resultados es utilizando únicamente el desplazado coronal. (8,9,10)

(Wennstrom & Zucchelli 1996) demuestra que no es estadísticamente significativa la combinación de injerto de conectivo y la técnica de desplazado coronal en recesiones únicas a dos años.(4,5,8)

El reporte de estos casos muestra las ventajas y predictibilidad en las coberturas radiculares cuando existen recesiones aisladas obteniendo mejores resultados a un largo plazo.

Conclusión

La técnica presentada por si sola brinda una alternativa predecible en resultados de coberturas para recesiones clase I yII ,sin embargo en combinacion con alloderm nos da mas beneficios respecto al grosor del tejido gingival , respecto al fibroquel nos es estadisticamente significativo ,los resultados obtenidos en cuanto a las condiciones periodontales que presentan recesiones clase III es una alternativa mejorando el pronóstico a largo plazo del diente afectado.

Bibliografía

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