Historia Clinica Temporomandibular 2013-III

8/19/2019 Historia Clinica Temporomandibular 2013-III

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UNIVERSIDAD INCAGARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÌA

HISTORIA CLINICA

TEMPORMANDIBULAR

CICLO ACADÈMICO : Quinto

SEMESTRE ACADÈMICO : 2013 - III

COORDINADOR : Mg. CD. Pedro Gómez Cortez

DOCENTE DE PRACTICA:

Mg. CD. Pedro Gómez Cortez

LIMA – PER

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HISTORIA CL!NICATRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES " HC - TTM #

Nombre del operador …………………………………………………Grupo de practica …………….$i%i&'i(n:

Apellidos y Nombres ………………………………………………… Edad ……………..Sexo !M" !#"

Estado ci$il ………….. %ugar de &acimie&to ……..………………... 'cupació&…….…..……………

Direcci(& …………………………………………………………Distrito ….…………………..……………

)ecome&dado por …………………………………………..…… Grado de i&strucció&…………………

*el+,o&o casa……………….…*el+,o&o traba-o …....……..Celular …………………C N/ .….…….

ANAMNESIS

/ Ge&eral

/ Estomatol(gica

Moti$o de

co&sulta .................................................................................................................................................

0ltima $ez 1ue $isitó al

odo&tólogo .................................................................................................................................................

Cu)*tion&+io ,) *&%u,

2. 3*ie&e 0d. Dolores de cabeza co&sta&teme&te4 S5 ! " N' ! "

6. 3Escuc7a 0d. )uidos o zumbidos 4 S5 ! " N' ! "

8. 3*ie&e di,icultad par abrir la boca4 S5 ! " N' ! "

9. 3*ie&e di,icultad para masticar4 S5 ! " N' ! "

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:. 3Sie&te dolor al masticar o bostezar4 S5 ! " N' ! "

;. 3Aprieta o rec7i&a& los die&tes4 S5 ! " N' ! "

. 3*ie&e alg?& 7=bito co& la boca4 S5 ! " N' ! "

@. 3a su,rido recie&teme&te alg?& traumatismo

e& la cabeza o cuello4 S5 ! " N' ! "

2. 3Se sie&te mal co&ti&uame&te por mala salud4 S5 ! " N' ! "

22. 3Es 0d. 0&a perso&a &er$iosa4 S5 ! " N' ! "

26. 3Su,re de algu&a e&,ermedad4 S5 ! " N' ! "

28. 3Est= 0d. *oma&do alg?& medicame&to4 S5 ! " N' ! "

29. 3a te&ido experie&cias desagradables e&

tratamie&tos odo&tológicos a&teriores4 S5 ! " N' ! "

2:. 3a recibido algu&a c7arla sobre salud bucal4 S5 ! " N' ! "

16. ¿Está Ud. Embarazada? SI ( ) NO ( )

Di,icultad e& la apertura bucalB

di,ere&tes grados de apertura

)esume& del cuestio&ario...................................................................................................................

EAMEN CLINICO

- Exame& cl&ico

/ Ge&eral

/ Estomatol(gico

2. Estado de salud ge&eral................................................................................................

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=bitos Prese&tes ! " Ause&tes ! "

6. )espiració& Nasal ! " Nasobucal ! " ucal !

8. Postura

a. Pla&o ,ro&tal

ipupilar ..............................................................................................................

'tico ...................................................................................................................

Escapular .............................................................................................................

Sacro ....................................................................................................................

b. Pla&o sagital .............................................................................................................

9. %axitud articular

ipolaxo 8 Normolaxo 9 iperlaxo :>

ipolaxa 9 Normolaxa : iperlaxa ;@

:. Exame& ,acial

a. Simetra Sim+trico ! " Asim+trico ! " !Der." !5z1"

b. Per,il )ecto ! " Có&ca$o ! " Co&$exo ! "

c. iotipo ra1ui ! " Meso ! " Dolico ! "

;. %abios ..............................................................................................................................


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Palpació& bima&ual y co& u&a ma&o del m?sculo trapecio.

ANALISIS ORAL $UNCIONAL

2. *rayectoria de apertura y cierre. Patró& de mo$imie&to APE)*0)A C5E))E

a. )ecto ................................................ ! " ! "

b. Des$iació& lateral derec7a &o corregida ! " ! "

c. Des$iació& lateral derec7a Corregida ! " ! "

d. Des$iació& derec7a e& FS &o corregida ! " ! "

e. Des$iació& derec7a e& FS corregida ! " ! "

,. Des$iació& lateral iz1uierda &o corregida ! " ! "

g. Des$iació& lateral iz1uierda corregida ! " ! "7. Des$iació& iz1uierda e& FS &o corregida ! " ! "

i. Des$iació& iz1uierda e& FS corregida ! " ! "

j. Si& patró& de,i&ido ! " ! "

Alteració& e& la apertura y cierre bucalB e& apertura $a 7acia la iz1uierda y al cierre lo 7ace co&

des$iació& derec7a.

6. )ANG' HE)*5CA% DE M'H5M5EN*'

5&cisi$o superior utilizado de re,ere&cia 2.2 6.2

a. Sobre mordida $ertical ............ mm

b. M=xima apertura &o asistida ........ mm

Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor.................................................................

c. M=xima apertura asistida .......... mm

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Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor ................................................................

8. )ANG' ')5I'N*A% DE M'H5M5EN*'

a. M=xima Excursió& lateral derec7a ........... mm

Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor...............................................................

b. M=xima Excursió& lateral iz1uierda .......... mm

Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor ..............................................................

c. Sobremordida 7orizo&tal .............................. mm

e. M=xima Protrusió& ..................................... mm

Dolor Si ! " No ! " 0bicació& del dolor ..............................................................

9. )05D'S A)*5C0%A)ES EN APE)*0)A

A*M Derec7a Si ! " No ! "

0bicació& del ruido 5&icio ! " Dura&te ! " #i&al ! "

A*M 5z1uierda. Si ! " No ! "


:. )05D'S A)*5C0%A)ES EN C5E))E

A*M Derec7a . Si ! " No ! "


A*M 5z1uierda. Si ! " No ! "


Exame& de A*M por el

co&ducto auditi$o exter&o

y por dela&te de la articulació&.

;. )05D'S A)*5C0%A)ES D0)AN*E %AS EJC0)S5'NES

a. Protrusi(& ................... A*M Der. ! " A*M 5z1. ! "b. %ateralidad derec7a ...... A*M Der. ! " A*M 5z1. ! "

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c. %ateralidad iz1uierda .... A*M Der. ! " A*M 5z1. ! "


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PTERI.OIDEO INTERNO

"M/*'u%o )%)&,o+ %&t)+o+ot+u*o+#

PALPACIN ETRAORAL EN $UNCION CON RESISTENCIA

Super,icie i&ter&a del %ateralidad derec7a

=&gulo ma&dibular Pterigoideo i&ter&o lado iz1uierdo

Dolor Si! " No! " Dolor Si! " No! "

%ateralidad iz1uierda

Pterigoideo i&ter&o lado derec7o

Dolor Si! " No! "

PTERI.OIDEO ETERNO SUPERIOR

5&serció& superior Der . 5z1..

Cuerpo Der. 5z1..

5&serció& i&,erior Der. 5z1..


PTERI.OIDEO ETERNO IN$ERIOR


Cuerpo Der. 5z1.


PALPACIN ETRAORAL EN $UNCION CON RESISTENCIADI.4STRICO


Cuerpo Der. 5z1..



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56 EAMEN DENTAL

106 A M'DE%' A5E)*' Arcada superior Arcada i&,erior

Des$iació& de l&ea media Si ! " No ! "

N?m. de die&tes ............................ ...............................

Estado de los die&tes prese&tes ...............................................................................

Ali&eació& de&taria ........................................................................................................

Observaciones:..................................................................................................................

RELACION INTERMAILAR EN EST4TICA:

'$er ite A&terior ...... mm......L Posterior )egular ! " 5rregular! "

)elació& molar Derec7a 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "

5z1uierdo 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "

)elació& ca&i&a Derec7a 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "

5z1uierdo 5 ! " 55.! " 555.! " N).! "

Acople de i&cisi$os Si ! " No.! " Acople Ca&i&o Derec7a ! " 5z1uierda ! "

'bser$acio&es

adicio&ales ..............................................................................................................................................

... .................................................................................................................................................

RELACIONES INTERMAILARES EN DIN4MICA:

2. Arcos de cierre ..............

Co&tacto prematuro 0&ilateralDerec7a ! " pzas ..................5z1uierda ! " pzas ..................

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ilateral Derec7a pzas ..................

5z1uierda pzas ..................

Deslizamie&to e& c+&trica

. Pla&o sagital ..... mm

. Pla&o #ro&tal ......mm %ado D! " 5 ! "

6. Protrusió&

Patró& de protrusió& )ecto ! " Des$iado ............mm D! " 5 ! "

- Altura ,u&cio&al de los i&cisi$os ............. mm- Co&tactos posteriores dura&te la protrusió&

Derec7a ! " Piezas. .............................................................................

5z1uierda ! " Piezas. ............................................................................

Gua i&cisi$a Si ! " No ! "

'bser$acio&es ......................................................................................................

................................................................................................................................

8. %ateralidad

%ateralidad Derec7a Altura ,u&cio&al de los ca&i&os ............. mm

Co&tactos. e& traba-o ! " Piezas ................................................................

Co&tactos. e& &o traba-o ! " Piezas ................................................................

Guia ca&i&a Si ! " No ! "

'bser$acio&es ........................................................................................................

.................................................................................................................................

%ateralidad 5z1uierda

Altura ,u&cio&al de los ca&i&os ............. mm

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Co&tactos. e& traba-o ! " Piezas .................................................................

Co&tactos. e& &o traba-o ! " Piezas .................................................................

Guia ca&i&a Si ! " No ! "

'bser$acio&es ......................................................................................................

..........................................................................................................................….

22. ES*0D5' DE M'DE%'S A)*5C0%AD'S a realizado e& la pr=ctica N/ <

ANALISIS FUNCIONAL DE MODELOS ARTICULADOS EN UN ASA

2. Modelos Abierto

6. E& est=tica

8. E& di&=mica

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CUESTIONARIO DE ESTRÉS PARA ESTUDIANTES (CEE)

Crandall, Preisler A!ss"r!n# ($%%&)'

Insr!i*nes

a. E! "st" #$"st%&!ar%& s" 'r"$!ta s&br" ""!t&s %m'&rta!t"s d" s$ %da* as+ #&m& d" %#%s%t$d"s

#&t%d%a!as. b. N& ,a r"s'$"sta #&rr"#ta & %!#&rr"#ta.

#. ar/$" #&! $!a 0 s% a$!& d" &s s%$%"!t"s a#&!t"#%m%"!t&s "str"sa!t"s " ,a s$#"d%d& "!

#$a/$%"r m&m"!t& d$ra!t" " t%m& m"s. S% $! r"a#t%& !& ,a $rr%d&* "!t&!#"s '&r a&r d"&

"! ba!#&.

d.- &ta 'r"$!tas 83.

1 $"rt" (am%%ar &

am%&)

22 &m'%st" #&! t$

!&%&

(a)

43 "ast" tard" a

#as"

2 $"rt" d" $!a mas#&ta 23 :+a "st%& 44 ;adr"s /$" #&!tr&a!

" d%!"r&

3 rabaas m%"!tras

"st$d%as

24 " ,%#%"r&! $! #&rt"

d" '"& ma ,&

45 " s"!t%st" a%sad&

4 ;adr"s "! 'r"s& d"

d%&r#%&

25 & "! t$ m"!t"

5 I!s#r%'#%=! a #as"s 26 N& '$d%st"

#&!#"!trart"

47 N& ,as t"!%d& s">&

"! m$#,& t%"m'&

6 ratas d" d"#%d%r $!a"s'"#%a%dad

27 r&!tas ad%##%&!"s 48


13/19

%!"st%a#%=!

11 $%st" d"mas%ad&s

">ám"!"s

32 ;"rd%= t$ "/$%'&

d"'&rt%& a&r%t&

53 $t&m=% B

b%#%#"ta

d"s#&m'$"st&* a!ta

'&!#,ada* "t#.

12 C$" a s"ma!a d"">ám"!"s %!a"s

33 S" " a#ab& a t%!ta d"a %m'r"s&ra

54 " "a!tar&! $!am$ta d" tra!s%t&

13 S&%#%t$d 'ara a

"s#$"a d" rad$ad&s

34 @amb%& d" amb%"!t"

!$"& dt&r*

d"!t%sta* "t#

55 N& t$%st" t%"m'&

'ara #&m"r

14 a s"ma!a s%$%"!t"

s"rá d%+#%

35 ;r"$'ad& '&r !&

t"!"r a'&& s%a d"

a am%%a

56 $%st" #&!%#t&s

#&! t$ #&m'aA"r& d"

d&rm%t&r%&

15 %"!"s /$" #$m'%r

d"mas%adas "#,as

%m%t"

36 :%s#$s%&!"s* #&!%#t&

d" a&r"s #&! am%&s

57 $%st" /$" '"d%r

d%!"r&

16 N& s" 'r"s"!t& t$ #%#&

m"str$a a$arda

37 U! 'ar%"!t" t" %s%t&

t$%st" /$"

"!tr"t"!"r&

58 @ar"#"s d" d%!"r&

17 $%st" $!a "!tr"%sta 38 E r$%d& t" '"rt$rb=

m%"!tras tratabas d"

"st$d%ar

59 $ #,"/$"ra &

#art"ra !& t%"!"

&!d&s

18 S&%#%tast" $! "m'"& 39 a!t%"!"s $! !&%&

(a) a ara d%sta!#%a

6 $%st" $! m&m"!t&

b,&r!&s&

19 S&'&rtast" $!a #as"

ab$rr%da

4 %"!"s /$" "!tr"ar

traba&s "! t&das as

#as" " m%sm& d+a

61 $%"! /$"

"s'"rabas /$" t"

amara !& & ,%z&2 N& &rast" "!t"!d"r a

t$ 'r&"s&r

41 E!r"!tast" a

%!#&m'"t"!#%a "! a

&%#%!a %!&rmát%#a

62 ;"rd%st" a& ("!

"s'"#%a a #art"ra)

21 Sa%st" ma "! $!

">am"!

42 $%"! t&m&

'r"stad& a& s%! t$

'"rm%s&.

63 D&rar%& '"r$d%#%a &

'r&b"mát%#&

64 ;r"s"!tast" $! ">am"!

s%! 'r"'arart"

71 E>'&s%#%=! a $!

'r&rama d"


14/19

69 tar"a $!a 'r&m"sa

7

Es#$#,ast" maas

!&t%#%as

77 $%"! t" d%& $!

m&t%& d" "!ad&

8

3

S$mar r"s'$"stas '&s%t%as FFFFFF

:%a!=st%#& FFFFFFFFFFFFF

%% Val*rai+n dia#n+sia

$ ;a#%"!t" s%! "strs - 7 '$!t&s& ;a#%"!t" #&! "strs "" 8 - 15 '$!t&s ;a#%"!t" #&! "strs m&d"rada 16 - 23 '$!t&s- ;a#%"!t" #&! "strs s""r& 24 - 39 '$!t&s. ;a#%"!t" #&! "strs m$ s""r& G 4 '$!t&s

Di/ensi*nes del Esr0s

1 E2en*s i/"*ranes de la 2ida3

16* 17* 19*31* 33* 37* 38* 39* 4* 42* 43* 47* 49* 5* 51* 52* 54* 59* 6* 61* 62* 63* 65* 66* 67*

68* 69* 7* 71* 72* 73* 74* 75* 76* 77* 82* 83* 84* 85* 86* 87* 89* 9* 91* 92* 94* 98 .

;$!ta" FFFF

Viisi!des *idianas de l*s es!dianes3

18* 2* 21* 22* 23* 24* 25* 26* 27* 28* 29* 3* 32* 34* 35* 36* 41* 44* 45* 46* 48* 53* 55* 56* 57* 58*

63* 64* 78* 79* 8* 81* 84* 88* 93* 95* 96* 97.

;$!ta" FFFF..

DIA.NOSTICO DE LA DIS$UNCI7N CRANEOMANDIBULAR

TEST DE 8RO.H – POULSEN

Nombre del pacie&te .....................................................Edad...............istoria cl&ica N/ ….…..'perador …………………………………………………………….…N/ de matrcula ………..……..

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Secció& de teora …………………Grupo de pr=ctica ………….. #ec7a de i&greso .……………..

2. Apertura m=xima me&or de 9 mm.

6. Des$iació& de la l&ea media e& apertura y cierre.

8. Espacio i&teroclusal mayor de 9 mm.9. Dolor a la palpació& de los m?sculos

;. )uidos e& la A*M

. Dista&cia de oclusió& e& relació& c+&trica a m=xima i&tercuspidació& mayor de

.> mm.

@. *rayectoria asim+trica desde el co&tacto e& relació& c+&trica a m=xima i&tercuspidació&.

HA%')AC5ON D5AGNOS*5CA

alla&do u& m&imo de 8 items a,irmati$os se co&sidera como pacie&te co& Dis,u&ció&

Cr&eoma&dibular

HA%')AC5KN Q de 8 R de 8 R

SAN'JJJJJJJJJJ

D5S#0NC5KN

JJJJJJJJJJ

SAN' ………………………. D5S#0NC5'NAD' ……………………….

DIA.NOSTICO DE LA DIS$UNCI7N CRANEOMANDIBULAR

INDICE DE HEL8IMO

El diag&ostico de la dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se obtie&e luego de e$aluar : s&tomas Cada -uicio

se emite de acuerdo a 8 grados de se$eridad .

ause&cia de s&tomas

2 s&toma le$e

: s&toma se$ero

5. M'H5M5EN*' MAND50%A)

2. Apertura m=xima 5gual o mayor de 9mm.

de 8 a 8@mm2

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me&or de 8mm:

6. %ateralidad derec7a mxima

5gual o mayor de


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9ALORACION DIA.NOSTICA

Sumar los pu&ta-es obte&idos

P0N*'S Pacie&te co& ,u&ció& &ormal

29 P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular le$e:@ P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular moderada228 P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 52:2< P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 5566: P0N*'S Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 555

Diag&ósticoPacie&te co& ,u&ció& &ormalDis,u&ció& cr=&eoma&dibular le$e

Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular moderadaDis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 5Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 55Dis,u&ció& cr=&eoma&dibular se$era Grado 555

N'*A 5MP')*AN*E %os &dices seTaladosB ,acilita& la determi&ació& &omi&al y ordi&al de la

dis,u&ció& cr=&eoma&dibularB e& u& i&te&to de matematizar la $aloració& diag&ósticaU lo cualB &o debe

excluir la descripció& detallada de todos los sig&os y s&tomas posibles de dis,u&ció&B e& cada

pacie&te .

126- ESTUDIO RADIO.R$ICO

5&,orme radiogr=,ico ,irmado por su pro,esor de radiologa

♦ Pa&or=mica !obligatorio para todos los alum&os"

♦ 'clusales !ca&i&os )ete&idos"

♦ A.*.M.

2. Co&dilogra,as

6. Extraorales laterales

8. Artrogra,as

♦ *omogra,as

136- DIA.NSTICO PRESUNTI9O ……………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………..…………………

Ayudas diag&ósticas

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Aplicar el TEST DE CUESTIONARIO DE ESTR;S "CRANDALL#< TEST DE 8RO.H – POULSEN <

INDICE DE HEL8IMO< para termi&ar el a&=lisisB y reci+& elaborar el diag&óstico de,i&iti$o utiliza&do

los datos de la istoria cl&icaB modelos articuladosB exame& radiogr=,ico6

a. Diag&(stico sist+mico

b. Diag&(stico estomatológico de,i&iti$o

1=6- EAMENES COMPLEMENTARIOS

…….Sexológico …….lo1ueo a&est+sico ……)eso&a&cia mag&+tica

…….)x periapical …….)x oblicua lateral ……*omogra,a computarizada

…….*omogra,a li&eal …….'tros

Vusti,icació&………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

1>6- INTERCONSULTAS

…..Medici&a i&ter&a …..'torri&olari&gologa …..Cl&ica del dolor

…..E$aluació& psicológica …..#isioterapia …..)estauradora

…..'rtodo&cia …..'tros

Vusti,icació&……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

1?6- DIA.NOSTICO DE$INITI9O #ECA........................

Dx. Primario ……………………………………………………………

Dx. Secu&dario ………………………………………………………..

dx. *erciario …………………………………………………………...

)azo&amie&to.............................................................................................................................

..............................................................................................................................................

1@6- PLAN DE TRATAMIENTO #ec7a………..…..

…..'bser$ació& …..Calor 7?medo …..%imitació& de mo$imie&tos

…..E&tre&amie&to autóge&o …..E-ercicios,isioterapia …..Dieta bla&da

…..Desprogramador …..Medicació& …..Spray !e&,riamie&to"

…..#+rula oclusal …..*e&s …..0ltraso&ido

…..'rtodo&tica …..io,eedbacW …..Psicoterapia

…..)eposició& …..'tros

Vusti,icació&..............................................................................................................................

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1- TRATAMIENTO DE$INITI9O #i&alidad del caso #ec7a............……………..

……………………………………………………………………………………………………………………

156 PRONOSTICO..............................................................................................................................

BIBLIO.RA$IA

2. Ma&&s AB iotti VB Ma&ual Pr=ctico de 'clusió&. Ser$. Gra,. Ho& Plate y Ca. %tda..B 6:B

Sa&tiagoB C7ile.

6. 'XES'N Ve,,rey P. *ratamie&to de 'clusió& y a,eccio&es temporoma&dibulares. Edit.

artcourt race 9/ edició&. 2@@@.

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Historia Clinica Temporomandibular 2013-III

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