HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
INTEGRANTES: Carla Vásquez Shirley Santander Daniela Salto Yessenia Condoy
Datos de filiación
NOMBRES Y APELLIDOS: NNEDAD: 1dia de nacido GENERO: MasculinoETNIA: Mestizo RELIGION: CatólicoRESIDENCIA ACTUAL: Machala “Cdla. La Primavera”RESIDENCIA ANTERIOR: MachalaREPRESENTANTE Y RELACION CON NIÑO: Mamá- Verónica Carrasco Ángel
OCUPACION DE LA MADRE: Estudiante
FECHA INGRESO: 27/01/12
FECHA REALIZACION DE H.C: 27/01/12
MOTIVO DE CONSULTA
• Taquipnea • Tiraje • Quejido respiratorio
ENFERMEDAD ACTUAL
Mediante parto eutócico por dx. Materno de
embarazo de 40 SG + LP, se obtiene producto
único, vivo, de sexo masculino, flácido,
cianótico, con liquido amniótico teñido ++, se
procede a aspirar secreciones y a estimular, se
aspira con succionador en boca y nariz, se seca
enérgicamente respondiendo levemente. Se
coloca O2 por cánula a 2Lit. x´ mejorando,
Apgar 5 en 1min y 7 en 5min, además presenta
quejido audible a distancia por lo que se decide
su ingreso a UCIN
ANTECEDENTES PRENATALES
Gestas: o
Partos: O
Abortos: oHijos Vivos: O
Hijos muertos:
O
Numero de orden de embarazo: 1
• Refiere haber aumentado pero no recuerda cuanto.
Ganancia de peso
de la madre
• Los primeros meses recibe acido fólico, hierro, La presión arterial se mantiene normal(100/70 mmHg)
• A las 28S/G presenta IVU + secreción vaginal para lo cual recibe TtO q no recuerda, 32 S/G nuevamente presenta IVU y dan Tto con Ampicilina + paracetamol y 1 semanas antes del alumbramiento presento IVU.
Evolución del
embarazo
• No se puso la vacuna antitetánica .• Se realiza 9 controles a partir del • 4 ecografías donde no se reportó ninguna
patología
Controles durante
el embaraz
o
Movimientos fetales:
• A partir del 1er mes.
Exposición a la radiación, consumo de drogas, alcohol, medicamentos.• No refiere
Tipo de trabajo de la madre:
• No trabaja. Solo estudia
ANTECEDENTES NATALESFacilidad o dificultad del parto:
Madre refiere que 2 días antes de ingresar a esta casa de salud ya presentó dolor tipo contracción uterina de leve intensidad de corta duración x lo que acudía a esta casa de salud pero la regresaban porque no había dilatación de cuello uterino.
Tiempo de duración de la labor:
Tiempo aproximado de 12 horas.
Condiciones del parto(quien la atendió y en donde)
Fue atendida por médico obstetra en esta misma casa de salud (HTD)
Tipo de parto
• Eutócico
Medicación
recibida durante el parto
ANTECEDENTES POSTNATALES
Peso al nacer:3300gr
Talla: 51cm
Lloró inmediatamente
NO
Apgar:1” 55” 7
Necesito maniobras de reanimación
Aspiración de
secreciones con pera
de succión, SOG y
succionador.
O2 x cánula nasal
Estimulación
Cómo paso sus primeros días?
RN en sus 8 h. de vida
Permanece en termocuna
Se mantiene recibiendo O2 x
Oxihood.
Piel ligeramente pálida
Escala de Score Downes 5/10
Tiene una glicemia de
83mg/dl
Medicación recibida
Dx al 10% Ampicilina Gentamicina
Ranitidina Gluconato de Calcio
Vitamina K
CREDE oftalmico
HPA: no refiere
Historia Familiar: no refiere
Condiciones de la vivienda: Vive en casa arrendada de cemento, en la que habita con su mamá y su esposo; posee 2 cuartos, sala y cocina.Servicios de infraestructura: agua entubada, alcantarillado, recolector de basura.
EXÁMEN FÍSICOSIGNOS VITALES
FC : 130
FR: 88
T: 37,5
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso 3300gr
Talla 51cm
PC 35cm
PB 10cm
PT 34cm
PP 7cm
Capurro: 42 S/G
EXÁMEN FISICO GENERAL
APARIENCIA GENERAL:
mala
FASCIES:disneica
ACTITUD:Decúbito
dorsal
ESTADO NUTRICION
AL: Regular
PIEL: cianótica,
descamativa.
LLENADO CAPILAR: 2
seg.
BOCA: mucosas orales semihúmedas
Cuello: simétrico sin adenopatías.
NARÍZ: fosas nasales permeables, presencia de aleteo nasal
CONDUCTO AUDITIVO: CAE permeable, pabellón de forma e implantación normal.
CABEZA: normocefálica, fontanelas normotensas; cabello negro de distribución e implantación normal.
OJOS: pupilas isocóricas
CAMPOS PULMONARES:
Respiración toraco-abdominalTiraje intercostalRetracción xifoideaQuejido audible a distancia Pulmones ventilados
CARDIACO:
Choque de punta no visible.Choque de punta de punta no palpableR1y R2 conservados en tono e intensidad sincrónicos con el pulso.
ABDOMEN:
Blando depresible.Cordón umbilical:2 arterias.1 venaRHA presentes.
EXTREMIDADES:Simétricas.
Fuerza y tono disminuidoManiobra de Ortolani (-)
REGIÓN GENITOURINARIA:Testículos descendidos en escroto.
Región anal permeable.
Hipoactivo Hiporreactivo
Llanto débil
NEUROLÓGICO
Reflejo de succión débil.Reflejos primarios disminuidos.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
RN POSTERMINO CON PESO ACORDE A EDAD GESTACIONAL
SDR
SD DE ASPIRACIÓN MECONIAL
CUALES SON LOS RIESGOS DE
INFECCIÓN EN El NIÑO ?
Factores de riesgo antenatales: Infección o colonización materna durante el
embarazo. IVU 15 días antes del nacimiento. Colonización genital materna severa. Tactos vaginales frecuentes > 2
MANEJO INICIAL
1. Aspiración de secreciones con pera y sonda de succión (boca y nariz)
2. Secar con campos estériles3. Estimular 4. Colocar en posición de olfateo5. O2 a presión positiva con ambú y
mascarilla)6. Mantener temperatura entre 36.5 a 37°C7. Evaluamos cada 30 segundos (FR-FC-color)
CUALES SERÍAN LAS
INDICACIONES
INDICACIONES PASE A UCIN NPO + SOG CSV CIE Control de balance hidrico Posición de olfateo Monitoreo permanente de la SO2 Oxihood a 5 ltrs x minuto Mantener temperatura 36.5oc Control de la Silverman C/2h Control de glicemia QD Estimulación constante Cambio constante de posición Aseo de cordón umbilical c/2h Cambios de pañal
PRESCRIPCIONES
Dx al 10% Ampicilina 330mg C/12h IV Gentamicina 16,5mg IV C/12h Ranitidina 3mg C/12h IV Gluconato de calcio 3ml diluidos en 3ml de
Agua destilada pasar IV C/12h con previa revisión de permeabilidad y control de la FC
Ungüento oftálmico de eritromicina 0,5% 1 gta.en cada ojo.
Vitamina K 1mg IM
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BHC TIPIFICACIÓN SANGUÍENA GASOMETRIA VSG PCR VDRL TAMIZAJE NEONATAL GLUCEMIA ELECTROLITOS UREA - CREATININA RX AP DE TORAX
EXÁMENES COMPLEMENTARIO
S
TEST DE SILVERMAN- ANDERSON
TEST DE DOWNES
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