Dolor Lumbar Inespecifico y Enfermedad Discal - Guia de Atencion Integral en Salud Ocupacional

8/13/2019 Dolor Lumbar Inespecifico y Enfermedad Discal - Guia de Atencion Integral en Salud Ocupacional

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Dolor LumbarEnfermedad Discal

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional

Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar

Inespecfico y Enfermedad Discal Relacionados

con la Manipulacin Manual de Cargas y otros

Factores de Riesgo en el Trabajo


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Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar


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(GATISO- DLI-ED) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Gua de Atencin Integral de Salud

Ocupacional Basada en la Evidencia

para Dolor Lumbar Inespecficoy Enfermedad Discal Relacionados

con la Manipulacin Manual de Cargas

y otros Factores de Riesgo en el Trabajo


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DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico

BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA

Viceministra de Salud y Bienestar

ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA

Viceministro de Relaciones Laborales

ROSA MARA LABORDE CALDERN

Secretaria General

ANA MARA CABRERA VIDELA

Directora General

de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia


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ISBN 978-958-98067-2-2

Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia

para Dolor Lumbar Inespecfico y Enfermedad Discal Relacionados

con la Manipulacin Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo

en el Trabajo

Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ao de la publicacin: 2007

Derechos reservados

La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse

previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa

Direccin General de Riesgos Profesionales, Ministerio de la Proteccin Social

Diseo e Impresin

www.imprenta.gov.coPBX (0571) 457 80 00Carrera 66 No. 24-09Bogot, D.C., Colombia


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Directora del ProyectoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADOMdico Especialista en SaludOcupacional

Equipo Base de Investigacin

SCAR NIETO ZAPATAMdico MSc en Salud Ocupacional

ADRIANA CAMACHO HERRERAMdico Especialista en SaludOcupacional

JORGE HUMBERTO MEJA ALFAROMdico Epidemilogo

MARA CLEMENCIA RUEDAMdico Especialista en Medicina Fsicay Rehabilitacin y Ergonoma

BIBIANA CORTS HURTADOMdico Especialista en Medicina Fsicay Rehabilitacin

MARTHA ELENA TORRES AYALATerapeuta Ocupacional Especialistaen Salud Ocupacional y Ergonoma

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA


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La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Socialpublic en el ao 2004 el informe de enfermedad profesional en Colombia 2001 2002,

en el cual se define un plan de trabajo cuyo objetivo fundamental es incrementar eldiagnstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalenciaen Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional 2003 2007, refrendando de esta manera el compromiso del Ministeriofrente al tema de la prevencin de las enfermedades profesionales.

El seguimiento realizado a los diagnsticos de enfermedad profesional, durante elperodo comprendido entre los aos 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones: a) se consolida el sndrome del conducto carpiano como la primeracausa de morbilidad profesional en el rgimen contributivo. Dicha patologa pasde representar el 27% de todos los diagnsticos en el ao 2001 a representar el 32%

de los diagnsticos realizados durante el ao 2004, presentando una tendenciacontinua al incremento; b) el dolor lumbar contina siendo la segunda causa demorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se increment entreel ao 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el ao 2004, cuandorepresent el 15% de los diagnsticos. Lo anterior, tal vez se puede explicar debido alaumento de otro diagnstico relacionado: los trastornos de disco intervertebral, loscuales se han incrementado de manera notable durante los aos 2003 y 2004; c) lasordera neurosensorial ocup el tercer lugar durante los aos 2001 a 2003, pero enel ao 2004 fue desplazada al cuarto lugar por los trastornos de disco intervertebral,los cuales se triplicaron al pasar de 3% durante el ao 2002 a 9% durante el ao

2004; y d) tres diagnsticos merecen destacarse por su tendencia continua alincremento durante los aos 2002 a 2004, ellos son sndrome de manguito rotador,epicondilitis y tenosinovitis del estiloides radial (De Quervain).

Cuando se agrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que losdesrdenes msculo esquelticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el rgimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse, pasando de representar el 65% durante el ao 2001 a representarel 82% de todos los diagnsticos realizados durante el ao 2004. Estos DME estnafectando dos segmentos corporales: miembro superior y columna vertebral.

Presentacin


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Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboracin de las cincoGuas de Atencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO)que el Ministerio de la Proteccin Social entrega a los actores del Sistema Integral dela Seguridad Social: 1) GATISO para desrdenes msculo esquelticos relacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusia

neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo; 3) GATISO para dolor lumbarinespecfico y enfermedad discal relacionados con manipulacin manual de cargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionado con factores de riesgo en el trabajo; y 5) GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidenciadisponible para prevenir, realizar el diagnstico precoz, el tratamiento y la rehabilitacinde los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionalesobjeto de las GATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es as como la prevencin de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientras quela prevencin de los desrdenes msculo esquelticosse acomete desde la ergonoma.La vigilancia de la salud de los trabajadores se realiza desde la medicina del trabajo yel diagnstico precoz y tratamiento implica a las diferentes especialidades mdicas.Finalmente, la rehabilitacin hace nfasis en lo laboral sin olvidar el enfoque integral

propuesto por el Manual Gua de Rehabilitacin.

La metodologa para la construccin de estas guas se bas en la utilizada parala elaboracin de guas de prctica clnica, que involucra el rigor cientfico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedeben adoptarse en la atencin individual del paciente, como las que comprometena un servicio clnico, a un hospital, o a una red de prestadores. La MBE en uncomienzo estuvo orientada al manejo de los pacientes individuales por parte delos clnicos tratantes, se ha extendido a la toma de decisiones en todos los nivelesde los sistemas de salud, incluidos los de salud pblica y salud ocupacional. La MBEpuede concebirse como el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia

disponible actualmente, en la toma de decisiones acerca del cuidado de pacientesindividuales. (Sackett, 1996).

Dicha metodologa involucr una fase de planeacin, de bsqueda, clasificaciny valoracin de la evidencia, de formulacin de las recomendaciones preliminaresy de validacin. Esta ltima se llev a cabo a travs de evaluacin por pares yde discusiones pblicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentacin de los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantiza la aceptacin de las Guas por parte de los potenciales usuarios.


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De esta manera el Ministerio de la Proteccin Social suministra cinco Guas deAtencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia, con la seguridadde que constituyen un aporte fundamental al desarrollo cientfico y tecnolgico de laprctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirn enuna herramienta fundamental para la prevencin de las enfermedades profesionales

de mayor frecuencia en el pas.

Ana Mara Cabrera VidelaDirectora General de Riesgos Profesionales


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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos ProfesionalesVicerrectora Acadmica Educacin Continua

Direccin del ProyectoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de InvestigacinMARA CLEMENCIA RUEDA, Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin y ErgonomaNELLY PATRICIA MARTNEZ ROA, Mdico Especialista en Medicina Fsica y RehabilitacinSCAR NIETO ZAPATA, Mdico MSc en Salud Ocupacional

ADRIANA CAMACHO HERRERA, Mdico Especialista en Salud OcupacionalJORGE HUMBERTO MEJA ALFARO, Mdico EpidemilogoMARTHA ELENA TORRES AYALA, Terapeuta Ocupacional Especialista en Salud Ocupacional y Ergonoma

CoinvestigadorMAURICIO TORRES AYALA, Diseador Industrial

Asesores Metodolgicos

Juan Manuel Lozano, Mdico Pediatra, MSc Epidemiologa ClnicaCarlos Gmez, Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. MSc Epidemiologa ClnicaRoco Gordillo. Fisioterapeuta, especialista en epidemiologa clnica

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES

VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Participantes en las ValidacionesAdriana Acevedo COLMDICAAdriana Velsquez Compensar EPSAlcira vila Roldn Flor AmricaAlfredo Pasuy Arciniegas ARP Alfalvaro Muoz - UNIVALLEAna Luca Castillo Asociacin Colombiana deTerapia OcupacionalAna Mara Gutirrez Universidad del BosqueAndrea Rincn ARP ISS

Carlos Alberto Hurtado - SALUDVIDA EPSCarlos Ceballos SURATEPCarlos Sabogal GR ChaClaudia Azuero - EPS SNITASClaudia Carreo - UPTC de TunjaClaudia Nieves BOLVAR ARPConstanza Lpez Mazuera - ErgnomaDiana Constanza Cuervo COLMDICADiana Lorena Baquero- Seguros LA EQUIDADDiana Vega Rojas Flores Las Palmas

Edgar Velandia FASECOLDAElizabeth Vaca Amrica FlorFernando Ramrez lvarez - SURATEPGloria Helena Villalobos - SSRP PUJHenry Tocarruncho - PETROBRSHugo Piedrahta- ErgnomoHumberto Gmez Adarme La Previsora VidaJeanette Jurado SALUD TOTALJohn Jairo Hernndez Asociacin Colombiana

para el Estudio del DolorJohnson Nio - ESMICJorge Irne Lozada - SOS EPSJos David Meja - COMFENALCO VALLEJos Delgadillo Confederacin de Pensionadosde Colombia, CPCJuan Sebastin Ortiz - Universidad del RosarioJuan Vicente Conde - Sociedad Colombiana deMedicina del TrabajoLeonardo Quintana - PUJ


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Nidia Guerrero Agrcola Guacar

Norma Vargas Acosta SOS EPS

Nubia Liliana Rodrguez Flores de la Sabana

Olga Beatriz Guzmn Universidad Manuela Beltrn

Olga Luca Rodrguez - Liberty ARP

Patricia Bravo BOLVAR ARP

Ruth Bibiana Nio - ARP ISS

Sandra Aliette Yepes - ARP Alfa

Sandra Carvajal COLMENA ARP

Sandra Liliana Quintero - PreviATEP

Yamile Lefont COLPATRIA ARP

Luisa Marcela Arvalo l SUSALUDMarcela Buitrago - ARP ISSMara Cecilia Navia - SSRP PUJMara Luca Ortiz Grupo HOSAMayerly Rodrguez - Flores de la Sabana

Mercedes Cruz - CGT Comercial LicoreraMireya Rodrguez COLMDICAMoiss Guerrero Instituto Nacional de SaludMnica lvarez Bautista- Consejo Colombianode SeguridadMnica Perdomo SSRP PUJNelsy Arvalo Pinilla - ERGOIDEAL

Fecha en la cual se termin de elaborar: 30 de Noviembre de 2006La gua tendr validez durante un perodo de cuatro aos


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Resumen estructurado de la Gua ............................................................................................... 19Conflictos de inters ........................................................................................................................... 25Introduccin .......................................................................................................................................... 27

1. Objetivo .................................................................................................................... 31

2. Metodologa ............................................................................................................ 31

2.1. Descripcin del proceso................................................................................................31

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntasde la Gua ............................................................................................................................ 31

2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia ..........31

2.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia .........32

2.5. Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizadopor el grupo para emitir las recomendaciones .................................................. 33

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidenciay Grado de la Recomendacin .................................................................................. 34

2.7. Beneficios, riesgos y costos .......................................................................................... 35

2.8. Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones ...... 36

2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua ...............................................................36

3. Poblacin usuaria .................................................................................................. 36

4. Poblacin objeto .................................................................................................... 36

5. Resumen esquemtico de las recomendaciones ........................................... 37

5.1. Vigilancia para DLI relacionado con el trabajo..................................................37

5.2. Abordaje del caso de DLI. ............................................................................................. 38

5.3. Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI. ............................................39

6. Marco conceptual .................................................................................................. 40

7. Recomendaciones ................................................................................................. 45

7.1. Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos ...........................................45

7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo .................................547.3. Vigilancia de la Salud de los Trabajadores ........................................................... 61

7.4. Diagnstico .......................................................................................................................71

7.5. Tratamiento .......................................................................................................................79

7.6. Programa de Rehabilitacin Laboral ..................................................................... 92

Agradecimientos ............................................................................................................ 95

Referencias ....................................................................................................................... 97

Apndices ....................................................................................................................... 103

Contenido


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Resumen estructurado de la gua

Objetivo

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) deldolor lumbar inespecfico (DLI) y la enfermedad del disco intervertebral (ED)

relacionados con factores de riesgo en el lugar de trabajo.

Definiciones de las Patologas Objeto de la Gua

El DLI (CIE 10: M545) se define como la sensacin de dolor o molestia localizadaentre el lmite inferior de las costillas y el lmite inferior de los glteos, cuyaintensidad vara en funcin de las posturas y la actividad fsica. Suele acompaarsede limitacin dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referidoo irradiado. El diagnstico de lumbalgia inespecfica implica que el dolor no sedebe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistmicas (como espondilitiso afecciones infecciosas o vasculares, neurolgicas, metablicas, endocrinas o

neoplsicas) y que no existe compresin radicular demostrada ni indicacin detratamiento quirrgico.

La ED (CIE 10 M544) puede corresponder a: a) la protrusin discal, cuando elanillo est intacto, pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrusindiscal, cuando el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarsedebajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo; c) disco secuestrado,cuando el material nuclear ha roto su contencin en el anillo y el ligamento y losfragmentos libres entran en contacto con la raz nerviosa.

Alcance

La GATISO DLI-ED trata del DLI y aborda algunos aspectos de la ED relacionados

con el trabajo sin considerar otras enfermedades. Las recomendaciones que seemiten pretenden orientar la buena prctica del quehacer de los usuarios de lagua, con base en la mejor evidencia disponible, y no adoptarlas deber teneruna justificacin suficientemente soportada.

Opciones

Se consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentes alternativasde promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia, algunas de las estrategiasde diagnstico, manejo y rehabilitacin.


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Desenlaces

Las consecuencias evaluadas fueron el DLI y la ED, as como las repercusiones delas mismas sobre la salud y desempeo laboral de los trabajadores.

ValoresEn el desarrollo de estas guas no se utilizaron tcnicas de maximizaciones de utilidadesni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. La valoracin de la importancia delos desenlaces la hicieron los autores y no se utilizaron tcnicas explcitas de anlisis dedecisiones en las que se comparan riesgos-costos y utilidades.

Metodologa

La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por los epidemilogos asesores metodolgicos yorientada por una serie de preguntas relacionadas con la promocin, la prevencin,el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin del DLI y la ED, formuladas por elequipo base de investigacin. Los artculos se clasificaron de acuerdo con el tipode estudio, la calidad de este, el nivel de evidencia que aportaba y finalmente seevaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin (ver Diagramade Flujo 1 y Apndice 1). Luego, en trabajo conjunto con todos los miembros delequipo, se realiz una valoracin de dichas calificaciones.

Beneficios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se espera obtener beneficios tanto para losempleadores como para los trabajadores, principalmente desde el punto de vistapreventivo, con la disminucin en la incidencia y en la prevalencia del DLI y la ED.

Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de unaestadstica real acerca de la magnitud del problema y al hacer el proceso msestandarizado, se lograr disminuir tiempo y recursos tanto en la realizacin delos diagnsticos, como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esosaspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo eincentivando el reintegro laboral temprano, se espera contribuir directamente areducir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Seguridad SocialIntegral Colombiano (SSSI).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar las recomendacionesde la gua, en cuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree

que los costos que se pueden derivar de la implementacin de esta gua se relacionandirectamente con la verificacin de la adherencia a las recomendaciones por parte dela poblacin usuaria, la implantacin de los mtodos de control, de la evaluacin delos puestos de trabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendany que involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de lostrabajadores (incluye su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan dela bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna y de la aplicacinde mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos del Sistema por laimplementacin de programas de rehabilitacin integral.


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Resumen de Recomendaciones Clave

Ver diagramas de flujo 2, 3 y 4

Para la prevencin del DLI se recomienda tener en cuenta los siguientes

factores de riesgo: trabajo fsico pesado, levantamiento de cargas y posturaforzada a nivel de columna, movimientos de flexin y rotacin de tronco,exposicin a vibracin del cuerpo entero, posturas estticas, factorespsicosociales y de organizacin del trabajo, ya que han demostrado estarasociados con la ocurrencia el DLI.

Para la identificacin de los factores de riesgo causantes de DLI se recomiendahacer uso de las siguientes estrategias: identificacin de peligros a travs delpanorama de riesgos, autorreportes de condiciones de trabajo, inspeccionesestructuradas de condiciones de trabajo; utilizacin de listas de chequeo ode verificacin; encuestas de morbilidad sentida, de confort disconfort;evaluacin de la situacin de trabajo de acuerdo con las caractersticasde cada situacin de riesgo y las herramientas disponibles, que incluya laevaluacin del sistema de trabajo en su integralidad; valoracin de la cargafsica, para lo cual se pueden aplicar herramientas, con el fin de establecerun inventario de riesgos, establecer prioridades de intervencin y verificar elimpacto de las acciones para el control.

Las intervenciones preventivas dirigidas especialmente a mejorar el sistemade trabajo a travs del diseo del proceso, de herramientas y equipos detrabajo que disminuyan al mnimo el esfuerzo fsico son recomendadas parael control del DLI y de la ED. Se recomienda la implementacin permanentede programas orientados a la prevencin primaria, secundaria y terciaria

para el dolor lumbar, como estrategia efectiva para reducir la prevalencia deeste en los lugares de trabajo.

Las alternativas de prevencin del DLI o la ED deben ir orientadas a: laeliminacin del riesgo mediante el reemplazo de la accin, la mitigacindel riesgo a travs de la modificacin y la adaptacin de los sistemas detrabajo que son identificados como causantes de riesgo del DLI o la ED, y laintervencin sobre las condiciones individuales.

El soporte lumbar o cinturn ergonmico no debe ser utilizado en el trabajocomo intervencin preventiva para el DLI.

Se recomienda NO suministrar rtesis, plantillas y tapetes antifatiga para laprevencin del dolor lumbar en el trabajo.

Todos los trabajadores que se encuentren expuestos en su actividad laborala manejo de cargas, movimientos repetidos en flexin de tronco y vibracinde cuerpo total deben ingresar al programa de vigilancia mdica para DLI.

La vigilancia mdica de los trabajadores expuestos a factores de riesgo porcarga fsica para DLI y ED se realiza a travs de las evaluaciones mdicaspreocupacionales, de seguimiento o peridicos anuales y postocupacionales,as como a travs de las evaluaciones de reintegro o reubicacin.


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El trabajador definido como Caso ser aquel que presente sintomatologadolorosa especfica o el que presente un diagnstico definido. Estoscontinuarn el manejo mdico de acuerdo con las recomendaciones dediagnstico y tratamiento.

Los trabajadores clasificados como No Caso continuarn los programaspreventivos y la vigilancia mediante la aplicacin de herramientas detamizaje y el examen mdico peridico.

El diagnstico de DLI y dolor radicular es eminentemente clnico y no requiereestudios de radiologa o de laboratorio en las 4 a 6 primeras semanas deevolucin. El diagnstico de DLI y ED se realiza mediante una completahistoria clnica y evaluacin mdica sistemtica, descartando signos dealarma. Si estos no existen, el cuadro puede catalogarse como DLI.

Las herramientas de ayuda diagnstica disponibles (radiografas, TAC, RM,electromiografa, laboratorio clnico) solamente se indican ante la presencia

de signos de alarma.El tratamiento integral del DLI y ED, se compone de informar al pacienteque esta es una entidad autolimitada y que no implica enfermedad olesin orgnica grave subyacente y educacin especfica en cuanto a lascaractersticas clnicas y el control de riesgos relacionados. Ciclos cortos deanalgsicos antiinflamatorios no esteroideos, intercalados con tratamientoscon analgsicos tipo acetaminofn, en los casos en los que el dolor que nosea tolerable o que no ha respondido a otros medios teraputicos.

No es recomendable el reposo en cama en DLI que no genere limitacinfuncional importante. Se recomienda promover la actividad de la vida

diaria segn tolerancia del afectado, como un medio eficaz de tratamiento,incluidos los casos de dolor lumbar por ED sin indicaciones quirrgicas.

La ciruga no est indicada como tratamiento en el DLI, ni es recomendablela aplicacin de traccin como tratamiento del DLI o la hernia de disco.

El paciente puede beneficiarse del manejo en las escuelas de espalda que secentren en el fomento del manejo activo, pero no se recomiendan aquellascentradas exclusiva o esencialmente en conceptos de higiene postural.

Se recomienda el mantenimiento de mxima actividad fsica diaria posibleacorde con la capacidad funcional, incluyendo el trabajo, puesto quese reduce la intensidad del dolor y disminuye los tiempos de limitacin

funcional. Una vez controlados los sntomas agudos, est indicada larealizacin frecuente de ejercicios aerbicos de bajo impacto con el fin demantener una buena condicin fsica y prevenir recidivas.

Validacin.

El proceso de validacin de la gua comprendi la revisin por pares externos y dosreuniones de discusin pblica. Con 10 das de anticipacin a las dos (2) reunionesde discusin pblica de la gua, llevadas a cabo en Bogot, se remitieron cada unade las versiones preliminares de la GATISO DLI-ED junto con el instrumento para


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su evaluacin, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociacionesy sociedades cientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto dela gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresasy profesionales independientes. Las observaciones de los participantes fueron

analizadas, discutidas y definida su inclusin en la gua por el grupo de trabajoy la interventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieronal proceso metodolgico descrito anteriormente.

Patrocinio.

Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondo de Riesgos Profesionalesdel Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte delMinisterio fue el Dr. Francisco Jos Tafur Sacipa.


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Los conflictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que est afiliado tienenrelaciones econmicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexisten independientemente de que el individuo en cuestin crea que las mencionadas relaciones puedenafectar o no su juicio. Estos conflictos son inevitables en la prctica y rara vez descalifican a un autor paraparticipar en el desarrollo de un trabajo como el de la presente Gua, por lo que no se aspira a eliminarlos,pero se considera que es importante advertir a los lectores sobre cualquier conflicto potencial.

En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua se les pidi hacer explcitastodas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de inters mediante el diligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en elsiguiente cuadro

Cuadro 1AUTORES Y ASESORES a b c d e f gMara Clemencia Rueda x x x x x

Nelly Patricia Martnez x x x x

Martha Elena Torres Ayala

Bertha Eugenia Polo Alvarado

Adriana Camacho Herrera

scar Nieto Zapata

Jorge Humberto Meja. x x x

Juan Manuel Lozano.

Carlos Gmez Restrepo

Mauricio Torres Ayala

Roco Gordillo

En la tabla anterior se marca con X las respuestas afirmativas que cada uno de los autores declar comoposible conflicto de intereses.

a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye pacientes con lapatologa o sitios de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de la Gua.

b. Tengo publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora en curso, en el campo delobjeto de la presente Gua (con independencia del origen de su financiacin).

c. En los ltimos cinco aos he aceptado financiacin o patrocinio de una organizacin que se puedabeneficiar de los resultados de esta Gua.

Conflictos de inters


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d. En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se pueda beneficiar de losresultados de esta Gua.

e. Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puede beneficiar de los resultados deesta Gua.

f. Es autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de la Gua.

g. En consecuencia, declara que tiene un conflicto de inters potencial.


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En los pases industrializados el dolor lumbar es considerado un problema de saludpblica de primera lnea y en el lugar de trabajo ha sido catalogado como uno delos desastres de los siglos XX y XXI. Es conocido que esta enfermedad se presenta enalgn momento de la vida en el 80% de la poblacin, y su reporte es tan antiguocomo el desarrollo de las sociedades, tal como se refleja en el dato que el primer casode dolor lumbar en el lugar de trabajo fue registrado durante la construccin de laspirmides de Egipto, en 2780 AC (Brand 1987). En Estados Unidos aproximadamenteel 90% de los adultos han experimentado dolor lumbar una vez en su vida y el 50%de las personas que trabajan ha presentado un episodio de dolor lumbar cada ao.Se describe que del 13% al 19% de la poblacin masculina en edades entre 15 y 59

aos, que vive actualmente en la subregin de las Amricas, a la cual perteneceColombia, estn altamente expuestos al conjunto de factores de riesgo derivadosde la carga fsica, descritos como asociados al sndrome doloroso lumbar. Esteporcentaje es de 3 a 6% para mujeres de la mencionada regin.

El Bureau de Estadsticas del Trabajo de los Estados Unidos (BLS) refiere que delas alteraciones relacionadas con trauma por trabajo repetitivo, el dolor lumbarcorrespondi al 40% de los casos durante los aos 80 en dicho pas. En 1993 fueel responsable del 27% de las lesiones ocupacionales que originaron ausentismolaboral. Se calcula que se perdieron un milln de das de trabajo cada ao porausencias relacionadas con el dolor lumbar, siendo esta la causa ms frecuente de

solicitudes de compensacin econmica laboral. Adicionalmente, diversos autoresestiman que en un da cualquiera este evento afectar entre el 12% al 22% de lapoblacin y que dicha magnitud aumentar hasta el 35% si se evaluara un periodode tiempo de un mes.

Hasheim y cols. han calculado que la incidencia anual del dolor lumbar es del 1 al 2%y un tercio de los trabajadores en Amrica estn expuestos a actividades laboralesque pueden aumentar significativamente el riesgo de desarrollar o agravar estecuadro. En la Tabla 1 se muestran la incidencia y la prevalencia acumulada deldolor lumbar en toda la vida, basadas en los resultados de varios estudios.

Introduccin


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Tabla 1.

Prevalencia e incidencia acumulada del dolor lumbar en toda la vida, en varios estudios.

Estudio: Autor (ao) Incidenciatoda la vida

(%)

Prevalencia (%) Grupo estudiado Comentario

Puntual Periodo N Edad Sexo

Biering Sorensen (1982)

Hirsch et al. (1969)

Hult (1954)

Frymoyer et al (1983)

Nagi et al (1973)

Svensson & Andersson (1988 ; 1982)

Valkendurg & Haanen (1982)

Magora & Taustein (1969)

Gyntelberg (1974)w

62.6

48.8

60.0

69.9

-

61

67

51.4

57.8

12.0

-

-

-

18.0

-

-

22.2

30.2

-

-

-

-

-

31.0

35.0

-

25

449

692

1193

1221

1135

716

1640

3091

3493

30-60

15-72

25-59

28-55

18-64

40-47

38-64

20-20-

40-59

M

F

M

M

MF

M

F

M

F

Industrial

Periodo = 1 mes

Periodo = 1 ao

Fuente: Pope, Andersson, Frymoyer y Chaffin 1991

Debe tenerse en cuenta que en las ltimas dcadas el incremento de la discapacidaden la poblacin mundial ha sido alarmante; especficamente, el nmero dereclamaciones asociadas con dolor lumbar en el periodo de 1960 a 1980 creci14 veces ms que la poblacin. Fordyce (1985) en Inglaterra mostr que en elprograma de discapacidad por seguridad social desde 1957 hasta mediados de1970, las reclamaciones por todas las causas se incrementaron en un promediode 347%, con un asombroso crecimiento de 2.680% para las relacionadas con eldolor lumbar. Este mismo fenmeno se ha reportado en otros continentes. Msde 5 millones de americanos estn discapacitados por dolor lumbar y la mitad deestos individuos presentan esta condicin de manera permanente.

Grazier (1984), estima que los costos directos e indirectos por dolor lumbar en EEUUfueron de 14 billones de dlares en 1984. Para 1990 excedieron los 50 billones dedlares. Aunque existen diferencias en los datos reportados, lo que se puede afirmarcon certeza es que el dolor lumbar como discapacidad, corresponde a casi el 80%del total de las indemnizaciones de origen laboral.

En Canad, Finlandia y Estados Unidos se informa que los trastornos msculoesquelticos de los cuales el sndrome doloroso lumbar es particularmenterelevante son el principal grupo de enfermedades que generan incapacidad.

Tomando como definicin de dolor lumbar el trastorno msculo esqueltico notraumtico que afecta la parte baja de la espalda (incluyendo los problemas de disco ycitica, pero excluyendo los problemas de columna cervical) y en consideracin a queno todos los casos de sndrome doloroso lumbar estn relacionados con el trabajo, seha estimado que en el mundo, 37 de cada 100 episodios de dolor en la regin lumbarson atribuidos a la ocupacin (Punnet et al, 2005). Sin embargo, esta fraccin varasegn se trate de hombres (41%) o mujeres (23%). Se explica la mayor proporcinde hombres, porque estos se ocupan en actividades donde se presenta con mayorfrecuencia la exposicin a levantamiento de cargas y vibracin del cuerpo entero. Nohay diferencias por grupos de edad en cada sexo de esta fraccin atribuible.


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Tambin se calcula que en el mundo para el ao 2000 los efectos de la exposicincombinada a los agentes causantes de carga fsica, da cuenta de 818.000 aos devida saludables perdidos, siendo de nuevo 50% ms altos los aos perdidos por loshombres que por las mujeres.

La carga de pesos, como los movimientos frecuentes de tronco y la exposicin avibracin han sido aceptados como factores de riesgo relacionados con el dolor lumbaren el trabajo. La literatura muestra una relacin contradictoria entre las demandasfsicas del trabajo y el dolor lumbar, bsicamente porque los trabajadores sedentariostambin lo sufren. Sin embargo, varios de los estudios son ms consistentes endemostrar que el cuadro clnico se presenta ms comnmente en trabajo relacionadocon manejo de cargas, especialmente cuando se toman del piso.

Los efectos dorsolumbares de la manipulacin manual de cargas van desdemolestias ligeras hasta la existencia de una incapacidad permanente. Se trata deun problema del que se deriva un elevado costo social y econmico en trminos de

incapacidades, prdidas de jornada de trabajo y gasto resultante de prestacionesasistenciales, pruebas complementarias y tratamientos. De tal forma que estosefectos dorsolumbares han llegado a ser considerados como uno de los puntos deactuacin ms importantes en la prevencin en el quehacer de la salud ocupacionaly especficamente de la ergonoma.

En Colombia, tanto el dolor lumbar como la ED se han encontrado entre las 10primeras causas de diagnstico de EP reportadas por las EPS. En el 2001 el dolor lumbarrepresent el 12% de los diagnsticos (segundo lugar), en el 2003 el 22% y en el 2004 el15%. Por su parte, la hernia de disco ocup el quinto lugar en el 2002 con el 3% de loscasos diagnosticados y subi al tercer puesto con el 9% en el 2004 (Tafur, 2001, 2006).

Desde el punto de vista legal, el pas cuenta con varias normas relacionadas con laslesiones osteo-musculares. El Captulo I del Ttulo X de la Resolucin 2400 de 1979trata en detalle todo lo relacionado con el manejo de cargas, incluyendo los valoreslmite para el levantamiento de las mismas. Teniendo en cuenta la orientacinpreventiva de esta gua, como se contempla en la Resolucin 1016 de 1989, la ideaes dar los parmetros que permitan la promocin, prevencin y control de la saluddel trabajador, protegindolo de los factores de riesgo ocupacionales, en el sitio detrabajo. As mismo, el Decreto 1832 de 1994 ( Tabla de Enfermedades Profesionales)contempla este grupo de enfermedades en los numerales 31 y 37.

Esta situacin hace necesario que se genere un avance en la prevencin, eldiagnstico precoz, el tratamiento y la rehabilitacin temprana, por lo cual,siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional, se hadesarrollado la presente Gua de Atencin Integral basada en la evidencia, con lacual se espera dar una respuesta eficiente y adecuada a la problemtica planteadaen los prrafos anteriores.

Se trata de una gua de atencin ocupacional integralbasada en la evidencia, esdecir, una gua sobre la toma de decisiones que se le ofrece a los profesionales quetienen relacin con la salud de los trabajadores, sobre acciones especficas en el


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individuo, el agente y el ambiente. Dichas acciones pueden ser de promocin desalud (ej. educacin, hbitos de vida saludable),prevencin primaria(ej. detecciny modificacin de factores de riesgo y otras medidas preventivas), prevencinsecundaria (ej. tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de consultas clnicasde evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin precoz de

tratamiento),prevencin terciaria (ej. determinacin y modificacin de factorespronsticos, rehabilitacin).

Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisiones frente a la prevencin y el manejo del DLI y la ED asociado con lamanipulacin de cargas, con un alcance prescriptivo y se recomiendan cursos deaccin ptimos y eficientes, pero no se definen niveles mnimos de desempeo,ni se formulan programas o polticas. Esta gua tampoco define metodologaso procedimientos especficos para la evaluacin y el control. No pretende ser unmanual de ergonoma, de calificacin de origen o de prdida de capacidad laboral,aunque contempla algunos elementos para estos procesos. Las recomendaciones

pretenden orientar la buena prctica del quehacer de los usuarios de la gua, conbase en la mejor evidencia disponible y no adoptarlas debera tener una justificacinsuficientemente soportada.

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de los profesionalesa quienes va dirigida la Gua, permita mejorar la consistencia y la calidad de laatencin que se les brinda a los trabajadores, as como la eficiencia y efectividad dela utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre la produccin delconocimiento y su utilizacin en la prctica preventiva.


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Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccinprecoz, tratamiento y rehabilitacin) del DLI y la ED relacionados con los factores de riesgo en el lugar de trabajo.

2. Metodologa

2.1. Descripcin del proceso

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua, el cual se capacit y estandarizen la metodologa de medicina basada en la evidencia por parte de los asesores metodolgicos, adscritos ala Unidad de Epidemiologa Clnica (UECB) de la Pontificia Universidad Javeriana. Posteriormente se inici eltrabajo conjunto con el asesor metodolgico designado, para la formulacin de las preguntas y el abordajede la gua. Al concluir la construccin de las preguntas se procedi a la bsqueda de la evidencia cientficaen paralelo con la elaboracin del marco conceptual a travs de un documento llamado estado del arte. Elgrupo de autores se encarg de calificar la evidencia con base en los criterios previamente definidos. Para

los casos en los que la evidencia no fue suficiente se estableci consenso entre el grupo de trabajo, basadosen la experiencia de sus miembros. En ocasiones se procedi a la consulta individual de expertos.

2.2. Descripcin de la estrategia empleada para formularlas preguntas de la gua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en el cual se defini el abordaje delas guas entendidas como guas de atencin integral. Con base en esto y con el acompaamiento de losasesores metodolgicos, se procedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente, el anfitrin y el ambiente (triada epidemiolgica), con base en el modelo de la historia natural dela enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Gua. Una vez

definidas las preguntas, se procedi a buscar la evidencia disponible para cada una de ellas.

2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron estrategias estndar formuladas por los expertos metodolgicos designados por la UECB, ydesarrolladas conjuntamente con los biblioteclogos de la Pontificia Universidad Javeriana.

Se utiliz el motor de bsqueda de OVID (gateway.ut.ovid.com) y se realiz la bsqueda en las siguientesbases de datos: BOOKS@Ovid, Journals@Ovid, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), AmericanCollege of Physicians Journal Club (ACP Journal Club), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE),

1. Objetivo


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2


Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on Line 1966 to date (Ovid MEDLINE(R)) yOvid Index Medicus on Line (Ovid MEDLINE(R)) In-Process & Other Non-Indexed Citations. Adicionalmentese complement la bsqueda utilizando PUBmed y recopilacin de Fuentes a travs de otras estrategias.

Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron documentos

que tenan disponibles, una vez se iba conociendo el resultado de las consultas recin mencionadas.Se decidi trabajar preferentemente con publicaciones en ingls y espaol, pero dependiendo de la relevanciaespecfica de algunas publicaciones se procedi a recuperar y traducir documentos publicados en otros idiomas.

En total se recuperaron 180 publicaciones de artculos y estudios cientficos y tcnicos, sin embargo, paraemitir las recomendaciones se utilizaron 98 publicaciones.

2.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Para llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

Diagrama de flujo 1

Anlisis de artculos

Artculo

Aporta al desenlace1?

Es analtico2?

Determine la potencia del estudio(nivel de evidencia)3

Nivel de evidencia 1 2?

Clasifique el estudio segn el

tipo de evidencia que aporta4

Aplicar el formato que corresponda5

Descartarlo

Dejar para analizar al final,

si no hay mejor evidencia

Dejar para analizar al final,si no hay mejor evidencia

S

S

S

No

No

No

NOTAS1 El desenlace se refiere a la patologa de inters.2 Se consideran estudios analticos aquellos en los cuales se comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables. Ejemplos de estudios

analticos (se enuncian de menor a mayor potencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorizados o experimentales. Si en un estudio de corte transversal(cross sectional) se comparan dos grupos de personas (uno con la caracterstica de inters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.

3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lo determina bsicamente el diseo del estudio. De menor a mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (cross sectional),casos y controles, cohortes, ensayo clnico aleatorizado o experimental. El nivel de evidencia se determina de acuerdo con lo establecido en la gua. (Ver los cuadrosde Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones y Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas).

4 El tipo de evidencia: se refiere a si el artculo aporta evidencia en causalidad o riesgo, diagnstico, intervencin o pronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (pruebas

diagnsticas), aplica el formato del mismo nombre. Para los estudios de pronstico, aplica el formato de igual denominacin.


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2.5. Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por elgrupo para emitir las recomendaciones

El nivel de evidenciaes una calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual seemite una recomendacin. Es necesario hacer nfasis en que lo que se pretende es calificar el conjunto de la

evidencia que se logr reunir para emitir una recomendacin ms que cada uno de los estudios individualesque forman parte de dicha evidencia.

Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel de evidencia y el grado delas recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas todos ellos tienen el mismopropsito. A continuacin se presenta un sistema para calificar el nivel de evidencia y el grado de lasrecomendaciones utilizado para la presente gua, modificado de lo disponible en las siguientes fuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewing and grading the evidence. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpractice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook. http://www.sign.ac.uk/(fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

Para la apreciacin crtica de la literatura se sigui el siguiente procedimiento:

i. Utilizacin del instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica desarrolladopor el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html, adaptado por el grupo de trabajo (ver Apndice 1).1. Evaluacin de validez interna2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio

3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia clnica y ocupacional y la posibilidadde generalizarlos.

ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas relacionadas concada pregunta clave.

iii. Asignacin de los niveles de evidencia al conjunto de la evidencia disponible para una determinadarecomendacin relacionada con cada pregunta clave: calidad y adecuacin del diseo y evaluacinde calidad. Se utiliz la propuesta de gradacin de evidencia que se describe a continuacin.

Cuadro 2

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia1++

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de alta calidad (muy bajaprobabilidad de sesgos)

1+ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien conducidos (bajaprobabilidad de sesgos)

1-ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de sesgos*

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controlesEstudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin, sesgoso azar y una alta probabilidad de una relacin causal


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4


Nivel Tipo de Evidencia

2+Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos oazar y una alta moderada probabilidad de una relacin causal

2-Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgosignificativo de que la relacin no sea causal*

3 Estudios no analticos (i .e., series o reportes de casos)

4 Consenso formal, opiniones de expertos* Los estudios con un nivel de evidencia: - no deberan usarse como base para emitir recomendaciones.

Cuadro 3

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas

Nivel Tipo de Evidencia

1a Revisin sistemtica (con homogeneidad 1) de estudios de nivel 12

1b Estudios de nivel 12

2Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23

Estudios de nivel 23

3Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34

Estudios de nivel 34

4Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica, opiniones con base enfisiologa o investigacin bsica de laboratorio

1: Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que estasvariaciones son menores.

2: Son estudios de nivel 1:Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro),En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.

3: Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron enla decisin usar el estndar de referencia).La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.Estudios de casos y controles.

4: Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3

2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia

y Grado de la RecomendacinLos especialistas clnicos del equipo base de investigacin encargados de cada uno de los tpicos de la guadesarroll las recomendaciones, teniendo en cuenta la evaluacin previa de la evidencia y su experiencia. Cadarecomendacin vena acompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y la evaluacincrtica de la evidencia. Posteriormente, este texto fue revisado por los otros miembros del equipo, quienes seencargaron de retroalimentar el proceso. Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendacionesdefinitivas con su respectivo soporte. Se integr el documento, fue sometido a la revisin individual de cada unode los miembros del equipo y en reunin de trabajo se debatieron y se aclararon inquietudes y conceptos. Una vezconcluido el proceso se pas a evaluacin final por el equipo asesor metodolgico.

Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll la gua teniendo en cuentala fortaleza o confianza que se tiene en que, al seguir la recomendacin, se lograr ms beneficio que daoen los sujetos manejados segn las recomendaciones. Este nivel se refleja en elgrado de la recomendacin,cuya escala se presenta a continuacin:

Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buenaLa evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de inters.En consecuencia, hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan susriesgos o sus costos.


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Grado Criterio

B

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regularLa evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta de interspero hay alguna incer tidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o adefectos menores, oLa evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters

pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. Enconsecuencia, hay razones firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgoso sus costos.

C

La recomendacin (curso de accin) solo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones deexpertos)Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica solo se basa en opiniones deexpertos.

INo se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecer un balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confianza que se tiene alemitir las recomendaciones: si la evidencia es de buena calidad el grupo que elabora la GATISO tiene mayor

confianza en sus recomendaciones.

Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones los posibles beneficios quela aplicacin de esta gua le pueda aportar a los trabajadores y a la productividad del pas, as como lossiguientes criterios referentes a la pertinencia local y a la equidad:

Los depertinencia localincluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminos de recursos para su aplicacin,la aceptabilidad por parte de los usuarios, la poblacin objeto y los posibles conflictos de intereses.

Los de equidadcontemplaron la aplicabilidad de la Gua independientemente de la afiliacin al SSSI, eltamao de la empresa, el desarrollo del programa de salud ocupacional y el tipo de vinculacin laboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios tanto para los empleadores como para lostrabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminucin en la incidencia y enla prevalencia del DLI y la ED. Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de unaestadstica real acerca de la magnitud del problema y al hacer el proceso ms estandarizado, se logrardisminuir tiempo y recursos tanto en la realizacin de los diagnsticos, como en la decisin teraputicade cada caso. Con todos esos aspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgoe incentivando el reintegro laboral temprano, se espera contribuir directamente a reducir los costos porcarga de enfermedad en el SSSI colombiano.

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar las recomendaciones de la gua, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se puedenderivar de la implementacin de esta gua se relacionan directamente con la verificacin de la adherenciaa las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, la implantacin de los mtodos de control, dela evaluacin de los puestos de trabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan yque involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluyesu capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para laintervencin precoz y oportuna y de la aplicacin de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn loscostos del SSSI por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.


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6


2.8. Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debate interno cuyo resultado permitirealizar los primeros ajustes. Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de la gua, utilizandocomo modelo la herramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation).

El proceso de validacin de la gua comprendi: la revisin por pares externos y dos reuniones de discusinpblica de las versiones preliminares, efectuadas en Bogot.

Con varios das de anticipacin a la fecha de las dos reuniones de discusin pblica de la gua que serealizaron, se remitieron cada una de las versiones preliminares de la GATISO DLI-ED junto con el instrumentopara su evaluacin (Apndice 2), a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedadescientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones,centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionales independientes.

En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso de evaluacin de sus contenidosy de su validez aparente.

Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y definida su inclusin en la gua porel grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron al

proceso metodolgico descrito anteriormente (numerales 2.4 a 2.7).

2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua

Una vez sea publicada y ampliamente difundida la versin definitiva de la Gua, debera establecerse unmecanismo de auditora para verificar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, durante eltiempo de vigencia de la Gua (4 aos), en los trminos que establezca el Ministerio de la Proteccin Social.

Igualmente, se requiere establecer el mecanismo de actualizacin de la presente gua, el cual deberainiciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento, utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin delinstrumento de seguimiento y la revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de la ProteccinSocial. Posteriormente estas conclusiones se debern someter a consenso de expertos para establecer lanecesidad y los puntos o aspectos a modificar, o actualizar, con lo que se define la aplicabilidad de la gua.

3. Poblacin usuaria

La Gua est destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas afines, as como a los profesionales

de la salud (mdico del trabajo, mdicos generales o especialistas y otros profesionales que tienen cabidadentro del SSSI) con el fin de brindar herramientas basadas en la evidencia para la atencin integral del DLI,asociado con la manipulacin manual de cargas y otros factores de riesgo en los lugares de trabajo.

4. Poblacin objeto

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora afiliada o no al SSSI y quien, en virtud dela actividad desempeada, puede encontrarse a riesgo de desarrollar DLI o ED, asociadas con la exposicinlaboral a los factores de riesgo asociados con la enfermedad.


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5.1. Vigilancia para DLI relacionado con el trabajo.

Diagrama de Flujo 2

Vigilancia de DLI

5. Resumen esquemtico de las recomendaciones

Reconocimiento de situaciones de trabajo,Revisin de registros, tamizaje de sntomas

INICIO

Fin

Diseo o rediseo delsistema de trabajo

Se control elriesgo?

Inspeccin delpuesto de trabajoEvaluacinMdica

Problemas en elsistema de trabajo?

DLI relacionadocon el trabajo?

Manejo MD Manejo MD

Registro del Caso

Sntomas deDLI?

Vigilancia,promocin yprevencin

Factores de riesgopara DLI?

Vigilancia,promocin yprevencin

Finaliza proceso deintervencin

Evaluacin eintervencinergonmica

Mejoraron lossntomas?

Cierre Caso

SS

No No

NoNo

SS

S

Soluciones obvias?

No

No

S

NoS

S


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5.2. Abordaje del caso de DLI.

Diagrama de flujo 3

Abordaje del caso de DLI.

Historia Clnica Ocupacional y examen fsico especfico:OM y Neurolgico

DLI < 6 semanas

Reintegro laboralprogresivo.

Programa preventivo

Requiere intervencin paramanejo de sintomatologa?

Evidencia de enfermedadno espinal

Actividades de prevencinModificacin de condiciones individuales de riesgo

Promocin de actividad fsica

Control de sntomas?

Sntomas de alarma(Apndice 4)?

Informacin,educacin sobre DLI

Evaluacin deenfermedad seria

SSi

S

VerFlujo 4

No

No

Si

Consultaespecializada

Manejo mdico (MD)y Rehabilitacin (RHB)

S

S

Cambio del cuadro

clnico?

No

2

Revisar Historia Clnicay exAmen fsico

S

InformacinMantener actividad fsica

Reintegro con restriccionesIniciar fisioterapia orientada a acondicionamiento

Signos de alarma 1

Recurrencia de los sntomas? No 2

Evaluacin especializada y con paraclnicosPrograma de RHB para reintegro

Tolerancia a la actividad antes de 6 sem.?

1

S

No

S

No

No

S


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5.3. Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI.

Diagrama de flujo 4

Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI.

Evaluacin de las actividades laboralesy sus factores de riesgo

Paciente con DLI

S

Interrogatorio acercade actividades extraocupacionales

Las actividades implicanriesgo de DLI?

Existen factores de riesgo asociadoscon el incremento de riesgo de DLI?

Se logr controlar el riesgo?

Modificacin de la condicinde riesgo especfica

para el caso

PrevencinEstilos de vida saludable

Asesora y verificacin delcontrol de los factores de

riesgo extraocupacionales

Reintegro paulatino conrestriccin o reubicacin

Reintegro paulatinodel trabajador

Ver Flujo 2Intervencin

No S No

S No


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0


El dolor lumbar hace parte de los desrdenes msculo-esquelticos relacionados con el trabajo que

incluyen alteraciones de msculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes de atrapamientos nerviosos,alteraciones articulares y neurovasculares. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo incluye dentro delgrupo de desrdenes relacionados con el trabajo, porque ellos pueden ser causados tanto por exposicionesocupacionales como por exposiciones no ocupacionales.

Las causas de dolor lumbar pueden estar relacionadas de forma variable con las estructuras musculares,ligamentarias u seas de la columna vertebral. El crecimiento seo degenerativo, cambios en el disco osu herniacin pueden conducir a compresin radicular o medular y compromiso citico o neurolgico. Eldolor puede deberse a procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales o traumticos (fracturas). Condicionesreumatolgicas variadas, enfermedades colgenas vasculares, deformidades posturales y defectos genticospueden afectar la estructura, funcin y originar sintomatologa de la columna vertebral. La etiologa exacta

se desconoce en ms de la mitad de los casos (Freymoyer, 1988).

La lumbalgia inespecficao dolor lumbar inespecfico(CIE 10: M54) se define como la sensacin dedolor o molestia localizada entre el lmite inferior de las costillas y el lmite inferior de los glteos, cuyaintensidad vara en funcin de las posturas y la actividad fsica. Suele acompaarse de limitacin dolorosadel movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnstico de lumbalgia inespecficaimplica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistmicas (como espondilitis oafecciones infecciosas o vasculares, neurolgicas, metablicas, endocrinas o neoplsicas) y que no existecompresin radicular demostrada ni indicacin de tratamiento quirrgico. La duracin promedio de losepisodios sintomticos es de cuatro semanas con o sin tratamiento mdico.

De acuerdo con las guas de prctica clnica basadas en la evidencia de Dolor Lumbar realizadas por el ISSy ASCOFAME (2000), la ED (CIE 10: M51) puede definirse como:

Protrusin discal cuando el anillo est intacto, pero se encuentra engrosado o abultado.

Extrusin discalcuando el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo delligamento longitudinal posterior o aun romperlo.

Disco secuestradocuando el material nuclear ha roto su contencin en el anillo y el ligamento y losfragmentos libres entran en contacto con la raz nerviosa.

La hernia del ncleo pulposo ocurre en un 90% en los espacios L5-S1 o L4-L5. Se presenta como dolorlumbar agudo o quemante, que puede irradiarse al miembro inferior cuando existe compromiso radicular.

6. Marco conceptual


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El dolor aumenta con la flexin, la sedestacin o el aumento de la presin abdominal y disminuye con labipedestacin no prolongada y la marcha.

Algunas ocupaciones se han relacionado con un riesgo mayor a presentar dolor lumbar como se muestraen la Tabla 2.

Tabla 2.

Ejemplos de ocupaciones con alto riesgo de desrdenes de la espalda baja

Ocupacin TipoOperadores de vehculos Conductores de buses y camiones, ingenieros de suelos

Vehculos de minera

Trabajadores de trenes, operadores de trenes subterrneos

Constructores Trabajadores y manipuladores de materiales

Trabajadores de servicios Servicios de limpieza y construccin

Recolectores de basuras

Trabajadores de mantenimiento

Cuidadores de salud/enfermerasAgricultura, industria pesquera Trabajadores de fincas, campo

Comercio Mecnicos, reparacin de maquinaria pesada, operadores de maquinariaFuente: Johanning E (2000).

De acuerdo con varios autores y el National Research Council y el Institute of Medicine (1999), el dolorlumbar, al igual que los dems desrdenes msculo-esquelticos (DME) ms comunes, no puede explicarseexclusivamente por los factores de riesgo en el trabajo. El dolor lumbar es considerado una entidadmultifactorial y la controversia se centra en la importancia relativa de los variados factores individuales ydel trabajo en el desarrollo de los DME (NIOSH Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors, 1997). Engeneral se consideran cuatro grandes grupos de riesgo (Ayoub y Wittels, 1989):

Los factores ligados a las condiciones de trabajo (carga fsica)

Los factores organizacionales y psicolaborales

Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y los sistemas de trabajo(temperatura, vibracin, entre otros).

Los factores individuales (capacidad funcional del trabajador, hbitos, antecedentes, aspectospsicolgicos, etc.).

La manipulacin manual de cargas es una de las actividades laborales ms comunes que da lugar a lesionesmsculoesquelticas, especialmente dorso-lumbares. Sus efectos van desde molestias ligeras hasta laexistencia de una incapacidad permanente. El levantamiento y transporte manual de cargas conllevanla realizacin de esfuerzos intensos, que provocan desgarros y deterioro progresivo de los discos y de lasarticulaciones intervertebrales (Instituto de Ergonoma MAPFRE, 2001).

De acuerdo con Serrano y Sobrino, se denomina carga a cualquier objeto animado o inanimado que secaracterice por un peso, una forma, un tamao y un agarre. Incluye personas, animales y materiales querequieran el esfuerzo humano para moverlos o colocarlos en su posicin determinada.

La manipulacin manualde cargas es cualquier actividad en la que se necesite ejercer el uso de fuerza porparte de una o varias personas, mediante las manos o el cuerpo, con el objeto de elevar, bajar, transportaro agarrar cualquier carga.


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La carga fsica de trabajo se define como el conjunto de requerimientos fsicos a los que est sometido eltrabajador durante la jornada laboral. Se basa en el trabajo muscular esttico y dinmico. La carga estticaviene determinada por las posturas, mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzomuscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundacin MAPFRE, 1998).

Se define el trabajo estticocomo aquel en el que la contraccin muscular es continua y mantenida. Porel contrario, en eltrabajo dinmico, se suceden contracciones y relajaciones de corta duracin.

Laposturase define como la relacin de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio (Keyserling, 1999).

Lafuerzase refiere a la tensin producida en los msculos por el esfuerzo requerido para el desempeo de una tarea.

Existe riesgo derivado de la fuerza cuando:

Se superan las capacidades del individuo.

Se realiza el esfuerzo en carga esttica

Se realiza el esfuerzo en forma repetida.

Los tiempos de descanso son insuficientes.

El movimientoes la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sussegmentos en el espacio.

Factores de riesgo asociados con la aparicin del DLI

De acuerdo con la revisin sistemtica de NIOSH (1997), los factores de riesgo ocupacional para los queexiste evidencia, de diferentes niveles, acerca de su asociacin con la aparicin del DLI, son los siguientes:

Trabajo fsico pesado

Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columnaMovimientos de flexin y rotacin de tronco

Exposicin a vibracin del cuerpo entero

Posturas estticas

Factores psicosociales y de organizacin del trabajo

NIOSH concluye que el dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con factores ycaractersticas tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas ltimas pueden incluirfactores demogrficos, actividades de ocio, historial de alteraciones en la espalda y caractersticasestructurales de la misma.

Adicionalmente, NIOSH haba concluido en 1981 que las lesiones originadas por la manipulacin manualde cargas estaban relacionadas con el peso y el volumen del objeto, el lugar donde se inicia y termina ellevantamiento y la frecuencia de los levantamientos. Mencion que los factores de riesgo se asocian conciertas caractersticas propias de la manipulacin de la carga, as:

Caractersticas de la cargaEs demasiado pesada o grande.

Es voluminosa o difcil de sujetar.

Est en equilibrio inestable o su contenido corre el riesgo de desplazarse.


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Est colocada de tal modo que debe sostenerse o manipularse a distancia del tronco con torsin-inclinacin del mismo.

La carga, debido a su aspecto exterior o a su consistencia, puede ocasionar lesiones al trabajador, enparticular en caso de golpe.

Caractersticas de la tareaEsfuerzos fsicos demasiado frecuentes o prolongados en los que intervenga en particular la columnavertebral.

Periodo insuficiente de reposo fisiolgico o de recuperacin.

Distancias demasiado grandes de elevacin, descenso o transporte.

Ritmo impuesto por un proceso que el trabajador no puede modular.

Caractersticas individualesLa falta de aptitud fsica para realizar la tarea.

La inadecuacin de las ropas, el calzado u otros efectos personales.

La insuficiencia o inadaptacin de los conocimientos o de la formacin.La existencia previa de patologa dorso lumbar.

Caractersticas del entornoEl espacio libre, especialmente vertical, resulta insuficiente para el ejercicio de la actividad.

El suelo es irregular y puede dar lugar a tropiezos o es resbaladizo para el calzado que lleva eltrabajador.

La situacin o el medio de trabajo no permite al trabajador la manipulacin manual de cargas a unaaltura segura y en una postura correcta.

El suelo o el plano de trabajo presentan desniveles que implican la manipulacin de la carga en niveles

diferentes.El suelo o el punto de apoyo es inestable.

La temperatura, humedad o circulacin del aire son inadecuados.

La iluminacin es inadecuada.

Existe exposicin a vibraciones.

La manipulacin de cargas y la frecuencia con la que se realiza se han relacionado con prolapsos del discointervertebral (ED). Sin embargo, desde el punto de vista mdico es conocido que esta patologa puede estarpresente antes del evento traumtico. Tambin se relaciona con la enfermedad degenerativa, que puede ser partedel cambio con la edad, aunque este tipo de estrs mecnico se ha relacionado con oficios donde la manipulacin

de cargas es muy frecuentemente calificada como trabajo pesado. Steven et l. (1997) reportan la imposibilidadclnica para diferenciar qu depende de la edad y cunto depende de la actividad mecnica realizada.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la gnesis del dolor lumbar, sedescriben la organizacin temporal del trabajo ( jornadas, turnos, descansos), tipo de proceso (automatizado,en cadena, ritmos individuales, entre otros), caractersticas de las actividades, costo cognitivo (toma dedecisiones, atencin, memoria, monotona, entre otros), estrs, bajo soporte social, jerarqua en el trabajo einsatisfaccin en el trabajo. Sin embargo, estos factores son difciles de objetivizar y su estudio se fundamentaen reportes y percepciones individuales. Varios autores anotan que se relacionan principalmente conausentismo y recurrencias ms que con la incidencia ( Tubach, 2002).


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Se ha considerado que existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en ocasionesgenerar DLI o ED tales como la edad, el gnero, el hbito de fumar y la condicin fsica.

En muchos pacientes el envejecimiento fisiolgico de los elementos espinales (vrtebras, discos y ligamentos)es una fuente potencial de problemas. Este proceso de envejecimiento natural puede ser acelerado e influido

por factores externos presentes en el ambiente de trabajo. El entendimiento de la relacin exacta entre elmetabolismo y la degeneracin discal con factores estresores exgenos, aun es limitado. Wickstrom en1978 demostr radiolgicamente que los sujetos sometidos a factores de riesgo por carga fsica mostrabancambios degenerativos prematuramente, hasta 10 aos antes.

Al verificar la relacin del dolor lumbar con la edad, se encuentra que su prevalencia es mayor entre los 35 y55 aos de edad. Algunos autores reportan mayor prevalencia con la edad, pero anotan que este fenmenopuede ser debido a mayor tiempo de exposicin a medida que transcurre la vida laboral. Sin embargo,algunos estudios indican que la recurrencia de los cuadros y el ausentismo por dolor lumbar se puedenrelacionar con la edad (Wasiak, 2004).

Otros aspectos considerados son el gnero, los factores genticos y la historia familiar, el peso corporal, elhbito de fumar, los estilos de vida, el estatus socioeconmico, los aspectos psicolgicos como ansiedad yestrs, las patologas sistmicas y congnitas, los antecedentes de dolor lumbar y las secuelas de trauma.


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7.1. Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos

7.1.1. Cules son las principales caractersticas de los factores de riesgo

ocupacional causantes de DLI?

Recomendacin

7. Recomendaciones

Los factores de riesgo ocupacionales que han demostrado estar asociados con la aparicin de los DLIson los siguientes:

Trabajo fsico pesado

Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna

Movimientos de flexin y rotacin de tronco

Exposicin a vibracin del cuerpo entero

Posturas estticas

Factores psicosociales y de organizacin del trabajo

Nivel de evidencia

Existe evidencia de que el trabajo fsico pesado se asocia con mayor

frecuencia de dolor lumbar inespecfico en poblacin trabajadora.Nivel 2+

Existe evidencia de que el levantamiento de cargas y postura forzada de columna se asocia con mayorfrecuencia de dolor lumbar inespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel 2+

Existe evidencia de que los movimientos de flexin y rotacin del tronco se asocian con mayor frecuencia dedolor lumbar inespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel 2+

Existe evidencia de que la exposicin a vibracin de cuerpo entero se asocia con mayor frecuencia de dolorlumbar inespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel 2+

Existe evidencia dbil de que las posturas estticas se asocian con mayor frecuencia de dolor lumbarinespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel 2+

Existe evidencia de que los factores psicosociales y la organizacin del trabajo se asocian con mayorfrecuencia de dolor lumbar inespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel 4

Grado de la recomendacin

B:para todos los factores excepto los psicosociales

C:para factores psicosociales.


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Resumen crtico de la evidencia

La evidencia epidemiolgica se basa en la revisin sistemtica de NIOSH que tom 40 artculos paraestudio de la relacin entre el dolor lumbar y los seis factores de riesgo ocupacionales mencionados en larecomendacin, que actan en forma combinada. Para la evaluacin de estos artculos se utilizaron lossiguientes criterios:

Indicador de riesgo (riesgo relativo, intervalo de confianza o probabilidad)

Tasa de participacin por encima del 70%.

Contenido de exmenes fsicos.

Tipo de estudio (ciego o doblemente ciego) frente a los valores del estudio y/o a los estados de exposicin

18 estudios hacen mencin de la relacin entre dolor lumbar y trabajo fsico pesado. Sin embargo, ningunode ellos tuvo un criterio de evaluacin completo. Un 78% tuvo tasas de participacin aceptables, pero solotres definieron resultados de salud usando criterios de sntomas y evaluaciones mdicas y 2 evaluaronexposiciones independientes al reporte mismo.

Las exposiciones fueron evaluadas subjetivamente y en algunos casos los esquemas de clasificacin fueronpobres. Esta limitacin en la revisin de NIOSH pudo deberse a una clasificacin mixta en el estatus deexposicin, lo que caus una variacin en los estimados del riesgo que no fueron diferenciales.

Existe fuerte evidencia de que el dolor lumbar est asociado con el levantamiento de cargas relacionado con eltrabajo y las posturas forzadas de columna. De los 18 estudios que examinaron ese tpico, solo un estudio de casosy controles, complet los 4 criterios de evaluacin. La mayora (un 66%) tuvo tasas de participacin adecuada; 4definieron resultados utilizando sntomas y criterio de exmenes mdicos, 7 estudiaron el uso de evaluaciones deexposicin que incluyeron observacin o medicin directa; 9 obtuvieron la informacin de la exposicin por unreporte propio de cuestionario o entrevista y slo 2 mencionaron el cargo para caracterizar la exposicin.

De igual forma, este estudio evidenci de manera consistente que el dolor lumbar est asociado con lasposturas forzadas en el trabajo. Se encontr un incremento del riesgo del dolor lumbar en el trabajo porencima de tres en el riesgo estimado y en las relaciones dosis respuesta entre exposicin y resultados.

12 estudios examinaron la relacin entre el dolor lumbar y la flexin y rotacin de tronco. La mayora (9)tambin examinaron los efectos del levantamiento de carga en el trabajo. Las tasas de participacin fueronadecuadas para el 83% de las 12 invest

Dolor Lumbar Inespecifico y Enfermedad Discal - Guia de Atencion Integral en Salud Ocupacional

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