F.Voillet DESC Réanimation Médicale Nice 2007
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F.Voillet
DESC Réanimation Médicale
Nice 2007
Introduction
Complications pulmonaires chez 30 à 60% des transplantés médullaires
Incidence chez greffés autologues < allogéniques
Apparition de nouvelles complications pulmonaires (patients plus agés, changement d’antibioprophylaxie, nouveaux antiviraux et antifongiques)
Introduction
Complications infectieuses et non infectieuses:
1995: 1 ou plusieurs complications identifiées chez 56 transplantés à l’autopsie
Pneumocystose survient chez 18% des immunodéprimés non SIDA
Non infectieuse:• Dommage Alvéolaires Diffus (DAD) = jusqu’à 50%
des cas (autopsie)• Pneumonie Idiopathique, Bronchiolite Oblitérante,
Maladie veino-occlusive pulmonaire
But de l’étude
Description des lésions pulmonaires retrouvées à l’autopsie des patients
transplantés médullaires (autologue et allogénique)
Matériel et Méthodes
Etude de cohorteCentre Médical Mayo (Rochester,
Minnesota)Critère d’inclusion: tout transplanté
médullaire d’Août 1996 à Mai 2003Critères de non inclusion:
Mineur Décès hors de l’Hôpital Absence de consentement
Matériel et Méthodes
Critères diagnostiques de Pneumonie Bactérienne Apparition ou aggravation d’infiltrats
radiologiques Culture d’un prélèvement respiratoire positif + 2 des facteurs suivants:
• Température >38,5°C ou <35°C• GB > 10.000 ou < 3.000• Expectoration purulente ou changement
d’aspect
Matériel et Méthodes
Critères diagnostiques: de Pneumocystose: P Carinii au direct
ou IFD d’Aspergillose pulmonaire: preuve
histopathologique ou présence d ’aspergillus dans un prélèvement et contexte clinico-radiologique compatible
de Pneumonie à CMV : culture cellulaire ou inclusion à l’examen anapath
Matériel et Méthodes
Critères diagnostiques d’Hémorragie Alvéolaire Diffuse (DAH): Atteinte alvéolaire diffuse (infiltrats
multilobaires, signes de pneumonie, augmentation du gradient alveolo-capillaire en O2)
Exclusion d’une cause infectieuse (cyto, anapath, microbio ou viro)
LBA devenant progressivement hémorragique ou montrant des sidérophages >20%
Résultats
1470 patients transplantés en 7 ans
636 décèsTaux d’autopsie:
28,2% greffe allogénique 8,9% greffe autologue
71 autopsies
Résultats
Médiane de survenue du décès = 1,3 mois (IQR 0,78 à 6,21)
Causes de décès: (diagnostic antémortem) Respiratoire: 37 pts (52%) Sepsis: 10 pts (14%) Cardiaque: 9 pts (13%) Hémorragie, insuffisance
hépatocellulaire, décompensation de pathologie chronique, DMV, défaillance neurologique: 3 pts (4%)
Résultats
Causes respiratoires: DAD: 22 pts
• Infection: 8 pts • Aspiration: 1 pt• Inconnu: 13
Pneumonie: 6 pts Aspergillose: 4 pts Embolie pulmonaire: 2 pts Œdème pulmonaire hémorragique: 1
pt Hémorragies des VAS: 1 pt BO: 1 pt
Résultats
A l’autopsie: Les complications respiratoires
touchent 63 patients sur 71 (89%)
Résultats
Complications Respiratoires Autopsie Antémortem Délai (mois) après TM Médiane (IQR)
Infectieuses
Bronchopneumonie bactérienne 13 (18) 8 1.3 (0.79-4.50)
Aspergillose 11 (15) 4 0.84 (0.78 – 3.61)
Cytomégalovirus 2 (3) 1 8.55
Candidose pulmonaire 1 (1) 0 16.50
Non Infectieuses
DAD 35 (49) 12 1.80 (0.90-5.08)
Hémorragie alvéolaire 10 (14) 1 3.32 (0.70 – 7.70)
Amylose 9 (13) 0 0.84 (0.40 – 1.15)
Embolie Pulmonaire 5 (7) 0 0.82 (0.37 – 1.75)
Leucémie/lymphome 4 (6) 0 5.75 (3.40 – 9.15)
BO 2 (3) 0 28.55
Protéinosis Alvéolaire Pulmonaire 1 (1) 0 17.90
BOOP 1 (1) 0 11.80
Pneumonie aigue organisée 1 (1) 0 1.86
Pneumonie d’aspiration 1 (1) 1 2.20
/96 /69
/27 /13
/69 /56
RésultatsComplications pulmonaire selon le type de
greffe
Résultats
Facteurs de risque de DAD:Tabac
21 fumeurs/33 atteint de DAD (64%) Contre 14 non fumeurs/38 (37%
p=0,024)TBI
23 des 34 atteints de DAD ont reçu une TBI (66%)
Contre 14 des 36 sans DAD (39% p=0,024)
Résultats
Facteurs de risque de DAD:Neutropénie
7 des 25 neutropéniques avec DAD (28%)
Contre 28 des 46 non neutropénique (61% p=0,008)
Résultats
Associations aux lésions de DAD
30%
Résultats
Facteurs de risque d’hémorragie alvéolaire:
Tabagisme et neutropénie non associé
Associations à d’autres pathologies: aucune: 8/10 (80%) = DAH Bronchopneumonie bactérienne et
Aspergillose pulmonaire 2/10 (20%)
Résultats
Facteurs de risque d’Aspergillose Pulmonaire: Tabagisme et neutropénie non associé
10 pts/16 (63%) traités pour suspicion d’AP
n’avaient pas d’AP à l’autopsie !5 pts/11 (45%) avec AP à l’autopsie
n’étaient pas traités !
Résultats
Pneumonie à CMV: 7 pts traités sans CMV à la biopsie 0 pt traité/2 avec CMV à la biopsie
Bronchopneumonie Bactérienne (BPB) 22 pts/29 traités (76%) n’avaient pas de
BPB à l’autopsie 7 pts traités/13 (54%) pts avec BPB à
l’autopsie
Résultats
Hémorragie alvéolaire diffuse 12 pts /13 traités par CTC (92%)
n’avaient pas de DAH à l’autopsie 1 pt traité par CTC/8 (13%) avec DAH
à l’autopsie
Discussion
89% de complications respiratoires1 majorité non diagnostiquée avant
le décèsPneumonie bactérienne et
aspergillose = complications infectieuses les plus fréquentes
DAD et DAH = complications non infectieuse fréquentes
Discussion
Chandrasekar et al. : Complications respiratoires = 22/56
autopsies (39%) 11/22 pts avec ≥ 2 infections
> 90% de greffe autologue dans le centre contre 45% dans l’étude
Complications autant fréquente dans le groupe autologue et allogénique
Discussion
2 cas de pneumonie à CMV et 0 PCP (prophylaxie, trt préemptif)
Nécessité d’une meilleur prévention, stratégie diagnostique et thérapeutique pour l’Aspergillose Pulmonaire
Discussion
DAD favorisée par ATCD de tabagisme et TBI
DAH = 11% des patients, dont la majorité non traité
L’absence de DAH chez les pts sous CTC = erreur diagnostique ou efficacité du trt
Discussion
Discordance importante diagnostic antémortem et résultats de l’autopsie
Limites de l’étude: Unicentrique, majorité d’éthnie blanche Minorité d’autopsie par rapport au
nombre de décès Critères diagnostics de pneumonie
bactérienne (pas de culture quant de LBA, PDP)
Conclusion
Complications respiratoires= majorité des complications du greffé et cause importante de décès
Majorité des complications respiratoires non diagnostiquées