DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DU SDRA Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale...
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DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE
AU COURS DU SDRA
Jean-Michel ROBERTDESC réanimation médicaleClermont-Ferrand juin 2008
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INTRODUCTION
• Circulation pulmonaire: post charge VD
• Défaillance VD: incidence jusque 60%Complique actuellement 1/4 des SDRA
Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001
22% de CPA5O% quand PaO2/FiO2 < 100 Vieillard Baron – Chest 2007
• Cœur pulmonaire aigu: définition échographique
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PLAN
• Le ventricule droit sous ventilation mécanique
• Physiopathologie de la dysfonction VD dans le SDRA
• Diagnostic de la dysfonction VD
• Prise en charge
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Le ventricule droit
VDOxygénation
Remplissage VG
HypoxieBas débitInterdépendanc
e VD-VG
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Le VD en Ventilation Mécanique
• Pression pleurale (PPl)– augmentation des résistances au retour veineux– gène au remplissage
diminution de la précharge VD
• Pression trans-pulmonaire (PTP= PAlv-PPl) augmentation de la post charge VD
Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2003
diminution du débit cardiaque
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Le VD en Ventilation Mécanique
Vieillard Baron – Current Opinion in Critical Care 2005
Ventilation spontanée
Ventilation mécanique
noradrénaline
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Physiopathologie de la dysfonction VD
• HTAP précapillaire– Vasoconstriction
hypoxique– Médiateurs vasoactifs– Remodelage vasculaire– Thromboses – Acidose hypercapnique
• Augmentation de la PTP
– Diminution de la compliance pulmonaire
Majorée par les réglages de la VM (Vt et PEP)
•⇧ des résistances vasculaires pulmonaires: ⇧ post charge VD
•VD normal : P systolique de 25-30 mmHg
Dysfonction systolo-diastolique VD: Cœur Pulmonaire Aigu
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Diagnostic de CPA
• Monitorage de la fonction VD
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Cœur pulmonaire aigu
• Dilatation VD
• Septum paradoxal
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Dilatation VD
= Surcharge diastolique du VD Diamètre télé-diastolique VD/ DTDVG > 0,6
Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005
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Septum paradoxal
= Surcharge systolique du VD• Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin
de systole-début de diastole• Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG)
Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005
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Septum paradoxal
= Surcharge systolique du VD• Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin
de systole-début de diastole• Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG)
Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005
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HTAP
• Echoghraphie
– Flux pulmonaire: temps d’accélération < 90-100 ms
– Flux d’insuffisance tricuspide
• Cause de la défaillance VD• Tolérance du VD ?
Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005
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Retentissement VG
• Diminution de précharge du VG: diminution du DTDVG– Baisse du retour veineux gauche: obstruction des
capillaires pulmonaires (PTP élevée), baisse du Vej VD.
– Gène au remplissage VG: septum paradoxal
trouble de relaxation
• Défaillance circulatoire aigue
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• Sur le plan ventilatoire: diminuer la PTP
– Ventilation protectrice: Pplateau < 30cmH2O
Adapter le Vt Limiter le niveau de PEP
Prise en charge
Relation Pplat, fréquence de CPA et mortalité
Relation PEP et RVP
Jardin - Intensive Care Medicine 2003
Jardin - Intensive Care Medicine 2007
selon la tolérance du VD
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PEP optimale ?
• Au regard du VD
Schmitt – Critical Care Medicine 2001
(6 cmH2O) (13 cmH2O)
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Prise en charge
• Sur le plan ventilatoire:
– Limiter l’acidose hypercapnique:
diminuer l’espace mortAugmenter la fréquence respiratoire
hyperinflation dynamique
– Décubitus ventralDiminution des signes échographiques de CPA en fin de séance
Vieillard Baron – Chest 2007
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Prise en charge
• Sur le plan hémodynamique:
Optimiser la pression de perfusion coronaire VD
CPADilatation VD
Ischémie VD
Dysfonction VD
Fonction ventriculaire droite perfusion coronaire
NoradrénalineVieillard Baron, Richard – Réanimation 2005
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Prise en charge
• Sur le plan hémodynamique:
– En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine
Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD
– Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan
Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006
Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005
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Prise en charge
• Sur le plan hémodynamique:
– En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine
Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD
– Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan
Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006
Veillard Baron, Richard – Réanimation 2005
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Monoxyde d’azote
Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005
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SDRA + CPA
Pplateau < 30 cmH2O ?
PEP ?
PEPi ? Diminuer la PEPe ?
oui non
Considérer le DV
Acidose hypercapnique ?
ouinon
Diminuer l’espace mort
non oui
Revoir la ventilation
Défaillance
droiteDroite + gauche
NoradrénalineNOdobutamine
Vieillard Baron AJRCCM 2002
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Conclusion
• Moins fréquent depuis la baisse des pressions de ventilation
• Retardé: après 48h de ventilation
• Entièrement réversible chez les patients survivants
• N’est plus associé à une mortalité élevée (32%)Vieillard Baron - Critical Care Medicine
2001
• Intérêt de l’échocardiographie
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Défaillance VD
• Défaillance systolique du ventricule droit
• Échographie: TAPSE (excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide)= Approche de la FeVD
>15mm: normale
<12mm: défaillance