Peut-on refuser ladmission dun patient présentant des critères dadmission en réanimation?...
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Peut-on refuser l’admission d’un Peut-on refuser l’admission d’un patient présentant des critères patient présentant des critères d’admission en réanimation?d’admission en réanimation?
L.Chiche et O.BaldesiL.Chiche et O.Baldesi
DESC de réanimation philosophiqueDESC de réanimation philosophique
* Validée par Bernard T., ancien manager de l’O.M.
PLANPLAN Introduction: Introduction:
• pourquoi se poser une telle question ?pourquoi se poser une telle question ?• Peut-on se la poser ?Peut-on se la poser ?
Le tri : Le tri : • les critères « scientifiques »les critères « scientifiques »• les « autres » critèresles « autres » critères
Conclusion: « POUR » le triConclusion: « POUR » le tri
Évaluation: cas clinique Évaluation: cas clinique
Pourquoi se poser la Pourquoi se poser la question?question?
La réanimation = ressourceLa réanimation = ressource• CoûtCoût• LimitéeLimitée• « Effets secondaires » « Effets secondaires »
(nosocomial,visites,dignité)(nosocomial,visites,dignité)
A.M.M.?A.M.M.?
Le coût de la réanimationLe coût de la réanimation
5 % des séjours mais 12 % des budgets des 5 % des séjours mais 12 % des budgets des hôpitaux publics français.hôpitaux publics français.
USA: 38 % des dépenses de santéUSA: 38 % des dépenses de santéATS bioethics task force Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1282
Physiologie des flux en Physiologie des flux en réanimationréanimation
Vieillissements
Progrès médecine
Accès aux soins
Amélioration/transfert
Décès
Limitation/Abstention
Politique d’admission largePolitique d’admission large
Accès aux soins Culture
Amélioration/transfert Limitation/Abstention
Politique de tri sélectifPolitique de tri sélectif
JUSTE ALLOCATION DES MOYENS ou JUSTICE DISTRIBUTIVE
Peut-on se poser la question du Peut-on se poser la question du refus d’admission?refus d’admission?
Devenir des patients refusés?Devenir des patients refusés?
Décision de limitation thérapeutiqueDécision de limitation thérapeutique
Refus: « appropriately referred but refused »
Critères non détaillés !
RR:1,6RR:1,6 Excès de mortalité à Excès de mortalité à 90 jours90 jours ajustée de 60% des patients adressé de ajustée de 60% des patients adressé de façon justifiés mais refusés par rapport façon justifiés mais refusés par rapport à un groupe de patients admis de à un groupe de patients admis de gravité moyenne (gravité moyenne (APACHE II 15-22APACHE II 15-22) ) ….significativité borderline ….significativité borderline
Moins que prévu (double).Moins que prévu (double).
Plus significatif pour les urgences.Plus significatif pour les urgences.
Quantité de lit sans influence Quantité de lit sans influence
Le Le tri sélectiftri sélectif à à l’admissionl’admission
Comment ça marche?Comment ça marche?
Bases de raisonnementBases de raisonnement
Probabilité de succès du traitementProbabilité de succès du traitement Espérance de vie du patient lié à la Espérance de vie du patient lié à la
maladie aiguemaladie aigue Qualité de vie anticipéeQualité de vie anticipée Souhaits du patientSouhaits du patient Opportunités manquées de prendre en Opportunités manquées de prendre en
charge d’autres patientscharge d’autres patients Coûts financiers et psychologiquesCoûts financiers et psychologiques
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1994
Les critères « scientifiques » Les critères « scientifiques » d’admission et de refus d’admission et de refus
en réanimation en réanimation
À qui la réanimation À qui la réanimation PEUTPEUT bénéficier ?? bénéficier ??
RECOMMANDATIONS
Refus d’admissionRefus d’admission
Pas de critères objectifs de gravité
« too well to benefit »
P.P.L.N. ou P.P.L.W-E.
Patients moribonds
« too sick to benefit »
Griner et al. Ann Intern Med 1972
Refus d’admissionRefus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance Leucémie rebelle associée à une défaillance
multiviscéralemultiviscérale
État de mort cérébral ou état végétatif État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe)persistant (sauf don d’organe)
Défaillance respiratoire sévère associée à une Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlablepathologie leucémique non contrôlable
IR ou IC avancée, cancer métastasé ne IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensifrépondant pas à un traitement intensif
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999
Refus d’admissionRefus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance Leucémie rebelle associée à une défaillance
multiviscéralemultiviscérale
État de mort cérébral ou état végétatif État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe)persistant (sauf don d’organe)
Défaillance respiratoire sévère associée à une Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlablepathologie leucémique non contrôlable
IR ou IC avancée, cancer métastasé ne IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensifrépondant pas à un traitement intensif
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999
Juste allocation des moyens
Qui admettre ?Qui admettre ?
Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules.évidences scientifiques seules.
Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs.des soins intensifs.
Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles.soutenu par des données disponibles.
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999
Qui admettre ?Qui admettre ?
Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules.évidences scientifiques seules.
Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs.des soins intensifs.
Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles.soutenu par des données disponibles.
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999
Admission en réanimation réservée:
aux patients présentant une
chance raisonnable de récupération substantielle
Niveau de prioritéNiveau de priorité
Niveau 1: patients critiques instablesNiveau 1: patients critiques instables
Niveau 2: patients nécessitant un monitorage Niveau 2: patients nécessitant un monitorage intensifintensif
Niveau 3: patients instables et critiques mais Niveau 3: patients instables et critiques mais faible chance de récupérationfaible chance de récupération
Niveau 4: peu de bénéfices à attendreNiveau 4: peu de bénéfices à attendre
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999
Les idées faussesLes idées fausses
AgeAge
HIV positifHIV positif
cancéreuxcancéreux Score de gravitéScore de gravité
Chelluri et al. Intensive Care Med 1995
Boumendil et al. Intensive Care Med 2004
Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994
Sprung et al. Intensive Care Med 1997
Les idées faussesLes idées fausses
AgeAge
HIV positifHIV positif
cancéreuxcancéreux Score de gravitéScore de gravité
Absence de placeAbsence de place : peu éthique: peu éthique
Chelluri et al. Intensive Care Med 1995
Boumendil et al. Intensive Care Med 2004
Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994
Sprung et al. Intensive Care Med 1997
Implication péjorativePochard et al. Réanimation 2001
ÉvaluationÉvaluation
Politique écrite d’admissionPolitique écrite d’admission
Politique écrite de triPolitique écrite de tri
Politique écrite de sortiePolitique écrite de sortie
Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999
Les « autres » critères Les « autres » critères d’admission ou de refus d’admission ou de refus
en en réanimationréanimation
À qui la réanimation À qui la réanimation DOITDOIT bénéficier ?? bénéficier ??
Les acteurs de la décision…Les acteurs de la décision…POLITIQUE
- Nationale
- Structure
- Réanimation
Famille
Réanimateur(s) Autres médecins
Urgentistes
Médecin traitant
Spécialistes
Régulateurs
Disponibilité des places !!
Patient ou
ses volontés
La famille et les proches:La famille et les proches:
Paternalisme
Avis consultatif
Recueil volonté du patient
Éviter le procès
Le patient ou ses volontés:Le patient ou ses volontés:
Capacité de jugement Avis psychiatrique?
Convictions religieuses ou non
Ordre d’arrivée .
Qualité de vie antérieure autonomie
Personnalité
Do Not Resuscitate Order ? Don d’organe?
Admission large OK • Abandon précoce difficile• critères de sortie structure-dépendant
Tri sélectif • Éviter « overnight shift »
surmortalité
• Places disponibles en permanence
Politique au sein de la réanimation:Politique au sein de la réanimation:
Goldfrad et al. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000;355:1138
Politique au sein de la structure Politique au sein de la structure de santé: de santé:
Possibilité de transfert des patients ne nécessitant plus de réanimation (critères de sortie) ou en abstention-limitation
Fin de vie aux urgences ou en service ?
Structures « tièdes » et soins continus
Le paradoxe de toujours garder un lit vide pour ne pas manquer de place!
Politique nationale et Politique nationale et disponibilité des lits:disponibilité des lits:
Choix de société: plus de lits ?
Hétérogénéité sur le territoire
« Lit de réa »…
Demande >> offre
3 mois
ICU 15 lits
CHU 1100 lits
Quand?
<18h30 53%
>24h 30%
24-8h30 17%
D’où?
Hôpital 61%
Urgences,SAMU, extérieur
3 mois
ICU 15 lits
CHU 1100 lits
Quand?
<18h30 53%
>24h 30%
24-8h30 17%
D’où?
Hôpital 61%
Urgences,SAMU, extérieur
DEVENIR:
79% autre réanimation (45 hôpital, 59 ailleurs)
8% unités soins continus
Délai transfert 1,7 +/- 2,5h (0 à 19h)
13% (17 patients) toujours au même endroit à 24h !
En pratique en France:En pratique en France:
Seul face à tous: le réanimateurSeul face à tous: le réanimateur
Seul ? (entraînement junior ) avis autres médecins impliqués voire avis spécialisé…
Critères Techniques mais évaluation par téléphone!
Informations sur le patient complètes?
Disponibilité des places
Éthique?
Personnalité positive et Socialement actif ….
Conclusion:Conclusion:
refuser pour pouvoir mieux refuser pour pouvoir mieux accepter!accepter!
Critères d’admission et de refus
Critères de sortie
Limitation-abstention
Refuser,pas abandonnerRefuser,pas abandonner
Structures de tri intermédiaires, soins continus, lits de soins palliatifs…
Transfert sur un autre site
Expliquer à l’entourage et au patient
Suivi des patients refusé et devenir
Refuser en connaissance de causeRefuser en connaissance de cause
Disposer de toutes les informationsDisposer de toutes les informations
Équivalent d’une limitation thérapeutiqueÉquivalent d’une limitation thérapeutique
Si possible:Si possible:• Évaluation non téléphoniqueÉvaluation non téléphonique• Concertation de plusieurs médecinConcertation de plusieurs médecin• Avis et information du patient ou des Avis et information du patient ou des
prochesproches
Le cas clinique: 3 appelsLe cas clinique: 3 appels
SAMU 92:
Mr Yasser A. 75 ans
Leucémie
Défaillance multiviscérale
Pneumologie:
Mr Serge G 50 ans
Néo poumon T4N3M1
Cirrhose
ACR récupéré
Hémodynamique instable
Urgences:
Mlle Britney 22 ans
TS noyade
ACC 45 minutes
Mort encéphalique clinique
Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ?Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ?
Et peut-être un autre plus tard…
2 lits libres