Paresis acquired in the intensive care unit B. De Jonghe JAMA, Dec 11, 2002, Vol 228, No 22. J....
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Paresis acquired in the Paresis acquired in the intensive care unitintensive care unit
B. De Jonghe JAMA, Dec 11, 2002, Vol 228, No 22.
J. Francès-Moussi
DESC réanimation médicale Juin 2004
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Introduction (1)Introduction (1)
Dysfonction neuro-musculaire en réa décrite récemment.
1er cas décrit chez un asmathique sévère traité par forte dose de corticothérapie (Macfarlane, Lancet, 1977)
mécanismes, incidence et FDR peu connus.
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Introduction (2)Introduction (2)
Difficultés pour évaluer la force musculaire en réa EMG + BNM nécessaires.
Objectifs: 1 - incidence clinique, FDR et devenir des ICU-acquired paresis (ICUAP)
2 - critères électrophysiologiques et histologiques des ICUAP.
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Méthodes (1)Méthodes (1)
Évaluation clinique neuro-musculaire
- étude prospective de 03/99 à 06/00.
- 5 réanimations (3 med , 2 chir)- VM > 7j
-exclusion des neuropathies périphériques, lésions cérébrales, < 2 membres évaluables, barrière linguistique ou transfert du patient.
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Méthodes (2)Méthodes (2)
- après 7j de VM , évaluation quotidienne des signes de réveil + de compréhension basée sur 5 ordres (yeux, regard, bouche, tête, sourcils) .
- Si réponse à 3 ordres sur 2 évaluations consécutives à 6h d’intervalle = J1
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Méthodes (3)Méthodes (3)
Identification des ICUAP et contrôles
J7 = MRC score (Medical Research Council) sur 3 groupes musculaires de chaque membre ( score de 0 à 5 pour chaque groupe ).
MRC score total de 0 à 60
MRC > 48 contrôles MRC < 48 ICUAP
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Méthodes (4)Méthodes (4)
Examens paracliniques chez ICUAP
- EMG dans les 72h après J7
- BM si persistance de parésie après J14 (critères de Dubowitz)
- MRC score/semaine durant le 1er mois puis 1/mois pdt 9 mois jusqu’à MRC > 48 ou DC.
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Méthodes (3)Méthodes (3)Données cliniques
Facteurs potentiellement influençables évalués entre l ’admission et J1:
- âge, sexe, ATCD, SAPS 2,
- variables métaboliques (Na, glycémie, K, urée et créatininémie, PH, PaO2, PCO2, CPK),
- DMO, nombre de jours en DMO, infection, choc septique, EER, durée de VM et du séjour en réa avant réveil
- traitement (midazolam, aminosides, furosémide, corticoides, curares).
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Résultats (1)Résultats (1)
- 95 patients inclus (26 f , 69 h )- âge = 62 ans - SAPS II = 48.7 - délai moyen entre début de la VM et J1=12.4 j
- 24 ICUAP/ 95patients = incidence de 25.3%
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Résultats (2)Résultats (2)
Description des ICUAP
-moyenne du score MRC = 33.2
-atteinte proximale prédominante (p<0.001)
-22 EMG atteinte neurologique périphérique axonale sensitivo-motrice avec amplitudes des potentiels d’action musculaires et nerveux.
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Résultats(3)Résultats(3)
- 13 ICUAP persistantes à J14,
- 10 BM atrophie fibres musculaires de type 2 (10) et nécrose (5).
- Seul 1 patient a une réaction inflammatoire associée à une angiopathie.
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Résultats (4)Résultats (4)
Comparaisons entre ICUAP et contrôles analyses univariées: - âgé - femme -diabète -hypoNa, urémie et glycémie
élevées - nombre de jours en
dysfonction d’organe, durée de VM et durée d’ hospitalisation avant réveil.
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Résultat (5)Résultat (5)
- EER
-corticostéroïdes (choc septique, BPCO…)
- aminosides
- furosémide
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Résultats (6)Résultats (6)
analyses multivariées:
FDR indépendants d’ICUAP =
- femme (OR = 4.66)
- nombre de jours en dysfonction multiple d’organes (OR= 1.28 )
- durée de la VM avant réveil (OR= 1.1)
- corticothérapie (OR= 14.9)
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Résultats (7)Résultats (7)
Suivi des ICUAP- durée moyenne de parésie après J1= 44.6 j
- Pas de corrélation entre MRC initial et durée de la parésie
- Après 9 mois, 7/24 sont morts , 1 perdu de vue, 15 ont un MRC > 48 et 1 a un MRC <48
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Discussion (1)Discussion (1)
1ere étude prospective multicentrique
But d’un réveil:- point de départ de sevrage de la VM
- tests cliniques au chevet du patient plus simples et moins invasifs / EMG et BM
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Discussion (2)Discussion (2)
¼ des patients ventilés plus de 7 J ont une neuro-myopathie de réa détectée cliniquement.
Anomalies NM résolues en 3 semaines dans 50% des cas, et sur les 16 survivants, 15 vont retrouver MRC > 48 en 9 mois.
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Discussion (3)Discussion (3)
4 FDR indépendants
- Nombre de jours de défaillance de > 2 organes
- Administration précoce de corticostéroïdes (1/4 patients)( atrophie fibre type 2 et lyse musculaire )
indications justifiées (choc septique, asthme sévère et fibrose).
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Discussion (4)Discussion (4)
- Durée de la VM avant réveil (immobilisation)
arrêt sédation précoce + kinésithérapie.
- Femmes ( âgées dans l’étude, masse musculaire moindre surtout en post-ménopause, pharmacocinétique différente)
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Discussion (5)Discussion (5)
Absence de différence significative lors de l’utilisation de curares (peu d’IVSE, cohorte insuffisante).
Utilisation d’aminosides et IRC donnent des anomalies EMG et histologiques mais pas d’association à ICUAP (peu de patient).
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conclusionconclusion
Utilisation de simples critères cliniques (mais sensibilité de 50 %).
Pathologie neurologique périphérique et musculaire.
Durée prolongée de la VM chez ces patients .
Attention à la corticothérapie abusive !