fracturas de radio

$: fracturas de radio$
Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura deradio distal en adultos

Handoll HHG, Madhok R

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8RESULTADOS...........................................................................................................................................................10DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................17CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................18AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................19POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................19NOTAS.......................................................................................................................................................................19FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................20REFERENCIAS.........................................................................................................................................................20TABLAS......................................................................................................................................................................25

Characteristics of included studies.....................................................................................................................25Characteristics of excluded studies....................................................................................................................53Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................53Table 01 Some definitions of radiological parameters........................................................................................54Table 02 Numbers and status of studies in the published versions of the review...............................................54

CARÁTULA................................................................................................................................................................55RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................57GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................62

01 Movilización pasiva versus control.................................................................................................................6201 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................6202 Complicaciones......................................................................................................................................6303 Deformidad cosmética............................................................................................................................63

02 No inmovilización versus inmovilización........................................................................................................6401 Clasificación anatómica: no excelente....................................................................................................6402 Clasificación anatómica: bastante bueno / malo.....................................................................................6403 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................6404 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................6405 Complicaciones......................................................................................................................................65

03 Posición de la escayola: supinación versus pronación..................................................................................6501 Desplazamiento anatómico....................................................................................................................6502 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................65

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Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................6604 Complicaciones......................................................................................................................................66

04 Posición de la escayola: posición neutra (a medio camino) versus pronación..............................................6601 Desplazamiento anatómico....................................................................................................................6602 Complicaciones......................................................................................................................................67

05 Flexión palmar o posición neutra versus dorsiflexión....................................................................................6701 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................6702 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................6803 Complicaciones......................................................................................................................................68

06 Movilización restringida con escayola modificada versus inmovilización con yeso.......................................6801 Clasificación anatómica: no excelente....................................................................................................6802 Clasificación anatómica: bastante bueno / malo.....................................................................................6903 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................6904 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................69

07 Escayola en pinza de azúcar modificada versus escayola por debajo del codo............................................7001 Desplazamiento anatómico....................................................................................................................7002 Resultado anatómico inaceptable (inclinación dorsal >10 grados, acortamiento radial >5 mm)............7003 Complicaciones......................................................................................................................................70

08 Yeso por encima del codo versus yeso por debajo del codo.........................................................................7101 Clasificación anatómica: no excelente....................................................................................................7102 Clasificación anatómica: malo or bastante bueno..................................................................................7103 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................7104 Clasificación funcional: malo or bastante bueno.....................................................................................7205 Complicaciones......................................................................................................................................72

09 Posición de la ortesis: supinación versus pronación......................................................................................7301 Desplazamiento anatómico....................................................................................................................7302 Clasificación anatómica: bastante bueno / malo.....................................................................................7303 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................7304 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................74

10 Posición de la banda: supinación versus otra................................................................................................7401 Clasificación anatómica: no excelente....................................................................................................7402 Clasificación anatómica: bastante bueno / malo.....................................................................................7403 Deficiente flexión de los dedos...............................................................................................................74

11 Ortesis funcional versus yeso........................................................................................................................7501 Desplazamiento anatómico (al retirar la ferulización).............................................................................7502 Clasificación anatómica: no excelente....................................................................................................7503 Clasificación anatómica: malo or bastante bueno..................................................................................7504 Arco de movimiento (al retirar la ferulización)........................................................................................7605 Arco de movimiento (a las 12 semanas)................................................................................................7706 Deficiente flexión de los dedos...............................................................................................................77e) Puntuación de la evaluación funcional (0: ningún problema hasta 33: máximo).....................................7808 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................7809 Clasificación funcional: malo or bastante bueno.....................................................................................7910 Complicaciones......................................................................................................................................80

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos


11 Evaluación del uso de ortesis/escayola (puntuación analógica visual: 0 to 10).....................................8112 Material de la escayola: Poliuretano versus yeso..........................................................................................81

01 Complicaciones......................................................................................................................................8113 Material de la escayola: Termoplástico versus yeso......................................................................................82

01 Complicaciones......................................................................................................................................8214 Material de la escayola: Polímero reducible (QuickCast) versus fibra de vidrio.............................................83

01 Desplazamiento anatómico (al retirar la escayola).................................................................................8302 Complicaciones......................................................................................................................................84

15 Técnica de la escayola: Escayola dirigida a la rigidez (EDR)versus escayola estándar................................8501 Deficiencia funcional...............................................................................................................................8502 Complicaciones......................................................................................................................................85

16 Movilización temprana (tres a cuatro semanas) versus inmovilización con yeso de cinco a seis semanas...8601 Dolor (leve con el ejercicio intenso)........................................................................................................8602 Evaluación del paciente (dolor, discapacidad, movilidad): deficiente/discreta........................................8603 Fuerza de prensión (% de la mano no dañada).....................................................................................8604 Complicaciones......................................................................................................................................87

17 Movilización temprana (una a dos semanas) versus inmovilización de cuatro a cinco semanas..................8701 Puntuaciones promedio de dolor EAV (ninguno cero a 20 cm)..............................................................8702 Fuerza promedio de prensión (mmHg)...................................................................................................8703 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................8804 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................8805 Complicaciones......................................................................................................................................8906 Paciente disconforme/incumplimiento del tratamiento...........................................................................89

18 Movilización temprana (una semana) versus inmovilización con yeso por tres semanas.............................9001 Desplazamiento anatómico....................................................................................................................9002 Clasificación funcional: no excelente......................................................................................................9003 Clasificación funcional: bastante bueno / malo.......................................................................................9004 Puntuación funcional promedio (100 es normal)....................................................................................9105 Complicaciones......................................................................................................................................91

ÍNDICE DE MATERIAS

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Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura deradio distal en adultos

Handoll HHG, Madhok R

Esta revisión debería citarse como:Handoll HHG, Madhok R. Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 09 de febrero de 2003Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de noviembre de 2002

RESUMEN

AntecedentesLa fractura de radio distal es un problema clínico frecuente, especialmente en mujeres blancas ancianas con osteoporosis.

ObjetivosDeterminar el tratamiento conservador más adecuado para las fracturas de radio distal en adultos.

Estrategia de búsquedaSe buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal InjuriesGroup) (noviembre de 2002), el Registro Central Cochrane de los Ensayos Controlados (La Cochrane Library, Número 1, 2003),MEDLINE (1966 hasta la primera semana de enero de 2003), Embase (1988 hasta la semana tres de 2003), CINAHL (1982 hastala semana cuatro de diciembre de 2002), el Registro de Investigación Nacional (hasta el Número 4, 2002), PEDro, actas decongresos y las listas de referencias de los artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selecciónEnsayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que compararan intervenciones conservadoras aplicadas frecuentemente para lafijación de las fracturas y que involucraran pacientes esqueléticamente maduros con fractura de radio distal. Éstas incluyeron laaplicación de un soporte externo (yeso u ortesis) y la movilización pasiva de la fractura.

Recopilación y análisis de datosAmbos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de todos los ensayos y consideraron que cumplíancon los criterios de selección. Los datos se obtuvieron para resultados anatómicos, funcionales y clínicos, incluidas lascomplicaciones. Los ensayos se agruparon en categorías relacionadas con la movilización pasiva de las fracturas desplazadas; eluso y el grado, incluida la posición del antebrazo, de la inmovilización; el uso de ortesis; diferentes materiales y técnicas para laescayola y la duración de la inmovilización. Aunque se presentan datos cuantitativos de algunos ensayos, la falta de ensayos debuena calidad y la heterogeneidad del ensayo impidió el agrupamiento de los resultados.

Resultados principalesEn esta actualización se incluyeron tres ensayos nuevos. Existen 36 ensayos que incluyen 4114 pacientes principalmente de sexofemenino y ancianas, que cumplen los criterios de inclusión para esta revisión. Los detalles completos de los ensayos individualesse aportan en forma de tablas y sus resultados, agrupados como se indicó anteriormente, se han presentado en el texto y en lastablas de análisis. La calidad deficiente y la heterogeneidad de los ensayos incluidos, en cuanto a las características de los pacientes,intervenciones comparadas y mediciones de resultado, significa que no se llevaron a cabo metanálisis.

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Conclusiones de los autoresExisten insuficientes pruebas a partir de los ensayos aleatorios para determinar cuáles métodos de tratamiento conservador sonlos más apropiados para los tipos más frecuentes de fracturas de radio distal en adultos. Por lo tanto, actualmente los profesionalesque aplican el tratamiento conservador deben usar una técnica aceptada con la cual estén familiarizados y que sea costo efectivadesde la perspectiva de la unidad que presta los servicios. También deben considerarse las preferencias de los pacientes, así comolas circunstancias y el riesgo de las complicaciones.

Se garantizó priorizar las preguntas de investigación para aclarar el tratamiento conservador más apropiado para esta fracturafrecuente. Los investigadores deben diferenciar entre las fracturas extraarticulares e intraarticulares y las no desplazadas y lasdesplazadas, evaluar las preferencias de los pacientes y acordar un conjunto central de datos de resultado.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas suficientes para decir qué tipo de tratamiento no quirúrgico es mejor para el tratamiento de una muñeca rota

En las mujeres ancianas, una muñeca quebrada (debido a una fractura en la parte inferior de uno de los dos huesos del antebrazo)puede ser resultado de una caída sobre una mano extendida. Generalmente el tratamiento no es quirúrgico e incluye reposicionarel hueso quebrado e inmovilizar la muñeca con un yeso u ortesis para la muñeca. No hubo pruebas suficientes a partir de losensayos para determinar si las fracturas moderadamente desplazadas se deben movilizar pasivamente nuevamente parareposicionarlas y de ser así, cuándo. Tampoco hubo pruebas suficientes para determinar el mejor método y duración de lainmovilización.

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ANTECEDENTES

Las fracturas de radio distal son un problema clínico frecuenteque afecta a las personas esqueléticamente maduras. Los jóvenessufren esta lesión como resultado de un traumatismo localsignificativo. Los ancianos tienen riesgos predisponentes porfalta de uso u osteoporosis postmenopáusica. El riesgo paratoda la vida de sufrir una fractura de radio distal en una personablanca de 50 años de edad, con residencia en los EE.UU. oEuropa del norte, se ha estimado en un 15% en las mujeres y2% en los hombres (Cummings 1985). Ha sido difícil cuantificarlos costos reales asociados con la lesión ya que la misma setrata frecuentemente de forma ambulatoria. En un recienteestudio prospectivo de un año de pacientes con 35 años y más,con fractura de Colles (un tipo frecuente de fractura de radiodistal), tratados en seis centros en el Reino Unido, ingresó alhospital uno de cada cinco pacientes, proporción que aumentócon la edad (O'Neill 2001).

Estas fracturas generalmente son cerradas y usualmente implicanel desplazamiento de fragmentos de fractura. Pueden serextraarticulares (dejando intacta la articulación o la superficiearticular del radio distal) o intraarticulares (cuando se rompela superficie articular). Se han desarrollado numerosasclasificaciones para definir y agrupar los diferentes patrones defractura (Chitnavis 1999). Las clasificaciones simples basadasen la apariencia clínica y que frecuentemente llevan el nombrede quienes las describieron, siguen siendo de uso corriente. Enparticular, la "fractura de Colles" es la terminología que todavía

se utiliza para una fractura en la cual existe una deformidadclínica obvia y característica: desplazamiento dorsal, angulacióndorsal, conminución dorsal (fragmentos pequeños de hueso) yacortamiento radial.

El método más apropiado de tratamiento de esta lesión no seha definido con claridad. Muchas consideraciones influirán enla elección final del método de tratamiento, incluida lanaturaleza de la fractura, el capital óseo y la fragilidad, lapresencia de complicaciones locales (lesión compuesta, lesiónnerviosa) u otras lesiones, el estado clínico general del paciente,la carga funcional esperada (exigencias de actividad) y lamotivación del paciente.

Las opciones básicas de tratamiento disponibles para estasfracturas son:

a) reducción cerrada o abierta (que incluye la reducciónartroscópicamente asistida)b) ferulización externa: inmovilización o soporte (yeso de Paris,ortesis, venda)c) fijación externa mediante clavijas y yeso o un fijador externod) enclavijado percutáneoe) fijación interna con clavijas, clavos, tornillos y placasf) reemplazo del capital óseo perdido (defecto metafisario)mediante una estructura provisoria ósea (injerto óseo) u otrasustancia apropiada (cemento óseo o sustituto).

Las complicaciones de esta lesión son diversas y a menudoinesperadas (Altissimi 1984; Atkins 1989; Cooney 1980).Algunas complicaciones están asociadas a la lesión en sí misma.

Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura de radio distal en adultos

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Además de producir lesiones concomitantes en las partesblandas, el desplazamiento de la fractura también puedecomprometer a los vasos sanguíneos, los tendones y los nerviosy la complicación más común es la disfunción del nerviomediano (Belsole 1993). Las complicaciones tardías incluyeninestabilidad mediocarpiana y artritis postraumática, que puedendesarrollarse varios meses o años después de la lesión (Knirk1986; Taleisnik 1984).

Las complicaciones también pueden ser resultado de lasintervenciones terapéuticas e incluir rigidez residual de losdedos (Gartland 1951), infección en la trayectoria de la clavijay lesión de partes blandas debido a la fijación externa y elenclavijado percutáneo. La distrofia simpática refleja , tambiéndenominada algodistrofia, la atrofia de Sudeck y a veces elsíndrome hombro-mano (Fernandez 1996) es una complicaciónmayor que requiere muchos meses de fisioterapia para aliviarlos síntomas (dolor y dolor a la palpación, deterioro de lamovilidad de la articulación, tumefacción, distrofia,inestabilidad vasomotora) en los casos graves. A menudo laetiología de la distrofia simpática refleja es incierta.

En general la evaluación de las intervenciones terapéuticas sebasa en los resultados anatómicos, funcionales y clínicos y enla presencia de complicaciones. Generalmente la restauraciónanatómica y la deformidad residual se basan en medicionesradiológicas como longitud radial/ acortamiento, inclinaciónpalmar/ angulación dorsal, ángulo radial/ inclinación radial yposición relativa de los extremos distales del radio y el cúbito,la varianza cubital (ver Tabla 01). Generalmente los resultadosfuncionales/clínicos incluyen movilidad de la muñeca y elantebrazo (arco de movimiento), dolor, fuerza de prensión,inflamación residual de las partes blandas, complicacioneslocales, aspecto cosmético, satisfacción de los pacientes con lamodalidad de tratamiento y las actividades de la vida diaria.

Debido a la variedad de comparaciones sometidas ainvestigación en los estudios identificados que se incluyeronen el alcance original de esta revisión, ésta se presenta en dospartes. Esta primera parte es una revisión de las intervencionesconservadoras. La segunda parte es una revisión de lasintervenciones quirúrgicas y también se centra en la cuestióndel tratamiento conservador versus el quirúrgico (Handoll2003a). Están disponibles revisiones separadas de los métodosde reducción cerrada, intervenciones de anestesia durante lamovilización pasiva de las fracturas desplazadas y cirugía eintervenciones de rehabilitación, como ejercicios de movilidad(Handoll 2003d; Handoll 2003b; Handoll 2003c).

OBJETIVOS

El objetivo que se establece en el protocolo para esta revisiónsistemática es determinar el tratamiento más apropiado para lasfracturas de radio distal en las personas esqueléticamentemaduras. Esta revisión se centra sólo en las intervencionesconservadoras.

Según se explica en "Notas", se analizó el orden y, en parte, elénfasis de las comparaciones de las revisiones (e hipótesis nulasasociadas) para reflejar los puntos de decisión y el momentooportuno asociado, para el tratamiento de estas fracturas.

Esta revisión tiene el objetivo de probar las siguientes hipótesisnulas:

1. No existen diferencias entre los resultados de la reducción,la reducción diferida o ninguna reducción de las fracturasdesplazadas.

Se hicieron las comparaciones siguientes:1a. Manipulación versus niniguna manipulación1b. Movilización pasiva diferida versus movilización pasivainmediata

2. No existen diferencias entre los resultados de diferentesmétodos o duraciones (incluido ninguno) de la inmovilizaciónque incluyen el uso de yeso u ortesis.

Se hicieron las comparaciones siguientes:2a. Ninguna inmovilización (soporte mínimo) versusinmovilización2b. Antebrazo que se mantiene en diferentes posicionesmediante yeso2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo B2d. Antebrazo que se mantiene en diferentes posicionesmediante ortesis2e. Ortesis versus yeso2f. Diferentes materiales o técnicas para enyesar2g. Diferentes duraciones de la inmovilización

Se planificó estudiar el resultado de diferentes grupos etariosy de grupos con fracturas comparables. Ninguno de los dos fueposible, incluso marcando la diferencia entre fracturasextraarticulares e intraarticulares y fracturas no desplazadas ydesplazadas.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudiosSe consideró cualquier ensayo clínico aleatorio o cuasialeatorio(método de asignación de los participantes al tratamiento queno es estrictamente aleatorio, p.ej. se tuvo en cuenta la fechade nacimiento, el número de registro hospitalario, la alternancia)de las intervenciones enumeradas debajo.

Tipos de participantesPacientes de ambos sexos que habían completado su desarrolloesquelético con una fractura de radio distal.

Se registraron las características de los participantes incluidosen los ensayos, con énfasis en la edad, sexo y tipo de fractura.

Tipos de intervenciónTodas las comparaciones aleatorias de intervencionesconservadoras que incluyeron el uso de yeso u ortesis con


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placebo, ninguna intervención o una intervención alternativacon escayola u ortesis, para el tratamiento de fracturas de radiodistal. También se incluyeron comparaciones aleatorias queevaluaran la reducción de las fracturas desplazadas. Seexcluyeron ensayos que evaluaron diferentes técnicas dereducción, incluida la elección de anestesia/ analgesia.

Las principales opciones de tratamiento cubiertas en estarevisión fueron diversos métodos de soporte e inmovilizacióncomo yeso, ortesis para muñeca y vendas aplicadas después dela reducción cerrada de la fractura, en el caso que se realizara.

Tipos de medidas de resultadoa) Resultados anatómicos (restauración anatómica y deformidadresidual):Los parámetros radiológicos incluyen alargamiento/acortamiento radial y desplazamiento, angulación dorsal,inclinación/ángulo radial y varianza cubital. Las medidascompuestas incluyen consolidación viciosa y deformidadradiológica total. Las definiciones de cuatro de los parámetrosradiológicos más comúnmente informados se presentan en laTable 01.

b) Resultados funcionales:Arco de movimiento (movilidad de la muñeca y el antebrazo),dolor, fuerza de prensión, actividades de la vida diaria. Tambiénse incluyen los instrumentos para la evaluación funcional delpaciente, como el cuestionario Short Form-36 (SF-36), elcuestionario de Discapacidad del Brazo, el Hombro y la Mano(Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire)(DASH) y la Evaluación de la Muñeca Calificada por elPaciente (Patient-Rated Wrist Evaluation) (PRWE) (MacDermid2000).

c) Resultados clínicos:Tumefacción residual de las partes blandas, complicacionestempranas y tardías, apariencia cosmética, satisfacción delpaciente con el tratamiento, número de consultas de pacientesambulatorios y costos, osteoartrosis.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del GrupoCochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (CochraneMusculoskeletal Injuries Group) (hasta noviembre 2002), elRegistro Cochrane Central de Ensayos Controlados(CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled Trials- CENTRAL) (formalmente Registro Cochrane de EnsayosControlados) (La Cochrane Library, Número 1, 2003),MEDLINE (1966 hasta enero, semana 1, 2003), EMBASE(1988, hasta semana 3, 2003), CINAHL (1982 hasta diciembre,semana 4, 2002), el National Research Register (hasta Número4, 2002), PEDro - The Physiotherapy Evidence Database(http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro; última actualización 31octubre 2002)) y listas de referencias de los artículos. Serealizaron búsquedas manuales en Orthopaedic Transactions y

en suplementos del Acta Orthopaedica Scandinavica y el BritishVolume of the Journal of Bone and Joint Surgery. Se realizaronbúsquedas manuales en programas finales de SICOT (1996 y1999) y el Congreso de la British Orthopaedic Association(2000, 2001 y 2002). También se exploraron los resúmenes(www.hand-surg.org) en las 55a, 56a y 57a Reuniones Anuales(2000, 2001 y 2002) de la American Society for Surgery of theHand y resúmenes de la American Orthopaedic TraumaA s s o c i a t i o n d e 1 9 9 6 a 2 0 0 2(http://www.ota.org/education/amabstracts.htm). Semanalmentese revisaron los artículos que se bajaron de "Fracture" ennúmeros nuevos de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am JOrthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; ClinOrthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; JAccid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; JBone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg;J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) provenientes deAMEDEO (http://www.amedeo.com). No se aplicó ningunarestricción de idioma.

Se utilizaron las siguientes estrategias de búsqueda:

La Cochrane Library

1. RADIUS-FRACTURES*:ME2. WRIST-INJURIES*:ME3. (#1 or #2)4. ((DISTAL near RADIUS) or (DISTAL near RADIAL))5.((COLLES:TI or SMITH:TI) or SMITHS:TI)6. ((COLLES:AB or SMITH:AB) or SMITHS:AB)7. WRIST8. (((#4 or #5) or #6) or #7)9. FRACTURE*10. (#8 and #9)11. (#3 or #10)

En MEDLINE (OVID WEB) la siguiente estrategia de búsquedase combinó con las tres secciones de la óptima estrategia debúsqueda MEDLINE para ensayos aleatorios (Clarke 2001).

1. exp Radius Fractures/2. Wrist Injuries/3. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles or smith$2)adj3 fracture$).ti,ab.4. or/1-3

EMBASE (OVID-WEB)

1. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles$2 orsmith$2) adj3 fracture$).tw.2. Colles Fracture/ or Radius Fracture/ or Wrist Fracture/ orWrist Injury/3. or/1-24. exp Randomized Controlled trial/5. exp Double Blind Procedure/6. exp Single Blind Procedure/7. exp Crossover Procedure/8. or/4-8


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9. ((clinical or controlled or comparative or placebo orprospective$ or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.10. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ ordivid$ or order$)).tw.11. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ ormask$)).tw.12. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.13. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ orcontrol$ or group$)).tw.14. or/9-1315. or/8,1416. Animal/ not Human/17. 15 not 1618. and/3,17

CINAHL (OVID WEB)

1. Radius Fractures/2. Wrist Injuries/3. or/1-24. (((distal adj3 (radius or radial)) or wrist or colles or smith$2)adj3 fracture$).ti,ab.5. or/3-46. exp Clinical Trials/7. exp Evaluation Research/8. exp Comparative Studies/9. exp Crossover Design/10. clinical trial.pt.11. or/6-1012. ((clinical or controlled or comparative or placebo orprospective or randomi#ed) adj3 (trial or study)).tw.13. (random$ adj7 (allocat$ or allot$ or assign$ or basis$ ordivid$ or order$)).tw.14. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj7 (blind$ ormask$)).tw.15. (cross?over$ or (cross adj1 over$)).tw.16. ((allocat$ or allot$ or assign$ or divid$) adj3 (condition$or experiment$ or intervention$ or treatment$ or therap$ orcontrol$ or group$)).tw.17. or/12-1618. or/11,1719. and/5,18

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores evaluaron los ensayos potencialmente elegiblespara su inclusión y cualquier desacuerdo se resolvió mediantediscusión. En ninguna etapa, se cegaron los títulos de lasrevistas, los nombres de los autores o las instituciones quebrindaron su apoyo. Dos revisores (HH y RM) evaluaron deforma independiente la calidad metodológica de los estudiosincluidos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.Un revisor (HH) obtuvo los datos para todos los estudios y unsegundo revisor (RM) los verificó. En la versión original deesta revisión, este trabajo complementario temprano (NM, RMy otros) cubrió aproximadamente dos tercios de los ensayos

que habían incluido la evaluación metodológica y la obtenciónde los datos de forma independiente, lo que dio lugar a unagrupamiento básico de los estudios y a la redacción preliminarde las tablas "Características de los estudios incluidos" (NM).

No hubo un retorno sistemático hacia los investigadores parasolicitarles detalles adicionales de la metodología del ensayo ode los datos. En la tabla "Características de los estudiosincluidos" se observan los pocos casos donde se obtuvoinformación extra. En preparación para la primera actualización,se estableció contacto con los investigadores de los estudiospublicados solamente como resúmenes de congresos y con losautores de ensayos en curso que se indicaron como completosen el National Research Register. Para la segunda actualizaciónse estableció contacto con investigadores de dos estudios nuevosidentificados, en busca de mayor información sobre los mismos.Para la tercera actualización, se estableció contacto con losinvestigadores de estudios nuevos identificados y de los estudiosincluidos como en curso en la actualización anterior para obtenermayor información sobre los mismos.

se utilizó una herramienta de Evaluación de calidad desarrolladapor el Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas paraevaluar los estudios incluidos. Más adelante se menciona elesquema de puntuación para los 11 aspectos de la validez internay externa más notas breves de guías de codificación para lositems seleccionados. El esquema se modificó levemente parala primera actualización para que fuera compatible con elutilizado en la revisión de tratamientos quirúrgicos y paracumplir con el requisito del Grupo Cochrane de LesionesMusculoesqueléticas con el fin de calificar el tratamiento activo.

*1. ¿Se ocultó adecuadamente el tratamiento asignado antes dela asignación?3 = el método no permitió el descubrimiento de la asignación.1 = pequeña pero posible probabilidad de descubrir la asignacióno incierta.0 = listas/tablas abiertas o cuasialeatorias.Código Cochrane (ver Manual): Claramente Sí = A; No esseguro = B; Claramente No = C.

*2. ¿Se describieron los resultados de los pacientes que seretiraron y se incluyeron en un análisis por intención de tratar(intention to treat analysis)?3 = retiros bien descritos y explicados en el análisis.1= se describen las retiradas y el análisis no es posible.0 = sin mencionar, mención inadecuada, o diferencias obviasy sin ajuste.

*3. ¿Estaban los evaluadores de resultado cegados al estado deltratamiento?3 = se tomó una acción efectiva para cegar a los evaluadores.1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamientode evaluadores, o intento de algún cegamiento de resultados.0 = no mencionado o no posible.

*4. ¿Se informaron y eran comparables las característicasbasales importantes?


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Aunque muchas características como el predominio manualson importantes, se consideró que los principales factores deconfusión fueron la edad, el sexo, el tipo de fractura.3 = buena comparabilidad de los grupos, o variables deconfusión ajustadas en el análisis.1 = variables de confusión pequeñas, mencionadas pero noajustadas, o comparabilidad informada en el texto sin datosconfirmatorios.0 = gran potencial de confusión o no discutido. *5. ¿Estabanlos pacientes cegados al estado de la asignación después de lamisma?3 = se tomó una acción efectiva para cegar a los pacientes.1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamientode pacientes.0 = imposible, o sin mencionar (a menos que sea doble ciego),o posible pero no realizado.

*6. ¿Estaban los profesionales responsables del tratamientocegados al estado de la asignación?3 = se tomó una acción efectiva para cegar a los profesionalesresponsables del tratamiento.1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamientode los profesionales responsables del tratamiento.0 = imposible, o sin mencionar (a menos que sea doble ciego),o posible pero no realizado.

*7. ¿Eran idénticos los programas de atención que no fueranlas opciones del ensayo?Ejemplos de diferencias clínicamente importantes en otrasintervenciones fueron: momento en que se realiza laintervención, duración de la intervención, anestésico utilizadodentro de categorías amplias, experiencia del cirujano, diferenciaen la rehabilitación. Observe que en la revisión original no seincluyó la experiencia del cirujano, aunque se tuvo en cuenta.3 = programas de atención claramente idénticos.1 = diferencias claras pero triviales, o alguna evidencia decomparabilidad.0 = diferencias sin mencionar o claras e importantes en losprogramas de atención.

*8. ¿Se definieron claramente los criterios de inclusión yexclusión para la entrada de datos?Observe, en contraposición con la revisión de tratamientosquirúrgicos, que no fue esencial una descripción clara del tipode fractura/desplazamiento, aunque todavía se prefiere, paralograr la puntuación más alta.3 = claramente definidas.1 = definidos inadecuadamente.0 = no definido.

*9. ¿Se definieron claramente las medidas de resultadoutilizadas?3 = claramente definidas.1 = definidos inadecuadamente.0 = no definido.

*10. ¿Fueron adecuadas (y clínicamente útiles) la exactitud,precisión y variación del observador de las medidas de

resultado, incluido el seguimiento activo? Observe que en larevisión original el seguimiento activo no se consideróexpresamente.3 = óptimo.1 = adecuado.0 = no definido, no adecuado.

*11. ¿Fue el tiempo clínicamente apropiado (p. ej. la duraciónde la supervisión)?Observe que en la versión original de esta revisión, el criteriopara una puntuación óptima fue "un año y más", en lugar demás de un año.3 = óptimo. (> 1 año)1 = adecuado. (6 meses - 1 año)0 = no definido, no adecuado. (< 6 meses)

Donde estuvieron disponibles, los datos cuantitativosdicotómicos y continuos que se informaron en los informesindividuales del ensayo para los resultados enumerados en loscriterios de inclusión se presentaron en las tablas de análisis.Para los resultados dicotómicos se calcularon los riesgosrelativos y los intervalos de confianza del 95% y para losresultados continuos se calcularon las diferencias de promediosy los intervalos de confianza del 95%. Debido a la naturalezadiferente y a la deficiente calidad general de los estudiosincluidos, en esta revisión no hubo agrupamiento de losresultados y en el diagrama de resumen no se presentó ningúnresultado. Por lo tanto, las tablas de análisis son solamente parareferencia y no deben considerarse como una estimación delefecto de tratamiento.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

De siete estudios nuevos identificados que se consideraron paraesta tercera actualización se incluyeron dos (O'Connor 2002;Tumia 2003), uno se excluyó (Moran 2002), uno está en curso(Hearne 2003) por lo que se colocó en "Estudios en curso" ytres (Jackson 2002; Kowalski 2002; Shah 2002) se incluyeronen "Estudios en espera de evaluación", pendientes deinformación adicional de los investigadores. Ahora se incluyóun ensayo (Cohen 2001) que anteriormente se encontraba en"Estudios en espera de evaluación" hasta obtener datosseparados para los pacientes con fractura de radio distal. Lasaveriguaciones sobre el progreso y el estado de tres ensayos(Harris 2002; Singhania 2001; Shanker 2000), antes enumeradosen "Estudios en curso", originaron su exclusión por razonesque se presentan en la tabla "Características de los estudiosexcluidos". Un ensayo (Pool 1973), que a menudo se ha referidoequivocadamente como ensayo aleatorio, también se incluyóen la lista de ensayos excluidos. Al igual que antes, se observaque se verificaron muchos más informes de ensayo en el procesode recopilación de los estudios para la revisión original y lasactualizaciones, pero se encontró que no cumplían los criteriosde inclusión de esta revisión; la mayoría de los 11 ensayosexcluidos se retienen principalmente con propósitos ilustrativos,especialmente en cuanto al alcance de esta revisión.


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Los resúmenes de las poblaciones de los ensayos de lasversiones anteriores y actuales de esta revisión, así como loscambios en las actualizaciones se presentan en la Tabla 02.

Se incluyeron 36 ensayos que comprenden comparaciones deintervenciones conservadoras. Dos estudios evaluaronrespectivamente si las fracturas desplazadas deben reducirse yel momento para realizar cualquier reducción cerrada antes dela aplicación de la escayola. Debe señalarse que la comparaciónde diferentes técnicas de reducción cerrada se trata en otrarevisión (Handoll 2003d). Los otros 34 estudios examinaron lanecesidad de inmovilización del antebrazo y los diferentesmétodos y duraciones de la inmovilización, que incluyó el usode yeso u ortesis.

La mayoría de los estudios incluidos se informaron en sutotalidad en revistas médicas. Los informes de ensayo de sieteestudios (Aladin 2001; Cornwall 2001; Gibson 1983; Ho 1986;Kongsholm 1981; McMillan 1996; Ross 1984) sólo estuvierondisponibles como resúmenes. Además de los resúmenes decongresos, los borradores de las publicaciones previasestuvieron disponibles para dos ensayos nuevos incluidos(O'Connor 2002; Tumia 2003); la publicación en revista estuvodisponible para Tumia 2003 a tiempo para citarlo en la presenteactualización. De Bruijn 1987, que constó de dos estudiosinformados como uno, fue una tesis publicada así como unartículo en holandés.

Las fechas de publicación de los ensayos abarcan 22 años ySarmiento 1980 es el más antiguo. Se obtuvieron lastraducciones para un estudio (Blatter 1994) publicado en alemány para otro en danés (Sorensen 1986). Los estudiosprincipalmente eran estudios en centros únicos realizados endiez países y la mayoría en el Reino Unido (16 estudios) y lospaíses escandinavos (12). Tumia 2003 fue una excepciónnotable; éste fue un ensayo multicéntrico realizado en cincocentros traumatológicos en tres países europeos.

Los 36 estudios incluidos comprendieron un total de 4114pacientes, principalmente se sexo femenino y ancianos. En latabla "Características de los estudios incluidos" se aportan losdetalles de los estudios individuales. Todos los estudios queproporcionan información tenían más pacientes femeninas, enla mayoría, al menos las tres cuartas partes de las poblacionesde estudio. Tres estudios (McAuliffe 1987; Millet 1995;Wahlstrom 1982) reclutaron exclusivamente pacientesfemeninas. Diez estudios, incluidos cinco de los siete ensayosque se informaron sólo como resúmenes, no aportaroninformación sobre la edad; los otros dos informes resumen serefirieron a adultos y a un límite de edad inferior a 40 años,respectivamente. Catorce estudios excluyeron explícitamentea los niños al fijar un límite de edad inferior y la informaciónbrindada con respecto a la menor edad de los pacientesreclutados en otros diez estudios indica que la gran mayoría delos pacientes eran esqueléticamente maduros. No se aplicaronlímites superiores de edad expresamente.

La variedad de descripciones utilizadas para el tipo de fractura,como de Colles, desplazada, no desplazada, intraarticular,extraarticular, simple, conminuta e inestable, más las diferenciasde los sistemas de clasificación, como Frykman u Older, cuandose utilizaron o los parámetros radiológicos aplicados (grado deacortamiento radial o angulación dorsal) significó que no fueposible realizar un resumen de los tipos de fractura sobre labase del desplazamiento y el compromiso articular. Por lo tanto,las divisiones básicas de las fracturas en fracturas nodesplazadas o con desplazamiento mínimo y desplazadas ofracturas extraarticulares e intraarticulares, no se pudieronrealizar para todo el grupo de estudios. Algunos estudios (Aladin2001; Ferris 1989; Gibson 1983; Ho 1986; Kongsholm 1981;McMillan 1996; Nielsen 1981) no proporcionaron informaciónacerca del tipo de fractura, aunque los otros, que no incluyeronexplícita ni exclusivamente fracturas desplazadas, no aportaronsuficiente información. Sin embargo las fracturas no desplazadaso con desplazamiento mínimo solamente se incluyeron en ochoestudios (Abbaszadegan 1989; Christensen 1995; Cohen 2001;Davis 1987; Jensen 1997; O'Connor 2002; Stoffelen 1998; VangHansen 1998). Dos estudios adicionales (De Bruijn 1987; Dias1987) modificaron su intervención de control para las fracturasno desplazadas.

Las comparaciones en los 36 ensayos incluidos se agruparonsegún la pregunta principal o las preguntas, abordadas por cadaensayo. Ocho ensayos (De Bruijn 1987; Dias 1987; Gibson1983; Gupta 1991; Kongsholm 1981; Stewart 1984; Van derLinden 1981; Wahlstrom 1982) presentaron más de dos gruposintervención. Estos cayeron dentro del mismo grupo decomparación para Gupta 1991, Kongsholm 1981 y Wahlstrom1982 (todos tuvieron tres grupos intervención); pero estuvieronen diferentes grupos de comparación para De Bruijn 1987(cuatro), Dias 1987 (tres), Gibson 1983 (tres), Stewart 1984(tres) y Van der Linden 1981 (cinco). Dias 1987 y De Bruijn1987 asignaron las fracturas no desplazadas a una intervenciónde control diferente (venda) que las fracturas desplazadas (yesomodificado y ortesis, respectivamente). De Bruijn 1987 consistióen dos ensayos, pero no pudo proporcionar datos separadospara los grupos por ensayo individual. Kongsholm 1981comparó dos métodos de reducción, con o sin anestesia, asícomo dos tipos de yeso; aquí sólo se examina la últimacomparación. Los datos iniciales que faltaban para algunosensayos impedían la enumeración exacta de los pacientes enalgunos grupos de comparación.

En la primera versión de esta revisión, se incluyeron dosestudios en los que algunos o todos los pacientes recibierontratamiento quirúrgico, ya que compararon intervencionesconservadoras. En la primera actualización, uno de ellos (Milliez1992) se excluyó porque se examina en la revisión de lasintervenciones quirúrgicas (Handoll 2003a). Sin embargo, semantuvo el otro ensayo (Cohen 1997), en el que diez de los 30pacientes tenían enclavijado percutáneo, incluso considerandoque los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico formaronun grupo diferente en el que la cirugía modifica la pregunta


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abordada, la intervención y el resultado (p.ej. complicacionesquirúrgicas adicionales). Se deberían tener presentes estasreservas cuando se analice este ensayo.

Se hicieron las siguientes comparaciones, basadas en las doshipótesis nulas enumeradas en los objetivos:

1. Reducción de las fracturas desplazadas

Se incluyeron dos comparaciones que trataron el uso demovilización pasiva:

1a. Manipulación versus ninguna manipulaciónKelly 1997 probó el resultado de la movilización pasiva bajobloqueo anestésico de Bier versus la no movilización pasiva en30 pacientes con fractura de Colles "moderadamente"desplazada. Posteriormente todos tuvieron inmovilización conyeso durante cinco semanas.

1b. Manipulación retardada versus manipulación inmediataMcMillan 1996 probó en 80 pacientes el efecto de diferir lamovilización pasiva durante una semana en comparación conla movilización pasiva inmediata. No se brindaron detalles delgrado de desplazamiento de las fracturas.

2. Tratamiento con yeso u ortesis.

2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versusinmovilizaciónDos estudios (Abbaszadegan 1989; Dias 1987) compararon laaplicación inmediata de venda elástica o de crepe versus lainmovilización con yeso en 177 pacientes con fracturas nodesplazadas o con desplazamiento mínimo.

2b. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones medianteyesoHubo seis estudios (Blatter 1994; Gibson 1983; Gupta 1991;Van der Linden 1981; Wahlstrom 1982: Wilson 1984)queincluyeron alrededor de 650 pacientes en esta categoría.

2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo BAlgunos ensayos del grupo descrito previamente tambiénpertenecen a esta categoría porque se utilizaron diferentes yesos(por debajo del codo, por encima del codo) para mantener laposición de la muñeca. Hubo diferencias en cuanto a lamovilidad del brazo asociadas a éstos. Los ensayos queexaminaron diferentes materiales o técnicas de escayola seexaminan en la categoría 2f. En esta categoría se examinan seisensayos. La movilidad de la muñeca fue la base de lacomparación que incluyó 90 pacientes con fracturas desplazadasasignadas a una escayola estándar o modificada que permitióla flexibilidad de la muñeca en Dias 1987. En Aladin 2001 sebloqueó la rotación del antebrazo en 126 pacientes, pero sepermitió cierta flexión/extensión del codo con una escayola enpinza de azúcar modificada que se comparó con una escayolapor debajo del codo. Cornwall 2001 y Sorensen 1986compararon la inmovilización con un yeso por encima del codocon uno por debajo del codo en 227 pacientes. Finalmente,Kongsholm 1981 y Van der Linden 1981 incluyeron unacomparación de una férula dorsal (entablillado posterior) con

un yeso completo (circular) por debajo del codo enaproximadamente 300 pacientes.

2d. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediantebandaEn este grupo hubo dos estudios (Sarmiento 1980; Stewart1984) que incluyeron más de 290 pacientes.

2e. Banda versus yesoHubo 11 estudios (Bunger 1984; De Bruijn 1987; Ferris 1989;Gibson 1983; Ho 1986; Ledingham 1991; Moir 1995; O'Connor2002; Ross 1984; Stewart 1984; Tumia 2003), que incluyeronalrededor de 1785 pacientes.

2f. Diferentes materiales o técnicas de escayolaCuatro estudios (Cohen 1997; Cohen 2001; Nielsen 1981;Rosetzsky 1982), que incluyeron 170 pacientes, investigaronel uso de diferentes materiales y técnicas asociadas paraescayolas por debajo del codo. En Cohen 2001 se incluyeronsolamente fracturas con desplazamiento mínimo y estables.Según se señaló anteriormente, diez pacientes en Cohen 1997tuvieron enclavijado percutáneo.

2g. Diferentes duraciones de la inmovilizaciónSiete estudios compararon el uso del yeso para diferentesduraciones. Otro (De Bruijn 1987) comparó el uso de una vendaversus una ortesis funcional por encima del codo en ambosgrupos, durante tres semanas después de una semana deinmovilización. Cuatro (Christensen 1995; McAuliffe 1987;Millet 1995; Vang Hansen 1998) de los siete estudios de yesocompararon la inmovilización durante tres o cuatro semanasversus cinco o seis semanas. Éstos incluyeron 331 pacientes.Christensen 1995 only included undisplaced fractures. Unestudio (Davis 1987) comparó la inmovilización con yesodurante una a dos semanas versus cuatro a cinco semanas y dosestudios (Jensen 1997; Stoffelen 1998) compararon lainmovilización con yeso durante una semana versus tressemanas. Los 169 pacientes en estos tres estudios presentabanfracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo.

CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad de la metodología del ensayo basada en los informesdel ensayo fue decepcionante. Ningún estudio alcanzó al menosla mitad de un total posible de 33 en la puntuación de calidad.Los resultados de los ensayos individuales se presentan debajo.La información específica para los tres primeros items de lapuntuación de calidad se presentan en la sección de métodosde la tabla "Características de los estudios incluidos".

Ningún estudio informó expresamente usar un método cegadode asignación aleatoria, pero el encubrimiento de la asignaciónse consideró altamente probable en Cohen 2001 (utilizó sobrescerrados numerados que se abrieron de forma consecutiva),Rosetzsky 1982 (la asignación aleatoria fue mediante sobrescerrados, asignados de acuerdo con una lista predeterminadade asignación aleatoria) y Tumia 2003 (asignación aleatoria


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por teléfono). Otros dos estudios (Kelly 1997; Sorensen 1986)utilizaron sobres y otros tres (Millet 1995; Moir 1995; Van derLinden 1981) brindaron algunos detalles del método utilizado,sin informar medidas de protección adecuadas. Veinte estudiosno describieron su método de asignación aleatoria. Los restantesutilizaron métodos cuasialeatorios basados en las fechas denacimiento, números de registro, las fechas de la atención olesión, la secuencia de admisión o alternancia (Christensen1995; De Bruijn 1987; Dias 1987; McAuliffe 1987; Nielsen1981; O'Connor 2002; Sarmiento 1980; Stewart 1984).

En raras ocasiones se presentaron enunciados o pruebas clarasde análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)(ítem dos) en los informes de ensayos. Las pérdidas deseguimiento se relacionaron pero no se clasificaron. Nueveestudios registraron un 15% o más de pérdidas de seguimiento,con la tercera parte y casi dos terceras partes de las pacientesomitidas de los análisis finales en Sarmiento 1980 y Ho 1986,respectivamente.

El cegamiento de los evaluadores de resultado (ítem tres) sólose informó en raras ocasiones y en ningún caso se realizó paratodos los resultados en todos los momentos. El cegamientocompleto de la evaluación de resultado es poco realista para losensayos que prueban estos tipos de intervención, pero es posibley en ocho estudios se informó para algunos resultados. EnStewart 1984 la evaluación clínica cegada se hizo a los tres yseis meses. Los resultados funcionales se evaluaron de formaciega en cinco estudios (Dias 1987; Ledingham 1991; Moir1995; O'Connor 2002; Tumia 2003) y los resultadosradiológicos en tres ensayos (Cornwall 2001; Cohen 1997;Millet 1995). En el informe posterior de Cohen 2001, un médicorealizó la evaluación de la restricción de los movimientos y lafuerza muscular después de retirar las escayolas y no tuvoinformación acerca del tipo de escayola utilizada; no obstante,el informe anterior del ensayo enfatizó que el cegamiento noera práctico (Petty 1998). McAuliffe 1987 informó evaluaciónfuncional independiente.

Tal como se sugiere en la sección "Descripción de los estudiosincluidos", a menudo la descripción de las característicasiniciales (ítem cuatro) fue escasa o incluso inexistente. Dondese proporcionaron datos cuantitativos para todos los reclutados,en lugar de los analizados, con frecuencia no hubo pruebassuficientes para confirmar la comparabilidad de los grupos.Cuando las diferencias eran evidentes, con frecuencia sobre eltipo de fractura, no se hicieron ajustes.

En estos estudios el cegamiento de los pacientes y los médicosresponsables del tratamiento (ítem cinco y seis) es improbabley no se exigió.

Fue difícil confirmar la comparabilidad de los programas deatención (ítem siete) que incluyen comparaciones diferentes delas intervenciones del ensayo. En particular, las clarasdiferencias en el tipo de anestesia utilizada durante lamovilización pasiva, la variación en el momento de lasintervenciones (comienzo y duración), así como la falta de

información general sobre la comparabilidad de la experienciadel profesional sanitario que aplica las intervenciones (sesgodel operador), hizo que la mayoría de los estudios obtuvierapuntuaciones bajas para este ítem.

Los criterios de inclusión y exclusión de los ensayos (ítem ocho)se relacionaron con la descripción de las características de lospacientes que juntos ayudan a definir una población estudio.Muchos estudios aportaron criterios suficientes para definir lapoblación estudio. En contraposición con la revisión de lostratamientos quirúrgicos, no fue necesaria una descripciónexplícita del tipo de fractura para obtener la puntuación másalta para este ítem.

También fueron deficientes la definición (ítem nueve) y laadecuación (ítem diez), incluido el seguimiento activo, así comolo apropiado del momento (ítem 11) de la medición delresultado. En lugar de brindar datos para resultados funcionalesindividuales, muchos ensayos proporcionaron una evaluaciónfuncional general mediante esquemas muchas veces modificadosde sistemas de puntuación que a menudo incluyeron resultadosanatómicos y clínicos. La variedad de esquemas utilizados esevidente a partir de la inspección de la tabla "Característicasde los estudios incluidos". La duración del seguimiento general,cuando se definió, varió desde cinco semanas (Aladin 2001;Wahlstrom 1982) hasta tres años (Millet 1995). Diecisieteestudios tuvieron menos de seis meses de seguimiento generaly algunos pacientes en dos estudios (Gupta 1991; Sarmiento1980) se siguieron durante menos de seis meses.

Tabla de resultados de las evaluaciones de la calidadmetodológica (ea = encubrimiento de la asignación):

1. Reducción de las fracturas desplazadas

1a. Manipulación versus ninguna manipulaciónea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 1 0 1 0 0 3 3 3 1 0 13 Kelly 1997

1b. Manipulación retardada versus manipulación inmediataea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 McMillan 1996

2. Tratamiento con yeso u ortesis

2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versusinmovilizaciónea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 0 0 0 0 0 1 3 1 1 1 8 Abbaszadegan 1989C 0 0 1 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Dias 1987

2b. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones medianteyesoea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 3 9 Blatter 1994B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Gibson 1983B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5 Gupta 1991B 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 5 Van der Linden 1981B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 3 Wahlstrom 1982B 1 3 0 3 0 0 0 3 1 1 0 12 Wilson 1984


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2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo Bea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 3 Aladin 2001B 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 4 Cornwall 2001C 0 0 1 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Dias 1987 (repetido)B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 Kongsholm 1981B 1 1 0 0 0 0 0 3 1 1 1 8 Sorensen 1986B 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 5 Van der Linden 1981 (repetido)

2d. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediantebandaea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumC 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Sarmiento 1980C 0 1 1 1 0 0 0 1 3 1 1 9 Stewart 1984

2e. Banda versus yesoea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 1 0 0 0 0 0 3 3 1 1 10 Bunger 1984C 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 1 13 De Bruijn 1987B 1 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 5 Ferris 1989B 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Gibson 1983 (repetido)B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 4 Ho 1986B 1 1 1 1 0 0 1 3 1 1 1 11 Ledingham 1991B 1 1 1 1 0 0 0 3 3 1 1 12 Moir 1995C 0 1 1 1 0 0 3 3 3 3 0 15 O'Connor 2002C 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Ross 1984C 0 1 1 1 0 0 0 1 3 1 1 9 Stewart 1984 (repetido)A 3 1 1 3 0 0 0 3 3 1 1 16 Tumia 2002

2f. Diferentes materiales o técnicas de escayolaea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumB 1 0 1 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Cohen 1997A 3 1 0 0 0 0 0 1 3 1 0 9 Cohen 2001C 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 Nielsen 1981A 3 1 0 0 0 0 0 3 1 1 0 9 Rosetzsky 1982

2g. Diferentes duraciones de la inmovilizaciónea1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ID de Estudio SumC 0 0 0 3 0 0 0 3 1 1 1 9 Christensen 1995B 1 1 0 1 0 0 0 3 1 1 0 8 Davis 1987C 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 1 13 de Bruijn 1987 (repetido)B 1 1 0 1 0 0 1 3 3 1 1 12 Jensen 1997C 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 McAuliffe 1987B 1 1 1 1 0 0 1 3 3 1 3 15 Millet 1995B 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5 Stoffelen 1998B 1 1 0 0 0 0 1 3 1 1 1 9 Vang Hansen 1998

RESULTADOS

En la tabla Características de los estudios incluidos se detallanlos resultados mencionados en los informes de los ensayos delos estudios incluidos. Éstos se agrupan de acuerdo con elresultado anatómico, funcional y clínico. Donde estuvodisponible, los datos del grupo intervención de acuerdo a lascomplicaciones se presentaron en la tabla y en los análisis. Engeneral, la mayoría de los datos continuos, que con frecuenciase presentaron para los resultados anatómicos, estuvieron

incompletos: faltaron las desviaciones estándar y, en menormedida, los denominadores. Según se observó anteriormente,con frecuencia se combinaron los resultados funcionales y sepresentaron dentro de un sistema general de puntuación. Ademásde las complicaciones, otros resultados clínicos pocas veces seinformaron por separado.

La deficiente calidad metodológica, la naturaleza heterogéneade las intervenciones, las poblaciones de pacientes y losresultados incompletos de los ensayos dentro de cada grupo decomparación impidieron el análisis cuantitativo. Se debe tenercuidado al interpretar los resultados que se presentan másadelante, ordenados según las comparaciones de la sección"Descripción de los estudios".

1. Reducción para fracturas desplazadas

El uso o diferimiento de la movilización pasiva se evaluó endos estudios (Kelly 1997; McMillan 1996) que incluyeron 110pacientes con fractura de Colles desplazada.

1a. Manipulación versus ninguna manipulación

Kelly 1997 comparó la movilización pasiva bajo bloqueoanestésico de Bier versus la no movilización pasiva en 30pacientes, con 65 años o más, con la fractura de Collesmoderadamente desplazada. Ambos grupos tuvieroninmovilización con yeso durante cinco semanas. Eldesplazamiento de la fractura inicial, definido mediante elacortamiento radial, la angulación dorsal y la inclinación radialse informó como equivalente en los dos grupos, aunque lainclinación radial fue significativamente menor desde el puntode vista estadístico en el grupo movilización pasiva (promedio4,0 grados versus 9,5 grados). El desplazamiento final al retirarel yeso a las cinco semanas fue similar; fue notable la pérdidapromedio en la longitud radial de alrededor de dos milímetrosa partir de la posición de la fractura en ambos grupos. Losvalores aproximados para los valores promedio y lasdesviaciones estándar de estos tres parámetros resumidos apartir de los gráficos, confirmaron que ninguna de lasdiferencias fue estadísticamente significativa (no se muestra)a las cinco semanas, a pesar de una clara reducción posterior ala movilización pasiva en el grupo sometido a la movilizaciónpasiva. No se tomaron medidas para corregir las dos fracturasen cada grupo con desplazamiento de la fractura más allá delos límites del estudio, ya que se consideró que se habíanconsolidado. No hubo diferencias significativas en cuanto alresultado funcional, con respecto a rigidez, fuerza de prensión,dolor o en general (ver análisis) a las 13 semanas. Así mismo,las complicaciones (ver análisis) y la deformidad cosmética(ver análisis), evaluadas de forma subjetiva u objetiva, fueronsimilares en los dos grupos. Kelly 1997 concluyó que lamovilización pasiva fue innecesaria en pacientes ancianosseleccionados que presentaron fracturas sólo moderadamentedesplazadas.

1b. Movilización pasiva diferida versus inmediata.


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McMillan 1996 comparó el efecto de la movilización pasivadiferida por una semana para permitir que cediera latumefacción inicial versus la movilización pasiva inmediata,en 80 pacientes con más de 50 años de edad, con fractura deColles desplazada. No hubo datos cuantitativos disponiblespara este ensayo, que solamente se publicó en forma deresumen. McMillan informó que los resultados anatómicos enlos dos grupos fueron similares, sin que aumentaran lascomplicaciones ni el malestar en el grupo con movilizaciónpasiva diferida. Se estableció contacto con uno de los autorespero no se produjo nueva información con respecto a esteensayo.

2. Tratamiento con yeso u ortesis

2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versusinmovilización

Dos estudios (Abbaszadegan 1989; Dias 1987) probaron estacomparación en 177 pacientes con fracturas con desplazamientomínimo o no desplazadas. La aplicación inmediata de vendaelástica (Abbaszadegan 1989) o de crepe (Dias 1987) secomparó con la inmovilización con yeso durante cuatro y cincosemanas, respectivamente.

Ningún estudio mostró efectos perjudiciales de las vendas conrespecto al resultado anatómico. Abbaszadegan 1989 informóun acortamiento promedio radial menor, estadísticamentesignificativo, en el grupo venda a las ocho semanas (0,15 mmversus 0,55 mm). Dias 1987 no encontró diferencias en la"deformidad ósea", ni en los grados anatómicos entre los dosgrupos (ver análisis).

La recuperación de la función (fuerza de prensión, arco demovimiento) fue mejor y menos dolorosa en el grupo venda enAbbaszadegan 1989 en cualquier momento (datos incompletos).Dias 1987 también informó una recuperación más rápida ysostenida de la función a los tres meses. Los grados funcionalesgenerales fueron mejores en el grupo venda (ver análisis) enDias 1987. No hubo diferencias sorprendentes en cuanto a lascomplicaciones que ocurrieron en los grupos (ver análisis).

Ambos estudios concluyeron que el uso de vendas que permitíanla movilización temprana fue seguro, con un potencial para unresultado funcional más rápido y mejor para los pacientes confracturas de Colles no desplazadas y sin complicaciones.

2b. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante elyeso

En esta categoría hubo seis estudios (Blatter 1994; Gibson 1983;Gupta 1991; Van der Linden 1981; Wahlstrom 1982; Wilson1984) que incluyeron alrededor de 650 pacientes. Éstoscompararon tres aspectos de la posición de la muñeca:supinación o posición neutra versus pronación; flexión palmaro posición neutra versus dorsiflexión y ninguna desviacióncubital versus desviación cubital.

Supinación (o posición neutra) versus pronación

Tres ensayos (Gibson 1983; Wahlstrom 1982; Wilson 1984)que incluyeron alrededor de 150 pacientes con fracturas deColles, todas probablemente desplazadas, compararon la muñecasostenida en supinación o posición neutra mediante el yeso conla muñeca mantenida en pronación. La extensión del yeso porencima del codo Gibson 1983 y Wilson 1984 para pacientes enel grupo con supinación sería más efectiva para mantener estaposición que en Wahlstrom 1982, donde se utilizó un yeso pordebajo del codo para los tres grupos. No hubo datos cualitativosdisponibles para Gibson 1983, que sólo se publicó comoresumen. Gibson 1983 informó que no hubo diferenciassignificativas en cuanto al resultado funcional a las 20 semanasentre los dos grupos. No hubo informes de resultadosanatómicos o clínicos. El período de seguimiento en Wahlstrom1982 fue de sólo cinco semanas, que probablemente abarcó eltiempo de inmovilización con yeso. Sólo se registraron elresultado anatómico (ver análisis) y la reducción repetida (veranálisis) para los tres grupos con muñecas que se mantienen ensupinación, posición neutra ("a medio camino") y pronación,respectivamente. La anatomía de la muñeca después de lareducción se mantuvo mejor, con menos desplazamientos (10grados o más) y necesidad de reducción adicional del grupopronación comparado con los grupos con posición neutra osupinación. Al retirar el yeso, los pacientes inmovilizados ensupinación con yeso por encima del codo presentaron menospérdida de la desviación radial e inclinación palmar a partir dela posición reducida (ver análisis) que los del grupo pronaciónen Wilson 1984. Estas diferencias no eran estadísticamentesignificativas. No hubo resultados de evaluación funcional (veranálisis). Debido a la falta de diferencias significativas en elresultado anatómico o funcional, Wilson 1984, que mencionóel esfuerzo extra al colocar una férula por encima del codo, elpeso extra y la naturaleza engorrosa de ésta, así como la rigidezasociada de los dedos, concluyó que no se puede recomendarel yeso por encima del codo con el antebrazo en supinación.

Flexión palmar o posición neutra versus dorsiflexiónDos ensayos (Blatter 1994; Gupta 1991) que incluyeron 254pacientes con fracturas desplazadas, compararon la muñecacolocada en flexión palmar o posición neutra con dorsiflexión.Los resultados anatómicos para ambos ensayos fueron mejoresen el grupo dorsiflexión. El resultado funcional general tambiénfue mejor en el grupo dorsiflexión, como se muestra por lamenor proporción de pacientes con resultado general deficienteo solamente discreto o discapacidad significativa (ver análisis).Gupta 1991 informó, sin datos, que el grupo flexión palmarpresentó mayores redesplazamientos y más rigidez de laarticulación de la mano. Además de una proporción mayorestadísticamente no significativa de problemas asociados conel uso del yeso, principalmente el dolor a la presión encontradoen el grupo dorsiflexión, todos los otros resultados en Blatter1994 favorecieron al grupo dorsiflexión.

Ninguna desviación cubital versus desviación cubitalEn Van der Linden 1981 se compararon cinco variantes detratamiento con yeso en 250 pacientes con fracturas no


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desplazadas y desplazadas. Aquí la desviación cubital secomparó con ninguna desviación cubital y una férula dorsalcon yeso completo. No se presentaron datos suficientes quepermitieran confirmar la falta de diferencias significativas entrelos grupos tratamiento para los resultados anatómicos yfuncionales a los ocho meses de seguimiento. Van der Linden1981 concluyó que el método de inmovilización (desviacióncubital o yeso completo) tuvo poca importancia y que elresultado final depende más del desplazamiento original de lafractura y del éxito de la reducción.

2c. Yeso o escayola sintética tipo A versus tipo B

Algunos ensayos del grupo anterior como Wilson 1984 tambiénpertenecen a esta categoría, ya que se utilizaron diferentesescayolas para mantener posiciones específicas de la muñeca,con diferencias asociadas en cuanto a la movilidad del brazo.Se revisaron seis ensayos (Aladin 2001; Cornwall 2001; Dias1987; Kongsholm 1981; Sorensen 1986; Van der Linden 1981)para esta categoría ya que compararon diferentes tipos deescayola, independientemente de la posición de la muñeca.

En Dias 1987, 90 pacientes con fracturas de Colles desplazadasque necesitaron reducción se asignaron a escayola modificadaque permitiera un mayor movimiento en la muñeca o a un yesoestándar, durante cinco semanas. Dias 1987 observó una fasetemprana de deterioro rápido en la anatomía de la muñeca,seguida de un deterioro más lento que continuó después deretirar la escayola. La "deformidad ósea" y los gradosanatómicos (ver análisis) fueron similares en los dos grupos.Los grados funcionales globales (ver análisis) fueron mejoresen el grupo escayola modificada y en este grupo se informó unarecuperación del movimiento de la muñeca y la resolución dela tumefacción más rápidas, mejor fuerza de prensión y menosdolor. No hubo una mención específica en cuanto a lascomplicaciones. Dias 1987 concluyó que la movilizacióntemprana de la muñeca mediante la escayola modificada aceleróla recuperación funcional, sin afectar el resultado anatómico,en pacientes con fracturas desplazadas.

Aladin 2001 evaluó el resultado radiológico, hasta las cincosemanas, de 126 pacientes con 128 fracturas, que seinmovilizaron con una escayola en pinza de azúcar modificadaque bloqueó la rotación del antebrazo o con una escayola pordebajo del codo. Aunque hubo una diferencia estadísticamentesignificativa en los valores promedio para la angulación dorsalde los dos grupos, la diferencia real (diferencia promedio = 2,3grados) no es clínicamente significativa (ver análisis). No hubodiferencia entre los dos grupos en cuanto a la incidencia deresultado anatómico inaceptable o el redesplazamiento a lascinco semanas (ver análisis).

Cornwall 2001 evaluó el resultado radiológico en 127 adultos,hasta la consolidación de la fractura, de la inmovilización conun yeso por encima del codo con un yeso por debajo del codo.No hubo datos disponibles suficientes del informe del ensayoa partir de resúmenes de congresos para confirmar la falta dediferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Sorensen 1986 comparó la inmovilización en un yeso completopor encima del codo con entablillado dorsal por debajo del codoen 100 pacientes con fracturas de radio distal desplazadas. Elresultado anatómico a las seis semanas (ver análisis) fue mejoren el grupo con entablillado dorsal, pero de otra manera nohubo diferencias significativas en los resultados funcionales olas complicaciones (ver análisis). Como Wilson 1984 (veranteriormente), Sorensen 1986 concluyó que el entablilladodorsal era preferible debido a la mayor facilidad de colocación.

Kongsholm 1981 y Van der Linden 1981 compararon laaplicación de una férula dorsal con un yeso completo por debajodel codo. Tal como se señaló anteriormente, no hubo suficientesdatos disponibles para confirmar la falta de diferenciassignificativas en los resultados anatómicos o funcionales entreestos dos tipos de escayola en Van der Linden 1981. No hubodatos disponibles en Kongsholm 1981, comunicados solamenteen un resumen de congreso, para evaluar si la mayor proporciónde luxación recurrente de la fractura en el grupo con féruladorsal y si los mejores resultados finales para el grupo de yesocircular (yeso completo) eran estadísticamente significativos.

2d. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediantebanda

Dos ensayos (Sarmiento 1980; Stewart 1984) que incluyeronpacientes con 298 fracturas, compararon ortesis por encima delcodo que mantenían el antebrazo en posición supina (las caraspalmares hacia arriba) con otra ortesis por encima del codo quelo mantenía en otra posición (Sarmiento 1980) o una ortesispor debajo del codo menos restrictiva (Stewart 1984). Comoestas comparaciones fueron diferentes, sobre todo en los estadiosiniciales del tratamiento con yeso (por encima del codo paraSarmiento 1980; entablillado posterior para Stewart 1984), estosdos ensayos se tratan más adelante de forma separada.

Sarmiento 1980 modificó el tiempo de inmovilización con elyeso y luego con la ortesis de acuerdo con el tipo de fractura.Los resultados anatómicos y funcionales se presentan, sin datos,como si fueran no significativamente diferentes entre los dosgrupos para las fracturas no desplazadas. De las 93 fracturasdesplazadas, sólo se aportaron datos de seguimiento del ensayoen 71, que varió entre cuatro y 60 semanas. En el gruposupinación hubo menos fracturas que presentaron pérdidaexcesiva de posición anatómica (ver análisis), lo que dio lugara menos fracturas con grados anatómicos generales sólodiscretos o deficientes (ver análisis). El resultado funcionalgeneral fue también mejor en el grupo con supinación (veranálisis). No se presentaron las complicaciones por separadosegún el grupo de tratamiento, pero cabe señalar que la únicacomplicación importante, la atrofia de Sudeck, ocurrió en unpaciente con una fractura no desplazada. Los resultadosfavorables para la ortesis en posición supina por encima delcodo estimularon a otros como Stewart 1984 a probar ladenominada "ortesis de Sarmiento".

Stewart 1984 comparó la ortesis de Sarmiento con una ortesispor debajo del codo que no fijaba la posición de la mano, para


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fracturas desplazadas. Desde el punto de vista anatómico nohubo diferencias en el resultado entre los dos grupos (veranálisis). De igual manera, no se informaron diferenciasestadísticamente significativas entre los dos grupos en cuantoa los resultados funcionales, incluida la flexión deficiente delos dedos (ver análisis). No se presentaron datos separados paralos dos grupos en cuanto a complicaciones y problemas con eluso de la ortesis.

2e. Banda versus yeso

No hubo datos cuantitativos disponibles para los tres estudiospublicados como resúmenes (Gibson 1983; Ho 1986; Ross1984), ni para De Bruijn 1987 donde se agruparon los resultadosde dos ensayos separados que incluyeron diferentescomparaciones. Los otros siete estudios (Bunger 1984; Ferris1989; Ledingham 1991; Moir 1995; O'Connor 2002; Stewart1984; Tumia 2003) incluyeron 1000 pacientes, que es justo lamitad del total de esta comparación general. Dos pares deensayos (De Bruijn 1987 y Ho 1986; Moir 1995 y Tumia 2003)probaron intervenciones equivalentes. Ninguno de los otrosestudios comparó la misma ortesis o la aplicación de ortesis,incluida la posición de la mano y la restricción del movimiento.Debido a la variación de las intervenciones bajo comparacióny a la ausencia de datos de resultado compatibles, no sepresentan datos resumen para esta sección.

Bunger 1984 comparó una ortesis funcional por encima delcodo con el antebrazo en supinación versus un yeso por debajodel codo, en 150 pacientes. El tratamiento temprano, enparticular la posición de la muñeca, varió de acuerdo a si lafractura estaba desplazada e inestable. Desde el punto de vistaanatómico, el grupo ortesis presentó mejores resultados, conun desplazamiento significativamente menor y una posteriorreducción a las dos semanas (ver análisis) y un resultado finalgeneral mejor a las seis semanas, en particular con respecto ala angulación dorsal (ver análisis). En ambos grupos se observómejoría en los resultados funcionales con el transcurso deltiempo, una diferencia significativa en el resultado funcionalgeneral sólo se hizo evidente a los seis meses de seguimiento,cuando más pacientes con ortesis presentaron un resultadobueno o excelente. Las complicaciones tempranas (ver análisis),principalmente neurales, fueron similares en ambos casos. Sindatos que lo apoyen, Bunger 1984 informó que las fracturasdesplazadas e inestables mostraron mejores resultadosfuncionales a los seis meses en el grupo ortesis. Propusieronque el beneficio apareció principalmente a partir de unareducción del redesplazamiento de fracturas, una complicaciónque ocurrió al inicio del tratamiento. Los buenos resultados deambos grupos se atribuyeron a la participación en el ensayo.

De Bruijn 1987 y Ho 1986 compararon un entablillado posteriorpor encima del codo reemplazado a la semana (en De Bruijn1987) o en una a dos semanas (Ho 1986), con una ortesisfuncional en supinación por encima del codo con un entablilladoposterior por debajo del codo, en aproximadamente 280pacientes con fractura de Colles. La duración de la

inmovilización fue de cuatro semanas en De Bruijn 1987 y seissemanas en Ho 1986. Tal como se explicó anteriormente, nohay datos disponibles para verificar las conclusiones señaladasen De Bruijn 1987 que no hay lugar para el tratamiento con laortesis funcional por encima del codo. Tampoco existen datospara examinar la posición de Ho 1986, basada respectivamenteen los resultados de dos terceras partes y la mitad de lospacientes del ensayo, de que la ortesis funcional brindó mejoresresultados anatómicos y mejoró los resultados funcionales acorto plazo.

Ferris 1989 comparó una ortesis de cuatro piezas por debajodel codo con una escayola en el antebrazo en 47 pacientes confractura de Colles. Al retirar la férula a las cinco semanas, eldesplazamiento dorsal a partir de la posición reducida fue menoren el grupo ortesis (ver análisis). Se informó que la mejoríasignificativa en el resultado funcional (arco de movimiento,fuerza de prensión y torsión) a las cinco semanas en los gruposortesis no fue significativa a las nueve semanas. Ferris 1989consideró que la ortesis se toleró bien, pero señaló que fuenecesaria la supervisión médica extra para el grupo ortesisdebido a la tumefacción de la mano que se encontró en todoslos pacientes con ortesis a la primera semana, que habíarequerido el ajuste de la ortesis (ver análisis).

Gibson 1983 comparó una ortesis funcional en supinación conuna escayola en posición supina por encima del codo o unaescayola con el codo en pronación en 105 pacientes con fracturade Colles. Observaron una recuperación más temprana de lafunción en el grupo ortesis a las nueve semanas, que habíadesaparecido a las 20 semanas. No hubo informes de lascomplicaciones u otros resultados.

Ledingham 1991 comparó una ortesis de yeso funcional conun yeso estándar en 60 pacientes con fractura de Collesdesplazada. Anatómica y funcionalmente (ver análisis) el grupoortesis fue mejor antes de doce semanas. A los seis meses, cincopacientes con yeso versus ningún paciente con ortesis seclasificaron como con función deficiente o sólo discreta (veranálisis). Ledingham 1991 consideró que no hubo diferenciassignificativas en la función en este momento. En el grupoortesis, se presentaron seis casos de parestesia superficial delnervio radial (adormecimiento) consecuencia probable de laortesis utilizada. Todos fueron transitorios y desaparecieron.Ledingham 1991 consideró que la ortesis tenía ventajas peroque exigía cierto grado de habilidad y experiencia para suaplicación. Por lo tanto, se estaba desarrollando una ortesisprefabricada más fácil de aplicar por el personal sin experiencia(ver Moir 1995).

Moir 1995 y Tumia 2003 compararon la "ortesis de Aberdeenpara la fractura de Colles", una ortesis funcional prefabricadaque aplica carga en tres puntos, con un yeso estándar. A pesarde las similitudes en la medición del resultado, la falta de datoscompletos y compatibles impidió su combinación. Acontinuación se presentan los informes separados de losresultados de los dos ensayos.


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Los 85 pacientes en Moir 1995 fueron sometidos a movilizaciónpasiva de una fractura de Colles desplazada. En general losresultados anatómicos y funcionales se resumieron comomedianas en el informe completo de este ensayo. Moir 1995observó que aunque en el grupo ortesis el desplazamiento fueinicialmente menos severo, hubo más fracturas intraarticulares.Se informó que ambos grupos perdieron posiciones equivalentesdurante la ferulización. Se indicó que el grupo ortesis tuvo unresultado funcional superior a los seis meses de seguimiento,así como una mejor función (prensión, fuerza de pinza, dolor,movilidad de los dedos) durante la ferulización. Lascomplicaciones del uso de ortesis incluyeron tres casos deparestesia superficial del nervio radial, tres casos de molestiasen los que fue necesario retirarla ortesis y una aplicaciónincorrecta. Moir 1995 concluyó que era preferible esta ortesis, que era ajustable y podía ser utilizada por personal con menosexperiencia. Moiz 1996 cuestionó estas conclusiones y señalóla incongruencia de las afirmaciones de significación estadísticamediante la fuerza de pinza a los tres y seis meses deseguimiento y señaló también que el criterio para evaluar elmovimiento de los dedos fue inapropiado para los pacientescon yeso. Moiz 1996 también cuestionó las implicaciones decostos de la ortesis.

Tumia 2003 extendió el examen de la ortesis de Aberdeen através de un ensayo multicéntrico e internacional que incluyó339 pacientes con fracturas con desplazamiento mínimo (sinmovilización pasiva) o desplazadas (con movilización pasiva).El informe previo a la publicación de este ensayo intenta separarlos resultados de las fracturas con y sin movilización pasiva;sin embargo, estos datos estaban incompletos, a lo que se uneuna discreta falta de coherencia interna en el informe. No seinformaron diferencias significativas en las puntuacionesanatómicas a las siete semanas. Se informó que la fuerza relativade prensión fue significativamente mejor durante el uso deortesis, pero no posteriormente; los resultados de la fuerza deprensión para los dos grupos de tratamiento fueron similares alos seis meses. Las puntuaciones de dolor fueron diferentesentre el texto y la tabla del informe, pero parecieron sersimilares en los dos grupos de tratamiento. No se informarondiferencias estadísticamente significativas entre los dos grupospara las puntuaciones funcionales generales en tres momentosdel seguimiento. Debido a las similitudes en los resultadosanatómicos y a largo plazo de los grupos ortesis y yeso, Tumia2003 señaló la supuesta facilidad de la aplicación de la ortesisde Aberdeen, la fuerza de prensión superior durante el uso dela ortesis y la posibilidad de evitar los cambios de la escayola.No hubo datos suficientes, incluido el costo o los resultadosdel procedimiento ni información sobre las complicaciones,para confirmar estas afirmaciones. Tumia 2003 indicó queestaba en progreso el desarrollo de una ortesis.

O'Connor 2002 comparó una férula para muñeca liviana ydesmontable con un yeso por debajo del codo en 76 pacientescon fractura de Colles con desplazamiento mínimo. Una personaen cada grupo necesitó movilización pasiva por desplazamiento

secundario. No se informaron diferencias en el resultadoradiológico a las 12 semanas. Los pacientes del grupo férulapresentaron mayor movilidad al momento de retirar la férula alas seis semanas: las diferencias entre los dos grupos en cuantoa extensión, flexión y pronación fueron estadísticamentesignificativas. Las diferencias en cuanto al arco de movimientoentre los dos grupos habían desaparecido a las 12 semanas deseguimiento. No se informaron diferencias estadísticamentesignificativas entre los dos grupos para la fuerza de prensión olos resultados de una clasificación de evaluación subjetiva dela capacidad de cada paciente para realizar 15 actividades dela vida diaria. Las puntuaciones funcionales generales fueronmejores en el grupo férula a las seis semanas; el grupo férulatuvo como promedio una buena puntuación, mientras que elgrupo yeso tuvo una puntuación discreta según el sistema declasificación de Stewart y cols. (Stewart 1985). Nuevamente,no hubo diferencias estadísticamente significativas en laspuntuaciones funcionales a las 12 semanas. Hubo un númerosimilar de pacientes con complicaciones específicas en los dosgrupos. Aunque las consecuencias clínicas de las diferenciasreales de las puntuaciones analógicas visuales no están claras,el grupo férula tendió a estar menos insatisfecho y encontrómenos problemas con su férula que el grupo escayola. Lospacientes del grupo férula informaron dolor discretamentemayor a las dos semanas, pero discretamente menor a las seissemanas. La férula, que cuesta casi lo mismo que un yeso, llevómenos tiempo para colocar y de ser necesario se puede ajustar:cerca de la mitad (14 de 32) de los pacientes en el grupoescayola necesitaron un cambio de escayola durante el períodode tratamiento de seis semanas.

Ross 1984 comparó una ortesis funcional Orthoplast ensupinación versus un yeso estándar en 405 pacientes. Se informóque la diferencia anatómica entre los brazos lesionados y nolesionados fue menor en el grupo ortesis. Además de ser másjóvenes, se informó que los pacientes con ortesis presentaronmenos dolor, menos discapacidad, menos debilidad y un mejorarco de movimiento a los tres o cuatro meses de seguimiento.Ross 1984 recomendó la ortesis, pero sin proporcionar datosque lo apoyaran.

Stewart 1984 comparó una ortesis por debajo del codo o porencima del codo en supinación con un yeso estándar en 243pacientes con fractura de Colles desplazada. Para estacomparación se agruparon los dos grupos ortesis. Desde el puntode vista anatómico no se informaron diferencias significativaspara los tres grupos, aunque hubo más pacientes con gradosanatómicos generales solamente discretos o deficientes en losgrupos combinados con ortesis (ver análisis). De igual manera,se informó que el método utilizado no influyó sobre el resultadofuncional, incluida la flexión deficiente de los dedos (veranálisis). Stewart 1984 observó el número desproporcionadode reconsultas (38) de los pacientes del grupo ortesiscomparados con sólo tres en el grupo yeso, debido a problemascon la ferulización. El informe llegó a la conclusión de que no


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había razón para cambiar el uso del yeso estándar en la fracturade Colles no complicada.

2f. Diferentes materiales o técnicas de escayola

Cuatro estudios evaluaron los materiales o técnicas utilizadospara las escayolas por debajo del codo. Tres (Cohen 1997;Nielsen 1981; Rosetzsky 1982) compararon un material nuevoaplicado de diferente forma con un yeso estándar o una escayolade fibra de vidrio. El cuarto estudio (Cohen 2001) comparó unanueva técnica de escayola, la escayola dirigida a la rigidez, conla escayola estándar. Los cuatro estudios destacaron diferentesaspectos de la función de la escayola o se centraron en losdiferentes inconvenientes de los materiales o las técnicasestándar. Estos últimos incluyeron el elevado peso, lahidrosolubilidad, la fuerza limitada, la transmisión deficientede radiografías y la rigidez de los yesos y la rigidez y lanecesidad de reemplazo de la escayola por fibra de vidrio yotras escayolas estándar. Los cuatro ensayos obtuvieronactivamente comentarios y críticas sobre los problemas y lasatisfacción del uso de escayola a partir de los pacientes ytambién analizaron los costos relativos de las escayolasincurridos en la época del ensayo. Sin embargo, sólo hubo pocosdetalles sobre los resultados funcionales y el seguimiento sólose prolongó hasta el momento de retirar de la escayola.

Escayola de poliuretano con "cremallera" versus yeso cilíndrico.

Rosetzsky 1982 comparó la inmovilización durante seis semanasmediante una escayola de poliuretano con "cremallera" pordebajo del codo con una escayola cilíndrica de Paris, en 50pacientes con fracturas de radio distal no desplazadas odesplazadas. Las ventajas potenciales de la escayola depoliuretano radicaron en que fue más liviana, repele el agua, seendurece más rápido y permite, como se hizo en el estudio,reducir las fracturas desplazadas después de la aplicación de laescayola, mientras fraguó el yeso. La cremallera tambiénpermitió cierto ajuste y una retirada fácil. No se informarondatos anatómicos específicos. En el grupo poliuretano hubomás pacientes que no pudieron mantener la posición de lafractura reducida (ver análisis: complicaciones) pero en ningúngrupo hubo necesidad de reducir nuevamente la fracturadesplazada. El ajuste secundario de las escayolas como resultadode problemas como la restricción del movimiento de los dedosfue similar en ambos grupos, así como el número de pacientesque presentaron problemas, a menudo puntos de presión local,durante el uso de la escayola (ver análisis). No ocurrieronincidencias de daño en la piel. Rosetzsky 1982 informó que laescayola de poliuretano fue dos veces más costosa que el yesoestándar y además exigió una práctica considerable paraconformarla y aplicarla. Debido a estas consideraciones,Rosetzsky 1982 concluyó que la escayola de poliuretano sólodebe utilizarse en casos especiales, específicamente donde elbajo peso y la insolubilidad en agua sean las consideracionesprimordiales.

Venda Hexelite (termoplástica) versus yeso

Nielsen 1981 comparó la inmovilización con una venda depoliéster termoplástica aplicada después de calentarla en aguacaliente con un yeso estándar en 183 pacientes, de ellos 55tenían fractura de Colles. No hubo informe de resultadosanatómicos o funcionales. Las complicaciones subjetivas comodolor, presión sobre la piel, función deficiente de la mano ydeficiente estabilidad durante el uso de la escayola fueronsimilares en ambos grupos, excepto la intolerancia al agua quefue, tal como se esperaba, peor en el grupo yeso (ver análisis).Hubo más casos de daño en la piel en el grupo en el que se usómaterial termoplástico. Como el material termoplástico fueocho veces más costoso y más difícil de moldear, sin ventajasclaras Nielsen 1981, su uso se abandonó después del ensayo.

QuickCast (polímero reducible) versus escayola de fibra devidrio.

Cohen 1997 comparó la inmovilización hasta 6,5 semanasmediante un material de escayola recubierto con polímero quese contrajo con aire caliente hasta ajustarse al brazo, contra unaescayola corta de cinta de fibra de vidrio, en 30 pacientes confracturas de radio distal desplazadas o no. Se utilizaron clavijaspercutáneas para estabilizar las fracturas en diez pacientes.Como se indicó anteriormente, el tratamiento quirúrgico deestos pacientes los coloca en una categoría diferente, dondeentran en juego consideraciones adicionales como lascomplicaciones de la infección en la trayectoria de la clavija.Cohen 1997 reconoció esto, pero aunque la asignación aleatoriase estratificó según la gravedad de la fractura, la mayoría delos resultados se presentó para el grupo completo. No seobservaron diferencias significativas entre los grupos en cuantoal redesplazamiento final desde la posición reducida (veranálisis: observe que los denominadores utilizados son para elgrupo completo). Se consideró que tres fracturas se habíandesplazado nuevamente, una, que pertenece al grupo QuickCast,necesitó tratamiento adicional (ver análisis). En ambos gruposhubo un número similar de complicaciones, aunque sólo elgrupo QuickCast presentó quemaduras producto del procesode aplicación de la escayola. Los pacientes en el grupo fibra devidrio consideraron que presentaron discretamente másproblemas, pero calificaron su satisfacción de forma similar.La diferencia clave fue que en promedio hubo menos cambiosde escayola en el grupo de QuickCast, principalmente porque,de ser necesario, se podía utilizar calor adicional parareconfigurar la escayola. Cohen 1997 observó que QuickCastfue alrededor de dos veces más costoso que una escayola defibra de vidrio, pero que esto probablemente se equilibraría conla reducción de tiempo y trabajo debido a menos cambios deescayola.

Escayola dirigida a la rigidez versus escayola estándar

Cohen 2001 comparó la escayola dirigida a la rigidez (EDR),donde se aplicó un cinta sintética elastizada para conferir rigidezrelativa al sitio de fractura pero más flexibilidad a los otrossitios, con escayola estándar en 200 pacientes, 35 de ellos teníanfracturas de radio distal no desplazadas. La duración del


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seguimiento, hasta que se retiró la escayola fue en promediocuatro semanas y en general varió entre 14 y 42 días. No seregistraron casos de fracturas desplazadas, diferida o conconsolidación viciosa o efectos adversos durante el limitadoperíodo de seguimiento. No hubo diferencias estadísticamentesignificativas entre los dos grupos en cuanto a las limitacionesde movimientos o pérdida de la fuerza muscular cuando se retiróla escayola (ver análisis). Un paciente en cada grupo encontrósu escayola excesivamente limitante y un paciente en el grupoEDR encontró su escayola muy molesta, pero en general ningúnpaciente expresó insatisfacción. Basado en los resultados de unesquema de puntuación especialmente desarrollado, el BradfordPlaster Index, dirigido a evaluar las actividades de la vida diaria,la satisfacción, la deficiencia funcional general y la comodidaddurante el uso de escayola, Cohen 2001 informó que lospacientes con EDR percibieron que tenían más capacidad pararealizar actividades de la vida diaria y presentaron mayorsatisfacción por la posibilidad de realizarlas. No hubo datosseparados disponibles para los pacientes con fracturas de radiodistal con respecto a los cambios y los ajustes de la escayola(sólo una opción para EDR). Se apreció un ahorro en la cantidadde cinta de escayola utilizada y la facilidad para la reaplicaciónde la misma escayola después del examen para el método deEDR.

g. Diferentes duraciones de la inmovilización

Siete estudios compararon el uso de yeso para diferentesduraciones. Cuatro estudios (Christensen 1995; McAuliffe 1987;Millet 1995; Vang Hansen 1998) compararon tres a cuatrosemanas versus cinco a seis semanas de inmovilización, unestudio (Davis 1987) comparó una a dos semanas versus cuatroa cinco semanas de inmovilización y dos estudios (Jensen 1997;Stoffelen 1998) compararon una semana versus tres semanasde inmovilización. De Bruijn 1987 comparó venda con unaortesis funcional por encima del codo durante tres semanas,después de una aplicación larga de una semana de unentablillado posterior por debajo del codo y un entablilladoposterior por encima del codo, respectivamente. De acuerdocon lo explicado anteriormente De Bruijn 1987 no logró brindardatos que apoyaran las conclusiones de este ensayo y no sevolvió a considerar en los siguientes.

Christensen 1995 y Vang Hansen 1998 compararon tres semanascon cinco semanas de inmovilización con un entablilladoposterior de yeso, en 133 pacientes. Los 33 pacientes enChristensen 1995 y más de la mitad en Vang Hansen 1998presentaron desplazamiento mínimo de las fracturas de radiodistal. Ambos ensayos informaron que no hubo diferenciasestadísticamente significativas en cuanto a los resultadosanatómicos o funcionales, pero sólo estuvieron disponibles losdatos para el dolor a largo plazo (ver análisis). Además de larotura de tendones (ver análisis), no se brindaron datosseparados para las complicaciones.

McAuliffe 1987 y Millet 1995 incluyeron pacientes con fracturano desplazada y desplazada e involucraron 108 y 90 pacientes,

respectivamente. En McAuliffe 1987, las fracturas semanipularon nuevamente de ser necesario, después de unaaplicación inicial de una escayola durante una semana. Lainmovilización con un yeso se siguió entonces durante tres ocinco semanas adicionales. No se informaron diferenciassignificativas entre los grupos para los resultados anatómicosa los tres o doce meses. Las evaluaciones generales de lospacientes con respecto al dolor, la discapacidad y la movilidadde la muñeca fueron comparables (ver análisis). Sin embargoen el grupo temprano se informó significativamente menosdolor y mayor fuerza de prensión cuando lo evaluó unfisioterapeuta independiente. También se observó una mejoríaen el arco de movimiento en el grupo temprano. No semencionaron complicaciones. Millet 1995 comparó tres semanasde inmovilización seguida de dos semanas con una escayolaflexible con cinco semanas de inmovilización con yeso. Losresultados anatómicos y clínicos se presentaron en diversosintervalos de tiempo hasta tres años pero, como no se brindó elnúmero de pacientes evaluados en dichos momentos, sólo sepudieron realizar análisis exploratorios para probar losplanteamientos del informe. Se informó que los exámenesradiológicos a los tres años mostraron un aumentoestadísticamente significativo de la inclinación radial promedio(2 grados) y reducción del espacio de la articulación radiocubital (0,3 mm) en el grupo de cinco semanas, pero no hubodiferencias estadísticamente significativas en el número deosteoartritis. La recuperación de la fuerza de prensión y elmovimiento de la muñeca fue más rápida en el grupo demovilización temprana. Se informaron mayor movilidad de laarticulación y mayores puntuaciones promedio de prensión, lasque alcanzaron significación estadística a los tres y seis meses,respectivamente. Un análisis exploratorio, basado en un análisispor intención de tratar (intention to treat analysis), para la fuerzade prensión a los tres y seis meses muestra que la diferenciaentre los dos grupos alcanzó significación estadística a los tresmeses (ver análisis). A los tres años, no se informarondiferencias significativas en cuanto al dolor, fuerza de prensión,deformidad residual, inflamación de la mano, discapacidad ytasa general de complicaciones. Millet 1995 concluyó que lamejoría a corto plazo en la recuperación funcional, la falta depruebas de daño y la preferencia de los pacientes apoyaron lamovilización temprana.

Davis 1987 comparó la venda de tubigrip versus yeso durantetres semanas, después de la aplicación de un entablilladoposterior durante siete a 13 días. Aunque Davis 1987 no informóresultados radiológicos, no hubo diferencias en cuanto al númerode desplazamientos secundarios de fracturas (dos versus tres;ver análisis), donde los dos casos de la deformidad cosméticaocurrieron en el grupo yeso. En ambos grupos el resultadofuncional a corto plazo fue similar para el dolor y la fuerzapromedio de prensión (ver análisis). El resultado funcionalgeneral fue superior (ver análisis) en el grupo venda, con unarecuperación más temprana de las habilidades domésticas (datosincompletos). Los grados funcionales generales fueron mejoresen el grupo venda (ver análisis). No hubo diferencias


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importantes en cuanto a las complicaciones que ocurrieron enambos grupos, aunque éstas fueron más frecuentes en el grupoyeso (ver análisis). Finalmente, Davis 1987 informó mayorsatisfacción de los pacientes con el uso de vendas (ver análisis)y llegó a la conclusión de que el uso de vendas que permitía lamovilización temprana era seguro, con un potencial para unresultado funcional más rápido y mejor para los pacientes confractura de Colles no desplazada ni complicada.

Basado en las conclusiones favorables citadas en los ensayosque probaron la movilización temprana (Christensen 1995;McAuliffe 1987) o ninguna inmovilización (Abbaszadegan1989; Dias 1987), Jensen 1997 y Stoffelen 1998 compararonposteriormente una semana con tres semanas de inmovilizacióncon yeso en 114 pacientes con fractura de Colles no desplazadao con desplazamiento mínimo. El examen radiológico de 48pacientes a los seis meses en Jensen 1997 no mostró casos deconsolidación viciosa ni diferencias estadísticamentesignificativas en la angulación excesiva o el acortamiento axialdel radio (ver análisis). El resultado funcional en sólo unpaciente en el grupo tres semanas se afectó de forma negativapor el desplazamiento angular excesivo. Stoffelen 1998 noinformó desplazamiento adicional de las fracturas en los grupos.El resultado funcional final evaluado dentro de un sistema depuntuación funcional general fue similar en ambos grupos paralos dos ensayos (ver análisis). Los pacientes experimentarondolor adicional en el momento de la retirada de la escayola yJensen 1997 recomendó el uso de un analgésico leve. Ningúnpaciente en Stoffelen 1998 experimentó dolor que impidiera laretirada del yeso. Este ensayo se propuso inicialmente compararel uso de las férulas desmontables con la inmovilización conyeso durante tres semanas, pero el dolor significativo quesufrieron los pacientes los primeros días después de una fractura,estimuló el uso de la inmovilización con yeso durante la primerasemana. Jensen 1997 no aportó resultados separados para lascomplicaciones. Aunque ocurrieron más casos dealgoneurodistrofia (distrofia simpática refleja) en el grupoinmovilizado durante tres semanas en Stoffelen 1998, esto nofue estadísticamente significativo. Jensen 1997 y Stoffelen 1998consideraron que las fracturas de Colles no desplazadas o condesplazamiento mínimo se podían tratar de forma segura conun semana de inmovilización con un yeso dorsal, perodestacaron que se debe tener cuidado al seleccionar lospacientes.

DISCUSIÓN

Debido a la frecuente aparición de la fractura de radio distal enlos adultos y el uso general de intervenciones conservadorasen el tratamiento de los tipos más comunes de estas fracturas,el número general de ensayos aleatorios (36) que evaluó diversasopciones de tratamiento conservador y el número departicipantes asociados (poco más de 4100) son relativamentepocos. Muy pocos ensayos fueron comparables en cuanto a loscriterios de inclusión y las características de los pacientes,

principalmente el tipo de fractura, las intervencionescomparadas, los programas de atención general o la medicióndel resultado. La mayoría de los ensayos fueronmetodológicamente deficiente, de manera que hubo unaposibilidad real de sesgo importante. De hecho, es posible quea través de la subnotificación, la posibilidad de sesgo deselección, realización, exclusión o comprobación o a unacombinación de éstos, no se pudiera descartar para ninguno delos ensayos. Gran parte del énfasis de esta discusión se refiereinevitablemente a la metodología, en lugar de establecerconclusiones de la efectividad de las intervenciones bajoinvestigación.

Aunque ensayos pequeños de menos de 50 pacientes en cadagrupo de intervención pueden aportar pruebas consistentes delefecto en algunas áreas de la asistencia sanitaria, es improbableque cualquiera de estos ensayos pequeños pueda aportar pruebasdefinitivas para establecer la superioridad de una intervenciónsobre otra. Además, la aparente comparabilidad de los resultadosde las intervenciones probadas dentro de algunos ensayos nose debe interpretar como prueba de ningún efecto o ningunadiferencia. Aparte del tamaño del ensayo, la falta general deencubrimiento de la asignación, la ausencia de cegamiento delevaluador y, con menos frecuencia, las pérdidas graves delseguimiento, sirven para socavar la validez de los resultadosdel ensayo.

Otros aspectos que son más específicos para este tema incluyenla gravedad de la lesión y el tipo de la fractura, la ejecución delas intervenciones y programas de atención asociados y lautilidad y lo pertinente de la medición del resultado.

El término "fractura de radio distal" incluye una variedad delesiones que implica a la comúnmente denominada fractura de"Colles". Con frecuencia se aprecia que la selección de laintervención dependerá en gran medida de la gravedad y el tipode la lesión. A un nivel básico, esto a menudo se ve en términosde si la fractura generalmente cerrada se desplaza y si hayafectación articular. Otros factores como la edad del paciente,la comorbilidad, los costos, los recursos disponibles y laelección de los pacientes también contribuirán a esta decisión.Por lo tanto, una descripción inadecuada de los criterios deinclusión, una falta de características iniciales presentadas segúnel grupo de intervención o una diferencia importante pero noajustada en las características de los pacientes, no ayudan a laevaluación de la aplicabilidad de los resultados del ensayo. Lavariedad de sistemas de clasificación de fracturas, con losaspectos asociados de la confiabilidad y la validez adicionalcomplican esta área (Jupiter 1997). Sin embargo, en generalestos ensayos que prueban intervenciones conservadorasincluyeron fracturas de Colles cerradas con desplazamientomínimo a moderado en ancianos, para las cuales se aplicaconvencionalmente el tratamiento conservador, en lugar delquirúrgico. Otros tipos de fractura de radio distal, como lasasociadas con violencia importante que pueden ser de naturalezacompleja o la fractura de "Colles inversa" o de Smith, son


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mucho menos frecuentes y ningún ensayo se centróespecíficamente en ellas.

La descripción incompleta de las intervenciones de los ensayosy las medidas tomadas para proporcionar programas de atenciónpor otra parte comparables, también dio lugar a preocupaciones.Es de señalar particularmente la frecuente falta de informaciónsuficiente para determinar si hubo alguna diferencia importanteen el momento de las intervenciones en el contexto de lareacción postraumática inmediata como inflamación, el uso deanestesia, la experiencia de los trabajadores de la atenciónsanitaria y la rehabilitación general.

La duración general del seguimiento en algunos ensayos fueinadecuada y ningún ensayo proporcionó una presentacióncompletamente satisfactoria del resultado. En particular, lafrecuente confianza en los sistemas de puntuación funcionalmodificados y la presentación posterior mediante unapuntuación o un grado generales, obstaculizan la interpretaciónde los resultados del ensayo. Aunque es comprensible que seauna opción atractiva, el uso de tales escalas no validadas escuestionable. Muchas escalas, como las basadas en Gartland yWerley (Gartland 1951) se denominaron "funcionales" a pesarde incluir resultados anatómicos. Como, en general, estosúltimos no tuvieron una relación comprobada con el resultadofuncional final, su inclusión socavará un denominado resumende resultado "funcional". Frecuentemente las escalas funcionalesincluyeron complicaciones graves y algunos ensayos no lograroninformar éstas por separado. Finalmente, rara vez se mencionanla satisfacción del paciente y las implicaciones de recursos.

Esta revisión hizo surgir varias preguntas fundamentales. Porejemplo, ¿cuándo se debe realizar la movilización pasiva deuna fractura de radio distal? ¿Cómo debe inmovilizarse lafractura, con o sin movilización pasiva previa? ¿Qué métodosy materiales deben usarse para la inmovilización? ¿Cuántotiempo debe durar la inmovilización? Y, aunque no se expresóen términos de una hipótesis nula, ¿debe realizarse una nuevamovilización pasiva para cualquier redesplazamiento despuésde la reducción cerrada? y, ¿cuándo debe realizarse esto? Hastael presente, las pruebas disponibles a partir de los ensayosaleatorios no son suficientes para dar respuesta a estaspreguntas.

Al resumir los hallazgos de esta revisión según las hipótesisnulas enumeradas en "Objetivos" se encontró que:

No existen pruebas definitivas de diferencias en el resultadoentre reducción o ninguna reducción de las fracturasdesplazadas, es decir:1a. Manipulación versus ninguna manipulación1b. Manipulación retardada versus manipulación inmediata

Asimismo, no existen pruebas definitivas de diferencias en elresultado entre los diferentes métodos de yeso y tratamientocon ortesis enumerados a continuación:2a. Ninguna inmovilización (apoyo mínimo) versusinmovilización

2a. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante elyeso2b. Yeso tipo A versus tipo B2c. Antebrazo mantenido en diferentes posiciones mediante laortesis2d. Yeso de diferentes duraciones2e. Banda versus yeso2f. Diferentes tipos de material de escayola2g. Diferentes duraciones de la inmovilización

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prácticaConvencionalmente, los profesionales que tratan la fractura deradio distal en pacientes adultos tienen como objetivo restaurar,lo mejor posible, la anatomía de la muñeca rota y controlar eldolor, permitir la consolidación y mantener la función de lasarticulaciones no lesionadas en el miembro, mediante laaplicación de alguna forma de inmovilización. Para ello se hansugerido y utilizado muchas variaciones dereducción/inmovilización. Esta revisión no ha logrado encontrarpruebas de diferencias importantes de resultado entre estasvariantes.

A partir de una política sanitaria y desde la perspectiva de lospatrocinadores de asistencia sanitaria parece justificablepreguntarse el motivo por el cual la opción menos costosa parael tratamiento de esta frecuente fractura no debe convertirse enla norma, ya que no hay pruebas disponibles de beneficiosadicionales para los pacientes, a partir de los diversos regímenesde tratamiento conservador.

Entretanto, los profesionales que aplican el tratamientoconservador para la fractura de radio distal deben usar unatécnica aceptada con la cual estén familiarizados y que sea costoefectiva desde la perspectiva de su unidad proveedora. Tambiéndeben considerarse las preferencias de los pacientes y suscircunstancias, así como el riesgo de las complicaciones de lafractura y el tratamiento.

Implicaciones para la investigaciónDebido a que una fractura de radio distal en los adultos es unalesión frecuente y que existe un conocimiento muy limitadoacerca del mejor método de tratamiento, sea conservador oquirúrgico (Handoll 2003a), son necesarias investigacionesadicionales. Sin embargo, en lugar de emprender ensayosadicionales aislados, pequeños y de centro único, que a menudotienen metodología e informes inadecuados y pocasprobabilidades de aportar pruebas que se necesita seangeneralizables y convincentes, es importante elaborar unaestrategia más coherente para una investigación futura. Acontinuación se presentan algunas ideas sobre esto:

Actualmente están disponibles revisiones sistemáticas de lasprincipales opciones de tratamiento para estas fracturas. Estasabarcan métodos de reducción cerrada (Handoll 2003d),


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intervenciones conservadoras (esta revisión), intervencionesquirúrgicas (Handoll 2003a), técnica anestésica (Handoll 2003b)y rehabilitación (Handoll 2003c). Todo esto permite concluirque existe una insuficiencia general de pruebas para informara la práctica. Por lo tanto, parece justificado un análisis generalde todo el proceso de tratamiento.

Por ello, uno de los enfoques para determinar el camino a seguirpara ensayos aleatorios futuros sería una revisión cuidadosa eintegral del tratamiento para pacientes con esta fractura. Estopodría servir para estandarizar una atención de calidad y tambiénpermitiría a las personas distinguir dónde y sobre qué bases setoman importantes decisiones de tratamiento (como la decisiónde reducir una fractura) y permitir una revisión de laincertidumbre subyacente. Alcanzar un consenso en áreasimportantes de incertidumbre ayudaría a ganar impulso paraensayos más grandes y probablemente multicéntricos.

Mientras tanto, se deben considerar los siguientes puntos:a. Es necesaria una comprensión más profunda de laspreferencias de los pacientes con respecto a los resultados deltratamiento y cualquier compensación entre los beneficios ylos efectos adversos de los diversos métodos de tratamiento.Esto enriquecería el debate acerca del método más costo efectivopara tratar esta frecuente lesión.b. Las investigaciones futuras se facilitarían mediante eldesarrollo y la adopción de un conjunto de datos estándar parala clasificación y el informe de resultado para la fractura deradio distal.c. Dicha base de datos debe incluir, como mínimo, unaclasificación básica de las fracturas (no desplazada: desplazada;intraarticular: extraarticular), las preferencias de los pacientes,los resultados funcionales y de la actividades de la vida diariavalidados, preferentemente clasificados por los pacientes y lasmedidas de uso de recursos, además de medidas tradicionalescomo la posición anatómica y el arco de movimiento.d. El diseño y la información de cualquier ensayo futuro debenajustarse a las guías CONSORT (Begg 1996; Moher 2001) ocualquier desarrollo futuro de las mismas.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Noelle Murphy por sus contribuciones en lasprimeras etapas de la versión original de esta revisión. Seagradece a Jenny Duthie por el apoyo de secretaría en la versiónoriginal de la revisión. Se agradece a las siguientes personaspor sus útiles comentarios a la revisión editorial de la versiónoriginal: Bill Gillespie, Geoffrey Hooper, Gordon Murray, JohnStothard, Marc Swiontkowski, Joanna Tasker. Se agradece aBill Gillespie y Marc Swiontkowski por sus útiles observacionessobre la presente actualización.

Se agradece a Lesley Gillespie por su ayuda en el desarrollo dela estrategia de búsqueda y a Leeann Morton y Bill Gillespiepor su ayuda durante la revisión editorial de la primera y

segunda actualizaciones. Se agradece a Lesley Gillespie por suayuda durante la revisión editorial de la presente actualización.

El trabajo de Helen Handoll en la primera versión de la revisiónobtuvo el apoyo de la Chief Scientist Office, del Departamentode Salud, de la Scottish Office del Reino Unido. Su trabajo enlas dos primeras actualizaciones recibió el apoyo de la EastRiding and Hull Health Authority del Reino Unido.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

NOTAS

Tercera actualización considerable

Para esta actualización, publicada en el Número 2, 2003, lascomparaciones de la revisión se reestructuraron para reflejarlos puntos de decisión y el momento asociado para eltratamiento de estas fracturas. Por lo tanto, la pregunta sobresi reducir una fractura ahora ocupa el primer lugar. Además,ya no se enfatizó el uso de los materiales de soporte (vendas)sino la movilización temprana. Esto dio lugar a una nuevacategoría (Ninguna inmovilización (soporte mínimo) versusinmovilización) y la pérdida de una anterior ((Venda (soportemínimo) versus yeso u ortesis) (Handoll 1999; Handoll 2001;Handoll 2002d). Dos ensayos (Abbaszadegan 1989; Dias 1987)de la categoría anterior aparecen en la nueva categoría y setransfirieron dos ensayos (Davis 1987; De Bruijn 1987) a lacategoría renombrada y ampliada: Duraciones diferentes de lainmovilización (antes: Yeso para diferentes duraciones).

La búsqueda de los ensayos se extendió hasta enero 2003. Seincluyeron tres ensayos nuevos, uno está en curso y tres, enespera de información adicional de los investigadores, estánpendientes de evaluación. La información adicional obtenidade tres ensayos, anteriormente categorizados como en curso,dio lugar a su exclusión. Las conclusiones no cambiaron.

Segunda actualización sustantiva

Para esta actualización publicada en el Número 2, 2002, labúsqueda de los ensayos se extendió hasta enero de 2002. Seincluyeron dos ensayos nuevos, otro ensayo se catalogó comoen curso y uno, en espera de información adicional de uninvestigador, estaba pendiente de evaluación. Dos artículosadicionales de los ensayos ya incluidos dieron lugar a nuevosresultados limitados. No se han hecho cambios a lasconclusiones.

Primera actualización sustantiva

La versión correcta de la primera actualización de la revisiónse publicó en el Número 3, 2001. Ésta reemplazó una versiónanterior y provisoria de la revisión que se presentó para supublicación, por error, en el Número 2, 2001. La diferenciaprincipal entre estas dos versiones fue la prórroga de la


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búsqueda desde julio hasta diciembre de 2000 y la reformulaciónde la estrategia de búsqueda.

Las características básicas de la primera actualización fueronla inclusión de otros tres ensayos, algunas modificaciones a laspuntuaciones de calidad de los ensayos a partir del esquema depuntuación de calidad que sufrió cambios discretos, aplicado ala revisión de tratamientos quirúrgicos ahora publicada yalgunos indicadores más específicos para la investigación futura.Un ensayo anteriormente incluido se trasladó a la revisión detratamientos quirúrgicos y por lo tanto se excluyó de estarevisión.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos• National Osteoporosis Society UK• East Riding and Hull Health Authority UK

Recursos internos• La información sobre los recursos de apoyo no está

disponible

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REFERENCIAS

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Referencias de los estudios en espera de evaluación

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Referencias de los estudios en marcha

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*Hearne D. Short and long term effects of early mobilisation of stablefractures of the distal radius. In: The National Research Register, Issue 4,2002. Oxford: Update Software

Hearne D. To investigate the effects of early mobilisation of stable fracturesof the distal radius upon the functional outcome for this type of injury. In:The National Research Register, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software

Hearne D. personal communication January 6 2002.

Referencias adicionales

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Referencias de otras versiones de esta revisión

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Handoll 2001Handoll HHG, Madhok R. Conservative interventions for treating distalradial fractures in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3,2001. Oxford: Update Software. CD000314.

Handoll 2002dHandoll HHG, Madhok R. Conservative interventions for treating distalradial fractures in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3,2002. Oxford: Update Software. CD000314.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studiesAbbaszadegan 1989StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: unknown (baseline data not given)Lost to follow-up: 12 (15%)

Methods

Teaching hospital, Sweden80 patients participatedInclusion criteria: minimally displaced Colles' fracture, dorsal angulation <95 degrees(see notes) or axial shortening <2 mmExclusion criteria: not statedClassification: Lidstrom (I & II), Frykman (I to VII, not VI), extra-articular and intra-articularsex: 57 female (of 68)age: of 68: mean 62 years; range 19 - 91 yearsAllocation: ?/? [elastic / POP]Assessed: 34/34

Participants

Timing of intervention: not stated. No reduction performed.a. Elastic bandage ("functional treatment") for 4 weeks.b. Dorsal plaster cast for 4 weeks.All patients received information about finger and shoulder mobilisation.

Interventions

Length of follow-up: 1 year; also 11 days, 4 and 8 weeksa. Anatomical: X-ray initially and at 11 days, 8 weeks. Dorsal angulation, radialshortening.b. Functional: Pain (VAS), grip strength, range of movement. Combined score offunctional outcomes [Lidstrom].c. Clinical:Complications:Fracture dislocation: no dataMedian nerve decompression: 1/0 [elastic / POP]Pressure sores: 0/4 (all needed cast change)

Outcomes

Dorsal angulation was calculated on the "lateral projection as the angle between thejoint surface of the radius and the long axis of the radial shaft".

Notes

BAllocation concealment

Aladin 2001StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: unknown, likely unit of analysis problemsLost to follow-up: not known

Methods

Teaching Hospital, UK126 patients with 128 fractures participatedInclusion criteria: displaced Colles' fracturesExclusion criteria: not statedClassification: not statedsex: not given (both)age: no detailsAssigned: 65/63 (fractures) [sugar-tong POP / below-elbow POP]Assessed: ?/?

Participants

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Characteristics of included studiesTiming of intervention: not known. Reduction using Chinese finger-trap method.Duration of treatment not known, probably 5 weeksa. Modified sugar-tong plaster cast where forearm rotation is blocked. Some flexion /extension allowed at elbowb. Below-elbow cast

Interventions

Length of follow-up: 5 weeks; also 1 week.a. Anatomical: X-ray immediately post manipulation, and at 1 and 5 weeks. Dorsal tilt,radial shortening, radial angle and carpal malalignment. 'Acceptable' position (dorsaltilt < 10 degrees, radial shortening < 5 mm).b. Functional: nonec. Clinical:Complications:Redisplacement: 43 (66%)/ 43 (69%) [sugar-tong POP / below-elbow POP]

Outcomes

Abstract onlyResults probably given for fractures rather than patients. Two patients had two wristfractures. Estimates of numbers from percentages presented in report are based onthe assumption of no losses.

Notes


Blatter 1994StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: not knownLost to follow-up: 0 (inferred)

Methods

General hospital, Switzerland50 patients participatedInclusion criteria: closed displaced distal radial fracture, AO classification A2.2, A3.2,C1.2 & C2.2Exclusion criteria: not statedClassification: AO (see above); extra- and intra-articularsex: 37 femalesage: not given (some < 30 years, others > 50 years)Assigned: 25/25 [neutral / dorsal flexion]Assessed: 25/25

Participants

Timing of intervention: not stated.Closed MUA. All reduction performed under regional analgesia.a. POP dorso-radial slab with wrist in neutral position. POP completed 5-9 days later.b. POP dorso-radial slab with wrist in dorsal position (20 degrees flexion). POPcompleted 5-9 days later.Total immobilisation for 4 weeks for both groups.

Interventions

Length of follow-up: 2 years minimum [range 2-7 years]a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation, at plaster completion (5-9 days) andat 2 years. Radial shortening, radial angle and dorsal angulationb. Functional: range of wrist movement and grip strength, subjective assessment ofdisability.c. Clinical: patient satisfaction with POP.Complications:Discomfort with plaster (pressure pain) 3/8 [neutral / dorsal flexion]

Outcomes

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Characteristics of included studiesGerman paper: full translation obtained.Adequacy of reduction different between groups for radial angle parameter.

Notes


Bunger 1984StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: problems; 5 exclusions due to withdrawal and personal circumstancesLost to follow-up: 14 (9%)

Methods

Regional hospital, Denmark150 patients participatedInclusion criteria: Colles' fracture - all grades undisplaced and displaced (criteria given).Exclusion criteria: ipsilateral fractures of arm, multiple trauma, previously impairedneuromotor function of fractured wrist.Classification: Frykman (I-VIII); extra-articular and intra-articularsex: (of 145) 125 femaleage: not givenAssigned: 68/82 [brace / POP]Assessed: 64/72

Participants

Timing of intervention: not stated.Reduction of displaced fracture under local anaesthesia.a. Above elbow POP splint with forearm in supination. Replaced at 1 week by functionalbrace (PVC / Hexcelite) in supination. Brace removed at 5 weeks.b. Below-elbow POP (undisplaced, stable displaced), POP including elbow, with forearmin pronation (unstable displaced). Replaced at 12 days by POP dorsal splints with wristin neutral flexion. (Mention of post-reduction Cotton-Loder position in 1983 abstract.)Total immobilisation for 6 weeks.

Interventions

Length of follow-up: 6 months; also at 1 day, 2 and 7 weeks and 3 months post MUA.a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation, and at 1, 2 and 6 weeks. Radial length,radial angulation, dorsal angulation, dorsal shift, radial shift. Combined score [Lidstrom]b. Functional: 7 weeks, 3 and 6 months. Combined score [modified Gartland andWerley]: including residual deformity, subjective evaluation (pain, limitations), objectiveevaluation (grip strength etc), complications. Also ROM and grip strength.c. Clinical:Complications: paresthesia, finger motion, arthritic changes (within functional score).Early:Redisplacement: 16/38 [brace / POP]Rereduction at 2 weeks: 4/7Median neuropathy: 2/2Temporary upper limb dystrophy: 3/2Peripheral radial/ulnar neuropathy: 3/3Radioulnar pain: no difference

Outcomes

Abstract in 1982 reports trial of 81 patients: either subgroup analysis or interim reportassumed.Copy of newly identified report in Danish not obtained.New abstract (1983) reported 150 patients in the trial; there had been some ambiguityin the main report as to whether 5 excluded patients were from 145 or 150 in all. Nowresolved.

Notes


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Characteristics of included studiesChristensen 1995StudyRandomisation by date of presentation (quasi-RCT)Assessor blinding: not reportedIntention to treat: not knownLost to follow-up: not stated

Methods

Teaching hospital, Denmark33 patients participatedInclusion criteria: Undisplaced distal radial fracture, Older type 1 and 2, dorsal angulation</=10 degrees, axial radial shortening </= 4 mmExclusion criteria: previous radial fracture of same side, neurological disorders.Classification: Older (1 & 2)sex: 28 femaleage: mean 62 years; range 29 - 84 yearsAssigned: 19/14 [3 weeks POP/ 5 weeks POP]Assessed: 19/14 (assuming no losses)

Participants

Timing of intervention: not stated.Dorsal plaster slab with forearm in pronation, wrist in palmar / ulnar flexion.a. Immobilisation for 3 weeksb. Immobilisation for 5 weeks

Interventions

Length of follow-up: 9 months; also at 3 months.a. Anatomical: X-ray pre-cast and 3 months. Radial length, radial angulation, dorsalangulation.b. Functional: 3 and 9 months. Combined score [modified Gartland and Werley]:including residual deformity, subjective evaluation (pain, limitations), objective evaluation(grip strength etc), complications.c. Clinical: Complications (in functional score)

Outcomes

No data available for quantitative analysis.Notes

CAllocation concealment

Cohen 1997StudyMethod of randomisation not stated, stratified by severity of fractureAssessor blinding: independent evaluation of cast fit and blinded and independentassessment of radiological outcomesIntention to treat: likely, not knownLost to follow-up: not known, probably none

Methods

Teaching hospital, USA30 patients with distal radius fractureInclusion criteria: unilateral distal radius fracture from fall from standing height or less.Treatable by cast with or without percutaneous pins. Within 5 days from injury.Undisplaced and displaced fractures.Exclusion criteria: fractures requiring open reduction or external fixation devices.Classification: own classification - Grade I , II, II, based on displacement and stability.Sex: 22 femaleage: mean 57 years, range 19 - 89 yearsAssigned: 15/15 [Quickcast / fibreglass]Assessed: 15/15

Participants

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Characteristics of included studiesTiming for intervention: within 5 days of injury. Reduction under local anaesthesia for10 displaced fractures. Cast application was during operation for 10 unstable fracturesrequiring percutaneous pin fixation.a. Short-arm Quickcast (TM) - shrinkable polymer-coated casting material. Appliedusing warm air.b. Short-arm fibreglass tape castCasts worn 5.5 to 6.5 weeks.

Interventions

Length of follow-up: not stated - until cast removal? Seen at 10-14 day intervalsa. Anatomical: X-ray after reduction, and 10-14 day intervals. Radial length andinclination, ulnar variance, volar tilt. Fracture displacement.b. Functional: not statedc: Clinical:Complications:During last use:Burns during application: 2/0 [Quickcast / fibreglass]Discomfort at base of thumb: 4/3Discomfort near elbow: 1/0Loosening / discomfort - early cast change: 2/2Fracture redisplacement: 2/1Fracture rereduction: 1/0d. Other:Patients satisfaction with castCost of casting materialCast changes

Outcomes

10 patients, classed as having displaced unstable fractures, had percutaneous pinfixation. However, the results for these could not be separated from the overall group.

Notes


Cohen 2001StudyRandomisation by numbered sealed consecutively opened envelopesAssessor blinding: maybe (ROM and grip strength post cast removal) but not claimedas suchIntention to treat: some problems with exclusions but additional information receivedLost to follow-up: 1 (3%)

Methods

District hospital, UK35 patients with distal radius fracture participated (of 200 patients with arm and leginjuries in trial)Inclusion criteria: Minimally or undisplaced distal radial fracture, stable configuration,fresh injury, informed consentExclusion criteria: < 16 years, psychiatric morbidity, in police custody, surgery indicatedClassification: nonesex: not given (108 females in overall group)age: not given (range 16-84 years in overall group)Assigned: 14/21 [Focused rigidity cast / complete POP or synthetic cast] (see Notes)Assessed: 14/20 (14/15 in paper Cohen 2001)

Participants

Timing of intervention: randomised at first attendance at fracture clinic.a. Focused rigidity cast (elasticated synthetic tape applied to confer relative rigidity atfracture site with more flexibility elsewhere). Cast removed 4 weeks (21-42 days)b. Synthetic cast or, in 6 patients, circular POP (see Notes). POP back slab initiallyapplied for latter 6 patients as they had very swollen wrists. Cast removed 4 weeks(14-40 days)

Interventions

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Characteristics of included studiesLength of follow-up: just after cast removal (mean 4 weeks).a. Anatomical: non-union, loss in positionb. Functional: at 4 weeks. Movement limitations, muscle power. During cast-use ADLsubjective scoring scheme (ADL, satisfaction, comfort) [own scheme: Bradford PlasterIndex]c. Clinical:Complications:Discomfort in cast: 1/0 [Focused rigidity cast / complete POP or synthetic cast]Loss in fracture position: 0/0Manipulation: 0/0Non-union: 0/0Other complications: 0/0d. Other: satisfaction with cast, referral for physiotherapy (no data), cast replacement,cast adjustment

Outcomes

Extra details on trial and separate data for wrist fracture patients provided by AndrewCohen (28/02/02). Some information contradicted trial report: in particular whethersynthetic or a full POP cast was used for some patients.Copy of earlier paper (Petty 1998) provided by Mr Shaw. Some discrepancies with laterreport: wrist injuries: 20 versus 15 instead of 14 versus 21. Request for furtherclarification sent 26 August 2002.

Notes

AAllocation concealment

Cornwall 2001StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: yes, radiological measurements by a blinded observerIntention to treat: not knownLost to follow-up: not known (24 (34%) reported for interim analysis of 70 patients)

Methods

Hospital, USA127 patients participatedInclusion criteria: adults with acute closed distal radius fractures - not defined. SomeFrykman VIII fractures and mention of articular step-off measurements thus some wereintra-articular. Also reduction where necessary so at least some were displaced.Exclusion criteria: not statedClassification: Frykman, AO and Fernandez performed (no details)sex: not givenage: no details but adultsAssigned: ?/? [above-elbow / below-elbow]Assessed: ?/?

Participants

Timing of intervention: not known, but acute fractures. Reduction where necessary.Duration of treatment not known.a. Above-elbow cast; neutral forearm rotationb. Below-elbow cast

Interventions

Length of follow-up: until union; mean 41 days.a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation, 6 and 15 days and at fracture healing.Volar tilt, radial length, radial inclination & articular step-off.b. Functional: nonec. Clinical: noneComplications: not stated

Outcomes

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Characteristics of included studiesAbstracts onlyNo discrete dataAbstract report in 2000 presented interim results for 70 patients.

Notes


Davis 1987StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: unlikely - post randomisation exclusionsLost to follow-up: 3 (5%)

Methods

2 district hospitals, UK55 patients with 56 fractures participatedInclusion criteria: Minimally displaced closed distal radius fracture with < 10 degreesdorsal angulationExclusion criteria: < 18 years, open fracture, multiple injuries, styloid fracturesClassification: not stated: extra- and intra-articular (6/54) fracturessex: 43 female (of 54 fractures)age: mean 56 years (of 54 fractures)Assigned: 28/28 fractures [DTG / POP]Assessed: 27/25 [after exclusions]

Participants

Timing of intervention: 7-14 days.Below-elbow back slab for 7-13 days.a. Double tubigrip bandage (DTG) during the day for 3 weeksb. POP cylinder with immobilisation for 3 weeks

Interventions

Length of follow-up: 7 weeks; also at 1 day post MUA and 5 weeks.a. Anatomical: X-ray pre-treatment and 5 weeks. Dorsal angulation.b. Functional: 2, 5 and 7 weeks. Range of wrist movement, grip strength, pain, domestictasks. Combined score grades [Gartland and Werley]c. Clinical: patient satisfaction.Complications:Dorsal displacement: 2/3 [DTG / POP]Withdrawal from treatment: 0/2Treatment failure: 1/1Cosmetic deformity: 0/2EPL rupture: 0/1Shoulder stiffness: 1/0Physiotherapy required: 1/3Persistent paraesthesia: 7/7

Outcomes

Results given for fractures rather than patients. One patient had bilateral wrist fractures.Notes


De Bruijn 1987StudyTwo sequential trialsRandomisation by date of attendance in first trial. Numbered forms, ratio 3/1[functionalbrace or bandage / Sarmiento brace] used for the second trial. Quasi-RCTs.Assessor blinding: not reportedIntention to treat: no, data merged incorrectly from both trials; also some exclusions(including missed follow-up etc) applied after trial entry.Lost to follow-up: 52 for both trials (21%)

Methods

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Characteristics of included studiesTeaching hospital, The Netherlands248 patients participated in 2 trialsInclusion criteria: Colles' fracture with united epiphyseal platesExclusion criteria: open epiphysis, ipsilateral fracture, fracture > 3 days old, bilateralfractures, multiple injuries, previous fracture, pre-existing limb impairment, follow-upelsewhere. (Withdrawal: inability to cooperate, 2 missed follow-up appointments, < 5degrees volar angle post-reduction.)Classification: Sarmiento (types 1 to 4); extra-articular and intra-articular fracturessex: 152 female of 196age: not givenAssigned: ?/104 [Sarmiento brace / POP]; 56/? [functional brace or bandage / Sarmientobrace](Total Sarmiento: 88)Assessed: ?/82 [Sarmiento brace / POP]; 47/? [functional brace or bandage / Sarmientobrace](Total Sarmiento: 67)

Participants

Timing of intervention: at reduction and 1 week post-reduction.Displaced fractures manipulated with haematoma block.Trial 1:a. Above-elbow POP backslab with forearm in supination for 1 week, changed to aSarmiento's brace in supination for 3 weeksb. Below-elbow POP backslab for 4 weeksTrial 2:a. Below-elbow POP backslab then functional below-elbow brace with restricteddorso-radial movement for 3 weeks (displaced fractures), or bandage for 3 weeks(undisplaced).b. Above-elbow POP backslab with forearm in supination for 1 week, changed to aSarmiento's brace in supination for 3 weeks

Interventions

Length of follow-up: 1 year; also day 1, 7 and 14, and 4, 6, 10, 14 and 26 weeksa. Anatomical: X-ray pre and post manipulation and 1 and 2 weeks. Radial length andangle, and volar angle.b. Functional: range of movement, pain and grip strength, motor functions of hand(activities of daily living)c. Clinical: Cosmetic appearance. Signs and symptoms.Complications: pressure sores, rereduction, nerve & tendon injury, Sudeck's syndrome,post-traumatic arthritis, Dupuytren's contracture, carpal tunnel compression, equipmentproblems.

Outcomes

Comprehensive thesis.Data incorrectly combined from 2 trials which had one intervention in common(Sarmiento brace). Non concurrent interventions compared.Baseline data not available.Discrete data were not given for "bandage" group

Notes


Dias 1987StudyRandomisation by dates of birth (Quasi-RCT)Assessor blinding: independent and blinded observer at 13 weeks for functionalassessmentIntention to treat: no (according to trialist)Lost to follow-up: not known (none?)

Methods

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Characteristics of included studiesTeaching hospital, UK187 patients participatedInclusion criteria: Closed unilateral Colles' fracture, displaced (reduction required) andundisplaced, >55 years, no past history of hand/wrist injury, no generalised joint diseaseExclusion criteria: injury to other hand / wrist, unable to perform daily activitiesClassification: not stated, displaced/undisplacedsex: 161 femaleage: mean 67 years, range 55 - 98 yearsAssigned: 50/47/43/47 [undisplaced crepe / undisplaced POP / displaced modifiedPOP/ displaced POP]Assessed: 50/47/43/47

Participants

Timing of intervention: on first visit to A&E department.Timing of MUA not stated.Undisplaced fractures allocated to treatment in either:a. Crepe bandage and early mobilisation during the day for 3 weeksb. POP cylinder for 5 weeksDisplaced fractures [clinically visible deformity] allocated to treatment by:c. Modified POP cylinder allowing greater wrist mobility (extension restricted) for 5weeks. Velcro strap fixed across palm at night to restrict hand movement.d. POP cylinder for 5 weeks

Interventions

Length of follow-up: 3 months; also at 1 day post MUA, 1, 5 and 9 weeks post MUAa. Anatomical: X-ray at each follow-up time. Radial length, deviation and shift, volar tiltmeasured [Lidstrom]b. Functional: 5 weeks and 3 months. Range of wrist movement, grip strength, pain(VAS), analgesia use, night pain and wrist circumference [Stewart et al]. Also functionalscore [Gartland and Werley]c: Clinical:Complications: No data; wrist swelling, deformity, discomfort

Outcomes

Full report plus abstract. Abstract reports on minimally displaced fracture group only.Some information on methodology obtained from trialist.The entry used to state that "All reduction performed under regional analgesia." butsubsequently we have failed to find written records of this, though it is likely.

Notes


Ferris 1989StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: problemsLost to follow-up : 13 (declared), 8 in analysis (17%)

Methods

Teaching hospital, UK47 patients participated (see notes)Inclusion criteria: Closed Colles' fracture [not defined]Exclusion criteria: < 16 years, inability to follow instructions.Classification: not statedsex: 2/3rds femaleage: mean 60 years; range 22 - 87Assigned: 20/27 [brace / POP]Assessed: 18/21

Participants

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Characteristics of included studiesTiming of intervention: not stated.All reductions performed under regional analgesia.a. Closed MUA and a 4 part brace applied with wrist in supination. Limited wrist motionallowed (dorsi and palmar flexion). Total application for 5 weeks.b. Closed MUA and POP dorso-radial slab with forearm in pronation. POP completedwithin 48 hours. Total immobilisation for 5 weeks.

Interventions

Length of follow-up: 9 weeks. Also at 1 day and 5 weeks post MUA.a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation and 5 weeks. Radial shortening anddorsal angulationb. Functional: range of wrist movement and grip strength [Porter & Stockley] at 5 and9 weeksc. Clinical:Complications:Swelling: 20/0 [brace /POP]Remanipulation: 1/4Sudeck's: 1/0 (responded to therapy)

Outcomes

Short follow up.Possibility that a few more patients were recruited than stated in report.

Notes


Gibson 1983StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: not knownLost to follow-up: not known

Methods

Teaching hospital, UK105 patients participatedInclusion criteria: Colles' fracture [not defined in abstract]. Displaced according tolong-term report (see Notes).Exclusion criteria: not statedClassification: not statedage: not givensex: not givenAssigned: ?/?/?Assessed: ?/?/?

Participants

Timing of intervention: not stated. Closed reduction under IVRA.a. Functional bracing in supination (thermoplastic)b. Supinated above-elbow POPc. Pronated elbow POPAll patients were given physiotherapy to the non-immobilised joints. Immobilisation for5 weeks.

Interventions

Length of follow-up: 20 weeksa. Anatomical: X-ray pre and post manipulation and 1, 9 and 20 weeksb. Functional: at 9 and 20 weeks, no method detailedc: Clinical:Complications: not detailed

Outcomes

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Characteristics of included studiesAbstract only.No discrete data given.Both named trialists contacted in August 2000. Informed of two papers associated withtrial - both 10 year follow-ups of the trial patients but data split by treatment group notprovided. Some extra details of interventions and indication that all fractures weredisplaced. Also, there were discrepancies: e.g. only 100 patients reported rather than105; follow-up at 20 weeks not acknowledged nor the use of three types of splintage.Thus, no information has been used from these 2 long-term follow-up reports in theassessment of this trial. One trialist commented that the supinated brace, advocatedin the abstract, was not used subsequently because patients rejected it.

Notes


Gupta 1991StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: likely but not knownLost to follow-up: not stated

Methods

Teaching hospital, India204 patients participatedInclusion criteria: closed displaced Colles' fracture [not defined], included comminutedand non-comminuted extra-articular fractures, and intra-articular fractures.Exclusion criteria: not statedClassification: Ownsex: 122 femalesage: mean 46 years; range 18 - 74 yearsAssigned: 60/75/69 [palmar / neutral / dorsal position]Assessed: 60/75/69

Participants

Timing of intervention: not stated.All reduction performed under intravenous sedationClosed MUA and below-elbow plaster cast applied with:a. Wrist in palmar flexion for 6 weeksb. Wrist in neutral position for 6 weeksc. Wrist in dorsiflexion for 6 weeksIntra-articular fractures for 5 weeks rather than 6.Wrist also held in slight ulnar deviation.

Interventions

Length of follow-up: mean 15 months (range 5-24 months); also at 1 day and 10 dayspost MUA.a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation, day 10 and final review. Radial length,radial deviation and volar tiltb. Functional: Combined outcome: overall grades [Sarmiento criteria] not stated whenassessed (at final review?)c. Clinical:Complications: not stated, joint stiffness mentioned.

Outcomes

Notes


Ho 1986StudyMethod of randomisation not stated: "randomly distributed"Assessor blinding: not reportedIntention to treat: problems anticipated due to severe lost to follow-upLost to follow-up: 70 at 6 months (63%)

Methods

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Characteristics of included studiesTeaching hospital, Hong Kong, China109 patients with 111 fractures participatedInclusion criteria: Age over 40 years with Colles' fracture [not defined]Exclusion criteria: not statedClassification: not statedage: not givensex: not givenAssigned: 42/69 [brace / POP]Assessed: ?/?

Participants

Timing of intervention: not stated, after closed reduction.a. Supinated long arm POP for 1-2 weeks, followed by Sarmiento's functional brace insupination for 4 weeks. Wrist palmar flexion and ulnar devation allowed in braceb. Short arm POP for 6 weeks

Interventions

Length of follow-up: 6 months. Also at 6 weeks and 3 months post reduction.a. Anatomical: X-ray pre and post reduction, 1-2 weeks and 6 weeks. Radial lengthand shortening, dorsal angulation, radial angulation, dorsal shift.b. Functional: 3 & 6 months. Range of wrist movement, pain, function [modified Gartlandand Werley], hand function for activites of daily living [modified Jabsen test]c. Clinical:Complications: deformity

Outcomes

Abstract only.Severe lost to follow-upLetter sent to trialist on 20 December 2001.

Notes


Jensen 1997StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: no - post randomisation exclusions including 7 who did not fulfilinclusion criteriaLost to follow-up: 14 (23%)

Methods

Teaching hospital, Denmark62 patients participatedInclusion criteria: minimally displaced or undisplaced Colles' fracture Older I or IIa,dorsal angulation <5 degrees with no radial shortening or angulation 5+ degrees withup to 2.0 mm radial shorteningExclusion criteria: previous fractures of either wristClassification: Older - modified (I & IIa)Sex: 32 female (of 48)age: mean 57 years, range 19-86 (of 48)Assigned: ?/? [1 week / 3 weeks]Assessed: 22/26

Participants

Timing of intervention: after admission to A&E department, written consent requiredfor study inclusion.a. Dorsal plaster cast for 1 week. Motion within range of comfort after cast removalb. Dorsal plaster cast 3 weeks

Interventions

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Characteristics of included studiesLength of follow-up: 6 months; also at cast removal and 12 weeks.a. Anatomical: X-ray at cast removal and 6 months. Angulation and axial radialshortening.b. Functional: cast removal, 12 weeks and 6 months. Deformity, pain, range of wristmovement, grip strength, (also complications), in functional score [modified Gartlandand Werley]. Time off work.c. Clinical: times as above.Complications: within functional score.

Outcomes

Notes


Kelly 1997StudyRandomisation by pre-numbered envelopesAssessor blinding: not reportedIntention to treat: likelyLost to follow-up: none

Methods

Teaching hospital, UK30 patients participatedInclusion criteria: moderately displaced Colles' fracture, 10 - 30 degrees of dorsalangulation, <5 mm radial shortening.Exclusion criteria: <65 years, previous ipsilateral forearm fracturesClassification: Frykman (1&2, 3&4, 5&6, 7&8); extra- and intra-articularsex: 27 femaleage: mean 75 yearsAssigned: 15/15 [Manipulation / Control]Assessed: 15/15

Participants

Timing of intervention: not stated.a. Bier's block manipulation and immobilisation in forearm plaster. Removed at 5 weeks.b. Immobilisation in forearm plaster. Removed at 5 weeks.All patients assessed for physiotherapy.

Interventions

Length of follow-up: 3 months; also 1, 3 and 5 weeks, and 1 month.a. Anatomical: X-ray at admission, post reduction and 5 weeks. Radial and dorsalangulation, radial shortening.b. Functional: Combined score of subjective and objective outcomes [modified Gartlandand Werley]. Grip strength, pain, stiffness.c. Clinical: swelling, vasomotor changes, cosmetic deformity, dolorimetry ratio.Complications:Redisplacement/displacement: 2/2 [Manipulation / Control]Rereduction or secondary reduction: 0/0Algodystrophy (RSD): 1/1Finger stiffness: 3/3

Outcomes

Stresses selection of elderly patients.Notes


Kongsholm 1981StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not knownIntention to treat: not knownLost to follow-up: not known

Methods

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Characteristics of included studiesTeaching hospital, Sweden106 patients participatedInclusion criteria: Colles' fracture [not defined]Exclusion criteria: not statedClassification: not statedsex: not givenage: not givenAssigned: ?/?/? [3 groups]Assessed: ?/?/?

Participants

Timing of intervention: not known, but acute fractures.Duration of treatment not known.a. Manual reduction under local anaesthesia then dorsal plaster splintb. Manual reduction under local anaesthesia then circular plaster castc. Mechanically applied continuous traction without anaesthesia then circular plastercast

Interventions

Length of follow-up: 6 monthsa. Anatomical: overall, Lidstrom?b. Functional: overall, Lidstrom?c. Clinical: pain during reduction (not for this review)Complications:Recurrent fracture dislocations: 27% group a. / 10% groups b. and c.

Outcomes

Abstract only No discrete dataNotes


Ledingham 1991StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: blind functional assessmentIntention to treat: probable but 3 patients removed from trial before treatment completionLost to follow-up: 10 (17%) [6 months]

Methods

Teaching hospital, UK60 patients participatedInclusion criteria: Closed displaced distal radial fracture requiring MUA [not defined]Exclusion criteria: < 18 years, bilateral fractures, previous history of distal radial fractureor inability to follow instructionsClassification: Frykmansex: 50 femalesage: mean 61 / 60 years [3 point brace / POP]Assigned: 30/30 [3 point brace / POP]Assessed: 24/26 [6 months]

Participants

Timing of intervention: not stated.All reduction performed under general analgesia.a. Closed MUA and a molded functional POP applied with 3 point loading in neutralposition. Brace allowed free movement at radiocarpal joint - pronation and supinationrestricted. Removed 5-6 weeks.b. Closed MUA and POP dorso-radial slab with wrist in ulnar deviation and slight palmarflexion. POP completed 1-2 weeks later. Plaster removed 5-6 weeks.

Interventions

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Characteristics of included studiesLength of follow-up: 6 months; also at 1 day post MUA, 7-14 days, 35-42 days and 12weeksa. Anatomical: X-ray pre and post manipulation and 7-14 days, 5 to 7 weeks. Combinedscore: radial length and angle, dorsal angulation (Van der Linden).b. Functional: Combined score: subjective complaints, ROM, Grip strength, complications[Stewart method based on Gartland and Werley]c. Clinical:Complications :Remanipulation: 0/2 [3 point brace / POP]Median nerve symptoms (CTS): 14.5% at 6 months for whole study groupRadial nerve neuropraxia: 6/0 - all resolvedEPL rupture: 0/1Sudeck's atrophy: 0/0Shoulder-hand syndrome: 0/0

Outcomes

Initial and post-MUA displacements not presented.Notes


McAuliffe 1987StudyRandomisation by alternation (quasi-RCT)Assessor blinding: not known, but independent assessor of function and painIntention to treat: not knownLost to follow-up: 28 (26%) [1 year]

Methods

Teaching hospital, UK108 patients participatedInclusion criteria: All women > 60 years with closed Colles' fracture [not defined]Exclusion criteria: not statedClassification: Lidstrom (I,IIA-E); extra-articular and intra-articularsex: all femaleage: mean 72/73 yearsAssigned: 54/54 (3 weeks POP / 5 weeks)Assessed: 41/39 (1 year)

Participants

Timing of intervention: not stated but all reduction in casualty department.Closed MUA and POP dorso-radial slab. POP completed 24 hours later. Radiographat 1 week and remanipulation if required.a. Immobilisation continued for '3 weeks' (19-22 days)b. Immobilisation continued for '5 weeks' (34-45 days)

Interventions

Length of follow-up: 1 year; also at 1 day post MUA, 1 week and 3 monthsa. Anatomical: X-ray pre and post manipulation, 1 week, 3 months and 1 year. Radialshortening, radial deviation and dorsal angulation, overall result [modified Lidstrom]b. Functional: 3 months, 1 year. Range of wrist movement, grip strength, pain. Combinedscore grading [Gartland & Werley]. Subjective assessment.c. Clinical:Complications: no data presented

Outcomes

Baseline data not given but may be the same as those at 3 months. Groups not matchedfor degree of displacement or adequacy of initial reduction.

Notes


Página 39



Characteristics of included studiesMcMillan 1996StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not knownIntention to treat: not knownLoss to follow-up: not known

Methods

Hospital, UK80 patients participatedInclusion criteria: displaced Colles' fracture, age over 50 yearsExclusion criteria: symptoms of median nerve compressionClassification: not statedsex: not statedage: not statedAssigned: ?/?Assessed: ?/?

Participants

Timing of intervention: on presentation to Orthopaedic department.a. Delayed primary manipulation under regional anaesthesia at 1 week after back slabin displaced positionb. Immediate primary manipulationProbably plaster cast was applied after MUA in both groups

Interventions

Length of follow-up: not stateda. Anatomical: radiological outcomes measuredb. Functional: discomfort onlyc. Clinical: complications:Median nerve compression: 0/? (1week)

Outcomes

Abstract onlyMr James, last contacted in August 2000, indicated that he would be contacting MrKinninmonth to discuss the trial report and whether to send it on for this review. Heseemed to be intending to write up the trial for publication.

Notes


Millet 1995StudyRandomisation by use of randomisation sheet [info. from author]Assessor blinding: blind and independent assessment of radiographsIntention to treat: not knownLost to follow-up: 7 (7%); and 10 deaths

Methods

Teaching Hospital, UK90 patients participatedInclusion criteria: Closed Colles' fracture [not defined] all grades. Normal hand/armfunction before injury, females only, normal contralateral forearm and hand.Exclusion criteria: bilateral fractures, previous history of forearm/hand injury, inabilityto return for follow up, generalised rheumatic disease.Classification: Frykman (I to VIII); extra- and intra-articularsex: all femalesage: mean 61/60 years; range 22 - 88 yearsAssigned: 45/45 [Viscopaste / POP]Assessed: ?/?

Participants

Página 40



Characteristics of included studiesTiming of intervention: not stated.Displaced fractures (definition?) manipulated under general or local anaesthesia.a. Below-elbow POP with wrist in ulnar deviation and supination for 3 weeks, thenflexible Viscopaste allowing early joint mobilisation for 2 weeksb. Below-elbow POP with wrist in ulnar deviation and supination for 5 weeks

Interventions

Length of follow-up: 3 years; also at 1 day post MUA, 3 ,5, 12 and 26 weeks post MUA.a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation and 1, 3, 5 weeks, 3 and 6 months and3 years. Radial tilt, radio-ulnar space, dorsal tilt, radial shortening.b. Functional: at 3 and 5 weeks, 3 and 6 months and 3 years. Range of wrist movement,grip and pinch strength, finger movement, hand swelling and pain. Subjectiveassessment.c. Clinical:Complications: overall rate (not defined), osteoarthritis.Remanipulation of reduced fractures: 1/4 [Viscopaste / POP] - but no info. on numbersreduced.d. Other: Cosmetic appearance: 1/3 of patients in both groups had residual deformity.Patient comfort.

Outcomes

Difference in numbers lost to follow-up in paper and numbers assessed provided byauthors.Five patients in each group had died by 3 years.Outliers excluded from analyses of radiological and functional outcomes.The formulation of Viscopaste was altered by the manufacturers after this experiment.

Notes


Moir 1995StudyRandomisation by computer generated randomisation sheetAssessor blinding: yes (functional outcomes)Intention to treat: not knownLost to follow-up: 6 (7%)

Methods

Teaching hospital, UK85 patients participatedInclusion criteria: Closed displaced distal radial fracture requiring MUA [not defined],fused epiphysisExclusion criteria: < 18 years, bilateral fractures, previous distal radial fracture or inabilityto follow instructionsClassification: Frykman (I-VIII probably); extra- and intra-articularsex: 70 females (out of 79)age: median 55 / 60 years [3 point brace / POP]; range 21 - 86 yearsAssigned: 49/36 [3 point brace / POP]Assessed: 44/35

Participants

Timing of intervention: not stated.Reduction performed under general or regional anaesthesia.a. Closed MUA and a 2 part brace applying 3 point loading. Brace removed 5-6 weeksb. Closed MUA and POP dorso-radial slab with wrist in ulnar deviation and slight palmarflexion. POP completed 10-14 days later. Cast removed 5-6 weeks

Interventions

Página 41



Characteristics of included studiesLength of follow-up: 6 months. Also at 1 day post MUA, 10-14 days, 5-6 weeks, 8 and13 weeks post MUA.a. Anatomical: X-ray pre and post manipulation and 10-14 days, 5-6 weeks. Radiallength, radial angle and dorsal angulation. Overall [modified Lidstrom and Sarmientodemerit scoring system]b. Functional: at 8, 13 and 26 weeks. Range of wrist movement, grip and pinch strength,finger movement, hand swelling and pain. Combined score grades: subjective, objectivee.g. ROM outcomes and complications [modified Gartland and Werley]c. Clinical:Complications:Equipment failure (brace discomfort): 3 (excluded patients)/0 [3 point brace / POP]Incorrect application of treatment: 1(excluded patient)/0Surgical correction: 1/1 (excluded patients)Remanipulation: 4/2Carpal tunnel syndrome: 8/5Radial nerve neuropraxia: 3/0Ulnar nerve compression: 1/3RSD: 2/3Hand swelling: 11/14Poor finger movement: 4/11

Outcomes

Groups not comparable for initial displacement - brace group were initially less severelydisplaced than POP group, nor intra-articular fractures - brace group: 2/3rds, POPgroup: 1/2th.Abstracts reported interim data.Comments on trial from Moiz 1996 questioning some of the conclusions and queryingabout costs.

Notes


Nielsen 1981StudyRandomisation by odd and even dates (quasi-RCT)Assessor blinding: not reportedIntention to treat: not knownLost to follow-up: not known, probably none

Methods

Teaching hospital, Denmark55 patients with Colles' fractureInclusion criteria: Colles' fracture, also malleolar fracture and finger joint injuriesExclusion criteria: age < 15 yearsClassification: not statedSex: not statedAge: not statedAssigned: 32/23 [Hexelite / POP]Assessed: 32/23

Participants

Timing of intervention: 1 week post trauma after swelling had diminished.a. Hexelite (R) - thermoplastic polyester bandageb. POP forearm dorsal splintDuration not given, but similar

Interventions

Página 42



Characteristics of included studiesLength of follow-up: not stated, until cast removed?a. Anatomical: none givenb. Functional: patient's opinion of hand function during cast wearc. Clinical: pain during cast wearComplications: (during cast immobilisation)Poor hand function: 4/1 [Hexelite / POP]Poor stabilisation: 4/4Pain: 1/3Bandage repair: 3/3Skin pressure: 7/6Skin damage: 4/1Inconvenience - water intolerant: 16/21d. Other: Costs of bandage

Outcomes

Study also enrolled 46 patients with ankle fractures and 82 requiring finger bandagesNotes


O'Connor 2002StudyRandomisation by odd and even dates of injury (quasi-RCT)Assessor blinding: yes, blinded functional assessment by physiotherapist.Intention to treat: marginal - data for 10 patients not given in baseline characteristicsbut numbers randomised obtainedLost to follow-up: 7 (+3 requiring further treatment: 2 manipulations and 1 refracture)(13%)

Methods

Teaching hospital, Ireland76 patients participatedInclusion criteria: minimally displaced closed Colles' fracture, not requiring manipulation,isolated upper limb injuryExclusion criteria: previous wrist fracture, impaired cognitive functionClassification: Universal (all type 1: extra-articular, undisplaced)Sex: 44 females (of 66)Age: mean 57 years, range 16 - 81 years (of 66)Assigned: 37/39 [Splint / POP]Assessed: 34/32

Participants

Timing of intervention: at first fracture clinic appointment.a. 'Futuro' wrist splint (lightweight and removable) fitted by plaster room technician.Patients instructed to avoid removing splint for 2 weeks other than to tighten it to adjustas swelling diminished.Then to wear it for a further 4 weeks, only removing it for limitedperiods for personal hygiene / washing.b. Below-elbow POP for 6 weeks.All patients received the same mobilisation instructions and post-immobilisationphysiotherapy.

Interventions

Página 43



Characteristics of included studiesLength of follow-up: 12 weeks; also 1, 2 and 6 weeks.a. Anatomical: X-ray at presentation, 1, 2 and 6 weeks. Scoring system for displacement(dorsal angulation, radial shortening, radial angulation) [modified Lidstrom]: no resultsgivenb. Functional: pain, patient problems and satisfaction during splint/cast wear. At 6 and12 weeks: range of wrist movement, grip strength. Combined functional score [Stewartmodification of Gartland & Werley]. Subjective assessment via functional questionnaire.c. Clinical:Complications:Displacement requiring manipulation: 1/1 [Splint / POP]Refracture: 0/1Change of splint/cast: 0/14Median nerve compression: 1/2Ulnar nerve compression: 0/2 (1 persisted at 12 weeks)Sudek's atrophy: 1/1 (resolved by 12 weeks)d. Other: Costs: not quantified.

Outcomes

Lead trialist provided a copy of the uncorrected proofs of article, pending publicationin J Hand Surg Br 2003.Further information from Damian O'Connor received on 14/11/02 regarding numbersrandomised, fracture type and care programme.Abstract (Mullett 2002) involved 71 patients. There were other slight differences,including exclusion criterion: age <20 years, which clearly didn't apply.

Notes


Rosetzsky 1982StudyRandomisation by closed envelopes, according to predetermined randomisation listAssessor blinding: not reportedIntention to treat: no, 4 exclusionsLost to follow-up: 1 (2%)

Methods

Teaching hospital, Denmark50 patients participatedInclusion criteria: fresh fracture of lower radius and an ulnar avulsion (Colles'). Nonewere open. Displaced and undisplaced.Exclusion criteria: none givenClassification: none usedSex: 35 femaleAge: mean 45 years, range 13 - 90 yearsAssigned: 25/25 [Polyurethane / POP]Assessed: 24/22

Participants

Timing of intervention: not known.Displaced fractures (dorsal angulation >15 degrees) reduced.a. Below-elbow polyurethane cast/brace with zipper. Displaced fractures reduced aftercast application, whilst cast set.b. Below-elbow POP cylinder. Displaced fractures reduced before cast application.All casts removed after 6 weeks.

Interventions

Página 44



Characteristics of included studiesLength of follow-up: 6 weeksa. Anatomical: X-ray at admission and after 6 weeks. Difference in radiological position.b. Functional: pain and restricted motion of free joints as reasons for cast adjustment.c. Clinical:Complications:Secondary adjustment of cast: 8/8 [Polyurethane / POP]Fracture displacement: 1/5Secondary reduction: 0/0Patient inconvenience: 6/4Skin damage: 0/0

Outcomes

Notes


Ross 1984StudyMethod of randomisation unknown but a quasi-randomised method was usedAssessor blinding: not knownIntention to treat: not knownLost to follow-up: not known

Methods

Teaching hospital, UK405 patients participatedInclusion criteria: Colles' fracture [not defined]Exclusion criteria: not statedClassification: Own: Type I [extra-articular]; Type II [intra-articular]sex: not givenage: no details but significant differences between groups notedAssigned: 121/284 [brace / POP]Assessed: ?/?

Participants

Timing of intervention: not known.Duration of treatment not known.a. Orthoplast functional brace, forearm in supinationb. Below-elbow POP

Interventions

Length of follow-up: 3-4 monthsa. Anatomical: radial length, radial deviation and volar tiltb. Functional: range of wrist movement, grip strength, disability and painc. Clinical: cosmetic appearance (prominence of ulnar styloid).Complications: nerve

Outcomes

Abstract only.No discrete data.On contact in August 2000, Mr Ross reported that the trial was quasi-randomised, thatthere were no other publications of the trial and that the trial materials had unfortunatelybeen discarded.

Notes


Sarmiento 1980StudyRandomisation based on date of fracture (quasi-RCT)Assessor blinding: not reportedIntention to treat: not knownLost to follow-up: 50 (32%)

Methods

Página 45



Characteristics of included studiesTeaching hospital, USA154 patients with 156 distal radius fractures participated; 93 displaced fractures.Inclusion criteria: not clarifiedExclusion criteria: not statedClassification: Sarmiento (I-IV); extra- and intra-articularsex: 106 femalesage: mean 49 years; range 15 - 92 yearsAssigned: 156 (?/?)Assessed: 104 (?/?); subgroup of displaced fractures: 38/33 [Pronation/Supination]

Participants

Timing of intervention: not stated.Most reduction performed under regional anaesthesia; some local.a. Closed MUA and above-elbow POP with wrist in 20 degrees of volar and ulnardeviation with the forearm in pronation. About 1 week later, Orthoplast brace appliedin pronation.b. Closed MUA and above-elbow POP with wrist in 20 degrees of volar and ulnardeviation with the forearm in supination. About 1 week later, Orthoplast brace appliedin supination.Cast immobilisation generally between 8-9 days; brace 2-5 weeks.

Interventions

Length of follow-up: 4 to 60 weeks; mean 15 weeksa. Anatomical: X-ray at pre and post MUA, on removal of POP, on application of braceand at final assessment. Scored using modified Lidstrom. Volar tilt, radial length anddeviationb. Functional: Grip strength, range of wrist movement, loss of pronation, hand function,elbow motion. Overall score [Gartland and Werley]c. Clinical: Complications:RSD: 1 overallCarpal tunnel syndrome: 3 in all (mild)Ulnar nerve injury: 1 in all (resolved)

Outcomes

Baseline data not given by treatment group.No discrete data presented.Mixture of un/displaced or extra/intra articular fractures.Wide range in period of immobilisation/treatment: average time of initial cast applicationvaried according to fracture type.Data only presented for displaced fracture groups.

Notes


Sorensen 1986StudyRandomisation by sealed envelopesAssessor blinding: not knownIntention-to-treat: some problems, 7 exclusions from baselineLoss to follow-up: 7 (7%)?

Methods

Página 46



Characteristics of included studiesHospital, Denmark100 patients recruitedInclusion criteria: displaced fractures of the distal 5 cm of radius +/- fracture of ulnarstyloidExclusion criteria: previous fracture, bilateral fracture, other ipsilateral limb injury, openepiphysis or refracture.Classification: Van der Linden Type I-IV; extra-articular and intra-articularsex: 82 females (of 93)age: not givenAssigned: ?/? [above-elbow POP/ below-elbow POP]Assessed: 33/60

Participants

Timing of intervention: not given.All reductions under local anaesthetic.Duration of treatment: not stateda. Closed manipulation & above-elbow full POP, arm in pronationb. Closed manipulation & below-elbow dorsal slab, arm in pronation

Interventions

Length of follow-up: 6 months; also at 1, 2, 6, 7 and 12 weeks post MUA.a. Anatomical: dorsal angulation and axial compression at post-reduction, 1 and 6weeks [Bunger, Lidstrom]b. Functional: 1, 2, 6, 7 and 12 weeks and 6 months: Range of movement, combinedscore grades [Gartland & Werley]c. Clinical:Complications:Sympathetic reflex dystrophy: 1/1 [above-elbow / below-elbow]Symptoms of nerve compression: 8/11Prolonged healing time: 0/2Replastering: 5/7

Outcomes

Danish paper: brief translation obtained.Mixed intra/extra articular fractures.Imbalance in numbers at allocation referred to but not fully explained.

Notes


Stewart 1984StudyRandomisation based on date of birth (quasi-RCT)Assessor blinding: yes for functional assessmentIntention to treat: problems - 8 excluded before treatment completedLoss to follow-up (6 months): 34 (14%)

Methods

District General Hospital, UK243 patients participatedInclusion criteria: Patients with displaced Colles' fracture [not defined but includedminimally displaced fractures]Exclusion criteria: not statedClassification: not stated; extra- and intra-articular fracturessex: 207 femaleage: mean 60 years; range 18 - 86 yearsAssigned: 70/72/93 [supination / short brace / POP]Assessed: 64/67/84 [3 months]; 59/67/83 [6 months]

Participants

Página 47



Characteristics of included studiesTiming of intervention: within 10 days of injuryDuration of treatment: 6 weeks.Majority (193 = 79%) of fractures were reduced, mainly under IVRA. Below-elbow backslab applied for 9-10 days. All splintage removed at 6 weeks.a. Above-elbow cast bracing in supinationb. Below-elbow cast bracec. Standard forearm POP

Interventions

Length of follow-up: 6 months; also assessed at times shown below.a. Anatomical: X-ray at presentation, post reduction, 10 days and 6 weeks. Radial angleand length, dorsal angle. Graded modified Sarmiento criteria based on Lidstrom.b. Functional: at 3 and 6 months. Combined score grades - subjective, objectiveincluding ROM, complications [Gartland and adapted Sarmiento]c. Clinical:Complications:Carpal tunnel compression: 18/19 [supination & short brace / POP] (3 months); 26overall (6 months)Radial nerve injury: 11 in "braced groups" (3 months); 1 at 6 monthsAttending physiotherapy for excessive finger / shoulder stiffness after 6 weeks: 70 inallEPL rupture: 1 in allDupuytren's disease: 23 overall (6 months)Sudeck's osteodystrophy: noneShoulder stiffness: noneSecondary surgery: 3 (Baldwin's operation) + 9 nerve decompressions overallTrigger finger: 3 overall (3 months); 1 (6 months)Ulnar nerve compression: 2 overall (3 months); 1 (6 months)Equipment problems: 38 visits/142 for both braced groups; 3 patients/93 POP group.Included: Serious sweat rashes: 2 in brace groups (braces removed)

Outcomes

Eleven fractures remanipulated before allocation.Ratio of intra-articular fracture not identical between groups (reported as not statisticallysignificant).New data on complications reported in further report included in the second update.Fractures with "less than 10 degrees of dorsal angulation and scarcely any shorteningor radial angulation" were not reduced.

Notes


Stoffelen 1998StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: unlikely, not reportedIntention-to-treat: not stated, potential problems - see notes.Loss to follow-up: not known

Methods

Teaching hospital, Belgium52 patients participatedInclusion criteria: minimally displaced, stable distal radius fracture. No dorsalcomminution.Exclusion criteria: dorsal angulation >10 degrees, radial shortening >2 mm, radial shift>2 mmClassification: Frykman (no data)sex: male and femaleage: not statedAssigned: 25/27 [1 week / 3 weeks]Assessed: ?/? (25/27 assumed)

Participants

Página 48



Characteristics of included studiesTiming of intervention: not stated.a. Below-elbow cast with wrist in neutral position for 1 weekb. Same for 3 weeksA removable Valpeau dressing was applied after plaster removal in some cases.

Interventions

Length of follow-up: 1 year; also assessed at 6 weeks, and 3 and 6 months.a. Anatomical: no informationb. Functional: pain (VAS: 0 - 10) at plaster removal. Overall grading (Cooney score).Grip strength.c. Clinical:Complications:Continuation of plaster immobilisation 0/0 [1 week / 3 weeks]Use of Velpeau dressing: no dataReflex sympathetic dystrophy: 1/3 (transient); 0/2 (unresolved)d. Other: patient satisfaction

Outcomes

Reference (no. 9 in paper) to the Cooney scoring system was incorrect.Original attention was to treat the 1 week group with removable splints but inhibitingpain prompted a change to 1 week of plaster. It is not clear if these patients were initiallypart of the trial and thence excluded, and whether those in the 3 weeks group whowere randomised at the same time were included or excluded.

Notes


Tumia 2003StudyRandomisation by telephone using computer generated randomisation scheme; stratifiedby severity of fracture (minimally displaced; displaced)Assessor blinding: blind assessment of function at 8, 12 & 24 weeksIntention to treat: likely, but case notes lost for 10 peopleLost to follow-up: probably none but 10 excluded (3%)

Methods

Teaching hospitals: 5 trauma centres based in 3 countries: Sweden, The Netherlandsand UK339 patients participatedInclusion criteria: unilateral Colles' fracture. Minimally displaced and displaced fractures.Fused epiphysis.Exclusion criteria: age <18 years, previous forearm fractureClassification: Frykman (intra- and extra-articular).Sex: 271 femaleage: mean 59 years, range 18 - 98 yearsAssigned: 169/170 [brace / POP]Assessed: 166/163

Participants

Timing for intervention: not statedReduction for 188 displaced fractures.a. Aberdeen Colles-fracture brace: a 2 part plastic brace applying 3 point loading; partsconnected by 2 elasticated Velcro strips. Allows wrist movement. Brace removed 5-6weeksb. POP dorso-radial slab completed 10-14 days later to Colles-type cast. Cast removed5-6 weeks

Interventions

Length of follow-up: 24 weeks; also 10 days, and 7, 8 and 12 weeks.a. Anatomical: X-ray at 0, 10 and 35 days. Overall score based on dorsal angulation,radial shortening and radial angulation [Bunger].b. Functional: 5, 8, 12 & 24 weeks. Pain, grip strength, overall functional scores [modifiedGartland & Werley]c: Clinical: complications in functional score

Outcomes

Página 49



Characteristics of included studiesLead trialist provided a pre-publication draft of the paper and further details of methodof randomisation.Request for further information sent 13/11/02.

Notes


Van der Linden 1981StudyMethod of randomisation not clear, "random order operations design"Assessor blinding: not reportedIntention to treat: unlikely, subgroup analysis only - no denominatorsLost to follow-up: not reported

Methods

Teaching hospital, Sweden250 patients participatedInclusion criteria: undisplaced and displaced Colles' fractureExclusion criteria: not statedClassification: not statedsex: 211 femaleage: range 16 - 92 yearsAssigned: ?/?/?/?/? [5 groups]Assessed: ?/?/?/?/?

Participants

Timing of intervention: not statedReduction under local anaesthesia except in 48 undisplaced fractures. All below-elbowplaster immobilisation.Duration of treatment: 10 days + 4 weeks.a. Circular plaster cast, hand in palmar flexion and pronation, with ulnar deviation(Cotton-Loder position). Replaced after 10 days by dorsal splint, hand neutral, ulnardeviation preserved.b. Dorsal splint, hand neutral, ulnar deviation preserved.c. Circular plaster cast, hand neutral, ulnar deviation preserved.d. Dorsal splint, hand neutral, without ulnar deviation.e. Circular plaster cast, hand neutral, without ulnar deviation.

Interventions

Length of follow-up: 8 months; also 10 days, POP removal (+4 weeks), and +4 weeks.a. Anatomical: X-ray at all follow-up times. Dorsal angulation, radial shift.b. Functional: Pain, grip strength, range of movement.c. Clinical: swelling, cosmetic results. Complications:RedisplacementRereduction: 16 in all

Outcomes

Baseline and follow-up denominators not given. Results (mean values) presentedwithout denominators for the 202 displaced fractures only.

Notes


Vang Hansen 1998StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not reportedIntention to treat: not known, but exclusions (see notes)Lost to follow-up: 27 (27%)

Methods

Página 50



Characteristics of included studiesRegional hospital, Denmark100 patients participatedInclusion criteria: Colles' fracture, Older type 1 and 2, age 18+Exclusion criteria: hemiplegia, pathological fracture, senile dementia, outside hospitalarea, unwilling to joinClassification: Older (1 & 2)sex: 57 female (of 73)age: mean 60/61 years (range 18 - 96 years) (of 73)Assigned: ?/? [3 weeks POP/ 5 weeks]Assessed: 37/37 (fractures; 1 year)

Participants

Timing of intervention: not stated.If not reduced, wrist immobilised in neutral position. Where reduced (no definition),MUA with local anaesthesia, wrist immobilised with hand in slight pronation, flexionand ulna deviation.a. Below-elbow dorsal POP immobilisation for 3 weeksb. Below-elbow dorsal POP immobilisation for 5 weeks

Interventions

Length of follow-up: 1 year; also at 10 days and at end of immobilisation, and 3 daysafter that.a. Anatomical: X-ray at 10 days, 3-5 weeks, 3-5 weeks + 3 days, 1 year. Appearance,dislocation.b. Functional: at 1 year. Pain, range of movement, grip scorec. Clinical: Complications:Dislocation: 6 in allTendon rupture: 1/1 [3 weeks POP/ 5 weeks]

Outcomes

Six type 2 fractures excluded from study as they dislocated within 10 days - all hadK-wire fixation after remanipulation.

Notes


Wahlstrom 1982StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not knownIntention to treat: not knownLoss to follow-up: not stated (probably none)

Methods

Regional hospital, Sweden42 patients participatedInclusion criteria: Patients with closed displaced extra-articular Colles' fracture, females> 40 yearsExclusion criteria: not aboveClassification: Lidstrom group II a+csex: all femaleage: mean 65 yearsAssigned: 16/14/12 [supination / pronation / neutral]Assessed: 16/14/12

Participants

Timing of intervention: not stated.All fractures reduced under haematoma block.Duration of treatment: not stated.Forearm (up to MCP joints) POP with forearm in:a. Supinationb. Pronationc. Neutral (mid-way)

Interventions

Página 51



Characteristics of included studiesLength of follow-up: 5 weeksa. Anatomical: X-ray timing injury, post reduction, 10 days, 4-5 weeks. Dorsal angle.Redislocation.b. Functional: not givenc. Clinical:Complications:Redisplacement: 8/2/6 [supination / pronation / neutral]Rereduction: 3/1/1

Outcomes

Results only given for 5 weeks follow-up.Notes


Wilson 1984StudyMethod of randomisation not statedAssessor blinding: not knownIntention to treat: likelyLoss to follow-up: none

Methods

Teaching hospital, UK41 patients participatedInclusion criteria: Patients with displaced Colles' fracture [not defined], simple andcomminuted, requiring manipulation.Exclusion criteria: too frail, bilateral fractures or multiple injuriesClassification: not statedsex: not givenage: not givenAssigned: 21/20 [supination / pronation]Assessed: 21/20 [3 months]

Participants

Timing of intervention: on day of attendance.Duration of treatment: 4 weeks.All fractures reduced under regional block by non-specialist junior staff.a. Above-elbow POP slab, completed at 24 hours, with forearm in supination. Cut downat 2 weeks to forearm.b. Standard forearm POP slab, completed at 24 hours, in pronationAll wrists held in volar flexion and ulnar deviation

Interventions

Length of follow-up: 12 weeksa. Anatomical: X-ray at presentation, post reduction 1, 2 [above-elbow group] and 4weeks. Radial deviation and volar tilt [Gartland & Werley]b. Functional: Frykman criteria assessment (strength, motion, pain) at 11-12 weekspost-injuryc: Clinical:Complications: mention of finger stiffness in group a.

Outcomes

Short follow-upNotes


Notas:The codes presented in the sixth column of this table, labelled "Quality", refer to allocation concealment only.Axial compression is radial shorteningAO = Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen / Association for the Study of Internal Fixation (or ASIF)A&E = accident and emergencyCTS = carpal tunnel syndromeDTG = double tubigrip bandageEPL = extensor pollicus longusGA = general anaesthetic

Página 52



Characteristics of included studiesIVRA = intravenous regional anaesthesiaMCP = metacarpo-phalangealMUA = manipulation under anaesthesiaPOP = plaster of ParisRCT = randomised controlled trialROM = range of movement (wrist / forearm)RSD= reflex sympathetic dystrophyVAS = visual analogue scale

Characteristics of excluded studiesReason for exclusionStudyChildren only. Conservative treatment for torus fractures.Davison 2001

Not in scope of review: reduction technique trial.Earnshaw 1999

Randomised trial investigated early mobilisation in patients with unilateral Colles' fracture.Four treatment groups: Stable fractures - no manipulation: 1 weeks versus 5 weeks plastercast; unstable fractures - manipulation: 2-3 weeks versus 6 weeks plaster cast. Trial wasstopped after 20 patients. Main investigator (Dr T Harris) left post. Information provided byco-investigator, Dr James Metcalfe. No analysis or publication planned.

Harris 2002

Not in scope of review: anaesthesia and reduction technique trial.Kongsholm 1987

Unlikely to be a randomised comparison. Only available as a conference abstract.McGeoy 1986

Randomised trial evaluating the duration of post-surgical immobilisation. Now included inour review of surgical treatment.

Milliez 1992

Randomised trial indicated as having started 01/12/2000 is currently postponed until fundingobtained. message from Mr Moran's secretary 6 August 2002.

Moran 2002

Though sometimes stated to be a randomised trial, allocation into four groups was not randomor concurrent: the first 50 patients were placed into Group 1, the next into Group II and soon.

Pool 1973

Randomised trial, listed in National Research Register, comparing conservative managementversus primary manipulation of minimally displaced Colles' fractures in adults. Trial abortedafter 3 patients. Reason given: "Non runner".

Shanker 2000

Trial listed in National Research Register as a comparison of 3 weeks in plaster cast then"Futura" splint versus conventional treatment (5 to 6 weeks in plaster cast) for patients over50 years of age with an isolated wrist fracture. Failed to trace Dr AK Singhania, no longer atHull Royal Infirmary, despite help from Mrs Susan Yu. Study may not have been a randomisedtrial anyway.

Singhania 2001

Children only.Trial listed in National Research Register on the management of torus fracturesof distal radius.

Smith 1999

Characteristics of ongoing studiesHearne 2003StudyShort and long term effects of early mobilisation of stable fractures of the distal radiusTrial name or title

Patients with stable distal radius fractures with no other relevant or significant pathology,aged 50+ years. Aiming for 80 patients.

Participants

Early mobilisation (wrist splint as required and standard physiotherapy) after 10-14 daysplaster cast immobilisation versus 4 weeks plaster cast immobilisation

Interventions

Página 53



Characteristics of ongoing studiesLength of follow-up: 1 yearClinical and functional outcomes including patient questionnaires (Combined Patient-RatedWrist Evaluation (MacDermid 1998) and Patient Evaluation Measure (Macey 1995)); SF36

Outcomes

Approximate start date: 01/03/2003Recruitment for 1 year

Starting date

Mr David HearnePhysiotherapyNewcastle Primary Care TrustNewcastle General HospitalWestgate RoadNewcastle-upon-TyneNE4 6BEUKTel: +44 191 256 3883

Contact information

Funded by Chartered Society of Physiotherapy.Contact made with David Hearne on 6/1/2003. Presently undergoing a pilot study to testprocedures. Full study to start in a couple of months time. Block randomisation usingsequentially numbered sealed opaque envelopes is planned.

Notes

Notas:NRR = National Research Register

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Some definitions of radiological parametersNormal valueDefinitionParameterPalmar / volar tilt: approx.11-12 degrees.

Angle between a) the line which connects the most distal pointsof the dorsal and volar cortical rims of the radius and b) theline drawn perpendicular to the longitudinal axis of the radius.Side view of wrist.

Dorsal angulation(dorsal / volar/ palmartilt)

Approx. 11-12 mm.Distance between a) a line drawn at the tip of the radial styloidprocess, perpendicular to the longitudinal axis of the radiusand b) a second perpendicular line at the level of the distalarticular surface of the ulnar head. Frontal view.

Radial length

Approx 22-23 degrees.Angle between a) the line drawn from the tip of the radial styloidprocess to the ulnar corner of the articular surface of the distalend of the radius and b) the line drawn perpendicular to thelongitudinal axis of the radius. Frontal view.

Radial angle / radialinclination

Usually negative variance(e.g. -1 mm) or neutralvariance.

Vertical distance between a) a line drawn parallel to theproximal surface of the lunate facet of the distal radius and b)a line parallel to the articular surface of the ulnar head.

Ulnar variance

Table 02 Numbers and status of studies in the published versions of the reviewChangesTrial statusVersion

The original review had 29included studies and 1 trialawaiting assessment.

1st versionIssue 2, 1999

Página 54



Table 02 Numbers and status of studies in the published versions of the reviewThree new trials were included (Cornwall 2001; Kongsholm 1981;Stoffelen 1998); one previously included trial (Milliez 1992),

The first update had 31included studies, 5 excluded

2nd versionIssue 3, 2001

investigating the duration of immobilisation after surgical treatment,studies and 3 studies listed asongoing. was excluded; three newly identified trials were placed in the ongoing

trials category and four others were excluded. Additional findingswere included from newly identified reports of five already includedtrials (Bunger 1984; Gibson 1983; Moir 1995; Sarmiento 1980;Stewart 1984).The results of our contact of trialists of the threestudies only published as conference abstracts (Gibson 1983;McMillan 1996; Ross 1984) are summarised in the Notes section ofthe Characteristics of Included Studies Table.

Two studies (Aladin 2001; Ho 1986) were newly included. Of thethree other newly identified trials, one (Harris 2002) was ongoing

The second update had 33included studies, 6 excluded

3rd versionIssue 2, 2002

(see Characteristics of Ongoing Studies Table), one (Cohen 2001),studies, 3 listed as ongoingpending further response from the lead trialist, was placed in Studiesstudies and 1 study awaiting

assessment. Awaiting Assessment and one (Davison 2001) was excluded (seeCharacteristics of Excluded Studies Table). Additional trial reportswere identified for three already included trials (Bunger 1984;Cornwall 2001; Stewart 1984), one (Aladin 2001) formerly listed asan ongoing trial (Moran 1999) and one already excluded trial (Smith1999). The new report of Cornwall 2001 showed that the previousreport (Cornwall 2000) was an interim analysis of 70 out of the 127patients in the trial.

Of seven newly identified studies, two were included (O'Connor2002; Tumia 2003), one excluded (Moran 2002), one was ongoing

The third update had 36included studies, 11 excluded

4th versionIssue 2, 2003

(Hearne 2003) and three (Jackson 2002; Kowalski 2002; Shah 2002)studies, 1 listed as ongoingwere placed in Studies Awaiting Assessment; pending furtherand 3 studies awaiting

assessment. information from trialists. Upon obtaining separate data for patientswith distal radial fracture, one trial (Cohen 2001) previously in StudiesAwaiting Assessment was included. Inquiries on the progress andstatus of three trials (Harris 2002; Singhania 2001; Shanker 2000),formerly listed in Ongoing studies, resulted in their exclusion. Onetrial (Pool 1973), often mistakenly referred to as a randomised trial,was also added to the excluded trials list.

CARÁTULA

Intervenciones conservadoras para el tratamiento de la fractura de radiodistal en adultos

Titulo

Handoll HHG, Madhok RAutor(es)

Rajan Madhok inició la revisión, evaluó críticamente los estudios y todos losborradores de las revisiones. Helen Handoll localizó los estudios de la revisión,

Contribución de los autores

evaluó críticamente los estudios, estableció contacto con los autores de losensayos, compiló el primer borrador y las subsiguientes revisiones en RevMande la revisión original y la primera, segunda y tercera actualizaciones. NoelleMurphy desarrolló el protocolo y estuvo involucrada en las primeras etapas dela versión original, principalmente evaluó la calidad, obtuvo los datos e introdujo

Página 55



los datos iniciales en la tabla de estudios incuidos, pero no es nombrada comoautora. Helen Handoll y Rajan Madhok avalan la revisión.

1995/2Número de protocolo publicadoinicialmente

1999/2Número de revisión publicadainicialmente

09 febrero 2003Fecha de la modificación másreciente"

22 noviembre 2002"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

En esta actualización sustantiva (Número 3, 2002) se revisó el orden y, enparte, el énfasis de las comparaciones de la revisión (y las hipótesis nulasasociadas) para reflejar los puntos de decisión y el momento asociadopara el tratamiento de estas fracturas (ver "Notas" para detallesadicionales). Además, la búsqueda de los ensayos, actualizados hastaenero de 2003, dio lugar a la identificación de siete nuevos ensayos. Enesta actualización se incluyeron tres ensayos nuevos; uno como resultadode la obtención de datos separados para los pacientes con fractura deradio distal, anteriormente en "Estudios en espera de evaluación". Unode los ensayos está en curso.Tres ensayos están en "Estudios en esperade evaluación", pendientes de información adicional de los investigadores.La información adicional que se obtuvo de tres ensayos, anteriormentecatalogados como "En curso", dio lugar a su exclusión. No se han hechocambios a las conclusiones.Para los detalles de las actualizaciones previas,véanse las "Notas".

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

31 enero 2003Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 56



Dr Helen HandollUniversity of Teessidec/o University Department of Orthopaedic SurgeryRoyal Infirmary of EdinburghLittle FranceOld Dalkeith RoadEdinburghEH16 4SUUKTélefono: +44 131 242 3499E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD000314Número de la Cochrane Library

Cochrane Musculoskeletal Injuries GroupGrupo editorial

HM-MUSKINJCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Movilización pasiva versus controlTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado

Totales noseleccionados

Riesgo relativo (Fijo) IC del95%

01 Clasificación funcional:bastante bueno / malo



02 Complicaciones



03 Deformidad cosmética

02 No inmovilización versus inmovilizaciónTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Clasificación anatómica: noexcelente



02 Clasificación anatómica:bastante bueno / malo



03 Clasificación funcional: noexcelente






05 Complicaciones

Página 57



03 Posición de la escayola: supinación versus pronaciónTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado


Diferencia de promediosponderados (Fija) IC del95%

01 Desplazamiento anatómico









04 Complicaciones

04 Posición de la escayola: posición neutra (a medio camino) versus pronaciónTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado






02 Complicaciones

05 Flexión palmar o posición neutra versus dorsiflexiónTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado









03 Complicaciones

06 Movilización restringida con escayola modificada versus inmovilización con yesoTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado













Página 58



07 Escayola en pinza de azúcar modificada versus escayola por debajo del codoTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado






02 Resultado anatómicoinaceptable (inclinación dorsal >10grados, acortamiento radial >5mm)



03 Complicaciones

08 Yeso por encima del codo versus yeso por debajo del codoTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado






02 Clasificación anatómica: maloor bastante bueno






04 Clasificación funcional: maloor bastante bueno



05 Complicaciones

09 Posición de la ortesis: supinación versus pronaciónTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado













10 Posición de la banda: supinación versus otraTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado







Página 59



10 Posición de la banda: supinación versus otraTotales noseleccionados


03 Deficiente flexión de los dedos

11 Ortesis funcional versus yesoTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Desplazamiento anatómico (alretirar la ferulización)

Subtotalesúnicamente





03 Clasificación anatómica: maloor bastante bueno



04 Arco de movimiento (al retirarla ferulización)



05 Arco de movimiento (a las 12semanas)



06 Deficiente flexión de los dedos



e) Puntuación de la evaluaciónfuncional (0: ningún problemahasta 33: máximo)






09 Clasificación funcional: maloor bastante bueno



10 Complicaciones



11 Evaluación del uso deortesis/escayola (puntuaciónanalógica visual: 0 to 10)

12 Material de la escayola: Poliuretano versus yesoTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Complicaciones

13 Material de la escayola:Termoplástico versus yesoTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Complicaciones

Página 60



14 Material de la escayola: Polímero reducible (QuickCast) versus fibra de vidrioTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Desplazamiento anatómico (alretirar la escayola)



02 Complicaciones

15 Técnica de la escayola: Escayola dirigida a la rigidez (EDR)versus escayola estándarTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Deficiencia funcional



02 Complicaciones

16 Movilización temprana (tres a cuatro semanas) versus inmovilización con yeso de cinco a seis semanasTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Dolor (leve con el ejerciciointenso)



02 Evaluación del paciente (dolor,discapacidad, movilidad):deficiente/discreta



03 Fuerza de prensión (% de lamano no dañada)



04 Complicaciones

17 Movilización temprana (una a dos semanas) versus inmovilización de cuatro a cinco semanasTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado



01 Puntuaciones promedio dedolor EAV (ninguno cero a 20 cm)



02 Fuerza promedio de prensión(mmHg)









05 Complicaciones

Página 61



17 Movilización temprana (una a dos semanas) versus inmovilización de cuatro a cinco semanasTotales noseleccionados


06 Pacientedisconforme/incumplimiento deltratamiento

18 Movilización temprana (una semana) versus inmovilización con yeso por tres semanasTamaño del efectoMétodo estadísticoNo.de

participantesNº de

estudiosResultado












04 Puntuación funcional promedio(100 es normal)



05 Complicaciones

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Movilización pasiva versus control01.01 Clasificación funcional: bastante bueno / malo

Página 62



01.02 Complicaciones

01.03 Deformidad cosmética

Página 63



Fig. 02 No inmovilización versus inmovilización02.01 Clasificación anatómica: no excelente

02.02 Clasificación anatómica: bastante bueno / malo

02.03 Clasificación funcional: no excelente

02.04 Clasificación funcional: bastante bueno / malo

Página 64




Fig. 03 Posición de la escayola: supinación versus pronación03.01 Desplazamiento anatómico


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Fig. 04 Posición de la escayola: posición neutra (a medio camino) versus pronación04.01 Desplazamiento anatómico

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Fig. 05 Flexión palmar o posición neutra versus dorsiflexión05.01 Clasificación funcional: no excelente

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Fig. 06 Movilización restringida con escayola modificada versus inmovilización con yeso06.01 Clasificación anatómica: no excelente

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Fig. 07 Escayola en pinza de azúcar modificada versus escayola por debajo del codo07.01 Desplazamiento anatómico

07.02 Resultado anatómico inaceptable (inclinación dorsal >10 grados, acortamiento radial >5 mm)


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Fig. 08 Yeso por encima del codo versus yeso por debajo del codo08.01 Clasificación anatómica: no excelente

08.02 Clasificación anatómica: malo or bastante bueno


Página 71



08.04 Clasificación funcional: malo or bastante bueno


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Fig. 09 Posición de la ortesis: supinación versus pronación09.01 Desplazamiento anatómico



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Fig. 10 Posición de la banda: supinación versus otra10.01 Clasificación anatómica: no excelente


10.03 Deficiente flexión de los dedos

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Fig. 11 Ortesis funcional versus yeso11.01 Desplazamiento anatómico (al retirar la ferulización)

11.02 Clasificación anatómica: no excelente

11.03 Clasificación anatómica: malo or bastante bueno

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11.04 Arco de movimiento (al retirar la ferulización)

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11.05 Arco de movimiento (a las 12 semanas)

11.06 Deficiente flexión de los dedos

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11.e) Puntuación de la evaluación funcional (0: ningún problema hasta 33: máximo)


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11.09 Clasificación funcional: malo or bastante bueno

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11.11 Evaluación del uso de ortesis/escayola (puntuación analógica visual: 0 to 10)

Fig. 12 Material de la escayola: Poliuretano versus yeso12.01 Complicaciones

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Fig. 13 Material de la escayola:Termoplástico versus yeso13.01 Complicaciones

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Fig. 14 Material de la escayola: Polímero reducible (QuickCast) versus fibra de vidrio14.01 Desplazamiento anatómico (al retirar la escayola)

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Fig. 15 Técnica de la escayola: Escayola dirigida a la rigidez (EDR)versus escayola estándar15.01 Deficiencia funcional


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Fig. 16 Movilización temprana (tres a cuatro semanas) versus inmovilización con yeso de cinco a seis semanas16.01 Dolor (leve con el ejercicio intenso)

16.02 Evaluación del paciente (dolor, discapacidad, movilidad): deficiente/discreta

16.03 Fuerza de prensión (% de la mano no dañada)

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Fig. 17 Movilización temprana (una a dos semanas) versus inmovilización de cuatro a cinco semanas17.01 Puntuaciones promedio de dolor EAV (ninguno cero a 20 cm)

17.02 Fuerza promedio de prensión (mmHg)

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17.06 Paciente disconforme/incumplimiento del tratamiento

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Fig. 18 Movilización temprana (una semana) versus inmovilización con yeso por tres semanas18.01 Desplazamiento anatómico



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18.04 Puntuación funcional promedio (100 es normal)


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