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Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento

ortopodológico. Revisión de casos clínicos.

Autores: Bartrés Roqué, David

Soler Ramos, Olga

Diplomados en Podología. Universitat de Barcelona. Másters en Ortopodología y Biomecánica. Universitat de Barcelona.

Correspondencia: Plaça Josep Mestres, 1. 17300 Blanes (Girona).

[email protected]

Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento ortopodológico. Revisión de casos clínicos. Bartrés Roqué, David; Soler Ramos, Olga

Objetivos El estudio de las diferentes situaciones de afectación traumática del tobillo, la clasificación de sus fracturas y la aplicación del tratamiento ortopodológico ante las secuelas postraumáticas que comprometan su funcionalidad articular.

Material y métodos Hemos creído oportuno estructurar el trabajo en dos partes. Una primera parte comprende el estudio de la patología traumática del tobillo mediante revisión bibliográfica. La bibliografía consultada engloba conceptos de anatomía descriptiva y funcional, traumatología, lesiones deportivas, biomecánica, radiología y técnicas diagnósticas mediante la obtención de imagen, ortopodología… Una segunda parte comprende la revisión de casos clínicos y de los tratamientos aplicados, relacionándolos con la información de la revisión bibliográfica. Campo de trabajo asistencial, dentro del ámbito de la ortopodología. Ortopodología basada en R.P.O (Reeducación Postural mediante la Ortesis plantar) y T.A.D (Técnica de Adaptación Directa de la ortesis plantar sobre el pie). Definición, estudio y aplicación combinada de los elementos ortésicos plantares que forman el tratamiento ortopodológico, con efecto biomecánico sobre el pie y la postura. Resultados Se presenta la revisión de diferentes casos clínicos caracterizados por antecedentes de fractura de tobillo y presencia posterior de afectación postraumática que conlleva a una disfunción e inestabilidad del tobillo. La planificación de estos tratamientos, su documentación gráfica y evaluación con el paso del tiempo, que nos permiten adaptar un tratamiento óptimo en cada momento. La instauración de unos objetivos a corto, medio y largo plazo, de acuerdo al momento de aplicación del tratamiento (posquirúrgico inmediato, durante la rehabilitación, al finalizar la rehabilitación, ante una situación cronificada de trastorno funcional…). La valoración del tratamiento a aplicar, mediante ortesis plantar, ortesis plantar complementada con mecanismos de estabilización del tobillo (férulas inframaleolares, supramaleolares, bimaleolares o unilaterales…), la compensación de dismetrías posturales o reales de las extremidades inferiores de aparición posterior a determinadas fracturas de tobillo, el calzado…


Estructura del texto INTRODUCCIÓN 41, 42, 46

Una fractura es la pérdida de continuidad en la sustancia de un hueso (Fig. 1). La fractura del hueso se acompaña de lesiones más o menos importantes de los tejidos blandos que lo rodean; el conjunto de las partes afectadas por esta fractura recibe el nombre de foco de fractura. Estas lesiones pueden llegar a repercutir sobre la integridad del sujeto que las padece. Una fractura ósea puede ser cerrada o abierta. Una fractura ósea cerrada aparece sin solución de continuidad de los tegumentos, mientras que en una fractura abierta existe una herida en continuidad con el foco de fractura, comunicándose con el exterior.

Fig. 1 FRACTURA ÓSEA 3, 4, 32, 40, 41, 42, 46

Una fractura ósea se puede clasificar en tres tipos:

- Fractura traumática: la mayor parte de las fracturas ocurren como resultado de un episodio de acción de una fuerza lo bastante importante como para fracturar un hueso sano. Dicha fuerza supera los límites de resistencia del hueso. Aparece la fractura traumática sobre huesos normales. La causa más frecuente son los traumatismos. (Fig. 2).


Fig. 2 - Fractura patológica o por insuficiencia sobre huesos irreversiblemente debilitados: se da

en un hueso ya debilitado por una enfermedad preexistente y por una fuerza de tan escasa intensidad que dejaría intacto un hueso sano. También definida como fractura espontánea. En un hueso patológico o enfermo, la anomalía ósea reduce la resistencia del hueso, disminuyendo así la fuerza necesaria para producir la fractura.

- Fractura de fatiga: sobre huesos transitoria y reversiblemente debilitados, las cargas

repetidas con excesiva frecuencia sobre un hueso pueden ocasionar una fractura. El hueso puede reaccionar a una fuerza de acción repetida cíclicamente y de poca intensidad fatigándose y rompiéndose (en entrenamientos rigurosos…).

A través de un traumatismo, la acción de una fuerza sobre el hueso puede producir su fractura por dos mecanismos fundamentales:

- Mecanismo directo: fracturas producidas por la aplicación de una fuerza directa sobre el hueso. Se pueden clasificar según sea por contusión, por compresión o aplastamiento, o por agentes penetrantes. (Fig. 3 y fig. 4).

Fig. 3 Fig. 4


- Mecanismo indirecto: la fractura se produce en un punto alejado de la zona de

actuación del traumatismo. Las fuerzas que actúan sobre un hueso pueden hacerlo en varias direcciones, produciendo mecanismos de tensión, compresión, cizallamiento, angulación o flexión, rotación, o fuerzas combinadas. (Fig. 5 y fig. 6).

Fig. 5 Fig. 6 Una fractura, desde el punto de vista anatomopatológico, puede producir diferentes lesiones óseas o patrones de fractura. Los diferenciamos en dos grandes grupos:

- Fracturas incompletas: la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su eje transversal. De mayor frecuencia en niños, destacan algunas variedades como las incurvaciones óseas, fracturas en tallo verde, fracturas en caña de bambú (“Torus fracture” o “Fracture en motte de beurre”), fisuras, hundimientos, aplastamientos o hundimientos trabeculares.

- Fracturas completas: el trazo o línea de fractura afecta todo el espesor del hueso, el

cual se fragmenta y sus fragmentos sufren desplazamiento; puede aparecer una fractura única (Fig. 7), doble, bifocal o segmentaria, triple, fractura multifragmentaria (conminuta), fractura compleja multifragmentaria (Fig. 8.), fractura impactada, fractura por arrancamiento… Según su línea de fractura pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas o longitudinales.


Fig. 7 Fig. 8 Las fracturas patológicas, también denominadas fracturas por insuficiencia, están relacionadas con procesos que disminuyan la resistencia del hueso y lo predispongan a sufrir fácilmente una fractura. Las fracturas patológicas relacionadas con lesiones benignas se observan más durante la infancia y se asocian con frecuencia a quistes esenciales, fibroma no osificante y displasia fibrosa. Las fracturas patológicas que aparecen sobre procesos malignos lo hacen con más frecuencia en tumores metastáticos, rebelándose a veces como el primer signo de la enfermedad. También aparecen en tumores primarios muy agresivos y de rápido crecimiento. Las denominadas fracturas espontáneas estarían clasificadas más como una fractura patológica que por una fractura por estrés. Las causas más importantes de fractura patológica las podemos clasificar según dos grandes grupos:

- Enfermedad local del hueso: incluye procesos infecciosos como la osteomielitis piógena (habitualmente en forma crónica) y la infección sifilítica (forma osteolítica); los tumores benignos como el condroma (encondroma) y el tumor de células gigantes (osteoclastoma); los tumores malignos como el osteosarcoma (sarcoma osteogénico), el tumor de Ewing, el carcinoma metastático (especialmente del pulmón, mama, próstata, tiroides y riñón) y el sarcoma metastático (de un tumor primario en otro hueso); otras causas como el quiste óseo simple, la displasia fibrosa monostótica, el granuloma eosinófilo, la atrofia ósea en afecciones paralíticas (como la poliomielitis), el tabes dorsal y los huesos quebradizos después de irritación.

- Afecciones generales del esqueleto: incluye los trastornos congénitos como la

osteogénesis imperfecta; la rarefacción difusa del hueso como la osteoporosis senil, la osteodistrofia paratiroidea, el síndrome de Cushing, el raquitismo infantil, el raquitismo celíaco, el raquitismo renal, el raquitismo tubular, la osteomalacia alimentaria y la esteatorrea idiopática; los tumores diseminados como el mieloma múltiple (mielomatosis) y el carcinoma metastático difuso; otras causas como la osteítis


deformante (enfermedad de Paget), la displasia fibrosa poliostótica, la enfermedad de Gaucher y la enfermedad de Hand-Schüller-Christian.

Las fracturas por estrés, también denominadas fracturas por esfuerzo o fracturas de fatiga, aparecen como resultado de la acción repetida sobre un hueso sano de una fuerza con una magnitud menor que la requerida para provocar una fractura traumática aguda. Se da como consecuencia de un estrés mecánico de cierta intensidad que actúa constantemente sobre un determinado hueso, que valoramos normalmente como sano, hasta que hace ceder su micro arquitectura. Los mecanismos remodelativos fisiológicos del hueso tienden a reparar estas microfracturas. Si la fuerza deformante persiste y la remodelación ósea se hace insuficiente el hueso puede llegar a ceder en ese punto, apareciendo una fractura por estrés. El concepto impreciso de magullamiento óseo (bone bruise), estudiado sobre todo en rodillas con traumatismos ligamentarios, se interpreta como microfracturas de las trabéculas de carga de las regiones epifisarias o metafisarias del hueso, y pueden progresar a fracturas por estrés. El hueso tarda un tiempo en reaccionar (unas dos semanas), tiempo a partir del cual se acelera la respuesta biológica de hiperproducción ósea, apareciendo el signo de presencia de fractura. Son menos frecuentes en niños y adolescentes que en adultos. En niños y adolescentes conviene valorar el concepto de apofisitis de tracción, que equivale a una lesión por sobrecarga durante la adolescencia, y que está relacionada con aumentos de intensidad de actividad deportiva, que normalmente afecta a la inserción tendinosa de centros de osificación secundarios; como ejemplos tenemos la apofisitis oleocraniana, la apofisitis de la tuberosidad anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter), la apofisitis calcánea (enfermedad de Sever) y la apofisitis metatarsal (enfermedad de Iselin, que afecta la base del quinto metatarsiano). DESCRIPCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE UNA FRACTURA 1, 2, 3, 4, 5, 13, 46

Una fractura puede localizarse en cualquiera de las divisiones anatómicas de un hueso. Valoramos igualmente la descripción de la deformidad resultante de una fractura; el traumatismo causante de una fractura puede ser insuficiente como para causar un movimiento de los extremos óseos entre sí, no existiendo deformidad y considerando la fractura en posición anatómica. No obstante, puede existir desplazamiento en una fractura cuando los extremos óseos se han desplazado entre sí, independientemente de cual sea la dirección del desplazamiento. Debe valorarse igualmente el grado de desplazamiento, ya que una buena aposición ósea favorece la estabilidad y la consolidación de la fractura. Cuando ninguna de las superficies de fractura está en contacto hablamos de fractura sin aposición ósea o completamente desplazada. Las fracturas con desplazamiento completo son potencialmente inestables, susceptibles a un acortamiento progresivo, susceptibles al retraso o dificultad de consolidación y a menudo difíciles de reducir. En un hueso largo, una fractura puede dar como secuela una angulación; la angulación significativa conlleva la deformidad de la extremidad, apareciendo la afectación de la función. En la extremidad inferior, una angulación que suponga la alteración del plano de los movimientos de la cadera, la rodilla ( Fig. 9 y fig. 10) o el tobillo (Fig. 11 y fig. 12) pueden conducir al desarrollo de una artrosis secundaria.


Un tercer tipo de deformidad es la rotación axial, que aparece en un hueso largo cuando un fragmento rota sobre su eje mayor, con o sin desplazamiento o angulación asociados.

Fig. 9 Fig. 10

Fig. 11 Fig. 12 TRAUMATISMOS ARTICULARES 30, 31, 32, 34, 39, 40, 42, 46

Un traumatismo que afecte directamente una articulación puede comprometer su función principal, el movimiento. Los traumatismos articulares se clasifican, en general, en cerrados y abiertos, según la membrana sinovial se encuentre indemne o presente una solución de continuidad. Los traumatismos articulares cerrados son mucho más frecuentes. Puede aparecer:

- Lesión de las superficies osteocartilaginosas: la consecuencia final es la degeneración del cartílago articular (artrosis). En los traumatismos del cartílago articular identificamos el derrame sinovial y hemático, las fracturas intraarticulares (Fig. 13 , fig. 14 y fig. 15), las lesiones cartilaginosas aisladas y las fracturas osteocondrales.


Fig. 13 Fig. 14

Fig. 15 - Lesión de las superficies capsulosinoviales de revestimiento articular: la consecuencia

final es la pérdida de la estabilidad articular (laxitud postraumática) y, en ocasiones, la aparición de alteraciones de la inervación articular (síndrome reflejo postraumático). Son las lesiones cerradas de las estructuras capsulares y ligamentosas (denominados esguinces) y las luxaciones.

Dentro de los traumatismos articulares, las lesiones que afectan el cartílago de crecimiento o fisis presentan problemas articulares tanto en el diagnóstico como en el tratamiento (Fig. 16, fig. 17 y fig. 18). Sus tres principales tipos de lesión son la separación de la epífisis a través de su placa epifisaria, la fractura que atraviesa la placa de crecimiento y las lesiones por aplastamiento de la placa de crecimiento. En términos generales, la primera tiene buen pronóstico y las otras dos tienen mal pronóstico. Otros factores a tener en cuenta de cara al pronóstico son la edad del niño, la irrigación sanguínea de la fisis, el método de tratamiento y la presencia de lesión abierta o cerrada.


Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Las complicaciones de las lesiones que afectan el cartílago de crecimiento las clasificamos según:

- Complicaciones de la lesión: como el fallo en el diagnóstico precoz, las complicaciones nerviosas asociadas, las complicaciones vasculares asociadas, las alteraciones en la consolidación de la fractura y las pseudoartrosis.

- Complicaciones yatrogénicas: como la manipulación forzada, el aplastamiento de la

placa de crecimiento en el momento de la reducción cruenta, el daño a la vascularización epifisaria durante la reducción quirúrgica y la utilización de agujas fileteadas o tornillos a través de la placa de crecimiento.

Las secuelas de las lesiones que afectan el cartílago de crecimiento las clasificamos según:

- Necrosis avascular de la epífisis y de la placa de crecimiento. Cuando la placa de crecimiento pierde su vascularización, los condrocitos de la placa mueren y son sustituidos por fibrocitos, con el consiguiente cese de crecimiento de la placa.

- Alteraciones del crecimiento. La mayoría de las lesiones de las fisis no presentan

alteraciones del crecimiento (Fig. 19). Cuando éste se presenta, puede aparecer la aceleración transitoria (después de la reparación de una epífisis a través de una placa puede ocurrir una ligera y transitoria aceleración del crecimiento, en que no se produce una deformidad anatómica significativa); o puede aparecer el cese prematuro del crecimiento (con el consecuente acortamiento de la extremidad sin aparición de angulación anatómica, con deformidad progresiva de la articulación vecina, o con una deformidad angular progresiva en el caso de que una parte de la placa epifisaria cese su crecimiento mientras el resto continúe creciendo normalmente). (Fig. 20).


Fig. 19

Fig. 20 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS ÓSEAS 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42,

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Las complicaciones de las fracturas óseas se pueden dividir en tres grandes grupos: generales, regionales y locales. Estas complicaciones pueden, en términos generales, ser consecuencia de la lesión inicial o secundarias al tratamiento empleado. Muchas veces se encuentran interrelacionadas. Las complicaciones en una fractura pueden aparecer de inmediato o de manera tardía. Algunos factores están muy relacionados con la aparición de ciertas complicaciones, tales como la localización de la fractura, el mecanismo de la lesión, la edad del paciente, su estado de salud previo, la asociación de lesiones (polifracturado)… Podríamos valorar que los factores que influyen en la consolidación de las fracturas son:

- Tipo de hueso: ya sea hueso trabecular (hueso esponjoso) o hueso cortical (hueso compacto).

- La edad del paciente: en los niños la consolidación de las fracturas es rápida. Esta

velocidad de consolidación disminuye con la edad, no existiendo grandes diferencias


entre adultos jóvenes y ancianos. La mayor capacidad de remodelación de las fracturas también es característica en los niños, y disminuye con rapidez cuando se alcanza la adolescencia.

- Movilidad en el foco de fractura: uno de los objetivos principales en la inmovilización de

una fractura, ya sea interna o externa, es la reducción de la movilidad en el foco de la fractura, favoreciendo así su consolidación.

- Separación de los extremos óseos: cuando los extremos óseos quedan separados se interfiere en los mecanismos normales de consolidación de una fractura. Esta separación de los extremos óseos puede producirse por interposición de partes blandas, por tracción excesiva para mantener la reducción de la fractura o tras fijación interna.

- Infección: de rara aparición en el foco de fractura en las fracturas cerradas tratadas con

un método conservador, pero que puede desarrollarse tras una lesión abierta o una fijación interna, pudiendo así retrasar o impedir su consolidación.

- Alteración de la vascularización: en caso de disminución del flujo sanguíneo en una

región o cuando exista una interferencia del aporte vascular a los fragmentos principales.

- Propiedades del hueso afectado. - Otros factores: como los efectos del tabaquismo, la afectación articular y los trastornos

óseos. Las complicaciones generales de las fracturas pueden conllevar a la muerte del paciente. Entre ellas figuran la hemorragia interna y externa, el shock hipovolémico, las infecciones, las alteraciones de los electrólitos, degradación de las proteínas y otras respuestas metabólicas al traumatismo. Aparte de las complicaciones que puedan aparecer en la cirugía y la anestesia, también conviene destacar las complicaciones de la inmovilidad prolongada, como la neumonía hipostática, las úlceras por presión, la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, la atrofia muscular y rigidez articular, la descalcificación esquelética, las infecciones del tracto urinario, las complicaciones cardiovasculares, las complicaciones psiquiátricas y las complicaciones neurológicas como la parálisis del nervio peroneo común por postura inadecuada de la pierna en rotación externa provocando presión en la región del cuello del peroné o a la compresión por la férula de inmovilización. Las complicaciones regionales comprenden toda una serie de lesiones aparte de la propia fractura ósea. Pueden aparecer lesiones de los vasos sanguíneos, nervios, músculos y tendones, articulaciones y vísceras vecinas. En este sentido, las complicaciones regionales incluyen:

- Complicaciones viscerales.


- Complicaciones vasculares: afectando arterias (en las extremidades inferiores pueden aparecer complicaciones arteriales en el conducto de Hunter en el muslo, en el hueco poplíteo, la avulsión de la arteria tibial posterior asociada a la fractura del maleolo tibial…), afectando venas (complicaciones venosas en las fracturas de pelvis) y complicaciones vasculares como asociación de lesiones arteriales y venosas.

- Complicaciones nerviosas: de nervios periféricos asociadas a las fracturas. La presencia

de lesiones nerviosas aparece con mayor frecuencia en los casos de luxaciones que de fracturas. En la extremidad inferior identificamos la lesión del nervio peroneo común (en lesiones ligamentosas externas de la rodilla) y la lesión del nervio ciático (en la luxación posterior o en la fractura-luxación posterior de la cadera).

- Complicaciones músculo tendinosas: como la miositis osificante postraumática, el

desgarro ligamentoso o el desgarro tendinoso. - Osteonecrosis postraumática. - Complicaciones articulares: en que la rigidez articular se convierte en la complicación

más importante de las fracturas desde un punto de vista funcional. Puede aparecer la presencia de adherencias producidas por una fractura próxima a una articulación o por una fractura propiamente articular. En las fracturas articulares predominan las adherencias que pueden afectar las superficies articulares y retraer el plano capsulosinovial. Los derrames serosos y hemorrágicos intraarticulares pueden sufrir una degeneración fibrosa. En las fracturas yuxtaarticulares la limitación de la movilidad se debe a las adherencias que se establecen entre el callo de fractura y los músculos próximos. La rigidez articular se debe a dos factores importantes, que son la ausencia de movilización articular precoz y la inmovilización en posición no funcional. También influye la edad del paciente.

- Complicaciones articulares: en que la artrosis postraumática aparece tanto en fracturas

articulares como yuxtaarticulares. Cuando una fractura yuxtaarticular consolida en posición viciosa determina un trastorno estático sobre la articulación, que con el tiempo conduce la artrosis. Las fracturas propiamente articulares lesionan el cartílago de revestimiento articular, situación que por sí misma es preartrósica. Puede darse igualmente una incongruencia articular, por lo que la facilidad de aparición de artrosis postraumática es mucho mayor. (Fig. 21, fig. 22, fig. 23, fig. 24, fig. 25 y fig. 26).


Fig. 21 Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Las complicaciones locales comprenden todos aquellos problemas de índole local que pueden complicar la evolución de una fractura. Conviene destacar las fracturas abiertas, la osteomielitis postraumática aguda, la osteomielitis postraumática crónica y las alteraciones del proceso de


consolidación de la fractura. El proceso de consolidación de una fractura puede verse afectado por tres alteraciones fundamentales: la mala consolidación o callo óseo vicioso, el retraso de consolidación y la ausencia de consolidación, no unión o pseudoartrosis.

- Callo óseo vicioso. Mala consolidación: en el hueso, cualquier distorsión se asocia a deformidad y alteración de la función; ésta no puede restablecerse de modo completo sin que la fractura consolide con una correcta alineación de sus fragmentos óseos. Ya sea por una incorrecta reducción inicial de la fractura, o como complicación en el curso del tratamiento ortopédico o quirúrgico, si se produce una consolidación con desplazamiento de una fractura ósea aparecerá una alteración funcional proporcional a la intensidad del desplazamiento. Los efectos de los callos óseos viciosos fractuarios en los miembros son particularmente importantes si se asocian con alteración de las articulaciones situadas por encima y por debajo. En un hueso largo la mala consolidación puede caracterizarse por acortamiento, que equivale a la disminución en longitud del miembro afectado. En la extremidad inferior cualquier pérdida significativa de la longitud se acompaña funcionalmente de cojera, oblicuidad pélvica, escoliosis y otras alteraciones asociadas con el acortamiento de la extremidad (a mayor acortamiento, mayores alteraciones). En un hueso largo la mala consolidación puede caracterizarse por desviación angular, que equivale a que los extremos fractuarios consolidan con alteración angular sobre su eje mayor. Dicha situación puede alterar los músculos que cruzan la fractura, cambiando su dirección de tracción. Su efecto principal tiene lugar sobre las articulaciones adyacentes. El plano de estas articulaciones, con relación a los ejes de la extremidad, es anormal con una alteración inmediata de su movimiento. De mayor importancia en la extremidad inferior, las articulaciones mal alineadas están sometidas a fuerzas anormales que sobrecargan el cartílago y lo acaban deteriorando. Esta artrosis postraumática será tanto o mayor cuanto más intensa sea la angulación y más cerca de la articulación se encuentre su vértice. En un hueso largo la mala consolidación puede caracterizarse por desplazamiento rotatorio o decalaje. Puede alterar la acción muscular, aunque su mayor efecto se da sobre las articulaciones situadas por encima y por debajo, por la alteración del plano de movimiento y la aparición del consecuente trastorno funcional. (Fig.27 y fig. 28).

Fig. 27 Fig. 28


- Retraso de consolidación: en que la consolidación de la fractura no se produce en el

tiempo esperado, según los parámetros de localización y tipo de fractura. Las radiografías de comprobación pueden mostrar cambios óseos anómalos, lo que lo diferencia de la consolidación lenta, en que la fractura tarda en consolidar más tiempo de lo habitual, pero pasa por todas las fases de consolidación con normalidad clínica y radiológica.

- Ausencia de consolidación o no unión: en la que el proceso de reparación se ha

detenido completamente y la unión ósea no ocurrirá sin intervención quirúrgica.

- Pseudoartrosis: la fractura no ha consolidado y existen signos radiológicos que indican que la situación será permanente. Identificamos la pseudoartrosis hipertrófica (los extremos óseos son escleróticos y están ensanchados, aumentando así el diámetro de los fragmentos óseos en el foco de fractura) y la pseudoartrosis atrófica (en la que no existen signos de actividad en el foco de fractura y los extremos óseos aparecen estrechos, redondeados, osteoporóticos y frecuentemente avasculares).

Conviene tener en cuenta igualmente toda una serie de trastornos de aparición regional-local que pueden ser considerados como complicaciones de una fractura. Existen diversos trastornos superpuestos en los que aparece dolor postraumático asociado a alteraciones en la inervación simpática regional. Definido como síndrome doloroso regional complejo, el componente doloroso suele ser grave y de intensidad desproporcionada para la lesión sufrida. En un grupo I del síndrome doloroso regional complejo, más frecuente, se incluyen varios trastornos relacionados entre sí como la atrofia de Sudeck, distrofia simpática refleja, pseudodistrofia, osteodistrofia postraumática, algodistrofia refleja. Existe una sensibilización de las vías del dolor y del sistema nervioso simpático, pero estas alteraciones no siguen el trayecto del nervio periférico. Las radiografías rebelan de forma característica una consolidación de la fractura con osteoporosis moteada. Puede aparecer en la extremidad inferior, con afectación del pie tras una fractura o incluso un esguince de tobillo. En el grupo II del síndrome doloroso regional complejo, menos frecuente, se encuadran los casos en que realmente existe una lesión del nervio periférico principal. También podemos valorar los síndromes compartimentales, el trastorno neurológico diferido (en el que una parálisis nerviosa se desarrolla de forma progresiva tiempo después de la consolidación de la fractura), la rotura tendinosa diferida y las complicaciones del implante (como los efectos mecánicos o su corrosión). LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TOBILLO 11, 30, 33, 34, 36, 37, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47

La aparición de un traumatismo en el tobillo nos puede provocar dos tipos de lesiones según sean las estructuras anatómicas afectadas. Es conveniente distinguir entre las lesiones que afectan las partes blandas del tobillo y pie de las lesiones que afectan sus estructuras esqueléticas. En los traumatismos de las partas blandas del tobillo y pie podemos identificar lesiones cutáneas, lesiones tendinosas, nerviosas, ligamentosas, vasculares… En las lesiones esqueléticas identificamos las fracturas maleolares y fracturas de los huesos del tarso que puedan interferir en la funcionalidad futura del tobillo.


En las lesiones de partes blandas conviene destacar los esguinces de tobillo, como un desgarro o rotura parcial o total de cualquiera de los ligamentos que forman dicha articulación. No rebelándose radiológicamente lesión ósea, no deben ser considerados como lesiones menores, por sus posibles secuelas de dolor persistente e inestabilidad de tobillo. Identificamos el esguince del ligamento lateral externo, el esguince de ligamentos deltoideo o medial y el esguince de la sindesmosis tíbioperonea. En las lesiones de partas blandas del tobillo también conviene destacar las lesiones de los tendones que actúan sobre el tarso posterior. Incluimos en este grupo de patologías las peritendinitis, las tendinitis y las roturas tendinosas, casi siempre producidas por sobresolicitación. Puede afectar el tendón tibial anterior, el tendón tibial posterior (disfunción del tendón del tibial posterior en cada uno de sus estadíos) (Fig. 29), los tendones peroneos (luxación recidivante de los tendones peroneos), el tendón flexor largo del 1r dedo y el tendón de Aquiles (y sus estructuras vecinas). En las lesiones de partas blandas del tobillo también podríamos incluir el síndrome del seno del tarso.

Fig. 29 En las lesiones esqueléticas conviene establecer una clasificación de las fracturas y luxofracturas del tobillo. Existen varias clasificaciones que se han desarrollado a través de los años (clasificación de Pott en 1768; Dupuytren en 1819; Maissoneuve en 1840; Tillaux en 1872; Asbhurt y Bromer en 1922).


Una clasificación más detallada es la de Lauge-Hansen, basada en el mecanismo de la lesión. Agrupa estas fracturas en grupos con un calificativo doble. La primera palabra de cada grupo se refiere a la posición del pie en el momento de la lesión y la segunda a la dirección de desplazamiento del astrágalo en el interior de la mortaja del tobillo como consecuencia de las fuerzas causales. La severidad de la lesión se clasifica como estadío I, II, III o IV. Siguiendo un orden según su frecuencia de aparición, podemos identificar cinco grupos principales:

- Supinación/rotación externa, en la que la posición del pie se encuentra en inversión y la dirección del movimiento del astrágalo es en rotación externa (en la terminología habitual se define como lesión por rotación externa sin diástasis).

- Pronación/abducción, en la que la posición del pie se encuentra en eversión y la

dirección del movimiento del astrágalo es en abducción (en la terminología habitual se define como lesión por abducción).

- Pronación/rotación externa, en la que la posición del pie se encuentra en eversión y la

dirección del movimiento del astrágalo es en rotación externa (en la terminología habitual se define como lesión por rotación externa con diástasis)

- Supinación/adducción, en la que la posición del pie se encuentra en inversión y la

dirección del movimiento del astrágalo es en adducción (en la terminología habitual se define como lesión por adducción).

- Pronación/flexión dorsal, en la que la posición del pie se encuentra en eversión y la

dirección del movimiento del astrágalo es en flexión dorsal (en la terminología habitual se define como lesión por compresión vertical).

Otra clasificación es la de Weber (o también Willeneger y Weber, o también Danis-Weber), que se basa en las características de la fractura del maleolo peroneo. Se divide en tres grupos:

- Fractura tipo A: o infrasindesmal. La fractura del peroné se encuentra distal y por debajo de la sindesmosis. Suele ser producida por rotación interna y abducción. Puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Se conservan los ligamentos tibioperoneos inferiores, la membrana interósea y el ligamento deltoideo.

- Fractura tipo B: o transindesmal. La fractura del peroné se encuentra a nivel de la

sindesmosis y con frecuencia se extiende proximalmente en espiral. Producida por rotación externa y asociada generalmente a una lesión medial, fractura de maleolo interno o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior; aparece la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.

- Fractura tipo C: o suprasindesmal. La fractura del peroné se da por encima de la

sindesmosis. Se asocia a un grado variable de lesión de la sindesmosis. La fractura puede encontrarse en el tercio inferior, en el tercio medio de la diáfisis o a nivel del


cuello del peroné (fractura de Maissoneuve). Puede acompañarse de fractura de maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo.

La clasificación AO es una modificación de la clasificación de Weber y subdivide los tipos A, B y C teniendo en cuenta la presencia de lesión medial o posterior. Discrimina entre fracturas que son bastante diferentes desde el punto de vista biomecánico. Es igualmente útil la valoración del mecanismo de la lesión. Podemos agrupar estos movimientos causantes de fractura en rotación externa, abducción, adducción o compresión vertical. Nos permitiría valorar otra clasificación según su mecanismo. En los conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas de tobillo, ha sido especialmente importante el reconocimiento de que la inestabilidad del tobillo deriva de la rotación externa del astrágalo. El freno primario a este patrón de inestabilidad lo proporcionan las estructuras mediales, mientras que las estructuras laterales contribuyen relativamente a la estabilidad. Las fracturas aisladas del maleolo externo son las más comunes del tobillo y no se asocian con ninguna lesión medial apreciable del maleolo interno o del ligamento deltoideo. Una fractura del maleolo externo puede estar asociada a la lesión del ligamento deltoideo; es equivalente, biomecánicamente, a una fractura bimaleolar. Aparece evidencia de un desplazamiento lateral del astrágalo. (Fig. 30 y fig. 31).

Fig. 30 Fig. 31


Puede aparecer igualmente una fractura del maleolo posterior, que puede ocurrir en lesiones por rotación externa o por abducción. Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis son el resultado de la abducción o la rotación externa del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo. La inestabilidad de la sindesmosis se identifica primariamente en base al mecanismo de lesión y al patrón de fractura. También conviene diferenciar las fracturas del pilón tibial, identificándolas siempre como graves de acuerdo con el deterioro de la superficie de apoyo distal de la tibia. Por afectar la superficie de carga articular distal de la tibia son las fracturas consideradas más graves de la articulación del tobillo. Su porcentaje de artrosis postraumática sigue siendo elevado, apareciendo también como secuelas la pseudoartrosis y los callos óseos viciosos. Son fracturas que pueden derivar en inestabilidad del complejo articular del tobillo así como pérdida de longitud o acortamiento de la tibia. Su mecanismo de producción son las fuerzas de compresión vertical sobre la parte distal de la tibia, aunque también puede aparecer un combinado de fuerzas en que predominan el cizallamiento y la rotación. Clasificamos las fracturas del pilón tibial según Rüedi y Allgöwer; en base a los tres grupos fundamentales descritos por Mast y Spiegel, que comprende el tipo I (fracturas maleolares con luxación posteromedial del astrágalo), tipo II (fracturas espiroideas del tercio distal de la tibia con extensión al pilón tibial) y tipo III (fracturas por compresión que producen impactación del astrágalo en la superficie distal de la tibia, con o sin fractura de peroné), estas fracturas del pilón tibial incluyen tres tipos según su gravedad creciente:

- Tipo I: se trata de una fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal de la tibia que se extiende a la articulación.

- Tipo II: similar al tipo I, en que aparece el desplazamiento de los componentes

intraarticulares. Fractura articular sin conminución, con incongruencia articular.

- Tipo III: se trata de una fractura compleja, intraarticular y multifragmentaria. Aparece un desplazamiento importante de los fragmentos articulares, con impactación y conminución de la porción distal de la tibia.

Pueden añadirse los tipos IV y V (Ovadia y Velas) para definir fracturas que se extienden a las regiones metafisaria y diafisaria con conminución más severa. Es incluso más completo el sistema de clasificación AO/Orthopaedic Trauma Association, que incluye subdivisiones de acuerdo con el grado de conminución. Los principales factores que influyen en los resultados postraumáticos de las fracturas del pilón tibial son la energía causante de la lesión tanto del hueso como de las partes blandas, el tratamiento quirúrgico y los factores relacionados con el paciente (su estado general y vascular, la calidad del hueso, la rehabilitación…). Dichas complicaciones incluyen todos aquellos problemas que afectan las partes blandas lesionadas (dehiscencia de la herida, necrosis cutánea e infección) y la pérdida de la fijación, que serían complicaciones en el postoperatorio inmediato. Las complicaciones a largo plazo incluyen el retraso en la consolidación de la


fractura y la pseudoartrosis de la unión metafisaria-diafisaria, la angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la reducción anatómica de la superficie articular. Puede aparecer igualmente una artrosis postraumática como resultado de la lesión del cartílago articular debida al traumatismo o a largo plazo cuando aparece incongruencia articular. También puede aparecer la rigidez articular. También conviene identificar las fracturas del astrágalo, que pueden estar asociadas o no a fracturas del tobillo (maleolos), y otros huesos del pie (calcáneo, escafoides y cuboides), y modificar así su funcionalidad futura. Suelen estar relacionadas en base a la localización de la fractura (cabeza, cuello o cuerpo), sus complicaciones pueden ser frecuentes y graves. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO POSTERIOR A UNA FRACTURA DE TOBILLO. REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17,

18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 28, 34, 44

El tratamiento inicial de las fracturas de tobillo, ya sea mediante métodos cerrados o quirúrgicos, se basa en la consolidación de la fractura y la recuperación funcional normal y sin dolor. Es importante reducir los fragmentos óseos desplazados, reducir la subluxación, y conseguir la reducción de la mortaja tíbioperonea, de manera que el astrágalo recupere su encaje articular (Fig. 32, fig. 33 y fig. 34).

Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 No obstante la congruencia articular puede quedar claramente comprometida afectando así al comportamiento biomecánico del tobillo, situación que puede derivar en la indicación de instaurar un tratamiento ortopodológico. La aplicación del tratamiento ortopodológico deberá tener en cuenta el estado del tobillo en base a sus posibles complicaciones y secuelas, dentro de lo que valoramos como afectación


postraumática del tobillo. Puede incluir tanto aquellas complicaciones derivadas de lesiones asociadas al foco de fractura (complicaciones vasculares, complicaciones nerviosas, complicaciones musculotendinosas) como aquellas complicaciones propias de la lesión articular asociada a la fractura ( rigidez articular, limitación de la movilidad, artrosis postraumática…). También debemos incluir todas aquellas complicaciones locales derivadas de la fractura del tobillo o de fracturas de la extremidad inferior que comprometan la integridad y funcionalidad del tobillo (la mala consolidación o callo óseo vicioso, las deformidades angulares en valgo o varo, las dismetrías resultantes de extremidades inferiores, las deformidades rotatorias de la extremidad afectada…). Igualmente debemos tener presente la edad del paciente, su estado de salud general, otras lesiones asociadas (pacientes con secuelas derivadas de un politraumatismo,…), las afectaciones previas al traumatismo y que puedan influir en los objetivos del tratamiento ortopodológico,… La aplicación del tratamiento ortopodológico debe ser adecuada y óptima en cada momento. Con unos objetivos a corto, medio y largo plazo, debe tener en cuenta la situación en que instauramos el tratamiento, de acuerdo con las necesidades posquirúrgicas, rehabilitadoras, ante una situación cronificada de trastorno funcional,… Ante una afectación postraumática del tobillo que nos conduzca a una inestabilidad de la articulación, la aplicación del tratamiento ortopodológico debería cumplir, a nuestro entender, con la protección de las zonas anatómicas conflictivas, la compensación de la disfunción residual del tobillo (ya sea reversible o irreversible) y la acción sobre los cambios anatómicos sufridos y los mecanismos patológicos y compensatorios que afecten la postura estática y el desarrollo de la marcha del paciente. Valoramos el tratamiento a aplicar. En la revisión de casos clínicos aportados en este trabajo, el criterio seguido es el de ortopodología basada en R.P.O (Reeducación Postural mediante la Ortesis plantar) y T.A.D (Técnica de Adaptación Directa de la ortesis plantar sobre el pie), con la definición, estudio y aplicación combinada de los elementos ortésicos plantares que forman el tratamiento ortopodológico, con efecto biomecánico sobre el pie y la postura. Ante los trastornos morfológicos y funcionales derivados de la afectación postraumática del tobillo creemos conveniente aplicar el tratamiento ortopodológico mediante ortesis plantar, ortesis plantar complementada con mecanismos de estabilización del tobillo (férulas inframaleolares, supramaleolares, bimaleolares o unilaterales, …), la compensación de dismetrías posturales o reales de las extremidades inferiores derivadas de las fracturas de tobillo o de fracturas a diferentes niveles de la extremidad inferior y que puedan comprometer la funcionalidad del tobillo, el calzado funcionalmente adecuado para complementar el tratamiento ortopodológico y formar parte del tratamiento completo,… A lo largo del trabajo que presentamos, la información obtenida de nuestra revisión bibliográfica la hemos complementado añadiendo imágenes clínicas y radiológicas seleccionadas de nuestra actividad profesional asistencial, referenciadas en las figuras de 1 a 34, y que reflejan los diferentes grados de lesión traumática del tobillo, así como los diferentes tipos de fractura que pueden afectar dicha zona anatómica. Existiendo antecedentes de fractura de tobillo, nuestra primera selección ha dividido los casos clínicos en dos grupos según esté indicado o no el


tratamiento ortopodológico de acuerdo a las secuelas derivadas estrictamente de los antecedentes traumáticos sobre el tobillo y la presencia de afectación postraumática. En este trabajo hemos seleccionado varios casos clínicos, como muestra de las posibilidades de tratamiento ortopodológico a aplicar en las afectaciones postraumáticas del tobillo.


CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO 1

Paciente mujer, con antecedentes de fractura maleolar infrasindesmótica en tobillo derecho. Tratamiento mediante método cerrado para conseguir la reducción y consolidación de la fractura. Sin secuelas anatómicas, el tratamiento ortopodológico aplicado durante la rehabilitación cumple con los objetivos de estabilización biomecánica. Permite a la paciente el uso del tratamiento de acuerdo con su jornada laboral (10 horas en bipedestación).


CASO CLÍNICO 2

Paciente mujer, en que aplicamos tratamiento ortopodológico a los 5 años de sufrir luxofractura de tobillo izquierdo. Como afectación postraumática aparece flexión de la articulación tibioperoneoastragalina no recuperable hasta los 90º, inestabilidad en varo de tobillo, luxación y disfunción de los músculos peroneos, metatarsalgia (es el motivo de la consulta), disfunción de la musculatura flexo-extensora digital y dedos en garra. De afectación unilateral, presenta también síndrome doloroso regional en tobillo izquierdo. De diseño diferenciado entre los dos pies, la ortesis plantar izquierda pretende aportar mayor estabilidad al tobillo mediante una férula inframaleolar externa. La limitación de la flexión dorsal del tobillo nos obliga a añadir un elemento subtalar y medio para asegurar el apoyo del talón, una vez comprobado que no es suficiente el elemento de mediopié-dígito-metatarsal para conseguir este efecto biomecánico. Naturalmente, las características del calzado en cuanto a su altura de tacón, arco-enfranque y quebrante de puntera, así como el contrafuerte y los mecanismos de sujeción deben ser adecuados y formar parte del plan de tratamiento ortopodológico.


CASO CLÍNICO 3

A diferencia del caso clínico 2, la completa conservación del rango de movimiento de la articulación tibioperoneoastragalina nos permite la compensación de la inestabilidad residual en varo del tobillo posterior a una fractura-luxación al cabo de unos años de producirse la lesión, sin aplicar mecanismos para compensar una dismetría postural o real entre las dos extremidades, permitiéndonos reducir al máximo el grosor de la ortesis plantar a nivel subtalar.


CASO CLÍNICO 4

Siguiendo el mismo criterio, la ortesis plantar puede estar destinada a la estabilización de un tobillo con antecedentes traumáticos y lesiones recidivantes durante la práctica de un deporte. En este caso, el tratamiento está aplicado para la práctica del fútbol. Los materiales utilizados en su revestimiento nos permiten mayor garantía durante la práctica deportiva. Entendemos como imprescindible la selección del calzado deportivo, incluso dentro de la amplia gama de botas de fútbol.


CASO CLÍNICO 5

Paciente mujer, con antecedentes de fractura del pilón tibial, tipo III. Corresponde al resultado final al cabo de 16 meses (caso clínico que muestra su evolución en las imágenes radiológicas de las figuras 21 a 26). Segundo tratamiento ortopodológico aplicado, a los 16 meses de sufrir un accidente al ser arrollada por un coche mientras circulaba en bicicleta. El primer tratamiento aplicado, durante la rehabilitación, constaba de férulas bimaleolares, supramaleolares complementando la acción del soporte plantar. El tratamiento actual contempla únicamente la estabilización maleolar externa, mediante férula supramaleolar. Por tratarse de una fractura del pilón tibial tipo III, aparece como afectación postraumática la pérdida de longitud de la extremidad afectada, por lo que debemos compensar dicha dismetría real. Actualmente, la


conservación del rango de movimiento en flexión y extensión del tobillo y la recuperación funcional y estabilizadora de los músculos peroneos nos permite valorar la aplicación del soporte plantar con férula inframaleolar externa. Persiste la necesidad de compensar la dismetría real de extremidades inferiores para evitar los consecuentes mecanismos patológicos y adaptativos a nivel del resto del cuerpo.


CASO CLÍNICO 6


Paciente mujer, con antecedentes de fracturas múltiples en las dos piernas. A los 12 años del accidente de circulación causante de las lesiones, la afectación postraumática que presenta en la extremidad inferior derecha es de una angulación varizante de tibia y peroné por callo óseo vicioso. No aparecen signos degenerativos articulares en el tobillo. La afectación postraumática que presenta en la extremidad inferior derecha, consecuente a una fractura del pilón tibial tipo I asociada a fractura de calcáneo, es de una rigidez articular en flexión plantar y degeneración artrósica del tobillo. Ante la imposibilidad de apoyo estático del talón, los mecanismos patológicos y compensatorios corporales son mucho más evidentes, afectándose igualmente el desarrollo de la marcha. El tratamiento mediante ortesis plantar con férula estabilizadora supramaleolar externa de tobillo se complementa con diferentes mecanismos para compensar la dismetría de extremidades inferiores. La extremidad izquierda con antecedentes de fractura del pilón tibial, por presentar de forma irreductible una flexión plantar del tobillo, es la extremidad más larga. Compensamos la longitud de las dos extremidades en parte gracias al uso de un calzado con la suficiente altura de tacón. Caso clínico también documentado en las figuras 13, 28 y 33.


CONCLUSIONES El tratamiento de las fracturas de tobillo, ya sea mediante métodos cerrados o quirúrgicos, se basa en la consolidación y la recuperación funcional normal y sin dolor. No obstante, la congruencia articular puede quedar claramente comprometida según el tipo de fractura sufrida, por lo que puede afectar al comportamiento biomecánico del tobillo, apareciendo la afectación postraumática. Ante una afectación postraumática que nos conduzca a una inestabilidad de la articulación del tobillo, la aplicación del tratamiento ortopodológico debería cumplir, entre otros, con los objetivos de aportar protección a las zonas anatómicas conflictivas, la compensación de la disfunción residual del tobillo y sus posibles síndromes dolorosos, y la acción sobre los cambios anatómicos sufridos y los mecanismos patológicos y compensatorios que afecten la postura estática y el desarrollo de la marcha del paciente.


BIBLIOGRAFÍA 1.- Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. “Anatomía con orientación clínica” Ed. Médica Panamericana. Lippincott Williams & Willkins. 4ª Edición 2002. 2.- Weir, Jamie; Abrahams, Peter H. “ Atlas de anatomía humana por técnicas de imagen” Ed. Mosby. Edición en español. Elsevier España SA. Madrid. 3ª Edición 2005. 3.- Netter, Frank H., MD. “Atlas de anatomía humana” Ed. Masson. Icon Learning System. Barcelona. 3ª Edición 2005. 4.- Netter, Frank H. “Colección Netter de ilustraciones médicas” Tomo 1.1. Sistema Nervioso. Anatomía y Fisiología. Ed. Masson. Barcelona 2005. 5.- Snell, Richard S. “Anatomía clínica para estudiantes de medicina” Ed. McGraw Hill. 6ª Edición 2002. 6.- Viladot, R.; Cohi, O.; Clavell, S. “Ortesis y prótesis del aparato locomotor” 2.2. Extremidad inferior. Ed. Masson. Reimpresión 2005. 7.- Lusardi, Michelle, M.; Nielsen, Caroline, C. “Orthotics and prosthetics in rehabilitation” Ed. Butterworth Heinemann. 2000. 8.- Salter, Robert, B. “Transtornos y lesiones del sistema musculoesquelético” Ed. Masson. Reimpresión 2004 de la 3ª Edición 2003. 9.- Valmassy, Donald, L. “Clinical Biomechanics of the lower extremities” Ed. Mosby. 1996. 10.- Munuera Martínez, Pedro J. et al. “Rango de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica”


en Revista Española de Podología. 4ª Época. Vol. XV. Núm. 1. Enero/Febrero. 2004. 11.- Noguerón Dorca et al. “Tobillo Inestable” en Revista Española de Podología. 4ª Época. Vol. XV. Núm. 6. Noviembre/Diciembre. 2004. 12.- Dorca Coll, A.; Céspedes Céspedes, T. “Tendencias actuales y futuras en el diseño y aplicación del soporte plantar en el niño” en Revista Española de Podología. 4ª Época. Vol. XIV. Núm. 3. Mayo/Junio. 2003. 13.- Thomson, Jon C. “Netter. Atlas práctico de anatomía ortopédica” Ed. Masson. Barcelona. 2004. 14.- Éric Viel et al. “La marcha humana, la carrera y el salto. Biomecánica, exploraciones, normas y alteraciones” Ed. Masson. Barcelona. 2002. 15.- Céspedes Céspedes, T.; Dorca Coll, A.; Céspedes Argemí, M.; Sánchez Navarro, G. “Férulas supramaleolares: descripción y aplicaciones clínicas” en Revista Española de Podología 2003; XIV(4) : 154-157. 16.- Céspedes Céspedes, T.; Dorca Coll, A.; Concustell Gonfaus, J.; Sacristán Valero, S.; Céspedes Argemí, M.; Sánchez Navarro, G. “Técnica de aplicación directa (TAD) de ortesis sobre el pie: a propósito de varios casos clínicos” en Revista Española de Podología 1999; X (6) : 325-339. 17.- Céspedes Céspedes, T.; Dorca Coll, A. “La exploración podológica y su importancia en los tratamientos neurológicos [Editorial]” en Revista Española de Podología 1998; IX (7) : 331. 18.- Céspedes Céspedes, T.; Dorca Coll, A.; Concustell Gonfaus, J.; Sacristán Valero, S. “Aplicación de las férulas funcionales en las marchas neurológicas” en Revista Española de Podología 1997; VIII (8) : 426-431. 19.- Concustell Gonfaus, J.; Sacristán Valero, S.; Dorca Coll, A.; Céspedes Céspedes, T. “Tratamientos provisionales y definitivos en el pie de riesgo” en Revista Española de Podología 1997; VIII (6) : 334-338. 20.- Dorca Coll, A.; Céspedes Céspedes, T.; Concustell Gonfaus, J.; Sacristán Valero, S. “Plan de tratamiento podológico [Editorial]”. Jornada Nacional de Podología Universitaria (1ª. 1997. Madrid). En Revista Española de Podología 1997; VIII (5) : 233-241. 21.- Concustell Gonfaus, J.; Céspedes Céspedes, T.; Dorca Coll, A.; Sacristán Valero, S. “Un nuevo concepto de material: los termoformables. Propiedades mecánicas” en Revista Española de Podología 1995; VI (7) : 374-376.


22.- Sacristán Valero, S.; Céspedes Céspedes, T.; Concustell Gonfaus, J.; Dorca Coll, A. “Utilidad clínica de los materiales termoformables” en Revista Española de Podología 1995; VI (7) : 371-373. 23.- Céspedes Céspedes, T.; Concustell Gonfaus, J.; Dorca Coll, A.; Sacristán Valero, S. “Técnica de aplicación directa de soportes plantares y prótesis de antepie” en Revista Española de Podología 1995; VI (5) : 234-248. 24.- Dorca Coll, A.; Céspedes Céspedes, T.; Carrera Casanova, A.; Cuevas Gómez, R.; Prats Climent, B. “Acción propioceptiva de los tratamientos ortopodológicos” en Revista Española de Podología 1991; II (4) : 181-184. 25.- Casademont Pou, J.

“Neuropatías: concepto, manifestaciones clínicas, clasificación, diagnóstico, pruebas complementarias y estrategias terapéuticas”

en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resu...

26.- Valls Solé, J. “Neuropatías adquiridas (III). Neuropatías secundarias a atrapamiento,

compresión y otros agentes físicos” en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resu...

27.- Dufour, Michel. “Anatomía del aparato locomotor” Tomo 1. Miembro inferior. Ed. Masson. 2003.

28.- “Resinas de termofusión” Por Podiatech España.

29.- Ferrández Portal, L. et al. “Fracturas por estrés del miembro inferior” en: Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Actualizaciones SECOT 3. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2002. 30.- Huguet Carol, R. et al. “Fracturas articulares y fracturas-luxaciones en los niños” en: Traumatismos articulares graves. Monografías SECOT 6. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2004. 31.- Lizaur Utrilla, A. “Luxaciones traumáticas de rodilla” en: Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Actualizaciones SECOT 5. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2005. 32.- Gustillo, Ramon B. et al.


“Fracturas y luxaciones” Vol. I. Ed. Mosby/Doyma libros, 1995. 33.- López Prats, F. et al. “Fracturas abiertas de la tibia” en: Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Actualizaciones SECOT 1. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2000. 34.- Catasús Clavé, M. Lluisa et al. “Rehabilitación de los traumatismos articulares graves” en: Traumatismos articulares graves. Monografías SECOT 6. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2004. 35.- Aharon Finestone, MD et al. “Prevention of stress fractures using custom biomechanical shoe orthoses” en: Clinical orthopaedics and related research. Nº 360, pp 182-190. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Inc. 1999. 36.- Fernández de Retana, P. et al. “Prótesis frente a artrodesis en la patología degenerativa de tobillo” en: Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Actualizaciones SECOT 5. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2005. 37.- Hernández Hermoso, J. A. et al. “Fracturas complejas de pilón tibial y de astrágalo” en: Traumatismos articulares graves. Monografías SECOT 6. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2004. 38.- Garcés, Gerardo L. “Lesiones deportivas por sobrecarga en el adolescente” en: Actualizaciones en cirugía ortopédica y traumatología. Actualizaciones SECOT 1. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Masson, 2000. 39.- Crawford Adams, John; Hamblen, David L. “ Outline of fractures” Tenth edition. Ed. Churchill Livingstone, 1992. 40.- Instituto Biomecánico de Valencia. Coordinador: Jaime Prat. “Biomecánica de la fractura ósea y técnicas de reparación” Publicaciones IBV, 1999.


41.- McRae, Donald; Esser, Max. “Tratamiento práctico de las fracturas” 4ª Edición. Ed. Elsevier, Churchill Livingstone, 2003. 42.- Coordinador: Miguel M. Sánchez Martín. “Traumatología del aparato locomotor” Secretariado de publicaciones e intercambio científico. Universidad de Valladolid, 1996. 43.- Noguer Pañella, J.; Cuevas Gómez, L. “TELOS. Exploración radiológica funcional articulación tibio-peoneo-astragalina” en: Podoscopio. Revista del Colegio de Podólogos de la Comunidad de Madrid. 3ª época. Vol. I. Nº 17. 1r trimestre 2002. 44.- Golano, Pau. MD et al. “The anatomy of the navicular and periarticular structures” en: Foot and ankle clinics. 9 (2004) 1-23. Ed. Elsevier Saunders, 2004. 45.- Joan Carles Vilanova et al. “Angio-RM en el sistema osteomuscular” en: Radiología. Publicación oficial de la Sociedad Española de Radiología médica. Vol. 46. Nº 6. pp 333-344. Ed. Doyma. Noviembre/Diciembre, 2004. 46.- Resnick, D. MD; Kransdorf, M.J. MD. “Huesos y articulaciones en imágenes radiológicas” Ed. Elsevier. 3ª Edición, 2006. 47.- Griend, R.V. et al. “Fractures of the ankle and the distal part of the tibia” en: Bone and Joint surg., 78-A: 1772-1883. 1996.

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