Formulir Izin Gauging Industri

8/20/2019 Formulir Izin Gauging Industri

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-izin-gauging-industri 1/5

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION

UNTUK KEGIATAN GAUGING INDUSTRI

Perhatian :

• Bacalah terlebih ah!l! PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR.

• Pe"#h#n i$in hara% tia& "en'i(i &#l#" i (ebelah &anan ini)

N#"#r (!rat

Tan''al (!rat

Na"a BaanAla"at

Hara% cant!"&an &#nta& %et!'a( *an' a%at ih!b!n'i #leh

BAPETEN :

Na"a %et!'a(

N#"#r tel%#n

+eni( %er"#h#nan :

Bar!

Per!bahan i$in n#"#r

Per%an,an'an i$in n#"#r

Ke'iatan %e"an-aatan :

Ga!'in' In!(tri en'an Zat Rai#a&ti- A&ti.ita( Tin''iGa!'in' In!(tri en'an Zat Rai#a,ti- A&ti.ita( Renah

Ga!'in' In!(tri en'an Pe"ban'&it Raia(i Pen'i#n Ener'i

Renah

Unt!& ii(i BAPETEN :

N#"#r re'i(tra(i

Tan''al re'i(tra(i

(dd/mm/yy)

Pern*ataan tentan' &elen'&a%an #&!"en

T R

N#"#r (!ratLen'&a% Tia& len'&a%

Penilaian terhaa% #&!"en %er(*aratan i$in

T R

N#"#r le"bar %enilaian

Me"en!hi Tia& "e"en!hi

Pe"beritah!an tia& "e"en!hi %er(*aratan

T R

N#"#r (!rat

Pen*a"%aian #&!"en %erbai&an %er(*aratan i$in

T R

N#"#r (!rat %e"#h#n

Penilaian terhaa% #&!"en %er(*aratan i$in

T R

N#"#r le"bar %enilaian

Me"en!hi Tia& "e"en!hi

Penerbitan i$in

T R

N#"#r i$in

F#r"!lir Re.)/ 0Se% /12) Hala"an 3 4 5

DOKUMEN NO : 002/GAU/IND/2009



I – DATA PERSYARATAN ADMINISTRATIF

3) Ientita( Pe"#h#n I$in

3)a) Na"a %e"#h#n

3)b) +abatan

3)c) +eni( ientita( KTP KITAS

3)) N#"#r ientita(

6) A&ta %enirian baan h!&!" ata! baan !(aha

6)a) N#"#r an tan''al

6)b) N#"#r %en'e(ahan

a&ta ari DEPKUMHAM

6)c) Na"a baan

6)) Ala"at

Kab!%aten 4 &#ta

Pr#%in(i

K#e %#( Tel% Fa&(

6)e) Ala"at %er(!ratan

(jika berbeda)

7) I$in an 4 ata! %er(*aratan *an' iteta%&an #leh in(tan(i lain *an' ber8enan' (e(!ai en'an %erat!ran

%er!nan'9!nan'an

7)a) +eni( i$in 4 %er(*aratan SIUP IUT 4 IUI K#ntra& &ar*a Lainn*a7)b) N#"#r i$in 4

%er(*aratan

7)c) NPP

7)) N#"#r (!rat

&eteran'an 4 i$in

#"i(ili

;) L#&a(i %e"an-aatan S!"ber Raia(i Pen'i#n

A%a&ah %e"an-aatan a&an ila&(ana&an i l#&a(i (e%erti %aa %#in 6) i ata( < =a Tia&

+i&a tia&> cant!"&an ala"at %e"an-aatan

Kab!%aten 4 K#ta

Pr#%in(i

II – DATA PERSYARATAN TEKNIS

3) Pr#(e!r O%era(i

N#"#r %r#(e!r N#"#r re.i(i

6) Pr#'ra" Pr#te&(i an Ke(ela"atan Raia(i N#"#r %r#'ra" N#"#r re.i(i




7) La%#ran ?eri-i&a(i Ke(ela"atan Raia(i

N#"#r #&!"en N#"#r re.i(i

S%e(i-i&a(i te&ni( S!"ber Raia(i Pen'i#n *an' i'!na&an> (e(!ai en'an (tanar &e(ela"atan raia(i

;)a) Zat rai#a&ti-

Rai#n!&lia Ti%e an4ata! N#"#r Seri A&ti.ita( an4ata!

Tan''al A&ti.ita((Cth : Cs-137) (Cth : XA-123 / 9876) (Cth : 500 mCi / 05-08-1998)

@atatan : +i&a tia& c!&!%> hara% "en''!na&an Le"bar Ta"bahan Data ter(eniri "en'i&!ti -#r"at i ata(

;)b) Pe(a8at (inar9

Mer& Pe(a8at an4ata!

"er& tab!n'

Ti%e Tab!n' N# (eri tab!n' K#ni(i %en'#%era(ian

"a&(i"!"(Cth : Philips / Comet) (Cth : 980P) (Cth : 9800S (Cth : 60 kV 0!5 mA)

@atatan : +i&a tia& c!&!%> hara% "en''!na&an Le"bar Ta"bahan Data ter(eniri "en'i&!ti -#r"at i ata(

5) Perlen'&a%an %r#te&(i raia(i an 4 ata! %eralatan &ea"anan S!"ber Rai#a&ti-

5)a) Peralatan %e"anta! #(i( i te"%at &er,a

Mer& Ti%e N# (eri Ma(a Berla&!

Serti-i&at Kalibra(i(Cth : Vi"to#ee$) (Cth : %92) (Cth : 1212) (Cth : 5 A&'st's 2009)

5)b) Peralatan %e"anta! #(i( %er#ran'an

5)b)3) +eni( #(i"eter

*an' i'!na&anFil" b!ah TLD b!ah Pen9#(e b!ah

Ha(il e.al!a(i #(i"eter *an' ila"%ir&an aalah !nt!& %eri#e :

5)c) Peralatan %r#te&ti- raia(i

U"!" Tana Raia(i K#ntainer (!"ber




() liht kete#$&$ p* pet'$+'k pe$&isi$ ,o#m'li#

III – TANDA TANGAN PEMOHON

Sa*a *an' bertina& (ela&! %e"#h#n *an' bertana tan'an i ba8ah ini "en*ata&an bah8a (el!r!h ata

*an' ii(i&an i ala" -#r"!lir ini beri&!t #&!"en %er(*aratan i$in *an' "en*ertain*a aalah benar an (e(!ai

en'an -a&ta *an' (e(!n''!hn*a)

Na"a %e"#h#n

+abatan

Te"%at an tan''al >

Tana tan'an %e"#h#n i ata(

"aterai R%) C)///>9 an (te"%el

baan h!&!" ata! baan !(aha


Formulir Izin Gauging Industri

Documents

Transcript of Formulir Izin Gauging Industri