FORMULIR PENGKINIAN DATA PESERTA / PARTICIPANT DATA UPDATE FORM

Nama Lengkap:Full Name:

Informasi Data Peserta (Harap diisi dengan huruf kapital atau huruf balok)Participant Data Information (Please fill with capital or block letters)

Bila Bekerja, Mohon Dilengkapi Informasi Berikut:If Employed, Please Complete the Following Information:

Nomor Peserta:Certificate Number:

Alamat E-mail:E-mail Address:

Tempat/Tanggal Lahir:Place/Date of Birth:

(tgl/bln/thn)(dd/mm/yy)

Jenis Kelamin:Gender:

PriaMale

WanitaFemale

Kartu Identitas (KTP/Paspor):Identity Card (KTP/Passport):

Tidak berubahNot change

Tidak berubahNot change

Tidak berubahNot change

Pelajar/MahasiswaStudent

PNS/TNI/PolriCivil servant/Army/Police

AgenAgent

PensiunanRetire

Negara:Country:

Kota:City:

Ibu Rumah TanggaHousewife

Lain-lain (sebutkan):Other (specify):

WirausahaEnterpreneur

KaryawanEmployee

Direktur/EksekutifDirector/Executive

KomisarisCommissioner

Tidak berubahNot change

LajangSingle

Kewarganegaraan:Citizenship:Nomor Telepon:Phone Number:

Status Pernikahan:Marital Status:

MenikahMarried

CeraiWidow/Divorced

Berubah menjadi:Change to:

Nomor KTP/Paspor:KTP/Passport Number:

Berubah menjadi:Change to:

Berubah menjadi:Change to:

Berlaku hingga:Valid until:

Alamat Tempat Tinggal:Home Address:

Kecamatan:County:

Kota/Negara:City/Country:

Kelurahan:District:

Kelurahan:District:

Pekerjaan:Occupation:

Nama Perusahaan:Company Name:Alamat Perusahaan:Company Address:

Kode Pos:Zip Code

Kode Pos:Zip Code

Tidak berubahNot change

Alamat Surat Menyurat:Correspondent Address:

Kecamatan:County:

Kota/Negara:City/Country:

Kode Pos:Zip Code

(tgl/bln/thn)(dd/mm/yy)

Berubah menjadi:Change to:

Berubah menjadi:Change to:

1 dari 2

Sumber Dana Untuk PembelianAsuransi / DPLK dan Top Up:Source of Fund for PurchasingInsurance / DPLK and Top Up:

Identitas Pemilik Manfaat (jika ada):Beneficial Owner Identity (if any):

Penyerahan salinan dokumen adalah wajib apabila terdapat perubahan pada Kewarganegaraan / KTP / Paspor / NPWP. Manulife Indonesia tidak akan melakukan perubahan pada data Nasabah apabila salinan dokumen tidak disertakan.Submission of copy of document is required if there is any change in Nationality / KTP / Passport /Tax ID. Manulife Indonesia will not change any customer data if copy of document is not included.

Pemilik Manfaat adalah setiap pihak yang merupakan pemilik sebenarnya dari dana yang ditempatkan di Manulife Indonesia, mengendalikan transaksi, memberikan kuasa untuk melakukan transaksi dan atau melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian. Beneficial Owner is any party who ultimately own account of the fund placed in Manulife Indonesia, control transaction, provide power of attorney to conduct transactions and/or control through legal entity or agreement.

Dengan menandatangani Formulir ini, Saya menyatakan bahwa seluruh data yang Saya isi adalah benar dan akurat.By signing this Form, I confirm that all information I have provided herein is true and accurate.

Manulife Indonesia juga diberikan izin, apabila diperlukan, untuk mengungkapkan data Peserta kepada pihak lain di dalam atau di luar negeri yang terafiliasi dengan Manulife Indonesia, dengan tetap memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku mengenai kerahasiaan data nasabah.Manulife Indonesia is also authorized, if required, to disclose the Participant’s data to other parties affiliated with Manulife Indonesia, whether domestic or overseas, in compliance with the prevailing regulation on customer privacy.

*

**

Tanda Tangan & Tanggal (wajib)Signature & Date (Mandatory)

NasabahCustomer

Pernyataan/Declaration

Tidak berubahNot change

Lain-lain (jelaskan):Other (specify):

Tabungan/InvestasiSavings/Investment

Pendidikan AnakChild Education

Dana PensiunRetire Fund

Berubah menjadi:Change to:

Pendapatan Bersih Pertahundalam Rupiah:Annual Net Income in Rupiah:

Tujuan Membeli Program Asuransi / DPLK:Purpose to Purchase Insurance / DPLK:

2 dari 2