Farmacología dolor y ansioliticos

8/6/2019 Farmacologa dolor y ansioliticos

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Farmacologa 2 certamen

Dolor

Sensacin estmulo en PA corteza central y lo que hace el cerebro con la sensacin, es

lo que llamamos percepcin.

Antiinflamatorios: modifican la

produccin de mediadores.

Anestsicos locales: interfiere con la

propagacin del impulso.

Opioides: utilizan receptores semejantesa los de las endorfinas.

Anestsicos Generales: conlleva a una

prdida de conciencia y reactividad a

estmulos dolorosos.

AINES

Actan inhibiendo la produccin de PGs a nivel de COX. Tanto a nivel perifrico como

central.


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Hay dos tipos de COX:

COX1: constitutiva, esta siempre presente. Ej: en el estomago.

COX2: inducible en ciertos lugares y en otros es constitutiva.

Al actuar sobre ambas

enzimas disminuyen la

inflamacin pero tambin

producen irritacin gstrica

debido a la disminucin d PG

(productora de mucus). Por

otro lado, si se inhibe

selectivamente la COX2, se

podra tener problemas a

nivel renal, ya que esconstitutiva en este lugar. Tal

es el caso delCelecoxibs ysus derivados.

Dependiendo de la dosis van a actuar como analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos,

antitrombticos o accin uricosurica.

Un buen ejemplo de ello es la aspirina:


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Accin analgsica: Alivian el dolor asociado a la inflamacin o a la lesin de un tejido al

disminuir la produccin de prostanoides que sensibilizan los nociceptores a mediadores

como la bradicinina. Son eficaces en dolores de intensidad leve o moderada. En

combinacin con opioides alivian el dolor postoperatorio y pueden reducir su dosis.

Accin antiinflamatoria: Reducen los componentes de la respuesta inflamatoria en los que

los productos de la COX desempean un papel importante como es: la vasodilatacin, el

edema y el dolor.

Accin antipirtico: por inhibicin de la produccin de prostaglandinas en el hipotlamo

produciendo interferencia en los mecanismos de regulacin de la temperatura. Efecto

antipirtico adicional por mecanismos desconocidos.

Accin antitrombotica: Tiene especial inters en el caso del AAS por su efecto inhibidor

irreversible de la COX de las plaquetas. Es de utilidad en la prevencin de accidentestromboemblicos coronarios y cerebrales.

Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin del transporte de cido rico desde la

luz del tbulo renal hasta el espacio intersticial. Slo se aprecia con algunos AINEs a dosis

altas, como la fenilbutazona, sulfinpirazona o los salicilatos.

**Todos son analgsicos y antipirticos. Algunos (piroxicam) son muy buenos

antiinflamatorios, la mayora son moderamente antiinflamtorios (ibuprofeno,

nabumetona) y algunos (paracetamol) tienen un efecto antiinflamatorio mnimo.

Nuevas propiedades de la aspirina: disminuye el riesgo de cncer, en algunos tipos, como

en el cncer estromas, revierte la invasividad.

Reacciones adversas de los AINES en general:

-Gastrointestinal: Hemorragia, dolor abdominal, epigastralgia, pirosis, gastritis,

vmito, nuseas.

-Sangre: Hematomas, gingivorragia, epxtasis, anemia, hematuria

-Piel: Edema, eritema fijo, rash

-Visin: Hipercroma, inyeccin conjuntival

-SNC: Cefalea, hipoacusia

-Hipersensibilidad: Angioedema, edema de la glotis, urticaria, disnea

-Renal:

-No debe usarse en nios (por sindrome de Reye) ni en embarazadas (cierre del

ductus arterioso)


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**Sindrome de Reye: dao cerebral sbito y problemas con la funcin heptica. En nios

entre 4 y 12 aos. Por ingesta de aspirina.

Intoxicacin por salicilatos:

- Salicilismo: Temblor, sudoracin profusa y enrojecimiento, extremidades calientes, ciertogrado de hipoacusia, hiperventilacin y nuseas y vmitos, por posible efecto directo

gastrointestinal. Se atribuye a un desacople de la fosforilacin oxidativa. Otros hallazgos

ms infrecuentes son coma, hipoglucemia, hipopotasemia, retencin de lquidos, edema

pulmonar, edema cerebral y fallo renal .

- Trastornos cido-base : todos los pacientes con intoxicacin por salicilatos presentan dos

componentes : 1) por hiperventilacin se produce alcalosis respiratoria ; 2) por el

desacople en la fosforilacin oxidativa se produce metabolismo anaerobio con resultado

de acidosis metablica (con anin GAP aumentado).

- Efectos sobre SNC: la toxicidad del SNC se asocia con la aparicin de acidemia ; por tanto,

la aparicin de un nivel de conciencia disminuido es ms frecuente en nios.

- Retencin de lquidos, edema pulmonar y fracaso renal agudo

- Fiebre : es ms frecuente en nios, y parece deberse a desacople en la fosforilacin

oxidativa.

- Alteraciones electrolticas: se puede encontrar con relativa frecuencia hipocalcemia e

hipokalemia, con alteraciones en el ECG y neuromusculares.

- Perforacin gstrica.

- Parada cardiaca sin previo aviso, en casos graves, tras presentar convulsiones o arritmias.

TTO:

-Disminucin de la absorcin del txico: Lavado gstrico y Carbn activado

-Aumento de la eliminacin del txico: Catrticos y -Diuresis forzada alcalina con

bicarbonato sdico. El fundamento de la alcalinizacin del medio interno y la orina es

conseguir una mayor fraccin ionizada del frmaco, por lo que ste difundir menos hacia

el espacio intracelular y en el tbulo renal tender a no ser reabsorbido.


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Paracetamol:

No tiene accin antiinflamatoria, pero si analgsica y antipirtica. Su mecanismo de accin

an est en discusin. Hay que considerar la accin sobre COX en algunos tejidos y su

accin central y medular.

Reacciones adversas:

-A dosis teraputicas es uno de los analgsicos y antipirticos ms seguros, con muy baja

incidencia de efectos adversos.

-La intoxicacin aguda produce necrosis heptica que a veces se acompaa de dao renal,

cardiaco y pancretico.

**La N-acetilcistena acta aumentando las reservas de glutatin en el cuerpo y, junto con

el glutatin, se unen directamente a los metabolitos txicos (NABQI).Es til slo hasta 8hrs

despus de la intoxicacin.

Anestsicos locales:

Los anestsicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conduccinnerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasado su efecto larecuperacin de la funcin nerviosa es completa. Se utilizan principalmente con lafinalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos.Todos los anestsicos locales son bases dbiles, con valores de pKa entre 7,5 y 9, lo queimplica que a pH fisiolgico no estn ionizados en una gran proporcin, aunque no

completamente. La fraccin no ionizada atraviesa las vainas lipfilas que cubren el nervioy es responsable del acceso de la molcula hasta la membrana axonal, pero la formaactiva es el catin cargado positivamente.

Mecanismo de accin:Deprimen la propagacin de los PA en las fibras nerviosas porque bloquean la entrada deNa+ a travs de la membrana en respuesta a la despolarizacin nerviosa (canales de Na+voltaje dependientes) en concentraciones elevadas pueden bloquear los canales K+.El sitio de fijacin para anestsicos locales est situado en la porcin interna de la regintransmembrana del canal y la forma no ionizada del anestsico acta como vehculo

transportador para atravesar la fase lipdica de la membrana neuronal. Una vez que lamolcula de anestsico se halla en el interior del canal, la forma ionizada es la responsablede la interaccin con el receptor y, por lo tanto de la actividad farmacolgica. La fraccinionizada slo puede acceder al sitio de fijacin para anestsicos locales desde el interiorde la clula, a travs del poro axoplsmico del canal cuando ste se encuentra abierto. Sila frecuencia de estimulacin incrementa, la probabilidad de que los canales de sodio seencuentren abiertos y, por lo tanto, expuestos al anestsico local, tambin incrementa.


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A nivel electrofisiolgico, los anestsicos locales no modifican el potencial de reposo,disminuyen la velocidad de despolarizacin y, por lo tanto, la velocidad de conduccin; albloquear el canal en su forma inactiva, alargan el perodo refractario. Como consecuencia,el nmero de potenciales de accin que el nervio puede transmitir por unidad de tiempova disminuyendo a medida que aumenta la concentracin de anestsico hasta que el

bloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolarizarse. La interaccin delanestsico local con el canal es reversible y termina cuando su concentracin cae pordebajo de un nivel crtico (concentracin bloqueante mnima).Los anestsicos, a concentraciones superiores a las necesarias para bloquearespecficamente los canales de sodio dependientes del voltaje, pueden interactuar deforma inespecfica con los fosfolpidos de la membrana de forma similar a los anestsicosgenerales, originando alteraciones conformacionales que interfieren en el funcionamientode canales inicos, llegando a reducir la permeabilidad del nervio para los iones Na+ y K+

en la fase de reposo.


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Por regla general, la sensacindolorosa es la primera en desaparecer,seguida por la de fro, calor, tacto ypresin. En la recuperacin de laanestesia el orden se invierte, siendo

el dolor la ltima sensacin enreaparecer y la presin, la primera.

Caractersticas:- Deben atravesar la membrana plasmtica, utilizando el ncleo aromtico, en estado

no ionico.- Ante una alta acidez, se ionizan y fijan mucho a protenas, por lo que disminuye su

potencia.- Mayor potencia con un vasoconstrictor. Ej: adrenalina que acta sobre 1, ya que

aumenta el tiempo en que frmaco estar en el lugar de accin.- Bloquean primero las fibras delgadas y las amielinicas, por lo que a bajas dosis,

producen bloqueo de la sensibilidad trmica y dolorosa, las alteraciones motoras ocurrena mas altas dosis.

Toxicidad local:-Edema-Inflamacin.-Abscesos (rigurosa asepsia).-Isquemia (vasoconstrictores).-Hematoma, (coagulacin?).-lesin nerviosa


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Toxicidad sistmica: consecuencia de la alta concentracin plasmtica alcanzada. La causams frecuente de intoxicacin es la inyeccin intravascular accidental.La absorcin sistmica de los anestsicos locales depende de:a) la dosisb) el lugar de la inyeccin, particularmente en relacin con la perfusin local

c) la inyeccin intravascular accidentald) la rapidez de la inyeccine) la adicin de vasoconstrictoresf) las propiedades fisicoqumicas del anestsico, como liposolubilidad y fijacin aprotenas tisulares. El metabolismo de los anestsicos locales de tipo amida estdisminuido en pacientes con hepatopatas.

S.N.C: rpido paso al cerebro debido a su liposolubilidad

Inicialmente excitacin:-inquietud, ansiedad,-entumecimiento lengua y tejido peribucal, sabor metlico.-trastornos visuales y auditivos- finalmente convulsiones tnico-clnicas.-taquicardia e hipertensin arterial, trastornos respiratorios, debido a toxicidad sobrela mdula.

Segunda fase, manifestaciones de tipo depresivo:-inconsciencia-hipotensin.-sncope vascular.

-paro respiratorio.

Tto: mantener libre va area, oxigenoterapia y benzodiacepinas en caso de convulsiones,intubacin endotraqueal si necesario.

CARDIOVASCULAR: ms resistente a la toxicidad.La bupivacaina, es el ms cardiotxico. Se disocia lentamente su unin al canal de Na+voltaje dependiente.

aumento de la presin arterial y frecuencia cardaca, por estimulacin simptica. aumento del periodo refractario, inotrpismo negativo.

hipotensin por accin vasodilatadora, y finalmente colapso cardiovascular.Tto: fluidoterapia vasoconstrictores en caso de hipotensin. apoyo inotrpico.


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Opioides: sustancia queinteracta con el receptor.Opiceo: derivados del

opio.

Opioides y opiceos:

Los analgsicos opioides constituyen un grupo de frmacosque se caracterizan por poseer afinidad selectiva por losreceptores opioides. Como consecuencia de la activacin deestos receptores causan analgesia de elevada intensidad,

principalmente sobre el SNC en ncleos reticulares yparagigantocelulares y sobre la sustancia gris periacueductal.As como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la instauracin de una conductade autoadministracin denominada farmacodependencia.

Existen distintos receptores de Opioides:

Estos receptores son activados pormorfina.


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Son receptores que tienen 7 dominios transmembrana, asociados a protena G inhibiendola adenilciclasa, abriendo canales de K+ y cerrando canales de Ca+. Por lo que inhiben laactividad bioelectrica e inhibicin de la liberacin del NT.

Agonistas puros: Actuan sobre receptores . Ej: Morfina, Metadona, herona y codena.

Agonistas-antagonistas Mixtos: Actuan sobre como antagonista cuando hay un agonistapuro actuando. Tambin actuan sobre como agonista. Ej: pentazocina.

Agonista parcial: actua sobre con menor actividad intrinsica que los A puros.

Antagonista puro: afinidad mayor por . Ej: Nalaxona, Nalterexona.

Morfina:Acciones farmacolgicas

-Efectos centralessedacin, bienestar y euforia, hipotermianuseas y vmitos

-Analgesia-Depresin respiratoria-Acciones neuroendocrinas-Efectos cardiovasculares

Bradicardia de origen vagalHipotensin (centro vasomotor)Vasodilatacin arterial y venosa (pre y post)

Desarrollo de tolerancia y dependencia (en ausencia de farmavo malestar psicolgico yfsico)

**depresin respiratoria: De manera dosis dependiente, por su accin sobre losreceptores y situados en las neuronas de los ncleos bulboprotuberanciales queparticipan en la funcin del centro respiratorio. Deprime el volumen minuto respiratoriopor afectar ms la frecuencia que la amplitud; dosis altas llegan a producir ritmosanormales y apnea. La morfina provoca una reduccin de la sensibilidad del centrorespiratorio al CO2 y a la hipoxia.Como consecuencia de la disminucin de la ventilacin alveolar, aumenta la PCO2 y se

reducen el pH

arterial y la PO2, apareciendo acidosis respiratoria.El grado de depresin no slo depende de la dosis sino tambin de la va deadministracin y de la velocidad de acceso al SNC; la depresin es mxima por va IV eintraventricular, y mnima por va oral y epidural. En este ltimo caso puede aparecer unadepresin respiratoria diferida (varias horas despus de la administracin),probablemente como consecuencia de un acceso en direccin ascendente al encfalo, vaLCR.


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Como la mayora de los opioides, la morfina deprime la tos principalmente por afectar elconjunto de neuronas respiratorias que integran y dirigen los movimientos convulsivosde la tos. Puede producir cierto grado de broncoconstriccin, en parte por accin vagal yen parte por liberacin de histamina.

En la insuficiencia cardiaca congestiva tiene efecto sobre edema de pulmn: disminuyepre y post carga, aliviando la congestin pulmonar y cardiaca.

Codena(): principal uso en Tos, inhibiendo centro bulbar. Tiene menor afinidad porreceptores. Sirve como analgesia en dolor de mediana intensidad, y asociado a AINES.

Metadona(): Ms potente que la morfina, se acumula en plasma, tiene igualespropiedades que la morfina. Se utiliza principalmente en anestesia.

Pentazocina( y ): -Va parenteral es 3 veces menos potente que la morfina.-Va oral ocasiona analgesia moderada.-Taquicardia, HTA, aumenta consumo de O2 en miocardio.

Buprenorfina(agonista parcial): Es 20-30 veces ms potente que la morfina. La analgesia esmuy duradera (5-8 horas), probablemente porque su interaccin con los receptoresopioides es muy firme y difcil de disociarse. Por esto mismo: a) si se producedependencia, el cuadro de abstinencia tarda en aparecer y es de intensidad moderada, yb) en caso de intoxicacin aguda, la naloxona antagoniza con dificultad sus efectos, siendopreciso extremar las tcnicas de reanimacin o recurrir a frmacos analpticos.Produce: miosis, sedacin nauseas, sin efectos CV, menor grado de estreimiento.Va sublingual hay una mayor biodisponibilidad, un 96% se une a protenas.

Meperidina o petidina: Acta como depresor del sistema nervioso central, utilizado paraaliviar el dolor de intensidad media o alta. Pertenece al grupo de los opioides sntticos,entre los que tambin se encuentra por ejemplo la metadona. Al igual que otros opioides,causa dependencia y sndrome de abstinencia si se deja de tomar de forma repentina trasvarios das de administracin, por lo que la dosis debe retirarse de forma gradual.Tiene la propiedad nica entre los opioides, de producir bloqueo de los canales inicos, deesta forma tambin provee analgesia mediante un mecanismo anestsico local.

ANTAGONISTAS: Nalaxona, Nalterexona.

Se unen a receptores Opioides sin actividad intrinsica: >>.Producen reversin inmediata de depresin del SNC, centro respiratorio e hipotensin.Postoperatorios: supresin sedacin y no analgesia por eso se deben dar en dosis muypequeas.En dosis altas generan efecto rebote; taquicardia y edema agudo al pulmon.


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Antipsicticos

Trastorno esquizofrnico:Estado caracterizado por la presencia de distorsiones fundamentales y tpicas de laPercepcin, del pensamiento y de las emociones.

Esquizofrenia: estado psicosis crnica.

**los sntomas negativos no son identificados fcilmente, por lo general pasandesapercibidos. Tienen peor pronstico que los otros.

El lbulo frontal normalmente reprime al sistema lmbico, en la esquizofrenia, estarepresin disminuye al disminuir la funcin del lbulo frontal.

Sntomas positivos: por disminucin de la represin del sist. Limbico.Sintomas negativos: por disminucin de la funcin del lbulo frontal.

El tratamiento de la esquizofrenia es crnico, para evitar que la crisis llegue, ya que encaso de que hubiese una, al salir de la crisis hay un deterioro mayor.

Mecanismos Neuronales:

ALUCINACIONES

IDEAS DELIRANTES

DESORGANIZACIN DEL LENGUAJE Y/O CONDUCTA

SINTOMASPOSITIVOS

APLANAMIENTO AFECTIVOPOCA INICIATIVA

AISLAMIENTO

SINTOMASNEGATIVOS

FALLA ATENCIN

FALLAS MEMORIA

SINTOMASCOGNITIVOS


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Vas dopaminergicas y efectos clnicos de su bloqueo:Meso-Limbica: su bloqueo disminuye los sntomas positivos y la hiperdopaminergia delaccumbens.Meso-Cortical: existe una hipodopaminergia que se puede mejorar por algunos nuevos

antipsicoticos, est asociada al dficit cognitivo.Nigro-Estriada: El bloqueo produce sntomas extrapiramidales, akatisia y parkinsonismo.Tubero- Infundibular: el bloqueo libera la secrecin de prolactina.

Tratamiento esquizofrenia

Objetivos de un buentto:-eliminar los sntomas +-evitar nuevos brotesgenerando adherencia altto.-mejorar los sntomas mediante la reinsercinsocial.-mejorar las fallascognitivas.


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Cuando los antipsicticos se administran a personas no psicticas, producen el

denominado sndrome neurolptico. Aparece quietud emocional, retraso psicomotor e

indiferencia afectiva; no hay sueo, pero lo aparenta. La persona se muestra tranquila y

sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de responder

o atender ante un estmulo suficientemente fuerte: existe una desaferentizacin sensorial.

Esta condicin es favorable para determinadas situaciones y constituye la base de la

neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una anestesia tranquila con un

paciente dcil.

La eficacia inicial de estos frmacos en los enfermos agresivos y agitados se debe a la

accin neurolptica. Junto a la accin neurolptica, y quiz contribuyendo en parte a ella,

los neurolpticos bloquean de modo variable, segn el producto utilizado y la dosis, el

sistema nervioso vegetativo, tanto el componente a-adrenrgico como el parasimptico y

tanto a nivel perifrico como central.

Este bloqueo contribuye a reducir la reactividad del paciente ante los diversos estmulos.

A primera vista, la accin tranquilizante del neurolptico podra parecer similar a la de los

hipnticos clsicos, pero existen diferencias fundamentales: con los hipnticos, el

paciente entra en sueo cada vez ms profundo si se aumenta la dosis, hasta llegar a la

anestesia o al coma con los neurolpticos, el enfermo no duerme, a menos que lo

necesite, pero est sosegado, y nunca las dosis altas llegan a producir anestesia o coma.

Esto indica que el sitio de accin en el SNC y el mecanismo de accin difieren

sustancialmente en uno y otro caso. Cuando las dosis de un neurolptico son elevadas,

produce un cuadro motrico de inmovilizacin completa, denominado catalepsia. No hay

parlisis, pero tampoco hay movimiento, y tanto el tronco como las extremidades adoptan

las posturas ms extraas que se les impongan.

Otros usos:

-control de la agresividad: mana -En psicosis no esquizofrnica: depresin o mana

psictica

-Insomnio -Impulsividad

-Tics

-En numerosos sndromes extrapiramidales que al parecer cursan con hiperactividad

dopaminrgica como causa primaria o secundaria: ciertas discinesias, coreas, etc. Para lasnuseas y los vmitos. Para la neuroleptoanestesia,. En la tos su eficacia es variada, y

puesto que pueden ejercer algunas acciones neurolpticas, es preferible utilizarlos cuando

hayan fallado los antitusgenos ms clsicos. En la tos rebelde o maligna, la accin del

opioide puede ser potenciada con dosis pequeas de neurolpticos, a costa de una mayor

depresin respiratoria.


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Efectos neuroendocrinos:

Modifican principalmente las funciones de relacin hipotlamo-hipofisaria:

a) Aumentan la secrecin y liberacin de prolactina, tanto por inhibir la va dopaminrgica

que controla la secrecin hipotalmica del factor inhibidor de prolactina, como por

bloquear directamente los receptores dopaminrgicos que existen en las clulasmamotrofas de la hipfisis.

b) Producen amenorrea en las mujeres, por reducir la secrecin de las gonadotropinas FSH

y LH; de hecho, desaparece el pico de LH caracterstico de la ovulacin. Pueden aparecer

reacciones de pseudoembarazo y, en el varn, reduccin del tamao testicular y de la

concentracin de andrgenos. Se aprecia tambin reduccin de la libido en el hombre.

c) Llegan a inhibir la secrecin de hormona del crecimiento, aun cuando no se han descrito

alteraciones en el crecimiento de las personas jvenes sometidas al tratamiento con

neurolpticos. Ocasionan acciones variables sobre la secrecin de ACTH.

d) El tratamiento crnico provoca un incremento en los niveles del opioide endgeno met-

encefalina en el estriado, as como un aumento de b-endorfina en el plasma, tanto de

animales como de personas esquizofrnicas; su repercusin clnica todava est por

determinar.

e) En ocasiones, algunos neurolpticos provocan un cuadro que sugiere secrecin

aumentada de hormona antidiurtica, con hiponatremia, hipoosmolaridad del suero y una

muy elevada osmolaridad en orina, sin sntomas de deshidratacin.

f) Con frecuencia, los enfermos tratados con neurolpticos aumentan de peso, tanto por

un incremento del apetito como por una posible reduccin de la actividad fsica.

Efectos vegetativos

Pueden bloquear receptores de localizacin perifrica: dopaminrgicos, colinrgicos, a-

adrenrgicos, serotonrgicos e histamnicos; la intensidad del bloqueo es variable segn el

neurolptico y el tipo de receptor. En consecuencia, pueden producir sequedad de boca,

estreimiento, dificultad para la miccin, prdida de eyaculacin e hipotensin postural.

Reacciones Adversas: Algunas derivan del propio mecanismo de accin, mientras queotras son de carcter alrgico o de causas desconocidas; unas aparecen de manerainmediata, a dosis teraputica o por sobredosificacin, mientras que otras lo hacen deforma diferida. La gravedad y la frecuencia son tambin variables, pero con msfrecuencia de lo que se piensa, su carcter desagradable puede limitar el cumplimientoteraputico por parte del enfermo.


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Sedacin y bloqueo vegetativo:La sedacin es completamente independiente de la accinneurolptica y no contribuye a la accin antipsictica; suele desarrollarse tolerancia a laaccin sedante durante los primeros das. El bloqueo vegetativo es consecuencia de laaccin antagonista sobre receptores a-adrenrgicos y colinrgicos, y se manifiesta por los

efectos ya conocidos.

Reacciones extrapiramidales: Unas son agudas, por sobredosificacin: parkinsonismo,movimientos discinticos y acatisia; otras aparecen en el curso del tratamiento crnico: ladiscinesia tarda. En las agudas aparece el fenmeno de la tolerancia. Las reaccionesagudas aparecen como consecuencia del bloqueo de receptores dopaminrgicos en la vanigroestriada.En cuanto a los movimientos discinticos y la acatisia, puede coexistir en su patogenia unamezcla de bloqueo dopaminrgico de receptores postsinpticos y de hiperactividadneuronal dopaminrgica por bloqueo de autorreceptores; existe, en definitiva, undesequilibrio en el delicado equilibrio de mecanismos dopaminrgicos del estriado. Cedenal reducir la dosis.La discinesia tarda aparece en general tras varios meses o aos de tratamiento; adiferencia de las reacciones anteriores, empeora al reducir o tratar de suspender eltratamiento o al aadir frmacos anticolinrgicos, mientras que mejora temporalmente alincrementar la dosis de neurolptico. Se manifiesta de forma muy variada: movimientosbucolinguofaciales, movimientos coreicos de cuello, tronco o extremidades, de intensidady combinaciones muy variables. Por las caractersticas sealadas, ha sido considerado uncuadro caracterstico de hiperactividad dopaminrgica en el eje nigroestriado,consecuencia del desarrollo de hipersensibilidad de receptores dopaminrgicos. Ladiscinesia se manifiesta a veces en la evolucin natural de la esquizofrenia no tratada con

neurolpticos; el sndrome aparece con frecuencia de manera muy tarda

Reacciones cardiovasculares: Aparte la hipotensin postural, secundaria al bloqueo a-adrenrgico, pueden aparecer alteraciones electrocardiogrficas inespecficas descritas,sobre todo, en el tratamiento con algunas fenotiazinas, en particular la tioridazina. Engeneral, estas alteraciones son reversibles con potasio.

Reacciones alrgicas, drmicas y pigmentarias: Las fenotiazinas, en particular laclorpromazina, pueden desarrollar ictericia colestsica de carcter alrgico, con unafrecuencia inferior al 0,5 %, que aparece dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento

y es de curso benigno. En ocasiones puede haber agranulocitosis, ms frecuente con laclozapina, la tioridazina y la clorpromazina. Se observan tambin reacciones alrgicasen la piel en forma de fotosensibilidad.

Alteraciones endocrinas: Como consecuencia de las acciones descritas anteriormenteproducen aumento de peso, impotencia, reduccin de la libido, prdida de eyaculacin,ginecomastia con galactorrea o sin ella, amenorrea e irregularidades menstruales.


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Ansiolticos


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Frmacos:

BenzodiazepinasBuspirona y anlogos la psicoterapia asociada es fundamental-bloqueantessintomatologa

BZDs

Pros y contras de la terapia con benzodiacepinas:


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Mecanismo de accin:

Agonistas, antagonistas y agonistas inversos:En el intento de descubrir ligandosendgenos del receptor BZD, aparecieron derivados b-carbolinas que posean afinidad

especfica por el receptor BZD, pero ejercan efectos opuestos a los de lasbenzodiacepinas: ansiedad, miedo, temblor y convulsiones. Lo mismo suceda con elpptido inhibidor de la fijacin del diazepam. Este hecho provoc el desarrollo de unnuevo concepto: el de agonista inverso. Se trata de un ligando que tiene afinidad por unreceptor y de su mutua interaccin surge una accin no bloqueante, sino activamentecontraria a la de los ligandos agonistas.En consecuencia, sobre el receptor BZD:Agonista el frmaco que se une al receptor BZD y favorece la accin del GABA,promoviendo el espectro clsico de acciones benzodiazepnicas como el diazepam.Agonista Inversoel que, al interactuar con el receptor BZD, interfiere en la accin del

GABA disminuyendo la frecuencia de abertura del canal, provocando as accionesopuestas a las de las benzodiazepinas clsicas.Antagonista el que se asocia al sitio de las benzodiazepinas y bloquea las acciones tantode agonistas como de agonistas inversos, pero por s mismo no ejerce efecto algunoflumazenilo.

A ellos debe sumarse el agonista parcial, que puede actuar tanto en el mbito de losagonistas como en el de los agonistas inversos y de los antagonistas.

Al unirse al receptor

produce

Hiperpolarizacin, lo

que va a provocar la

depresin de la

formacin del PA

Depresin de la

actividad neural


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Efectos de las BZDs:-Ansiolisis-Sedacin, incoordinacin motora, hipnosis-Indirectamente ocasiona miorrelajacin-Efectos anticonvulsivantes, antiepilecticos

-Amnesia

Precauciones antes de prescriber:- Experiencia anterior con BZP u otros depresores.- Edad del paciente (mayor absorcin, menor metabolismo heptico, menor unin aprotenas plasmticas, menor excrecin renal, aumento VD, enfermedades einteracciones farmacolgicas).

- Contraindicado en embarazo y lactancia.- Disfuncin heptica y/o renal.- Potenciacin con otros depresores centrales (alcohol).- Dosificar de acuerdo a vida media.- Obesidad.

Toxidad de BZDs:-Toxicidad aguda:

-A dosis teraputicas: incoordinacin psicomotora, sedacin, amnesia. Es mayorcon las BZDs de vida media larga. Mayor peligro en ancianos por la metabolizacin.Interaccionan con etanol y frmacos sedantes.-En sobredosificacin.

-Uso crnico-Teratogenia

Genera tolerancia por induccin del metabolismo heptico, ocurre una adaptacincelular. Es mayor para los efectos anticonvulsivantes y sedante. Menor para los efectosansiolticos e hipntico.Dependencia fsica a BZDs; es difcil diferencias los sntomas del sndrome de abstinenciade las manifestasciones de rebote como la ansiedad y el insomnio.Sndrome de abstinencia a BZDs: agitacin, ansiedad e insomnio, disminucin del pesocorporal, despersonalizacin, disforia, hipersensibilidad al sonido y a la luz, convulsiones ydelirio.

Farmacos Hipnoticos: son BZDs de vida media corta. NO sirve en insomnio del despertarprecoz. No respetan patrn fisiolgico del sueo. Hay perdida del sueo REM.Zolpidem: agonista receptor BDZ.-sedante e hipnotico, con escasos efectos ansiolticos.-no tiene efectos residuales.-Respeta ms el patrn fisiolgico del sueo (ciclo entre sueo REM y no REM). Que lasBZDs de vida corta.


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Buspirona:

Agonista parcial de receptores de 5-HT1A, induce cambios plsticos en sinapsisserotonergicas, por lo que el efecto se desarrolla lentamente, es un ansioltico especifico.Tiene periodo de latencia para desarrollar su accin, solo despus de 2 o 3 semanas sienteel efecto.

No disminuye excitabilidad neuronal por eso no hay problema de tolerancia/dependencia.No reacciona con etanol.

Antidepresivos

Trastorno depresivo mayor: al menos 3 de los sntomas por dos semanas sin explicacin

fisiolgica:

- nimo deprimido, Prdida inters / anhedonia, Insomnio/hipersomnia, Cambios

apetito/peso, Agitacin/enlentecimiento psicomotor, Fatiga o prdida energa, Inutilidad

o culpa excesiva, Disminucin concentracin, Pensamientos muerte, intento de suicidio.

Caractersticas de la depresin:

-Alta frecuencia.

- Genera incapacidad laboral, acadmica e interpersonal.

-Efectos financieros, personales y sociales.

-Pocos buscan ayuda

Bases genticas: -Concordancia en gemelos monocigotos, aun con crianza independiente.

-Herencia poligenica de la vulnerabilidad.

Mecanismos patognicos:

TEORIA MONOAMINRGICA: La depresin sera causada por una hipofuncionalidad de los

sistemas centrales de neurotransmisin de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT).

Evidencias que avalan hiptesis monoaminrgica:

y Frmacos que aumentan la concentracin de NA y 5-HT en la sinapsisproducen mejora de los cuadros depresivos.

y Preponderancia de intentos de suicidio en pacientes depresivos con bajosniveles de 5-HIAA.


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Hay muchos frmacos que son utilizados sin embargo, dentro de un par de semanas se

desensibilizan autorecepotores que generan el feedback(-) lo que:

y Aumenta salida de 5HTy Aumenta 5HT en sinapsisy Explica periodo de latencia clnico

**traumas tempranos sensibilizan al cerebro, cuando son adultos tienen un bajo umbral

de exitacin, generando depresin. La que podra explicar la depresin endgena que

ocurre sin trauma actual.

Frmacos antidepresivos:

I. Antidepresivos triciclicos:

-Bloquean en diverso grado la receptacin de NA y 5- HT. Ej: imipramina

Los antidepresivos tricclicos son frmacos que se absorben bien por va oral, si bien elefecto de primer paso suele ser intenso y la biodisponibilidad es generalmente baja. Sefijan fuertemente, en el 80-95 %, a las protenas plasmticas. El frmaco libre alcanza conrapidez los distintos tejidos y su volumen aparente de distribucin es alto (10-50 l/kg). Laalta liposolubilidad de los antidepresivos determina que atraviesen tambin la barreraplacentaria y que pasen a la leche materna, donde pueden alcanzar concentraciones

elevadas.

Efectos adversos-R muscarinicos: boca seca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa-R alfa: Hipotensin postural-R H1: Sedacin-R5-HT: Disfuncin sexual.

Contraindicacines


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Enfermedad prostticaGlaucoma de ngulo abiertoInfarto al miocardio reciente

Precaucin:

Enfermedad cardacaEpilepsiaAlcoholAnticolinrgicosAdrenalina y noradrenalina.

Intoxicacin:Dada la tendencia al suicidio de algunos enfermos depresivos, la frecuencia deintoxicacin por sobredosificacin es elevada, por lo que es conveniente que el enfermodepresivo grave no disponga libremente de grandes cantidades de medicamento. Lossntomas de la intoxicacin representan una exacerbacin de los efectos secundariosantes comentados. La toxicidad cardiovascular se manifiesta con taquicardia sinusal osupraventricular, extrasstoles, taquicardia y fibrilacin ventricular, que puede producirmuerte sbita. La toxicidad neurolgica se manifiesta por excitacin, convulsiones,movimientos coreoatetoides, depresin respiratoria y coma. Los sntomas derivados delbloqueo muscarnico son tambin pronunciados. En el tratamiento de la intoxicacin seutiliza fenitona para la correccin de las alteraciones cardacas y de las convulsiones. Losbloqueantes b-adrenrgicos y la lidocana tambin estn indicados. La fisostigmina,inhibidor de la colinesterasa, puede aliviar muchos de los sntomas asociados a laintoxicacin por antidepresivos, lo que resulta indicativo de la importancia de los efectosatropnicos de stos. El diazepam se utiliza para controlar las convulsiones

-Inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina. Ej: fluoxetina

Efectos adversos-Nauseas, diarrea, insomnio, ansiedad y agitacin

Contraindicaciones (sindrome serotoninrgico fatal)-IMAO-Litio

Sndromes de ansiedadII. Inhibidores de la MAO:

- Inhiben de manera irreversible las dos formas enzimticas de la monoaminooxidasa.Ej: iproniazida

Todos los compuestos anteriores inhiben de forma no selectiva las dos formasenzimticas, A y B, de la MAO. Existen tambin inhibidores selectivos de una u otra formaenzimtica; los ms conocidos son la clorgilina, para la forma A de la MAO, y la selegilina(o deprenilo), para la forma B. Tanto los inhibidores selectivos como los no selectivosantes citados inhiben de forma irreversible la enzima. Recientemente se han desarrolladootros inhibidores selectivos de la forma A de la MAO que, a diferencia de los anteriores,


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determinan una inhibicin reversible de la enzima. El ms utilizado hasta la fecha es lamoclobemida; otros inhibidores reversibles de la MAO A son la brofaromina y latoloxatona.

Efectos adversos

-Alimentos ricos en tiramina (simpatico mimetico)Precaucin

-Opiceos -Simpaticomimticos-ISRS -Levodopa-Algunos Antihistamnicos

Pueden producir episodios de agitacin e incluso de hipomana y, muy raramente,alucinaciones y convulsiones. Se han sealado en ocasiones otros efectos adversos:neuropata perifrica, aturdimiento, cefaleas, debilidad y fatiga, sequedad de boca yestreimiento

-Los antidepresivos se utilizan tambin ampliamente en el tratamiento de trastornos oataques de pnico (ansiedad intensa con signos autnomos), de agorafobia y otrasfobias, y de la bulimia.-Una aplicacin relativamente reciente de los antidepresivos tricclicos, imipramina y otroses el tratamiento de los trastornos hipercinticos con dficit de atencin en nios, para losque usualmente se han estado empleando psicoestimulantes como el metilfenidato-Varios antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina y amitriptilina) se empleancon xito en el tratamiento de dolores neurognicos (neuralgia postherptica, dolor demiembro fantasma, etc.), en el dolor oncolgico, en el dolor artrtico y en cefaleas Enesta indicacin se utilizan tanto por va oral como parenteral, IV o I , a dosis que, en el

caso de la imipramina, pueden llegar a los 150 o 200 mg/da, respectivamente- Otras aplicaciones La enuresis nocturna constituye una indicacin usual de la imipramina,administrada a dosis bajas antes de acostarse, y tambin de otros antidepresivos.Igualmente es til la imipramina en los pacientes de edad con incontinencia urinaria.


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Sistema Digestivo

Ulcera pptica:Tanto la lcera pptica como la enfermedad por reflujo gastro-esofgico son patologasde consulta frecuente, con un alto porcentaje de recidivas.

La terapia de la lcera gastroduodenal debe lidiar adems, con la presencia delhelicobacter Pylori mediante el uso de Antimicrobianos.

A. Se puedepresentar

desequilibrio, tanto

por aumento de los

factores agresivos,

como por disminucin

de los factoresdefensivos.

Agentes irritantes:

Endgenos:

- Secrecin gstrica (Gastrina, Histamina, Acetilcolina).- Enzimas proteolticas.- Acidos biliares.

Exgenos:- AINES.- Cafena.- Alcohol.- Tabaco.- Estrs

Mecanismos defensivos:- Secrecin de mucus.- Secrecin de bicarbonato.- Rpida renovacin epitelial.- Mantencin flujo sanguneo

local adecuado.- PGE2 y PGI2


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Los frmacos utilizados pueden actuar:- Neutralizando el cido.- Inhibiendo la secrecin cida.- Protegiendo la mucosa.- Erradicando el Helicobacter Pylori.

1. Neutralizantes de la secrecin cida: Actan neutralizando parcialmente el cido pero no afectan su produccin. La FDA los define de acuerdo a su capacidad de neutralizacin: deben neutralizar

por lo menos 5mEq de cido y deben mantener un pH de 3.5 durante 10 a 15minutos en un test in vitro.

Efectos adversos:

No son frmacos de primera lnea. Alivio sintomtico de la acidez. Es un tto sintomtic, no ayuda a cicatrizacin, tiene un efecto fugaz.


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heptico constituye la principal va de eliminacin de los antagonistas H2suministrados por va oral. Estos valores de aclaramiento heptico se reducen(representando slo entre el 20 y el 40 %) si se administran por va intravenosa,ejerciendo entonces la excrecin renal el papel protagonista en estos casos.La edad es un factor que debe considerarse cuando se prescriben estas sustancias.

Los neonatos requieren cantidades ms pequeas por su reducida secrecintubular renal, mientras que los nios necesitan dosis superiores a las de los adultosdebido al incremento del aclaramiento de frmacos en este perodo. Laeliminacin de los antagonistas H2 y su volumen de distribucin se reduce enpocas avanzadas de la vida; sin embargo, se desconoce la influencia de la edadsobre la capacidad de produccin cida y no podemos afirmar si las dosishabituales de antagonistas H2 necesitan ser disminuidas en el anciano.

Efectos adversos:

Desarrollo de tolerancia. No es de relevancia clnica significativa.-sensibilizacin de otros mecanismos estimulantes de la produccin cidaindependientes de la accin secretagoga de la histamina (reflejos colinrgicosvagales o actuacin de la gastrina)-desensibilizacin de los mecanismos inhibitorios de la produccin de H+, enparticular los mediados por la somatostatina.

Secrecin cida de rebote cuando se suspende bruscamente en terapias crnicas. Cimetidina eleva los niveles de prolactina: ginecomastia, galactorrea, impotencia,

prdida de la lbido (por disminuir la metabolizacin de Estradiol y alterar la uninde dihidrotestosterona a su receptor). No ocurre con los derivados nuevos.

Atraviesan la BHE: cefalea, vrtigo, irritabilidad, confusin mental, desorientacin.Especialmente en personas de edad avanzada, insuficiencia renal o heptica.

Atraviesan barrera placentaria: fetotxicos en animales; se asocian a hipotensin ydisminucin de la perfusin renal en recin nacidos

Interacciones medicamentosas:-Cimetidina y Ranitidina inhiben Citocromo P450: Fenitona, Warfarina, Teofilina,Benzodiazepinas : Se ha destacado la actuacin de los antagonistas H2 sobre el citocromoP-450 y se han reseado modificaciones en el aclaramiento metablico de 41 frmacos,aunque slo en los casos de aqullos con un ndice teraputico pequeo (warfarina,teofilina o fenitona) existe el riesgo de desarrollar interacciones clnicamente.Los casos recogidos hasta ahora hacen referencia casi exclusivamente a la cimetidina que,al tener en su molcula un anillo imidazlico, interacciona con el grupo hemo de varias delas isoenzimas del citocromo P-450. La ranitidina, que no tiene este anillo, posee unacapacidad de unin entre 5 y 10 veces menor que la cimetidina, aunque con ella tambinse han recogido algunos casos de interacciones a este nivel sobre todo con la teofiliona.Aumentan la concentracin plasmtica por inhibicin de la biotransformacion.-Alteran la absorcin de frmacos que requieren un medio cido: Las sustancias que seanbases dbiles, como el ketoconazol, requieren de un medio cido para su ptima


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absorcin y si el pH sube en respuesta a cualquier terapia antisecretora, la absorcin deestos frmacos se reduce pudiendo determinar en teora niveles plasmticossubteraputicos.-Anticidos y Sucralfato disminuyen absorcin de AH-H2-Existe tambin la posibilidad de que los antagonistas H2, sobre todo la cimetidina, al

utilizar los mecanismos de secrecin tubular renal, puedan competir con frmacos quetambin los empleen para su eliminacin y esto determine un incremento en sus nivelesplasmticos con la aparicin de potenciales fenmenos txicos.

TTO:Se acepta que la velocidad de cicatrizacin de los procesos ulceroerosivos esofgicos ygastroduodenales est en relacin directa con la intensidad de la inhibicin de la secrecincida. Los distintos antagonistasH2, aunque tienen potencias diferentes, consiguen adosis mximas un nivel similar de inhibicin de la secrecin cida.

Ulcera pptica. Reflujo gastroesofgico. Prevencin hemorragia digestiva alta. Sndrome de Zollinger-Ellisson.y Inhibidores de la bomba de protones/H2 No ejercen su accin directamente. Son profrmacos; bases dbiles inactivas que

una vez que se absorben y pasan a la circulacin sistmica, al llegar a las clulasparietales del estmago se forma en medio cido el metabolito activo quereacciona con la bomba ATPasa H+/K+, formando el complejo inhibitorio.

Esta unin es irreversible y no competitiva, por lo que se requiere sintetizar msunidades de la bomba para restituir la actividad secretora.

La actividad inhibitoria es efectiva cuando la clula parietal secreta cido. (ATPasaH

+/K+activa). No funcionan cuando la bomba est en reposo.


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3. Protectores de la mucosa:

Estos frmacos son tiles en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el

cido; sin embargo, se muestran inferiores a los modernos inhibidores de lasecrecin cida, tanto en trminos de eficacia (porcentaje de cicatrizaciones yrapidez con que se consigue) como en el control de la sintomatologa dolorosa queacompaa a estos procesos, por lo que han sido relegados al tratamiento de casosaislados en los que la utilizacin de antisecretores no est aconsejada. Donde su usocontina teniendo cierta vigencia es en la profilaxis de las lesiones de la mucosagastroduodenal producidas por AINE, aunque tambin en este caso la inhibicin dela secrecin cida goza de mayor preferencia.

1. Sucralfato:MA:Sal compleja desacarosa sulfato ehidrxido de AL.-En medio cidolibera AL y se uneelectrostticamentea grupos qumicos

con carga positiva.-De esta maneraprotege la zona delos cidos, pepsina ysales biliares.


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Interacciones

- Anticidos disminuyen su efectividad.

- Disminuye la absorcin: Ciprofloxacino, Norfloxacino, Fenitona, Quinidina, Propranolol,

Digoxina, Teofilina, Aminofilina, vitaminas liposolubles, Tetraciclinas o Warfarina.

-Puede producir hipofosfatemia.

Reacciones adversas:

- constipacin (nuseas, molestias gstricas, diarrea.)

2. Sales de bismuto:MA: Ejercen efecto citoprotector en medio cido por quelacin con aminocidos yglucoproteinas del sitio ulceroso. Se forma un cogulo insoluble que se unefuertemente a la superficie ulcerada. Se ha propuesto cierta actividad antibacterianafrente a Helicobacter pylori. Tambin se ha visto que estimulan la sntesis deprostaglandinas endgenas, adems de tener actividad antipptica y capacidad de

unirse a sales biliares.EAd

Los ms comunes son el ennegrecimiento de la lengua y la coloracin de heces. La toxicidad por Bismuto es muy poco probable, por las dosis que se usan. El

subcitrato de Bismuto es un frmaco bastante seguro de usar. Debe tenerse precaucin en insuficiencia renal y embarazo.

3. Misoprostol:MA: Anlogo de la PGE1.

-A altas dosis tiene potente efecto antisecretor e inhibe la sntesis de pepsina.-El efecto antisecretor se debe a la unin con un receptor ubicado en la clula

parietal. Su activacin inhibe la adenilciclasa.


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Farmacologa del Asma Bronquial

Aunque el sistema nervioso simptico no tiene un papel preponderante en elmantenimiento fisiolgico del tono bronquial, existen abundantes b2-adrenoceptoresampliamente distribuidos por el msculo liso de las vas areas de grueso y pequeocalibre (desde la trquea hasta los bronquiolos terminales), as como en el epiteliotraqueobronquial, las glndulas submucosas, el msculo liso vascular y las paredesalveolares. Su activacin origina broncodilatacin, vasodilatacin, inhibicin de laliberacin de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar, etc. En el rbol

traqueobronquial tambin existen receptores a, aunque en mucha menor porporcin, deforma que en preparaciones aisladas la accin broncoconstrictora de los agonistasadrenrgicos slo se pone de manifiesto si existe bloqueo b. El bloqueo b-adrenrgiconomodifica el tono bronquial en el individuo sano, pero provoca broncoconstriccin en elasmtico, lo que indica que en estos enfermos existe una activacin tnica de los b-adrenoceptores, necesaria para mantener un bajo nivel de resistencia al flujo areo.A medida que aumenta la gravedad del asma, disminuye la capacidad broncodilatadorade los agentes b-adrenrgicos, sin que se produzca una disminucin en el nmero dereceptores b presentes en la musculatura lisa bronquial. Tambin existe disfuncin de losreceptores b de membrana en los linfocitos pulmonares de individuos asmticos. Sepropone que la fosfolipasa A2 activada por el alergeno, a travs de la movilizacin de

cido araquidnico y del factor activador de las plaquetas, no slo est vinculada a lareaccin inflamatoria, sino que tambin es capaz de reducir la funcin de los b-adrenoceptores. Se sugiere que la lisofosfatidilcolina y los metabolitos del cidoaraquidnico pueden producir desacoplamiento entre el receptor y la adenililciclasa.

Gastropatias por antiinflamatorios:

Irritacin local aguda por la inhibicin de la biosntesis de las PG gstricas (PGE2,

PGI2) Esta reaccin adversa se favorece por alcohol, tabaco, estrs, edad

avanzada, historia clnica de antecedentes GI, uso concomitante de

Glucocorticoides o Anticoagulantes y presencia concomitante de H. Pylori.

Farmacología dolor y ansioliticos

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