Emergencias Quirúrgicas no traumáticas

8/18/2019 Emergencias Quirúrgicas no traumáticas

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Pediatric Emergency Medicine

Tema: Emergencias quirúrgicas no traumáticas Melissa Lépiz

Apendicitis. Capitulo 73

Puntos clave

Los bebés y los niños pequeños frecuentemente presentan caracter sticas cl nicas at picas !p"e#"$ %&mito que precede al dolor$ la diarrea$ el aparato genitourinario$ y sensibilidad'" Losmédicos no deben con(ar e)clusi%amente en los parámetros séricos normales !p" e#"$ recuentode gl&bulos blancos$ prote na *+reacti%a' para descartar apendicitis" La tomograf acomputarizada !T*' puede ser una prueba precisa si se utilizan técnicas adecuadas !T*,elicoidal$ colimaci&n (na !t,in collimation: según la de(nici&n es una técnica de rayos -'$imágenes reconstruidas$ contraste rectal con o sin contraste intra%enoso'" Los resultados dele)amen rectal para pro%ocar sensibilidad no agregan informaci&n útil para la e%aluaci&n cl nicade los niños con posible apendicitis"

Introducción y antecedentes

La apendicitis aguda es la enfermedad abdominal quirúrgica más común en niños entre lasedades de . años o más" Mientras que el dolor abdominal es un s ntoma común en los niños queacuden al ser%icio de urgencias$ s&lo de un /0 a un 10 con esta consulta$ tiene apendicitis" 2ays ntomas de apendicitis !p" e#"$ (ebre$ %&mitos' que con frecuencia se superponen con los deenfermedades más comunes !p" e#"$ gastroenteritis %iral'$ la identi(caci&n de este trastornopuede ser dif cil" Esta superposici&n de caracter sticas cl nicas$ en parte$ son razones de undiagn&stico err&neo de casi el 340 a /440 en los bebés !infants'$ ,asta un 530 para los niños!tooldlers'$ el /.0 a .10 de los niños en edad escolar$ y casi el /50 de los adolescentes"

Reconocimiento y enfoque

Para poder diagnosticar la apendicitis$ los médicos deben estar conscientes de las %ariaciones enla anatom a y el desarrollo que se presentan con la edad y que afectan la presentaci&n de loss ntomas !Tabla 36+ /'" En los neonatos y lactantes$ el apéndice es forma de embudo y no seobstruye fácilmente" Esto representa una muy ba#a tasa de apendicitis aguda en la infancia" Ladelgada pared de apéndice es propensa a la perforaci&n$ y el ciego es menos capaz dedistenderse y descomprimir el apéndice cuando se e)pande" *on la edad$ el te#ido linfáticoaumenta en el tracto gastrointestinal$ lo cual aumenta la probabilidad de obstrucci&n luminalapendicular y el desarrollo de una apendicitis" Por la proliferaci&n del te#ido linfático en el (nal dela adolescencia$ esta es la edad en la que apendicitis es más común" Los apéndices de los bebésy los niños pequeños tienen una mayor mo%ilidad y es menos probable que se (#e al mesenterioen comparaci&n con los niños de más edad" Por otra parte$ el epipl&n poco desarrollado amenudo no puede contener material purulento después de la perforaci&n" Estas caracter sticasrepresentan una tasa más ba#a de los abscesos y una mayor tasa de peritonitis difusa en loslactantes y los niños 7 5 años de edad en comparaci&n con los niños de más edad" Las,abilidades de comunicaci&n #uegan un papel importante en la descripci&n inicio$ de la calidad ycaracter sticas del dolor" En niños menores de . años de edad no se puede describir el dolor$ eltiempo promedio desde el inicio de los s ntomas ,asta el diagn&stico es de 6 a 8 d as" En lamayor a de los casos están perforadas en el momento del diagn&stico$ y la mayor a son

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e%aluados por un médico general y se de da un digostico incorrecto antes de que la apendicitissea detectada" Los niños de edad preescolar por lo general$ no puede describir sus s ntomas$ y laclásica secuencia de dolor abdominal seguido de %&mitos muc,as %eces no se aprecia" 9e ,ec,o$el %&mito es a menudo el primer s ntoma obser%ado por los padres$ mientras que el dolor no sesuele notar ,asta después de la aparici&n de %&mitos" Por otra parte$ el diagn&sticogeneralmente se produce tras la perforaci&n$ con s ntomas de dolor$ (ebre y %&mitos$predominantemente" En los niños en edad escolar y en adolescentes$ la ,istoria cl nica y ele)amen f sico son generalmente más (ables" Los niños de mayor edad$ transmiten con mayorprecisi&n la descripci&n del dolor incluyendo la aparici&n de una ubicaci&n céntrica de dolor quemigra ,acia al cuadrante inferior derec,o$ la calidad del dolor y las caracter sticas que agra%ar eldolor" La apendicitis a%anzada !p" e#"$ perforaci&n gangrenosa$ apéndice' es más común en losgrupos de edades más #&%enes" Este estado a%anzado de la enfermedad se re e#a en lose)ámenes radiol&gicos" En comparaci&n con los adultos$ la obstrucci&n intestinal$ leo paral ticoson más comunes con perforaci&n$ mientras que el ultrasonido puede ser menos capaz de%isualizar un diámetro de pared a pared aumentado tras la perforaci&n apendicular" Ladisminuci&n de la grasa mesentérica y la grasa intra+abdominal tienen el potencial de ocultar,allazgos t picos de tomograf a computarizada !T*' como la in amaci&n en la apendicitis sincomplicaciones$ mientras que la formaci&n de abscesos intra+abdominal es más común en losniños más pequeños !especialmente los ;/4 años'"

Presentación clínica. Características de presentación

Presentar las caracter sticas cl nicas de la apendicitis di(eren dependiendo de la edad del niño!%éase el *uadro 36+ /'"

Los neonatos

Los casos de apendicitis neonatal son raros$ ocurren principalmente en los prematuros$ y se debea obstrucci&n col&nica distal !p" e#"$ enfermedad de 2irsc,sprung'$ embolia card aca$ ,erniasencarcelados$ o una forma localizada de la enterocolitis necrotizante y lumen apendicular noobstruido" 9ebido a la di(cultad con el diagn&stico y a la rareza de este trastorno en losneonatos$ la mortalidad es superior al 140 y la mayor a de los casos son diagnosticados en laautopsia" La distensi&n abdominal y los %&mitos son los s ntomas más comunes presentes en lamayor a de los casos"


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Los bebés y niños pequeños

La apendicitis aguda es una enfermedad rara en los niños menores de . años$ con diagn&sticoinicial de casi el /44 0" La duraci&n t pica de los s ntomas antes del diagn&stico es superior a 6d as$ con tasas de perforaci&n que se acercan al /44 0" Los s ntomas más comunes son:%&mitos$ dolor abdominal$ (ebre y diarrea !%éase el *uadro 36+ /'" menudo$ los padres informan que ,ay %&mitos antes de la aparici&n de dolor at pico"Esta secuencia de e%entos puede ser debido al ,ec,o de que los padres s&lo pueden percibir quesu niño está enfermo después de %omitar" La anore)ia$ un s ntoma común a los niños mayores ylos adultos$ puede ser dif cil de obtener en los niños más pequeños" >bdominl ?uarding o9efensa abdominal !este término se re(ere a la tensi&n de los músculos de la pared abdominalpara proteger &rganos in amados dentro del abdomen del dolor de la presi&n sobre ellos'$sensibilidad de rebote$ as como documentar una temperatura por encima de 63$5 @* !AA"5 @B'es %ariable" *ontrariamente a los bebés más pequeños$ la sensibilidad del cuadrante inferiorderec,o es más común que la sensibilidad difusa como resultado de un epipl&n me#or formadocon peritonitis localizada después de la perforaci&n"

Los niños en edad escolar

La incidencia de apendicitis aumenta y la e%aluaci&n cl nica se %uel%e más (able en niños deedad escolar" *asi una tercera parte de los niños a esta edad dice que su dolor comenz& con unaubicaci&n céntrica y más tarde emigr& al cuadrante inferior derec,o" Cin esta secuencia$ el dolorgeneralmente comienza y permanece en el cuadrante inferior derec,o o comienza y sigue siendodifuso" El dolor se describe como constante y empeora con el mo%imiento$ en la mayor a de loscasos$ es descrito como c&lico en el //0 al 65 0" El dolor al saltar o con la tos está presente enel A6 0" Los %&mitos están presentes en el D10 al A50 de los casos y puede preceder ocomenzar simultáneamente con el dolor en el /1 0 de los casos" La anore)ia se presenta en830 a 35 0$ la diarrea en A0 a /D 0$ el estreñimiento en el 50 al .1 0$ y la disuria en el 80 a.40 de los niños en edad escolar con apendicitis" En los episodios pre%ios de dolor similar seencuentran ,asta en un tercio de los casos" La ,istoria familiar es a menudo pasada por altocuando se considera el diagn&stico de apendicitis aguda" Cin embargo$ tras un primer grado que,a tenido apendicitis !especialmente los menores de //' aumenta el riesgo de un niño depadecer apendicitis 6 a /4 %eces" 2allazgos del e)amen f sico %ar an dependiendo del momentoy la etapa de presentaci&n" Ci los s ntomas ,an estado presentes durante menos de .8 ,oras$ el80 de los pacientes tendrá una temperatura 61 @* !/44$8 @B'" Ci los s ntomas ,an estado

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presentes durante un per odo de .8 a 81 ,oras$ el D80 de los pacientes tendrá una ele%aci&n dela temperatura$ incluso ,ay más (ebre si los s ntomas ,an estado presentes durante 81 ,oras omás" La sensibilidad del cuadrante inferior derec,o está presente en casi todos los niños en edadescolar con apendicitis" Cin embargo$ la sensibilidad puede e)tenderse a toda la parte inferior delabdomen en un /50 sin perforaci&n y en ,asta un 160 con perforaci&n" Los sonidos sonnormales o ,iperacti%os en el A60 de los niños con apendicitis puede que no sea ,ipoacti%o oausente a menos que la peritonitis difusa o obstrucci&n intestinal está presente" 9efensaabdominal está presente en el 5/0 de los casos$ y de rebote en el 8/0 sin perforaci&n$ si bienestas caracter sticas están presentes en el A/0 y el 150 de los casos con perforaci&n$respecti%amente" Es importante saber que la e%aluaci&n de signos de peritonitis es más dif cil enlos niños que en los adultos" La sensibilidad de rebote no debe ser despertado en los niños$muc,os de ellos sin apendicitis tendrán algún grado de sensibilidad con esta maniobra" En sulugar$ la percusi&n a la sensibilidad es considerada uno de los medios más (ables de e%aluaci&nde las peritonitis" Por último$ el rendimiento de un e)amen rectal para pro%ocar sensibilidad noagregar informaci&n útil para la e%aluaci&n cl nica de los niños con posible apendicitis"

Los adolescentes

El pico de incidencia de apendicitis es durante la adolescencia y la adultez temprana" Mientrasque la ,istoria cl nica y el e)amen f sico son más (ables$ la patolog a pél%ica se %uel%e máscomún en las mu#eres$ lo cual puede oscurecer el diagn&stico" El dolor ane)ial$ el mo%imiento ysensibilidad cer%ical con frecuencia están presentes en estos casos" 9e ,ec,o$ un tercio de lasmu#eres entre las edades de /5 y más años con apendicitis son inicialmente confundido contrastornos pél%icos$ gastroenteritis$ o las infecciones urinarias"

Estudios complementarios

La única prueba obligatoria para los niños con posible apendicitis es un suero o en la orina F+gonadotropina cori&nica ,umana !es decir$ una prueba de embarazo' en el caso de lasadolescentes !%éase el cap tulo A4$ embarazo ect&pico'"


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* reacti%a !P*K'$ se ,a utilizado ampliamente para estrati(car el riesgo de apendicitis" na P*Kele%ada es del 860 a A.0 sensible y 660 a A50 espec (cos para diagnosticar apendicitis en losniños$ son una amplia gama debido a las %ariadas umbrales superiores utilizados para de(nir unaP*K anormal !4"A a 5"4 mg=dl'" Los ni%eles de P*K ,an demostrado ser superior a la GH*$ en ladetecci&n de perforaci&n apendicular y la formaci&n de abscesos !trastornos que son máscomunes en apendicitis en pediatr a'" En un estudio que incluy& pacientes adultos$ uno de losautores ,a encontrado los ni%eles de P*K secuenciales útiles en el diagn&stico de la apendicitis"La P*K inicial fue de D40 de sensibilidad$ con sensibilidad de 1D0 a las 8 ,oras$ el A50 por 1,oras y el /440 en /. ,oras después de la admisi&n" Ciete por ciento a /80 de los niños conapendicitis tienen más de 5 GH* por campo o mayor de 5 células por campo microsc&pico deorina" Estas conclusiones pueden lle%ar a un diagn&stico err&neo de una infecci&n urinaria olitiasis renal" 9e ,ec,o$ el /30 de los niños con apendicitis tienen bacteriuria$ un ,allazgo quellega a ser aún más común en los estados a%anzados de la enfermedad !e" g"$ perforaci&n$formaci&n de abscesos'" Los mecanismos propuestos para estas anomal as incluyen propagaci&ndirecta de las bacterias del apéndice in amada al aparato urinario y producen un cambio debidoa la in amaci&n del apéndice"

Sistemas de puntuación

Cistemas de cali(caci&n numérica que combinan caracter sticas cl nicas y los marcadoresséricos puede estrati(car el riesgo de que un niño tienga apendicitis" no de las puntuacionescl nicas más sencillas y más ampliamente estudiadiadas en la apendicitis es el M> TKELC scoreo punta#e de >l%arado" Esta puntuaci&n asigna puntos de aspectos cl nicos y GH* sérico!recuento de leucocitos' y porcenta#e de neutr&(los !Tabla 36+ .'" La M> TKELC puntuaci&n esutilizada originalmente en los adultos$ pero se ,a demostrado utilidad en estrati(car riesgo deapendicitis en los adolescentes$ aunque la dependencia e)clusi%amente de este test pararealizar el diagn&stico de la apendicitis aguda tiene sus limitaciones" Los estudios ,andemostrado una puntuaci&n 3 para ser 1D0 a A40 sensible y 3.0 a 1D0 espec (cos paradiagnosticar apendicitis en los niños$ mientras que una puntuaci&n 5 es A60 a /440sensible" TKELC score en los niños por la ca da de losneutr&(los y ,an encontrado una puntuaci&n modi(cada 3 al 3D0 y el A40 de sensibilidad para detectar apendicitis"

n estudio prospecti%o M> TKELC modi(c& el punta#e$ pormedio de la sustituci&n de la sensibilidad de rebote con unaprueba alternati%a de las peritonitis !dolor con tos$ el dolorcon saltar o percusi&n sensible' y asignar . puntos a estafunci&n y se quita / punto del recuento deleucocitos !%éase el *uadro 36+ .'" Los autoresencontraron que esta puntuaci&n pediátrica de apendicitistu%o una sensibilidad de /440 y especi(cidad A.0 para eldiagn&stico de apendicitis$ si se utiliz& un punto de corte de

D para diagnosticarla" Cin embargo$ la pre%alencia de laapendicitis aguda fue alta !ID40 de los casos'$ los niñospueden ,aber sido %istos tarde en el curso de laenfermedad$ y no se sabe si la puntuaci&n de apendicitispediátrica sea lo más precisa si se aplica a un ser%icio deurgencias menos enfermos poblaci&n"

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Los estudios de imágenes

En general$ la radiograf a simple de abdomen no es útil para diagnosticar apendicitis nocomplicada en niños" Cuelen citar resultados de escoliosis$ cambios en el te#ido blando$ leoparal tico$ y Nl quido peritoneal libreN los cuales se presentan en niños con y sin apendicitis" Lasradiograf as en niños con perforaci&n apendicular puede mostrar obstrucci&n intestinal$ una

masa en el cuadrante inferior derec,o$ o de un apendicolito calci(cado" 9e estos ,allazgosradiográ(cos$ un apendicolito calci(cado es el más espec (co para apendicitis$ presente en el/40 y .40 de los niños con apendicitis perforada$ en menos del /40 con apendicitis nocomplicada$ y s&lo en el /0 y el .0 de los niños sin apendicitis" Cin embargo$ las radiograf asson normales o inespec (cas en más de tres cuartas partes de los niños con apendicitis$ y estamodalidad$ en general$ no deber a utilizarse para e)cluir o diagnosticar este trastorno" Laecograf a ,a sido e)tensamente estudiada en niños con sospec,a de apendicitis" *entrose)perimentados ,an encontrado que el ultrasonido tiene casi el A40 de sensibilidad y más delA50 espec (cidad para diagnosticar apendicitis$ mientras que en otros se informa unasensibilidad tan ba#a como 880 a 81 0" 2allazgos ecográ(cos de diagn&stico de apendicitis noperforada incluyen un diámetro apendicular mayor de D mm$ un Ntarget signN con cinco capasconcéntricas$ distensi&n o la obstrucci&n del lumen apendicular y grosor de la pared muscularmayor de . mm" La precisi&n ecográ(ca está disminuida en los casos de perforaci&n porque elapéndice ya no se puede agrandar y en situaciones inespec (cas de ausencia de peristaltismo ouna masa peri%esical pericecal$ pueden ser los únicos ,allazgos" na de las principales %enta#asdel ultrasonido es que no es in%asi%o$ la falta de e)posici&n a la radiaci&n$ y su alta especi(cidad"Estudios retrospecti%os ,an encontrado que su uso está asociado con un aumento de los costos$mayor tiempo de la cirug a$ y la mayor duraci&n de la ,ospitalizaci&n sin alterar las tasas decomplicaciones" 9ebido a la limitada e)periencia y poca sensibilidad se inform&$ que muc,oscentros no realicen ultrasonido en niños con sospec,a de apendicitis" Para los sitios que realizanla ecograf a$ un e)amen negati%o no debe ser utilizado para e)cluir la apendicitis debido a susensibilidad limitada" La T>* es una prueba para diagnosticar apendicitis y tiene mayorsensibilidad que la ecograf a" Por otra parte$ los radi&logos tienen más con(anza en suinterpretaci&n de la tomograf a computarizada !T* o T>*' de apendicitis aguda$ en comparaci&ncon el ultrasonido" Los estudios más precisos de T>* estandarizados ,an empleado la técnica,elicoidal$ centrado en la colimaci&n estrec,a !narroO collimation' !de 6 a 5 mm' y tambiénimágenes estrec,as reconstruidas !narroO reconstructed' !cada / a 6 mm' a partir de la partesuperior de L6 o la cresta il aca y la e)tensi&n distal a la parte superior del acetábulo o la s n(sispúbica" tilizando estas técnicas$ se ,an logrado en los niños sensibilidades A50" >lgunose)pertos recomiendan contraste rectal para una me#or %isualizaci&n del ciego y de estructuraspericecales$ y para opacar el lumen de la apéndice desinin amada y no obstruida" La

administraci&n de contraste rectal requiere de la cooperaci&n del paciente quien puede retenermaterial !p" e#"$ edad I 6 a 8 años$ sin discapacidad mental$ diarrea y ausente'" * no ,elicoida$ o colimaci&n estrec,a eimágenes estec,as reducidas no se emplean" Balsos negati%os de T>* también podr an estarrelacionados con grasa pericecal disminuido en niños de menos de /4 años de edad$ el uso de

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criterios diagn&sticos para adultos !p" e#"$ D+mm de pared a pared de diámetro apendicular'$radiol&gicos y la falta de e)periencia" Las anomal as más frecuentes de T>*$ se encuentran enmás del A40 de los casos$ las cuales son son un diámetro apendicular de pared a pared superiora D mm y estancamiento de la grasa periapendicular"


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tradicional terapia de drogas múltiples en la pre%enci&n de las complicaciones infecciosas de laapendicitis perforada" n meta+análisis también sugiere que los antibi&ticos son e(caces parapre%enir las complicaciones postoperatorias en niños con apendicitis no complicada" Cinembargo$ los antibi&ticos son e(caces si se les da en los peri&dos pre o postoperatorio enapendicitis no complicada" Por esta raz&n$ las decisiones de dar antibi&ticos en apendicitis nocomplicada puede no ser compartida por el ciru#ano" La terapia de(niti%a de la apendicitis agudaes la apendicectom a antes de la perforaci&n" Por desgracia$ un gran número de los niñospredispone a desarrollar perforaci&n antes del diagn&stico" Para estos pacientes$ se requiere dereanimaci&n inmediata con uidos y terapia antibi&tica" n subcon#unto de los niños conapendicitis perforada y un absceso apendicular puede sufrir retraso de 8 a 1 semanas en laapendicectom a después de dar un curso inicial de antibi&ticos por % a intra%enosa$ dependiendode la presentaci&n cl nica y la respuesta inicial de antibi&ticos intra%enosos"

Resumen

La mayor a de los niños que reciben tratamiento adecuado para la apendicitis les ,ace bien"Mientras que una auditor a retrospecti%a de pacientes adultos con apendicitis que recibierontransporte inter,ospitalario se concluyo que no ,ubo ningún daño en pacientes de ba#o riesgoRde esto no se ,an realizado estudios en niños" Los niños con apendicitis sufren más morbilidadque los adultos$ y la transferencia por razones econ&micas por s sola es inapropiada" Los niñoscon apendicitis complicada tienen un me#or pron&stico cuando son atendidos por ciru#anospediatras" *on esto en mente$ puede ser apropiado transferir un subcon#unto de casoscomplicados que no requieren cirug a inmediata$ además de los casos en los que el ciru#anogeneral es ine)perto con niños y es incapaz de proporcionar la atenci&n adecuada"

a intususcepción. Capítulo 7!

Puntos clave

El diagn&stico de in%aginaci&n intestinal debe ser considerado en cualquier bebé o niño congra%es episodios de dolor abdominal" La combinaci&n r tmica de dolor abdominal$ %&mitos$sangre en las ,eces$ y una masa abdominal$ están ausentes en la mayor a de los pacientes conin%aginaci&n intestinal" El cuadro cl nico at pico !p" e#" Edad at pica$ la ausencia de dolor$e)udati%o diarrea$ alteraci&n del estado mental' es común en la intususcepci&n" 2istoriaprolongada$ con e%idencia de una e)amen normal$ no debe e)cluir el diagn&stico de in%aginaci&nintestinal" na radiograf a de abdomen simple normal no e)cluye el diagn&stico de in%aginaci&nintestinal"


La intususcepci&n es una in%aginaci&n !telescopingS plegaci&n' de un segmento del tractointestinal en otro" La in%aginaci&n puede ser en la misma parte del tracto gastrointestinal !? '!% a intragástrica$ yeyunoyeyunal$ colo+c&lica'$ o una parte pro)imal del intestino puedein%aginaci&n en distal parte adyacente !duodeno+yeyunal$ ileoc&lica y recto+sigmoidea'" Más delA40 de los casos de in%aginaci&n intestinal que se producen en los bebés y los niños sonileoc&lica" El intestino in%aginado pro%oca isquemia y edema de la pared intestinal y conduce adolor abdominal y otras caracter sticas asociadas de intususcepci&n"

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El dolor de la intususcepci&n puede producir un grito súbito caben en un niño$ doblando losmuslos sobre el abdomen" El dolor puede durar %arios minutos" 9espués de un inter%aloasintomático$ paro)ismos repetidos ,arán que el niño llore de nue%o" El niño puede estarinconsolable o puede parecer c&modo en una posici&n fetal en los brazos del cuidador" Los%&mitos tiende a ocurrir poco tiempo después del primer episodio doloroso" Los niños suelen%omitar s&lo contenido gástrico" En ocasiones$ el %&mito puede ser biliosos$ fecal$ osanguinolento" Los mo%imientos intestinales %ar an con respecto al l quido formado" 9entro de 6a .8 ,oras$ la e%acuaci&n de ,eces tiene una consistencia gelatinosa y con moco" La presenciade sangre en materia fecal puede ser abundante" La tr ada clásica de la in%aginaci&n intestinales$ dolor c&lico intermitente abdominal intenso$ %&mitos y sangrado rectal$ esta combinaci&n decaracter sticas se encuentra en menos de un tercio de todos los pacientes Entre el 150 y el A.0de los niños mani(estan dolor abdominal de tipo c&lico$ mientras que el D40 y 140 de lospacientes e)perimentan %&mitos" Cangre está presente en las ,eces de 840 a 540 de lospacientes" N*urrent #elly stoolsN las ,eces en #alea de grosellas$ que son mucoides$sanguinolentas$ y de color ro#o granate$ representan una minor a de las ,eces sanguinolentas"9e los niños que no presentan sangre en ,eces$ el 350 tienen sangre oculta al e)amen rectal" Elniño con in%aginaci&n intestinal a menudo esta bien perfundido$ ,idratado$ y alerta a pesar de laincomodidad aparente El abdomen es plano$ y$ en ocasiones no distendido o escafoides" Elabdomen es normalmente sua%e e insensible$ e)cepto en la regi&n de la in%aginaci&n intestinal$donde el signo de defensa abdominal Uabdominal guadingV puede ser %isto" En forma desalc,ic,a$ a %eces mal de(nido o una masa de sensibilidad %ariable puede estar presente en lapalpaci&n del cuadrante superior derec,o o abdomen medio derec,o" La combinaci&n de unamasa en el cuadrante superior derec,o y en la parte inferior derec,a del abdomen escafoides sedenomina signo de 9anza !9anceWs sign' y es altamente sugesti%a de una in%aginaci&nintestinal" En algunos casos$ el e)amen rectal puede re%elar la presencia de una masa" Cignosclásicos son a menudo ausentes en los lactantes y los niños con in%aginaci&n intestinal$ y no ,ayun solo e)amen o la combinaci&n de caracter sticas que permitan e)cluir estetrastorno" C ntomas y signos at picos pueden conducir a un diagn&stico err&neo o un retraso en

el diagn&stico" Los médicos deben ser conscientes de la amplia gama de formas at picas que seproducen en la intususcepci&n !Tabla 38+ .'" *uando los pacientes presentan rasgos cl nicos

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t picos !p" e#"$ dolor se%ero intermitente$ una masa abdominal y deposiciones con sangre'$ eldiagn&stico se ,ace e%idente" *uando la imagen es menos completa y las manifestacionesat picas predominan otros diagn&sticos puede ser considerados" El diagn&stico diferencial esamplio y se basa en la amplia %ariedad de trastornos pediátricos causando dolor$ %&mitos$ masaabdominal y sangrado rectal !*uadro 38+ 6'"

9iagn&stico y e%aluaci&n

Qarias pruebas de laboratorio debe realizarse cuando se sospec,a de in%aginaci&n intestinal"9espués de un e)amen rectal$ las ,eces deben someterse a la prueba de sangre oculta" ne)amen de guayaco negati%o no e)cluye el diagn&stico$ pero reduce la probabilidad de que laintususcepci&n esté presente" *uando la duraci&n de los s ntomas es bre%e$ y el niño está sin

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des,idrataci&n$ ,ipertermia o irritaci&n peritoneal$ la qu mica sangu nea y el recuento sangu neocompleto no son utilidad diagn&stica" Cin embargo$ estas pruebas son de utilidad en prescenciade sangrado signi(cati%o$ s,oc o des,idrataci&n" Los culti%os de sangre$ orina y ,eces fecalesson apropiados en el niño con apariencia séptica" El niño con alteraci&n del estado mentalrequiere una estimaci&n de cabecera de azúcar en la sangre" no de los tantos procedimientosde imagen debe realizarse cuando se sospec,a una in%aginaci&n intestinal" El diagn&stico deimágenes de emergencia puede ser una radiograf a simple de abdomen$ la ultrasonograf a ! C'$o la tomograf a computarizada !T*'" La radiograf a simple de abdomen normalmenteconstituyen la primera prueba de imagen cuando la intususcepci&n se sospec,a"9ebe obtenerseun corte en decúbito supino y posici&n %ertical o decúbito supino y decúbito lateral izquierdo delabdomen" La funci&n más importante de radiograf a simple de abdomen es descubrir lascontraindicaciones del enema de contraste" Los pacientes con e%idencia radiográ(ca de un altogrado de obstrucci&n intestinal$ aire intraperitoneal o pneumatosis intestinal no deben sersometidos a enema de contraste" La funci&n secundaria de radiograf as es para %er si laintususcepci&n es probable" Los ,allazgos radiol&gicos que sugieren in%aginaci&n intestinalincluyen un m nimo de gases intestinales$ m nimo contenido fecal en el colon$ lesi&n de la masa$la incapacidad de %isualizar la punta del , gado$ ni%eles de aire localizado y pequeñas asas deintestino delgado dilatadas" 9e ,ec,o$ la intususcepci&n puede ser la causa más común deobstrucci&n intestinal en los . años de edad"El diagn&stico puede con(rmarse s&lo cuando las imágenes normales muestran la cabeza de lain%aginaci&n intestinal en el lumen intestinal$ por lo que es importante reconocer que lasimágenes pueden ser normales desde un .50 a un .D0 de los casos$ un 560 de las imágenesson inespec (cas o con resultados err&neos" 9ebido a lo inespec (co de las pel culas$ losradi&logos coinciden en los resultados de la radiograf a en apenas /.0 de los casos" La ecograf atambién puede ser útil para establecer el diagn&stico de in%aginaci&n intestinal y$ cuando esdescubierto$ puede dictar el modo &ptimo de reducci&n" La ecograf a suele ser de mayor utilidaden pacientes con un una ,istoria inespec (ca$ e)amen f sico normal$ cl nicas o patrones at picas"2allazgos ecográ(cos de in%aginaci&n intestinal son un ob#eto econegati%o$ por e#emplo$ el signodel o#o de buey o de la dona !bullWs+eye or donut sign' en la secci&n trans%ersal y el signo de lafunda o pseudo+riñ&n !slee%e or pseudoX idney sign' en la secci&n longitudinal" *uando el Cmuestra ,allazgos positi%os que no son espec (cos o sugesti%os$ un enema de bario o de airedeberá lle%arse a cabo para reducir la in%aginaci&n intestinal si no e)isten contraindicaciones" nenema de bario con contraste o aire ba#o gu a ecográ(ca uoroscopica es el procedimiento deelecci&n para el diagn&stico de intususcepci&n" >demás$ estas técnicas pueden reducir con é)itola in%aginaci&n intestinal en el D50 y el A40 de los casos" Las tasas de é)ito son más altas paralas personas que ,an tenido s ntomas durante menos de .8 ,oras" Los neonatos y los pacientescon edad alrededor de los 8 años tienen menos probabilidades de e)perimentar reducci&n y sonprobablemente los que más requieren e)ploraci&n quirúrgica" *omplicaciones poco frecuentes de

los estudios de contraste de bario y aire incluyen el sangrado y la perforaci&n" Los riesgosadicionales incluyen la reducci&n de la necrosis intestinal o reducci&n patol&gica sin detectar unpunto principal" La tomograf a computarizada ,elicoidal en ocasiones se ,a empleado paradiagnosticar los casos dudosos$ aunque esta técnica no es recomendado de rutina" Los ,allazgosde T>* incluyen un asa intestinal distendida con un engrosamiento y edema de pared y unamasa e)céntrica$ semilunar o en forma de cuña$ de ba#a densidad intraluminal que representa elmesenterio in%aginado

Características clínicas importantes y consideraciones/.


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n e)traño tipo de la intususcepci&n es una pequeña in%aginaci&n intestinal !C H: small boOelintussuception'$ que representan menos del .0 de todos los casos" Los niños con esta %arianteson mayores en edad que los casos t picos !edad media 8 a 8"5 años' y tienen una mayorduraci&n de los s ntomas antes de la primera presentaci&n !3D ,oras'" En contraste con loscasos t picos como la ileoc&lica$ la C H puede ser ubicada en el lado izquierdo del abdomen" Elultrasonido puede no diagnosticar esta enfermedad ,asta en un .80 de los casos ya que eldiámetro e)terior de la in%aginaci&n intestinal es menor que para los casos ileoc&licas y laubicaci&n es a menudo at pica"9ebido a su localizaci&n pro)imal$ el contraste de aire y enema debario no son útiles para el diagn&stico o la reducci&n de C H y el diagn&stico con frecuencia serealiza mediante T>*$ o durante laparotom a cuando se sospec,an otros des&rdenes quirúrgicos"E)iste contro%ersia en cuanto a la secuencia e)acta de los procedimientos radiol&gicos enpresunta in%aginaci&n intestinal" >lgunos centros con amplia e)periencia en ultrasonido conf anen una e)ploraci&n normal para e)cluir el diagn&stico de los pacientes con una moderada a ba#asospec,a cl nica$ s&lo se obtienen estudios de contraste si el ultrasonido es positi%o odudoso" 9esde que el ultrasonido no muestra ,asta un 50 de los casos de intusucepci&nileoc&lica !y el .80 de los casos de C H' se requiere obser%aci&n estrec,a para los pacientes conun ultrasonido negati%o" Ci ,ay una alta sospec,a cl nica$ se requiere un enema de contraste" Eluso del ultrasonido$ puede disminuir el riesgo de radiaci&n y de la e)posici&n a un procedimientoin%asi%o" Por otra parte$ el ultrasonido se puede utilizar para dirigir la reducci&n ,idrostática yme#orar las tasas de reducci&n de enemas con contraste" La reducci&n ,idrostática guiada porultrasonido es menos e)itosa si la intususcepci&n es de lado izquierdo o contiene l quidoatrapado !edema'" n estudio de la reducci&n guiado por ultrasonido$ analiz& el espesor de lacapa e)terna de la ,ipoecogenicidad de la intusucepci&n para determinar su asociaci&n con lareducci&n e)itosa" Los autores encontraron que la reducci&n fue de un /440 de é)ito si la capaera de menos de 3$. mm de espesor$ el D10 de é)ito si fue de 3$5 a /. mm de espesor$ y siné)ito si la pared intestinal fue mayor de /8 mm de espesor" 9urante la e%aluaci&n o reducci&n dela intususcepci&n$ los médicos pueden tener la tentaci&n de administrar sedantes" Cin embargo$los bebés y los niños deben ser capaces de realizar la maniobra de Qalsal%a durante los estudios

de contraste$ y la administraci&n de estos medicamentos puede reducir el é)ito en la reducci&n"Manejo

El paciente no complicado no requiere inter%enci&n respiratoria o de la % a aérea o soportecirculatorio" El monitoreo que es apropiado para el grado de inestabilidad del paciente debe seriniciado" Las % as intra%enosas se colocan en todos los pacientes$ se administra un bolo a todoslos indi%iduos con diarrea e)cesi%a o pérdida de sangre por isquemia o ,emorragia franca" nbolo de soluci&n salina normal se administra a un ritmo de .4 ml= g durante un bre%e periodo detiempo y se repite ,asta que el paciente se torna ,emodinámicamente estable" Todos lospacientes deben ser puestos en nada % a oral" >unque no se realiza uni%ersalmente$ en espera

de los procedimientos de consulta y de imágenes quirúrgicas$ se recomienda una sondanasogástrica" Tras reanimaci&n$ se debe tomar una decisi&n acerca de si ,ay contraindicacionespara los intentos de reducci&n conser%adora de la in%aginaci&n intestinal" En los pacientes sincontraindicaciones$ el radi&logo y en la consulta quirúrgica se puede determinar si se empleainsu aci&n de aire o reducci&n de bario" Ci las técnicas de presi&n neumáticos o ,idrostáticos nologran reducir la intususcepci&n$ un esfuerzo repetido en la reducci&n no quirúrgica de 64minutos a .8 ,oras más tarde es una opci&n" Ci ,ay falla en la reducci&n$ el tratamiento debe serempleado" >lrededor del D40 de los casos que no pudieron ser reducidos sin cirug a se reducencon é)ito en la cirug a sin resecci&n"

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Resumen

Los pacientes que requieren reducci&n quirúrgica de la intususcepci&n en general$ tienen uncurso postoperatorio sin complicaciones" >quellos que se someten a una reducci&n quirúrgicae)perimentan una tasade recurrencia entre .0 y 5 0" Los indi%iduos que tienen reducci&n nooperatoria e)itosa que ,ab an sido estabilizados antes de someterse al enema de contrastetienen rápido retorno de la funci&n intestinal" Cus signos %itales$ si está modi(cado$ %uel%en a lanormalidad en cuesti&n de ,oras" Los pacientes que ,an presentado con alteraci&n del estadomental tienen retorno abrupto estado de alerta después de la reducci&n" Los pacientes que ,antenido reducci&n no quirúrgica tienen una tasa de .0 a .40 de recurrencia" La recurrenciapuede ocurrir ,asta / año después de la in%aginaci&n intestinal inicial" Cin embargo$ la mayor ade los casos se producen en un per odo de / a 6 d as ,ábiles siguientes de la reducci&nneumática o ,idrostática" o es posible establecer qué pacientes son propensos a tenerin%aginaci&n recurrente basada en la presentaci&n de signos y s ntomas$ la edad$ o else)o" >lgunas de las instalaciones admiten al niño al ,ospital en un tiempo de .8 ,oras"


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Reconocimiento y enfoque

Estenosis pil&rica ocurre apro)imadamente en . a 5 casos por cada /444 nacidos %i%os y es máscomún entre los ,ombres de raza blanca ,ombres" 2ombres: mu#eres incidencia oscila entre.$5:/ a 5$5:/$ la mayor incidencia se produce en los recién nacidos %arones" Parece que ,ay unapredisposici&n genética$ con un mayor incremento en el riesgo en primer grado deparentesco" 9atos recientes sugieren que la incidencia de 2PC está en aumento en los Estados

nidos y en el e)tran#ero y a,ora se cree que la estenosis pil&rica no es resultado de un defectodel desarrollo del p loro presente en el momento del nacimiento" Teor as bioqu micas$,ormonales y ambientales ,an sido propuestas para entender porque la estenosis pil&rica sedesarrolla en algunos bebés" umerosos informes ,an sugerido la asociaci&n entre e)posici&npostnatal temprana a antibi&ticos macr&lidos !eritromicina' y la estenosis pil&rica en bebés" Lose)pertos ,an propuesto que la e)posici&n precoz !entre 6 y /6 d as de %ida' se asocia con unriesgo oc,o %eces mayor de estenosis pil&rica"

Presentación clínica

Estenosis pil&rica se produce normalmente en los bebés de . a 1 semanas de edad$ con un picode incidencia de 6 a 5 semanas$ aunque se ,an %isto casos en bebés tan pronto como en el / d ade edad y tan tard o como a los 5 meses" En un principio$ los %&mitos del bebé pueden serimpredecibles y poco frecuentes$ pero más tarde se presenta con casi cada comida" ndiagn&stico err&neo de estenosis pil&rica es generalmente debido a la presentaci&n de laenfermedad en la cual el bebé parece estar bien y la ,istoria de %&mito parece más relacionadacon re u#o gastroesofágico o un s ndrome %iral" > medida que la enfermedad a%anza$ laintensidad de los %&mitos aumenta ,asta que se producen %&mitos en proyectil" La obser%aci&ndel niño después de pruebas orales y e)ámenes de serie en el ser%icio de urgencias puedere%elar %&mitos persistentes o proyectil que ayudará a conducir al diagn&stico" La emesis es sinbilis y con contenido del est&mago pero pueden contener sangre nue%a o antigua si está tambiénpresente una gastritis" El estreñimiento puede ser debido a que el niño está des,idratado"

>lgunos bebés pueden tener diarrea$ la cual es referida como N,eces de ,ambreN !star%ationstools'$ que fomenta la confuci&n del cuadro cl nico" En el e)amen f sico del bebé$ pude parecer,ambriento y aceptan fácilmente una botella pero posteriormente %omitan$ generalmente dentrode 5 a /4 minutos de la alimentaci&n" En el comienzo de la enfermedad el bebé puede parecersano$ pero el %&mito prolongado conduce a la des,idrataci&n$ alteraciones metab&licas$ letargo$y a la malnutrici&n" Tener el peso al nacer y su comparaci&n con el peso actual es crucial" Losbebés con estenosis pil&rica deber an tener ninguna ganancia de peso o incluso una pérdida depeso$ mientras que un bebé con regurgitaci&n o re u#o normalmente siguen aumentando depeso" n interesante ,allazgo f sico que se ,a descrito en la literatura es la ,ipoplasiamandibular o frenillo$ que se encuentra ausente en el A.0 de los bebés con estenosis pil&rica encomparaci&n con s&lo el /$D 0 de los controles" En el pasado$ los e)pertos ,an dic,o que eldiagn&stico de(niti%o se puede realizar en un má)imo de 130 de los lactantes con 2PCmediante la realizaci&n de un e)amen f sico cuidadoso de la parte superior del abdomen y lapalpaci&n del p loro ampliada" Cin embargo$ estudios prospecti%os más recientes ,andemostrado que el e)amen f sico re%ela la oli%a pil&rica en s&lo .60 a 550 de los casos" Lapalpaci&n de un agrandamiento p lorico$ conocidos comúnmente como Noli%aN debido a su forma$es una ,abilidad importante que los médicos de emergencia deben tener" En muc,os casos$ lapalpaci&n de la oli%a pil&rica es todo lo que se necesita para con(rmar el diagn&stico de 2PC yno se indican estudios" La combinaci&n de la clásica ,istoria de %&mitos en el grupo de edad$ con

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la identi(caci&n de la oli%a pil&rica tiene un %alor predicti%o positi%o de casi el /44 0" *on el (nde facilitar la palpaci&n del p loro$ el bebé debe estar tranquilo y cooperati%o" Esto se puederealizar utilizando una manta de calor y un c,up&n o una gasa embebida con una pequeñacantidad de de)trosa agua para succionar" Ci el est&mago está distendido$ esto di(cultará ele)amen a menos que sea aspirado por sonda nasogástrica" La mayor a de los e)pertosrecomiendan que el bebé este en posici&n supina durante el e)amen$ pero otros ,an encontradoun me#or é)ito en identi(car los oli%os colocando al bebé en la posici&n de decúbito lateralizquierdo o en la posici&n de decúbito prono" Lle%ar las rodillas del niño ,asta el abdomen ayudaa rela#ar la musculatura abdominal$ que ayuda en la palpaci&n de la aceituna" na %ez que estéen su posici&n$ el e)aminador determina el borde del , gado #usto a la derec,a de la ap&(sis)ifoides" na sua%e presi&n profunda en el , gado y a%anzando ,acia aba#o o caudalmente debere%elar una palpable oli%a pil&rica a . cm sobre o a la derec,a de la l nea media !Big" 3D+ /'"Para con(rmar el diagn&stico$ el p loro debe ser rodeado por las yemas de los dedos dele)aminador" En las etapas a%anzadas de la enfermedad$ que puede %erse el peristaltismo delest&mago de izquierda a derec,a en el cuadrante superior del abdomen$ y se obser%a a %eces

#usto antes de %omitar" Esta peristalisis se produce en respuesta a las %igorosas contraccionesdel est&mago contra la obstrucci&n en el p loro$ pero puede no estar presente si el est&magoestá %ac o" El diagn&stico diferencial del %&mito infantil es muy amplio !%er cap tulo 65$ %&mitos$regurgitaci&n$ y los trastornos en la alimentaci&n$ y en el *ap tulo 3.$ %&mitos y diarrea'" Lascondiciones más comunes que se confunden con estenosis pil&rica incluyen re u#ogastroesofágico$ técnicas de alimentaci&n inadecuada$ la gastroenteritis y el espasmo del p lor"La informaci&n útil para determinar la etiolog a del %&mito incluye la edad del niño y el momento$la frecuencia$ la consistencia y %olumen de la emesis" Los bebés con re u#o suelen presentarsepoco después del nacimiento$ con ba#o %olumen de regurgitaci&n que se produce después de lamayor a las alimentaciones y permanece casi constante" En la estenosis pil&rica$ los %&mitos noempiezan ,asta . a 6 semanas de edad y empeora cada %ez más y después se producen%&mitos en proyectil" Las causas obstructi%as generalmente se presenta con una abruptapresentaci&n de %&mitos biliosos que puede ser en algunos casos" > la presencia de %&mitos

biliosos en el neonato siempre se debe impulsar un estudio diagn&stico agresi%o para descartarla malrotaci&n y el %&l%ulo del intestino medio !%er cap tulo 16$ Malrotaci&n y %&l%ulo en eintestino'" Entre las causas no gastrointestinales de los %&mitos también se debe considerar$sepsis$ infecciones del tracto urinario$ aumento de la presi&n intracraneal$ errores innatos delmetabolismo$ el dolor$ las to)inas y medicamentos !%éase el cap tulo 65$ %&mito'" Los reciénnacidos con %&mitos gra%es y prolongado puede des,idratarse por trastornos metab&licosasociados" Los %&mitos persistentes son resultado de la pérdida de ,idr&geno y iones de cloruro$as como compensaci&n renal de sodio y pérdida de potasio en respuesta a pérdida de %olumen"Los análisis de laboratorio en los pacientes que ,an estado enfermos durante un per odo detiempo prolongado puede re%elar di%ersos grados de ,ipoclorémica$ la alcalosis metab&lica" >pesar de ser s&lo %isto en presentaci&n tard a$ la presencia de alcalosis metab&lica ,ipoclorémicasigni(cati%a aumenta la probabilidad de que la causa de los s ntomas del bebé sea una estenosispil&rica" Ci el bebé sigue estando des,idratado durante un periodo de tiempo prolongado$ laacidosis metab&lica puede deri%arse$ indicando la necesidad de resucitaci&n agresi%a" Ci la masapil&rica no se palpa$ se #usti(can más estudios de diagn&stico por imágenes" La radiograf asimple de abdomen puede re%elar dilataci&n gástrica$ que es sugerente pero no patognom&nicode la estenosis pil&rica" Los dos principales estudios de diagn&stico que se utilizan para laestenosis pil&rica son el ultrasonido y tracto gastrointestinal superior o serie gastroduodenal! ? '" >mbos estudios tienen un ni%el de precisi&n similar con una sensibilidad del A40 al /44

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0" > pesar de esto$ la ecograf a es más comúnmente recomendado sobre estudios ? como lamodalidad de imagen de elecci&n inicial$ principalmente debido a su rápido naturaleza noin%asi%a$ su falta de radiaci&n$ y la eliminaci&n del riesgo de contraste aspiraci&n que puedeestar asociado con los estudios de ? " El ultrasonido permite la %isualizaci&n directa y medici&nde la ,ipertro(a del músculo pil&rico$ mientras que una ? no %e la ,ipertro(a muscular$ aunquese in(ere por la demostraci&n de adelgazamiento y alargamiento de bario en la regi&n del p loro"La precisi&n del ultrasonido para estenosis pil&rica depende del operador y por lo tanto elultrasonido debe ser realizado únicamente por los ecogra(stas e)perimentados" *riterios dediagn&stico de ultrasonido para estenosis pil&rica %ar an e incluyen un grosor muscular pil&rico!serosa a la mucosa' de más de 6 a 8 mm$ longitud del canal pil&rico de más de /8 a /D mm$diámetro pil&rico !serosa a serosa' de // mm o más !Big" 3D+ .'" tilizando estos criterios$ ,ayuna sensibilidad de A/0 a /440 y una especi(cidad de AA0 a /440" El espesor de lamusculatura pil&rica superior a 6 mm es el criterio diagnostico más aceptado para la estenosispil&rica !%éase la Big" 3D+ .'" El ultrasonido es más preciso que ? en diferenciar el espasmopil&rico de la estenosis pil&rica" >mbos causan estrec,amiento del canal y retraso en lae%acuaci&n gástrica$ en la ecograf a puede ser %isto todo el espesor del músculo pil&rico y elespesor del músculo puede medirse" > (n de e%itar un falso positi%o$ el p loro engrosado deberáser obser%ado por ultrasonido durante al menos 5 minutos para diferenciar estenosis pil&rica delengrosamiento transitorio del p loro con espasmo" Balsos negati%os de los estudios generalmenteson resultado de una técnica inadecuada y errores de medici&n" Espesor músculo pil&rico secorrelaciona con el tamaño del bebé y aumenta a medida que los progresos de la enfermedadRpor lo tanto$ también se pueden %er los estudios falsos negati%os con bebés prematuros o muypequeños$ as como primeras presentaciones de la estenosis pil&rica" En la mayor a de loscasos$ un estudio de imagen ? está indicado si la ecograf a no está disponible o si la ecograf ano es concluyente" Es el me#or y más e(caz en funci&n de los costos en las manifestacionesat picas o si un diagn&stico alternati%o como re u#o gastroesofágico o malrotaci&n intestinal eslo más probable" En un estudio en el que la ? serie fue utilizada como el primer estudio porimágenes de ultrasonido$ s&lo el D0 de los niños requiere una ecograf a en el segundo estudio

para completar su e%aluaci&n" En contraste$ el .50 de los niños requiere una ? serie paracompletar sus e)ámenes cuando la ecograf a es la prueba inicial" La ? contraste estudiore%elará un alargado canal pil&rico !el NstringN' y una protuberancia del músculo pil&rico en elantro gástrico !el signo del ,ombro o pez&n' %en me#or las proyecciones oblicuas" El clásicoNferrocarrilN o Ndoble % aN !UrailroadV or Udouble trac V sign'$ signo de dos (nas corrientesparalelas de bario para recorrer el p loro$ causada por mucosa redundante en en el lumen dep loro estrec,ado$ es patognom&nico" El bario debe ser e%acuados del est&mago del bebédespués del procedimiento" n algoritmo propuesto para determinar qué estudio de orden seutiliza en casos at picos$ se basa en %olumen gástrico aspirado" >l cabo de por lo menos un /,oras de ayuno$ el contenido gástrico se eliminan de la bebé y es cuanti(cado" Ci el aspirado es

5 ml$ la obstrucci&n de la salida gástrica es sospec,osa y una ecograf a debe ser la pruebainicial$ seguido de una ? serie si es necesario" Ci el aspirado es inferior a 5 ml$ la causa médicade la emesis es sugerido y una ? serie debe ser ordenada primero" Mediante este método sea,orra tiempo y costo y tiene una sensibilidad de A/ 0$ o una especi(cidad de 11 0$ con unaprecisi&n del 1A 0" La e)actitud es muc,o mayor si el bebé ,a ayunado por lo menos de 6 a 8,oras$ mientras que otras ,an utilizado los %olúmenes de /4 ml y 6 a 8 ,oras de ayuno conprecisi&n similar"


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Características clínicasimportantes yconsideraciones

Es importante tener encuenta que un número

signi(cati%o de niños conestenosis pil&rica se presentaen su fase temprana y$ por lotanto$ tienen menos de lascaracter sticas t picas" Losbebés pueden tener s&lo%&mito posprandial como suprincipal que#a y carecen deuna oli%a pil&rica palpable">unque la presencia de ,ipoclorémica$,ipopotasemia alcalosis metab&lica aumenta signi(cati%amente la probabilidad de estenosispil&rica$ estas alteraciones metab&licas son cada %ez menos frecuentes debido al reconocimientoprecoz de la enfermedad" Estudios recientes ,an re%elado que s&lo el /40 a un ..0 de lospacientes con estenosis pil&rica presentan anomal as electrol ticas" Los bebés prematuros suelenpresentarse at picamente$ se presentar más tarde que los recién nacidos a término$ tienenmenos %&mitos que generalmente no son en proyectil$ y tienen menos probabilidades tener undiagnostico$ y de que al e)amen f sico se encuentre una ,ipertro(a del p loro palpable"

Manejo

>ntes de la operaci&n$ el niño tiene que ser adecuadamente ,idratados y se deben corregir lasalteraciones de los electrolitos" La alcalosis metab&lica es cloruro sensible y no se corregirá amenos que se dé e)ceso de cloruro en forma de cloruro de sodio" 9espués de la reanimaci&ninicial con uidos de soluci&n salina normal de .4 ml = g es completa$ se utiliza 50 de de)trosacon un medio de soluci&n salina normal a una %elocidad de /$5 %eces de mantenimiento" ElPotasio es necesario después de que la orina se ,a establecido" Porque la correcci&n de estenosispil&rica no es una urgencia quirúrgica$ la correcci&n de la des,idrataci&n y de los trastornosmetab&licos se puede realizar de /. a 81 ,oras antes de la cirug a" La piloromiotom a Kamstedtes el procedimiento más comúnmente utilizado para corregir la estenosis pil&rica" >lgunosciru#anos pre(eren la reparaci&n por piloromiotom a laparosc&pica debido a su tiempo derecuperaci&n más corto$ pero abrir la piloromiotom a parece tiene menos complicaciones y unamayor e(cacia" 9os pequeñas series de pacientes con 66 casos en total$ estudiaron el efecto de

atropina por % a intra%enosa y posteriormente oral durante %arias semanas" Más del A40 porciento de los recién nacidos con é)ito normalizaron la ,ipertro(a muscular pil&rica conresoluci&n de los s ntomas$ e%itando as gesti&n operati%a"

Resumen

*on el reconocimiento$ mane#o preoperatorio y mane#o operatorio$ la morbilidad y la mortalidadcausadas por estenosis pil&rica es e)tremadamente ba#a" *onocer las funciones clásicas de la

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enfermedad$ y las manifestaciones at picas y las caracter sticas radiol&gicas y de laboratorio$ seasegura el diagn&stico precoz y la deri%aci&n quirúrgica adecuada"

$ólvulos en el intestino y Malrotación Capitulo %3

Puntos clave

Los bebés y niños con malrotac&n pueden ser asintomáticos o presentarse con obstrucci&n

duodenal$ ,ernia interna$ o un %&l%ulo agudo" Lactante pequeño con %&mitos biliosos en un es un%&l%ulo en el intestino ,asta que se demuestre lo contrario" Los bebés con %&l%ulos en elintestino por lo general tienen una buena apariencia y suelen tener pocos ,allazgos f sicosanormales" La serie gastroduodenal ? es el estudio de diagn&stico de elecci&n en pacientescon sospec,a de %&l%ulos en el intestino"


9urante desarrollo embriol&gico$ el tracto intestinal es un tubo lineal que se e)tiende desde elest&mago ,asta el ano" El intestino medio pro)imal !duodenoyeyunal' es inicialmente situado porencima y el intestino medio distal !ceco+c&lica' está situado por deba#o de la arteria mesentérica

superior !CM>'" 9urante la 8Y y 5Y semana de gestaci&n$ el intestino crece rápidamente ynormalmente presenta una ,ernia de la ca%idad peritoneal en el cord&n umbilical" *ada secci&nregresa a la ca%idad abdominal y se puede girar .34 grados a la izquierda$ de#ando la secci&nanat&mica duodeno#e#unal a la derec,a de la CM> y y la secci&nan anat&mica ceco+c&lica a laizquierda de la CM>" Tras una rotaci&n$ los intestinos se (#an a la pared abdominal posterior$ conel ciego ad#unto a la fosa il aca derec,a y la uni&n yeyunoduodenal (#ado en el cuadrantesuperior izquierdo en el ligamento de Treitz$ y la cone)i&n del intestino medio se e)tiende entreestos dos puntos y se ad,iere a la paredabdominal posterior" Malrotation results fromeit,er absent !nonrotation' or incompleterotation about t,e CM>" La malrotaci&n se dapor ausencia !no ,ay rotaci&n' o rotaci&nincompleta alrededor del CM>" La (#aci&nincompleta del mesenterio se asocia amenudo con malrotaci&n" La ausencia derotaci&n se produce cuando el intestinoaumenta en el sitio de la CM>" El mesenteriono se alarga y forma una base estrec,a quefácilmente puede girar sobre la CM>" *uandose produce falta de rotaci&n o mala rotaci&n$el intestino puede girar sobre s misma$ lo que

pro%oca el %&l%ulo con obstrucci&n intestinal ycompromiso %ascular !Big" 16+ /'"


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En la primera semana de %ida$ ,asta la mitad de todos los recién nacidos con %&mitos biliosostener una causa quirúrgica para sus s ntomas" La obstrucci&n intestinal debido a la malrotaci&n yel %&l%ulo del intestino medio$ seguido de atresia intestinal e leo meconial$ son los trastornosmás comunes que se encuentran en esta edad" Es importante destacar que la mayor a de losrecién nacidos con estas lesiones quirúrgicas tienen ,allazgos inespec (cos en las radiograf asabdominales$ y pocos tienen ,allazgos de la e)ploraci&n f sica anormales" Más allá de losprimeros / a . meses de %ida$ los %&l%ulos en el intestino son una causa poco frecuente de%&mitos biliosos" En los bebés y los niños mayores de . meses$ la gastroenteritis es la causa máscomún de %&mitos biliosos$ mientras que la intususcepci&n es la causa patol&gica más común enniños de 6 meses a . años de edad $ la incidencia de malrotaci&n es de / en 544 nacimientos yen cerca de la mitad de todos los pacientes se presentan en la primer semana de %ida$ las dosterceras partes se presentan en el primer mes de %ida$ y más de las tres cuartas partes en elprimer año de %ida" n pequeño número de pacientes con complicaciones de malrotaci&n tienenmás de / año de edad$ con casos ocasionales documentados en los adultos" *asi la mitad detodos los pacientes con malrotaci&n tienen anomal as congénitas asociadas" Las asociacionesmás comunes incluyen la atresia intestinal$ Uduodenal OebsV$ ano imperforado$ anomal ascard acas$ di%ert culo de Mec el$ y la trisom a ./" La gastrosquisis$ un onfalocele$ la ,erniadiafragmática congénita$ la enfermedad de 2irsc,sprung$ el re u#o gastroesofágico$ laintususcepci&n y anomal as e)tra,epáticas también se asocian con una malrotaci&n"Presentación clínica

Los bebés y los niños que nacen con malrotaci&n pueden presentarse con s ntomas relacionadoscon un %&l%ulo del intestino medio agudo o cr&nico$ obstrucci&n duodenal$ o complicaciones deuna ,ernia interna$ o pueden ser totalmente asintomáticos$ con anomal as anat&micasencontradas durante la e%aluaci&n de los trastornos relacionados"

Q&l%ulo en el intestino

Los bebés con un %&l%ulo del intestino medio agudo suelen tener un inicio de %&mitos biliosos ydistensi&n abdominal con e%entual des,idrataci&n y s,oc debido a la obstrucci&n del intestino yla isquemia intestinal" En niños menores de . meses de edad$ %&mitos biliosos está presente enel 3/0 y el A30 de los casos" El estreñimiento es %ariable$ y el sangrado rectal se obser%a enuna minor a de los pacientes" >nomal as en el e)amen f sico son poco frecuentes cuando ,ay%&l%ulos en el intestino" La mayor a de los bebés tienen buena apariencia$ mientras que casi trescuartas partes tienen un e)amen abdominal normal" 9istensi&n abdominal$ una masa palpable yla sensibilidad están ocasionalmente presentes" Los bebés mayores de . meses y los niños con%&l%ulos del intestino medio agudo a menudo se presentan con caracter sticas menos clásicosque los bebés más pequeños" En un estudio$ los %&mitos biliosos$ estaban presente s&lo en lamitad de los casos" Los niños mayores pueden tener s ntomas de %&mito intermitente cr&nico$

dolor abdominal tipo c&lico$ retraso en el crecimiento$ estreñimiento$ diarrea sanguinolenta y,ematemesis" La diarrea cr&nica y el retraso en el crecimiento debido a la malabsorci&n$ se,a documentado en los niños con malrotaci&n cr&nica y %&l%ulos cr&nicos en el intestino medio"*on los %&l%ulos agudos del intestino medio$ la isquemia intestinal progresa a la gangrena$ y casitodos los pacientes desarrollan dolor abdominal y signos de peritonitis" En esta etapa$ lataquicardia y la ,ipo%olemia están presentes" Tras el infarto intestinal puede ocurrir peritonitis$distensi&n abdominal$ profunda des,idrataci&n y s,oc " *uando el diagn&stico se retrasa$ elpaciente puede %erse pálido e irritable"

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Características clínicas importantes y consideraciones

Los bebés y los niños con malrotaci&n$ incluso con %&l%ulos tempranos tienen pocos o ningún,allazgo anormal" La mayor a de los bebés y los niños con este trastorno tienen e)ámenesabdominales normales$ y s&lo una minor a de los pacientes presenta distensi&n abdominal sinsensibilidad abdominal" Por otra parte$ un estudio encontr& que el A50 de los pacientes seencuentran bien durante su e)amen inicial" La obstrucci&n de %&l%ulos en el intestino suele seralta y pro)imal y la distensi&n abdominal puede no estar presente" 9ebido a la obstrucci&npro)imal$ la radiograf a puede ser normal o puede mostrar un abdomen sin gas en un grannúmero de casos" El letargo es la primera señal de un desorden intraabdominal con un u#osangu neo intestinal ele%ado ,a sido documentado en los lactantes con in%aginaci&n intestinal ycon %&l%ulos" El mecanismo para la alteraci&n del ni%el de conciencia con una alteraci&nintestinal de u#o de sangre es desconocido"La apat a$ letargo$ ,ipoton a$ y la disminuci&n de lareacci&n a la inserci&n % a intra%enosa$ se encuentran en pacientes con alteraci&n del u#ointestinal sangu neo" Los bebés y los niños con este cuadro cl nico pueden ser diagnosticadoserr&neamente como si tu%ieran sepsis" Por esta raz&n$ los médicos deben considerar eldiagn&stico de %&l%ulos en el intestino de los bebés que tengan alteraci&n del estado mental con%&mitos biliosos !con o sin bilis' o distensi&n abdominal" Zlceras duodenales$ estenosis duodenal$

atresia duodenal pueden tener un cuadro cl nico similar al %&l%ulo en el intestino" En el per odoneonatal inmediato la atresia intestinal y el leo meconial puede causar %&mitos biliosos" Laobstrucci&n del tracto intestinal inferior generalmente produce distensi&n abdominal" El leoparal tico$ el re u#o duodenal de la bilis ,acia el est&mago por causas benignas de los %&mitos yla in%aginaci&n intestinal puede pro%ocar %&mitos biliosos" Cin embargo$ los %&mitos biliosos enun niño pequeño es diagn&stico de malrotaci&n y %&l%ulo del intestino medio ,asta que sedemuestre lo contrario"

Manejo

*uando se sospec,a de %&l%ulos del intestino medio$ se requiere la consulta quirúrgica para

laparotom a inmediata" Los uidos intra%enosos deben comenzarse y si ,ay colapso %ascularpresente se debe dar un bolo rápido de soluci&n salina ,asta que ,aya una adecuada perfusi&n"Ce inserta en el est&mago una sonda nasogástrica" >ntibi&ticos intra%enosos e(caces contramicroorganismos entéricos deben ser administrados a todos los recién nacidos que tienenapariencia séptica$ y todos los niños con peritonitis" >l mismo tiempo ,allazgos normales enimagenes puede ser sugesti%o$ imágenes normales no debe disuadir a los cl nicos de considerarel diagn&stico" La ? serie debe ser coordinado con el ciru#ano para garantizar una prontareparaci&n quirúrgica que se debe lle%ar a cabo si ,ay %&l%ulos"

Resumen

Malrotaci&n representa rotaci&n ausente o incompleta del intestino durante el desarrollo fetal" Laconsecuencia más gra%e de mala rotaci&n es el desarrollo de un %&l%ulo del intestino medio" Losniños con este trastorno suelen presentarlo en los primeros meses de %ida con %&mitos biliosos"Cin embargo$ la mayor a de los bebés tienen buena apariencia y se encuentran bien al e)amenf sico" La sospec,a de este trastorno requiere inicio simultáneo de reanimaci&n$ con(rmar eldiagn&stico con estudios radiol&gicos y consulta quirúrgica" Los médicos deben estar conscientesde la utilidad y las limitaciones de la radiograf a simple$ ecograf a$ y la ? serie en eldiagn&stico de este trastorno"

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Emergencias Quirúrgicas no traumáticas

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