Embarazo complicado con diabetes tipo 1

EMBARAZO EMBARAZO COMPLICADOCOMPLICADOcon DIABETES con DIABETES

MELLITUS TIPO 1MELLITUS TIPO 1

Dras. Daiana Arrestia - Rossina BergalliDras. Daiana Arrestia - Rossina Bergalli

Profesora Agregada Dra. Beatriz MendozaProfesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza

Mujer, 28 a, Medio Rural FI: 06/04/2011 a P16 FIC: 11/04/2011 MC: embarazo sin control y PA en pte DM1

3ra gesta 28 sem de captación tardía• embarazo no programado• no controlado • mal tolerado por descontrol metabólico y ↑

PA• sin síntomas de alarma obstétrica • ganancia ponderal???

2005: - 1ª gesta mal tolerada por IR + HTA - Óbito a las 28 sem en el contexto de HTA y

proteinuria. EHE- Preeclamsia?

2009-2010: - 2ª gesta mal tolerado por IR , HTA y

Síndrome de HELLP - Interrupción a las 25 sem de EG - Muerte neonatal precoz (3 días de vida)

AP:• DM1 de 22 años de evolución

OTTO actual: – Dieta irregular, no ejercicio– Insulina NPH 16 U pre D, 20 U pre A y

16 U pre C – Ajustes IC

OAutomonitoreo 4/día con glicemias capilares • Pre D, A y C: 110 y 180 mg/dl • Pre M hasta 300 mg/dl

OInternaciones por hiperglucemia (+ITU)OHipoglicemias sintomáticas

ORepercusiones microangiopáticas:• Retinopatía diabética proliferativa:

Amaurosis de OIVisión bulto OD

• Nefropatía diabética :2004 con Síndrome Nefrótico Impuro 2007 creatininemia 1. 37 mg/dl TTO con IECA y Diuréticos abandona hace

1 año2010 función renal: crea 1.18 mg/dl

ONeuropatía:•Polineuropatía periférica sensitiva •Neuropatía autonómica:

Hipoglicemias asintomáticas. Gastroparesia?

ITU a repetición probable. Vejiga Neurógena?

ONo repercusiones macroangiopáticas

• HTA O2004 durante debut de nefropatía diabética

OCifras habituales 120-130 mmHg de PAS OTTO:–Cumple dieta hiposódica– Enalapril y Furosemide que suspende hace 1 año

• Hace 5 m abandono de tabaquismo

• No otras enfermedades autoinmunes

Examen Físico:

• Peso 55 Kg (IMC 22.9) PA 140/90 mmHg

• No lipodistrofia, mucosas hipocoloreadas

• No se palpa tiroides • RR 82 cpm. Pulsos periféricos

presentes, no edemas• ABD: gravídico, AU 28 cm

PARACLINICA AL INGRESOPARACLINICA AL INGRESO

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

07/04/11• Ecografía obstétricaEcografía obstétrica:

OEG estimada 31 sem ODBP: 83 mm P25-50. PC: 281 mm P10.

Fémur: 56 mm P25OP Abd: 278 mm P50-75OVitalidad fetal normal . Peso fetal

estimado 1715 gr +/- 12%

• EcoDoppler PlacentarioEcoDoppler Placentario:OResistencias maternas aumentadas a

izquierdaOBuen estado hemodinámico fetal

07/04/2011• Se inicia MFP con dexametasona 6mg i/m

c/12horas por 48 hrs• Mal control metabólico y deterioro de función

renal

08/04/2011• Inicio αmetildopa 250 mg c/8 horas

13/04/2011• Aumento de azoemia

12/413/4: 0.68 0.76• Planteo: de mantenerse cifras de

azoemia y creatininemia en aumento se realizará hemodiálisis de urgencia

Fecha

Pre D NPH

LISPRO

Pre A

NPH

LISPRO

Post A

Pre M NPH

LISPRO

Pre C

NPH

LISPRO

Post C

10-Abr 68 18 166 22 300 222 156 18 171

11-Abr 277 18 2 178 20 4 282 164 2 2 94 18 4 74

12-Abr 145 22 2 201 20 4 252 190 2 2 121 18 4 75

13-Abr 106 24 2 116 20 4 228 233 2 2 183 18 4 242

14-Abr 251 24 2+5 274 20 5+5 355 291 2 3+5 220 18 4 300

10-14/04/2011

15/04/2011 – 32 sem EG• Mal control metabólico y deterioro de función

renal• Ingreso a CI de Piso 8

Inicio de BIC con Insulina Cristalina i/v• Dilución: 100U de IC en 100 cc de SF

(1U=1cc)O8 a 20 hrs: 2.5U/h (2.5cc/h)O20 a 8 hrs: 1.5U/h (1.5cc/h)

• Insulina Lispro fija OPre D 12U, Pre A 12U, Pre M 10U, Pre C 10U

• Ajustes con Insulina Lispro a partir de 95mg/dl (desde 1u)

• HGT c/2 hrs

16/04/11

* * se suspende BIC

• Ajuste de BICODilución: 1U=1cc– 8 a 20 hrs: 3U/h– 20 a 8 hrs: 1U/h

• Azo 0.94 y crea 1.17 →Planteo: Hipovolemia → Hidratación i/v

H1 H3 H5 H7 H9 H11

H13

H16

H19

H21

H23

355

378

442

495

340

241

132

40 **

265

68 93

17-18/04/2011

* * se cambia dilución

• Dilución de BIC: 100 U de IC en 200cc de SF (0.5U=1cc)O8 a 20 hrs: 2U/h (4cc/h)O20 a 8 hrs: 1U/h (2cc/h)

Fecha

H 0

H1 H3 H5 H7 H9 H11

H15

H17

H18

H22

17/4 62 102

107

126

143

146

106

49 105

143

228

18/4 62 184

221

215

71 226

298

74** 73

19-25/04/11 – 33 sem EG

* * Se ajusta BIC

Dilución 50U de IC en 200cc de SF (0,5U=2cc)• 8 a 20 hrs: 1.5U/h (6cc/h)• 20 a 8 hrs: 0.75U/h (3cc/h)

Fecha H3 PreD PreA PostA PreM PreC Pos C19-Abr 77 147 122 92 19120-Abr 77 99 18921-Abr 123 43 157 97 68 14922-Abr 193 136 81 10523-Abr 105 133 176 129 20424-Abr 154 157 8125-Abr 126 157 ** 57 191

26/04/2011

• Amniocentesis valorar maduración fetal pulmonar

• Ateneo de Ginecología- Neonatología-NefrologíaOPlanteo:

Deterioro de función renalSin elementos de alarma obstétricaInterrupción del embarazo

29/04/11 – 34 sem EG

Plan de cesárea• Ayuno desde 0 hora• Cirugía 1ª hora de mañana• Dilución para BIC: 50U de IC en 200cc de SF• Hora 7 : 2 VVP

• BIC a 0.75U/h • SG 10% 1000cc a pasar 40 gotas/min

• HGT c/2 horas• Si HGT <70

• ↑ goteo de SG 10% a 50 gotas/min • cerrar BIC control en 30 min• si HGT >70 retomar BIC

• Si HGT >120 ↑ goteo de BIC a 1U/h

RECIENRECIEN NACIDONACIDO SF de 32-33 sem de EG por EF Apgar 7/9 PN 2120g (AEG) PC 31cm Complicaciones:

• SDR precoz → IOT • Enfermedad de membrana hialina I-II• Hiperbilirrubinemia→ TTO con

fototerapia

PUERPERIOPUERPERIO

Plan en RecuperaciónDilución para BIC: 5U IC en 50cc de SF a 1U/h (10ml/h)

Plan para Puerperio InmediatoBIC: 50U IC en 250 cc de SF a pasar 0.5U/h (2cc/h)SG 10% 1000cc a 40 gotas/min HGT c/2 hrsAl retomar v/o:

•Suspender SG 10% •Igual dosis de BIC

HGT pre D, A, M y CAjustes con lispro a partir de 150mg/dl (inicio con 2U)

29/04 al 02/05/2011

** cesárea**suspende SG

02/05/11

• Se suspende BIC luego de almorzar• Pasa a P16 S2• Inicio de Insulina NPH OPre D 8U , Pre A 10U, Pre C 4U

• Lispro fija OPre D 2U, Pre A 2U, Pre M 2U

• Ajustes c/lispro desde 180 mg/dl (inicio con 1U)

GRACIASGRACIAS

PLANIFICACIÓN DE PLANIFICACIÓN DE EMBARAZO EN DM EMBARAZO EN DM PREGESTACIONALPREGESTACIONAL Modificar hábitos perjudiciales

Terapia nutricional adecuada Complemento de ácido fólico Optimizar control de PA Insulinoterapia optimizada: NPH y/o análogos

ultrarrápidos Se desaconseja análogos de acción prolongada Suspender:

• ADO• IECA • ARA II• Estatinas • Fibratos

Guías de detección, diagnóstico y control metabólico de la embarazada diabéticaAsociación Latinoamericana de Diabetes, Nov 2007

DESACONSEJAR DESACONSEJAR EMBARAZOEMBARAZO

Enfermedad coronaria no revascularizada

Insuficiencia renal: Cl crea < 50 ml/min o crea > a 1.5 mg/dl

HTA que no mejore con TTO médicoRetinopatía proliferativa que no

responde a panfotocoagulaciónGastroenteropatía severaNeuropatía autonómica CV severa


Repercusiones del Repercusiones del embarazo en las embarazo en las

complicaciones crónicascomplicaciones crónicasRetinopatía diabética:• Se incrementa de forma transitoria

el riesgo de progresión• No modifica la evolución a largo

plazo• La gravedad de la misma al inicio del

embarazo es el determinante más significativo para su progresión

D.LeRoith;S.I.Taylor;Diabetes Implicaciones materno-fetales. (88);1074-1089

Nefropatía diabética:• No se vincularía con la aparición o

rápido avance de nefropatía previa• Mayor riesgo de Preeclamsia • En afección renal moderada o avanzada:

aceleraría su evolución a la fase terminalE. Mathiensen; P. Damm. Embarazo y nefropatía diabética. Diabetes Voice Octubre 2003,vol 48,

número especial

No modificaría la evolución natural de la neuropatía autonómica

Aumenta el riesgo de hipoglucemia:• ↓ respuesta contrarreguladora a la

hipoglucemia• Náuseas y vómitos gestacionales

D.LeRoith;S.I.Taylor;Diabetes Implicaciones materno-fetales. (88);1074-1089

OBJETIVOS DE OBJETIVOS DE CONTROLCONTROL

Glucemia en ayunas/pre-prandial: 70-90 mg/dl

Glucemia 1 hr post-prandial < 120 mg/dl Glucemia 2 hrs post-prandial 70-113 mg/dl Cetonuria negativa HbA1c <6.5% Ausencia de hipoglucemias severas Ganancia de peso adecuada

Guías de detección, diagnóstico y control metabólico de la embarazada diabética

Asociación Latinoamericana de Diabetes, Nov 2007

INDICACIONES PARA TERAPIA INDICACIONES PARA TERAPIA CON BICCON BIC

Incapacidad para alcanzar normoglicemia mediante Múltiples Inyecciones Diarias

Hipoglicemias recurrentes y/o inadvertidas

Preferencia del paciente por normalizar su estilo de vida

Incapacidad para tener éxito (por ejemplo, cetoacidosis diabética, hospitalizaciones recurrentes)

DM pregestacional y/o en planificación fliar sin lograr objetivos de control

Gastroparesia diabéticaBRUCE W. BODE, MD, FACE .Protocolo de terapia para bombas de insulina

ATLANTA DIABETES ASSOCIATES, ATLANTA GEORGIA

COMPLICACIONES DE COMPLICACIONES DE BOMBABOMBA

Interrupción de la infusión → hiperglicemia → cetoacidosis diabética

Reacciones o infecciones en el sitio de la aguja

Problemas en mecanismo de la bomba (raro)

BRUCE W. BODE, MD, FACE .Protocolo de terapia para bombas de insulina.


MANEJO DE BICMANEJO DE BIC Insulinas de acción rápida o

análogos ultrarrápidos

Analizar registros glicémicos y alimentarios

Cálculo de dosis

BRUCE W. BODE, MD, FACE .Protocolo de terapia para bombas de insulina. ATLANTA DIABETES ASSOCIATES, ATLANTA GEORGIA

Ejemplo:

DM1 en tto con: NPH (24+20+2+18) Lispro (7+10+8+4)

DDT= 93U

DDTr= 70U

CALCULO DE DOSIS DE BICCALCULO DE DOSIS DE BIC


Ejemplo:

DDTr= 70 U

50% de DDTr= 35U

35U/24hrs= 1.5 U/hr


Ejemplo:

DDTr= 70U

50% de DDTr= 35U

Lispro: pre D 11U pre A 11U pre C 11UBRUCE W. BODE, MD, FACE .Protocolo de terapia para bombas de insulina.


MANEJO DURANTE MANEJO DURANTE PARTOPARTO

SG 6-10g/hHGT c/2h• Si HGT<70 ↑ aporte de glucosa• Si HGT >120 ↑ BIC o IC s/c

Suspender goteo de insulina luego del alumbramiento


MANEJO DE CESÁREA MANEJO DE CESÁREA PROGRAMADA:

• Primera hora de mañana• Suspender dosis de mañana de Insulina• SG a 5g/h• HGT c/2 h• IC por BIC i/v

DE URGENCIA:• SG a 5g/h• Control de glicemia:

O >120 → IC x BIC o s/cO <70 → ↑aporte de glucosa


MANEJO PUERPERIO MANEJO PUERPERIO INMEDIATOINMEDIATO

Suspender BIC luego del alumbramiento SG hasta retomar v/o HGT c/2-4 h Iniciar insulina c/glicemias de ayuno >120

mg/dl o >180 mg/dl si SG


↓ RESISTENCIA A INSULINA EN POSTPARTO

↓ RESISTENCIA A INSULINA EN POSTPARTO

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