Embarazada y Cardiopatía Congénita
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Embarazada con Cardiopatía Congénita
Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez
Introducción
•Las enfermedades cardiacas son la principal causa de mortalidad materna durante el embarazo
www.cemach.org.uk
Cardiopatías congénitas
• Los avances en las alternativas de tratamiento (cirugía, intervencionista) han modificado su historia natural
• El 85% de los niños con cardiopatía congénita sobreviven… la mitad SON MUJERES… y llegarán a la edad reproductiva
Heart 2001;85:438-43BMJ 2006;332:401-6
El problema es doble
• Riesgo materno:– Insuficiencia cardiaca, tromboembolia y
arritmias
• Riesgo fetal: – Retraso en crecimiento intrauterino,
prematurez, hemoragia intracraneal, muerte fetal
El reto
• Asesoramiento antes del embarazo
• Alternativas de anticoncepción
• Cuidados médicos óptimos durante la gestación
Heart 2001;85:438-43
PreconcepciónEmpezar en adolescenci
a
• Padres• Paciente • Pareja
Trabajo conjunto
• Cardiólogo• Obstetra• Perinatólogo• Psicología
Debe incluir• Morbi-mortalidad• Riesgo de complicaciones• Esperanza de vida• Necesidad de cirugía
Planificar para
minimizar
• Edad ideal >18 y <35 años
Heart 2004; 90-450-6Jeart 2005;91-713-4
ClínicoUrgenciólogoEcocardiografistaElectrofisiólogoImagenólogoIntervencionista
AnticoncepciónHormonales
• Riesgo de eventos tromboembólicos• Alteran metabolismo de warfarina• Fallan cuando se utilizan antibióticos• El bosentan disminuye su efecto
Dispositivo intrauterino • Riesgo de bacteremia y endocarditis infecciosa • Reacción vasovagal 5% al manipular cérvix• Reemplazo cada 5 años
Barrera • Alta probabilidad de falla
Definitivo • Ligadura de trompas de Falopio • Implantación de stent intratubario (Essure)
Heart 2006;92:1520-5Prog Pediatr Cardiol 2004;19:15-24Int J Cardiol 2005:98:379-87
Píldoras Estrógenos + progesterona Anillos vaginales con etinil-estradiol y etonogestrelParche etinil-estradiol y norelgestrominÁmpulas acetato medroxiprogesterona y cipionato estradiol
Lo primero: conocer lo “normal”
BMJ 2006;332:401-406
Cambios circulatorios
↑ gasto cardiaco 30-50%
↑ volumen sanguíneo 18-25%
↓diferencia AV de O2
↑Contractilidad miocárdica
↑Frecuencia cardiaca 20% (10-20 lpm)
↑Volumen plasmático 40-50%
↓ presión arterial sistémica
↑ presión de pulso•↓ diastólica > ↓ sistólica
↑ flujo regional (útero, glándula mamaria, riñón, piel)
↓ resistencias vasculares (sistémicas y pulmonares)
↔PVC
↔ Cuña
HipercoagulabilidadBMJ 2006;332:401-406Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050
Cambios Hemodinámicos
Resistencias vasculares
BMJ 2006;332:401-406Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Gasto Cardiaco
↑Ventilación por minuto 45%↑ Consumo de oxígeno 20%
↑ PaO2↓PaC02
↓ Capacidad residual funcional 40%Capacidad inspiratoria
↑ Volumen Tidal ↔ Capacidad Vital↔ Capacidad total
↔Compliance pulmonar ↓ Resistencia de vía aérea
Alcalosis respiratoria compensada
Cambios respiratorios
BMJ 2006;332:401-406Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050
Cambios estructurales
Pueden ser mal tolerados en las cardiópatas• Hipertrofia miocárdica• Dilatación de cavidades cardiacas • Insuficiencia valvular• Contractilidad se deprime ligeramente • Dilatación de diámetro de raíz aórtica
Otras complicaciones a considerar • Fenómenos proarrítmicos• Trombosis
Echocardiography 1996;13:135-46Int J Cardiol 1992;40:265-72Eur Heart J 2005;26:914-20BMJ 2006;332:401-406Int J Cardiol 2007;122:143-8
El momento del parto
Cambios hemodinámicos por el dolor y ansiedad
Las contracciones uterinas• 50% FC y GC volumen intravascular (300-400 ml)
GC por descompresión de vena cava inferior y transferencia de sangre desde el útero contraído
Se debe individualizar y trabajar en equipo
Am J Cardiol 1997;80:1469-73
Lo segundo: Valorar el riesgo
Estudio CARPREG Cardiac Disease in Pregnancy 13 hospitales Canadá, 1994-1999
Número %
Edad 18-35 532 86
<18 ó >35 85 14
Paridad 0 359 58
1-5 252 41
>5 6 1
Edad gestacional < 20 424 69
20-38 193 31
Clase Funcional NYHA I-II 596 96
III 21 4
Antrecedente de Insuficiencia cardiaca, EVC o AIT 24 4
Medicamentos Cardiovasculares Ninguno 550 89
Diurético 6 1
Antiarrítmico o B-bloqueador
40 6
Digoxina 21 3
Toma Anticoagulantes 21 3
Diabetes o hipertensión 22 4
Cianosis central 5 1
Circulation 2001;104:515-521
Total 546 mujeres, 599 embarazos• Cardiopatía congénita 445 (74%)
– Acianótica• Cortocircuitos
– Sin reparar 76– Reparados 66
• Coartación– Sin reparar 8– Reparada 43
• Estenosis aórtica– Sin reparar 57– Reparada 16
• Estenosis pulmonar – Sin reparara 35– Reparada 23
• Síndrome de Marfán 10• Tetralogía de Fallot reparado 53• D-transposición de grandes vasos reparada 25• L- transposición de grandes vasos no reparada 6• Anomalía de Ebstein
– No reparado 9– Reparada 3
• Ventrículo único reparado 5• Fibroelastosis endocárdica 1• Dextrocardia y situs inversus 2• ALCAPA reparado 2• Tronco arterioso reparado 2
– Cianótica 4
• Cardiopatía adquirida 127 (22%)– Valvular
• No reparada 64• Reparada 17
– Cardiomiopatía• Dilatada 23• Hipertròfica 9
• Isquémica11• Hipertensión pulmonar 3• Arritmia cardiaca 27 (4%)
– Taquicardia supraventricular 14– Taquicardia ventricular 7– Sindrome de seno enfermo 6
Circulation 2001;104:515-521
277 (46%) al menos 1 intervención
• Cierre de cortocircuitos 121• Reparación de coartación aórtica 44• Reparación de Tetralogía de Fallot 53• Reparación de Mustard 21• Switch arterial 1• Reparación de Rastelli 4 • Fontan 5• Reparación de válvulas 67• Reemplazo valvular mecánico 11• Reemplazo valvular biológico 33• Homoinjerto pulmonar 5• Reimplantación de arteria coronaria 2• Resección de estenosis subaórtica3• Trasplante corazón-pulmón 1• Revascularización miocárdica 1
Circulation 2001;104:515-521
Predictores de eventosMaternos •Eventos cardiacos previos •Arritmias •CF >II •Cianosis •Obstrucción izquierda •Disfunción del ventrículo sistémico
Fetales •CF >II •Cianosis•Heparina o Warfarina •Tabaquismo •Gestación Múltiple •Obstruccion izquierda
Circulation 2001;104:515-521
Otros Eventos adversos
• Hipertensión inducida por embarazo – Nuliparidad – Lupus eritematoso sistémico – Coartación de aorta
• Hemorragia postparto– Uso de warfarina o heparina periparto – Cianosis
Circulation 2001;104:515-521
Riesgo cardiaco en generalCF III-IV o
cianosis ANTES del embarazo
Función ventricular SISTÉMICA
deteriorada (<40%)
Obstrucción cardiaca izquierda ANTES del embarazo•AVM<2cm2 •AVAo <1.5cm2•Gradiente en TSVI >30 mmHg
Eventos de arritmias, ictus, AIT y EAP antes
del embarazo
Tasa de eventos cardiacos esperados
• 0=5% • 1=27%• +1= 75%
Circulation 2006;113:517-24
Otros riesgos
• Edad <18 y >35 años • Condición física• Fumadora
Estudio ZAHARA Zwangerschap bij vrouwen met een Aangeboren HARtAfwijking-II
(Pregnancy in women with congenital heart disease II)
• 1802 mujeres, 1302 embarazos• 336 abortos espontáneos y 58
electivos• 63% nulíparas• Edad 27.4 +2.6 años
Eur Heart J 2010;31:2124-2132
Cardiopatías más frecuentes• CIA 188• CoAo 160• CIV 148• Estenosis pulmonar 148• Tetralogía de Fallot 124• Síndrome de Marfán 118• Defectos atrioventriculares 89• Estenosis aórtica 81• TGV 52• Ebstein 22• Doble discordancia 19• Atresia pulmonar 12• Eisenmenger 4• Complejas cianótica 9• Otras 128
Eur Heart J 2010;31:2124-2132
Complicaciones más frecuentes
• Arritmias e insuficiencia cardiaca• Complicaciones obstétricas:
hipertensión arterial, bajo peso prematurez
Eur Heart J 2010;31:2124-2132
Factores de riesgo maternos
Historia de arritmias
Fármacos cardiovasculares
Clase funcional
Obstrucción izquierda
Insuficiencia valvular severa •Pulmonar o AV sistémica
Prótesis mecánica
Cardiopatía cianótica
Eur Heart J 2010;31:2124-2132
Factores de riesgo neonatales
Gestación múltiple o gemelar
Tabaquismo
Cardiopatía cianótica
Prótesis mecánica
Fármacos cardiovasculare
s
Eur Heart J 2010;31:2124-2132
Clasificación modificada de OMS de riesgo cardiovascular materno
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Riesgo OMS I
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Riesgo OMS II-III
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Clase III
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Riesgo OMS IV o contraindicado
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Mortalidad materna según la CFCLASE Mortalidad %
I Asintomática Sin limitación de actividad física
0.1
II Disnea grandes esfuerzos
Actividad ordinaria produce palpitaciones, disnea o angina
0.5
III Disnea de mínimos esfuerzo
Normalidad tan solo en reposo, imposible actividades físicas menores
5.5
IV Disnea de reposo Insuficiencia cardiaca o angina de reposo
6
J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-7Circulation 1994;84:2673-6J Am Coll Cardiol 2007;49:2303-11
Tópicos Especiales
Riesgo de herencia
• Madre con cardiopatía, riesgo 6.7%
• Padre con cardiopatía, riesgo 2.1%
• Dos hermanos afectos, riesgo 7.3%
Circulation 1997;96:2789-94Circulation 2001;104:515-21Circulation 2006;113:517-24
Riesgo de transmisiónCardiopatía Madre afectada % Padre afectado %
Comunicación AV 11.6 4.3
EAo 8 3.8
CoAo 6.3 3
CIA 6 3.6
EP 5.3 3.5
Fallot 2 1.4
Circulation 1997;96:2789-94Circulation 2001;104:515-21Circulation 2006;113:517-24
Fármacos no seguros
IECA•Afectan desarrollo renal del feto
ARA II •Afectan desarrollo renal del feto
Amiodarona•Hipotiroidismo neonatal, prematuridad, problemas del neurodesarrollo
Espironolactona•Anomalías genitales
Acenocumarina•Embriopatía y sangrado
N Engl J Med 198;338:1128-37Cardiol Rev 2004;2:100-87Cardiol Rev 2004;2:201-21
Fármacos relativamente seguros• Aspirina• Diuréticos• Beta-bloqueadores
– Cierto retraso en el crecimiento• Digoxina• Calcioantagonistas• Adenosina• Procainamida
– Pseudolupus • Lidocaína• Flecainida
N Engl J Med 198;338:1128-37Cardiol Rev 2004;2:100-87Cardiol Rev 2004;2:201-21
Anticoagulación
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Arritmias graves
• Fármacos• Maniobras vagales• Desfibrilador implantable• Marcapasos (guiado por ecografía)
Eur Heart J 2001;22:458-64Am J Emerg Med 1992;10:548-9Circulation 1997;96:2808-12
Cardiología Intervencionista
• La dosis de radiación en los procedimientos comunes no resulta deletérea para el producto
• El límite es <50mGy (una valvuloplastía mitral o una angioplastía coronaria <20mGy)
• Protección del abdomen• En segundo trimestre (útero pequeño)• Contraste no teratogénico pero relacionado
con hipotiroidismoNeth Heart J 2012;20:125-28ACOG Committee Opinion no 299;647-650
Dosis calculada de procedimientos
Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
Cirugía cardiaca
• Mortalidad similar a población general
• Se reserva a pacientes refractarias al tratamiento médico
• Pérdida fetal 30%• La DCP afecta la viabilidad del feto• Cesárea
Tex Heart Inst J 2008;35:307-12Neth Heart J 2012;20:125-28
Maniobras de reanimación
• Decúbito lateral izquierdo 15-30º• Compresiones pectorales en posición
superior• No utilizar la vía femoral para
administrar fármacos • Cesárea urgente
Circulation 2005;112 (suppl 24):IV1-203
Qué dicen las guías
Eur Heart J 2010;31:2915-57
Qué dicen las guías
Eur Heart J 2010;31:2915-57
Qué dicen las guías
Eur Heart J 2010;31:2915-57
Conclusiones
• El progreso en técnicas quirúrgicas han incrementado el número de embarazos en mujeres con cardiopatías simples y complejas
• Se debe orientar antes los potenciales riesgos materno-fetales
• Se debe hablar el riesgo de herencia
• Promover la indicación de ecocardiograma fetal
• Labor de equipo entre el cardiólogo, el obstetra, perinatólogo y neonatólogo… cardiopediatra
• Mujeres en CF I-II tendrán mejores resultados
• Pacientes cianóticas y en CF III-IV son de muy alto riesgo
• Contraindicar embarazos… salva vidas